Трансплантація легень

Необхідність трансплантації легенів виникає у чотирьох категорій хворих з легеневими захворюваннями:

• з обструктивними захворюваннями (емфізема легенів - найбільш часте показання до операції);
• з кістозним фіброзом - вроджене захворювання, яке є найбільш частою причиною обструктивного захворювання (кінцева стадія її розвитку настає протягом перших трьох десятиліть життя пацієнта);
• з рестриктивными захворюваннями легень - ідіопатичний фіброз легень, який призводить до зменшення життєвої ємності легень, дихальних об'ємів і форсованого видиху;
• з легеневою гіпертензією, що включає первинну легеневу гіпертензію, - найбільш частим показанням до трансплантації легень, - та синдромом Ейзенменгера.

Вибір реципієнта. Трансплантацію легень доцільно проводити реципієнтам з тяжкими захворюваннями легенів, підтвердженими клінічними, фізіологічними і лабораторними даними, у яких медикаментозне і хірургічне лікування неефективно, а передбачувана тривалість життя не перевищує 12-24 міс. Реципієнт повинен бути нормально вгодований і не мати протипоказань до операції.

Основними протипоказаннями є критична інфекція, онкологічне захворювання, психічні розлади, наркоманія і алкоголізм, важке захворювання нирок, печінки, серця, паління тютюну, вік понад 65 років.

Вибір донора. Донор повинен бути здоровим людиною у віці не більше 55 років (для односторонньої пересадки - 65 років), мало курцям (менше 20 пачок на рік), з нормальною рентгенограмой і відсутністю аспирацион-них мас в бронхах (за даними бронхоскопії). Легке донора повинна відповідати розмірам легкого реципієнта. Перед трансплантацією проводять візуальний контроль легкого донора, проби на гистосовместимость. Тільки 20-25 % донорських легенів вважаються придатними для трансплантації.

Перед проведенням консервації легкого донору внутрішньовенно вводять розчин простагландину Е1. Легеневу артерію промивають 3 л розчину ЕвроКоллинз при температурі +4 "С. Легке вилучають і наповнюють 100 % киснем. Потім його поміщають в контейнер і транспортують при температурі 0 ± 1 "С.

Техніка операції. Проводять торакотомію заднебоковым доступом, а при двосторонній пересадки - серединну стернотомию. Після видалення легені реципієнта зшивають спочатку бронх (трахею), потім з'єднують анастомозом судини. Легке донора постійно повинно бути закрито марлевою серветкою, змоченою в крихтах танучого льоду.

Після операції реципієнти потребують ретельно спланованою інтенсивної терапії, що передбачає профілактику інфекції, постуральний дренаж, фізіотерапію, бронхоскопію за показаннями, дренування плевральної порожнини.

Реакція відторгнення трансплантата спостерігається починаючи з 3-5-го дня до декількох років. Майже всі реципієнти мають епізод реакції відторгнення протягом перших 3-4 тижнів. Клінічні прояви її не мають специфіки. Звичайно відмічається погіршення загального стану, незначне підвищення температури, легке диспное, зниження насичення крові киснем більше 10 мм рт. ст., зниження вентиляційних показників за даними спірометрії, поява інфільтрату в області кореня легені (за даними рентгенологічного дослідження). Для уточнення діагнозу застосовують бронхоскопію з біопсією.

Імуносупресивну терапію та лікування кризу відторгнення проводять за загальними правилами (стероїдні препарати у великих дозах, моноклональні антитіла - ОКТЗ, антилимфатический глобулін).

У пізньому періоді у 25-30% довго живуть реципієнтів з'являється облітеруючий бронхіоліт (запальне ураження бронхіол), який викликає серйозну дисфункцію легенів. Облітеруючий бронхіоліт спостерігається як при односторонньому, так і при двосторонній пересадки легенів, незалежно від показань до трансплантації, віку і статі реципієнта. Гістологічно в стінках дрібних бронхів виявляються щільна фіброзна тканина і рубці, облітерація просвітів дрібних бронхів з бронхоэктатическим розширенням окремих великих бронхів. Хворі зазвичай скаржаться на сухий кашель, що не піддається лікуванню бронхолітиками, задишку. При дослідженні відзначається зменшення показників зовнішнього дихання і насичення крові киснем.

Результати трансплантації легенів оцінюються як блискучі. За даними міжнародного регістру трансплантацій в Сан-Луїсі, з більш ніж 2700 виживаність оперованих протягом одного року склала 70 %, п'ятирічна виживаність 43 %. Є підстава припускати, що виживаність буде і далі збільшуватися по мірі удосконалення імуносупресивної терапії, методики консервації органів, профілактики та лікування післяопераційних ускладнень.

Трансплантація печінки

Це одна з найбільш складних і тривалих операцій, тим не менш вона стала часто застосовуватися у спеціальних центрах пересадки органів.

Показанням до пересадки печінки є термінальна стадія розвитку цирозу печінки, викликаного надмірним вживанням алкоголю, гепатит З або В, аутоімунним гепатитом. Часто показанням до операції є первинна холестатична хвороба печінки, фульмінантна печінкова недостатність, атрезія жовчних шляхів. Значно рідше трансплантацію печінки проводять при доброякісних і злоякісних пухлинах, у дітей - при атрезії жовчних шляхів і деяких метаболічних захворюваннях

Вибір реципієнта. Успішність трансплантації печінки залежить від коректного вибору реципієнта. Головним є стан його здоров'я до моменту пересадки, здатність перенести важку операцію. Реципієнт не повинен мати інших важких захворювань у кінцевій фазі їх розвитку. За 6 місяців до операції хворий не повинен вживати алкоголю і наркотиків. Операція не показана при наявності внепеченочного онкологічного захворювання не піддається лікуванню інфекції.

Кандидат на пересадку печінки повинен бути ретельно обстежена спеціалістами різних галузей медицини, включаючи психіатра. До операції необхідно провести лікування наявних захворювань, які можуть вплинути на успішність трансплантації.

Вибір донора. Пересаджена печінка повинна негайно виконувати свою синтетичну функцію. В іншому випадку наступить смерть у найближчі 72 год, так як для підтримки її функції немає ніяких пристроїв, подібних штучної нирки. Не функціонуючу після трансплантації печінка видаляють і проводять повторну пересадку. Тільки здорова печінка донора здатна виконувати свою функцію відразу після пересадки. Печінка необхідно брати у донора з мозкової смертю і нормально функціонуючим серцем. Трансплантат має за розмірами відповідати або бути трохи менше печінки реципієнта. При значній величині печінки донора перевагу віддають пересадки лівої частки (2, 3, іноді 4 сегмента печінки. Трансплантат вважається малопридатним, якщо при біопсії виявляється, що 40 % і більше паренхіми печінки заміщено жиром. Проби на сумісність органів донора і реципієнта при трансплантації печінки відрізняються від тих проб, які зазвичай проводять при пересадці нирок і серця.

Проба на сумісність за HLA-антигенами не має того значення, як при пересадці нирки, серця, підшлункової залози. HLA-антигени мають фізіологічна властивість представляти вірусні пептиди Т-лімфоцитам для початку процесу деструкції клітин, заражених вірусом. Таким чином, HLA-сумісність буде потенціювати запалення при наявності у реципієнта вірусної інфекції або аутоімунного процесу, збільшувати шанс рецидиву зазначених захворювань. Не виробляють і перехресну цитолитическую пробу з лімфоцитами для прогнозування можливості розвитку сверхгострій реакції відторгнення, так як кореляція між результатами перехресної проби і реакцією відторгнення печінки мінімальна. Разом з тим надгостра реакція відторгнення зрідка спостерігається навіть при виявленні у реципієнта преформованих антитіл проти HLA донорських тканин і відсутність сумісності по АВ0-антигенів. Пробу на сумісність за АВО-антигенів проводять звичайно при плановій трансплантації, В екстрених випадках іноді пересаджують навіть несумісну з АВО-антигенів печінка.

П'ятирічна виживаність пацієнтів після такої пересадки на 15 % гірше, ніж при пересадці АВО сумісних органів. Відзначено також, що пересаджена печінка від донора жіночої статі чоловікові приживает гірше чоловічий донорської печінки.

Гостре відторгнення так само , як і при пересадці інших органів, здійснюється з допомогу складної реакції деструкції печінки за участю Т-лімфоцитів. Без імуносупресії уникнути такої реакції неможливо. Для Т-лімфоцитів первинною мішенню для розпізнавання HLA-антигенів є антигени, розташовані на поверхні клітин жовчних проток і ендотелію судин. Гостра реакція відторгнення печінки схожа на таку після пересадки нирки і серця. Вона виникає через 6 міс, але часто розвивається протягом 4 тижнів після пересадки. Симптоми відторгнення неспецифічні. Вони проявляються слабістю, підвищенням температури, погіршенням функціональних печінкових тестів - підвищенням у крові білірубіну, лужної фосфатази, трансаміназ, клінічними симптомами печінкової недостатності. Діагноз підтверджується за допомогою біопсії печінки.

Хронічне відторгнення відбувається в період від кількох місяців до кількох років. Імуносупресивну терапію проводять за загальними правилами, підбираючи препарати різного механізму дії. Існує кілька схем (протоколів) імуносупресії, що дозволяє вибирати найбільш відповідну з них. Виникають після трансплантації печінки ускладнення поділяють на 4 ступені тяжкості. Для лікування кожної з них передбачена відповідна схема лікування.

Виживаність після операції становить 90 %. Виживаність протягом одного року дорівнює 73 %, протягом 5 років приблизно 60 %. Реципієнти мають потребу в постійному спостереженні і контролі.

Застосовують в основному ортотопическую, рідше гетеротопическую транс - плантації (див. рис. 28.3). При ортотопічній трансплантації печінка реципієнта видаляють, а на її місце пересаджують аллогенную печінка донора. При цьому з'єднують виділені кровоносні судини печінки донора з нижньою порожнистою веною, ворітної веною і печінковою артерією реципієнта.

Жовчний проток донорської печінки з'єднують анастомозом з виключеною за Ру петлею тонкої кишки реципієнта. При гетеротопічної трансплантації печінка реципієнта не видаляють.

Оскільки видалення декількох сегментів лівої частки печінки стало безпечним, деякі центри віддають перевагу пересадки лівої частки (2-3, іноді 4 сегмента печінки від живого родинного донора, з'єднуючи судини трансплантуються частини печінки з судинами селезінки реципієнта, а жовчний протік - з виключеною за Ру петлею тонкої кишки. Це втручання менш складно, дає відмінне приживлення трансплантата та відмінні функціональні результати внаслідок кращої гістосумісності і зменшення часу ішемії пересаживаемого органу. Складними є етичні проблеми. Заради життя дитини мати часто піде на ризик для власного здоров'я. У зв'язку з поліпшенням иммунодепрессив-ної терапії багато фахівців вважають взяття лівої частки печінки у живого родинного донора невиправданим ризиком, оскільки ліва частка печінки донора з мозкової смертю може дати настільки ж хороші кінцеві результати.

Трансплантація нирок

У світі найбільш часто проводять трансплантацію нирок (до 50 % усіх пересадок органів). Показанням до пересадки нирки є термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, викликана хронічним гломерулонефритом або інсулінзалежний діабет. Іншими важливими показаннями є полікістоз нирок, гіпертензивний нефросклероз, системна червона вовчанка, нефросклероз, пієлонефрит.

Кандидатами на пересадку нирки є молоді пацієнти, у яких хронічна ниркова недостатність не пов'язана з системним захворюванням, яке може пошкодити трансплантированную нирку. Показання до пересадки нирок розширюються у зв'язку з незаперечною перевагою її перед хронічним гемодіалізом. Якість життя пацієнта після трансплантації нирки безсумнівно вище порівняно з пацієнтом, які знаходяться на хронічному діалізі. Термінової пересадки нирки потребують діти та юнаки з хронічною нирковою недостатністю, фізичний і психічний розвиток яких сповільнюється у зв'язку з гемодіалізом.

Пересадка нирки абсолютно протипоказана пацієнтам з активною інфекцією і злоякісними захворюваннями, які не можуть бути усунені до операції, тому що застосування імуносупресивної терапії викличе загострення обох захворювань. Літній вік, серйозні серцево-судинні та важкі супутні захворювання перешкоджають трансплантації нирок. Відносним протипоказанням є недостатня комунікабельність потенційного реципієнта, відсутність готовності до взаємодії з лікарем у процесі лікування (психічні захворювання, наркоманія, алкоголізм та ін). Реципієнт повинен бути ретельно обстежений із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів. Необхідно визначити AB0 і титрування HLA на гистосовместимость.

Найкращі результати трансплантації нирки спостерігаються у випадках, коли реципієнт і живий родинний донор мають ідентичні HLA-антигени. Ризик для живого донора під час нефректомії практично мінімальний, інша нирка помірно гіпертрофується і повністю компенсує функцію віддаленого. Взяття нирки від платного донора заборонено законом. Нирка мертвого донора з мозкової смертю при строгому дотриманні всіх правил підбору по гістосумісності приживает добре при правильно спланованої імуносупресивної терапії.

Зазвичай пересаджують донорську нирку в клубову ямку (гетеротопічна пересадка) внебрюшинно. У дітей, яким пересаджують нирку дорослого, з-за великих розмірів органу використовують чрезбрюшинный доступ, поміщаючи нирку в поперекову область. Судини нирки зшивають із зовнішніми клубовими артерією і веною. Косо зрізаний сечовід імплантують в сечовий міхур. Спочатку з'єднують ниркову і клубову вени по типу кінець в бік, потім до такого ж типу з'єднують ниркову і клубову артерії, в останню чергу накладають анастомоз між сечоводом і сечовим міхуром.

Функція нирки в більшості випадків відновлюється відразу після накладення анастомозів, однак нормалізація її діяльності відбувається протягом декількох днів, а явища ниркової недостатності зникають через кілька тижнів, тому в післяопераційному періоді доводиться проводити кілька сеансів гемодіалізу. Імуносупресивну терапію проводять у відповідності з загальними правилами за однією з існуючих схем.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді. До них відносяться кровотеча, неспроможність анастомозу сечоводу з сечовим міхуром і утворення сечових нориць, інфікування рани і ложа нирки. Можуть виникнути і такі ускладнення, як гостра недостатність трансплантата, реакція відторгнення трансплантата, і ускладнення, пов'язані із застосуванням імунодепресивної терапії.

Тимчасова відсутність функції трансплантата спостерігається у 10-15 % реципієнтів. Воно зазвичай обумовлено розвитком грубої дистрофії або некрозу епітелію звивистих канальців пересадженої нирки внаслідок ішемії і гіпоксії її до і під час взяття або подальшого зберігання до моменту пересадки. В результаті у хворого розвивається олігурія або анурія. Функція трансплантованої нирки зазвичай відновлюється протягом 2-го тижня. Для видалення азотистих продуктів обміну протягом цього періоду, хворому проводять гемодіаліз. Причиною олігурії і анурії може бути також тромбоз судинних анастомозів, обструкція сечоводу, здавлення пересадженої нирки сечовим затеком.

Реакція відторгнення трансплантата має великий вплив на клінічний перебіг у післяопераційному періоді.

Надгострий відторгнення настає через декілька хвилин або годин після трансплантації. Нирка набуває синюшний колір, кровообіг у ній припиняється, сеча перестає виділятися, нирка гине. Гістологічно виявляють поширене відкладення фібрину і тромбоцитів у судинах, скупчення в клубочках і перитубулярных судинах нейтрофілів, тромбоцитів, еритроцитів і фібрину. Надгострий відторгнення не піддається лікуванню імунодепресантами.

Гострий криз відторгнення зазвичай виникає з 4-го дня після трансплантації може виникати повторно протягом декількох місяців і навіть кілька років. При гістологічному дослідженні виявляють інтерстиціальний нефрит. У трансплантаті виявляють лимфоцитарную інфільтрацію (імунокомпетентні клітини реципієнта) паренхіми, набряк тканини. У зв'язку з набряком нирка збільшується аж до надриву капсули і паренхіми з подальшим кровотечею. В області пересадженої нирки з'являється локальна болючість, підвищується температура тіла, розвивається слабкість, стійка гіпертензія. З'являється олігурія, наростає азотемія (підвищується креатинін і сечовина крові). Ці симптоми рідко виявляються у реципієнтів, які отримують циклоспорин. У реципієнтів, які отримували циклоспорин А, не спостерігається набухання пересадженої нирки, не підвищується температура і лише олігурія або анурія свідчить про реакції відторгнення, яка може бути підтверджена вивченням перфузії нирки радіоізотопним методом. Для уточнення діагнозу проводять біопсію нирки. При ультразвуковому дослідженні виявляється збільшення розмірів пересадженої нирки, товщини її коркового шару.

Гістологічне дослідження в ранньому періоді дозволяє виявити прилипання лімфоцитів до ендотелію перитубулярных капілярів і венул. Значне скупчення їх призводить до розриву цих судин, некрозу звивистих канальців і інтерстиціальним инфильтратам. Клітинні інфільтрати утворені дрібними лімфоцитами. Пізніше в інфільтраті з'являються великі лімфоцити і макрофаги. Якщо процес відторгнення наближається до необоротного, спостерігається набряк інтими і вогнищевий фібриноїдний некроз медіа, закінчується проліферації ендотеліальних клітин і облітерацією просвіту дрібних артерій фібрином, тромбоцитами, лімфоїдними клітинами. Для уточнення діагнозу гострого відторгнення виробляють транскутанне біопсію нирки. Як тільки встановлено діагноз, негайно приступають до лікування імунодепресантами (стероїдні гормони, ОКТЗ, антилімфоцитарна сироватка та ін).

У разі правильного лікування інтерстиціальний нефрит пересадженої нирки повністю зникає. Однак якщо лікування розпочато пізно або доза иммунодепрессантных препаратів неадекватна, то гостра реакція відторгнення може призвести до незворотних змін в трансплантованої нирки, її загибелі та відторгнення. Хронічна реакція відторгнення починається через 3-4 тижнів після операції трансплантації. Причиною її є поширене облитерирующее ураження судин нирки. Внаслідок різкого звуження просвіту судин порушується кровопостачання пересадженої нирки, зменшується клубочкова фільтрація, наростає азотемія.

Хронічна судинна реакція відторгнення трансплантата є найбільш частою причиною втрати функції пересадженої нирки. Посилення иммунодепрес-сивной терапії зазвичай малоефективно, поступово' нирка гине, виникає необхідність у її видаленні, переведенні хворого на гемодіаліз і повторної пересадки нирки. Деяким хворим пересадку нирки доводиться повторювати кілька разів.

Ускладнення імунодепресивної лікування. Основою успішного результату пересадки нирки, крім дотримання принципів гістосумісності і хірургічної техніки, є иммунодепрессивная терапія. Пригнічуючи імунну захисну реакцію організму проти пересадженого органу, иммунодепрессивная терапія одночасно пригнічує механізми захисту проти інфекції. Інфекційні ускладнення (частіше в сечових шляхах та в рані) спостерігаються майже у 90 % реципієнтів. Вони порівняно легко піддаються лікування антибактеріальними препаратами. Найбільш небезпечно нагноєння в ложі трансплантованої нирки поблизу великих судин у зв'язку з загрозою серйозної кровотечі та розвитку сепсису.

Реакція відторгнення пересадженого органу

Реакція може відбутися у різні строки після операції навіть при сумісності тканин за АВО-групами крові та системі HLA-антигенів I класу, так як існує ще ряд локусів, за якими не досягнуто сумісність тканин донора і реципієнта. Цю реакцію викликають HLA-антигени гістосумісності клітин пересадженого органу, проти яких виробляються антитіла. За ступенем вираженості розрізняють сверхострую, гостру і хронічну реакції відторгнення.

Надгостра реакція відторгнення розвивається протягом кількох хвилин або годин після пересадки органу. Вона зумовлена наявністю анти-HLA-антитіл в організмі реципієнта, що з'явилися до пересадки органу, і зазвичай не піддається лікуванню. У цьому випадку трансплантат гине протягом 24 год.

Гостра реакція відторгнення протікає по типу кризу відторгнення, обумовленого клітинної імунної реакцією Т-лімфоцитів і сироватковими анти-НЬА-антитілами з 4-го дня після операції (частіше через 4 тижні і пізніше). Для Т-лімфоцитів первинною мішенню для розпізнавання чужих HLA-антигенів і деструкції клітин є антигени, розташовані на поверхні клітин. Гостра реакція відторгнення досить добре піддається терапевтичному иммуносупрессивному впливу.

Хронічна реакція відторгнення розвивається повільно, через декілька тижнів, місяців і років після операції, може кілька разів рецидивувати після придушення її імуносупресивної терапії Вона обумовлена, так само як і гостра реакція відторгнення, клітинними імунними механізмами і гуморальними антитілами, що з'явилися у відповідь на трансплантацію і піддається терапевтичному лікуванню. Сліди реакції відторгнення можна виявити в пересаженном органі при гістологічному дослідженні навіть у випадку гладкого клінічного перебігу післяопераційного періоду.

Реакції відторгнення трансплантата, викликані клітинними механізмами захисту, проявляються у вигляді інтерстиціального запалення, що закінчується некрозом клітин і утворенням рубцевої тканини. Реакції відторгнення, викликані судинними механізмами захисту, призводять при пересадці нирок і серця до облитерирующему захворювання судин трансплантованого органу, що різко погіршує його кровопостачання, а в екстремальних випадках викликає некроз трансплантата.

Імунодепресія

Реакція імунної системи різна не тільки у різних осіб, але і в одного і того ж індивідуума. При пересадці нирок у деяких пацієнтів не виникає ніякої захисної реакції, в той час як в інших відторгаються два і більш послідовно пересаджених органу, незважаючи на спроби подавити реакцію відторгнення. Причина такого явища до теперішнього часу залишається неясною. Відомо також, що неодноразове переливання крові (від трьох і більше донорів) перед операцією трансплантації нирок покращує приживлення трансплантата. Прогноз приживлення трансплантата менш сприятливий у осіб, що не піддавалися впливу антигенів ні при переливанні крові, при вагітності. Тому потенційним реципієнтам для пересадки нирки у деяких центрах систематично проводять переливання крові. Кількість переливань і час їх виконання різні. Пояснення причини цього феномена поки що немає.

Приживлення алогенного трансплантата (органу) може бути значно покращено застосуванням лікарських засобів, що пригнічують імунну реакцію відторгнення органу, так званих іммуносупрессантів.

Для імуносупресивної терапії в більшості центрів трансплантації органів застосовують потрійну комбінацію препаратів (циклоспорин А, або такролімус (FK-506), преднізолон, азатіоприн), що володіють різним механізмом дії на імунну систему. Такролімус (FK-506) і циклоспорин, близькі один до одного за механізмом дії, володіють сильним нефротоксичною дією, тому вимагають ретельного підбору дози. Комбінація кількох препаратів дозволяє зменшити дозування і токсичну дію кожного з них.

Кортикостероїди виснажують запас лімфоцитів в циркулюючої крові шляхом їх руйнування. Аналогічну дію надають такролімус (FK-506), антилимфатическая сироватка. Циклоспорин А блокує антиген-специфічної диференціювання Т-лімфоцитів, їх активацію як клітин-ефекторів. Аналогічну дію має препарат FK-506. Ці препарати дозволяють перервати ранню активацію Т-лімфоцитів і продукцію цитокінів, що мають вирішальне значення для подальшого каскаду імунної реакції, яка в кінцевому підсумку призводить до відторгнення трансплантованого органу.

Інгібітори метаболізму (наприклад, азатіоприн) пригнічують проліферацію лімфоцитів. В останні роки стали використовувати моноклональні антитіла проти цитокінів, зокрема проти IL-2. Функцію периферичних лімфоцитів або Т-лімфоцитів пригнічують також антилимфоцитар-ний і антитимоцитарный глобуліни.

Криз відторгнення зазвичай пригнічують з допомогою збільшення дози стероїдних гормонів до 100-1000 мг на добу або додаткового введення антилимфоцитарных і антитимоцитарных глобулінів, анти-ІЛ-2 антитіл і антицитокиновых антитіл.

Імунодепресивні засоби, що пригнічують імунні механізми захисту реципієнта, можуть сприяти появі побічних реакцій - зниження імунного захисту проти інфекцій (у тому числі вірусної, грибкової), можливого підвищення ризику ракових захворювань, появі синдрому Іценко-Кушинга та інших ускладнень стероїдної терапії (виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, кровотеча, перфорація виразок, гі гіпертензії, панкреатит, катаракта та ін).

Моноклональні антитіла проти IL-2 або проти цитокінів впливають лише на окремі ланки реакції відторгнення, меншою мірою пригнічують імунну систему і захист організму від інфекцій та інших ускладнень імуносупресивної терапії.

Препарат - Механізм дії

• Циклоспорин (CSA), Пригнічує продукцію IL-2 з допомогою Т-хелперів
• Такролімус (FK-506), Пригнічує продукцію IL-2 з допомогою Т-хелперів
• Азатіоприн - Пригнічує синтез ДНК і проліферацію лімфоцитів
• Микрофенолат мофетил - Пригнічує синтез ДНК і проліферацію лімфоцитів
• Сиролимус (Рапамицин) - Пригнічує функцію IL-2
• Глюкокортикоїди (перед-низон, метилпреднизо-лон) - Пригнічують продукцію ДНК і РНК; крайове стояння лімфоцитів, зменшують хемотаксис і функцію поліморфно-ядерних нейтрофілів і макрофагів
• Бриквинар - Пригнічує синтез ДНК
• 15-Деоксиспергуалин (DSG) - Пригнічує дозрівання і функцію лімфоцитів
• Антитимоцитарный глобулін (АТС) - Зв'язується з поверхнею Т-лімфоцитів, пригнічує проліферацію і функцію Т-лімфоцитів
• Мономураб (ОКТЗ) - Зв'язується з поверхнею Т-лімфоцитів, пригнічує проліферацію і функцію Т-лімфоцитів
• Моноклональні анти-IL-2 антитіла Блокують функцію IL-2
• Моноклональні антицитокиновые антитіла Блокують функцію цитокінів

Джерела донорських органів

Після встановлення смерті мозку вирішальним для збереження життєздатності органів, функціонально придатних для трансплантації, є підтримання кровообігу і дихання в організмі донора на оптимальному рівні до моменту вилучення органів. Це дозволяє запобігти загибель донорських органів від теплової ішемії. Переносимість теплової ішемії для різних органів різна: для нирки - максимально 45 хв, для печінки і серця - 20 хв, для підшлункової залози - 30 хв.

При нестабільному кровообігу у донорів зі збереженою серцевою діяльністю з метою збереження життєздатності органів, до їх вилучення, рекомендується провести консервацію тіла донора. Для цього судинну систему за допомогою спеціальних артеріального і венозного катетерів, підключених до перфузионному апарату, відмивають від крові. Потім проводять постійну перфузію організму через стегнові артерії і відень спеціальним изоосмолярным або гиперосмолярным розчином ЕвроКоллинз при температурі +4 "С. З тіла охолодженого, законсервованого донора, по можливості, беруть для пересадки всі органи, необхідні в даний момент центру трансплантації.

Час холодової ішемії, тобто час від моменту охолодження органу до його трансплантації, також обмежена. Чим коротше час теплової та холодової ішемії органу, тим краще зберігається його життєздатність.

В Європі є спеціальна організація (Евротрансплантат), яка веде картотеку осіб, які очікують на трансплантацію, із зазначенням групи крові та даними типування тканин, допомагає у підборі найбільш підходящого донорського органу за критеріями гістосумісності і транспортуванні. У нашій країні цю функцію виконує Науково-дослідний інститут трансплантології і штучних органів.

Консервація органу, взятої у донора, збереження його функціональної життєздатності є важливою ланкою, що забезпечує успіх трансплантації. Сучасні методи консервації дозволяють в більшості випадків підтримувати життєздатність донорських органів протягом 24-36 год. Серце і легені вдається зберегти тільки протягом 6 год у спеціально приготованих розчинах.

Існує два методи збереження життєздатності взятих донорських органів. Після промивання органу охолодженим до +4 "З розчином Євро-Коллінз орган зберігають в тому ж розчині на холоді при зазначеній вище температурі. Деякі центри трансплантації після вилучення нирки і відмивання її від крові розчином Коллінза підключають орган до перфузионному апарату для тривалої перфузії при температурі +5-8 "С.

При взятті органів необхідно дбайливо, щадно виконувати кожен етап операції, щоб не пошкодити поверхню органу і уникнути кровотечі; судини виділяти з частиною судин, від яких беруть початок судини вилучається органу. При взятті нирки необхідно запобігти деваскуляризацию сечоводу, а при взятті печінки - загального жовчного протоку. Це полегшить подальшу трансплантацію і дозволить уникнути деяких ускладнень.

Трансплантація нирок

Тому необхідно ретельне дотримання правил асептики і антисептики не тільки під час операції, але і на протязі всього післяопераційного періоду при догляді за хворим (зміні пов'язок, катетерів, дренажів тощо). Профілактичне введення антибіотиків малообоснованно, їх необхідно вводити при появі ранніх ознак інфекції.

Поряд з банальної хірургічною інфекцією для хворого небезпечні також вірусна, особливо цитомегаловірусна, інфекція і віруси, що викликають герпес. Цитомегаловірусна інфекція може бути внесена в організм реципієнта разом з трансплантованої ниркою. Протягом цього виду інфекції зазвичай дуже важке, загрозливе життя пацієнта. При появі перших ознак захворювання необхідно зменшити імунодепресивну терапію, ввести цитомегаловирусный гипериммунный глобулін.

Побічна дія стероїдної терапії загальновідомо. Зазвичай воно проявляється синдромом Іценко-Кушинга, медикаментозними вуграми, ерозіями, виразками шлунка та дванадцятипалої кишки. У віддаленому періоді у 5-10 % реципієнтів можуть розвинутися некроз головки стегнової кістки, катаракта. При некрозі голівки стегнової кістки виникає необхідність її резекції з протезуванням одного або обох кульшових суглобів. Побічна дія цитостатичних препаратів (азатіоприн та ін) проявляється різким пригніченням кістково-мозкового кровотворення (лейкопенія, тромбоцитопенія) та пригніченням еритропоезу. Тому при проведенні цитостатичної терапії необхідно постійно контролювати стан кровотворної системи і регулювати відповідно з цим дозування препаратів. При тривалій терапії азатіоприном спостерігається розвиток злоякісних пухлин, особливо лімфоми.

У разі передозування циклоспорину може проявитися його нефротоксичну дію з відповідним порушенням функції нирок, гепатотоксична дія, що веде до підвищення білірубіну і трансаміназ крові. Інші побічні дії циклоспорину (тремор, гірсутизм, гіперплазія ясен) порівняно незначні. Дискутується питання про можливе підвищення ризику розвитку пухлин у осіб, що тривало приймали циклоспорин А.

У віддаленому після операції трансплантації періоді у ряду хворих розвивається артеріальна гіпертензія. Вона може бути пов'язана з первинним захворюванням нирок пацієнта, що існували до пересадки. У цих випадках при неефективності консервативної терапії доводиться здійснювати двобічну нефректомію. Артеріальна гіпертензія може розвинутися також внаслідок стенозу ниркової артерії (реноваскулярна гіпертензія). При хронічної судинної реакції відторгнення трансплантата або при ураженні клубочків нирки ефективна терапія сучасними антигіпертензивними препаратами. Відомо, що артеріальна гіпертензія є головним фактором ризику виникнення хронічної ішемічної хвороби серця, яка в пізньому послетрансплантационном періоді стає найбільш частим захворюванням і причиною смерті.

Успіх пересадки нирок залежить від імунологічної гістосумісності. Трансплантати, взяті від живих донорів (близьких родичів), добре функціонують у 90-95% пацієнтів протягом 1 року і у 85-90 % протягом 2 років. Трансплантати від трупів з мозкової смертю, пересаджені в провідних центрах трансплантації, добре функціонують у 70 % протягом першого року і у 60 % протягом більше 4 років. Відомі терміни виживання хворих з пересадженими нирками більше 20 років.