Облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок (продовження... )

Дані ультразвукової допплерографії зазвичай свідчать про зниження регіонарного тиску і лінійної швидкості кровотоку в дистальних сегментах ураженої кінцівки, зміну кривої швидкості кровотоку (реєструється так званий магістрально-змінений або коллатеральный тип кровотоку), зменшення величини індексу лодыжечного систолічного тиску, що є похідним від ставлення-ня систолічного тиску на щиколотці до тиску на плечі.

З допомогою ультразвукового дуплексного сканування у хворих з синдромом Лериша вдається чітко візуалізувати зміни в термінальному відділі черевної аорти і клубових артеріях, оклюзію або стеноз стегнової, підколінної артерії, визначити характер і давність поразки в основних колатеральних артеріях (зокрема, в глибокій артерії стегна). Воно дозволяє визначити локалізацію і протяжність патологічного процесу, ступінь ураження артерій (оклюзія, стеноз), характер змін гемодинаміки, колатерального кровообігу, стан дистального кровоносного русла.

Верифікація топічного діагнозу здійснюється за допомогою ангіографії (традиційної рентгеноконтрастной, МР-або КТ-ангіографії) - найбільш інформативного методу діагностики облітеруючого атеросклерозу. До ангіографічні ознаками атеросклерозу відносять крайові дефекти наповнення, изъеденность контурів стінок судин з ділянками стенозу, наявність сегментарних або поширених оклюзії з заповненням дистальних відділів через мережу колатералей.

При тромбангіїті на ангіограмах визначають хорошу прохідність аорти, клубових і стегнових артерій, конічне звуження дистального сегмента підколінної артерії або проксимальних відрізків гомілкових артерій, облітерація артерій гомілки на іншому протязі з мережею множинних дрібних звивистих колатералей. Стегнова артерія в разі залучення її в патологічний процес представляється рівномірно звуженої. Характерно, що контури уражених судин, як правило, рівні.

Хірургічне лікування. Показання до виконання реконструктивних операцій при сегментарних ураженнях можуть бути визначені вже починаючи з II б стадії захворювання. Протипоказаннями є важкі супутні захворювання внутрішніх органів - серця, легенів, нирок та ін, тотальний кальциноз артерій, відсутність прохідності дистального русла. Відновлення магістрального кровотоку досягається з допомогою ендартеректомії, обхідного шунтування або протезування.

При облітерації артерій у стегново-подколенном сегменті виконують стегново-підколінне або стегново-тибиальное шунтування сегментом великої підшкірної вени. Малий діаметр великої підшкірної вени (менше 4 мм), раннє розгалуження, варикозне розширення, флебосклероз обмежують використання її у пластичних цілях. В якості пластичного матеріалу застосовують вену пупкового канатика новонароджених, алловенозные трансплантати, ліофілізовані ксенотрансплантаты з артерій великої рогатої худоби. Синтетичні протези знаходять обмежене застосування, так як часто тромбируются вже в найближчі терміни після операції. У стегново-підколінної позиції найкращим чином зарекомендували себе протези з політетрафторетилену.

При атеросклеротичних ураженнях черевної аорти і клубових артерій виконують аортобедренное шунтування або резекцію біфуркації аорти і протезування з використанням біфуркаційних синтетичного протеза. У разі необхідності операція може бути завершена видаленням некротизованих тканин.

В останні роки в лікуванні атеросклеротичних уражень артерій широке поширення отримав метод рентгеноэндоваскулярной дилатації та утримання просвіту дилатированного судини за допомогою спеціального металевого стенту. Метод досить ефективний у лікуванні сегментарних атеросклеротичних оклюзій і стенозів стегново-підколінного сегмента і клубових артерій. Його з успіхом застосовують і в якості доповнення до реконструктивних операцій, при лікуванні "багатоповерхових" поразок.

При діабетичних макроангиопатиях реконструктивні операції дозволяють не тільки відновити магістральний кровотік, але і поліпшити кровообіг в мікроциркуляторному руслі. Через ураження судин малого діаметра, а також поширеності процесу реконструктивні операції при облітеруючому тромбангіїті знаходять обмежене застосування.

В даний час при окклюзиях дистального русла артерій гомілки і стопи) розробляються методи так званої непрямої реваскуляризації кінцівки. До них відносяться такі види хірургічних втручань, як артеріалізація венозної системи, реваскуляризуюча остеотрепанація.

У разі дифузного атеросклеротичного ураження артерій, при неможливості виконання реконструктивної операції з-за важкого загального стану хворого, а також при дистальних формах ураження усувають спазм периферичних артерій, виробляючи поперекову симпатектомію, внаслідок чого поліпшується колатеральний кровообіг. В даний час більшість хірургів обмежуються резекцією двох-трьох поперекових гангліїв. Виконують або односторонню або двосторонню поперекову симпатектомію. Для виділення поперекових гангліїв застосовують позаочеревинний або внутрибрюшинный доступ.

Сучасне обладнання дозволяє виконувати ендоскопічну поперекову симпатектомію. Ефективність операції найбільш висока у хворих з помірним ступенем ішемії ураженої кінцівки (II стадія захворювання), а також при ураженнях, що локалізуються нижче пахової зв'язки.

Облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок (продовження... )

У більшості випадків правильний діагноз можна встановити за допомогою звичайного клінічного обстеження, а спеціальні методи дослідження, як правило, лише деталізують його. Плануючи проведення консервативної терапії, при правильному використанні клінічних методів можна відмовитися від низки інструментальних досліджень. Інструментальна діагностика має безперечний пріоритет у період передопераційної підготовки, в ході операції і в післяопераційному спостереженні.

Огляд дає цінну інформацію про характер патологічного процесу. При хронічній ішемії нижніх кінцівок у хворих зазвичай розвивається м'язова гіпотрофія, зменшується наповнення підшкірних вен (симптом канавки або висохлого русла ріки), змінюється забарвлення шкіри (блідість, мармуровість і т. д.). Потім з'являються трофічні порушення у вигляді випадіння волосся, сухість шкіри, потовщення і ламкості нігтів і ін При вираженій ішемії на шкірі з'являються пухирі, наповнені серозною рідиною. Частіше виникає сухий (муміфікація) або вологий (волога гангрена) некроз дистальних сегментів кінцівки.

Істотну інформацію про локалізацію патологічного процесу дають пальпація і аускультація судин ноги. Так, відсутність пульсу на підколінній артерії вказує на облітерацію стегново-підколінного сегмента, а зникнення пульсу на стегні - на ураження клубових артерій. У ряду хворих з високою оклюзією черевної аорти пульсацію виявити не вдається навіть при пальпації аорти через передню черевну стінку. У 80-85 % хворих облітеруючим атеросклерозом пульс не визначається на підколінній артерії, а у 30 % - і на стегновій. Слід пам'ятати, що у невеликого числа пацієнтів (10-15 %) може бути ізольоване ураження судин гомілки або стопи (дистальна форма). Всім хворим необхідно проводити аускультацію стегнових, клубових артерій і черевної аорти. Над стенозированными артеріями зазвичай вислуховують систолічний шум. При стенозі черевної аорти і клубових артерій його можна добре визначити не тільки над передньою черевною стінкою, але і на стегнових артеріях під пахової зв'язкою.

Вибіркове ураження дистальних артерій є причиною того, що у хворих облітеруючим тромбангиитом в першу чергу зникає пульсація артерій на ступнях. У той же час слід мати на увазі, що у 6-25 % практично здорових людей пульс на тильній артерії стопи може не визначатися у зв'язку з аномаліями її положення. Тому більш достовірною ознакою є відсутність пульсу на задній великогомілковій артерії, анатомічне положення якої не настільки вариабельно.

Функціональні тести. Симптом плантарной ішемії Оп-пеля полягає в побледнении підошви стопи ураженої кінцівки, піднятою вгору під кутом 45°. В залежності від швидкості збліднення можна судити про ступінь порушення кровообігу в кінцівки. При важкої ішемії воно настає протягом 4-6 с. Пізніше були внесені зміни в проба Гольдфлама і Самюэлса, що дозволяють більш точно судити про час появи збліднення і відновлення кровообігу. В положенні лежачи на спині хворому пропонують підняти обидві ноги і утримувати їх під прямим кутом в тазостегновому суглобі. Протягом 1 хв пропонують згинати і розгинати стопи в гомілковостопному суглобі. Визначають час появи збліднення стоп. Потім хворому пропонують швидко зайняти положення сидячи з опущеними ногами і зазначають час до заповнення вен і появи реактивної гіперемії. Отримані дані піддаються цифровій обробці, дають можливість судити про зміну кровообігу в процесі лікування.

Проба Гольдфлама. У положенні хворого на спині з піднятими над ліжком ногами йому пропонують виробляти згинання і розгинання в гомілковостопних суглобах. При порушенні кровообігу вже через 10-20 рухів хворий відчуває стомлення в нозі. Одночасно ведеться спостереження за забарвленням підошовної поверхні стоп (проба Самюэлса). При важкій недостатності кровопостачання протягом декількох секунд настає збліднення стоп.

Проба Ситенка - Шамовой проводиться в тому ж положенні. На верхню третину стегна накладають джгут до повного пережиму артерій. Через 5 хв бинт знімають. В нормі не пізніше ніж через 10 з'являється реактивна гіперемія. При недостатності артеріального кровообігу час появи реактивної гіперемії подовжується в кілька разів.

Колінний феномен Панченко визначається в положенні сидячи. Хворий, закинувши хвору ногу на коліно здоровою, незабаром починає відчувати біль в литкових м'язах, відчуття оніміння в стопі, відчуття повзання мурашок у кінчиках пальців ураженої кінцівки.

Симптом здавлення нігтьового ложа полягає в тому, що при здавленні кінцевої фаланги I пальця стопи в передньо-задньому напрямку протягом 5-10 с у здорових людей утворилося збліднення нігтьового ложа негайно змінюється нормальної забарвленням. При порушенні кровообігу в кінцівки воно тримається декілька секунд. У тих випадках, коли нігтьова пластинка змінена, здавлюють не нігтьове ложе, а нігтьової валик. У хворих з порушеним периферичним кровообігом утворилася в результаті компресії біла пляма на шкірі зникає повільно, протягом кількох секунд і більше.

Встановити ступінь ішемії хворої кінцівки допомагають реографія ультразвукова доплерографія, транскутанне визначення рв₂ і рСо₂ нижніх кінцівок.

Для облітеруючих уражень характерні зниження амплітуди основної хвилі реографической кривої, згладженість її контурів, зникнення додаткових хвиль, значне зменшення величини реографічного індексу. Реограммы, записані з дистальних відділів ураженої кінцівки при декомпенсації кровообігу являють собою прямі лінії.

Методи дослідження аорти і периферичних артерій (продовження... )

Ультразвукове сканування в реальному масштабі часу дає інформацію про анатомію судин. Для отримання зображення використовується властивість відображення ультразвукової хвилі від середовищ з різним акустичним опором. Таким чином вдається отримати інформацію не тільки про просвіті, але і про стан стінки судини, оточуючих тканинах і виникаючих в них морфологічних змінах, визначити причини порушення кровообігу.

Подальше вдосконалення засобів ультразвукової діагностики зумовило появу дуплексного сканування (ДС) - методу, який поєднує в собі можливості анатомічного і функціонального дослідження судин. У приладах ДС використовуються як властивість відображення ультразвукової хвилі, так і властивість зміни її частоти. З виникненням ДС з'явилася можливість одночасно і візуалізувати досліджуваний посудину, і отримувати фізіологічну інформацію про параметри кровотоку.

В останні роки можливості ДС були розширені за рахунок нових технологій з використанням ефекту Допплера. Це ехо-допплеровская кольорова візуалізація кровотоку або кольорове допплерівське картування (КДК) потоку. ЦДК являє собою звичайне двомірне зображення в сірій шкалі в реальному часі, на яке накладається інформація про доплерівському зсуву частот, представлена у кольорі. Сигнали, відбиті від нерухомих тканин, представляються в сірій шкалі. Якщо повернувся луно-сигнал має частоту, яка відрізняється від надісланої датчиком, то спостерігається допплерівське зміщення, пов'язане з рухом об'єкта (ефект Доплера). В будь-якому місці, де був виявлений допплерівського зрушення частот, його напрям, середня величина відхилення представляються в колірному коді. Кольорове кодування потоку полегшує пошук судин, дозволяє швидко диференціювати артерії і вени, простежити анатомічні зміни просвіту і стінки посудини, судити про напрямок кровотоку, отримувати зображення дрібних, розгалужених судин.

Комп'ютерна томографія заснована на отримання пошарових поперечних зображень людського тіла з допомогою обертається навколо нього рентгенівської трубки. Вона дозволяє візуалізувати поперечні перерізу аорти і гирл її гілок (клубових, брижових, ниркових артерій, чревного стовбура, брахиоцефальных артерій), судити про стан їх стінок, взаєминах з оточуючими тканинними структурами. Для исследоиания судин (КТ-ангіографії) використовуються спіральні або електронно-променеві комп'ютерні томографи, які дозволяють отримувати велику кількість зрізів за мінімальний час. Тим самим з'являється можливість вивчати швидко протікають динамічні процеси, в тому числі рух болюсу контрастної речовини в артеріях. Для отримання зображень артерій внутрішньовенно за допомогою автоматичного шприца вводять неіонний контрастний препарат. Візуалізація здійснюється в артеріальну фазу введення контрасту з урахуванням часу його циркуляції.

Магнітно-резонансна томографія судин (МР-ангіографія) дає можливість проводити дослідження судин без введення контрастних речовин в декількох взаємно перпендикулярних площинах. Розвитку техніки МРА сприяли спостереження, які показують, що рухається моток при деяких умовах може викликати зміни MP-сигналу. В результаті були розроблені програми, призначені для вивчення судинних структур, націлені на посилення сигналу потоку крові з одночасним погашенням сигналу від нерухомих тканин. Для отримання Му Р-зображення більш високої якості рекомендується дослідження на фоні введення контрастних засобів (парамагнетиків). При проведенні КТ-або MP-ангіографії існує можливість подальшої реконструкції двовимірних зображень в тривимірні. Окремі зрізи вивчаються послідовно, з переходом від одного до іншого. Інформація, отримана з кожного зрізу, зберігається. Потім за допомогою комп'ютеризованої робочої станції з серії зрізів створюється тривимірна модель досліджуваного сегмента судинного русла, на якій чітко видно анатомія і топографія досліджуваних ділянок. Виробляючи "обертання" об'єкта, можна досліджувати цікавлять зони в різних площинах, під різним кутом зору, а також проводити "віртуальну ангиоскопию" - заглянути усередину досліджуваного судини.

Рентгеноконтрастная ангіографія - рентгенологічне дослідження з контрастними препаратами, що вводяться в просвіт судини. По способу введення розрізняють:

• пункційну артеріографію, при якій контрастна речовину вводять безпосередньо в одну з периферичних артерій (стегнову, плечову), пунктируя їх через шкіру;
• аортоартериографию по Сельдінгеру, при якій у той чи інший відділ аорти ретроградно через периферичну артерію (стегнову, плечову) проводять спеціальний рентгеноконтрастний катетер, встановлений в гирлі досліджуваної артерії, і вводять контрастну речовину, виконуючи серію знімків;
• транслюм-бальну аортографию, при якій аорту пунктирують спеціальною голкою на рівні XII грудного або I поперекового хребця.

Аортоартериография по Сельдінгеру є кращим способом контрастування.

З допомогою ангиографических установок нового покоління можна отримувати дигитальное (цифрове) субтракционное зображення артерій після введення порівняно невеликих доз контрастної речовини. В основі дигітальному субтракционной ангіографії лежить принцип комп'ютерного віднімання (субтракции) зображень, записаних у пам'яті комп'ютера - знімків до і після ведення в посудину рентгеноконтрастної речовини. Завдяки цьому досягається висока якість зображень, зменшується кількість введеного контрастної речовини, з'являється можливість внутрішньовенного контрастування без пункції або катетеризації артерій.

Облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок (продовження... )

При некрозу або гангрени виникають показання до ампутації кінцівки. При цьому рівень ампутації залежить від рівня та ступеня ураження магістральних артерій і стану колатерального кровообігу.

Об'єм оперативного втручання повинен бути строго індивідуалізований і виконуватися з урахуванням кровопостачання кінцівки і зручностей подальшого протезування. При ізольованих некрозах пальців з чіткою демаркаційною лінією виконують экзартикуляцию фаланг з резекцією головки тарзальной кістки або некректомія. При більш поширених ураженнях виробляють ампутації пальців, трансметатарзальные ампутації і ампутацію стопи в поперечному - шопаровом зчленуванні. Поширення некротичного процесу з пальців на стопу, розвиток вологої гангрени, наростання симптомів загальної інтоксикації є показаннями до ампутації кінцівки. В одних випадках вона може бути виконана на рівні верхньої третини гомілки, в інших - в межах нижньої третини стегна.

Консервативне лікування показано в ранніх (I-Па) стадіях захворювання, а також при наявності протипоказань до операції або відсутності технічних умов для її виконання у хворих із тяжкою ішемією. Воно повинно бути комплексним і носити патогенетичний характер. Лікування вазоактивними препаратами спрямоване на поліпшення внутрішньоклітинної утилізації кисню, поліпшення мікроциркуляції, стимуляцію розвитку колатералей.

Основні принципи консервативного лікування:

• усунення впливу несприятливих факторів (запобігання охолодження, заборона куріння, вживання спиртних напоїв тощо);
• тренувальна ходьба;
• усунення спазму судин з допомогою спазмолітичних засобів (пентоксифілін, компламін, цинаризин, вазапростан, никошпан);
• зняття болю (нестероїдні аналгетики);
• поліпшення метаболічних процесів у тканинах (вітаміни групи В, нікотинову кислоту, солкосерил, ангинин, продектін, пармидин, даларгін);
• нормалізація процесів згортання крові, адгезивної та агрегаційної функції тромбоцитів, поліпшення реологічних властивостей крові (антикоагулянти непрямої дії, при відповідних показаннях - гепарин, реополіглюкін, ацетилсаліцилова кислота, тиклид, курантил, трентал).

Найбільш популярним препаратом при лікуванні пацієнтів з хронічними облитерирующими захворюваннями артерій є трентал (пентоксифілін) в дозі до 1200 мг/добу при пероральному та до 500 мг - при внутрішньовенному введенні.

У пацієнтів з критичною ішемією (III-IV стадії) найбільш ефективний вазапростан. У пацієнтів з аутоімунним генезом захворювання виникає необхідність застосування кортикостероїдів, імуностимуляторів. Більшості пацієнтів з атеросклерозом потрібна корекція ліпідного обміну, яку необхідно проводити на підставі даних про вміст загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої і низької щільності. При неефективності дієтотерапії можуть застосовуватися інгібітори синтезу холестерину (эндурацин), статини (зокор, мевакор, ловастатин), антагоністи іонів кальцію (верапаміл, цинаризин, коринфар), препарати часнику (алликор, алисат). Можуть застосовуватися фізіотерапевтичні і бальнеологічні процедури (УВЧ-, НВЧ-, низькочастотна ДМВ-терапія, магнітотерапія, імпульсні струми низької частоти, електрофорез лікарських речовин, радіоактивні, йодобромні, сульфідні ванни), доцільні гіпербарична оксигенація, санаторно-курортне лікування.

Особливо важливо усунути фактори ризику, наполегливо домагаючись від хворих різкого скорочення вживання тваринних жирів, повної відмови від куріння. Необхідний регулярний і правильний прийом лікарських засобів, призначених для лікування супутнього захворювання (цукровий діабет, гіпертензія, гіперліпопротеїнемія), а також захворювань, пов'язаних з порушенням функцій легень і серця: збільшення хвилинного об'єму серця призводить до підвищення перфузії тканин нижче місця оклюзії, а отже, і поліпшення постачання їх киснем.

Істотне значення для розвитку колатералей має тренувальна ходьба, особливо при оклюзії поверхневої стегнової артерії, коли збережена прохідність глибокої артерії стегна та підколінної артерії. Розвиток колатералей між цими артеріями може помітно поліпшити кровопостачання дистальних відділів кінцівки.

Питання лікування і реабілітації хворих з облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок нерозривно пов'язані з проблемою лікування загального атеросклерозу. Прогресування атеросклеротичного процесу часом значно знижує ефект реконструктивних судинних операцій. У лікуванні подібного роду хворих поряд з лікарською терапією використовують гемосорбцію.

Прогноз захворювання багато в чому залежить від профілактичної допомоги, яка надається хворому з облитерирующими захворюваннями. Вони повинні перебувати під диспансерним спостереженням (контрольні огляди через кожні 3-6 міс). Курси профілактичного лікування, які варто проводити не рідше 2 разів на рік, дозволяють зберегти кінцівку у функціонально задовільному стані.

Аневризми аорти (продовження... )

При ураженні брахиоцефальных артерій спостерігають асиметрію пульсу і тиску на верхніх кінцівках, розширення меж судинного пучка праворуч від грудини. Частим симптомом захворювання є систолічний шум, який при аневризмах висхідної аорти і дуги аорти вислуховується у другому міжребер'ї праворуч від грудини. Він обумовлений турбулентним характером кровотоку в порожнині аневризматического мішка. При аневризмі, що поєднується з недостатністю аортального клапана, в третьому міжребер'ї зліва від грудини вислуховується сістолодіастоліческій шум.

Рентгенологічною ознакою аневризми грудної аорти є наявність гомогенного утворення з рівними чіткими контурами, неотделимого від тіні аорти і пульсуючого синхронно з нею. Аневризми висхідного і низхідного відділів аорти особливо добре простежуються у II косою проекції. При рентгенологічному дослідженні можна виявити також зміщення аневризмою трахеї, бронхів і стравоходу, контрастированного барієм.

Комп'ютерна томографія дозволяє визначити локалізацію і розміри аневризм, наявність в порожнині аневриз травматичного мішка тромботичних мас. Ехокардіографія дає можливість виявити аневризми висхідного відділу і дуги аорти. В останні роки для діагностики аневризм грудної аорти часто застосовують УЗД за допомогою чреспищеводного датчика.

В діагностиці аневризм частіше використовують ангіографію по Сельдінгеру, яку доцільно здійснювати у двох проекціях з введенням контрастної речовини у висхідну аорту. Діагноз може бути підтверджений при КТ - і МР-ангіографії. Диференціальний діагноз слід проводити з новоутвореннями легень і середостіння.

Лікування. Як правило, виконують резекцію аневризми з протезуванням аорти. В останні роки стали застосовувати закрите эндолюминальное ендо-протезування аневризм спеціальним ендопротезом, який вводиться в просвіт аневризми з допомогою спеціального провідника і фіксується вище і нижче аневризматического мішка гачками, розташованими на кінцях протеза. Найбільші технічні труднощі представляють оперативні втручання при аневризмах дуги аорти, коли одночасно виконують і реконструкцію брахиоцефальных артерій.

Прогноз. При аневризмах грудної аорти прогноз несприятливий. Більшість хворих помирають протягом 2-3 років від розриву аневризми або серцевої недостатності.

Расслаивающие аневризми грудної аорти складають 20 % аневризм цього сегмента і 6 % всіх аневризм аорти, характеризуються надривом інтими і розшаруванням стінки аорти струмом крові, проникає між интимой і м'язової оболонкою. Процес утворення аневризми починається з надриву і відшарування інтими (фенестрація), внаслідок чого під впливом високого артеріального тиску утворюється помилковий просвіт між интимой і зміненої м'язової оболонкою - додатковий канал в стінці аорти. Найбільш частою причиною розвитку розшаровуючих аневризм є атеросклеротичне ураження стінки аорти при наявності супутньої артеріальної гіпертензії. Іншими причинами можуть бути синдром Марфана, ідіопатичний медионекроз Эрдгейма. Розрізняють три типи розшаровуючих аневризм: I тип - розшарування висхідної аорти з тенденцією до поширення на інші її відділи; II тип - розшарування тільки висхідної аорти; III тип - розшарування низхідного відділу аорти з можливістю переходу на черевний сегмент.

Клінічна картина. Симптоми розшарування аорти різноманітні і можуть імітувати практично всі серцево-судинні, а також неврологічні і урологічні захворювання. Виникнення тих чи інших симптомів залежить від локалізації фенестрація інтими і протяжності розшарування, здавлення гілок аорти. Початок захворювання характеризується раптовим появою надзвичайно інтенсивних болів за грудиною, иррадиируюших в спину, лопатки, шию, верхні кінцівки, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску і руховим неспокоєм. Подібна клінічна картина веде до помилкового діагнозу інфаркту міокарда.

Коли розшарування починається з висхідної аорти (I і II типи розшаровуючих аневризм), можливо гостре розвиток недостатності клапана аорти з появою характерного сістолодіастоліческого шуму на аорті, а іноді і коронарної недостатності внаслідок втягнення в патологічний процес вінцевих артерій. Порушення кровотоку по брахиоцефальным артерій веде до важких неврологічних порушень (геміпарези, інсульти тощо) та асиметрії пульсу на верхніх кінцівках. По мірі поширення аневризми на низхідний і черевний відділи аорти приєднуються симптоми здавлення її вісцеральних гілок, а також ознаки артеріальної недостатності нижніх кінцівок. Фіналом захворювання є розрив стінки аорти, що супроводжується масивною кровотечею в плевральну порожнину або порожнину перикарда зі смертельним результатом.

Період розшарування може бути гострим (до 48 год), підгострий (до 2 - 4 тижнів) або хронічним (до декількох місяців). Протягом перших 2 днів помирають до 45 % хворих.

У діагностиці розшаровуючих аневризм використовують рентгенологічний і ультразвуковий методи дослідження, комп'ютерну томографію та аортографию. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити розширення тіні середостіння, аорти, а іноді і наявність гемоторакса. Ехокардіографія дає змогу виявити збільшення розмірів висхідної аорти, розшарування стінки кореня аорти, недостатність клапана аорти. За допомогою УЗД і комп'ютерної томографії при розшаровуючій аневризмі вдається зареєструвати два просвіту і два контуру стінки аорти, визначити її довжину, а також прорив у порожнину плеври або перикарда. Основним ангіографічні ознакою аневризми є подвійний контур аорти.

Захворювання ниркових артерій. Вазоренальна гипертензія (продовження... )

Ангіографія, будучи заключним етапом діагностики, показана при збільшенні діастолічного артеріального тиску вище 110 мм рт. ст. і швидкому наростанні ознак порушення функції нирок. При атеросклеротичному ураженні судин на ангиограмме виявляється характерне звуження гирла або початкового відділу ниркової артерії протягом 1, 5-2 див. При цьому одночасно уражаються черевна аорта та її вісцеральні гілки. При фіброзно-м'язової дисплазії звуження локалізується в середньому та дистальному відділах ниркової артерії; ділянки розширення зазвичай чергуються з зонами кільцеподібному звуження, нагадуючи нитка з намистом.

Лікування. Незважаючи на появу сучасних гіпотензивних препаратів з вираженим пригніченням ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту - каптоприл, ена-лаприл та ін), лікарська терапія, навіть успішна, нефизиологична, оскільки зниження артеріального тиску в умовах стенозу ниркової артерії призводить до декомпенсації кровообігу і зморщування нирки. Тому консервативне лікування застосовують у осіб похилого віку і при системному ураженні артеріального русла. У хворих з високим операційним ризиком застосовують черезшкірну ендоваскулярну дилатацію та встановлення стента в ниркових артеріях. Об'єм хірургічного втручання залежить від локалізації ураження.

При ізольованому атеросклеротичному ураженні ниркових артерій зазвичай виконують трансаортальную ендартеректомії. З невеликого розрізу стінки аорти видаляють змінену інтиму разом з атеросклеротичної бляшкою. Видалення інтими полегшується выворачиванием стінки ниркової артерії в просвіт аорти Хороші результати вдається отримати більш ніж у 60 % хворих.

При фіброзно-м'язової дисплазії виконують резекцію ураженої ділянки артерії з подальшим протезуванням сегментом великої підшкірної вени або a. hypogastrica. При невеликій протяжності ураження змінений ділянку артерії резецирують і реимплантируют її дистальну частину в аорту за типом кінець у бік або відновлюють прохідність судини анастомозом кінець у кінець. Зниження артеріального тиску спостерігається більш ніж у 90 % оперованих.

Лікування вазоренальної гіпертензії, обумовленої неспецифічним аортоартериитом, складно. Як правило, доводиться виконувати корригирующую операцію не тільки на ниркових артеріях, але і на аорті. Тому частіше застосовують резекцію ниркових артерій з протезуванням.

При зморщеної нирки, ураженні внутрішньониркових гілок, зорганізованих в тромбах ниркової артерії і її гілках виробляють нефректомію.

Облітеруючі захворювання вісцеральних гілок аорти (продовження... )

При підозрі на окклюзирующее ураження мезентеріальних артерій необхідно ретельне рентгенологічне, ендоскопічне та ультразвукове дослідження органів шлунково-кишкового тракту для того, щоб виключити їх органічні поразки в генезі абдомінального больового синдрому.

Ультразвукове дуплексне сканування дозволяє візуалізувати черевну аорту і початкові відділи чревного стовбура та його гілок (загальної печінкової та селезінкової артерій), а також верхню брижових артерії. При стенозуючих ураженнях в гирлах вказаних артерій з'являється високошвидкісний турбулентний кровотік, зменшується діаметр ураженої судини, спостерігається постстенотическое розширення.

Аортографія, виконана у передньозадній і бічній проекціях, дозволяє оцінити стан гирл чревной і брижових артерій. На ангиограмме при хронічної абдомінальної ішемії виявляють як прямі ознаки ураження вісцеральних артерій (дефекти наповнення, звуження, оклюзія, постстенотическое розширення судин), так і непрямі (ретроградне заповнення, розширення колатералей, слабке контрастування ураженої артерії). Для оцінки стану мезентеріальних судин можна застосовувати КТ - або МР-ангіографію.

Лікування. У легких випадках обмежуються консервативним лікуванням, що включає дієту, спазмолітичні і антисклеротичні препарати, засоби, що поліпшують метаболізм тканин і реологічні властивості крові. Прогресування захворювання є показанням до хірургічного лікування.

Для усунення зовнішньої компресії чревного стовбура досить розсічення рубцево-змінених медіальних ніжок діафрагми, серповидної зв'язки печінки або волокон чревного сплетення. При стенозах та окклюзиях в області гирл вісцеральних артерій ефективна ендартеректомія, а у випадках поширених уражень операціями вибору є резекція ураженої ділянки з подальшим його протезуванням, або шунтування.

Аневризми аорти (продовження... )

При огляді у значної частини хворих визначають здуття живота. Якщо прорив аневризми стався в заочеревинний простір, то живіт частіше буває м'яким, якщо у вільну черевну порожнину - з'являються захисне напруження м'язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини. У більшості хворих в черевній порожнині вдається пальпувати хворобливе пульсуюче утворення, над яким вислуховується систолічний шум.

Прорив аневризми в нижню порожнисту вену завжди супроводжується швидко наростаючою серцевою недостатністю по правошлуночковому типу. У подібних випадках над пальпируемым освітою часто визначається систолічне тремтіння ("котяче муркотання").

Лікування. Зазвичай виконують резекцію аневризми з протезуванням черевної аорти ). При великих аневризмах стінки аневризматического мішка інтимно спаяні з оточуючими тканинами. У зв'язку з цим його видалення пов'язане з небезпекою пошкодження великих вен (нижня порожниста, клубові), кишки, сечоводу. У цих випадках обсяг операції зводиться до розтину аневризматического мішка, видалення з нього тромботичних мас і протезування аорти.

В останні роки для лікування торакальних і абдомінальних аневризм аорти стали застосовувати ендоваскулярне протезування. Проведення ендопротеза в аорту здійснюється через артериотомическое отвір в стегнової артерії за допомогою спеціального провідника, забезпеченого гемостатичну клапаном, що запобігає кровотеча під час маніпуляцій. Імплантація ендопротеза переслідує мету "вимикання" аневризматического мішка з кровообігу. Зазначена техніка знаходить застосування у пацієнтів з високим ризиком традиційних хірургічних втручань. Аналогічний підхід використовується в лікуванні аневризм іншої локалізації (клубових, підколінних артерій та ін).

Прогноз. При аневризмах черевної аорти прогноз несприятливий. Майже всі хворі гинуть протягом перших 3 років від розриву аневризми.

Аневризми аорти (продовження... )

Лікування. У гострому періоді можливе проведення консервативного лікування, спрямованого на зняття болю і зниження артеріального тиску. У ряді випадків це дозволяє перевести гостре розшарування в хронічне і здійснити оперативне лікування в більш сприятливих умовах. Однак прогресування розшарування, розвиток гострої аортальної недостатності, здавлення життєво важливих гілок аорти, загроза розриву або розрив аневризми є показаннями до екстреної операції. В залежності від розмірів аневризми у одних хворих виконують її резекцію, зшивання розшарованої аортальної стінки з подальшим анастомозом кінець в кінець, в інших - резекцію з протезуванням аорти. При недостатності клапана аорти операцію доповнюють його протезуванням.

Аневризми черевної аорти. За даними патологоанатомічних розтинів, такі аневризми спостерігаються в 0, 16-1, 06 % випадків.

Етіологія та патогенез. До розвитку аневризм черевної аорти наводять ті ж захворювання, які викликають утворення аневризм грудної аорти. Основною причиною є атеросклероз.

За локалізацією виділяють наступні типи аневризм черевного відділу аорти:

• I тип - аневризма проксимального сегмента черевної аорти із залученням вісцеральних гілок;
• II тип - аневризма инфраренального сегмента без залучення біфуркації;
• III тип - аневризма инфраренального сегмента із залученням біфуркації аорти і здухвинних артерій;
• IV тип - тотальне ураження черевної аорти.

У переважної більшості хворих аневризми розташовуються нижче рівня відходження ниркових артерій.

Можна також розділити аневризми за їх розмірами на малі (діаметром до 6 см) і великі (більше 6 см). Існує пряма залежність між розмірами аневризм та їх схильністю до розривів. При малих аневризмах виживаність протягом 1 року становить 75 %, протягом 5 років - 48 %. Якщо діаметр аневризми більше 6 см, то виживаність протягом року - 50 %, протягом 5 років - лише 6 %.

Клінічна картина і діагностика. Найбільш постійним симптомом є болі в животі. Вони локалізуються звичайно в околопупочной області або в лівій половині живота, можуть бути безперервними ниючими або нападоподібним; іноді іррадіюють в поперекову або пахову область, у деяких хворих локалізуються переважно в спині. Болі виникають внаслідок тиску аневризми на нервові корінці спинного мозку і нервові сплетення заочеревинного простору. Нерідко хворі скаржаться на відчуття посиленою пульсації в животі, відчуття тяжкості і розпирання в епігастральній ділянці, здуття живота. Іноді знижується апетит, з'являються нудота, блювота, відрижка, запори, схуднення, що пов'язано з компресією шлунково-кишкового тракту або з залученням в патологічний процес вісцеральних гілок черевної аорти. Аневризма черевної аорти може протікати безсимптомно. При огляді хворих у горизонтальному положенні нерідко виявляють посилену пульсацію аневризми. При пальпації у верхній половині живота, частіше зліва від середньої лінії, визначають пульсуюче пухлиноподібне утворення щільно-еластичної консистенції, безболісне або малоболезненное, частіше нерухоме. При аускультації над освітою виявляють систолічний шум, який проводиться на стегнові артерії.

Пальпируемую аневризму іноді приймають за пухлину черевної порожнини або нирки, проте наявність пульсації і систолічного шуму (у 75 % випадків) допомагає поставити правильний діагноз. Для діагностики аневризми черевної аорти використовують УЗД (рис. 18.20), КТ або МРТ. На поперечних зрізах аневризма представляється у вигляді порожнинного утворення округлої форми. В поздовжній площині дослідження веретеноподібна аневризма має форму овалу. Мешотчатая аневризма характеризується вибухне однієї зі стінок. При відсутності пристінкових тромбів просвіт аневризми залишається однорідним, що не містить включень. Набагато частіше всередині аневризматического розширення визначаються неоднорідні структури, які являють собою пласти фібрину, тромботичні та атероматозні маси, складові "тромботическую чашку".

Враховуючи чітку візуалізацію тромботичних мас при УЗД, КТ і МРТ, ці методи (на відміну від традиційної ангіографії) дозволяють визначити справжні розміри аневризми з точністю до 2 мм. УЗД, КТ та МРТ дозволяють достовірно судити про поширення аневризми на грудний відділ аорти, вісцеральні гілки і клубові артерії, визначати протяжність аневризматического розширення, діаметр просвіту, товщину тромботичних мас, ознаки стоншування або розшарування стінки.

Показання до ангіографії виникають лише тоді, коли проведені дослідження не дають достатньої інформації. Для виконання ангіографії використовують методику Сельдингера.

Ускладнення. Найбільш частим наслідком захворювання є розрив аневризми. Частіше кровотечу відбувається в заочеревинний простір, рідше - в черевну порожнину, спостерігаються випадки прориву в органи желдочно-кишкового тракту і нижню порожнисту вену.

При розриві аневризми хворі відзначають раптова поява інтенсивного болю в животі або різке посилення були болі, нудоту, блювоту, загальну слабкість. При великих гематомах, що здавлюють нирки, сечоводи і сечовий міхур, біль може іррадіювати в пахову область, статеві органи, іноді виникають дизуричні явища.

Слідом за розривом, як правило, розвивається важкий шоковий стан. При прориві аневризми в органи шлунково-кишкового тракту нерідко спостерігаються блювота кров'ю і баріться стілець. У деяких хворих порушується кровообіг в нижніх кінцівках з похолоданням і онімінням їх, зникненням пульсу на периферичних артеріях внаслідок здавлення клубових артерій гематомою.