Гостра емпієма плеври (продовження... )

• V. За характером патологічного процесу в легкому, є причиною емпієми:

а) парапневмонические (поєднання емпієми з пневмонією)

б) поєднані з деструктивним процесом в легкому (абсцес, гангрена легені);

в) метапневмонические (нагноєння абактеріального парапневмонического плевриту або гідроторакс).

• VI. За характером сполучення з зовнішнім середовищем:

а) закриті, не сполучені із зовнішнім середовищем;

б) відкриті емпієми з плевроорганным, бронхоплевральным або плеврокожным свищем.

Клінічна картина і діагностика. Всі форми гострої емпієми плеври мають загальні симптоми: кашель з виділенням мокротиння, задишка, біль у грудях, підвищення температури тіла, а також ознаки інтоксикації організму. За сучасними уявленнями, клініка емпієми плеври укладається в картину важкого синдрому системної реакції на запалення, яка при несвоєчасних лікувальних заходах може дати початок розвитку сепсису і поліорганної недостатності.

При закритій емпіємі кашель супроводжуватися виділенням невеликої кількості харкотиння. Тривалі і часті напади кашлю з відділенням великої кількості мокротиння, як правило, свідчать про наявність бронхоплеврального свища. Особливо велика кількість мокротиння хворі відокремлюють в положенні на здоровому боці, коли створюються умови для поліпшення відтоку гною.

При тотальної емпієми хворі з-за різкого болю і задишки не можуть лежати і приймають положення напівсидячи. При відмежованих емпієма больовий синдром виражений слабкіше. Не беручи вимушеного положення, хворі частіше лежать на ураженій стороні грудної клітини, що обмежує її дихальні екскурсії, а разом з цим зменшує біль.

У більшості хворих є задишка в спокої, ціаноз губ, кистей рук, що свідчать про вираженої дихальної недостатності, кисневому голодуванні та ацидозі. Пульс зазвичай прискорений до 110-120 в 1 хв. Температура тіла, як правило, висока і іноді, особливо при гнильній та неклострідіальной анаеробної інфекції, має гектичний характер. Клінічна картина схожа на сепсис (необхідні неодноразові посіви при виявленні інфекції). При позитивному результаті можна з упевненістю говорити про сепсисі. Відсутність температурної реакції зазвичай свідчить про ареактивности організму, але не виключає сепсис.

При дослідженні грудної клітини відзначають відставання ураженої половини при диханні. Міжреберні проміжки розширені і згладжені внаслідок тиску ексудату і розслаблення міжреберних м'язів. При порівнянні двох складок шкіри, взятих на симетричних місцях обох половин грудної клітини, можна відзначити, що на хворій стороні шкірна складка дещо товщі, а дослідження більш болісно.

При утворенні субпекторальной флегмони м'які тканини грудної стінки в області починається прориву гною з плеври стають щільними, пальпація болюча; у подальшому з'являється флюктуація.

Для скупчення ексудату в плевральній порожнині характерне послаблення або відсутність голосового тремтіння і дихальних шумів. Перкуторно випіт у плевральній порожнині можна визначити при вмісті в ній не менше 250-300 мл ексудату. Якщо вмісту плевральної порожнини є тільки ексудат, верхня межа тупості відповідає лінії Елліса-Дамуазо-Соколова. Скупчення великої кількості гною призводить до зміщення середостіння в здорову сторону і здавлення здорового легені. Тому внизу біля хребта на здоровій стороні визначають трикутної форми ділянку укорочення перкуторного звуку-трикутник Грокко-Раухфусса). Рідина відтісняє і частково коллабирует кіркові відділи легені.

При відмежованих емпієма скупчення гною іноді перкуторно визначити важко.

При пиопневмотораксе виявляють тупий перкуторний звук над ділянкою з верхньої горизонтальної кордоном, відповідної скупчення гною, і тимпанічний звук над ділянкою скупчення повітря. При аускультації визначають ослаблення або майже повна відсутність дихальних шумів і посилену бронхофонию у зоні скупчення ексудату. При наявності бронхоплеврального свища і добре дренується через бронх порожнини відзначають посилене бронхіальне дихання (амфоричне), обумовлений резонансом, який створюється у великій порожнини при проходженні повітря через бронхіальний свищ.

У крові відзначається високий лейкоцитоз (більше 10 000), різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Нерідко спостерігається анемія. Вміст білка в плазмі зменшується до 50-60 г/л головним чином за рахунок альбуміну; збільшується кількість альфа - і бета-глобулінів. Втрати білка (в першу чергу альбуміну) з ексудатом знижують онкотичного тиск крові, що призводить до втрат рідини, гіповолемії.

Розвиток емпієми плеври супроводжується порушенням функцій серцево-судинної системи, дихання, печінки, нирок та ендокринних залоз. Ці порушення можуть розвиватися гостро або поступово. Особливо важкі порушення виникають при прориві в плевральну порожнину абсцесу легені має широке повідомлення з повітроносними шляхами. Піопневмоторакс виникає при цьому супроводжується тяжкими розладами, які можуть бути охарактеризовані як шок.

Великі порушення виявляються у білковому і водно-сольовому обміні.

Нерідко змінюється імунореактивність організму. Знижуються показники гуморального і клітинного імунітету, як при всякому важкому гнійному процесі.

Поряд з симптомами, характерними для всіх емпієма плеври, окремі форми її мають свої особливості. Відмежовані емпієми характеризуються болем і укороченням перкуторного звуку в області скупчення гною. При апікальної емпіємі нерідко відзначають набряк руки і надключичной області, явища плекситу, синдром Бернара-Горнера. При базальному плевриті болі локалізуються в нижній частині грудної клітини, підребер'ї, верхньої частини живота. Біль нерідко іррадіює в лопатку, плече і інші частини тіла залежно від того, який нерв залучений в запальний процес.

Гостра емпієма плеври (продовження... )

Діагностика емпієми плеври ґрунтується на даних анамнезу, фізикального та інструментального дослідження. При полі позиційному рентгенологічному дослідженні виявляють гомогенну тінь, обумовлену ексудатом. Про наявність повітря свідчать горизонтальний рівень рідини і скупчення повітря над ним.

При відсутності повітря ексудат в плевральній порожнині визначається у вигляді затемнення з дугоподібною (косою) верхньою межею. Велике скупчення гною дає інтенсивне гомогенне затемнення відповідної половини грудної клітки, при цьому середостіння зміщується в здоровий бік, діафрагма відтісняється донизу і купол її не диференціюється.

При відмежованих пристінкових емпієма тінь ексудату має полуверетенообразную форму з широкою основою у грудної стінки. Внутрішній контур її опуклий і як би "вдавлюється" легке. При відмежованих емпієма в інших відділах плевральної порожнини тінь може бути різної форми (трикутна, напівкуляста тощо).

Рентгенологічні методи дослідження і особливо комп'ютерна томографія допомагають уточнити характер змін у легенях (абсцес, бронхоектази, пневмонія), що необхідно для вибору методу лікування.

Діагноз уточнюється при пункції плеври. Отриманий ексудат направляють для бактеріологічного (визначення виду мікрофлори та її чутливості до антибіотиків), а також цитологічного дослідження (можуть бути виявлені ракові клітини, друзи актиноміцет, сколекси ехінокока при розриві нагноившейся кісти і т. д.).

При тотальної емпієми пункцію проводять за заднеаксиллярной лінії в шостому-сьомому міжребер'ї, при обмежених емпієма - в місці найбільшого укорочення перкуторного звуку і визначається рентгенологічно-затемнення.

Під час пункції плеври павільйон голки з'єднують зі шприцом з допомогою короткої гумової трубки, щоб не впустити в плевральну порожнину повітря. При від'єднанні шприца трубку перетискають. Відкачування рідини проводять вакуум-відсмоктуванням або шприцом Жане. Щоб уникнути ускладнень не рекомендується за один прийом видалити більше 1500 мл рідини.

Лікування. Незалежно від етіології та форми гострої емпієми плеври при лікуванні необхідно забезпечити:

• раннє повне видалення ексудату з плевральної порожнини за допомогою пункції або дренуванням її;
• швидке розправлення легені за допомогою постійної аспірації, лікувальної гімнастики (роздування гумових балонів тощо); в результаті розправлення легені вісцеральний і парієтальний листки плеври приходять в зіткнення, відбувається їх спаяние і порожнину емпієми ліквідується;
• раціональну антибактеріальну терапію (місцеву і загальну);
• підтримуючу терапію - посилене харчування, переливання компонентів крові (при анемії, гіпопротеїнемії, гіпоальбумінемії) і кровозамінників.

Не слід забувати про підтримку серцевої діяльності призначенням відповідних препаратів. До визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків доцільно при перших пункціях вводити антибіотики широкого спектру дії, що пригнічують як аеробну, так і анаеробну мікрофлору: цефалоспорини останнього покоління (фортум-цефтазидим та ін), карбапенемы (тієнам, іміпенем та ін), метронідазол або антисептики (діоксидин до 100 мг в 100-150 мл фізіологічного розчину та ін). При туберкульозної емпіємі вводять туберкулостатичних препаратів.

При вільних емпієма плеври застосовують постійне промивання плевральної порожнини через дві трубки (плевральний лаваж). Антисептичну рідину вводять через задненіжнем трубку (сьоме-восьме міжребер'я), а відсмоктують - через верхнепереднюю (встановлену в другому міжребер'ї). Через 2-3 дні після поліпшення відсмоктування рідини проводять через обидві трубки і домагаються повного розправлення легень. При наявності бронхіального свища цей метод протипоказаний через можливість потрапляння рідини в бронхіальне дерево.

Широка торакотомія з резекцією ребер, санації плевральної порожнини і наступним дренуванням показана тільки при наявності великих секвестрів і згустків згорнулася крові. При підозрі на наявність декількох ділянок відмежованої емпієми показана видеоторакоскопия для проведення ретельного видалення нашарувань фібрину, руйнування розмежовують шварт, промивання плевральної порожнини антибактеріальними препаратами і наступним дренуванням. Аналогічна процедура проводиться при наявності великих секвестрів і згустків в плевральній порожнини, при необхідності проведення декортикации легкого. Торакотомія показана, якщо немає відеоторакоскопічною апаратури. При відсутності ефекту від зазначених заходів, коли стає очевидним, що легке, замуроване плевральними рубцями (швартами), розправити неможливо, показана рання декортикація легені (торакотомія з видаленням зміненої вісцеральної плеври, спайок або шварт), що призводить до швидкого розправленні легені і облітерації порожнини плеври.

Первинні пухлини плеври (продовження... )

ТЗ - пухлина проростає в м'язи грудної стінки, ребра, клітковину середостіння, його органи.

Т4 - пухлина поширюється на протилежну плевру, легені, очеревину, внутрішньочеревні органи, тканини шиї.

N - регіонарні метастази

Nx - регіонарні метастази не виявлені.

N0 - немає регіонарних метастазів.

N1 - метастази в перибронхиальные лімфатичні вузли або лімфатичні вузли кореня легені на стороні ураження.

N2 - метастази в медіастинальні або в лімфатичні вузли в області карини на боці ураження.

N3 - метастази в лімфатичні вузли середостіння, в корінь легені, прескаленные і підключичні лімфатичні вузли протилежного боку.

М - віддалені метастази

Мх - віддалені метастази не виявлені.

МО - немає віддалених метастазів.

Ml - є метастази у віддалених органах.

Діагностика мезотеліоми заснована на особливостях клінічної картини, даних комп'ютерної томографії, торакоскопії, рентгенологічного дослідження, при яких виявляють плоску пристеночную тінь. Дані торакоскопії і біопсії підтверджують діагноз.

Первинна саркома плеври виростає з субмезотелиальной сполучнотканинної пластинки. Пухлина поширюється дифузно по плеврі, по ходу кровоносних і лімфатичних судин легені і плеври. Клінічна симптоматика при ній розвивається швидше, ніж при злоякісній мезотелиоме (раку плеври). Диференціювати пухлини плеври необхідно з пухлинами грудної стінки, осумкованными плевриту, метастазами пухлин, що походять з інших, віддалених органів.

Лікування. Основним методом лікування локалізованих пухлин плеври є хірургічний, що передбачає видалення пухлини в межах здорових тканин. При проростанні пухлини в грудну стінку або легке проводиться резекція цих органів. Результати операції, як правило, маловтішні. При дифузних (зазвичай злоякісних) мезотеліомах, як правило, проводять симптоматичне лікування. Застосовують знеболюючі засоби, розвантажувальні пункції плеври з видаленням ексудату та введенням в плевральну порожнину хіміотерапевтичних препаратів для зниження темпу ексудації і стимуляції процесу облітерації порожнини.