Агенезія дванадцятипалої кишки - вкрай рідкісна вроджена вада. Ми спостерігали його при акардии в поєднанні з аплазією печінки і підшлункової залози. ТТП - до 4-го тижня внутрішньоутробного життя плода. Атрезії і стенози дванадцятипалої кишки. Популяциониая частота атрезії цієї локалізації приблизно 1 випадок на 10000, стенозів - I випадок іа 27000. Питома вага хворих з таким пороком серед померлих у віці до 1 міс становить 1 %.

Серед оклюзії дистальної частини дванадцятипалої кишки переважають стенози, проксимальної - атрезни; в середньому відділі розподіл цих вад приблизно рівне. Найбільш частий тип атрезії мембранозиый; як правило, мембрани позбавлені м'язових волокон; типи II і Ш зустрічаються відповідно в 22, 9 та 17, 9% випадків. Роботи інших авторів і досвід показують, що тяжеобразная форма атрезії дванадцятипалої кишкн є рідкістю; більшість хибно сформованих ділянок, що мають внд тяжа, гістологічно являють собою різко виражений стеноз. Локалізація - найбільш часто поблизу великого сосочка дванадцятипалої кншки, нерідко в області дванадцятипалій-худого вигину.

Атрезії на рівні великого сосочка дванадцятипалої кишкн можуть супроводжуватися розширенням загального жовчного протоку і носять назву Т-образиых. Серед супрапапиллярных форм переважає атрезія у вигляді вільних ізольованих сліпих кінців; нижче великого сосочка дванадцятипалої кишки частіше спостерігається мембранозна форма.

Стенози являють собою перфоровану мембрану або гипоплазированный ділянку дванадцятипалої кишки, іноді з різким порушенням диференціювання її стінки.

Значна частина аномалій двенадпатиперстной кишкн супроводжується порочним формуванням головки підшлункової залози і жовчних ходів у вигляді атрезії н роздвоєння загального жовчного протоку, аномалій міхурової протоки, додаткових жовчних ходів.

Клінічно атрезії дванадцятипалої кишкн проявляються картиною високої кишкової непрохідності. При рентгенологічному дослідженні виявляється різке розширення дванадцятипалої кишки, обсяг якої інколи дорівнює шлунку, і двох горизонтальних рівня рідини.

Описані випадки пренатальиого виявлення атрезий дванадцятипалої кишки.

Критерієм діагностики при ультразвуковому дослідженні є наявність контурів різко розширеного шлунка.

Атрезії та стеноз необхідно диференціювати від інших причин, що викликають непрохідність дванадцятипалої кишки, головним чином від здавлення її при різних порушеннях повороту кншечиика.

Лікування оперативне - накладення дуодено - або гастроеюно-анастомозу.

Виникнення атрезий та стенозів дванадцятипалої кишки більшість авторів пов'язують з персистированием епітеліальних оклюзії. ТТП - до 8-10-го тижня внутрішньоутробного життя. Однак не можна виключити того, що аномалії розвитку, що супроводжуються порочним формуванням всього дуодено-панкреатобилиарного комплексу, виникають раніше - в період початкового органогенезу. У таких випадках ТТВ - до 5-го тижня внутрішньоутробного життя.

Атрезія дванадцятипалої кишки супроводжується многоводием, половина є складовою частиною комплексів множинних вроджених вад; у 32, 4 : ±5, 8% випадків множинних вад, що включають атрезія дванадцятипалої кишкн, зазначається трисомія 21; 5, 9±2, 9% служать проявом синдромів з аутосомио-рецесивним успадкуванням - Сміта-Лемля-Опнтца, Мак-Кьюсіка - Кауфмана.

Атрезія або стеноз дванадцятипалої кишки описані при трисомії 13, часткових трисомиях lq, Зр, часткової моносомин 20 р), при моногенних синдромів Салдино-Нунана, лиссэнцефалии Диккера. Атрезія дванадцятипалої кишки в поєднанні з вогнищевими дефектами шкіри є ознаками нещодавно виділеного.аутосомно-рецесивного синдрому. Відомо про двох споріднених сім'ях, у кожній з яких спостерігалася мембранозна атрезія верхньої частини дванадцятипалої кишки. Тип успадкування, на думку авторів, аутосомно-рецесивний. Більшість випадків атрезий та стенозів дванадцятипалої кишки мульти-факторнального генезу, рнск для сибсов становить 2, 3±0, 6%. Подвоєння дванадцятипалої кишкн становить 4-12% всіх подвоєнь шлунково-кишкового тракту. Дуплікатури дванадцятипалої кишки зустрічаються частіше у хлопчиків; можуть розташовуватися субмукозні, интрамурально і ретроперитонеально. Розміри подвоєною частини коливаються від 2 до 25 см. У 89% випадків дубликатура розташовується у верхній або низхідній частині дванадцятипалої кишки, рідко - в області великого сосочка дванадцятипалої кишки. Відомі дуодеиогастральные подвоєння. У половині випадків вистилання дупликатур схожа зі слизовою оболонкою дванадцятипалої кишки, в інших випадках представлена слизовою оболонкою шлунка, тонкої кишки або примітивним кишковим епітелієм.

Подвоєння дванадцятипалої кишки, що проникають у грудну порожнину, в 12 з 13 описаних випадків відзначені у хлопчиків; зазвичай вони поєднуються з різними аномаліями хребців. З інших вроджених вад дуоденальні дуплікатури найчастіше поєднуються із зворотним розташуванням внутрішніх органів, подвоєнням жовчного міхура та порушеннями повороту кишечника.

Клінічно проявляються в 40% випадків у періоді новонародженості симптомами кишкової непрохідності, жовтяницею та панкреатитом. У разі виразки слизової оболонки з подальшим проривом стінки дуплікатури спостерігається криваве блювання, розвивається перитоніт.

Лікування оперативне.

Вади кінцевого мозку в результаті несмыкания нервової трубки - дізрафіі краніальної області.

В основі вад цієї групи лежить порушення розвитку ектодермального і мезодермального листків, внаслідок чого такі вади часто супроводжуються порушеннями розвитку мозкових оболонок, кісток черепа і м'яких покривів голови. Більшість дефектів цієї групи детерміновано полигеино і виникає при одночасній дії деяких факторів зовнішнього середовища, що ушкоджують нейрофіламенти і порушують синтез ДНК на ранніх етапах ембріогенезу.

Аненцефалія - відсутність великого мозку, кісток склепіння черепа та м'яких тканин. Часто пошкоджується і задній мозок. На місці мозкового речовини зазвичай розташовується багата кровоносними судинами сполучна тканина з кістозними порожнинами, выстланными медуллярным епітелієм, глия, поодинокі нервові клітини, залишки судинних сплетінь. Пропонують класифікувати анэнцефалию по групах в залежності від ураження кісток основи черепа:

• 1-я - мероакрания - краніальні дефекти не зачіпають великого потиличного отвору,
• 2-я - голоакрания - уражається потилична кістка з зміною отвори.
• 3-я - голоакраиия з рахисхизом.

У 71, 4% випадків аненцефалії зустрічається лобнозатылочнопозвоночный тип, 23, 8% - потилично-позвоночиый і в 4, 8% - теменио-скронево-позвоиочный типи цього пороку. Аненцефалія, як правило, супроводжується вираженою гіпоплазією надниркових залоз і аплазією иейрогипофиза. ТТП - до 8 тижнів внутрішньоутробного розвитку. Частота вади має чітко выражеиную географічну залежність. В останні роки відмічено прогресивне зниження частоти аненцефалії.

Аненцефалія частіше спостерігається у дівчаток, проте відзначили деяке переважання цього пороку і у хлопчиків. Ризик складає близько 3%, після народження двох дітей з анэнцефалией він збільшується до 10%. Экзэнцефалия - відсутність кісток склепіння черепа (акрания) і м'яких покривів голови, у результаті чого великі півкулі розташовані відкрито на підставі черепа у вигляді окремих вузлів, вкритих м'якою мозковою оболонкою. Звивини великих півкуль розташовані неправильно, хоча кінцевий мозок відносно збережений. Проміжний і середній мозок найчастіше відсутні. У сибсов практично не повторюється.

Иннонцефалия - відсутність частини або всієї потиличної кістки із значним розширенням великого потиличного отвору (tnion - потилиця), в результаті чого велика частина головного мозку розташовується в області задньої черепної ямки і частково у верхньому відділі хребетного каналу, хребці якого позбавлені дужок та остистих відростків, м'які покриви і кістки склепіння черепа зазвичай збережені. Головний мозок також збережений, однак можуть спостерігатися мікро - і полигирия, а також порушення цитоархитектоники кори великих півкуль. Инионцефалия завжди поєднується з шийним лордозом, різними формами спинальиого рахисхиза і редукцією хребців і ребер. Діти з цим пороком мають характерний вигляд: обличчя звернене вгору, а підборіддя зливається з передньої грудної стінкою, так як шия різко вкорочена. У деяких випадках инионцефалия поєднується з внутрішньою гідроцефалією або з задньої черепно-мозковою грижею.

Іноді зустрічаються приховані форми инионцефалии, що характеризуються аплазією невеликої частини луски потиличної кістки до розширенням великого потиличного отвору, в якому розташовані мозочок і довгастий мозок. Такі форми також поєднуються зі спинномозковими грижами, аномаліями ребер і слабо вираженим лордозом, ТТП - до 4-го тижня; частота точно не встановлена. Ризик для сибсов вкрай низький (менше 1%). Черепномозкові грижі - грижове випинання в області дефекту кісток черепа. Частота його становить 0, 08 на 1000 народжених..

Грижі локалізуються звичайно в місцях з'єднання кісток черепа: між лобовими кістками, біля кореня носа, між тім'яною та скроневою кісткою, в області з'єднання тім'яних кісток і потиличної кістки, біля внутрішнього кута очей. Дефекти коливаються від невеликих отворів, не змінюють нормальної конфігурації голови - cranium bifidum occultum, до значних, коли в отвір проникає більша частина головного мозку. Розрізняють дві основні форми черепномозкових гриж:

• а) менінгоцеле - грижовий мішок представлений твердою мозковою оболонкою і шкірою, а його вмістом є спинномозкова рідина,
• б) менингоэнцефалоцеле - в грижовий мішок випинається той чи інший відділ головного мозку.

Великі мозкові грижі супроводжуються важкими мозковими розладами і швидко призводять до смерті. ТТП - до IV місяця внутрішньоутробного розвитку. Ризик для сибсов 2%. Потиличний енцефалоцеле є одним з основних ознак синдрому Меккеля.

При вогнищевих дефекти кінцевого мозку, як правило, кістки черепа і шкірні покриви не порушуються, а розміри і конфігурація голови залишаються звичайними. До таких вроджених вад відносяться аплазія і гіпоплазія мозолистого тіла і справжня поренцефалія.

Апазия (агеиезия) та гіпоплазія мозолистого тіла - часткове нлі повна відсутність основний комиссуральной спайки, в результаті чого III шлуночок залишається відкритим. При аплазії 1 зазвичай збережені стовпи зводу і прозорі перегородки. Якщо відсутнє тільки задня спайка, а мозолисте тіло вкорочено, говорять про його гіпоплазії. ТТП - до IV місяця вагітності. Порушення мозолистого тіла зазвичай супроводжують інші вади головного мозку, однак можуть зустрічатися і ізолювання. Агенезія мозолистого тіла зустрічається досить часто, особливо при хромосомних і генних синдромів, наприклад при синдромі трисомії 8, Едвардса, Сміта-Лемли-Опітца, Аидерманна, Айкарді. Ізольовані порушення мозолистого тіла клінічно можуть не проявлятися або ж супроводжуватися судомним синдромом і затримкою психічного розвитку, може спостерігатися виражена гіпотермія. Порок зазвичай спорадичний, відомі випадки Х-зчепленого рецесивного успадкування.

Поренцефалія - наявність в тканини кінцевого мозку порожнин різних розмірів, вистелених эпендимой і сполучених з вентрикулярион системою і субарахноїдальним простором. Цей порок необхідно диференціювати від неправдивої порэнцефалии - замкнутих порожнин, позбавлених эпендимарной вистилки і представляють собою кісти після енцефаломаляції різного походження. ТТП обмежений II місяцем внутрішньоутробного розвитку. Мабуть, справжня поренцефалія являє собою осередкову аплазії того чи іншого відділу кінцевого мозку, в генезі якої не можна виключити недостатнє змикання медуллярной трубки. У ряді випадків оіа супроводжується іншими вадами розвитку

В даний час для фенотипового аналізу доступно понад 110 описів хворих з делецією 18р-. Втім, коли число спостережень того чи іншого синдрому перевищує 70-80, переважно публікують випадки, незвичайні в клінічному або цитогенетнческом плані. Кожна велика генетична лабораторія має у своєму розпорядженні власними спостереженнями цього синдрому. Існує 2 основних фенотнпических варіанти синдрому 18р-. При першому (більш рідкісному) домінують грубі пороки аринэнцефалнческой серії: від цикл опии до аринэнцефалип. Кілька подібних вад відзначено і при 18 р. Морфологічні зміни мозку у цих випадках відповідають змінам при вадах аринэнцефалнческой серії.

Высказанно припущення, що вади аринэнцефалнческой серії при втраті короткого плеча хромосоми 18 викликані гемизиготизацией рецесивного гена, який перебуває па інтактному гомологе. Однак кількість вад цієї групи занадто велике, щоб у світлі сучасних даних про генетику вад аринэнцефалической серії вважати цю гіпотезу справедливою. Зрозуміло, синдром 18р - частіше розпізнається саме у дітей з вадами такого типу, і такі випадки частіше публікуються. Практично всі діти з вадами аринэнцефалнческой серії гинуть в перші місяці життя.

При відсутності вад мозку синдром 18р - проявляється затримкою психічного розвитку, иизкорослостыо, птозом, эпикантом, микроретрогенией, короткою складчастої шиєю і кліко дактилией. Пороки внутрішніх органів малохарактерні, хоча майже у кожного шостого дитини виявляється порок серця. Вади інших органів зустрічаються рідко.

Порівняно рідкісний, але незвичайний ознака синдрому - алопеція - відмічена у 4 хворих з 18р - н у одного з 18г. У трьох випадках алопеція була тотальною. Очевидно, ген алопеції локалізована на короткому плечі хромосоми 18, і гемизиготизация рецесивного гена сприяє прояву ознаки.

У відсутність алопеції і вад аринэнцефалнческой серії клінічно синдром 18р - для діагностики важкий.

Вітальний прогноз визначається практично наявністю вад арииэицефалической серії. Діти з такими вадами гинуть в перші дні або місяці життя. Якщо грубих пороків мозку інет, тривалість життя звичайна: відомі хворі з делецією 18р - у віці понад 60 років.

Для хворих з делецією довгих плечей I8q- характерні мікроцефалія, гіпертелоризм, дизморфия особи (сплощення спинки маленького за розмірами носа, глибоко посаджені очні яблука, тонка верхня губа, рот «карпа» з опущеними вниз кутами), плоский профіль, високе небо (або ущелина), звуження (або навіть атрезія) зовнішніх слухових проходів, аномалії очей (насамперед атрофія зорових нервів). Вуха зазвичай подовжені в передньо-задньому напрямку, завиток неправильної форми, глибока човноподібна ямка, виступаючі протівозавіток і противокозелок (так звані «вуха сатира»). Типова особливість дерматогліфіки - велика кількість завитків на пальцях рук.

Для хлопчиків характерна гіпоплазія статевого члена і мошонки, крипторхізм, гіпоспадія.

Приблизно у третини дітей є вроджені вади серця, частіше всього не супроводжуються серцевою недостатністю.

Пороки ЦНС, шлунково-кишкового тракту і нирок - неспецифічні, хоча і описані неодноразово.

Тривалість жизии хворих з 18q - визначається в основному наявністю вад внутрішніх органів і, хоча в ранньому віці ці діти зазвичай ие гинуть, загальний прогноз гірше, ніж для 18р-. Найстаршому з описаних хворих 42 роки. В якості прикладу наводимо одну з спостерігалися нами сімей з цим синдромом.

Генетичний прогноз при будь-якій формі часткової моносомии 18 визначається цитогенетической ситуацією в родині.

Агенезія стравоходу у новонароджених зустрічається вкрай рідко і поєднується з іншими тяжкими порушеннями розвитку.

Гіпоплазія проявляється укороченням стравоходу. В нормі його довжина у новонароджених в середньому становить 10-11 см, а діаметр 5-8 мм. Вкорочення стравоходу може призводити до грыжевидному випинання шлунка в грудну порожнину.

Атрезії і стенози. Вперше типова форма атрезнн стравоходу була описана в 1697 р. Сумарна частота цих вад близько 0, 3 випадки іа 1000 живонароджених, при патолого-анатомічному дослідженні померлих у віці до місяця - 1, 7%- Ізольовані атрезії стравоходу зустрічаються в 1 счучае на 4823 народження. У хлопчиків виявляються дещо частіше, ніж у дівчаток. Характерною особливістю атрезії та стенозів цієї локалізації є часте утворення вроджених соустий (свищів) між стравоходом і дихальними шляхами. Стінка трахеопищеводных свищів (ТПС) в 22% випадків має вистилку з багатошарового плоского епітелію, в 45% випадків покрита мерцательным епітелієм, містить залози типу трахеальных і острівці гіалінового хряща і, нарешті, в 33% випадків одночасно виявляються елементи травної трубки. Різні комбінації аномалій стравоходу і дихальних шляхів утворюють 97 варіантів вад розвитку, описаних до теперішнього часу. В залежності від наявності або відсутності ТПС, а також їх розташування прийнято виділяти такі основні форми аномалій стравоходу.

1. Атрезія без ТПС. Проксимальний і дистальний кінці закінчуються сліпо або весь стравохід заміщений тяжем, позбавленим просвіту. На частку цієї форми припадає 7, 7-9, 3% всіх випадків атрезії стравоходу.

II. Атрезія з ТПС між проксимальним сегментом пищевда і трахеєю. Питома вага цієї форми 0, 5%. Проксимальний сегмент стравоходу, як правило, сполучається з трахеєю і лише в рідкісних випадках її агенезії - з правим і лівим головними бронхами.

III. Атрезія з ТПС між дистальним сегментом стравоходу і трахеєю. Питома вага 85-95% всіх атрезий стравоходу. Співустя зазвичай розташовується на 1-1, 5 см вище біфуркації трахеї, рідше на рівні в 2% випадків з'єднує дистальну частину стравоходу з одним з головних бронхів. Майже в 1/3 випадків між проксимальним і дистальним сегментами стравоходу є значний діастаз, що ускладнює корекцію вади.

IV. Атрезія з ТПС між обома кінцями стравоходу і трахеєю становить 0, 5-1, 7% всіх випадків атрезий стравоходу.

V. ТПС без атрезії стравоходу. Питома вага 1, 2-4, 5%. В області фістули стравоходу нерідко стенозований. Бронхопищеводные свищі складають 0, 1-0, 5% усіх захворювань стравоходу в дитячому віці, супроводжуються секвестрацией ділянки легені.

VI. Стенозированне стравоходу без ТПС у 54, 2% хворих визначається в нижній третині, у 38% - у середній і 7, 8% - у верхній частині стравоходу. Циркулярні звуження, що нагадують пісочний годинник, мають довжина від 1 до 15 см, частіше - близько 3 см. Інший тип стенозу пов'язаний з наявністю перфорованої мембрани або множинних мембран на різних рівнях стравоходу. Стенозування слід диференціювати від звужень стравоходу, обумовлених іншими вадами - гетеротопиями хрящової тканини та епітелію дихальних шляхів. або слизової оболонки шлункового типу в стінку стравоходу, сдавлеииями аномально розташованими судинами, ахалазиямн стравоходу, його Рубцевими звуженнями. За даними, елементи трахеї і бронхів виявляються у стінці циркулярно звуженої ділянки стравоходу у 12% хворих. У випадках атрезий стравоходу сегмент каудальний завжди в тій чи іншій мірі гіпоплазований, краниальный сегмент при атрезії III типу розширений і гіпертрофований у зв'язку з порушенням у плода акту ковтання.

У 45, 3±2, 7% всіх випадків атрезий та стенозів стравоходу вони поєднуються з іншими вродженими вадами, з їхньою 48, 1± ±4, 3% відзначаються порушення розвитку сечостатевої системи (аплазія і гіпоплазія нирок, атрезія і стеноз сечовивідних шляхів, підковоподібна нирка і гіпоспадія), 39, 9±4, 3% - інші пороки шлунково-кишкового тракту (атрезія прямої до дванадцятипалої кишок, дивертикул Меккеля), 30, 8 ± ±4, 0% - аномалії опорно-двигательиого апарату, ребер, хребців, I пальця і променевої кістки, полідактилія; 27, 8± ±3, 9% - днсплазия обличчя і черепа і так само часто - пороки серцево-судинної системи, в 7, 5±2, 3% - вади ЦНС. В 1/3 випадків берремеииость таким плодом супроводжується многоводием. Клінічно атрезія стравоходу проявляється гиперсаливацией, порушеннями ковтання і дихання з подальшим розвитком аспирациоиной пневмонії.

В цілях діагностики проводять зондування стравоходу, вдування в нього повітря через катетер (проба Елефанта), рентгеноконтрастне дослідження. Описані випадки пренатального виявлення атрезії стравоходу при ультразвуковому дослідженні плоду; критерієм пороку стала відсутність на зображенні контурів шлунка.

Лікування оперативне.

Вважають, що в основі розвитку атрезий стравоходу і ТПС лежить порушення формування ларииготрахеальной перегородки в процесі поділу передньої кишки на стравохід і трахею. Однак не підлягає сумніву сам факт існування цієї перегородки і годиться, що трахеопульмональный зародок утворюється шляхом відокремлення клітинних мас від стінки первинної глотки. ТТП атрезії стравоходу - до 33-го дня внутрішньоутробної жизии. Іншим поясненням, придатним лише щодо аномалій без свища і порушення безперервності стінки, вважається нарзтление реканалізації стравоходу. ТТП таких форм - до 8 - 10-го тижня. Однак один із факторів цієї групи - стенозування стравоходу - виявлений у 6-тижневого зародка, у якого просвіт гипоплазироваиного переднього відділу кишкової трубки був вистелена одношаровим кубічним епітелієм без ознак проліферації. Свищева форми атрезії стравоходу описані в ембріонів завдовжки 9-8 мм. Таким чином, ТТП найбільш поширених форм аномалій стравоходу - до 5 тижнів внутрішньоутробного життя.

Етіологічно атрезії і стенози стравоходу не є однорідною групою. За даними патологоанатомів, близько 5% випадків атрезий стравоходу виявляють при хромосомних хворобах, в основному синдромі Едвардса. Цей порок описаний також при трисомиях 8, Зр, 4q, моносомиях 6q, I3q і триплоидии. Ще 7% є компонентами синдромів множинних вроджених вад нехромосомной етіології, з них більше 1/3 представлені синдромами з ауто-сомно-рецессивиым спадкуванням: синдроми коротких ребер - полидактилии, Фразера. Описаний ряд випадків атрезії стравоходу у сибсов, при цьому в одній родині спостерігалися різні варіанти пороку. Відзначена конкордантность по атрезії стравоходу у однояйцевих близнюків. Цей порок описаний у матері і дочки, а також у 1 з 28 дітей, один з батьків яких був успішно оперований з приводу ізольованої атрезії стравоходу. В цілому ризик для наступного сибса невеликий і становить 0, 88±0, 20%, для нащадків- 3, 5-4, 0%.

Гіпертрофічний стеноз стравоходу, мабуть, являє собою особливу нозологічну форму, обумовлений потовщенням і фіброзом м'язової оболонки в середній илн нижньої третини стравоходу. Етіологія і патогенез цього пороку неясні, аномалій іннервації стравоходу не виявлено. Клінічно проявляється дисфагією. Лікування - миотомия, схожа з пилоромиотомией при гіпертрофічному стенозі воротаря шлунка.

Подвоєння стравоходу. Тубуляриые форми зустрічаються вкрай рідко, кілька частіше виявляються дивертикули і кісти. Останні зазвичай розташовуються в задньому середостінні, частіше на рівні верхньої третини стравоходу, і проявляються дисфагією, різними дихальними розладами, а при виразці стенкн кісти і її прориві в бронх - кровохарканням. Розміри кіст - від 5 до 15 см. Не всі кістозні подвоєння» розташовані в грудній порожнині, є дупликациями стравоходу; частина їх пов'язана з нижчого відділами шлунково-кишкового тракту. Вроджені дивертикули стравоходу необхідно диференціювати від придбаних, подвоєння шийного відділу стравоходу - від кіст із залишків зябрових щілин, кісти заднього середостіння - від інших видів дизонтогенетических утворень грудної порожнини.

Лікування оперативне.

Відомі сімейні випадки вроджених дивертикулів стравоходу.

Гетеротопия різних тканин в стінку стравоходу. Описані включення хрящової тканини, елементів трахеї і бронхів, викликають стенозування або ахалазию. Наявність у стравоході слизової оболонки шлунка нерідко поєднується з грижами стравохідного отвору діафрагми.

Арлессия і мікроглосія як ізольовані аномалії. Одностороння мікроглосія є одним з ознак поєднаних вад 1 - ї і 2-ї зябрових дуг, при серединної ущелині нижньої щелепи, аномаладе Робена. Аглоссия спостерігається вкрай рідко при важких гипоплазнях обличчя і щелеп у нежиттєздатних плодів. Макроглосія - надмірне збільшення мови з вираженою складчастістю слизової оболонки. Часто поєднується з макрогенней. Зустрічається порівняно часто, особливо у дітей з синдромом Дауна та гипотирсоидным кретинізмом. Мак-роглоссия може бути наслідком судинних пухлин (лифм або гемангіом) тіла або корія мови. Відомі домінантні форми передачі. Лікування оперативне. Додатковий мова - наявність біля кореня мови додаткового слизово-м'язового виступу. Зовнішнім виглядом і рухливістю нагадує мову, тільки набагато менших розмінів. Вкрай рідко зустрічається порок. Потрібно диференціювати від додаткової частки щитовидної залози. Лікування оперативне. Вуздечка мови - прикріплення вуздечки в області кінчика мови або її вкорочення, що призводить до обмеження рухливості мови, що утрудняє смоктальні рухи у грудних дечей. Крайня ступінь такої аномалії - прирощення мови. У клініці вуздечка мови зустрічається часто. Лікування оперативне в грудному або дитячому віці. Мілкий присінок порожнини рота - аномалія м'яких тканин переднього відділу альвеолярного відростка нижньої щелепи, яка полягає в різкому зменшенні або повній відсутності зони прикріпленої слизової оболонки нижче ясенного краю.

У нормі ця зона в середньому становить 5-6 мм. Прикріплена слизова оболонка відіграє захисну, буферну функцію для зубних сосочків, що піддаються постійній травмі при відкушуванні, під час речн і при інших рухах губи. Якщо зона прекреплениой десни вузька, то травмуючі руху передаються іа сосочки, постійно відтягують і відшаровують їх від коренів зубів, з'являється запалення, поступово формуються патологічні зубоясневі кишені. Б результаті неухильного прогресенрования запально-дистрофічного процесу в м'яких тканинах і кістки лунки і оголюються корені зубів, зуби розхитуються і випадають в молодому віці. Частота аномалії - 6, 9 і 5, 3% відповідно серед дітей і дорослих.

Лікування оперативне.

Вади зубів часті і різноманітні. Розрізняють чотири основні групи: 1-я - аномалії кількості, розмірів і форми; 2-я - порушення структури зубів; 3-я - аномалії положення; 4-я - порушення термінів прорізування і зростання. До 1 - ї групи належать повна або часткова адентія, сверхкомплексные і зрощені зуби, недорозвинення (микродентня) «чи надмірний розвиток (макродентія) зубів, а також аномалії форми коронки, кореня або всіх відділів зуба. У 2-у групу входять випадки аплазії, гіпоплазії, дисплазин емалі, а також дентину. До 3-ї групи належать випадки ретенції і полуретенцин зубів; зуби, що стоять поза дуги або повернені осі, і, нарешті, до 4-ї групи - порушення росту у вигляді уповільненого чи прискореного росту зубів, а також прискореного «лн уповільненої прорізування зубів.

Спадкові форми вад розвитку зубів часто супроводжують синдроми множинних вад, як моногенні, так і хромосомні.

Характер лікування залежить від виду аномалії і може бути консервативним або оперативним. Деякі вади зубів зовсім не піддаються лікуванню.

Діастема. Невелика деформація передніх зубів в області верхньої щелепи у вигляді широкої щілини між центральними різцями. Ступінь її буває різною: від ледь помітної до 6, 5 см і ширше. Як правило, супроводжується низько розташованої вуздечкою. Ортодонтичне лікування, іноді оперативне. Аномалії слинних залоз спостерігаються рідко. Відомі аплазія, гіпоплазія окремих залоз і дістопія залози в область щоки. Одностороння гіпоплазія великих слинних залоз спостерігається при синдромах 1-ї і 2-ї зябрових дуг.

Лікування проблематично, іноді можливо оперативне переміщення протоки (залози).

Глоткова сумка (хвороба Торнвальда) - кистоподобиое освіта носоглотки, розташована по середній лінії поблизу глоткової мигдалини. Походження пов'язують з отшиуровыванием в ембріональному періоді частини энтодермы в області спинний хорди. Зустрічається рідко, прогноз сприятливий. Лікування оперативне.

Вроджені вади розвитку — порушення будови, структури, поведінки, функції та метаболізму, наявні при народженні. Наука, яка вивчає причини цих порушень, отримала назву тератології (від грец. тератос — чудовисько). Більшість структурних аномалій виявляються при народженні дитини (у 2-3% новонароджених), ще 2-3% аномалій виявляють протягом перших 5 років життя, що в цілому становить 4-6%. Вроджені аномалії є основною причиною дитячої смертності (21% від всіх причин). Вони є основною причиною непрацездатності і займають п'яте місце серед причин укорочення потенційної життя до 65 років.

• Причини і види вроджених вад розвитку
• Малі вади розвитку
• Вплив факторів зовнішнього середовища
• Тератогены
• Материнські захворювання
• Клінічні кореляції
• Критичні періоди розвитку ембріона і плода

Причини і види вроджених вад розвитку

Причини вроджених вад у 40-60% випадків залишаються нез'ясованими. Генетичні фактори (хромосомні аномалії та мутантні гени) зумовлюють близько 15% вад, агресивні фактори зовнішнього середовища викликають близько 10% вроджених вад, а комбінації генетичних факторів з факторами зовнішнього середовища (мульти спадковість) — 20-25%. Багатоплідна вагітність викликає 0, 5-1% аномалій розвитку. Більшість вроджених вад розвитку виникає в період органогенезу — між 3 і 8-м тижнями вагітності.

Пошкодження — морфологічні порушення вже створених структур внаслідок деструктивних процесів (судинні ушкодження, що призводять до атрезії кишки, синдром амніотичних перетяжок).

Деформації виникають внаслідок тривалої дії механічних факторів на структури плода (деформації стопи при маловодии та інші деформації кістково-м'язової системи).

Синдром — група аномалій, які мають загальну етіологію. Діагноз синдрому свідчить про з'ясованою етіології аномалії та можливості визначення ризику її повторення.

Асоціація — поява двох і більше аномалій нез'ясованої етіології (затримки росту, аномалій геніталій, вушні аномалії, або СНАКСЕ), або асоціація хребетних, анальних, серцевих, трахелезофагальных, ниркових аномалій та вад кінцівок, або Уаста тощо).

Малі вади розвитку

Малі вади розвитку виявляються приблизно у 15% новонароджених. Такі структурні аномалії, як микротия (малі вуха), вузькі очні щілини, пігментні плями не є шкідливими для здоров'я індивіда, але іноді пов'язані з серйозними дефектами. Так, діти з 1 малої аномалією мають 3% ризику виявлення великих аномалій, діти з двома малими аномаліями — 110%, а з трьома і більше — 20% ризику виявлення великих вад розвитку. Так, аномальні вуха є індикатором інших дефектів і спостерігаються майже у всіх дітей з синдромными недоліками.

Вплив факторів зовнішнього середовища

Агресивні фактори зовнішнього середовища можуть проникати через плацентарний бар'єр і виступати в ролі тератогенів — факторів, які викликають вроджені вади розвитку.

Здатність певних факторів викликати аномалії становить основу принципів тератології:

1. Чутливість до тератогенезу залежить від генотипу ембріона і способу взаємодії цього генетичного матеріалу з зовнішнім середовищем. Геном матері є важливим фактором у метаболізмі медикаментозних препаратів, стійкості до інфекцій, інших біохімічних і молекулярних процесів, які впливають на ембріон.

2. Чутливість до тератогенів залежить від стадії розвитку в момент їх дії. Чутливим періодом для індукції природжених вад розвитку є період органогенезу - з 3-го по 8-й тиждень вагітності. Кожен орган і система можуть мати один або кілька періодів чутливості до дії тератогенів. Так, наприклад, щілина піднебіння може бути утворена на стадії бластоцисти (6-е добу), в період гаструляції (14-е добу) на ранній стадії зачатків кінцівок (5-й тижні) або при формуванні піднебінних відростків (7-й тиждень).

3. Вираженість проявів аномального розвитку залежить від дози і тривалості дії тератогена (дозозалежний ефект).

4. Для тератогенів характерна певна специфічність дії на клітини і тканини, які розвиваються (механізми патогенезу). Ці механізми патогенезу включають гальмування біохімічних і молекулярних реакцій, смерть клітин, зменшення їх проліферації та інші феномени. Отже, проявами аномальної ембріогенезу є смерть плода, вади розвитку, затримка росту та функціональні розлади.

Тератогены

До інфекційних тератогенів відносяться віруси (краснуха, герпес, цитомегаловірус, вірус простого герпесу, вірус імунодефіциту людини, вірус вітряної віспи). Основним чинником ускладнень при впливі вірусних та інших бактеріальних інфекцій є пирогенность: гіпертермія є тератогеном. У 11% випадків аненцефалія викликана гіпертермією матері. Навіть перебування в сауні в період органогенезу може призвести анэнцефалию плода.

Іонізуюча радіація викликає смерть клітин, що швидко проліферують під час дії цього тератогена. Радіація також мутагеном, вона обумовлює генетичні зміни в статевих клітинах і виникнення в подальшому вроджених дефектів.

Хімічні фактори. Тератогенну дію медикаментозних препаратів важко визначити. Талідомід (снодійний засіб і засіб від нудоти) — відомий тератоген, що викликає амелію і меромелию (повне або часткове відсутність кінцівок). Протиепілептичні препарати (фенітоїн, вальпроєва кислота) викликають широкий спектр аномалій, відомих як гидантоиновий синдром плоду. Тератогенами можуть бути антипсихотичні, заспокійливі препарати (великі і малі транквілізатори). При застосуванні матір'ю мепробамата, хлордіазепоксид та діазепаму (валіуму) зростає частота щілин губи і піднебіння. Антидепресант іміпрамін може викликати деформації кінцівок.

Тератогенна дія має непрямий антикоагулянт варфарин, на відміну від прямого антикоагулянту гепарину. Антигіпертензивні препарати — інгібітори ангіотензин-конвертує ензиму (АСЕ) — викликають затримку росту, ниркові порушення, маловоддя і внутрішньоутробну смерть плода.
Такі препарати, як пропілтіоурацил і йодид калію провокують зоб і розумову відсталість у плода, стрептоміцин — глухоту, сульфаніламіди — жовтяницю, тетрациклін — аномалії кісток і зубів плоду, амфетамін — аномалії ротової щілини і серцево-судинної системи, квинин — глухоту. Аспірин у великих дозах також тератогеном.

Наркотичні препарати — диэтиламид лізергінової кислоти, фенциклидин, або ангельський порошок (РСР), марихуана, алкоголь, кокаїн також можуть бути тератогенами. Кокаїн викликає вроджені вади внаслідок судинозвужувального ефекту, що призводить до гіпоксії. Алкоголь у великих дозах викликає ряд аномалій — «алкогольний синдром плоду», може бути причиною алкогольного порушення нервового розвитку. Алкоголь є основною причиною розумової відсталості. Вживання тютюну під час вагітності не викликає аномалій розвитку, але може сприяти передчасних пологів, низької маси тіла при народженні і порушенням поведінки в подальшому житті. Вітамін А (пороговий рівень тератогенності 25000 МО) викликає А-вітамінну эмбриопатию, що характеризується різноманітними аномаліями.

Гормони. Анаболічні агенти (синтетичні прогестини) раніше використовувалися для профілактики самовільних викиднів. Прогестини этистерон і норетистерон мають значну андрогенную активністю і іноді призводять до маскулінізації геніталій плодів жіночої статі — збільшення клітора, злиття губно-мошоночних складок різного ступеня вираженості.

Ендокринні дизрупторы (дезінтегратори) — екзогенні фактори, які втручаються в нормальне регуляторний дію гормонів, контролюючих процеси розвитку. Найчастіше ці агенти втручаються в дію естрогенів завдяки дії рецепторів і викликають аномалії розвитку ЦНС та репродуктивного тракту. Раніше при використанні діетілстільбестрола (для попередження самовільних викиднів) у народжених дівчаток зростала частота вад розвитку матки, маткових труб, верхньої частини піхви і раку піхви, у хлопчиків — вроджених вад яєчок та аномалій сперматозоїдів.

Вивчається ембріотоксичність естрогенів навколишнього середовища, що містяться у пестицидах і промислових речовин, а також фітоестрогенів.

Оральні контрацептиви. Естроген-гестагенні оральні контрацептиви мають низький тератогенний потенціал. При підозрі на вагітність слід припинити застосування цих препаратів.

Кортизон. В експерименті ін'єкції кортизону викликали щілини неба у кроликів і мишей, але у людини тератогенні властивості кортизону не доведені.

Материнські захворювання

Цукровий діабет. Ризик вроджених аномалій розвитку у потомства матерів з цукровим діабетом в 3-4 рази вище, ніж у здорових і охоплює 80% новонароджених у матерів з тривалим недостатньо компенсованим діабет. Вади розвитку включають таку важку аномалію, як каудальний дисгенез (сиреномелия).

Доведено, що інсулін не має тератогенної дії, а навпаки, лікування інсуліном з метою компенсації вуглеводного обміну ще до запліднення сприяє зменшенню ризику патології потомства. Але гіпоглікемія матері є тератогенним фактором. Навіть нетривале зниження рівня глюкози в крові під час органогенезу дає тератогенний ефект. Оральні гіпоглікемічні препарати (похідні сульфонілсечовини і бігуаніди) вважаються тератогенні, хоча останні дослідження свідчать про відсутність серйозного ризику для плода.

Фенілкетонурія. Матері з фенілкетонурією, які мають дефіцит ферменту фенилаланинг-гідроксилази, що призводить до підвищення вмісту фенілаланіну в сироватці крові, мають підвищений ризик народження дітей з розумовою відсталістю, мікроцефалією і вадами серця. Дотримання дієти з низьким рівнем фенілаланіну перед зачаттям зменшує ризик аномалій до фонового рівня.

Недолік харчових компонентів. Доведеним фактором є те, що дефіцит йоду викликає ендемічний кретинізм. Доказів про те, що дефіцит харчових компонентів і вітамінів є тератогеном, немає, хоча недостатнє харчування матері є фактором ризику передчасних пологів і низької маси тіла плода при народженні.

Гіпоксія. Гіпоксія викликає вроджені вади у багатьох видів експериментальних тварин. У людини таких даних не зареєстровано, хоча доведено зменшення маси тіла дітей, народжених жінками, які живуть на значній висоті над рівнем моря.

Важкі метали. Вживання вагітною харчових продуктів (зерно, м'ясо, риба), забруднених ртуттю (у складі фунгіцидів або промислових відходів), що призводить до множинних неврологічним пороків у плода, які нагадують церебральний параліч. Свинець призводить до збільшення частоти самовільних викиднів, затримки росту і неврологічних розладів.

Тератогенез, пов'язаний з чоловічим фактором. Вплив хімічних та фізичних факторів, таких як этилнитрозосечовина і радіація може викликати мутації в чоловічих статевих клітинах. Існує зв'язок між тератогенним впливом на батька (професійним або навколишнього середовища) ртуті, свинцю, хімічних розчинників, алкоголю, тютюну і мимовільними абортами, низькою масою тіла плода при народженні та вродженими вадами. Літній вік батька є фактором ризику дефектів кінцівок і нервової трубки, а також синдрому Дауна у плода. Юний вік батька (до 20 років) також є фактором ризику зачаття дітей з аномаліями розвитку.

Механізми токсичного впливу включають:

1) передачу токсичних агентів через сперму;

2) забруднення житла хімічними речовинами;

3) мутації статевих клітин і геномний імпринтинг (відносне змішування материнських і батьківських генів).

Клінічні кореляції

Багато випадків вроджених вад можна попередити. Так, вживання йодованої солі запобігає розвитку кретинізму, що виявляється розумовою відсталістю і деформаціями кісток. Суворий метаболічний контроль за пацієнтками з цукровим діабетом та фенілкетонурію дозволяє зменшити ризик вроджених вад розвитку. Додавання в харчовий раціон фолатів до запліднення і протягом вагітності зменшує ризик розвитку дефектів нервової трубки (щілина хребта, аненцефалія).

Критичні періоди розвитку ембріона і плода

Отже, в розвитку ембріона і плода можна виділити три основних періоди:

1) перший період, преэмбриональный, який триває після запліднення протягом першого тижня вагітності. Критичними моментами цього періоду є запліднення та імплантація. Дія несприятливих факторів в цей період викликає эмбриотоксический ефект або відсутність будь-якого впливу, закон «все або нічого»;

2) другий період — ембріональний, триває з 3 до 8-го тижня після запліднення (протягом 5-10 тижнів гестаційного віку) (період органогенезу). Це найбільш чутливий і небезпечний період (критичний) для впливу агресивних факторів зовнішнього середовища. Дія несприятливих факторів в цей період викликає тератогенний ефект;

3) третій, фетальний (плодовий) період триває з 9-го тижня вагітності до народження дитини. У плодовому періоді агресивні фактори зазвичай не викликають значних вад розвитку, але можуть бути причиною розумових порушень і аномальних поведінкових реакцій у постнатальному періоді.