"... Скоро виявився дефект: на кордоні, де "ганчірка" прилягає до сталиобразуются тромби, вони відриваються і дають мозкові емболії. Ми були пуганые і зупинилися, стали думати.І придумали, обшивати все сідло, щоб не було голого металу. У цьому випадку сідло обростає цілим і не утворюється тромб... Два роки ми дуже обережно, вшивали тільки самим приреченим, поки не переконалися в безпеці. Потім ці клапани по всьому Союзу застосовували 20 років. Через рік після нас Старр теж став обшивати все сідло, як ми. Він сам придумав. А емболії? Ні, зовсім не припинилися, але стали рідкісні, якщо правильно застосовувати ліки, що гальмує згортання".
Н.М. Амосов, "Голоси часів"
Протезування серцевих клапанів займає значне місце в лікуванні клапанних вад серця. Воно проводиться в тих випадках, коли пластичну реконструкцію уражених клапанів неможливо здійснити з тих чи інших причин. Головним показанням до протезування служать грубі зміни клапана (часто з вираженим кальцинозом і фіброзом стулок), що обумовлюють порушення системної гемодинаміки. Необхідність і доцільність протезування клапанів визначається локалізацією та вираженістю пороку, а також низкою супутніх факторів. На сьогоднішній день протезування мітральних клапанів виконується приблизно так само часто, як їх пластику; для аортальних клапанів співвідношення зміщена в бік превалювання операцій по протезуванню, в той час як протезування трикуспідального клапана або клапана легеневої артерії – досить рідкісна ситуація.
Для заміни клапанів можуть застосовуватися як механічні, так і біологічні протези. Операції по протезуванню виконуються вже близько 50 років, і в даний час в світі живуть сотні тисяч пацієнтів з протезированными серцевими клапанами. Протезування клапанів виконується і в Україні, причому не можна не згадати про те, що вітчизняні кардіохірурги стояли біля витоків цього нового методу лікування. Зокрема, Микола Михайлович Амосов, працюючи в клініці серцевої хірургії в Києві, у 1963 р. першим у СРСР провів протезування мітрального клапана трехлепестковым протезом, а в 1965 р. він же розробив і вперше в світі впровадив у клінічну практику протези серцевих клапанів з антитромботичним покриттям – з цією метою сідло клапанного протеза обшивалось пористої синтетичною тканиною. Таку ж модель антитромботичних протезів практично одночасно і незалежно від Н.М. Амосова запропонував відомий американський кардіохірург Альберт Старр (Albert Starr) – знаменитий винахідник першого кульового механічного штучного клапана серця (перша операція – в 1960 р.), який широко використовується в світі і досі носить назву "клапан Старра–Едвардса" (Starr–Edwards).
Пацієнти з імплантованими протезами серцевих клапанів належать до когорти хворих з дуже високим ризиком тромбоемболічних ускладнень. Боротьба з тромбозами та емболіями стоїть на чолі стратегії ведення таких пацієнтів, і саме її успішність багато в чому визначає прогноз для хворого. Тільки завдяки згаданим антитромботичним модифікаціям штучних клапанів, за даними A. Starr et al. (1967), вдалося знизити частоту тромбоемболій після операцій протезування з 63 до 17%. Надалі були розроблені і інші моделі штучних клапанів зі зниженою тромбогенностью. Ризик тромбоемболічних ускладнень можна зменшити також завдяки використанню біологічних протезів клапанів, які переважають у ряді клінічних ситуацій (при тромбозах і емболіях в анамнезі, при схильності до прискореного тромбоутворення, при протипоказаннях до проведення антикоагулянтної терапії). Однак биопротезы не позбавлені своїх недоліків, зокрема, у віддалені періоди часто відзначається биодегенерация клапанів (кальциноз, розриви стулок). Тому такі клапани імплантують нечасто і переважно літнім хворим.
Але більшість пацієнтів з протезированными клапанами – це особи з штучними (механічними) протезами, які належать до групи високого ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень. Тому до найбільш актуальних аспектів ведення пацієнта, який переніс таке втручання, на сьогоднішній день відносяться контроль згортання крові і активна профілактика тромбоемболічних ускладнень за допомогою антитромботиков (антикоагулянтів, антиагрегантів). Досвід ефективної антитромботичної терапії осіб з протезами серцевих клапанів також нараховує декілька десятиліть, оскільки ключові антитромботики – гепарин, варфарин та ацетилсаліцилова кислота (АСК) – вже досить давно використовуються в арсеналі кардіологів і кардіохірургів. В останні роки з'являються також інші антикоагулянти і антиагреганти, які або вже впроваджені в клінічну практику, або вивчаються та/або готуються до реєстрації. До теперішнього часу накопичилося безліч важливих доказових даних, які дозволяють зробити клінічно значущі висновки по оптимальному застосуванню сучасних антитромботиков, сформулювати науково-обґрунтовані практичні рекомендації. Найбільш авторитетними в цьому відношенні є відповідні керівництва Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC), Американського товариства кардіологів (American College of Cardiology, ACC) та Американської асоціації серця (American Heart Association, AHA). Розглянемо коротко останні рекомендації по антитромботичної терапії у пацієнтів, які перенесли протезування клапанів серця, розроблені експертами цих міжнародних організацій.
На сьогоднішній день у визначенні оптимальної стратегії профілактики та лікування тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів зі штучними клапанами серця лікарі більшості розвинених країн світу керуються або рекомендаціями ESC по веденню клапанних вад серця 2007 р. [4], або відповідними рекомендаціями ACC/AHA 2008 р. [2], або адаптаціями цих керівництв до національних систем охорони здоров'я. Крім того, важлива інформація міститься у нещодавно оновленому керівництві Американського товариства торакальних лікарів (American College of Chest Physicians, ACCP) за антитромботичної терапії 2008 р. [3].
Слід зазначити, що хоча на перший погляд керівництво ACC/AHA сучасніше, ніж рекомендації ESC, але версія документа ACC/AHA 2008 р. являє собою оновлення відповідного керівництва 2006 р. [1], і як раз в розділі, присвяченому антитромботичної терапії, експерти не вважають за потрібне вносити які-небудь оновлення з 2006 р. Тому керівництва ACC/AHA та ESC в принципі є продуктами одного і того ж часу і ґрунтуються на одних і тих же доказових даних; мало того, відсутність оновлення у розділі за антитромботичної терапії в керівництві ACC/AHA 2008 р. вказує на брак нових доказових даних (за 2006-2008 рр.) з цього питання, так що автори керівництва ESC 2007 р. спиралися на таку саму доказову базу, що і американські експерти.
Протиріч і "білих плям" у доказовій базі з цим проблем залишається чимало, тому й експерти можуть робити різні висновки. В результаті рекомендації американських і європейських кардіологічних спільнот часто відрізняються. Найбільш суттєві розбіжності між американськими і європейськими рекомендаціями відзначаються з наступних питань: категоризація механічних протезів при оцінці їх тромбогенности і ризику для пацієнта; антитромботическая терапія пацієнтів з биопротезами в перші 3 міс після імплантації; місце антитромбоцитарной терапії поряд з прийомом антикоагулянтів; ведення хворих з уже розвинувся (незважаючи на вжиті профілактичні заходи) тромбоэмболизмом; особливості переривання антитромботичної терапії при необхідності оперативних втручань (не кардіохірургічних). На ці відмінності ми будемо звертати особливу увагу.
Ще одним важливим моментом, який заслуговує особливої уваги, є той факт, що як європейські, так і американські експерти в даний час вважають надто інтенсивними ті рівні антитромботичної терапії, які раніше рекомендувалися для багатьох пацієнтів. Сьогодні раціональна стратифікація ризику дозволяє виділити підгрупи осіб з найбільш високим ризиком тромбоемболічних ускладнень і інтенсифікувати для них антитромботичну терапію, в той час як для інших пацієнтів з протезированными серцевими клапанами досить ефективною буде менш агресивна антитромботическая терапія.
Профілактика тромбоемболій у пацієнтів з штучними (механічними) протезами клапанів
Профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих із штучними клапанами серця вимагає довічної антитромботичної терапії.
У ранньому післяопераційному періоді після протезування серцевих клапанів в якості антикоагулянта використовується гепарин. Як правило, в більшості випадків введення гепарину починають у кінці першої або на другу добу після операції, при цьому необхідний контроль активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) з утриманням його в межах 55-70 с.
Надалі пацієнту показано пероральний непрямий антикоагулянт (варфарин), який починають застосовувати з 3-5-ї доби паралельно з гепарином; гепарин відміняють після досягнення цільового рівня міжнародного нормалізованого відношення (МНВ).
Інтенсивність терапії варфарином залежить від локалізації протеза і його різновиди. Згідно рекомендацій ACC/AHA (2008) механічний протеза аортального клапана вимагає утримання МНО в рамках 2, 0-3, 0 у випадку використання двухлепестковых (двостулкових) протезів, а також клапана Medtronic Hall (найпопулярніший у світі одностулковий штучний клапан), або в рамках 2, 5-3, 5 для всіх інших дискових клапанів, а також для кульового клапана Starr–Edwards [2]. Механічний протез мітрального клапана вимагає утримання МНО в рамках 2, 5-3, 5 для всіх типів клапанів [2].
Крім того, американські експерти вважають, що всім пацієнтам з штучними протезами клапанів при відсутності протипоказань рекомендується регулярний прийом АСК (у комбінації з варфарином) [2]. Додавання низьких доз АСК (75-100 мг/добу) до варфарину не тільки додатково знижує ризик тромбоемболічних ускладнень, але і сприяє зменшенню летальності пацієнтів з кардиоваскулярным причин. Особливо показано застосування комбінації АСК і варфарину у пацієнтів з тромбоемболіями в анамнезі (на тлі монотерапії варфарином), за певної схильності до гіперкоагуляції, при діагностованих захворюваннях судин. Невелике збільшення ризику геморагічних ускладнень при такій подвійний антитромботичної терапії необхідно враховувати, однак у більшості випадків сукупна користь від такої стратегії набагато вище, вважають експерти ACC/AHA. Істотне зростання ризику геморагій і шлунково-кишкових ускладнень (при відсутності значущого збільшення антитромбоцитарного ефекту) зазначається тільки при використанні доз АСК вище 100 мг/добу, і особливо – вище 500 мг/добу. До того ж в даний час немає переконливих доказових даних щодо можливостей використання АСК у пацієнтів з штучними клапанами серця у дозах понад 100 мг/добу. Однак якщо хворому протипоказаний варфарин, для профілактики тромбоемболій рекомендується призначати АСК в дозі 75-325 мг/добу.
Якщо пацієнт високого ризику не може приймати АСК, можливо або призначення клопідогрелю (75 мг/добу) в комбінації зі стандартною терапією варфарином, або збільшення дози варфарину до досягнення МНВ 3, 5-4, 5, хоча доказова база для таких рекомендацій досить суперечлива (клас рекомендацій IIb, рівень доказовості С) [2].
Навіть на фоні рекомендованої антитромботичної терапії ризик тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів, які перенесли протезування клапанів серця, залишається на рівні 1-2% (але без антитромботиков він значно зростає). Практично всі клінічні дослідження вказують на те, що ризик тромбоэмболизма вище у пацієнтів з протезами мітральних клапанів (порівняно з протезами аортальних), тому якщо для пацієнтів з штучними аортальными клапанами певних різновидів (двостулковими, одностулковими моделі Medtronic Hall), що зменшують ризик тромбоемболічних ускладнень, можливий менш інтенсивний режим антикоагулянтної терапії (з цільовим МНО 2, 0-3, 0), то в разі наявності механічного протеза мітрального клапана режим антикоагулянтної терапії повинен бути досить інтенсивним незалежно від типу використовуваного клапана (з цільовим МНО 2, 5-3, 5).
Незалежно від типу використовуваного штучного клапана ризик тромбоемболій вище в перші кілька місяців після операції – до завершення процесів епітелізації в місці імплантації протеза. Тому американські експерти також вважають за доцільне утримувати МНО в рамках 2, 5-3, 5 в перші 3 міс після операції навіть для хворих з штучним аортальним клапаном (незалежно від його типу), хоча доказова база для такої стратегії менш переконлива (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С) [2].
Крім того, утримання МНО в більш жорстких рамках (2, 5-3, 5) рекомендується ACC/AHA при наявності факторів високого ризику тромбоэмболизма незалежно від типу протеза і його локалізації. До таких факторів належать миготлива аритмія, тромбоэмболизм в анамнезі, дисфункція лівого шлуночка (ЛШ), стан гіперкоагуляції.
У керівництві ESC (2007) є ряд розбіжностей з цих питань [4]. Зокрема, європейські експерти дещо інакше стратифікують ризик в залежності від використовуваних штучних клапанів. Вони не погоджуються з тим, що всі двостулкові клапани можна віднести до протезів низькою тромбогенности, як це декларується в керівництві ACC/AHA [4], і розрізняють три типи механічних протезів в залежності від вираженості їх тромбогенности: до протезів низькою тромбогенности відносять двостулкові клапани Carbomedics, St. Jude Medical (без покриття Silzone), одностулковий Medtronic Hall; середньої тромбогенности – всі інші двостулкові клапани, а також одностулковий Bjork–Shiley; високою тромбогенности – одностулкові Lillehei–Kaster, Всезнання, кульової Starr–Edwards. При відсутності факторів ризику і за умови імплантації цих протезів замість аортального клапана рекомендовані рівні МНО повинні складати залежно від тромбогенности протеза 2, 5, 3, 0 і 3, 5 (при протезах низької, середньої і високої тромбогенности відповідно). Якщо протез імплантується замість мітрального, трикуспідального клапана або клапана легеневої артерії, а також якщо при заміні аортального клапана є додаткові фактори ризику (тромбоемболії в анамнезі, миготлива аритмія, стан гіперкоагуляції, фракція викиду (ФВ) ЛШ <35% і деякі інші), то МНО рекомендується утримувати на рівнях 3, 0, 3, 5 і 4, 0 відповідно.
Крім того, експерти ESC вважають, що антитромбоцитарні препарати не повинні призначатися на додаток до варфарину всім пацієнтам з штучними клапанами серця, а показані тільки особам високого ризику тромбоемболій, враховуючи зростаючий ризик геморагічних ускладнень при подвійний антитромботичної терапії. Показаннями для додавання АСК до варфарину в таких випадках можуть бути супутня патологія артерій (зокрема, коронарний атеросклероз, облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок та ін.), наявність тромбоемболічних подій в анамнезі (на тлі монотерапії варфарином). При цьому додавання АСК до варфарину повинно проводитися тільки після повного обстеження пацієнта і корекції існуючих додаткових факторів ризику (наприклад, після лікування виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки). Проведене стентування коронарних артерій у пацієнтів з штучними клапанами серця вимагає потрійний антитромботичної терапії (варфарин + АСК + клопідогрель), нагадують експерти ESC, однак ризик геморагічних ускладнень при цьому помітно зростає, тому у пацієнтів з штучними клапанами слід по можливості уникати встановлення стентів з медикаментозним покриттям (при яких рекомендована найбільша тривалість потрійний антитромботичної терапії) [4].
Таким чином, в американських рекомендаціях підхід до визначення тромбогенности протезів і визначення тактики антитромботичної терапії спрощений у порівнянні з європейськими. Експерти ESC більш жорстко ризики розмежовують в залежності від тромбогенности протезів клапанів і вважають важливим вказувати тромбогенность для конкретних різновидів цих протезів. Крім того, в європейському керівництві значно суворіше ставляться до призначення антитромбоцитарной терапії на тлі антикоагулянту.
Незалежно від того, яка обрана стратегія антитромботичної терапії після протезування серцевих клапанів, принципово важливим залишається регулярне спостереження за пацієнтом, які беруть антитромботичну терапію, його навчання і тісна співпраця з лікарем. Це дозволить своєчасно коригувати дози препаратів, враховуючи можливі взаємодії антикоагулянтів та антитромбоцитарних засобів з іншими лікарськими препаратами, а також зміни їх активності в залежності від особливостей харчування пацієнта, стану його функції печінки і нирок.
Профілактика тромбоемболій у пацієнтів з биопротезами клапанів
Пацієнтам з биопротезами клапанів показана менш агресивна антикоагулянтна терапія, оскільки в більшості досліджень ризик тромбоемболічних ускладнень у таких хворих навіть при відсутності антикоагулянтів становив в середньому всього 0, 7%. Додавання варфарину може бути корисним при підвищеному ризику тромбоемболій, але не рекомендується рутинно всім пацієнтам.
Виходячи з цього, згідно керівництву ACC/AHA (2008) особам без факторів підвищеного ризику тромбоемболій рекомендована монотерапія АСК (75-100 мг/добу), а хворим групи високого ризику (миготлива аритмія, тромбоэмболизм в анамнезі, тяжка дисфункція ЛШ, стан гіперкоагуляції) – комбінація АСК і варфарину (якщо АСК протипоказана, можна використовувати комбінацію клопідогрелю 75 мг/добу та варфарину) [2]. При використанні варфарину слід утримувати МНО в рамках 2, 0-3, 0, якщо протезирован аортальний клапан, і 2, 5-3, 5 – якщо мітральний.
Застосування варфарину з цільовим МНО 2, 0-3, 0 також може бути доцільно в перші 3 міс після операції у хворих з протезом мітрального або аортального клапана без факторів ризику, враховуючи підвищену схильність до тромбоутворення в ранні терміни після протезування клапана (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С) [2]. Особливі переваги від такої стратегії отримують пацієнти з протезом мітрального клапана.
Навпаки, експерти ESC вважають, що в даний час немає достатньо переконливих доказових даних, які підтверджували б необхідність тривалої антитромботичної терапії у пацієнтів з биопротезами серцевих клапанів, якщо у цих пацієнтів немає яких-небудь додаткових факторів ризику [4]. В європейському посібнику (2007) використовувати варфарин рекомендується у таких хворих тільки протягом перших 3 міс після операції (цільове МНО 2, 5), в якості альтернативи йому допустимо застосування АСК (75-100 мг/добу), але не комбінація варфарину і АСК. Тривала (довічна) антикоагулянтна терапія у пацієнтів з биопротезами клапанів може бути доцільною тільки при наявності факторів високого ризику (наприклад, миготливої аритмії; меншою мірою таким фактором ризику може виступати серцева недостатність з ФВ ЛШ <30%), затверджується в керівництві ESC(2007) [4].
Таким чином, і щодо хворих з биопротезами серцевих клапанів європейські експерти рекомендують більш обережну тактику антитромботичної терапії, в той час як американські спеціалісти вважають виправданим більш агресивний підхід. У той же час в США більш поширена тенденція мінімізувати час перебування пацієнта в стаціонарі і вартість його лікування, тому американські лікарі воліють призначати для профілактики тромбоемболій пацієнтам з биопротезами АСК. У Європі поки схильні утримувати пацієнта в стаціонарі довше, якщо це потрібно, та застосовувати у даної категорії хворих варфарин, більш вимогливий до моніторингу показників згортання крові.
Слід зазначити, що в обох випадках автори рекомендацій спираються на традиційний досвід і дані окремих клінічних досліджень, оскільки поки що не існує відповідних однозначних доказових даних, отриманих у великих рандомізованих дослідженнях.
Боротьба з надлишковою антикоагуляцией
Агресивна антитромботическая терапія може викликати геморагічні ускладнення, тому при призначенні антитромботиков завжди доводиться варіювати "між Сциллою і Харибдою" – ризиком тромбоемболій і геморагій. У більшості випадків гіпокоагуляція можна виявити за допомогою лабораторних аналізів (ризик геморагій різко зростає при МНО 5, 0-6, 0) та своєчасно внести корективи в схему лікування, але у деяких хворих встигають розвинутися клінічні симптоми надмірної антикоагуляції.
При появі перших симптомів (гематурія, кровоточивість ясен, слизової оболонки носа тощо), не становлять небезпеки для життя, необхідно скасувати варфарину та моніторувати МНО до його зниження до цільових рівнів. Крім того, в керівництві ACC/AHA рекомендується призначити пацієнту пероральний препарат вітаміну К1 (фитонадион). При цьому МНО повинно падати поступово, відносно повільно. Слід пам'ятати, що різке зниження МНО нижче цільових терапевтичних рівнів значно збільшує ризик тромбоемболій, тому важливо не допустити повернення пацієнта до стану гіперкоагуляції. Після поступового зниження МНО до необхідних цифр необхідно відновити прийом варфарину, ретельно фіксуючи дозу, щоб надалі не виходити за межі рекомендованих рівнів МНО.
У ряді випадків гіпокоагуляція стає вираженою, неконтрольованої, у пацієнта може з'явитися внутрішньопорожнинне кровотеча. Подібні порушення вимагають термінової госпіталізації та введення свіжозамороженої плазми (особливо якщо МНВ >10, 0). Менш показано, хоча допустимо, внутрішньовенне введення препарату вітаміну К1 (з обережністю, враховуючи схильність до різкого зниження МНО при такій терапії).
Експерти ESC в цілому рекомендують таку ж тактику і нагадують, що зниження МНО після скасування варфарину у літніх людей і у осіб з серцевою недостатністю відбувається уповільнено.
Тактика при необхідності проведення некардиохирургических оперативних втручань
При необхідності будь-яких інвазивних втручань або травматичних процедур (у тому числі стоматологічних) пацієнту, регулярно приймає антитромботики, слід внести корективи у схему лікування, щоб зменшити ризик небезпечних геморагічних ускладнень. При цьому кожен випадок розглядається в індивідуальному порядку, з урахуванням наявних факторів ризику даного пацієнта. Лікуючий лікар повинен ретельно зважити ризики та користь тієї чи іншої стратегії прийому антитромботиков.
У пацієнтів низького ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень (на думку експертів ACC/AHA такими можна вважати, наприклад, осіб з двостулковими механічними протезами аортальних клапанів при відсутності додаткових факторів ризику) перед плановою процедурою/операцією рекомендовано припинити прийом варфарину за 48-72 год до втручання (щоб МНО опустилося нижче 1, 5) і відновити його через 24 год після втручання [2]. При цьому призначення гепарину в периоперационном періоді, як правило, не потрібно.
Якщо втручання проводиться пацієнту високого ризику тромбоемболій (наприклад, пацієнту з механічним протезом аортального клапана при наявності додаткових факторів ризику або пацієнту з механічним протезом мітрального клапана без додаткових факторів ризику), крім тимчасової відміни варфарину потрібно також використання гепарину в периоперационном періоді. Рекомендується почати застосування гепарину при зниженні МНО до 2, 0 (як правило, за 48 діб до втручання), останній раз ввести гепарин за 4-6 год до втручання, продовжити його використання в ранньому післяопераційному періоді (через 6-12 год після втручання) і вводити гепарин до того моменту, як МНО знову вдасться підвищити з допомогою поновленого прийому варфарину до 2, 0.
Якщо пацієнт приймає АСК, препарат слід відмінити за тиждень до планованої операції; клопідогрель скасовується не пізніше ніж за 5 днів до операції. Але американські експерти пояснюють, що рішення про скасування АСК приймається з урахуванням вихідних показань до її прийому. Якщо АСК була призначена виключно у зв'язку з наявністю протеза серцевого клапана, то перед операцією препарат необхідно відмінити. Однак якщо основним показанням до прийому АСК була ішемічна хвороба серця або інша кардиоваскулярная патологія, що потребує профілактики серцево-судинних подій з допомогою постійної антитромбоцитарной терапії, АСК краще продовжувати приймати [2].
При проведенні екстреної операції, крім скасування антикоагулянту, у пацієнта з механічними протезами клапанів доцільно використовувати свіжозаморожену плазму крові; можливе також введення високих доз вітаміну К1, хоча не слід вдаватися до цієї тактики рутинно у всіх пацієнтів, оскільки вітамін К1 може зумовити розвиток гіперкоагуляції.
У разі втручань, які не супроводжуються суттєвою травматичністю і великою крововтратою, змінювати схему антитромботичної терапії не рекомендується. До таких втручань належать, наприклад, малі операції на шкірі, видалення зубного нальоту, прості стоматологічні процедури, операції на очах (зокрема, з приводу катаракти або глаукоми) тощо [2].
В європейському керівництві менше рекомендацій щодо доцільності скасування тимчасової антитромботиков при необхідності виконання інвазивних процедур і операцій у хворих з протезами клапанів серця. Експерти ESC вважають, що у даної категорії хворих не слід переривати прийом антитромботиков навіть при багатьох травматичних втручань, якщо кровотеча при цьому досить легко контролюється (наприклад, при екстракції зуба і різних "малих операціях"). Однак у таких випадках слід тимчасово знизити рівень МНВ до 2, 0 [4]. Крім того, для пацієнтів з дуже високим ризиком тромбоемболій антитромботичну терапію не варто скасовувати навіть перед "великими операціями", якщо це можливо, зазначено в керівництві ESC [4].
І в американському, і в європейському посібнику звучить застереження з приводу використання низькомолекулярних гепаринів. Хоча в більшості клінічних ситуацій ці гепарини показано в якості зручної альтернативи нефракционированному гепарину, для хворих з високим ризиком тромбозів у зв'язку з протезуванням клапанів поки не отримано достатню кількість переконливих доказових даних, які підтверджують, що низькомолекулярні гепарини можуть ефективно і безпечно застосовуватися у даної групи пацієнтів при тимчасовому перериванні стандартної пероральної антитромботичної терапії.
Тактика при необхідності проведення катетеризації серця
У керівництві ACC/AHA зазначено, що в екстрених або полуэкстренных клінічних ситуаціях катетеризація серця у пацієнтів з механічними або біологічними протезами клапанів може бути проведена і на тлі тривалої антикоагулянтної терапії, хоча переважно скасувати варфарин приблизно за 72 год до процедури (до зниження МНО <1, 5) [2]. Після завершення процедури прийом препарату необхідно відновити якомога швидше.
Якщо при цьому у пацієнта є більше одного фактору ризику тромбоемболічних ускладнень, після зниження МНО <2, 0 необхідно призначити гепарин і продовжувати його введення до відновлення терапії варфарином після процедури (з досягненням цільового МНО), в середньому 3-5 діб.
Але якщо планується, що під час катетеризації буде проведена пункція міжшлуночкової або міжпередсердної перегородки серця, рекомендовано скасувати всі антитромботичні препарати у будь-якому випадку, знизивши МНО до рівня <1, 2 [2]. Гепарин при цьому вводиться не пізніше ніж за 4-6 год до процедури і не раніше 4 год після видалення інтродьюсера з периферичної вени.
У керівництві ESC і з цього приводу є певні відмінності [4]. Європейські фахівці вважають, що антитромботическая терапія може тривати у більшості пацієнтів, яким показана катетеризація серця (за умови модифікації дози). У більшості випадків безпечно проводити цю процедуру при рівні МНВ <2, 0, тому досить не скасовувати варфарин, а зменшити його дозу. Якщо у пацієнта з високим ризиком тромбоемболій небажано знижувати МНО, можна зменшити загрозу геморагічних ускладнень за допомогою пункції променевої артерії (замість стегнової), якщо це можливо. І лише у дуже небагатьох пацієнтів – у яких необхідно виконати пункцію міжшлуночкової або міжпередсердної перегородки серця, пряму пункцію ЛШ або перикардиоцентез – слід знижувати МНО до рівня <1, 2, вважають експерти ESC [4].
Тактика при розвиненому тромбоэмболизме на тлі антитромботичної терапії у пацієнта з протезированными клапанами серця
У разі появи тромбоемболічних подій на тлі адекватної антитромботичної терапії у пацієнтів з протезированными клапанами серця американські експерти [2] рекомендують збільшити агресивність тактики:
-
якщо пацієнт приймав варфарин з цільовим МНО 2, 0-3, 0, слід збільшити дозу варфарину до досягнення МНВ 2, 5-3, 5;
-
якщо пацієнт приймав варфарин з цільовим МНО 2, 5-3, 5, слід збільшити дозу варфарину до досягнення МНВ 3, 5-4, 5;
-
якщо пацієнт ще не приймає АСК, показано призначення АСК (75-100 мг/добу);
-
якщо пацієнт приймав комбінацію варфарину з АСК (75-100 мг/добу), доза варфарину вже не може підвищуватися, можна збільшити дозу до АСК 325 мг/добу;
-
якщо пацієнт приймав тільки АСК (75-100 мг/добу), можна збільшити дозу до АСК 325 мг/добу, або додати до АСК клопідогрель (75 мг/добу), або додати варфарин; в окремих випадках розглядається доцільність потрійний антитромботичної терапії (АСК + клопідогрель + варфарин).
Схожу стратегію пропонують і автори керівництва ESC (2007) [4]. В залежності від поточної терапії слід або збільшувати цільовий рівень МНВ для варфарину, або підвищувати дозу АСК, або використовувати комбінації препаратів. Крім того, експерти ESC акцентують увагу на додаткові чинники ризику, які необхідно активно виявляти і по можливості усувати, щоб забезпечити максимально ефективну профілактику тромбоемболій. До таких факторів ризику належать:
-
стани, що зумовлюють уповільнення струму крові у великих судинах і серці (миготлива аритмія, збільшене праве передсердя, важка систолічна дисфункція – ФВ ЛШ <35%, серцева недостатність IV функціонального класу за NYHA);
-
патологія артеріальної стінки та ендотеліальна дисфункція (системна артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, атеросклероз – особливо наявність бляшок у коронарних судинах та аорті);
-
підвищена схильність до згортання крові і порушень гемореологии (куріння, цукровий діабет, гіперліпідемія, хронічне запалення, інфекція, хронічний гемоліз, злоякісна патологія, будь-які інші стани з гіперкоагуляції).
Крім того, в американському і європейському посібнику розглядається стратегія лікування пацієнта з розвинувся тромбоз протезированного клапана. В цілому ці рекомендації схожі.
Тромбоз протезированного клапана розвивається або при неадекватній антитромботичної терапії, або при значному зростанні ризику тромбоемболічних подій (наприклад, при дегідратації, інфекції, злоякісної патології та ін). Не слід забувати про ендокардиті як про ймовірну причину тромбозу клапанного протеза. Діагноз тромбозу підтверджується за допомогою трансторакальної та/або трансэзофагеальной ехокардіографії, а також кинофлюорографии.
Для лікування тромбозу протеза серцевого клапана в більшості випадків рекомендується ургентне хірургічне втручання, при якому виконується заміна протеза (бажано на менш тромбогенную модель, ніж був попередній). Це метод вибору при обструктивному тромбозі великим тромбом, при "застарілому", "свіжому" тромбозі, а також при наростанні на тканину клапана паннуса в результаті хронічного запалення.
У пацієнтів з підвищеним ризиком ускладнень, які з великою ймовірністю приведе до смерті на операційному столі (тяжка серцева недостатність, серйозні супутні захворювання і т.п.), а також у випадках, коли негайне оперативне втручання не може бути проведено за якихось причин, більш доцільною може бути фібринолітична терапія. І навпаки – при невеликих тромбах та задовільному загальному стані пацієнта фібриноліз також може розглядатися в якості терапії першої лінії – у зв'язку з низьким ризиком і великою вірогідністю успішного результату без необхідності у хірургічному втручанні. Крім того, тромболізис демонстрував хороші результати у пацієнтів з тромбозом протезів трикуспідального клапана і клапана легеневої артерії, тому у випадках тромбозів протезів правої половини серця тромболітична терапія в більшості випадків є методом вибору.
У будь-якому випадку пацієнт, у якого розвинувся такий тромбоз, знаходиться в групі дуже високого ризику – як щодо тромбоемболічних подій (у тому числі рецидиву тромбозу протеза клапана), так і для геморагічних ускладнень.
Висновок
Даний огляд демонструє, що, незважаючи на досить давно застосовується в клінічній практиці стратегію профілактики та лікування тромбоемболічних подій у пацієнтів з протезированными клапанами серця, експерти стикаються з безліччю суперечностей, і на основі одних і тих же доказових даних роблять часом протилежні висновки. Особливо добре це помітно при порівняльній характеристиці двох ключових практичних посібників, на основі яких будується стратегія ведення хворих у розвинених країнах світу, – рекомендацій щодо ведення хворих з клапанними вадами серця, укладачами яких є провідні фахівці ESC (2007) та ACC/AHA (2008).
Існуюча суперечливість клінічних керівництв ще раз підкреслює важливість поповнення доказової бази та регулярного оновлення практичних рекомендацій. Крім того, все більш нагальною стає необхідність консенсусу з приводу лікування і профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з протезированными клапанами серця. Можливо, в найближчому майбутньому експерти ESC, ACC, AHA та інших авторитетних міжнародних спільнот прийдуть до необхідності розробки такого консенсусу та/або спільних рекомендацій.
Література:
1. Bonow R. O., Carabello B. A., Kanu C. et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006; 114 (5): e84-231; J Am Coll Cardiol 2006; 48 (3): e1-148.
2. Bonow R. O., Carabello B. A., Chatterjee K. et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118 (15): e523-661; J Am Coll Cardiol 2008; 52 (13): e1-142.
3. Salem D. N., O Gara P. T., Madias C., Pauker S. G.; American College of Chest Physicians. Valvular and structural heart disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133 (6 Suppl): 593S-629S.
4. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al.; Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28 (2): 230-68.
5. Butchart E. G. Antithrombotic management in patients with prosthetic valves: a comparison of American and European guidelines. Heart 2009; 95: 430-436.
6. Butchart E. G., Gohlke-Barwolf C., Antunes M. J. et al. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005; 26: 2463-71.
7. Yoganathan A. P., He Z., Jones S. C. Fluid mechanics of heart valves. Annu Rev Biomed Eng 2004; 6: 331-62.
За матеріалами Medicine review
