Дисплазія (атипова гіперплазія) вульви - атипія багатошарово плоского епітелію вульви без поширення процесу через базальну мембрану. За ступенем поширення виділяють локальну і дифузну форми, в залежності від вираженості атипії клітин епітелію виділяють слабку, помірну та важку ступеня дисплазії. Остаточний діагноз дисплазії вульви ставиться на підставі гістологічного дослідження біоптату тканини вульви, взятої прицільно після вульвоскопии, і цитологічного дослідження відбитків з підозрілих ділянок.

Лікування. Дисплазії вульви визначаються періодом життя жінки і вираженістю захворювання.

В репродуктивному віці (до 45-47 років) і при локальній дисплазії проводять: висічення в межах здорових тканин, кріодеструкцію, лікування вуглекислотним лазером. Після лікування пацієнтки підлягають диспансерному спостереженню з обов'язковим цитологічним контролем.

При дифузній формі дисплазії, особливо середнього та тяжкого ступеня в репродуктивному віці, а також в пері - та постменопаузальному періодах методом вибору є проста вульвэктомия.

У чоловіків і жінок таз утворює кісткове кільце, через яке маса тіла розподіляється на нижні кінцівки, а у жінок таз має деякі особливості, які пристосовані для дітонародження. Таз складається з чотирьох кісток: крижів, куприка і двох тазових або безіменних кісток. Тазові кістки приєднуються до крижів з допомогою крижово-клубових синхондрозов і один до одного за допомогою лобкового симфізу.

• Тазова кістка
• Сечостатева діафрагма
• Жіночий таз в акушерському відношенні
• Класифікація типів тазу
• Клінічне визначення ємності малого таза

Тазова кістка

Кожна тазова кістка утворюється в результаті злиття клубової, сідничної і лобкової кісток. З'єднуючись між собою, ці кістки утворюють вертлужную западину.

Клубова кістка має верхній відділ — крило і нижній — тіло. Місце їх з'єднання має дугоподібну форму — дугоподібна лінія. На крилі клубової кістки є кілька виступів: спереду — передня верхня клубова ость, трохи нижче неї — передня нижня клубова ость; ззаду — задня верхня клубова ость і задня нижня клубова ость.

Сіднична кістка становить нижню та задню третину тазової кістки. Вона має тіло, яке бере участь у формуванні кульшової западини, і гілки. Тіло і гілку утворюють між собою кут, на вершині якої є потовщення — сідничний горб. Гілка сідничної кістки приєднується до нижньої гілки лобкової кістки. На задній поверхні гілка сідничної кістки має виступ — сідничну ость. Сіднична кістка бере участь у формуванні малої сідничної вирізки.

Лобкова кістка утворює передню стінку таза і складається з тіла і двох гілок: верхній, горизонтальній і нижній, низхідній. Нижні гілки лобкових кісток утворюють кут — лобкову дугу. Тіло лобкової кістки бере участь у формуванні кульшової западини. У місці сполучення клубової і лобкової кісток є клубово-лобкове підвищення. Вздовж верхнього краю верхньої гілки лобкової кістки проходить кістковий гребінь, закінчується лобковим горбком. Обидві лобкові кістки приєднуються одна до одної за допомогою лобкового симфізу. Лобковий симфіз всередині має порожнина, яка заповнена рідиною і збільшується під час вагітності. Релаксація симфізу починається в першій половині вагітності і особливо вираженою протягом останніх 3 міс. Регресія такий релаксації починається відразу після пологів і повністю завершується через 3-5 міс.

Крижова кістка складається з 5-6 нерухомо з'єднаних між собою хребців і має рівномірно увігнуту передню поверхню. Перший хребець крижової кістки за допомогою хряща з'єднується з п'ятим поперековим хребцем, утворюючи виступ - мис. Крижова кістка з'єднується з кожної з тазових кісток з допомогою плоских хрящових крижово-клубових суглобів, які мають деяку рухливість, і двох зв'язок: крижово-остьового і крижово-горбовий.

Крижово-остевая зв'язка проходить від задній поверхні крижів до сідничної ості, крижово-горбова зв'язка — від задньої поверхні крижів до сідничного горба. Ці зв'язки огинають малу і велику крижово-сідничні вирізки і утворюють великий і малий сідничні отвори.
Куприкова кістка зазвичай утворена 4-5 зрощеними хребцями, приєднується до дистальному кінця крижової кістки за допомогою рухомого крижово-куприкового суглоба. Під час пологів завдяки цьому суглобу куприк може відхилятися на 1-1, 5 см.

Тазове дно (промежину) — це група фасцій і м'язів, яка підтримує тазові органи і локалізується в області між стегнами від куприка до лобкової кістки. Промежина спереду обмежена лобковим симфізом, по боках — сідничними горбами, ззаду — куприком. Нижня поверхня м'яза-підіймача ануса утворює верхню межу промежини. Дно промежини складається з шкіри і двох шарів поверхневої фасції — поверхневого підшкірного жирового шару (фасція Кампера) і глибокого перепончастого шару (фасція Коллиса). Поперечна лінія, проведена через центр промежини, поділяє її на передню і задню частини, або трикутники — урогенітальний (сечостатева діафрагма) і анальний трикутники (тазова діафрагма).

Тазова діафрагма (анальний трикутник) — це широкий, але тонкий м'язовий шар, який утворює нижню межу черевної (і тазової) порожнини і складається з широкого воронкоподібне ременя фасцій і м'язів, поширюється від симфізу до куприка між стінками таза. Тазова діафрагма складається з 3 груп м'язів і фасцій, які покривають:

• М'язи-підіймачі ануса;
• Копчиковую м'яз;
• Зовнішній сфінктер ануса.

Ці структури є эволюционированными залишками хвостовий мускулатури нижчих тварин. М'яз-підіймач ануса є найдовшою і найсильнішою з усіх м'язів і утворює широкий м'язовий ремінь, що тягнеться від задньої поверхні верхньої гілки лобкової кістки, внутрішньої поверхні сідничної кістки і між цих двох утворень від запірательной фасції. М'язові волокна розподіляються в декількох напрямках: в сечовипускальному каналі, піхву і пряму кишку, утворюючи навколо них функціональні сфінктери. М'яз-підіймач ануса поділяється на три парні компонента, які отримали назву відповідно до їх анатомічним розташуванням: лобково-куприкова, сідничо-прямокишковая і клубово-куприкова м'яз.

Важливим простором тазової діафрагми є ишиоректальная (сідничо-задньопрохідного) ямка — простір між шкірою і м'язом-підіймачем ануса з обох сторін анального каналу, що містить жирову тканину, обмежену фасцією Коллиса. Ишиоректальная ямка ззаду поєднується з однойменної з протилежного боку, утворюючи «підкову».

Сечостатева діафрагма

Сечостатева діафрагма (сечостатевої трикутник) — це міцна м'язова оболонка, що займає ділянку між симфізом і сідничними горбами і проходить через трикутну передню частину виходу тазу. Сечостатева діафрагма розміщується зовні і вниз від тазової діафрагми і утворена двома просторами, або шарами: поверхневим і глибоким.

Поверхневе простір промежини обмежене глибокою фасцією промежини і включає 3 пари м'язів:

• Сідничо-печеристих м'яз;
• Цибулині-печеристих, або цибулині-губчасту м'яз;
• Поверхневий поперечний м'яз промежини.

У цьому просторі знаходяться цибулини передодня піхви і великі залози передодня (бартолиновы залози). Сідничо-печериста м'яз йде від медіальної поверхні сідничних горбів під лобкової дуги до ніжок клітора.

Цибулині-печериста, або цибулині-губчастий м'яз, яка ще називають сфінктером піхви, починається позаду сухожильного центру промежини, проходить з обох сторін передодня піхви до дорсальної поверхні клітора в нижню фасцію сечостатевої діафрагми і утворює медіальну кордон поверхневого простору промежини. Поверхнева поперечний м'яз промежини йде поперечно від передньої частини сідничних горбів до сухожильного центру промежини.

Глибоке простір промежини (трикутна зв'язка) — замкнутий простір між верхньою і нижньою фасцією сечостатевої діафрагми, з боків — місцями входу цієї фасції в сідничо-лобкові гілки, який включає наступні групи м'язів:

• Сфінктер сечівника;
• Глибокий поперечний м'яз промежини.

Сфінктер сечівника починається від лобково-сідничного гілок, йде медіально до сечівнику, охоплює його дистальний відділ, а також передню і задню стінки піхви. У жінок він слабо розвинений у зв'язку з тим, що перфорується двома отворами: сечовипускального каналу і піхви.

Глибокий поперечний м'яз промежини складається з поперечних м'язових волокон, що проходять по задній грані сфінктера сечовипускального каналу і входять у центральний сухожильний центр промежини. На відміну від чоловіків, у жінок цей м'яз грає дуже незначну роль у механізмі утримання сечі.

Кровопостачання промежини здійснюється внутрішньої сороміцької артерією і її гілками: нижніми ректальними і задніми губними артеріями.
Іннервація промежини відбувається за рахунок статевого нерва (з другого, третього і четвертого крижових сегментів) і його гілок.

Клінічні кореляції

Сідничні ості мають велике акушерська значення, так як відстань між ними зазвичай дорівнює найменшій діаметру порожнини тазу. Вони також є орієнтиром просування передлежачої частини плоду вздовж осі родового каналу. При положенні жінки в дорсальній литотомической позиції при пологах за рахунок рухливості крижово-клубових суглобів діаметр виходу тазу може збільшуватися на 1, 5-2 див. Ця обставина є основним аргументом про укладення жінки в таке положення під час пологів.

Всі шари м'язів промежини при пологах утворюють широкий м'язовий канал, який є продовженням кісткового родового каналу. Парна м'яз-підіймач ануса має важливе значення для підтримки черевних і тазових органів, розподілу внутрішньочеревного тиску разом з діафрагмою і м'язами черевної стінки (наприклад, при кашлі), контролю змісту сечі і калу, а також для процесу пологів (значне розтягнення черепицеподибно-складених м'язових волокон при просуванні плода з подальшим їх скороченням). При скороченні цього м'яза відбувається стиснення статевої щілини, прямої кишки та піхви.

Наявність жирової тканини в ишиоректальной ямці полегшує розтягання анального каналу при дефекації і вагінального каналу протягом другого періоду пологів. Вона може стати місцем накопичення крові при післяпологових кровотечах (гематома) або гною при абсцесах і здатна вмістити до 1 л рідини. Такі абсцеси можуть переходити на протилежний бік тазу.

Жіночий таз в акушерському відношенні

Кістковий таз створює міцну основу для м'яких тканин родового каналу і визначає його напрям і розміри. Кістки жіночого тазу більш тонкі, площина входу в малий таз зазвичай має форму поперечно звуженого овалу, тоді як площину входу чоловічого тазу має воронкоподібну форму. Жіночий таз нижче, ширше і ширшими порівняно з чоловічим; лобковий симфіз коротше. Порожнину жіночого таза у напрямку до виходу стає ширше за рахунок пологі клубових кісток, більшої відстані між сідничними горбами і великим подлобковым кутом (90-100 ° порівняно з 70-75 ° у чоловіків).

З акушерської точки зору жіночий таз поділяють на дві частини. Межею між ними є прикордонна лінія. Вона проходить по внутрішній поверхні кожної клубової кістки від крижово-клубового суглоба в клубово-лобковий підвищенні і розділяє таз на дві частини: верхню (великий таз) і нижню (малий, або справжній таз).

Великий таз не може служити орієнтиром ємності малого таза, але він є легко доступними для вимірювання, і тому деякі його розміри використовуються для орієнтовної оцінки розмірів малого тазу:

• Межостевая дистанція — відстань між передніми верхніми остями клубових кісток (25-26 см);
• Межгребеневая дистанція — відстань між найвіддаленішими точками клубових гребенів (28-29 см);
• Межвертлюжная дистанція — відстань між найвіддаленішими точками кульшових суглобів (30-31 см);
• Зовнішня кон'югата — кон'югату Боделока, зовнішня акушерська кон'югата — відстань від ямки між остистими відростками останнього поперекового та першого крижового хребця до найбільш виступаючої точки симфізу (20-21 см).

Малий (справжній) таз

Він має найбільше значення для дітонародження. Він обмежений зверху мисом крижової кістки, прикордонної лінією і верхнім краєм лобкового кісток, знизу — виходом тазу. Передня стінка малого таза в ділянці симфізу має довжину близько 5 см, задня (в області крижів) — близько 10-12 див. Бічні стінки малого таза представлені внутрішніми поверхнями сідничних кісток. При вертикальному положенні жінки верхня частина тазового каналу спрямована вниз і назад, а нижня утворює дугу і йде вниз і вперед. Латеральні стінки малого тазу у дорослої жінки мають кілька конвергуючі напрямок. Низхідні гілки лобкових кісток в нормальному жіночому тазі утворюють колоподібну дугу (подлобковий кут 90-100 °), що дає можливість проходження голівки плоду.

В малому тазу розрізняють 4 умовні площині, допомагають орієнтуватися у визначенні локалізації передлежачої частини плоду при пологах:

- Площина входу в малий таз;

- Площина широкої частини порожнини малого тазу (проходить через найбільший діаметр тазу);

- Площина вузької частини порожнини малого тазу (проходить через маленький діаметр тазу);

- Площина виходу з малого тазу.

Площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом і крилами крижів; з боків — прикордонної лінією, спереду — симфізом і верхніми (горизонтальними) гілками лобкових кісток. Конфігурація входу в жіночий таз у 50% жінок є скоріше округлої, ніж овальної (гинекоидний тип тазу). В площині входу В малий таз акушерська значення мають 4 діаметру: прямий (переднезадній, справжня кон'югата), поперечний і два косих.

Прямий діаметр — справжня кон'югата (внутрішня акушерська кон'югата) — найважливіший передньозадній діаметр, який є найменшою відстанню між мисом і внутренневерхним краєм симфізу (10-11 см). Відстань між мисом крижової кістки і верхнім краєм симфізу (переднезадній діаметр переднього отвору таза) називається анатомічної конъюгатой і дорівнює 11, 5 див.

Поперечний діаметр — відстань між найвіддаленішими точками проміжної лінії (13-13, 5 см).

Косий діаметр — відстань між крижово-клубовими суглобом з одного боку і клубово-лобковим підвищенням з протилежного (12-12, 5 см). Правий діаметр вимірюється від правого крижово-клубового суглоба, лівий — від лівого.

Площина широкої частини порожнини малого таза обмежена спереду серединою внутрішньої поверхнею симфізу, з боків — серединою кульшових западин, ззаду — повідомленням II і III крижових хребців. У широкої частини малого тазу визначають прямий (12, 5 см) і поперечний (12, 5 см) діаметр.

Площина вузької частини порожнини малого таза обмежена спереду нижнім краєм лобкового симфізом, з боків — остями сідничних кісток, ззаду — крижово-копчиковым суглобом. У цій площині також виділяють прямий (11, 5 см) і поперечний (10, 5 см) діаметри.

Площина виходу малого таза обмежена спереду нижнім краєм лобкової дуги, по боках — сідничними горбами, ззаду — верхівкою куприка. Вона має прямий діаметр, рівний 9, 5 см, але при відхиленні куприка він може збільшуватися на 1, 5-2 см і дорівнює 11-11, 5 см; поперечний діаметр (між сідничними горбами), який становить 11 см (не менше 8 см). В площині виходу тазу виділяють також анусовый сагітальний діаметр (відрізок прямої діаметра від верхівки куприка до точки перетину з поперечним діаметром), який у нормальному тазі не повинен бути менше 7, 5 см. При звуженні вузької частини порожнини тазу або виходу тазу прогноз піхвових пологів залежить від величини анусового сагітального діаметра.

Отже, в площині входу в таз найбільшим є поперечний діаметр; у широкої частини порожнини тазу прямий і поперечний діаметри однакові (ця площина не має особливого акушерського значення); у вузькій частині порожнини малого тазу і в площині виходу найбільшими є прямі діаметри. Ці положення є важливими для розуміння биомеханизма пологів при нормальному тазі.

Тазова вісь, або провідна лінія таза, що з'єднує середини прямих діаметрів всіх площин малого тазу і спрямована при вході в таз вниз і назад, при виході — вниз і вперед.

Кут нахилу тазу утворюється між площиною входу в таз і горизонтальною лінією при вертикальному положенні жінки і складає 45-60 ° (у невагітних жінок - 45-46 °).

Класифікація типів тазу

Лінія, проведена через поперечний діаметр площини входу в таз, ділить її на передній і задній сегменти. Форма цих сегментів враховується при класифікації типів тазу. Так, характер заднього сегмента визначає тип тазу, переднього — тенденцію, яка допомагає виявити змішані типи тазу.

Гинекоидний таз. Задній сагітальний діаметр дещо менше переднього сагітального діаметра, сторони заднього сегмента є округлими і широкими. Враховуючи, що поперечний діаметр входу в таз майже такий, як і переднезадній, вхід у таз має майже округлу або овальну форму. Тазові стінки є прямими, сідничні ості не випинаються і відстань між ними перевищує 10 див. Лобкова дуга широка.

Крижово-сіднична вирізка є округлої. Крижі не відхилений ні вперед, ні назад. Зустрічається у 50% жінок і має кращий прогноз по піхвовим пологах.

Антропоидных таз відрізняється тим, що прямий діаметр входу в таз перевищує поперечний, тому форма входу в таз має вигляд овалу, звуженого в передньо-задньому напрямку. Передній сегмент є вузьким. Крижово-сіднична вирізка широка, стінки тазу кілька конвергируют. Крижі зазвичай прямий і має 6 хребців, робить антропоидный таз найбільш глибокою з усіх тазових типів. Сідничні ості кілька випирають. Подлобковая дуга добре окреслена, але може бути дещо звуженою. Такий тип тазу зустрічається у 25% жінок білої раси і близько 50% — у представниць інших рас.

Андроїдний таз. Задній сагітальний діаметр входу значно коротше, ніж передній сагітальний діаметр, обмежує простір для голівки плоду. Стінки заднього сегмента не є круглими і наближаються клиновидно. Передній сегмент є вузьким і трикутним. Бокові стінки таза мають тенденцію до зближення, сідничні ості випинаються, подлобковая дуга звужена. Крижово-сіднична вирізка вузька. Крижі кілька випирають в таз і звичайно прямі, з невираженою западиною. Задній сагітальний діаметр зменшується від входу до виходу тазу у зв'язку з випинанням крижів. Може зустрічатися у 30% жінок. Звужений андроїдний таз має поганий прогноз по вагінального розродження.

Платипелоидний таз — таз, який має уплощенную гинекоидную форму, з короткою переднезадним (прямим і широким поперечним) діаметром. Кут переднього сегмента дуже широкий, дуги переднього та заднього сегментів правильної форми. Крижі є короткими, крижово-сідничні вирізки широкі. Цей тип тазу зустрічається рідше (у 3% жінок).

Клінічне визначення ємності малого таза

Діагональна кон'югату

У багатьох звужених тазиках прямий (переднезадній) діаметр входу в таз є зменшеним. Для прогнозу пологів важливо визначення цього розміру, але це можливо лише при спеціальному інструментальному дослідженні (рентгенопельвиметрия, ядерна магнітно-резонансна та комп'ютерна пельвиметрия, ультразвукова пельвиметрия). Але відстань між нижнім краєм лобкового симфізу і мисом крижової кістки (діагональна кон'югата) може бути визначена при гінекологічному дослідженні.

При визначенні диагнональной кон'югати лікар вводить два пальці в піхву, визначає мобільність куприка і характер передньої поверхні крижів (вертикальна і латеральна дуги). У нормальному тазі можна пальпувати тільки три останніх крижових хребців, тоді як у звуженому тазі вся поверхня крижів доступна пальпації. Якщо розмір діагональної кон'югати перевищує 11, 5 см, ємність тазу вважається достатньою для піхвових пологів за умови нормальних розмірів плода.

Поперечний звуження тазу (такий тип звуження тазу може спостерігатися при нормальному переднезаднем діаметрі) може бути виявлено тільки при спеціальному дослідженні (рентгенопельвиметрия, ядерна магнітно-резонансна та комп'ютерна пельвиметрия, ультразвукова пельвиметрия). При ультразвукової пельвиметрии можливе визначення справжньої кон'югати, розмірів площин малого таза, біпаріетальний розмір голівки плоду, її розташування і вставки, очікуваної маси плоду.

Найбільш часто зустрічаються варіанти подвоєнь:

1. подвоєння матки і піхви;
2. подвоєння матки і піхви з частковою аплазією одного піхви;
3. дворога матка:
4. матка з додатковим замкнутим функціонуючим рогом;
5. сідлоподібна матка;
6. матка з перегородкою (повної або неповної).

Клініка. При повному подвоєння матки і піхви пацієнтки скарг не пред'являють, а порок розвитку виявляється випадково при УЗД або у зв'язку з яким-небудь оперативним втручанням. У хворих з повним подвоєнням матки і піхви і часткової аплазією одного з них менструальна кров скупчується в замкнутому просторі, у зв'язку з чим у дні менструацій через 3-6 міс після настання менархе з'являються сильні розпираючий болі внизу живота (альгодисменорея), що не купіруються знеболюючими і спазмолітичними препаратами. Іноді в перегородці між піхвами є свищевое отвір. У цих випадках менструальна кров частково потрапляє в піхву, а її більша частина затримується в замкнутому просторі. Пацієнтки, у яких є свищевое отвір, пред'являють скарги на гнійні виділення зі статевих шляхів внаслідок приєднання вторинної інфекції.

При дворогій матці з додатковим замкнутим функціонуючим рогом дівчатка-підлітки скаржаться на переймоподібні болі внизу живота у дні менструацій, причому вони виникають з настанням менархе і пояснюються формуванням гематометры. Сідлоподібна матка, так само як і матка з перегородкою, в підлітковому періоді клінічної симптоматики, як правило, не має.

Діагностика подвоєння матки і піхви з порушенням відтоку менструальної крові нерідко викликає труднощі. Часті діагностичні помилки призводять до необґрунтованих хірургічним втручанням, навіть радикальним (апендектомія, видалення придатків, видалення однієї з маток та ін).

При об'єктивному обстеженні зовнішні статеві органи у пацієнток з подвоєнням матки і піхви не змінені. При повному подвоєння матки і піхви вагиноскопия дозволяє виявити дві шийки матки у кожній вагіні. Якщо одне піхву частково аплаэйровано, то огляду доступно тільки одне повноцінне піхву, в куполі якого візуалізується одна шийка матки. При гематокольпосе частково аплазированного піхви одна із стінок повноцінної вагіни (ліва або права) вибухає в його просвіт. Іноді при великих розмірах гематокольпоса його нижній полюс досягає дівочої пліви. Ректально-абдомінальне дослідження не завжди дозволяє чітко визначити дві матки. Придатки зазвичай не визначаються. Гематокольпос частково аплазированного піхви пальпується як освіта тугоеластіческой консистенції, нерухомий, малоболезненное, нижній полюс якого може знаходитися на відстані 1-5 см від задньопрохідного отвору. У пацієнток з свищевым ходом під час ректально-абдомінального дослідження зазвичай різко збільшуються гнійні виділення.

УЗД органів малого тазу дає достовірну інформацію при типових варіантах подвоєння внутрішніх геніталій, дозволяє визначити розміри маток, величину гематокольпоса. Обов'язково проводять УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору в області нирок, так як повне подвоєння матки з частковою аплазією одного з піхв зазвичай супроводжується агенезией однієї нирки. У разі атипових форм подвоєння найбільш цінну інформацію, предопределяющую вибір оперативного втручання, надає МРТ, причому дослідження слід проводити у фронтальній проекції. У деяких спостереженнях з метою уточнення характеру аномалії при удвоениях необхідно проводити гістероскопію і лапароскопію.

Лікування. Оперативне лікування дівчаткам-підліткам з удвоениями внутрішніх геніталій показано лише тоді, коли порушений відтік менструальної крові, наприклад при повному подвоєння матки і піхви з частковою аплазією одного з них. При додатковому замкнутому функціонуючому розі матки показано його видалення.

При перегородці в матці питання про хірургічної корекції вирішується тільки в разі порушення репродуктивної функції.

Поліпи слизової оболонки цервікального каналу являють собою сполучнотканинні вирости, вкриті епітелієм.

Розрізняють залізисті (покриті однорядним циліндричним епітелієм) і эпидермизированные (покриті метапластическим багатошаровим епітелієм) поліпи. Поліпи виглядають як яскраво-рожеві освіти довгастої або листоподібною форми, що звисають з зовнішнього зіву шийки матки. Необхідна диференціальна діагностика з поліпами ендометрію великих розмірів або з поліпами, що виходять з нижньої третини порожнини матки, тому поліпектомію здійснюють під контролем гистероцервикоскопии. Сучасна ультразвукова апаратура з високою роздільною здатністю дозволяє діагностувати поліпи невеликих розмірів, що не виходять за межі зовнішнього зіву. Вони виглядають, як включення підвищеної або середньої ехогенності в цервікальному каналі.

Після встановлення діагнозу поліпа слизової оболонки цервікального каналу незалежно від віку пацієнтки показана поліпектомія з ретельним видаленням ніжки поліпа або її коагуляцією під ендоскопічним контролем.

Дисфункціональні маткові кровотечі в пубертатному (ювенільному) періоді називаються ювенільними матковими кровотечами. Їх частота становить 20% і більше всіх гінекологічних захворювань дитячого віку.

В основі дисфункціональних маткових кровотеч лежить десинхронізація функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. В результаті змінюється взаємовідношення секретуються рилізинг-гормонів, ФСГ і ЛГ, порушуються фолликулогенез і менструальна функція. В яєчнику частіше дозрівають кілька атретичных фолікулів, рідше персистує один, і, отже, жовте тіло не утворюється. При дозріванні декількох фолікулів в організмі спостерігається «відносна гіперестрогенія», т.е. естрогенів небагато, але жовте тіло відсутня, тому матка знаходиться під впливом тільки естрогенів. При персистенції фолікула рівень естрогенів вище норми (абсолютна гіперестрогенія), але і при цьому матка знаходиться тільки під впливом естрогенів. Нерідко утворюються в яєчниках фолікулярні кісти (82, 6%), рідше кісти жовтого тіла (17, 4%). Незалежно від відносної або абсолютної гіперстрогенії слизова оболонка матки своєчасно (у дні менструацій) не відторгається і піддається гіперпластичної трансформації - розвивається залозисто-кістозна гіперплазія. В слизовій оболонці відсутній фаза секреції, її надмірне розростання призводить до порушення харчування і відторгнення. Відторгнення може супроводжуватися рясним кровотечею або розтягуватися в часі.

При рецидивуючих ювенільних маткових кровотечах можлива атипова гіперплазія.

Порушення гормональної регуляції у дівчат з ювенільними матковими кровотечами сприяють психічні і фізичні стреси, перевтома, несприятливі побутові умови, гіповітамінози, дисфункція щитовидної залози і/або кори надниркових залоз. Велике значення в розвитку ювенільних маткових кровотеч мають як гострі, так і хронічні інфекційні захворювання (кір, кашлюк, вітряна віспа, епідемічний паротит, краснуха, ГРВІ та особливо часті ангіни, хронічний тонзиліт). Крім того, можуть мати значення ускладнення у матері під час вагітності, пологів, інфекційні захворювання батьків, штучне вигодовування.

Клінічна картина полягає в появі кров'яних виділень із статевих шляхів після затримки менструацій на терміни від 14-16 днів до 1, 5-6 міс. Подібні порушення менструального циклу іноді з'являються відразу після менархе, іноді протягом перших 2 років. У третини дівчаток вони можуть повторюватися. Кровотеча може бути рясним і призводити до анемії, слабкості, запаморочення. Якщо подібне кровотеча продовжується кілька днів, вдруге може наступити порушення системи згортання крові по типу ДВЗ-синдрому і тоді кровотеча ще більше посилюється. У деяких хворих кровотеча може бути помірним, не супроводжуватися анемією, але тривати 10-15 днів і більше.

Ювенільні маткові кровотечі не залежать від відповідності календарного і кісткового віку, а також від розвитку вторинних статевих ознак.

Діагностика ювенільних маткових кровотеч здійснюється після гемостазу на підставі визначення рівня та характеру змін в репродуктивній системі.

Діагностика грунтується на даних анамнезу (затримка менструацій) і появі кров'яних виділень із статевих шляхів. Анемію і стан системи згортання крові визначають при лабораторному дослідженні (клінічний аналіз крові, коагулограма, включаючи кількість тромбоцитів, активований частковий тромбопластическое час, час кровотечі та час згортання; біохімічний аналіз крові). У сироватці крові визначають рівень гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактин, естрогени, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т₃Т₄), проводять тести функціональної діагностики. Доцільно призначити консультацію фахівців: невролога, ендокринолога, офтальмолога (стан очного дна, визначення колірних полів зору). У межменструальном проміжку рекомендується вимірювання базальної температури. При однофазному менструальному циклі базальна температура монотонна.

Для оцінки стану яєчників та ендометрію проводять УЗД, при непорушеній дівочої пліви - з використанням ректального датчика. У живуть статевим життям методом вибору є застосування піхвового датчика. На ехограмі у пацієнток з ювенільними матковими кровотечами виявляється незначна тенденція до збільшення об'єму яєчників у період між кровотечами. Клініко-эхографические ознаки персистуючого фолікула: ехонегатівние утворення округлої форми діаметром від 1, 5 до 2, 5 см з чіткими контурами в одному або обох яєчниках.

Після зупинки кровотечі необхідно, по можливості, більш точно з'ясувати переважне ураження регулюючої системи репродукції. З цією метою оцінюють розвиток вторинних статевих ознак і кістковий вік, фізичний розвиток, застосовують рентгенографію черепа з проекцією турецького сідла; ЭхоЭГ, ЕЕГ; за показаннями комп'ютерну або магнітно-резонансну томографію (для виключення пухлини гіпофіза); ехографію надниркових залоз і щитовидної залози.

УЗД, особливо з допплерометрией, доцільно проводити в динаміці, так як при цьому можна візуалізувати атретичні і персистирующие фолікули, зрілий фолікул, овуляцію, утворення жовтого тіла.

Лікування ювенільних маткових кровотеч проводиться в 2 етапи. На 1-му етапі здійснюється гемостаз, на 2-му - терапія, спрямована на профілактику рецидивів кровотечі і регуляцію менструального циклу.

При виборі методу гемостазу необхідно враховувати загальний стан хворої і величину крововтрати. Пацієнткам, у яких анемізації не дуже виражена (гемоглобін більше 100 г/л, гематокрит більше 30%), а за даними УЗД немає ознак гіперплазії ендометрію, проводиться симптоматична гемостатична терапія. Призначають скорочують матку засоби - окситоцин, кровоспинні препарати - дицинон, вікасол, амінокапронову кислоту, аскорутин. Добрий гемостатичний ефект дає поєднання зазначеної терапії з фізіотерапією - синусоїдальними модульованими струмами на область шийних симпатичних вузлів по 2 процедури в день протягом 3-5 днів, а також з голкорефлексотерапією або электропунктурой.

При неефективності симптоматичної гемостатичної терапії проводиться гормональний гемостаз синтетичними прогестинами (естроген-гестагеиные препарати (нон-овлон, рігевідон, марвелон, мерсилон)). Менструальноподібні виділення після припинення прийому естроген-гестагенів бувають помірними і закінчуються протягом 5-6 днів.

При тривалому і рясному кровотечі, коли є симптоми анемії і гіповолемії, слабкість, запаморочення, при рівні гемоглобіну нижче 70 г/л та гематокрит нижче 20% показаний хірургічний гемостаз - роздільне діагностичне вишкрібання під контролем гістероскопії з ретельним гістологічним дослідженням зіскрібка. Пацієнткам з порушенням згортальної системи крові роздільне діагностичне вишкрібання не проводиться.

Одночасно з консервативним або хірургічним лікуванням необхідно проводити повноцінну антианемічні терапію: препарати заліза (мальтофер, фенюльс всередину, венофер внутрішньовенно); вітамін В₁₂ з фолієвою кислотою; вітамін В₆ всередину, вітамін С, вітамін Р (рутин). У крайньому разі (рівень гемоглобіну нижче 70 г/л, гематокрит нижче 25%) переливають компоненти крові - свіжозаморожену плазму та еритроцитну масу.

З метою профілактики рецидивів кровотечі після повного гемостазу на фоні симптоматичного і гемостатичного лікування доцільно проведення циклічної вітамінотерапії. Профілактика кровотечі після гормонального гемостазу полягає в прийомі низкодозных синтетичних прогестинів (новинет, дивина, логест, силест) або гестагенів (норколут або дюфастон). Хворим з гіперпластичними процесами ендометрію після вискоблювання так само, як і після гормонального гемостазу, слід проводити профілактику рецидивів. Для цього призначають естроген-гестагенні препарати або чисті гестагени. Велике значення мають заходи загального оздоровлення, загартовування, повноцінне харчування, санація вогнищ інфекції.

Правильна і своєчасна терапія і профілактика рецидивів ювенільних маткових кровотеч сприяють циклічного функціонування всіх відділів репродуктивної системи.

Клініка і діагностика розриву труби. Симптоматика розриву маткової труби досить яскрава, зумовлена гострим внутрішньочеревною кровотечею і не створює будь-яких діагностичних проблем. Біль внизу живота з'являється при повному благополуччі (частіше різкий біль виникає на боці «вагітної» труби), іррадіює у пряму кишку, праву ключицю (френікус-симптом), нерідко виникають тенезми і рідкий стілець. Спостерігаються «різка слабкість, потім втрата свідомості, при великій внутрішньочеревний крововтраті - геморагічний шок. Хворі апатичні, загальмовані, відзначаються блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, холодний піт, задишка. Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск знижується. Живіт роздутий, напружений в нижніх відділах, при пальпації виявляються різка болючість і симптоми подразнення очеревини, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, межа якого перемішається з зміною положення тіла. Гінекологічне дослідження дозволяє виявити ціаноз слизової оболонки піхви, а кров'яні виділення з цервікального каналу нерідко відсутні. При бімануальному дослідженні виявляються надмірна рухливість збільшеною, розм'якшеною матки (симптом «плаваючої матки»), різка болючість при зсувах шийки матки, нависання і виражена болючість заднього склепіння піхви («крик Дугласа»). Зважаючи яскравої клінічної картини розриву маткової труби необхідності у використанні додаткових методів дослідження зазвичай немає.

Клінічна картина переривання рідкісних форм позаматкової вагітності (яєчникової, черевній вагітності у рудиментарному розі) мало відрізняється від клінічної картини при перериванні трубної вагітності і характеризується великою внутрішньочеревний крововтратою. Остаточно діагноз встановлюють під час операції.

Переривання позаматкової вагітності представляє серйозну небезпеку для здоров'я жінки, тому дуже важлива своєчасна діагностика прогресуючої трубної вагітності.

Клініка і діагностика прогресуючої трубної вагітності. Профілактика трубного аборту і розриву труби великою мірою полягає у своєчасній діагностиці та терапії прогресуючої трубної вагітності. Прогресуюча трубна вагітність не викликає клініки «гострого живота». По суті клініка прогресуючої трубної вагітності аналогічна такий при матковій вагітності малих термінів.

У пацієнток є сумнівні і ймовірні ознаки вагітності (затримка менструації, нагрубання молочних залоз, зміна смаку, апетиту, нюху та ін).

При дворучному піхвово-абдомінальному дослідженні наголошується невідповідність розмірів матки терміну вагітності, іноді визначається веретеноподібне освіта м'якою або еластичної консистенції в області придатків матки, болюче при пальпації. Однак при невеликому терміні вагітності збільшення маткової труби незначне, тому виявити його не вдалося. Ознаки маткової вагітності найчастіше не виявляються.

Для діагностики прогресуючої трубної вагітності особливу важливість набувають описані раніше додаткові методи дослідження - ультразвукове сканування, визначення рівня ХГ в крові, лапароскопія.

Лікування позаматкової вагітності полягає в зупинці внутрішньочеревної кровотечі оперативним шляхом, відновленні порушених гемодинамічних показників і при необхідності реабілітації репродуктивної функції.

При встановленні як перерваної, так і прогресуючої позаматкової вагітності проводять екстрену операцію. Показанням до негайної лапаротомії є геморагічний шок.

Найбільш часто при трубній вагітності видаляють трубу (тубектомія). Проте в деяких випадках при відповідних умовах для збереження репродуктивної функції виконують органозберігаючі (консервативно-пластичні) операції: видавлювання плодового яйця «milking» (при його локалізації в фимбриальном відділі), туботомию - розріз маткової труби в місці розташування плодового яйця з наступним його видаленням (при невеликих розмірах плодового яйця), резекцію сегмента маткової труби. Показаннями до тубэктомии служать повторна вагітність в матковій трубі, піддавалася раніше консервативному втручання, рубцеві зміни в матковій трубі, небажання мати вагітність надалі, розрив маткової труби, діаметр плодового яйця більше 3, 0 див.

Слід зазначити, що після органозберігаючих операцій, в тому числі за єдиною матковій трубі, ризик повторної ектопічної вагітності підвищується. Однак частота маткової вагітності після консервативно-пластичних операцій вища, ніж після екстракорпорального запліднення.

При яєчникової ектопії плодового яйця проводиться резекція яєчника в межах здорової тканини. Вагітність у рудиментарному розі матки вимагає видалення рудиментарного рогу. Оперативне лікування при черевній вагітності нерідко пов'язане з великими технічними труднощами і полягає по можливості в висічення плодовместіліща з проведенням ретельного гемостазу.

Пацієнтки, що перенесли оперативне втручання у зв'язку з позаматковою вагітністю, потребують подальшого відновлення менструальної та генеративної функцій. Після операції майже у половини жінок спостерігаються нейроендокринні та вегетосудинні розлади, а в подальшому виникає безпліддя, зростає ризик повторної позаматкової вагітності. Реабілітаційні заходи полягають у призначенні антибактеріальної терапії для профілактики запального процесу, фізіотерапевтичних процедур, що зменшують можливість утворення спайок у малому тазі, препаратів заліза, вітамінів.

Важливе значення після операції з приводу позаматкової вагітності надається контрацепції, переважно комбінованими оральними контрацептивами. Тривалість оберігання від вагітності не повинна бути менш 6 міс.

Консервативні методи лікування позаматкової вагітності. В останні роки з'явилися роботи з консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності. До теперішнього часу немає єдиної думки стосовно лікарських засобів для консервативного лікування ектопічної вагітності, так і їх доз, тривалості призначення і методів введення. Застосовують локальні ін'єкції метотрексату, контрольовані трансвагінальним ультразвуковим моніторингом.

Однак цей метод досить часто супроводжується ускладненнями (кровотеча з мезосальпинкса) і може завершитися лапаротомією. В останні роки намітилася тенденція до використання ендоскопічного контролю.

Застосування медикаментозних засобів для лікування позаматкової вагітності під контролем лапароскопії можливо при розмірах плодового яйця не більше 2-3 см. При лапароскопическом метод локального введення цитостатика, на відміну від ультразвукового, є можливість візуально оцінити стан маткової труби, визначити наявність або відсутність ектопічної вагітності. Лапароскопія дозволяє найбільш точно визначити безпечну точку проколу маткової труби, а також у разі необхідності реально забезпечити гемостатичні маніпуляції. Динамічна лапароскопія забезпечує щоденний контроль за станом маткової труби після введення медикаментозних препаратів.

Більшість авторів одностайні у думці про те, що консервативні методи лікування ектопічної вагітності з застосуванням медикаментозних засобів можуть бути перспективними, але багато положень при цьому вимагають додаткового вивчення. У сучасній практичної гінекології більш вивченим і пріоритетним залишається хірургічний метод лікування позаматкової вагітності.

« Попередня 1 2