Сторонні тіла шлунка і дванадцятипалої кишки

Сторонні тіла можуть потрапляти у шлунок і дванадцятипалу кишку через рот або через стінки при їх пошкодженні.

Проковтування сторонніх тіл відбувається у стані сп'яніння, при психічних розладах, іноді навмисне з метою членоушкодження. Діти іноді випадково ковтають дрібні предмети (ґудзики, монети, гайки та ін).

Клінічна картина і діагностика. Симптоми залежать від характеру, форми, величини, кількості сторонніх тел. Дрібні сторонні тіла (ґудзики, монети та ін) зазвичай виходять природним шляхом, не завдаючи хворобливих відчуттів. Великі та особливо гострі предмети (голки, скла, риб'ячі кістки та ін) можуть викликати запальні зміни в стінках травного тракту аж до перфорації і розвитку перитоніту. При обмеженні чужорідного тіла в привратнике або дванадцятипалої кишці виникають симптоми гострої обтураційної непрохідності кишок: біль переймоподібного характеру у верхній половині живота, блювання.

У шлунок (дванадцятипалу кишку) можуть потрапляти жовчні конкременти у разі перфорації виразки в жовчний міхур, що містить конкременти, або в результаті пролежня жовчного міхура та стінки шлунка або дванадцятипалої кишки. З шлунку вони можуть швидко евакуюватися. Закид шлункового або дуоденального вмісту через свищ в жовчний міхур сприяє прогресуванню запалення в ньому і в жовчних протоках. У ряді випадків камінь ущемляється в тонкій кишці внаслідок її спазму і виникає гостра непрохідність кишечника.

Лікування. При наявності в шлунку дрібних круглих предметів застосовують вичікувальну тактику, оскільки такі сторонні тіла можуть вийти природним шляхом. Положення чужорідного тіла в шлунку і проходження його по кишечнику контролюють рентгенологічно. Стороннє тіло можна видалити зі шлунка або дванадцятипалої кишки за допомогою ендоскопа. У разі, коли вхопили предмет загрожує перфорацією стінки шлунка або кишки (гострі предмети, голки тощо) і не може пройти через весь травний тракт або його неможливо отримати з допомогою гастроскопа, показано операція гастротомии і видалення стороннього тіла.

При попаданні в шлунок жовчних конкрементів проводять оперативні втручання: роз'єднання органів, що утворюють свищ, холецистектомію, резекцію шлунка (при виразці шлунка), ваготомії з дренуючої шлунок операцією (при виразці дванадцятипалої кишки). У випадку розвиненої непрохідності кишечника виробляють энтеротомию видалення конкременту.

Безоары - сторонні тіла, що утворюються в шлунку із проковтнутих неперевариваемых волокон у людей, що вживають велику кількість рослинної клітковини, особливо плоди хурми, інжиру та ін. З волокон клітковини утворюються так звані фитобезоары; у осіб з неврівноваженою психікою, які мають звичку гризти свої волосся і ковтати їх (трихофагия), - трихобезоары; у осіб, які страждають хронічним алкоголізмом, - шеллакобезоары (з спиртового лаку, політури та ін); у осіб, які мають звичку жувати смоли, вар - пиксобезоары. З тваринного жиру при частому його вживанні (козяче, бараняче сало) утворюються стибобезоары, дріжджоподібних грибів - микобезоары.

Утворення безоара, як правило, відбувається в шлунку, рідко - в дивертикулі дванадцятипалої кишки. До факторів ризику відносять гіпо - і анацидное стан, порушення моторики шлунка після його резекції або ваготомії.

При наявності в шлунку безоара пацієнта може турбувати тупий біль, відчуття тяжкості в епігастральній ділянці після їжі.

Лікування. При невеликих, м'яких безоарах, відсутності ускладнень призначають ферментні препарати (папаїн), раніше оперованих хворих - пепсин, соляну кислоту, антимикотические кошти під час гастроскопії, виробляють руйнування безоара всередині шлунка, а потім відмивають його шматки. При неефективності даного методу показано операція гастротомии і видалення безоара.

Пошкодження шлунка і дванадцятипалої кишки

Пошкодження шлунка і дванадцятипалої кишки бувають закритими, при непошкодженій черевній стінці, і відкритими - при проникають у черевну порожнину рани.

Причинами закритих ушкоджень можуть бути удар великої сили в живіт (авто - або авіакатастрофа), здавлення живота між масивними предметами при завалах. При цьому спостерігаються розриви стінки (лінійні, клаптеві), удари і надриви з утворенням гематом, відрив шлунка від дванадцятипалої кишки, від зв'язкового апарату.

Причинами відкритих ушкоджень є вогнепальні поранення (осколкові, кульові), колоті і різані поранення холодною зброєю.

При закритих і відкритих ушкодженнях можуть уражатися й інші органи: печінка, селезінка, товста і тонка кишка, судини брижі, а також череп, грудна клітка, кінцівки (політравма).

Клінічна картина і діагностика. Пошкодження шлунка супроводжуються різким болем в животі, напругою м'язів черевної стінки, шоком. При перкусії в бічних відділах живота може виявлятися вкорочення перкуторного звуку (при наявності рідини), в області печінки - тимпаніт (при наявності вільного газу, що вийшов з шлунка в черевну порожнину). Швидко розвивається перитоніт. Для уточнення діагнозу проводять лапароскопію або дослідження черевної порожнини з допомогою "шарящего" катетера для виявлення скупчення крові. Точний діагноз ушкоджень при закритих і відкритих травмах живота встановлюють під час операції.

Лікування. Проводять екстрену операцію одночасно з протишоковими заходами. Вид операції залежить від характеру пошкодження; зазвичай вона полягає в ушиванні отворів у шлунку (або дванадцятипалої кишці), зупинці кровотечі, промиванні черевної порожнини антисептичними засобами та дренуванні черевної порожнини..

Гострі виразки

Захворювання виникає при стресових ситуаціях, пов'язаних з серйозною патологією внутрішніх органів, тяжкими оперативними втручаннями, опіками, політравмою, прийомом деяких лікарських речовин та ін

Залежно від причини виникнення розрізняють наступні види гострих виразок:

• стресові виразки - у хворих з множинною травмою (політравма), шоком, сепсисом, важкими великими операціями на органах грудної порожнини, живота, на великих судинах і операціях на мозку;
• виразка Кушинга - після операції на головному мозку при черепно-мозковій травмі та пухлинах мозку внаслідок центральної стимуляції шлункової секреції і підвищення його афессивных властивостей по відношенню до слизової оболонці шлунка;
• лікарські виразки, що виникають при прийомі ацетилсаліцилової кислоти, індометацину, волтарена, стероїдних гормонів, цитостатичних препаратів.

Типовими ознаками всіх гострих виразок є раптове масивне уфожающее життя кровотеча або перфорація виразки. Оптимальним способом діагностики гострих виразок є ендоскопічне дослідження. Слід враховувати, що до появи кровотечі гострі виразки протікають зазвичай безсимптомно.

Гострий ерозивний гастрит. Для цього захворювання характерні поверхневі плоскі округлі або подовженої форми дефекти слизової оболонки шлунка (ерозії). На відміну від виразок вони не руйнують м'язову пластинку слизової оболонки (lamina muscularis mucosae). Причинами їх виникнення є важкий стрес, множинні травми, великі опіки (виразки Курлінга), великі травматичні операції, прийом деяких лікарських засобів; основні клінічні симптоми - кровотеча (гематемезис, мелена), шок. Діагноз встановлюють при ендоскопічному дослідженні.

Лікарські засоби (стероїдні гормони, ацетилсаліцилова кислота, бутадіон, індометацин, атофан) зменшують утворення слизу, руйнують захисний бар'єр слизової оболонки, викликають геморагії. При відміні препаратів виразка і ерозії швидко заживають.

Ішемія слизової оболонки відіграє ключову роль у розвитку геморагічного гастриту, так як сприяє послабленню її захисного бар'єра.

Лікування. При гострих виразках і ерозивно гастриті спочатку проводять консервативне лікування (див. "Шлунково-кишкові кровотечі"). Майже в 90 % випадків консервативне лікування дозволяє зупинити кровотечу.

Хірургічне лікування застосовують рідко. Перевагу віддають селективної проксимальної ваготомії, обкалыванию і перев'язці кровоточивих судин, рідше проводять резекцію шлунка або навіть гастрэктомию (у виняткових випадках).

Проста виразка Дьелафуа піддається тільки оперативного лікування: обколюють і перев'язують криваву артерію через гастротоміческое отвір чи січуть изъязвленный ділянку і накладають шов на краю рани в стінці шлунка. Кровотеча часто рецидивує.

Шлунково-кишкові кровотечі

Етіологія та патогенез. Кровотеча різного ступеня інтенсивності може відбуватися з артерій, вен, капілярів. Розрізняють кровотечі приховані (окультні), які проявляються вторинної гіпохромною анемією, і явні, Приховані кровотечі часто бувають хронічними і відбуваються з капілярів, супроводжуються залізодефіцитною анемією, слабкістю, зниженням гемоглобіну і еритроцитів.

Приховане кровотеча можна виявити дослідженням калу або шлункового вмісту на присутність крові (бензидинова або гваякова проба).

Джерелами шлунково-кишкових кровотеч найчастіше є виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, стресові виразки, гострі ерозії слизової оболонки (ерозивний гастрит). Рідше кровотечі спостерігаються при синдромі Меллорі-Вейса (поздовжній розрив слизової оболонки кардіального відділу шлунка, що виникає при багаторазової блювоти). Дуже рідкісні кровотечі при простій виразці Дьелафуа (невелика кругла виразка на передній або задній стінці шлунка, розташована над порівняно великий по діаметру артерією в стінці шлунка), що зустрічається порівняно рідко (0, 7-2, 2 %), але представляє велику небезпеку, так як кровотеча виникає, як правило, з піддався аррозии великої судини, зазвичай буває масивним і часто рецидивуючим. Для зупинки його потрібно оперативне лікування - трансгастральная перев'язка судини, що кровоточить або висічення кровоточивої виразки.

У 3-10 % хворих кровотеча відбувається з варикозно-розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії.

Рідко джерелом кровотечі можуть бути телеангіектазії при синдромі Ослера-Рандю, судини доброякісних і злоякісних пухлин шлунка, дивертикулів дванадцятипалої кишки і шлунка, гриж стравохідного отвору діафрагми.

Кровотеча при виразковій хворобі є найнебезпечнішим ускладненням. Воно виникає внаслідок аррозии гілок шлункових артерій (правої або лівої). При виразці дванадцятипалої кишки джерелом кровотечі є аа. pancreaticoduodenales в ділянці дна виразки.

При гострому незначній кровотечі (менше 50 мл) оформлені калові маси мають чорне забарвлення. Загальний стан хворого залишається задовільним. До явних ознак профузної кровотечі відносять криваву блювоту і стілець з домішкою крові. Кривава блювота (гематемезис) - виділення з блювотними масами незміненій або зміненої (кольору кавової гущі) крові, спостерігається при кровотечах зі шлунка, стравоходу, дванадцятипалої кишки. Мелена - виділення зміненої крові з каловими масами (баріться стілець), спостерігається при кровотечі з дванадцятипалої кишки і масивному шлунковій кровотечі з втратою крові, що досягає 500 мл і більше.

Реакція організму хворого залежить від обсягу і швидкості крововтрати, ступеня втрати рідини та електролітів, віку хворого, супутніх захворювань, особливо серцево-судинних.

Втрата близько 500 мл крові (10-15 % об'єму циркулюючої крові) зазвичай не супроводжується помітною реакцією серцево-судинної системи. Втрата 25 % ОЦК викликає зниження систолічного артеріального тиску до 90-85 мм рт. ст., діастолічного - до 45-40 мм рт. ст. Масивна кровотеча з настільки значною втратою крові викликає: 1) гі-поволемический шок; 2) гостру ниркову недостатність, зумовлену зниженням фільтрації, гіпоксією, некрозом звивистих канальців нирок; 3) печінкову недостатність у зв'язку із зменшенням печінкового кровотоку, гіпоксією, дистрофією гепатоцитів; 4) серцеву недостатність, обумовлену кисневим голодуванням міокарда; 5) набряк мозку внаслідок гіпоксії; 6) дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові; 7) інтоксикацію продуктами гідролізу крові, що вилилася в кишечник. Всі ці ознаки означають, що у хворого розвинулася поліорганна недостатність.

Клінічна картина і діагностика. Ранніми ознаками гострої масивної крововтрати є раптова слабкість, запаморочення, тахікардія, гіпотонія, іноді непритомність. Пізніше виникає кривава блювота (при переповненні шлунка кров'ю), а потім мелена. Характер блювотних мас (червона кров, згустки темно-вишневого кольору або шлунковий вміст кольору "кавової гущі") залежить від перетворення гемоглобіну під впливом соляної кислоти в солянокислий гематин. Багаторазова кривава блювота і поява згодом мелены спостерігаються при масивній кровотечі. Блювання, що повторюється через короткі проміжки часу, свідчить про триваючому кровотечі; повторна блювота кров'ю через тривалий проміжок часу - ознака відновлення кровотечі. При рясній кровотечі кров сприяє швидкому розкриттю воротаря, прискорення перистальтики кишечника і виділення випорожнень у вигляді "вишневого желе" або домішки малозміненної крові.

Гострі шлунково-кишкові кровотечі, основною ознакою яких є тільки мелена, мають більш сприятливий прогноз, ніж кровотечі, які проявляються перш за все рясної повторної кривавою блювотою. Найбільш висока ймовірність несприятливого прогнозу при одночасному появі кривавої блювоти і мелены.

Джерелом кровотечі, що виникає в період загострення в осіб молодого віку, частіше є виразка дванадцятипалої кишки, у хворих старше 40 років - виразка шлунка. Перед кровотечею нерідко біль посилюється, а з моменту початку кровотечі - зменшується або зникає (симптом Бергмана). Зменшення або усунення болю пептичної характеру пов'язано з тим, що кров нейтралізує соляну кислоту.

Кровотеча може бути першою ознакою виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, що протікала до цього безсимптомно (близько 10 %), або проявом гостро виникла виразки (стресова виразка).

При огляді звертають на себе увагу страх і занепокоєння хворого. Шкірні покриви бліді або ціанотичний, вологі, холодні. Пульс прискорений; артеріальний тиск може бути нормальним або зниженим. Дихання прискорене. При значній крововтраті хворий відчуває спрагу, зазначає сухість слизових оболонок порожнини рота.

Орієнтовна оцінка тяжкості крововтрати можлива на підставі зовнішніх клінічних проявів кровотечі, визначення шокового індексу по частоті серцевих скорочень (див. "Гострий живіт"), величиною артеріального тиску, вимірювання кількості крові, що виділилася з блювотою і рідким стільцем, а також при аспірації вмісту шлунка. Показники гемоглобіну, гематокриту, центрального венозного тиску (ЦВТ), об'єму циркулюючої крові (ОЦК), погодинного діурезу дозволяють більш точно оцінити тяжкість крововтрати та ефективність лікування. При дослідженні крові в ранні терміни (кілька годин) після початку гострої кровотечі кількість еритроцитів і вміст гемоглобіну можуть залишатися на нормальному рівні. Це пов'язано з тим, що протягом перших годин відбувається викид еритроцитів з депо.

З урахуванням наведених вище даних можна виділити чотири ступені тяжкості крововтрати.

• 1 ступінь - хронічне окультне (приховане) кровотеча, вміст гемоглобіну у крові незначно знижено, ознаки порушення гемодинаміки відсутні.
• II ступінь - гостре невелика кровотеча, ЧСС і артеріальний тиск стабільні, вміст гемоглобіну 100 г/л і більше.
• III ступінь - гостра крововтрата середнього ступеня тяжкості (тахікардія, незначне зниження артеріального тиску, шоковий індекс більше 1, вміст гемоглобіну менше 100 г/л).
• IV ступінь - масивне важке кровотеча (артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст., ЧСС понад 120 в 1 хв, шоковий індекс близько 1, 5, вміст гемоглобіну менше 80 г/л, гематокрит менше 30, олігурія - діурез менше 40 мл/год).

Пенетрація виразки

Пенетруюча виразка виникає при поширенні деструктивного виразкового процесу за межі стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в сусідні органи: печінку, підшлункову залозу, сальник.

Найбільш часто пенетрація виразки відбувається в малий сальник, головку підшлункової залози, печінково-дванадцятипалу зв'язку.

Клінічна картина і діагностика. Болі при пенетрирующей виразці стають постійними, інтенсивними, втрачають закономірну зв'язок з прийомом їжі, не зменшуються від прийому антацидних препаратів. Посилюється нудота і блювота. У ряді випадків з'являються ознаки запалення, про що свідчать субфебрильна температура, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. При пенетрації виразки в підшлункову залозу з'являються болі в спині, приймають часто оперізувальний характер. Для пенетрирующей виразки тіла шлунка характерні іррадіація болю в ліву половину грудної клітки, область серця. При пенетрації виразки в головку підшлункової залози, печінково-дванадцятипалу зв'язку може розвинутися обтураційна жовтяниця. Рентгенологічною ознакою пенетрації виразки є наявність глибокої ніші в шлунку або дванадцятипалій кишці, що виходить за межі органу. Діагноз підтверджується ендоскопічним дослідженням з біопсією країв виразки.

Лікування. Консервативне противиразкову лікування при пенетрують виразках неефективно, показано хірургічне лікування. При виразці дванадцятипалої кишки рекомендують стовбурову ваготомію з економною резекцією шлунка з видаленням виразки або залишенням її дна на органі, в який вона пенетрировала.

Пилородуоденальный стеноз

Звуження початкового відділу дванадцятипалої кишки або пілоричного відділу шлунка розвивається у 10-40 % хворих виразковою хворобою. Причиною найчастіше є виразки дванадцятипалої кишки, рідше - препилорические виразки і виразки пілоричного каналу.

Формування стенозу відбувається в результаті рубцювання виразки, в деяких випадках - внаслідок здавлення дванадцятипалої кишки запальним інфільтратом, обтурації просвіту кишки набряком слизової оболонки, пилороспазмом або пухлиною шлунка.

Причини і ступінь звуження визначаються з допомогою гастродуоденоскопії і біопсії і рентгенологічного дослідження. У відповідь на утруднення евакуації з шлунка м'язова оболонка його гіпертрофується. Надалі скорочувальна здатність м'язів слабшає, настає розширення шлунка (гастрэктазия).

Клінічна картина і діагностика. В клінічному перебігу стенозу розрізняють три стадії: I стадія - компенсації, II стадія субкомпенсації та III стадія - декомпенсації.

Стадія компенсації не має виражених клінічних ознак. На тлі звичайних симптомів виразкової хвороби хворі відзначають в епігастральній ділянці після прийому їжі тривалі болі, відчуття тяжкості і повноти; печію, відрижку. Епізодично буває блювота, що приносить полегшення хворому, з виділенням значної кількості шлункового вмісту.

У стадії субкомпенсації відчуття тяжкості і повноти в епігастрії посилюється, з'являється відрижка з неприємним запахом тухлих яєць внаслідок тривалої затримки їжі в шлунку. Часто турбують колікоподібні болі, пов'язані з посиленою перистальтикою шлунку, що супроводжується бурчанням в животі. Майже щодня виникає рясна блювота. Нерідко хворі викликають її штучно. Блювотні маси містять домішка неперетравленої їжі.

Для стадії субкомпенсації характерно зниження маси тіла. При огляді живота у худорлявих хворих видно хвилеподібна перистальтика шлунка, змінює контури черевної стінки. Натщесерце визначається "шум плескоту" в шлунку.

У стадії декомпенсації прогресують гастростаз, атонія шлунка. Перерозтягнення шлунка призводить до витончення її стінки, втрати можливості відновлення моторно-евакуаторної функції. Стан хворого значно погіршується. Відзначається багаторазова блювота. Відчуття розпирання в епігастральній області стає тяжким, змушує хворих викликати штучно блювання або промивати шлунок через зонд. Блювотні маси (кілька літрів) містять смердючі, що розкладаються кількаденної давнини залишки їжі.

Хворі з декомпенсованим стенозом зазвичай виснажені, зневоднені, адинамічні, їх турбує спрага. Відмічається зменшення діурезу. Шкіра суха, тургор її знижений. Мова і слизові оболонки порожнини рота сухі. Через черевну стінку в схудлих хворих можуть бути видні контури розтягнутого шлунка. Поштовхоподібний струс черевної стінки рукою викликає "шум плескоту" в шлунку.

При рентгенологічному дослідженні в I стадії виявляють дещо розширений шлунок, посилення його перистальтики, звуження пілородуоденальної зони. Повна евакуація контрастної маси зі шлунка сповільнена на строк до 6-12 год. У II стадії шлунок розширений, натщесерце містить рідину, його перистальтика ослаблена. Пилородуоденальная зона звужена. Через 6-12 год у шлунку виявляють залишки контрастної речовини; евакуація вмісту відбувається через 24 год і пізніше. У III стадії шлунок різко розтягнутий, натщесерце в ньому велику кількість вмісту. Перистальтика різко ослаблена. Евакуація контрастної маси зі шлунка затримана більш ніж на 24 год.

Ступінь звуження пілородуоденальної зони визначають при ендоскопічному дослідженні. В I стадії відзначається рубцево-виразкова деформація зі звуженням пілородуоденальної зони до 1-0, 5 см; в II стадії шлунок розтягнутий, пилородуоденальная зона звужена до 0, 5-0, 3 см за рахунок різкої рубцевої деформації. Перистальтична активність знижена. У III стадії шлунок досягає величезних розмірів, з'являється атрофія слизової оболонки.

У хворих з пилородуоденальным стенозом внаслідок вилучення нормального харчування через рот, втрати з блювотними масами великої кількості шлункового соку, що містить іони Н, К, Na, C1, а також білок, спостерігаються зневоднення, прогресуюче виснаження, порушення електролітного балансу (гіпокаліємія, гіпохлоремія) та кислотно-основного стану (метаболічний алкалоз).

Ознаками водно-електролітних порушень є запаморочення і непритомність при різкому переході хворого з горизонтального у вертикальне положення, частий пульс, зниження артеріального тиску, тенденція до колапсу, блідість і похолодання шкірних покривів, зниження діурезу. Гіпокаліємія (концентрація К+ нижче 3, 5 ммоль/л) клінічно проявляється м'язовою слабкістю. Зниження рівня К+ у плазмі до 1, 5 ммоль/л може призвести до паралічу міжреберних м'язів і діафрагми, зупинці дихання та серцевої діяльності. При гіпокаліємії спостерігаються зниження артеріального тиску (переважно діастолічного), порушення ритму серцевих скорочень, розширення меж серця, систолічний шум на його верхівці. Може статися зупинка серця в систолі. На ЕКГ виявляють подовження інтервалу Q-T, зменшення амплітуди і сплощення зубця Т, поява зубця U. На фоні гіпокаліємії може з'явитися динамічна непрохідність кишечника.

В результаті зневоднення організму знижується нирковий кровотік, знижуються клубочкова фільтрація і діурез, з'являється азотемія. У зв'язку з нирковою недостатністю з крові не виводяться "кислі продукти обміну речовин. Знижується рН крові, гіпокаліємічний алкалоз переходить в ацидоз. Гіпокаліємія змінюється гіперкаліємією. Поряд з цим у хворих виникає виражена гіпохлоремія. Порушення вмісту електролітів у крові впливає на нервово-м'язову збудливість. У важких випадках на тлі гіпохлоремії розвивається шлункова тетанія - загальні судоми, тризм, зведення кистей рук ("рука акушера" - симптом Труссо), посмикування м'язів обличчя при постукуванні в області стовбура лицьового нерва (симптом Хвостека).

Гіпохлоремічний і гіпокаліємічний алкалоз, поєднується з азотемією, при відсутності правильного лікування може стати несумісним з життям.

Диференціальна діагностика. Пилородуоденальный стеноз виразкового походження слід відрізняти від стенозів, обумовлених пухлинами вихідного відділу шлунка. Ендоскопічне (включаючи біопсію) і рентгенологічне дослідження дозволяють уточнити діагноз. Наявність пілоро-дуоденального субкомпенсованого чи декомпенсованого стенозу є абсолютним показанням до операції.

Лікування. Хворим з ознаками загострення виразкової хвороби при компенсованому і субкомпенсированном стенозі проводять курс консервативного противоязвенного лікування протягом 2-3 тижнів. В результаті зникає набряк слизової оболонки воротаря і початкової частини дванадцятипалої кишки, зменшується періульцерозного інфільтрат, поліпшується прохідність воротаря. У той же час коригують водно-електролітні та білкові порушення. Ризик операції знижується.

Хворі з компенсованим стенозом можуть бути оперовані після короткого (5-7 днів) періоду інтенсивного противоязвенного лікування. Хворі з субкомпенсована і декомпенсованим стенозом, мають виражені розлади водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, потребують більш ретельної комплексної передопераційної підготовки, у яку повинні бути включені наступні заходи.

• Нормалізація водно-електролітних порушень (введення розчинів декстрану, альбуміну, протеїну, збалансованих розчинів, що містять іони К, Na, C1. Препарати калію можна призначати тільки після відновлення діурезу.
  1 2 Наступна »
  
  
  

Лімфома шлунка

Пухлини лімфатичної системи шлунка займають невелике місце серед пухлин цього органу. Лімфоми являють собою нелейкемические пухлини лімфоїдної тканини шлунка, здатні до злоякісного росту або спочатку злоякісні.

Первинна лімфома дуже схожа на рак шлунка. Так само як аденокарциноми, локалізується в дистальної частини шлунка. За макроскопическому виглядом вона схожа на рак: виділяють виразкову, полипоидную, вузлову, інфільтративну і змішану форми. Інфільтративна дифузна лімфома вражає всю слизову оболонку шлунка і підслизовий шар.

При гістологічному дослідженні визначається скупчення лимфоид - ної тканини в слизовій оболонці і підслизовому шарі, інфільтрація шлункових залоз центральними клітинами лімфоїдних фолікулів з утворенням патогномоничного лимфоэпителиального поразки. Точність гістологічної та цитологічної діагностики лімфоми шлунка залежно від використовуваної методики варіює в межах від 35 до 80 %. Первинна лімфома, не пов'язана з ураженням кісткового мозку (нелейкемическая лімфома) і периферичних лімфатичних вузлів. Вона дає метастази в регіонарні лімфатичні вузли і вузли в грудній клітці.

Псевдолимфома відноситься до доброякісних уражень шлунка, становить 10 % лімфом шлунка, являє собою шлунковий лимфоматоз, що характеризується інфільтрацією стінки шлунка, переважно підслизового шару і слизової оболонки, не дає метастазів у лімфатичні вузли. Можливе злоякісне переродження. При гістологічному дослідженні препарату іноді виявляють поєднання псев-долимфомы і злоякісної лімфоми. Тому рекомендується видаляти її шляхом економної резекції шлунка. Ад'ювантна терапія зазвичай не вимагається.

В-клітинна лімфома складається з лимфоэпителиальной тканини, відбувається низкодифференцированных В-клітин. Розвиток цього виду пухлин пов'язують з інфекцією Н. pylori. Цей вид лімфоми часто співіснує з лімфомою і тому підлягає видаленню, якщо ерадикація гелікобактерної інфекції виявиться неефективною.

Клінічна картина і діагностика. Клінічні симптоми схожі на рак шлунка. У більшості хворих основною скаргою є тупі болі в епігастральній області, раннє насичення, нудота, іноді блювання, анорексія, втрата маси тіла. Загальні симптоми такі ж, як при раку шлунка. При дифузній лімфомі буває підвищення температури, посилене потовиділення вночі, різке схуднення. Лімфоми можуть супроводжуватися ускладненнями: стенозом вихідного відділу шлунка, кровотечею, перфорацією пухлини. Ускладнення виявляються типовими симптомами.

Діагноз первинної лімфоми встановлюють шляхом виключення лімфом в інших органах. Найбільш цінну для діагностики інформацію дає біопсія з наступним цитологічним і гістологічним дослідженням. Дуже важливо відрізнити первинне ураження шлунка від вторинного його поразки. За рентгенологічних даних не представляється можливим відрізнити лімфому від карциноми шлунка. Лімфома зазвичай виглядає як виразка, часто досягає великих розмірів. Звертає на себе увагу значне потовщення складок слизової оболонки. Лимфоматозная інфільтрація часто поширюється на всю слизову оболонку шлунка. У 20% хворих з первинною лімфомою слизова оболонка може виглядати нормальною. УЗД в поєднанні з гастроскопією дає можливість відрізнити пухлину від дифузного ураження. При гастроскопії вдається виявити злоякісне ураження шлунка у вигляді поверхневих зірчастої форми виразок, які займають значну поверхню слизової оболонки. На відміну від карциноми краї виразок чітко окреслені. При гістологічному дослідженні матеріалу, взятого при біопсії, часто буває важко відрізнити доброякісну лімфому від злоякісної і від раку шлунка. З по - міццю ендоскопічного УЗД можна виявити глибину ураження шарів стінки шлунка і метастази в близько розташовані перігастральних лімфатичні вузли. Комп'ютерно-томографічне дослідження дозволяє відрізнити дифузне ураження від обмеженою пухлини, виявити уражені метастазами великі лімфатичні вузли.

Лікування. Рекомендується хірургічне лікування. При лапаротомії необхідно оглянути всі лімфатичні вузли черевної порожнини і селезінку для визначення стадії ураження. У 50% хворих виявляють I-II стадію (поразка тільки шлунка або шлунка і лімфатичних вузлів). Для цієї категорії хворих показана резекція шлунка або гастректомія в залежності від поширеності ураження. Резектабельность досягає 75 %. П'ятирічна виживаність корелює з розмірами пухлини. При I стадії вона досягає 95 %, при II - 78 %, при IV - 25 %, в середньому 34-50 %. Видалення пухлини покращує можливості проведення паліативного лікування.

Післяопераційна ад'ювантна терапія показана всім оперованим незалежно від стадії. Застосування променевої або хіміотерапії суттєво покращує результати оперативного лікування. Для хіміотерапії використовують циклофосфан, вінкристин, доксорубіцин і преднізолон. Опроміненню піддається вся черевна порожнина з акцентом на ділянці шлунка у дозі до 3700 кГр. Згідно з останніми даними, агресивна хіміотерапія в поєднанні з опроміненням по ефективності може конкурувати з хірургічним лікуванням, особливо при I стадії. Однак цей вид терапії поки не підтверджено віддаленими результатами. Тому для I та II стадій рекомендується хірургічне лікування в поєднанні з хіміотерапією, променевою терапією або поєднанням обох методів. При III і IV стадіях, часто супроводжуються ускладненнями (стеноз, кровотеча, перфорація), також показана резекція шлунка або гастректомія, у комбінації з ад'ювантною терапією. При відсутності ускладнень спочатку проводиться хіміотерапія і променева терапія, а потім резецирують шлунок. Якщо діагноз не вдалося встановити, то під час діагностичної лапаротомії, розпочатої для визначення стадії захворювання, доцільно провести резекцію шлунка незалежно від стадії захворювання.

Саркома шлунка

В залежності від анатомічного типу росту рідко зустрічається пухлини розрізняють экзогастральные, эндогастральные, змішані та інтрамуральні саркоми, зростаючі в товщі стінки шлунка (інфільтративний тип). Переважають ретикуло-, міо-, фібро - і нейросаркомы. Клінічні прояви такі ж, як при інших неэпителиальных пухлинах.

Лікування. Проводять резекцію шлунка за онкологічним правилами.

Пухлини дванадцятипалої кишки

Доброякісні пухлини. Найчастіше розвиваються аденоматозні поліпи, потім - ліпома, міома, невринома, гемангіома та ін. Основні клінічні прояви - кровотеча, що супроводжується меленою. Діагностику проводять на підставі даних рентгенологічного дослідження із застосуванням контрастної речовини. Більш інформативним методом є гастродуоденоскопія.

Лікування. Доброякісні пухлини підлягають видаленню, так як можливо їх злоякісне переродження. Крім того, збільшуючись в розмірах, вони неминуче порушують прохідність кишки. Невеликі пухлини на довгій ніжці можуть бути видалені при дуоденоскопии з допомогою діатермокоагуляції; великі пухлини - оперативним шляхом. Операція полягає в оголенні дванадцятипалої кишки, розсіченні її стінки і висічення пухлини.

Злоякісні пухлини. Первинний рак є рідкісним захворюванням і становить 0, 04 % всіх пухлин кишечника. Пухлина локалізується в низхідній або нижньої горизонтальної частини, рідше - в області верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки.

Клінічна картина і діагностика. За клінічними проявами розрізняють такі форми раку: инфильтративноязвенную і полипозную. З-за відсутності ранніх симптомів виявлення первинного раку дванадцятипалої кишки утруднено. Хворі зазвичай відчувають тупий біль в епігастральній області. Нудота, блювання, жовтяниця є пізніми симптомами, зумовленими наростанням непрохідності дванадцятипалої кишки і здавлюванням жовчних шляхів. Такі ж ознаки спостерігаються при пухлинах великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска) і головки підшлункової залози. При пальпації живота визначити пухлину на ранній стадії не вдається.

Рентгенологічне дослідження звичайно виявляє звуження дванадцятипалої кишки, дефект наповнення, ригідність стінки. Найбільш інформативним методом діагностики є гастродуоденоскопія з біопсією та гістологічним дослідженням біоптату.

Лікування. Іноді виникає необхідність в панкреатодуоденальної резекції або панкреатодуоденектомію. З паліативних операцій застосовують дуоденоеюностомию, гастроэнтеростомию. При жовтяниці для ліквідації застою жовчі накладають холецістоеюноанастомоз або за спеціальними показаннями, виробляють черезшкірно-чреспеченочная дренування жовчних шляхів під контролем ультразвукового та спеціального рентгенологічного дослідження

Перфорація виразки

Перфорація виразки - виникнення наскрізного дефекту в стінці шлунка або кишки з виходом вмісту у вільну черевну порожнину.

Розрізняють перфорації виразки вільні і прикриті. При прикритої перфорації перфоративное отвір буває обтурировано сусіднім органом (великий сальник, печінка, підшлункова залоза, мезоколон і т. д.), або прикрите зсередини складкою слизової оболонки, або обтурировано шматочком щільної їжі. Частіше спостерігається перфорація у вільну черевну порожнину виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки і пре-пилорической зони, рідше - виразки передньої стінки тіла шлунка, так як стінка в цьому місці прикрита печінкою (виразка частіше пенетрирует в печінку). Перфорація виразок, розташованих на великій кривизні шлунка, буває рідко. Виразки задньої стінки шлунка можуть перфорувати в сальникову сумку. Можлива перфорація декількох виразок одночасно.

Прорив може виникнути як при гострій, так і при хронічній виразці, зазвичай - у період загострення хвороби, але може спостерігатися у випадках безсимптомного перебігу виразки. Витікання в черевну порожнину вмісту дванадцятипалої кишки або шлунка швидко призводить до розвитку дифузного або відокремленого перитоніту.

Перфорація виразки у вільну черевну порожнину. Клінічна картина і діагностика. В клінічному перебігу перфорації умовно виділяють три періоди: перший - період раптових гострих болів, другий - період "уявного благополуччя", третій - період дифузного перитоніту.

Перший період триває 3-6 год (в залежності від величини утворився отвори, ступеня наповнення шлунка вмістом до моменту перфорації виразки). При перфорації (іноді їй передує блювання) в епі-гастральной області раптово виникає надзвичайно різка постійна "кинджальний" біль, як "удар ножем", "опік окропом". Роздратування величезного рецепторного поля излившимся вмістом нерідко супроводжується шоком. По мірі виснаження можливості нервових рецепторів болю дещо зменшуються, стан хворого стабілізується, настає нетривалий період уявного благополуччя. Слідом за цим швидко починає розвиватися дифузний перитоніт.

Вилилася вміст шлунка і ексудат поширюються по правому боковому каналу в праву клубову ямку. Біль, спочатку виникла в епігастральній ділянці або правому підребер'ї, переміщається в правий нижній квадрант живота, розвивається перитоніт.

Характерний зовнішній вигляд хворого у перші години захворювання: обличчя бліде, виражає переляк, покрите холодним потом, вимушене положення - на спині або, частіше, на правому боці з приведеними до різко напруженого живота стегнами. Найменший рух посилює біль у животі. Температура тіла знижена або нормальна. Пульс доброго наповнення, уповільнений до 50-60 ударів в 1 хв або помірно прискорений (80 ударів в 1 хв), артеріальний тиск знижений.

Дихання грудне, поверхневе, прискорене. Живіт втягнутий, має ладьевидную форму з-за різкого напруження м'язів черевної стінки. У молодих худорлявих людей прямі м'язи живота добре контуріруются у вигляді поздовжніх валів. Такого напруження м'язів живота, як буває при прориві виразки, не виникає ні при якому іншому гострому захворюванні органів черевної порожнини. Симптом спостерігають у 95-98 % хворих з перфорацією виразки.

Напруга м'язів може бути не настільки виражено у пацієнтів з в'ялою черевною стінкою. Воно може бути відсутнім у осіб, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння, буває замасковано рясної підшкірної жирової клітковиною у огрядних людей.

Пальпація і перкусія живота різко болючі. Найбільша болючість при перкусії зазвичай локалізується в епігастрії. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Наявність вільного газу в черевній порожнині під діафрагмою (75-80 %) або під печінкою є характерною ознакою перфорації органу, який містить газ (пневмоперитонеум). Для виявлення вільного газу в правому поддиафрагмальном просторі проводять перкусію по правій середній пахвовій лінії в положенні хворого на лівому боці. Замість звичайного притуплення перкуторного звуку над ділянкою печінки виявляють тимпаніт (позитивний симптом Спижарного). Зникнення печінкової тупості" можна виявити і при відсутності перфорації, коли внаслідок здуття кишечника поперечна ободова кишка розташована перед печінкою.

Перистальтичні шуми в перший період чітко вислуховуються або дещо ослаблені. Пальцеве дослідження прямої кишки і дослідження через піхву дозволяють виявити хворобливість тазової очеревини у разі затікання рідини і ексудату в малий таз. При рентгенологічному дослідженні виявляють обмеження рухливості діафрагми. При дослідженні хворого в положенні стоячи вільний газ переміщується під діафрагму і виявляється у вигляді серпоподібної смужки просвітлення між верхньою поверхнею печінки і діафрагмою (у 75-80 % хворих). При відсутності газу в поддиафрагмальном просторі для підтвердження діагнозу перфорації виразки можна ввести в шлунок через зонд невелика кількість повітря або водорозчинного контрастної речовини. Поява у вільній черевній порожнині повітря або виходження контрастної речовини в черевну порожнину свідчить про наявність перфорації.

Другий період, період "уявного благополуччя", настає через 6 год від початку захворювання. Різко виражені симптоми згладжуються, самопочуття хворого поліпшується, зменшуються болі в животі. Поліпшення стану хворого може ввести в оману як самого хворого, так і лікаря. Однак при аналізі клінічних даних можна виявити наростання ознак перитоніту, що розвивається (почастішання пульсу та дихання, підвищення температури тіла, парез кишечника, лейкоцитоз).

Хворий нерідко стає эйфоричным. Особа має нормальну забарвлення, дихання прискорене, температура нормальна або субфебрильна, пульс помірно прискорений (70-80 ударів в 1 хв), артеріальний тиск нормальний. Мова і слизові оболонки порожнини рота сухі. Напруження м'язів черевної стінки слабшає, перистальтика млява. Пальпація живота болюча, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Частота виявлення вільного газу в черевній порожнині зростає. При УЗД і перкуторно визначається вільна рідина в черевній порожнині. Дослідження через пряму кишку і піхву виявляють болючість тазової очеревини.

У крові відмічається помірний лейкоцитоз, можливий зсув лейкоцитарної формули вліво

Третій період період поширеного перитоніту, настає через 8-12 год. Стан хворого до цього часу стає важким: самостійна біль у животі помірна, з'являється багаторазове блювання. Температура тіла висока (38-40 °С), а іноді знижена. Пульс 110-120 ударів в 1 хв, слабкого наповнення; артеріальний тиск знижений. У цей період виявляються всі ознаки синдрому системної реакції на запалення, що сигналізують про небезпеку розвитку сепсису, поліорганної недостатності та септичного шоку, про необхідність вжиття термінових заходів для запобігання катастрофи.

Внаслідок обезводнення і інтоксикації риси обличчя загострюються, очі втрачають свій блиск, стає тьмяним. Шкірні покриви сухі. Дихання поверхневе, часте. Мова і слизові оболонки порожнини рота сухі. Живіт роздутий внаслідок парезу кишечника або, точніше, паралітичної непрохідності. Черевна стінка розтягнута і напружена (еластичне напруга), болюча при пальпації і перкусії. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. Перистальтика відсутня. Є вільна рідина в черевній порожнині.

Скупчення в малому тазі великої кількості ексудату можна виявити при пальцевому дослідженні прямої кишки (нависання і болючість передньої стінки кишки), при дослідженні через піхву (сплощення і болючість склепінь піхви) або з допомогою УЗД. Під контролем УЗД можна аспірувати рідину для дослідження.

Знижується діурез (олігурія, анурія) внаслідок зневоднення, що настає в результаті багаторазової блювоти, депонування рідини в кишечнику, черевної порожнини, а також в інтерстиціальному просторі у зв'язку з різким підвищенням проникності судин мікроциркуляторного русла і наростанням набряку очеревини.