Ендогенні опіатні пептиди - енкефаліни і ендорфіни - присутні в гіпоталамусі і в головному мозку, в ендокринних залозах (гіпофізі, наднирниках, яєчниках і сім'яниках) і в травному тракті (включаючи підшлункову залозу). Ці пептиди складають клас, що складається приблизно з 10-15 речовин, молекула кожного з яких включає в себе від 5 до 31 амінокислоти. Деякі з них поділяють спільні шляхи біосинтезу і секреції з такими гормонами, як адренокортикотропный (АКТГ), а-меланоцитостимулирующий (a-МСГ), ß-меланоцитостимулирующий (ß-МСГ) та ß-ліпотропних (ß-ЛПГ).

Вони мають:

1. морфиноподобным аналгетичну дію;
2. впливом на поведінкові реакції;
3. здатність функціонувати в якості нейромедіаторів і нейромодуляторов.

Дійсно, ці пептиди можуть відігравати певну роль у здійсненні багатьох функцій, таких як пам'ять, здатність до опромінення, реакція на стрес, розмноження, передача больових імпульсів і регуляція апетиту, температури тіла і дихання. Крім того, з дією енкефалінів і ендорфінів можуть бути пов'язані реакція на плацебо, знеболювання за допомогою акупунктури, індукована стресом аменорея і патогенез шоку. У взаємозв'язку з ендорфінами можуть перебувати і такі феномени, як седативну дію, дратівливість, збудження, буйну поведінку, каталепсія, нарколепсія і кататонія. Інші поведінкові феномени, такі як звичка до куріння, алкоголізм, наркоманія, можуть відображати біохімічні порушення в цій системі.

Біологічні ефекти і можлива роль ендогенних опіатів у різних фізіологічних феноменів

• Знеболювання.
• Стан, подібний до кататонії.
• Судомні напади.
• Регуляція температури тіла.
• Контроль за апетитом функція розмноження (ендокринна).
• Сексуальна поведінка.
• Зниження артеріального тиску.
• Реакція на стрес.
• Вивільнення гормонів гіпоталамусу/гіпофіза.
• Зміна пам'яті.
• Регуляція дихання.
• Модулювання імунної відповіді.

Вивчення енкефалінів і ендорфінів почалося з виявлення опіатних рецепторів, які були виявлені та охарактеризовані до того, як були виділені перші ендогенні опіатні пептиди. Існування рецепторів, що зв'язують алкалоїди опіуму, такі як морфін, в центральній нервовій системі і інших тканинах викликало до життя телеологічний питання про причини їх існування. Здається неймовірним, щоб ці рецептори існували для забезпечення взаємодії з екзогенно вводяться лікарськими засобами; було постулировано існування ендогенних речовин з морфіноподібними властивостями і були зроблені зусилля для їх виявлення.

У 1975 р. Hughes і Kosteriitz з співавт. опублікували повідомлення про відкриття ними двох невеликих (молекули складаються з амінокислот 5) пептидів головного мозку, які зв'язуються з опіатними рецепторами і є більш сильнодіючими речовинами, ніж морфін. Вони назвали ці речовини энкефалинами (що означає «в голові»). Через кілька місяців з гіпоталамо-гіпофізарних екстрактів було виділено ще три опіатних пептиду, розмір молекули яких був більше, ніж у молекул енкефалінів, і їх назвали ендорфінами (скорочення від слів «ендогенний морфін»). Пізніше до цього списку були додані динорфин, a-неоэндорфин та інші речовини. Термін «ендорфін» використовується деякими авторами в якості загальної назви всіх опіатних пептидів.

Нейрофізіологія ендогенних опіатних пептидів. Анатомічна локалізація. β-ендорфін присутня в гіпофізі і в головному мозку. В гіпофізі людини АКТГ і эндорфинсодержащие клітини виявляються в передньомедіальної області передньої частки, біля задньої межі передньої частки і в нервових волокнах задньої частки. За даними гістохімічних досліджень в гіпофізі виявляють найвищий вміст ендорфінів в організмі.

Нейрони, в яких відбувається біосинтез ендорфіну, розташовані в гіпоталамусі і мають довгі відростки, що проникають в інші відділи головного мозку. Наприклад, відділи головного мозку, пов'язані з лімбічної системою, містять значні кількості иммунореактивного β-ендорфіну, що дозволяє припустити наявність його впливу на пам'ять, здатність до навчання і емоції.

Нейрони, що містять енкефаліни, ще ширше поширені в центральній нервовій системі. Концентрації енкефалінів особливо високі в задньому стовпі спинного мозку, тобто в тій області, яка містить опіатні рецептори, провідні шляхи, які беруть участь у передачі больових імпульсів. Енкефаліни присутні також у травному тракті. Їх концентрації в нервовому сплетінні м'язової оболонки кишечника вище, ніж в головному мозку. Енкефаліни синтезуються в хромаффінних клітинах надниркових залоз і зберігаються разом з катехоламінами в тих же самих секреторних гранулах. Вивільнення енкефалінів відбувається як частина симпатичної реакції на стрес разом з вивільненням адреналіну і норадреналіну. Аналогічно цьому концентрації енкефалінів в крові високі при феохромоцитомі.

Передача больових імпульсів і зменшення болю. Ендогенні опіатні пептиди відіграють певну роль у регуляції передачі больових імпульсів. У задньому розі спинного мозку енкефаліни вивільняються интерцептивными нейронами, які взаємодіють з аферентними волокнами больової чутливості, що йдуть з периферії. Ці передають больові імпульси волокна утворюють синапси у сірій речовині заднього рогу з другим комплектом нейронів; ці волокна піднімаються вгору через стовбур спинного мозку і перетинають його, утворюючи латеральний спиноталамический шлях. Вивільнення енкефалінів (на яку можуть впливати низхідні нейрони з вищерозташованих центрів) пригнічує виділення речовини Р (медіатора, опосредующего передачу больових імпульсів) з аферентних волокон, що входять до складу заднього рогу.

Мікроін'єкції β-ендорфіну в центральну нервову систему у тварин викликають знеболення. Електрична стимуляція областей головного мозку, що беруть участь у передачі больових імпульсів, таких як перивентрикулярна сіра область, викликає знеболювання, супроводжується збільшенням концентрації ендорфінів і енкефалінів в цереброспінальній рідині. У позбавленої кори головного мозку кішки локальне введення енкефалінів селективно блокує мимовільне включення нейронів, що беруть участь у передачі больових імпульсів.

Що стосується людей, то підвищені рівні вмісту β-ендорфіну були виявлені в цереброспінальній рідині хворих, що страждають хронічними болями, викликаними злоякісними пухлинами або каузалгией. Як і у тварин, електрична стимуляція відповідних місць у перивентрикулярной області у людей викликає знеболювання, супроводжується збільшенням концентрації иммунореактивного β-ендорфіну, а введення β-ендорфіну в цереброспінальну рідину хворих, що страждають злоякісними пухлинами в четвертій стадії, призводить до довготривалого знеболювання без розвитку морфиноподобных системних побічних ефектів.

Акупунктура і ефекти плацебо. Ендогенні опіатні пептиди можуть опосередкувати знеболювання, викликане за допомогою акупунктури. У ряді досліджень було встановлено, що знеболювання в результаті акупунктури супроводжувалося збільшенням рівня змісту ендорфінів у цереброспінальній рідині, які в той час як одночасне з акупунктурою введення налоксону (антагоніста опіатів) блокувала це знеболювання. Таким же чином дія плацебо може бути відображенням здатності організму закликати на допомогу систему ендогенних опіатних пептидів. При проведенні досліджень, джерелом больових імпульсів у яких служила екстракція зуба, знеболювання, досягнуте за допомогою плацебо, усувалося введенням налоксону. Аналогічно цьому феномени толерантності до плацебо і залежності від нього узгоджуються з відомими властивостями системи ендогенних опіатів.

Вплив ендогенних опіатів на поведінку. Введення опіатних пептидів тваринам в дозах, менших, ніж необхідні для досягнення знеболювання, призводить до розвитку специфічних і вражаючих поведінкових реакцій. У щурів, яким внутрицеребрально вводили β-ендорфін, розвинулося стан, подібний до кататонії внаслідок важких гипокампальных судомних нападів. Спостерігаються також деякі стереотипні форми поведінки, такі як «струшування вымокшей собаки». У кішок розвивається реакція люті.

1 2 Наступна »

Ехінококоз - рідкісне паразитарне захворювання нервової системи, що виникає в результаті впливу на організм личинкової форми стрічкового гельмінта Echinococcus granulosus. Зараження відбувається при попаданні в шлунково-кишковий тракт людини яєць ехінокока - невеликого стрічкового хробака (Taenia echinococcus), що живе в кишечнику собак і вовків.

Патоморфологія. Навколо ехінокока формується сполучно-тканинна капсула, оточена валом з запально зміненої мозкової тканини, виявляються осередки розм'якшення і крововиливів. Запальні зміни є також в оболонках області міхура, розміри якого досягають 10-30 мм в діаметрі.

Клінічна картина. Ехінококоз головного мозку проявляється гіпертензіонним синдромом і вогнищевими симптомами, що нагадує клінічну картину пухлини мозку. У гіпертензійний синдром входять головні болі, запаморочення, блювота, застійні диски зорових нервів, епілептичні припадки. Характер вогнищевих симптомів залежить від локалізації паразита. Найбільш часто виникають коркові епілептичні припадки з подальшим розвитком парезу в тих кінцівках, в яких були судоми. Часті психічні розлади (слабоумство, марення, депресія).

У крові зазвичай виявляється еозинофілія. В цереброспінальній рідині виявляються невеликий плеоцитоз з наявністю еозинофілів і незначне підвищення рівня білка, іноді - окремі частини міхура.

Протягом. Вогнищеві симптоми і підвищення внутрішньочерепного тиску неухильно прогресують. При багатокамерному ехінококкозі в перебігу захворювання можуть спостерігатися ремісії на 1-2 роки.

Діагностика. Розпізнати ехінококоз надзвичайно важко. Зазвичай ставиться діагноз пухлини мозку, який перевіряється під час операції або при магнітно-резонансної томаграфии головного мозку. Уточнити діагноз вдається при виявленні ехінококозу внутрішніх органів (печінки частіше), деяких анамнестичних даних про професії (постійний контакт з тваринами), еозинофілії, шкірних пробах Кацони і РСК Гедіна-Вейнберга.

Лікування. При одиночному ехінокок показано його видалення. Якщо операція неможлива, настає смерть при наростаючих явищах внутрішньочерепної гіпертензії або в епілептичному статусі. Багатокамерний ехінокок не підлягає хірургічному лікуванню, та прогноз у таких випадках несприятливий.

Вірус простого герпесу відноситься до пантропным вірусів, здатним вражати різні органи і системи (шкіра, слизові оболонки, нервова система, печінка). Вірус проникає в ЦНС гематогенним і периневральним шляхом. Для нього характерні тривала персистенція в організмі і здатність періодично активізуватися під дією неспецифічних факторів.

Патоморфологія

Мікроскопічно виявляються грубий набряк речовини мозку, вогнища некрозу і геморагії із загибеллю нейронів і гліальних клітин.

Клінічна картина

Захворювання починається гостро з підйому температури. Швидко з'являються менінгеальні симптоми, часто виникають загальні епілептичні припадки. Вогнищеві симптоми проявляються центральними моно - і геміпарезами, гіперкінезами. В цереброспінальній рідині виявляють плеоцитоз з переважанням лімфоцитів (до декількох сотень клітин в 1 мкл), збільшення білка (до 2-3 г/л), легка ксантохромія або невелика домішка еритроцитів.

Діагностика

Діагноз підтверджується різними серологічними реакціями і методом иммунофлюоресцирующих антитіл. Використовується комп'ютерно-томографічне дослідження, яке вже в ранні терміни виявляє зони патологічно зниженої щільності в речовині головного мозку.

Протягом зазвичай важкий. Смертність значно вище, ніж при інших вірусних захворюваннях нервової системи. У рідкісних випадках можливе повне видужання без наслідків. У більшості випадків у перенесли герпетичний енцефаліт зберігаються вогнищеві симптоми, на ЕЕГ - «гігантські» повільні хвилі.

Лікування. Препаратом вибору є ацикловір (виролекс, зовіракс), який вибірково пригнічує синтез вірусної ДНК, практично не впливаючи на реплікацію ДНК клітин господаря. Ацикловір впливає тільки на віруси простого герпесу, вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу, вірус Епштейна-Барр. Ацикловір ефективний у ранній фазі хвороби, тому його слід призначати при підозрі на вірусний енцефаліт і не чекаючи лабораторного підтвердження, яке вимагає тривалого часу (при отриманні негативних результатів ПЛР лікування припиняють). Ацикловір вводять внутрішньовенно крапельно повільно (не менше 1 год) у разовій дозі 10 мг/кг 3 рази на добу (розводять в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). Повторюють введення не менше 10-14 днів.

Важливе значення має симптоматична терапія, спрямована на підтримання функцій дихання і серцево-судинної діяльності, водно-електролітного балансу, профілактику та лікування вторинних бактеріальних і трофічних ускладнень. При наявності судомних нападів або виявленні на ЕЕГ пароксизмальної островолновой активності призначають протиепілептичні препарати.

Важке інфекційно-алергічне захворювання.

Патоморфологія

Перивенозная запальна інфільтрація речовини мозку, вогнища периваскулярной демієлінізації. У важких випадках захворювання може протікати як гнійно-геморагічний менинкоэнцефаломиелит.

Клінічна картина

Енцефаліт при вітряній віспі розвивається на 3-7-й день після появи висипань. Рідко енцефаліт виникає в більш пізні строки або в доэкзантемный період. Відзначаються гіпертермія, коматозний стан, судоми, менінгеальні симптоми, пірамідні і екстрапірамідні порушення. Рано з'являються ознаки набряку мозку. В цереброспінальній рідині визначається підвищення вмісту білка і плеоцитоз; кількість клітин зазвичай не перевищує 100-200 в 1 мкл (переважно лімфоцити), в окремих випадках спостерігається високий нейтрофільний цитоз. Тиск ліквору підвищений.

Протягом зазвичай сприятливий, проте в деяких випадках дуже важке і з летальним результатом. Після одужання можуть довгостроково зберігатися парези, гіперкінези, судомні напади.

Енцефаліт - запалення головного мозку. В даний час енцефалітом називають не тільки інфекційне, але і інфекційно-алергічне, алергічне і токсичне ураження головного мозку.

Класифікація енцефалітів відображає етіологічні фактори, пов'язані з ними клінічні прояви та особливості перебігу. Переважна більшість енцефалітів мають вірусну природу (нейроінфекції). Рідше енцефаліт є ускладненням загальноінфекційного захворювання.

• Первинні енцефаліти (самостійні захворювання).
  • Вірусні
    • Арбовірусні, сезонні, трансмісивні (кліщовий весняно-літній, комариний японський, австралійський долини Муррея, американський Сент-Луїс).
    • Вірусні без чіткої сезонності (полисезонные):
      • ентеровірусні Коксакі та ЕСНО;
      • герпетичний;
      • грипозний;
      • при сказі.
    • Викликані невідомим вірусом:
      • епідемічний (Економо).
  • Мікробні та риккетсиозные:
    • при нейросифілісі;
    • при висипному тифі.
• Вторинні енцефаліти
  • Вірусні:
    • при кору;
    • при вітряній віспі;
    • при краснусі.
  • Поствакцинальні:
    • АКДП;
    • оспенная вакцина;
    • антирабічна вакцина.
  • Мікробні та риккетсиозные:
    • стафілококовий;
    • стрептококовий;
    • малярійний;
    • токсоплазмозный.
• Енцефаліти, викликані повільними інфекціями (демієлінізуючі):
  • підгострі склерозирующие панэнцефалиты.

Для енцефалітів, спричинених нейротропними вірусами, властиві епідемічність, контагіозність, сезонність і кліматогеографічні особливості поширення. По улюбленої локалізації патологічного процесу виділяють енцефаліти з переважним ураженням білої речовини – лейкоэнцефалиты (група підгострих прогресуючих лейкоэнцефалитов), енцефаліти з переважанням ураження сірої речовини - полиоэнцефалиты (епідемічний летаргічний енцефаліт); енцефаліти з дифузним ураженням нервових клітин і провідних шляхів головного мозку - панэнцефалиты (кліщовий енцефаліт, комариний, австралійський, американський). В залежності від переважної локалізації енцефаліти ділять на стовбурові, мозочкові, мезэнцефальные, діенцефальні. Часто поряд з речовиною головного мозку уражаються і деякі відділи спинного мозку - у таких випадках кажуть про энцефаломиелите. Енцефаліти можуть бути дифузними та вогнищевими, за характером ексудату гнійними і негнойными.

Патогенез

Шляхи проникнення вірусу в організм різні. Частіше спостерігається гематогенний шлях поширення. При комарине і кліщового енцефаліту вірус, потрапляючи при укусі в кровоносні судини, що надходить з потоком крові в різні органи, у тому числі і мозок. У головному мозку найбільш вразливими виявляються структури на дні III шлуночка, підкіркові вузли, кора великого мозку, клітинні утворення мозкового стовбура і спинного мозку. Можливі також контактний, аліментарний, повітряно-крапельний шлях передачі інфекції від людини до людини або від тварини.

Тропізм вірусів до нервової тканини забезпечується специфічними рецепторами структури вірусу. Взаємодія вірус - клітина хазяїна є складним процесом, що включає багато патофізіологічні механізми. Клінічна картина захворювання, його тяжкість і особливості перебігу залежать від здатності організму відповідати на вплив інфекційного агента, а також від біологічної природи вірусу. Імунна відповідь залежить від багатьох факторів, в тому числі від антигенних властивостей вірусу, генетично детермінованою сили імунної відповіді макроорганізму, його реактивності у даний момент. В останні роки відкрито новий клас імунних клітин, які не належать ні до Т-, ні В-лімфоцитів. Ці клітини називаються природними кіллерами, вони відіграють суттєву роль у противірусному імунітеті, забезпечуючи цитотоксичну функцію. Велике значення має інтерферон природного походження, що продукується імунними клітинами. Інтерферон є иммунорегулятором, а також одним з ефективних факторів неспецифічної противірусної захисту, що блокують реплікацію вірусу. Патогенез енцефалітів визначається, крім безпосереднього руйнування нейронів вірусом, токсичною дією, а також неспецифічними змінами: ураженням судинної стінки з підвищенням її проникності, розвитком набряку, ліквородинамічних і судинних порушень.

Патоморфологія

Гістологічні зміни при енцефалітах не мають специфічного характеру і можуть зустрічатися при різних захворюваннях нервової системи. Вони розвиваються як універсальна реакція мозку на пошкоджуючий агент незалежно від його природи. Тим не менш відповідь мозку, що викликається патологічним агентом, може варіювати з переважанням тієї або іншої реакції, що залежить від особливостей пошкоджуючого фактора і стану імунологічної реактивності організму. Тканинні реакції при енцефалітах у гострий період захворювання полягають у явищах різкого набряку, геморагії, проліферації мікроглії, іноді у вигляді вузликів, дегенерації нейронів (тигролиз, атрофія, нейронофагия) і нервових волокон (демієлінізація, дегенерація, розпад осьових циліндрів). Відзначається дифузна інфільтрація нервової тканини, особливо периваскулярных просторів, мононуклеарами, плазматичними клітинами, полинуклеарами. Визначаються зміни судинної стінки у вигляді проліферативного ендартеріїту. У хронічній стадії переважають зміни дегенеративного характеру, продуктивна гліальна реакція з утворенням вузликів або рубців.

Клінічна картина

Симптоми енцефаліту різні в залежності від збудника, локалізації патологічного процесу, перебігу захворювання. Однак є загальні характерні для енцефаліту клінічні симптоми.

Продромальний період властивий всім інфекційним захворюванням. Він триває від кількох годин до кількох днів і проявляється підвищенням температури (лихоманкою), симптомами подразнення верхніх дихальних шляхів чи шлунково-кишкового тракту.

Характерні загальномозкові симптоми: головний біль, зазвичай в області чола і орбіт, блювання, світлобоязнь, епілептичні припадки. Порушення свідомості від легких ступенів (млявість, сонливість) до коми. Можливі психомоторне збудження і психосенсорні розлади.

Розвиваються вогнищеві симптоми ураження ЦНС. Вони залежать від локалізації патологічного процесу і форми енцефаліту, можуть проявлятися симптомами випадіння (парези кінцівок, афазія) та подразнення (епілептичні припадки).

Крім типової клінічної картини енцефаліту, часто трапляються безсимптомні, абортивні форми, рідше - блискавичні. При асимптомных варіантах відсутні менінгеальні симптоми, проте відзначаються помірна головний біль і лихоманка неясного походження, нерізко виражені минущі епізоди диплопії, запаморочення, парестезії і т. п. Зміни цереброспінальної рідини уточнюють природу захворювання.

При абортивній формі неврологічні ознаки відсутні, захворювання проявляється симптомами гострої респіраторної або гастроінтестинальної інфекції. На тлі помірного головного болю, невеликий температури може з'явитися ригідність шийних м'язів, що говорить про необхідність люмбальної пункції.

1 2 Наступна »

Нижче піде мова в основному про генералізацію тоніко-клоническом эпилептическиком статус (ЕС). Критерії: епілептичні напади повторюються один за іншим, від 2 до 20 і більше протягом години. Свідомість хворого в проміжках між нападами порушено.

• Допомога при епілептичному статусі
• Стартова протисудомна терапія
• Базисна протисудомна терапія
• Резистентний епілептичний статус
• Лікування після припинення судом

Генералізований судомний припадок у типових випадках починається з втрати свідомості, людина завжди падає, якщо він до цього перебував стоячи. Спостерігається тонічне скорочення м'язів обличчя, тулуба, рук і ніг, зіниці максимально розширені, очні яблука відхилені назовні і вгору. Тривалість цієї фази в основному 20-30 секунд, іноді трохи довше (до хвилини). Потім починається клоническая фаза, тривалість якої 10-40 секунд, з періодичним згинанням і розгинанням всіх м'язів тулуба, обличчя, кінцівок. Відбувається мимовільне сечовипускання, дефекація, блювання.

Епілептичний статус може бути також парціальним (фокальним), коли судоми відбуваються на одній половині тіла у вигляді локальних судоми мімічної мускулатури обличчя, і (або) м'язів верхньої кінцівки. Свідомість хворого може бути збережено. А також бессудорожних епілептичний статус, для діагностики якого вимагається проведення електроенцефалографії (ЕЕГ). Втім, парціальний і бессудорожних ЕС не настільки небезпечні для хворого, і зазвичай не потрібно проведення невідкладної допомоги.

Багато захворювання, а також токсичні ураження мозку, можуть призводити до возикновению судом (ЧМТ, отруєння, гіпоглікемія, інсульт, гіпоксія, епілепсія, енцефаліт і т. д). Дуже важливо встановити причину виникнення судом. Але проведене обстеження не має відтерміновувати початок протисудомної терапії.

Для уточнення діагнозу показана консультація невропатолога. Більшості пацієнтів, якщо генез ЕС залишається незрозумілим, після купірування судом необхідно проведення комп'ютерної томографії. В цілому, летальність при епілептичному статусі досягає 20-25%, в основному пов'язана з захворюванням, викликав його розвиток. Судоми повинні бути куповані максимально швидко, так як вони самі по собі можуть викликати смерть хворого (порушення дихання, гіпоксія, аспірація, гіпертермія, набряк мозку).

Але в 10-15% випадків епілептичний статус носить медикаментозно неподатливий характер. І в цих випадках, незважаючи на застосування комбінованої терапії, лікування затягується на 2-4 діб, а в окремих випадках – тижнів і місяців.

Допомога при епілептичному статусі

Слід відновити прохідність ВДП, розпочати оксигенотерапію через носові катетери. При необхідності, потрібно виконати інтубацію трахеї і перевести хворого на кероване дихання. Далі попереджають травматизацію голови і тулуба, укладають пацієнта в «положення на боці». Здійснюють венозний доступ. Потрібно забрати достатню кількість крові для проведення токсикологічного та біохімічного аналізу – гази крові, натрій, калій, глюкоза, кальцій, магній, креатинін крові, розгорнутий аналіз крові (у тому числі, необхідно визначити кількість тромбоцитів).

Моніторинг: неінвазивне ПЕКЛО, пульсоксиметрія, ЧСС, ЕКГ, температура тіла. Виконують рентгенографію грудної клітини – в цілях виявлення і оцінки можливої аспірації. Інші дослідження проводять в залежності від клінічної ситуації (наприклад, люмбальну пункцію, ЕЕГ-моніторинг).

Увагу. Якщо є підозра на алкогольну етіологію судом, або передозування гіпоглікемічних засобів у хворого з цукровим діабетом, потрібно ввести пацієнту болюсно 60 мл 40% глюкози не чекаючи результатів дослідження рівня глюкози в крові.

Стартова протисудомна терапія

Традиційно терапію починають з введення бензодіазепінів. Найбільш ефективним і застосовуваним у світі препаратом для купірування судомного синдрому (препарати першої лінії) вважається лоразепам. Лоразепам: 4 мг вводять внутрішньовенно повільно, якщо напад триває або рецидивує, через 10-15 хвилин введення зазначеної вище дози повторюють.

У нашій країні лоразепам не завжди доступний і терапію починають з введення діазепаму. Діазепам (Реланіум) 10-20 мг в/в повільно (1-2 мг/хв). При неефективності через 15 хвилин додатково вводять 10 мг діазепаму. Необхідно контролювати параметри легеневої вентиляції, бензодіазепіни можуть пригнічувати дихання.

Базисна протисудомна терапія

Якщо після введення бензодіазепінів судоми припинилися, необхідний перехід до базисної протисудомної терапії в самі короткі терміни. Найбільш ефективний для цих цілей препарат не визначений. Найчастіше медики використовують вальпроат натрію і фенітоїн. У кінцевому підсумку вибір залежить від уподобань лікаря, наявні в наявність препаратів та протипоказань до їх призначення. Призначають один з перерахованих нижче препаратів:

Карбамазепін (Фінлепсин) ентерально по 200 мг 2-3 рази на добу, або бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 рази на добу, або вальпроат натрію (Депакин) по 300-500 мг 2-3 рази на добу, фенітоїн (Дифенін). Фенітоїн вводять перорально або через назогастральний зонд у добовій дозі 5-20 мг/кг, розділити на 2 прийоми.

Резистентний епілептичний статус

Якщо після введення бензодіазепінів ЕС не купірується:

Вальпроєву кислоту (Конвулекс) вводять внутрішньовенно зі швидкістю 200 мг/хв у дозі 7-20 мг/кг з наступною постійною інфузією з розрахунку 1 мг/кг на годину. Препарат застосовують як при генералізованих, так і парціальних нападах. Він часто ефективний при ЕС, резистентном до інших протисудомних засобів, не пригнічує свідомість і дихання людини. Висока вартість внутрішньовенної форми препарату робить його малодоступним для широкого застосування.

Якщо немає ефекту від введення бензодіазепінів і в/в форми вальпроєвої кислоти, хворого переводять на ШВЛ, також рекомендується в такому разі проведення тривалої седації (не менше доби) одним із препаратів:

• пропофол 1-2 мг/кг болюс, потім 2-10 мг / кг / годину;
• мідазолам 0, 1-0, 2 мг/кг болюс, потім 0, 05-0, 5 мг/кг/годину;
• тіопентал натрію 3-5 мг/кг болюсно, потім 3-5 мг/кг/годину. Після 2-3 діб лікування швидкість введення зменшити приблизно вдвічі.

Одночасно призначають один з препаратів базисної терапії ентерально. Припинення судом служить показом для поступового зниження дозувань і відміни препаратів. Якщо судоми зберігається, то пробують: збільшити дозування препаратів до максимально допустимих; використання комбінацій антиепілептичних препаратів різних груп.

Кетамін, особливо, якщо має місце гіпотонія: болюс 1-3 мг/кг, потім введення зі швидкістю 1-1, 5 мг/кг/годину. У ряді випадків до його введення вдаються при недостатній ефективності бензодіазепінів. Кетамін у зазначеному дозуванні зазвичай добре переноситься хворими. Рекомендується пам'ятати, що при підвищеному ВЧТ кетамін протипоказаний.

М'язові релаксанти добре ліквідують порушення вентиляції, пов'язані з порушеннями синхронізації хворих з апаратом штучної вентиляції легенів, але не запобігають церебральне пошкодження. Гіпотермія, особливо у випадках ЕС аноксического генезу. Якщо натрій плазми < 130 ммоль/л, введіть в/в крапельно 100 мл 7, 5% розчину натрію хлориду. Магнію сульфат 4-6 г в/в через 30-60 хв. (особливо, якщо підозрюється алкогольна природа судомного синдрому).

Якщо загальний кальцій плазми < 1, 5 ммоль/л, рекомендується ввести внутрішньовенно 10 мл 10% розчину хлориду кальцію. При наявності у пацієнта пухлини головного мозку, енцефаліту, менінгіту, коллагеноза (наприклад, ВКВ), потрібно використовувати в/в 4-8 мг дексаметазону 3-4 рази на добу. Фуросемід 1 мг/кг в/в – іноді ефективний при травматичному і запальному генезі основного захворювання (наприклад, менінгіт), гіпергідратації.

Лікування після припинення судом

Якщо судоми припинилися, дозування всіх препаратів знижують поступово. Спочатку скасовують препарати, що вводяться парентерально. Залишають найбільш ефективний протисудомний препарат для базисної терапії. Тривалість введення антиепілептичних засобів визначають індивідуально, але не менше 1-2 тижнів навіть у разі гострих станів.

Гемолітична хвороба новонароджених - важка фетопатия, або хвороба неонатального періоду, що виникає в результаті впливу антитіл на організм матері плоду або новонародженого.

Етіологія та патогенез. Захворювання розвивається при несумісності крові матері і плоду по резус-фактору (мати - резус-негативна дитина - резус-позитивний). Резус-фактор (фактор D) знаходиться в еритроцитах плода; проникнення крові плоду через плаценту викликає вироблення у матері антитіл, спрямованих проти резус-фактора еритроцитів плоду. Досить невеликої кількості крові плода (близько 5 мл), щоб викликати імунізацію матері. Однак при резус-несумісності крові матері і плода лише 1 з 200 новонароджених розвивається гемолітична хвороба, сутність якої полягає в основному в руйнуванні еритроцитів плоду антитілами матері. Гемолітична хвороба виникає в разі народження дітей від другої або наступних вагітностей, так як імунізація матері з кожною вагітністю наростає. При першій вагітності імунізація не настільки велика, щоб розвинулася гемолітична хвороба у дитини. У імунізації матері грає роль також переливання крові або гемотерапії кров'ю, яка містить резус-фактор. Більш легкі форми гемолітичної хвороби спостерігаються при несумісності матері та дитини за групою крові. Наприклад, у матері група крові 0, у дитини - група А або В. У 2/3 випадків гемолітична хвороба з'являється внаслідок резус-несумісності і тільки в '/з - внаслідок несумісності за факторами А, В, 0.

Класифікація. Клінічно розрізняють три основні форми гемолітичної хвороби новонародженого: загальний вроджений набряк, вроджену анемію новонародженого і важку жовтяницю новонародженого. Розвиток певної форми гемолітичної хвороби залежить від часу і масивності проникнення антитіл матері, а також від тривалості їх впливу на плід. При ранньому масивному проникненні антитіл матері спостерігаються рання фетопатия і антенатальна смерть 5-7-місячного плода або хронічна фетопатия у вигляді важкої набрякової форми гемолітичної хвороби з порушеннями дозрівання тканин плоду (hydrops faetus universalis). При більш пізньому і помірному проникненні антитіл матері виникає більш легка анемічна форма. Жовтянична форма внутрішньоутробно розвивається рідко, так як виведення білірубіну здійснює плацента. При масивному проникненні антитіл під час родового акту розвивається післяпологова важка жовтянична форма гемолітичної хвороби новонародженого (icterus neonatorum gravis).

Патологічна анатомія. Патологоанатомічні зміни при внутрішньоутробної смерті 5-7-місячного плода мізерні: вивчення ускладнене внаслідок мацерації і аутолізу тканин і органів плоду.

Аутоліз (від грец. autos - сам, lysis - розчинення) - розпад тканин організму, що відбувається в стерильних умовах під впливом власних ферментів цих тканин. Ферменти аутолізу (катепсіни та ін) активізуються тільки при незначних зсувах рН середовища в кислий бік, тому їх дія проявляється при припиненні аеробних окисних процесів в мертвих тканинах. Мацерація (від лат. maceratio - розмочування) - розм'якшення, розмочування тканин. У внутрішньоутробно загиблого плода мацерація відбувається під впливом навколоплідних вод.

У плода відзначаються набряки обличчя, помірне збільшення печінки, селезінки. Мікроскопічно вдається виявити незрілі форми еритроцитарного ряду в капілярах легень, так як легкі менше схильні аутолизу і мацерації.

При набряковій формі шкіра новонародженого бліда, напівпрозора, блискуча, частково мацерированная, місцями з петехиальными крововиливами. Підшкірна клітковина, тканину мозку і його оболонки різко набряклі, в порожнинах тіла - транссудат. Печінка значно збільшена, маса селезінки може збільшуватися у 4-6 разів порівняно з нормою. Вилочкова залоза атрофичная. Серце збільшене за рахунок гіперплазії міокарда. Маса легень зменшена. Уповільнені формування ядер окостеніння і загальний розвиток плоду. Мікроскопічно виявляється еритробластоз - вогнища екстрамедуллярного кровотворення, складаються переважно з еритробластів у печінці, селезінці, лімфатичних вузлах, нирках, вилочкової залозі. У печінці, наднирниках, головному мозку відзначаються крововиливи, дистрофічні і некробіотичні зміни v. плазматическим просочуванням і фибриноидным некрозом стінки дрібних судин. Зміни в мозку відповідають гіпоксичної енцефалопатії. Як результат некрозів печінки розвивається вогнищевий фіброз. Гемосидероз виражений помірно. У нирках навіть доношених плодів відзначається широка зона ембріональних клубочків.

При анемічної формі частіше недоношених зазначається загальна блідість шкірних покривів і видимих слизисгых оболонок, іноді невелика пастозиость тканин. Жовтяниці немає. Є недокрів'я внутрішніх органів.

Печінка і селезінка збільшені незначно, мікроскопічно в них виявляється помірно виражений еритробластоз. Діти частіше вмирають від приєдналася пневмонії. При важкій післяпологовий жовтяничній формі жовтяниця з'являється до кінця першої або на другу добу після народження і швидко наростає. Якщо не вжити відповідних заходів (обмінні переливання крові), у новонародженого розвивається важке пошкодження головного мозку - билирубиновая енцефалопатія.

Проникнення непрямого токсичного білірубіну в головний мозок викликає пошкодження гангліозних клітин, аж до їх загибелі переважно в підкіркових відділах - гіпокампі, ядрах дна ромбовидної ямки, нижніх оливах, гіпоталамічному ядрі, блідому ядрі, зубчастому ядрі мозочку. Можуть пошкоджуватися і клітини кори півкуль великого мозку. Перераховані ядра інтенсивно забарвлюються білірубіном в охряно-жовтий колір і при розтині на тлі загальної жовтяниці визначається ядерна жовтяниця. Тяжкість ушкодження головного мозку посилюється гіпоксією, яка настає в результаті ушкоджень дрібних судин головного мозку. У печінці, крім еритробластозу і поширеного гемосидероза, є жовчні стази і тромби, іноді навіть з утворенням жовчних каменів у нирках - білірубінові інфаркти.

Селезінка збільшена, щільна, коричнево-червоного кольору внаслідок відкладення гемосидерину. Поширеність та обсяг вогнищ еритробластозу виражені менше, ніж при набряковій формі. У дітей, які перенесли гемолітичну хворобу, можуть залишитися значні дефекти розвитку ЦНС, аж до повної ідіотії.