Ларингіт: симптоматика та способи лікування

У зв'язку з настанням холодного сезону ми піддаємося переохолоджень, вітамінний запас організму часто знижується, а віруси і мікроби не дрімають.

Наслідком зазвичай стають захворювання гортані і верхніх дихальних шляхів. Вчасно діагностований і грамотно вилікуваний недуга не несе ніякої небезпеки. За консультацією на тему хвороб горла ми звернулися до сімейного лікаря клініки "Eurolab", кандидату медичних наук Гетьман Олесі Іванівні і поговорили на цей раз про ларингіті.

Ларингіт - це гостре інфекційне захворювання, викликане запаленням гортані. Провокуватися таке запалення може як різними формами вірусів, так і іншими інфекційними захворюваннями, як коклюш, скарлатина чи кір. Запалення призводить до набряку гортані, ушкодження голосових зв'язок і може викликати обструкцію дихальних шляхів.

Першими симптомами ларингіту справедливо вважаються:

• сухість і першіння в горлі;
• хриплость голосу або повне його зникнення;
• біль при ковтанні;
• ускладнене дихання, яке може супроводжуватися сухим кашлем.

При ларингіті необхідно вжити наступні заходи лікування:

• зволожити повітря в приміщенні;
• застосовувати часті лужні і трав'яні (ментол, шавлія, хвойні) інгаляції;
• інтенсивна терапія інтерфероном або лафероном (краплі, свічки);
• гомеопатичні та фіто - пастилки, які не допускають або знімають запалення і набряклість;
• при відсутності температури рекомендується пропарити ноги й одягти гірчичні шкарпетки.

Небезпека ларингіту полягає в тому, що він може бути проявом більш серйозних захворювань, як то скарлатина або дифтерія. Ларингіт у дуже маленьких дітей небезпечний тим, що швидко розвинувся набряк може спровокувати може мати місце ядуха і миттєву смерть, не помічену батьками, наприклад, у нічний час доби.

Протікати ларингіт може тривалий час, до трьох тижнів. Під час піку захворювання вкрай небажано намагатися розмовляти, навіть пошепки. Щоб уникнути ускладнень та з метою прискорити одужання необхідно звертатися до фахівців. Лікар може прописати як гормональні препарати для купірування інфекції, так і курс антибіотиків.

Сторонні тіла глотки

Сторонні тіла верхніх дихальних шляхів, зокрема глотки, зустрічаються часто. Причинами їх попадання в глотку можуть бути неуважність і поспіх при прийомі їжі, розмова або сміх під час їжі, кашель, чхання під час їжі. Діти, залишені без нагляду, беруть в рот і намагаються проковтнути різні предмети. У літніх людей сторонніми тілами можуть бути зубні протези. Нарешті, в умовах жаркого клімату сторонніми тілами стають потрапляють разом з випивається рідиною п'явки або інші дрібні комахи.

Сторонні тіла можуть бути різної природи і форми: риб'ячі і курячі кістки, дрібні металеві предмети, шматочки фруктів, скло та ін

В залежності від форми і величини сторонні тіла можуть застрягати в тканини піднебінних мигдаликів, бічних валиках глотки, язичної мигдалині, валекулах, грушевидном синусі і т. д.

Клінічна картина складається з скарг хворого на відчуття комку в горлі, наявності болю в горлі, які посилюються при ковтанні. При великих сторонніх тілах, застрягли у ротоглотці, можлива обтурація дихальних шляхів з подальшою асфіксією і летальним результатом.

Особливі труднощі виникають при підозрі на потрапляння чужорідного тіла в нижній відділ глотки, наприклад у грушоподібний кишеню або поблизу переходу глотки в стравохід. Однією з ознак стороннього тіла, прихованого в грушевидном синусі, служить затримка в ньому слини (слюное озерці). У таких випадках, крім звичайної ларингоскопії, використовуються прямі методи з застосуванням жорстких эзофагоскопов.

У деяких випадках стороннє тіло глотки може викликати флегмону або абсцес бічної стінки глотки, а також підшкірну емфізему і медіастиніт, що вимагає відповідного хірургічного втручання.

Діагностика грунтується на скаргах хворого, даних анамнезу та інструментального огляду (мезофарингоскопия, эпифарингоскопия, непряма ларингоскопія). Для уточнення локалізації стороннього тіла велику допомогу надає рентгенографічне дослідження, обмацування пальцем підозрілих місць. Нерідко суб'єктивні скарги хворого викликаються не чужорідним тілом, а травмою слизової оболонки, нанесеної чужорідним тілом. У таких випадках необхідний динамічний контроль за станом хворого і зміною фарингоскопической картини протягом декількох днів.

Лікування. Необхідно видалення стороннього тіла глотки, як правило, після попереднього аплікаційної анестезії слизової оболонки 10% р-ром лідокаїну. Стороннє тіло можна захопити горловими або носоглоточными щипцам, іноді пінцетом. При необхідності ранова поверхня змащується анестетиками, призначається полоскання розчинами антисептиків, місцева протизапальна терапія.

Хронічний фарингіт (продовження... )

До гипертрофическим форм фарингіту відноситься гіперкератоз (лептотрихоз), стара назва - фарингомикоз мигдалин, при якому на поверхні лимфаденоидной тканини глотки утворюються подібні до пірамід гострокінцеві вирости ороговілого епітелію розміром близько 2-3 мм. Найчастіше жовтувато-білі щільні утворення виступають на зевной поверхні піднебінних мигдалин, сосочках язика, відрізняються від лакунарних пробок твердістю і міцною спаянностью з епітелієм, з труднощами відриваються пінцетом. Морфологічно характеризуються проліферацією епітелію з зроговінням.

При мікроскопічному дослідженні в цих утвореннях виявляються нитчасті бактерії Ст. Leptotrix, що дає підставу вважати його етіологічним чинником у виникненні захворювання. Процес протікає хронічно і тривалий час залишається не виявленим із-за відсутності запалення тканин і клінічних проявів.

Діагноз встановлюється при огляді та гістологічному дослідженні епітеліальних виростів. Специфічної терапії не існує. При супутньому хронічному тонзиліті показана тонзилектомія.

Гіпертрофія носоглоткової мигдалини (аденоїди) (продовження... )

У деяких випадках зрізані аденоїди потрапляють в нижній відділ глотки і проковтують. Попадання аденоїдної тканини в дихальні шляхи небезпечно, зважаючи на можливу асфіксії. У зв'язку з можливістю таких ускладнень запропоновано аденотомы, забезпечені кошиком або зубчиками, які утримують зрізані аденоїди.

Після операції невелика кровотеча швидко зупиняється і дитини відпускають додому через 2-3 год після контрольного огляду глотки. Рекомендується постільний режим протягом перших діб, напіврідка негорячая дієта; слід уникати фізичних навантажень, різких рухів.

Протипоказаннями до хірургічного втручання є хвороби крові (геморагічний діатез, гемофілія, лейкоз), важкі захворювання серцево-судинної системи, збільшення илочковой залози. Після гострих запальних захворювань ыхательных шляхів і перенесених ангін операцію можна проводити через 1-1, 5 міс.

У деяких випадках залишки аденоїдної тканини можуть гіпертрофована, особливо у дітей молодшого віку, при цьому виникає необхідність повторного хірургічного втручання.

В останні роки в практику впроваджується ендоскопічна аденотомія під наркозом з візуальним контролем операційного поля шдоскопами під різним кутом зору. Така тактика дозволяє безболісно і з гарним візуальним контролем видалити аденоїдні вегетації.

Ускладнення при аденотомії. Іноді зустрічається кровотеча в найближчому післяопераційному періоді, пов'язане з масивним залишком мигдалини. Проводиться повторна аденотомія для даления залишків аденоїдної тканини, призначається гемостатична терапія. Можливо інфікування післяопераційної рани з розвитком бічного або заглоточного абсцесів, пошкодження гирла слухової труби, потрапляння аденоїдної тканини в дихальні шляхи. При правильній підготовці до операції, її проведення та післяопераційному режимі ускладнення аденотомії рідкісні і виліковні.

Клінічна анатомія глотки (продовження... )

Важливим з точки зору патології фактором є те, що юрожнение глибоких і деревовидно розгалужених крипт легко порушується з-за їх вузькості, глибини і розгалуженості, а також з-за рубцевих звужень устий крипт (лакун), частина яких у передньонижні відділі піднебінної мигдалини прикриті складкою слизової оолочки - складкою Гіса.

Ці анатомо-топографічні особливості піднебінних мигдалин поряд з розташуванням піднебінних мигдаликів в області перехреста стравохідного та дихального шляхів створюють сприятливі умови для виникнення в цих мигдалинах хронічного запалення.

Слід зазначити, що анатомічна структура крипт, крім піднебінних мигдалин, більше ніде не представлена.

Гортаноглотка (laryngopharyngs, hypopharyngs) - починається на рівні верхнього краю надгортанника і кореня мови, звужується донизу у вигляді воронки і переходить у стравохід. Гортаноглотка лежить ззаду від гортані і кпереди від IV, V і VI шийних хребців. Це найбільш вузька частина глотки. У початковому відділі гортаноглотки на корені язика розташований IV, або мовний мигдалина (tonsilla lingvalis).

Нижче прикріплення надгортанника гортаноглотка переходить у гортань. З боків від входу в гортань, між стінкою гортані і бічними стінками глотки, зверху вниз праворуч і ліворуч йдуть конусоподібні звуження глотки, які називаються грушоподібними кишенями (recessus piriformis) - за ним їжа подається в стравохід. Спереду вхід в гортань обмежений надгортанником, з боків - черпалонадгортанными складками.

Стінка глотки утворена чотирма оболонками: фіброзної (tunica fibrosa);

• сполучнотканинної (tunica adventitia);
• м'язової (tunica muscularis);
• слизової оболонки (tunica mucosa).

Між м'язової і слизової оболонками знаходиться подсли-зистый шар, що характеризується наявністю в ньому фіброзної тканини, тому цей шар отримав назву фіброзної оболонки. Зовні м'язи, в свою чергу, покриті більш тонким соединительнотканным шаром - адвентіціей, на якій знаходиться пухка сполучна тканина, яка допускає рухливість глотки по відношенню до оточуючих анатомічних утворень.

Слизова оболонка глотки є продовженням слизової оболонки порожнини носа і рота і внизу переходить у слизову оболонку гортані і стравоходу. У верхній частині глотки біля хоан слизова оболонка вкрита багаторядним мерцательным епітелієм, в середній і нижній частинах - плоским багаторядним епітелієм. У слизовій оболонці глотки міститься багато слизових залоз, а на задній стінці є дрібні скупчення лімфоїдної тканини у вигляді горбків на слизовій оболонці розміром 1-2 мм. - лімфоїдні гранули. Слизова оболонка тут щільно зрощена з м'язовою оболонкою і не утворює складок.

М'язовий шар глотки складається з поперечно-смугастих волокон і представлений циркулярними і поздовжніми м'язами, стискають і піднімають глотку.

Стискають горло три констриктора: верхній, середній і нижній. Ці м'язи розташовані зверху вниз у вигляді пластинок, черепицеподібно прикривають один одного.

• Верхній сжиматель глотки (т. constrictorpharyngissuperior) має форму чотирикутної пластинки, починається спереду від клиноподібної кістки і нижньої щелепи. М'язові пучки йдуть горизонтально по бічній стінці глотки на задні і з'єднуються з пучками м'язів протилежної сторони, утворюючи верхню частину серединного шва глотки.
• Середній сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis medius) починається від рогів під'язикової кістки, йде назад віялоподібно до шва глотки, частково прикриваючи верхній сжиматель, а внизу знаходиться під нижнім сжіматель.
• Нижній сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis inferior) починається від зовнішньої поверхні перстневидного хряща, від нижнього рогу і заднього краю щитовидного хряща, йде назад і по середній лінії горла формує своїм прикріпленням глотковий шов.

Поздовжні м'язи піднімають глотку. До них відносяться два м'язи: шілоглоточная (m. stylopharyngeus) і піднебінно-глоткова (m. pharyngopalatinus).

Бічні і задня стінки глотки межують з навкологлотковим простір (spatium parapharyngeum), у якому розрізняють заглотковий простір і бічне навкологлотковий простір.

• Заглотковий простір (spatium retropharyngeum) розташована кпереди від шийних хребців, що покривають їх м'язів і предпозвоночной пластинки шийної фасції; вона являє собою вузьку щілину, яка заповнена рихлою сполучною тканиною. Це простір ззаду обмежена предпозвоночной платівкою шийної фасції (lamina praevertebralis), спереду - соединительнотканным покривом і слизовою оболонкою, а з боків фасцією і клітковиною - навколишнього область великих судин і нервів шиї. Клітковина заглоточного простору починаючись від основи черепа і спускаючись вниз по задній стінці глотки, переходить у позадипищеводную клітковину і далі - в заднє середостіння.
• Бічне навкологлотковий простір (spatium lateropharyngeum) виконано рихлою сполучною тканиною, спереду обмежена внутрішньою поверхнею гілки нижньої щелепи, з внутрішньої сторони - медіальної крилоподібні м'язом, ззаду - предпозвоночной платівкою шийної фасції, латерально - глибоким листком фасції привушної слинної залози. Бічне навкологлотковий простір ділиться шілоглоточной м'язом на передній і задній відділи.

Бічне навкологлотковий простір простягається від основи черепа вниз, де переходить в середостіння.

Клінічна анатомія глотки (продовження... )

Кровопостачання глотки здійснюється з системи зовнішньої сонної артерії і щітошейного стовбура.

• Висхідна глоткова артерія {a.pharyngea ascendens) - медіальна гілка зовнішньої сонної артерії, забезпечує кровопостачання верхнього і середнього відділу глотки.
• Висхідна піднебінна артерія (a.palatina ascendens) - гілка лицевої артерії (a. facialis), яка також бере початок від зовнішньої сонної артерії.
• Низхідна піднебінна артерія (a. palatina descendens) - гілка верхньощелепної артерії, що є кінцевою гілкою зовнішньої сонної артерії.
• Нижні відділи глотки забезпечуються кров'ю за рахунок глоткових гілок нижньої щитовидної артерії (a. thyreoidea inferior) - гілки щітошейного стовбура.

Піднебінних мигдалин постачає кров'ю: висхідна глоткова артерія {a. pharyngea ascendens), висхідна піднебінна артерія (a. palatina ascendens) і міндаліковая гілка лицевої артерії (r. tonsillaris a. facialis).

Вени глотки утворюють переднє і заднє глоткові сплетення (plexus pharyngeus anterior et posterior), розташовані в м'якому небі і на зовнішній поверхні задньої і бічної стінок глотки відповідно, кров з них збирається у внутрішню яремну вену (v.jugularis interna).

Відтік лімфи з глотки відбувається в глибокі і задні шийні лімфатичні вузли. Заглоткові лімфатичні вузли поділяються на бокові та серединні, які зустрічаються, як правило, тільки у дітей. Лимфаденоидные освіти глотки, в тому числі всі мигдалини глотки, що призводять судин не мають.

Іннервація глотки. Верхньощелепної нерв (друга гілка трійчастого нерва), язикоглоткового нерв, додатковий нерв блукаючий нерв і симпатичний стовбур беруть участь в утворенні глоткового нервового сплетення (plexus pharyngeus), яке розташоване на задній і бічній стінках глотки. Це сплетіння забезпечує рухову і чутливу іннервацію глотки.

Рухової іннервацією верхній відділ глотки забезпечується в основному за рахунок язикоглоткового нерва (п. glossopharyngeus), середній і нижній відділи - поворотного гортанного нерва (п. laryngeus reccurens), гілки блукаючого нерва.

Чутлива іннервація верхнього відділу глотки здійснюється другою гілкою трійчастого нерва, середнього - гілками язикоглоткового нерва і нижнього - внутрішньої гілкою верхнегортанного нерва з системи блукаючого нерва.

Хронічний тонзиліт (продовження... )

Фарингоскопическая картина дозволяє виявити місцеві ознаки тривалого запалення в мигдаликах.

Зміни з боку дужок виникають в результаті їх тривалого подразнення гнійним вмістом з лакун і виникненням місцевого запалення. До цих ознак відносять:

• Зрощення і спаяність передніх і задніх дужок з самої мозочка. Зонд або елеватор, введений між дужками і тканиною мигдалини, наштовхується на спаяність між краями дужок і мозочка або облітерацію верхнього полюса мигдалини (надміндаліковая ямка).
• Ознака Зака-набряклість в області верхнього кута, утвореного передніми і задніми дужками
• Ознака Б. С. Преображенського - гіперплазія і інфільтрація країв верхніх відділів передніх і задніх дужок
• Ознака Гізі - гіперемія передніх дужок. Ці ознаки не завжди виражені, їх поява в тій чи іншій мірі може супроводжувати хронічний фарингіт.
• Величина мигдалин не відіграє істотну роль у діагностиці хронічного тонзиліту і може варіювати залежно від індивідуальних і конституціональних особливостей. У дітей і рідше у дорослих гіпертрофія піднебінних мигдаликів може бути варіантом розвитку, виразом лімфатичної конституції або алергічного стану. Однак гіперплазія мигдаликів може сприяти розвитку хронічного тонзиліту.
• Важливою ознакою хронічного тонзиліту є наявність у криптах мигдаликів рідкого, густого казеозного або у вигляді пробок гнійного вмісту іноді з неприємним запахом

Виявити вміст лакун вдається з допомогою методу видавлювання. Для цього одним шпателем лікар віддавлює мова донизу, як при фарингоскопії, а іншим шпателем м'яко натискає на передню дужку так, що здавлює мигдалину. Цим методом необхідно користуватися обережно, так як при надмірно грубому тиску можна поранити слизову оболонку піднебінної дужки. Наявність гною в лакунах є істотною ознакою хронічного тонзиліту. Методи зондування, діагностичного вимивання або відсмоктування вмісту лакун використовуються рідше.

Одним з важливих симптомів хронічного тонзиліту є збільшення (особливо з хворобливістю) регіонарних лімфовузлів уздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і біля кута нижньої щелепи. Ця ознака має вирішальне значення лише в тому випадку, якщо немає інших запальних процесів в області голови.

Лабораторні методи діагностики, такі як аналізи крові, бактеріологічні, цитологічні дослідження та ін., не відіграють істотної ролі для діагностики захворювання.

Таким чином, при діагностиці хронічного тонзиліту необхідно грунтуватися не на одному якому-небудь симптомі, хоча і яскраво вираженому, а на сумі місцевих і загальних ознак: даних анамнезу, об'єктивних симптомів та ін., які дозволяють поставити точний діагноз.

Однак є дві ознаки хронічного тонзиліту, кожен з яких сам по собі з великою вірогідністю свідчить про хронічному тонзиліті - це гнійний вміст в криптах і повторюваність ангін.

Клініка. Клінічні прояви і скарги хворого хронічним тонзилітом залежать від його форми

При простій формі можуть бути часті ангіни - 1-2 рази в рік, а в проміжні періоди загальний стан хворого залишається хорошим. Ангіни можуть бути частіше або рідше, це не зменшує їх діагностичну достовірність, оскільки інші (крім хронічного тонзиліту) причини вульгарних ангін (спорадичні і епідемічні) не характеризуються повторюваністю.З боку інших органів при простій формі немає пов'язаних з хронічним тонзилітом виражених порушень, відсутня інтоксикація організму.

При простій формі хронічного тонзиліту можливо наявність супутніх захворювань. До них відносяться ті, які не мають єдиної етіологічної основи з хронічним тонзилітом і протікають як окремі самостійні захворювання. Однак хронічний тонзиліт через загальну реактивність організму обтяжує супутні захворювання. І, навпаки, ці захворювання несприятливо позначаються на перебігу хронічного тонзиліту. До супутніх захворювань належать, наприклад, гіпертонічна хвороба, гіпертиреоз, цукровий діабет, туберкульоз, епілепсія, хвороби шлунково-кишкового тракту та ін

При токсико-алергічної формі хронічного тонзиліту настають ті або інші пов'язані з ним гематологічні, біохімічні, імунологічні та інші загальні патологічні реакції. Вираженість цих змін може бути різним, тому розрізняють I і II ступеня токсико-алергічних порушень.

• Токсико-алергічна форма I (ТАФ I) - відображає клінічно реєструються порушення захисно-пристосувальних механізмів організму хворого. Критеріями цієї форми, поряд з тими, що є при простій формі, є симптоми інтоксикації та алергізації, обумовлені утворенням в організмі токсинів, аутоаллергенов і т. д.

У хворих з ТАФ I можуть з'являтися субфебрильна температура тіла, підвищена стомлюваність, в тому числі і розумова, загальна слабкість, больові відчуття з боку серця, тахікардія, аритмії, болю в суглобах. Іноді хворих турбують біль і ломота в попереку. У хворих з ТАФ I хронічного тонзиліту періодично юзможны і деякі гематологічні зрушення: прискорення ШОЕ, невеликий лейкоцитоз, зміна біохімічних показників крові, (диспротеїнемія) та ін

При об'єктивному дослідженні можуть бути виявлені тахікардія, порушення ритму серцевої діяльності, частіше типу екстрасистолії. На ЕКГ зустрічаються порушення провідникової системи серця, зміни ритму серця, форми і величини зубців, однак при відсутності виражених органічних змін серця. Ці зміни частіше бувають в період загострення, носять, як правило, функціональний характер і проходять у період ремісії захворювання.

• Токсико-алергічна форма II (ТАФ II) - при цій формі загальна реакція організму, больова симптоматика з боку серця, суглобів, нирок і ін, а також порушення з боку серцево-судинної, видільної систем, опорно-рухового апарату зустрічаються в різних варіантах і є ознакою частих і інтенсивних токсико-алергічних впливів, систематично виходять з уражених мигдаликів.

Зрушення лабораторних показників, що спостерігаються в момент загострення тонзиліту, носять в тій чи іншій мірі постійний характер і поза загострення. Порушення з боку серцево-судинної, ниркової системи та ін. можуть реєструватися і при відсутності загострення хронічного тонзиліту.

Хронічний тонзиліт (продовження... )

Наявність поєднаних захворювань є визначальним фактором ТАФ II хронічного тонзиліту. До числа парних, тобто взаємопов'язаних причинно-наслідковими, етіологічними відносинами з хронічним тонзилітом, ставляться багато захворювання: ревматизм, нефрит, неспецифічний поліартрит, ендокардит і ін Для всіх цих захворювань характерний загальний збудник - бета-гемолітичний стрептокок. Інфекційно-алергічний процес, що лежить в основі цих захворювань, тісно пов'язаний з вогнищевою, торпидной протікає стрептококовою інфекцією, що локалізується найчастіше саме в піднебінних мигдалинах. Крім того, часті загострення хронічного тонзиліту (ангіни) зумовлюють той інфекційно-алергічний фон, який є пусковим фактором у розвитку сполучених захворювань.

Лікування. При хронічному тонзиліті використовуються консервативні і хірургічні методи лікування. Ефективність лікування хронічного тонзиліту оцінюється наступними факторами:

• ліквідацією або зменшенням числа загострень (ангін);
• зникненням або зменшенням фарингоскопических ознак;
• зникненням або зменшенням токсико-алергічних симптомів хронічного тонзиліту.

Тактика лікування залежить від форми хронічного тонзиліту.

При простій формі необхідно консервативне лікування (медикаментозне та фізіотерапевтичне), яке проводиться 10-денними курсами 2-3 рази протягом 1 року. При відсутності ефекту після 2-3 курсів показано хірургічне лікування - тонзилектомія.

При токсико-алергічної форми I доцільно почати з курсу консервативної терапії, яка проводиться 1-2 курсами. При відсутності достатньо вираженого позитивного ефекту призначають тонзиллектомію.

І, нарешті, при хронічному тонзиліті токсико-алергічної форми //слід відразу застосувати радикальне хірургічне лікування - видалення мигдалин.

Консервативна терапія включає методи місцевого впливу на мигдалини та загальнозміцнювальну терапію.

Найбільш поширеним та ефективним місцевим методом лікування є промивання лакун мигдаликів (розроблений Белоголововым Н.В. і Єрмолаєвим В.М.). Під контролем зору по черзі через кожну прогалину в крипту вводиться тонка спеціальна канюля, поєднана зі шприцом, і під тиском антисептичним розчином вимивають вміст лакун). Промивають, як правило, 2-3 крипти верхнього полюса мигдалини. Ці крипти своїми відгалуженнями зазвичай пов'язані з іншими, тому відбувається промивання і дренування багатьох крипт. Курс лікування складається з 10-15 промивань, які проводяться через день. Промивання розчинами антибіотиків не має переваг, а їх негативного впливу не можна уникнути, тому недоцільно вводити в крипти антибіотики. Після промивання змащують поверхню мигдалини розчином Люголя, йодиноля, 5% колларголом. Необхідно вказати, що фармакологічні властивості лікарського речовини, в тому числі і антибіотика, вирішального значення в механізмі дії лікарських процедур не мають. Основний ефект виявляється чисто механічним вимиванням вмісту лакун і відновленням їх дренуючої функції.

Методи полоскання слизової оболонки глотки антисептиками, відсмоктування, видавлювання вмісту лакун спеціальним гачком в лікувальній практиці мало застосовуються, оскільки вони малоефективні і травматичні.

Деякі автори пропонують вводити лікарські речовини в тканину самої мигдалини і околоминдаликовую клітковину, для чого використовуються різні антибіотики, ферменти, гормони, анестетики та ін. Ефективність цих методик не підтверджена, і завжди зберігається небезпека внесення інфекції при проходженні голки через інфіковані тканини мигдалини і абсцедування, що зустрічалось в практиці, тому даний метод не рекомендується до застосування.

Серед різних методів консервативного лікування піднебінних мигдалин важливе місце займають фізіотерапевтичні процедури:

• Ультрафіолетове опромінення може застосовуватися зовнішнім (на область регіональних лімфатичних вузлів) і внутриротовым методом безпосередньо на мигдалини через спеціальний тубус. Курс лікування складається з 10-15 сеансів. УФ-опромінення підвищує резистентність мигдалин, покращує бар'єрну функцію, стимулює місцеві і загальні імунологічні процеси, виявляє антимікробний ефект.
• УВЧ (НВЧ), лазер - на подчелюстную область проводиться щодня, курс 10-12 сеансів; впливаючи на мигдалини і лімфатичні вузли, спричиняє розширення дрібних кровоносних судин і прилив крові до вогнища запалення.
• Використання ультразвукових аерозолів, з допомогою яких здійснюється спрямоване осадження лікарських препаратів на слизову оболонку мигдалин. В якості лікарських речовин можуть бути використані 1% р-р діоксидину, суспензія гідрокортизону, гумизоль, лізоцим, сік коланхоэ та ін. Проводиться 8-12 процедур через день, по 10-15 хв. кожна.
• Лікувальна грязь та озокерит у вигляді аплікацій (температура 42-45 °С) тривалістю 15 хв, 10-12 впливів на курс. За даними багатьох дослідників, ці природні фактори мають гіпосенсибілізуючими, протизапальним ефектом.
• Рентгенотерапія при хронічному тонзиліті не отримала широкого поширення і в даний час представляє лише історичний інтерес.

Протипоказаннями до фізіотерапевтичним процедурам є декомпенсація серцево-судинної системи, стенокардія, вагітність, онкологічні захворювання.

Важливим компонентом консервативного лікування при хронічному тонзиліті є засоби, що підвищують резистентність організму: вітаміни С, В, Е, К, біостимулятори (апілак, алое і ін), імунокоректори (поліоксидоній, деринат та ін), вакцини (ІРС-19, иммудон, рибомуніл та ін).

Полухирургические методи лікування хронічного тонзиліту в даний час застосовуються рідко і також представляють тільки історичний інтерес. До них відносяться методи випалювання всій мигдалини з допомогою накаливающегося наконечника-так звана гальванокаустика, при цьому виробляють випалювання лакун мигдалин з метою перетворення їх в широкі канали, відкриті в просвіт глотки. Негативними сторонами таких втручань є тривалість і болючість процедур (сеанси проводяться багаторазово протягом 6-7 днів, виражений спаечно-рубцевий процес, наступні рецидиви та ін).

Хронічний тонзиліт (продовження... )

Обмежено застосовується кріохірургічний метод. Криотонзиллотомия - метод виморожування мигдалин з допомогою кріоаплікатора, в замкнутій системі якого циркулює рідкий азот при температурі -195 °С. Враховуючи відсутність кровот'ечения і малу болючість, цей метод може використовуватися у хворих із системними захворюваннями крові, при підвищеній кровоточивості, а також в ослаблених хворих, коли є протипоказання до тонзилектомії за общесоматическому статусу. Слід враховувати, що кріохірургічний метод передбачає кілька етапів протягом 1, 5 міс, при цьому не завжди вдається провести повне видалення мигдалин.

Хірургічні методи. Найбільш поширеним методом лікування хронічного тонзиліту є тонзилектомія - повне видалення піднебінних мигдалин разом з прилеглої капсулою. Показаннями до тонзилектомії є наступні форми хронічного тонзиліту.

• Хронічний тонзиліт простий або токсико-алергічний форми I ступеня при відсутності ефекту від консервативного лікування.
• Хронічний тонзиліт токсико-алергічний II ступеня.
• Хронічний тонзиліт, ускладнений паратонзиллитом, або наявність в анамнезі паратонзиллярных абсцесів.
• Тонзилогенный сепсис.

Протипоказанням до тонзилектомії є:

• наявність вади серця з явищами вираженої серцевої недостатності II-III ступеня;
• важка ступінь цукрового діабету, при наявності кетонурія;
• хронічні захворювання нирок з вираженою нирковою недостатністю;
• гемофілія та інші захворювання кровотворної системи, що супроводжуються геморагічним діатезом;
• активна форма легеневого туберкульозу.

Тимчасово протипоказана операція при наявності каріозних зубів, гострих запальних захворювань (у тому числі при ангіні), під час менструацій, в останні тижні вагітності.

Підготовка до операції, як і при інших планових оперативних втручаннях, включає: огляд терапевта, рентгенографію органів грудної клітки і при наявності патології - огляд відповідних фахівців та лабораторні дослідження (клінічний аналіз крові, сечі, аналіз крові на ВІЛ-інфекцію, кров на RW, HBS-антиген). Серед гематологічних досліджень варто звернути увагу на тривалість кровотечі і показники згортання крові. Крім того, необхідна ЕКГ, санація зубів. За 2-3 дні до операції у хворого беруть мазок слизу з мигдалин і исследут на наявність дифтерійної палички (бацил Леффлера).

Хворим з соматичними захворюваннями потрібна відповідна передопераційна підготовка. При гіпертонічній хворобі «необхідно призначення гіпотензивних засобів, у хворих з цукровим діабетом для підвищення окислювальних процесів та профілактики гіперглікемії в результаті операційного стресу рекомендується підвищити прийом вуглеводів і, відповідно, кількість водимого інсуліну; у хворих з ревматизмом і нефритом операцію бажано проводити на тлі протирецидивного лікування антибіотиками (пеніцилінового ряду).

Для профілактики кровотечі хворому бажано за 3-5 днів до операції призначити препарати кальцію, аскорбінову кислоту, вікасол.

Напередодні операції призначають седативні засоби, за 30-40 хв. до операції проводять премедикацію з наркотичним анальгетиком, атропіном та антигістамінним препаратом.

У більшості випадків тонзилектомія проводиться під местнюй анестезією в сидячому положенні хворого. При необхідності використовується інтубаційної наркоз.

При місцевій анестезії проводиться пульверизація слизової ротоглотки 10% лідокаїном або змазування 1-2% р-ром кокаїну піднебінних дужок, мигдалин і кореня язика для зняття блювотного рефлексу. Потім проводиться інфільтраційна анестезія (1% новокаїном, тримекаїн, 2% лідокаїном та ін). Деякі автори пропонують додавати до анестетику 0, 1% адреналін, однак, враховуючи судинні побічні ефекти, ми не рекомендуємо цього. Ін'єкції анестетика виробляються тонкою голкою довжиною, найчастіше з 4-5 точок.

• над верхнім полюсом мигдалини, де сходяться разом передня і задня дужки;
• в область середнього відділу мигдалини;
• в область нижнього відділу мигдалини (біля основи передньої дужки);
• в область задньої дужки мигдалини.

У всіх випадках голка вводиться поруч з мозочка на глибину близько 1 см, при кожному вколе ін'еціруют 2-3 мл р-ра. Починати операцію можна через 3-5 хв. після закінчення ін'єкцій. Основним завданням операції є повне видалення мигдалин разом з капсулою. Необхідною умовою цього є проникнення кінця елеватора за капсулу мигдалини, після чого отсепаровка легко видаляється.

Вузьким загнутим распатором або елеватором між піднебінно-язикової дужкою і мозочка проникають через капсулу мигдалини. Вилущування мигдалини можна здійснювати доступом з верхнього або середнього відділу - великої різниці в цьому немає. Іноді в області входу інструменту роблять надріз слизової оболонки скальпелем. Після виділення верхнього полюса мигдалики беруть його на зажим, відводять кілька медіально і гострим распатором (елеватором) отсепаровывают мигдалину, починаючи з верхнього полюса, від піднебінно-язикової та піднебінно-глоткової дужок; далі отсепаровывают середні відділи і доводять до нижнього полюса. При отсепаровке тканина мигдалини слід перехоплювати щипцями разом з капсулою, інакше міндаліковая тканина рветься і її важко втримати.

Нижній полюс мигдалини капсули не має і відсікається петлею (найчастіше петлею Бохона), при цьому мигдалина максимально відводять медіально, а петля притискається до бічної стінки, щоб вся мигдалина і її нижній полюс пройшли через петлю і були відсічені одним блоком.

Після операції необхідно ретельно оглянути злиденні мигдалин для з'ясування, по-перше, немає кровотечі, по-друге, немає залишків мигдалини. Необхідно доудалить залишки мигдаликів, які можуть бути в області верхнього та нижнього полюсів. На кровоточиві судини накладають затискачі, а потім кетгутовые лігатури. Необхідно слідувати старим правилом, що хворий після тонзилектомії може бути перевезений з операційної в палату лише при наявності сухих ніш.

При тонзилектомії необхідно враховувати відстань від піднебінної мигдалини до судинного пучка шиї, розташованого в пара-фарингеальном просторі.