Гострий холецистит

Гостре запалення жовчного міхура є одним з найбільш частих ускладнень жовчнокам'яної хвороби. Гострий холецистит при жовчнокам'яної хвороби називають "кам'яним" в противагу "бескаменному", що виникає при відсутності каменів у жовчному міхурі.

Етіологія та патогенез. Кам'яний холецистит виникає приблизно у 25 % хворих хронічним калькульозним холециститом. Безкам'яного холецистит зустрічається рідко, спостерігається тільки у 5-10% хворих гострим холециститом. Основні причини розвитку гострого холециститу: порушення відтоку жовчі (найчастіше при блокаді шийки або міхурової протоки конкрементом), розтягнення стінок міхура і пов'язана з цим ішемія стінки, мікрофлора в просвіті міхура. В жовчний міхур мікрофлора потрапляє висхідним шляхом з дванадцятипалої кишки, низхідним шляхом - з струмом жовчі з печінки, куди інфекція потрапляє з током крові, рідше - лімфогенним і гематогенним шляхами.

У переважної більшості хворих хронічним калькульозним холециститом жовч містить мікрофлору. Однак гострий запальний процес виникає лише при порушенні відтоку жовчі. Другорядне значення мають ішемія стінки міхура і шкідливу дію панкреатичного соку на слизову оболонку міхура при панкреатобилиарном рефлюксі.

Клінічна картина і діагностика. Розрізняють наступні клініко-морфологічні форми гострого холециститу:

• катаральний,
• флегмонозний,
• гангренозний (з перфорацією жовчного міхура або без неї).

Катаральний холецистит характеризують інтенсивні постійні болі в правому підребер'ї, епігастральній ділянці з іррадіацією в праву лопатку, плече, праву половину шиї. На початку захворювання болю можуть носити нападоподібний характер за рахунок посиленого скорочення стінки жовчного міхура, спрямованого на ліквідацію оклюзії шийки міхура або протоки міхура. Часто виникає блювота шлунковим, а потім дуоденальним вмістом, не приносить хворому полегшення. Температура тіла підвищується до субфебрильних цифр. Розвивається помірна тахікардія до 80-90 ударів в 1 хв, іноді спостерігається деяке підвищення артеріального тиску. Язик вологий, може бути обкладений білуватим нальотом. Живіт бере участь в акті дихання, відмічається лише деяке відставання верхніх відділів правої половини черевної стінки в акті дихання. При пальпації і перкусії живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, особливо в області проекції жовчного міхура. Напруження м'язів черевної стінки відсутнє або виражено незначно. Симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссі позитивні. У 20% хворих можна пропальпувати збільшений, помірно болючий жовчний міхур. В аналізі крові відмічають помірний лейкоцитоз (10-12 х10⁹/л).

Катаральний холецистит, як і печінкову кольку, у більшості хворих провокують погрішності в дієті. На відміну від коліки напад гострого катарального холециститу буває більш тривалим (до декількох діб) і супроводжується неспецифічними симптомами запального процесу (гіпертермія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).

Флегмонозний холецистит має більш виражену клінічну симптоматику: болі значно інтенсивніше, ніж при катаральній формі запалення, посилюються при диханні, кашлі, зміні положення тіла. Частіше виникають нудота і багаторазова блювота, погіршується загальний стан хворого, температура тіла до фебрильних цифр, тахікардія зростає до 100 ударів в 1 хв і більше. Живіт дещо здутий за рахунок парезу кишечника, при диханні хворий щадить праву половину черевної стінки, кишкові шуми послаблені. При пальпації і перкусії живота виникає різка болючість в правому підребер'ї, тут же відзначається виражена м'язова захист; нерідко можна визначити запальний інфільтрат або збільшений болючий жовчний міхур. При дослідженні визначаються позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правому верхньому квадранті живота, симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссі, лейкоцитоз до 12-18 х 10⁹/л зі зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ.

Відмітною ознакою флегмонозного процесу є перехід запалення на парієтальних очеревину. Відзначається збільшення жовчного міхура: стінка її потовщена, багрово-синюшного кольору. На що покриває його очеревині є фібринозний наліт, в просвіті - гнійний ексудат. Якщо при катаральній формі гострого холециститу при мікроскопічному дослідженні відзначають лише початкові ознаки запалення (набряк стінки міхура, гіперемія), то при флегмонозно холециститі виявляють виражену інфільтрацію стінки міхура лейкоцитами, просочування тканин гнійним ексудатом, іноді з утворенням дрібних гнійників у стінці міхура.

Гангренозний холецистит зазвичай є продовженням флегмонозно стадії запалення, коли природні захисні механізми організму не в змозі обмежити поширення вірулентною мікрофлори. На перший план виступають симптоми вираженої інтоксикації з явищами місцевого або загального гнійного перитоніту, що особливо виражено при перфорації стінки жовчного міхура. Гангренозную форму запалення спостерігають частіше у людей літнього і старечого віку зі зниженими регенеративними здібностями тканин, зниженням реактивності організму і порушенням кровопостачання стінки жовчного міхура за рахунок атеросклеротичного ураження абдомінальної частини аорти та її гілок.

При переході запального процесу в гангренозную форму може наступити деяке зменшення больових відчуттів і позірне поліпшення загального стану хворого. Це пов'язано із загибеллю чутливих нервових закінчень в жовчному міхурі. Однак досить швидко цей період уявного благополуччя змінюють наростаюча інтоксикація і симптоми поширеного перитоніту. Стан хворих стає важким, вони мляві, загальмовані. Температура тіла фебрильна, розвивається виражена тахікардія (до 120 ударів в 1 хв. і більше), дихання прискорене і поверхневе. Язик сухий, живіт здутий за рахунок парезу кишечника, праві його відділи не беруть участь в акті дихання, перистальтика різко пригнічена, а при поширеному перитоніті відсутня. Захисне напруження м'язів передньої черевної стінки стає більш вираженим, виявляються симптоми подразнення очеревини. Перкуторно іноді визначають притуплення звуку над правим латеральним каналом живота. В аналізах крові і сечі високий лейкоцитоз з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, порушення електролітного складу крові та кислотно-основного стану, в сечі - протеїнурія, циліндрурія (ознаки деструктивного запалення і важкої інтоксикації).

Гострий холецистит у осіб похилого та особливо старечого віку зі зниженням загальної реактивності організму і наявністю супутніх захворювань має стертий перебіг: нерідко відсутні інтенсивні больові відчуття, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки не виражена, немає високого лейкоцитозу. У зв'язку з цим виникають досить серйозні труднощі в діагностиці гострого холециститу, оцінці стану і вибір методу лікування.

У типових випадках діагностика гострого холециститу не представляє серйозних проблем. Разом з тим подібна клінічна картина може виникати при гострому апендициті, гострому панкреатиті, перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, нирковій коліці та деяких інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини.

Серед інструментальних методів діагностики гострого холециститу провідна роль належить ультразвуковому дослідженню, при якому можна виявити потовщення стінки жовчного міхура, конкременти в його просвіті, ексудат в подпеченочном просторі. З інвазивних методів дослідження велике поширення отримала лапароскопія, що дозволяє візуально оцінити характер морфологічних змін у жовчному міхурі. Обидва ці способи можуть бути використані і в якості лікувальних процедур в поєднанні з пункцією жовчного міхура і його зовнішнім дренуванням.

Лікування. Всі хворі гострим холециститом повинні знаходитися в стаціонарі під постійним наглядом хірурга. При наявності симптомів місцевого або поширеного перитоніту показана екстрена операція. В інших випадках проводять консервативне лікування. Обмежують прийом їжі, дозволяючи лише лужне пиття (кислий шлунковий вміст, білки і жири стимулюють виділення кишкових гормонів, що підсилюють моторну діяльність жовчного міхура і секреторну активність підшлункової залози). Для зменшення болю застосовують ненаркотичні анальгетики.

Постхолецистектомічний синдром

У більшості хворих жовчнокам'яної хворобою оперативне лікування приводить до одужання і повного відновлення працездатності. Іноді у пацієнтів зберігаються деякі симптоми хвороби, які були у них до операції, або з'являються нові. Причини цього дуже різні, тим не менше дане стан хворих, що перенесли холецистектомію, об'єднують збірним поняттям "постхолецистектомічний синдром". Термін невдалий, так як далеко не завжди видалення жовчного міхура служить причиною розвитку хворобливого стану пацієнта. Основними причинами розвитку так званого постхолецистектомічного синдрому є:

• хвороби органів травного тракту - хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, грижа стравохідного отвору діафрагми, хронічний коліт, рефлюкс-езофагіт. Ця група хвороб є найбільш частою причиною постхолецистектомічного синдрому;
• органічні зміни у жовчних шляхах; залишені при холецистектомії конкременти в жовчних протоках (так звані забуті камені), стриктура великого сосочка дванадцятипалої кишки або термінального відділу загальної жовчної протоки, довга кукса міхурової протоки або навіть залишена під час операції частину жовчного міхура, де знову можуть утворюватися конкременти, ятрогенні пошкодження загального печінкового і загального жовчного проток з подальшим розвитком рубцевої стриктури (ця група причин пов'язана як з дефектами оперативної техніки, так і з недостатнім інтраопераційні дослідження прохідності жовчних проток);
• захворювання органів гепатопанкреатодуоденальной зоны - хронічний гепатит, панкреатит, дискінезія жовчних протоків, перихоледохиальный лімфаденіт.

Лише хвороби другої групи прямо чи опосередковано пов'язані з виконаної раніше холецистэктомией; інші причини виникнення синдрому обумовлені дефектами доопераційного обстеження хворих та своєчасно не діагностованими захворюваннями системи органів травлення.

У виявленні причин, що призвели до розвитку постхолецистектомічного синдрому, допомагають ретельно зібраний анамнез захворювання, дані інструментальних методів дослідження органів травної системи.

При органічних ураженнях жовчних проток хворим показана повторна операція. Характер її залежить від конкретної причини, що викликала постхолецистектомічний синдром. Як правило, повторні операції на жовчних шляхах складні і травматичні, вимагають високої кваліфікації хірурга. При довгій куксу міхурової протоки або залишення частини жовчного міхура їх видаляють, у разі холедохолитиаза і стенозу великого сосочка дванадцятипалої кишки виконують ті ж операції, що і при ускладненому холециститі. Протяжні посттравматичні стриктури позапечінкових жовчних шляхів вимагають накладення билиодигестивных анастомозів з виключеною за Ру петлею тонкої кишки або з дванадцятипалої кишкою.

У профілактиці постхолецистектомічного синдрому провідна роль належить ретельному обстеженню хворих до операції, виявлення супутніх захворювань органів травної системи і їх лікування в до - та післяопераційному періодах. Особливе значення має ретельне дотримання техніки оперативного втручання з дослідженням стану позапечінкових жовчних шляхів.

Пошкодження жовчних шляхів

Пошкодження жовчних шляхів бувають відкритими або закритими. Відкриті виникають при пораненнях вогнепальною або холодною зброєю, під час оперативного втручання. Закриті виникають при тупий травмі живота. За винятком інтраопераційних травм, всі інші пошкодження позапечінкових жовчних шляхів поєднуються з ушкодженнями печінки, шлунка, кишечника і т. п.

Лікування оперативне. Вибір методу операції залежить від характеру пошкодження жовчних шляхів, розмірів рани, загального стану хворого. Інтраопераційні пошкодження позапечінкових жовчних проток зустрічаються при холецистектомії, коли утруднена орієнтування в анатомічних утвореннях через запальних і рубцевих змін в ділянці шийки міхура і печінково-дванадцятипалої зв'язки, аномалій будови жовчних проток або варіантів розташування жовчних проток, а також в результаті технічних помилок хірурга. Частіше відбувається поранення стінки правого печінкового або загального жовчного протоку, рідше - їх повне перетин або лігування, коли ці анатомічні утворення приймають через міхурову протоку. Пошкодження позапечінкових жовчних шляхів зустрічаються при резекції шлунка, особливо з приводу низьких постбульбарних виразок дванадцятипалої кишки. Можливо пристінкове поранення загальної жовчної протоки або його повне перетин.

У більшості випадків пошкодження магістральних жовчних проток виявляють в ході операції, рідше - в післяопераційному періоді, при розвитку зовнішніх жовчних нориць або обтураційній жовтяниці.

Оперативна корекція пошкоджень позапечінкових жовчних шляхів вимагає в кожному спостереженні індивідуального вибору відновлювально-реконструктивної операції.

Пухлини жовчного міхура і жовчних проток

Доброякісні пухлини жовчного міхура (папіломи, папіломатоз, фіброми, міоми, аденоми) не мають специфічної клінічної картини, їх виявляють при холецистектомії з приводу калькульозного холециститу або на розтині. Ці пухлини нерідко поєднуються з жовчнокам'яною хворобою (особливо папіломи). До операції правильний діагноз можна поставити з допомогою холецистографії і ультразвукового дослідження. На відміну від конкременту пухлина жовчного міхура проявляється у вигляді дефекту наповнення (при холецистографії) або ультразвукової структури, не змінює свого положення при зміні положення тіла хворого.

Пухлина жовчного міхура є показанням до операції холецистектомії, так як не можна виключити її злоякісне переродження. Рак жовчного міхура займає 5-6-е місце в структурі всіх злоякісних пухлин органів травного тракту. Захворюваність на рак жовчного міхура серед населення розвинених країн збільшується так само, як і захворюваність жовчнокам'яною хворобою, частіше хворіють жінки старше 50 років.

Рак жовчного міхура у 80-100 % випадків поєднується з жовчнокам'яною хворобою. Мабуть, часта травматизація і хронічне запалення слизової оболонки жовчного міхура є пусковими моментами в дисплазії епітелію міхура з наступним розвитком раку. Рак жовчного міхура починається зазвичай в області його дна і швидко поширюється на прилеглі органи (печінка, поперечна ободова кишка). Пухлина росте у вигляді поліпів в просвіт жовчного міхура (екзофітний ріст) або интрамурально (ендофітний ріст). У цьому випадку макроскопічно пухлина важко відрізнити від хронічного фибропластического запалення. За гістологічною структурою найбільш часто зустрічаються аденокарцинома і скиррозный рак, рідше - слизовий, солідний і низькодиференційований рак.

Клінічна картина і діагностика. На ранніх стадіях рак жовчного міхура протікає безсимптомно або з ознаками калькульозного холециститу, що пов'язано з частим поєднанням раку жовчного міхура і жовчнокам'яної хвороби. У більш пізніх стадіях також не вдається виявити патогномонічних симптомів захворювання, і лише у фазі генералізації ракового процесу спостерігають як загальні його ознаки (слабкість, стомлюваність, відсутність апетиту, схуднення, анемія та ін), так і місцеві симптоми (збільшена горбиста печінка, асцит і жовтяниця).

Холецистографія малоінформативна, так як дефект наповнення і "відключений" жовчний міхур можуть бути виявлені як при раку жовчного міхура, так і при калькульозному холециститі. Цінна інформація може бути отримана при використанні ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії. Лапароскопія дозволяє визначити розміри пухлини, межі її поширення, наявність віддалених метастазів, провести прицільну біопсію новоутворення.

Лікування. Радикальні операції (холецистектомія) вдається виконати тільки при ранньому раку у незначного числа хворих. До них відносять також холецистектомію з резекцією прилеглої ділянки печінки (рідше обсяг видаляється зони печінки розширюють до сегментэктомии або гемігепатектомії). Під час радикальної операції необхідно видалити лімфатичні вузли по ходу печінково-дванадцятипалої зв'язки. Віддалені результати радикальних операцій погані, більшість оперованих помирають протягом 6 міс. П'ятирічна виживаність становить лише кілька відсотків.

Паліативні операції виконують при неоперабельному раку жовчного міхура. Використовують зовнішнє дренування жовчних проток або внутрішні біліодигестивні анастомози, однак технічно ці операції здійсненні в окремих випадках.

Доброякісні пухлини жовчних проток зустрічаються нечасто. За гістологічною будовою виділяють аденоми, папіломи, міоми, ліпоми, аденофибромы та ін. Характерної клінічної картини ці пухлини не мають. Вони проявляються симптомами жовчної гіпертензії і обтурації жовчовивідних шляхів. Доопераційну діагностику доброякісних пухлин надзвичайно складна, а диференціальна діагностика із злоякісними новоутвореннями може бути проведена тільки під час холедохотоміі або холедохоскопія з прицільною біопсією ділянки пухлини.

Лікування. Пухлину видаляють в межах здорових тканин. Якщо умови дозволяють, то кінці протоки з'єднують один з одним швом або роблять пластику протоки. Показанням до операції служить реальна можливість малігнізації пухлини, обтураційна жовтяниця.

Рак жовчних протоків зустрічається рідко (0, 2-0, 5 %, за даними патолого-гоанатомического дослідження). Пухлина може локалізуватися в будь-якому відділі внутрішньо - і позапечінкових жовчних проток. Макроскопічно виділяють екзофітну форму, коли пухлина росте в просвіт протоки і досить швидко викликає обтурацію, і ендофітну, при якій потік рівномірно звужується протягом, стінки його стають щільними, ригидными. Найбільш частими гістологічними типами раку позапечінкових жовчних проток є аденокарцинома і скиррозный рак. У 30% хворих відзначають поєднання раку жовчних проток з жовчнокам'яною хворобою. З особливостей перебігу раку жовчних шляхів слід відзначити його відносно повільний ріст і пізніше метастазування в регіонарні лімфатичні вузли і печінку.

Клінічна картина і діагностика. Рак жовчних протоків проявляється жовтяницею (при обтурації просвіту протоки), ахолич-ним стільцем (при порушенні відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку). Жовтушність шкірного покриву при раку жовчних проток з'являється без попереднього больового нападу на відміну від обтураційній жовтяниці, викликаної холедохолітіаз. У деяких хворих жовтяниця має інтермітуючий характер, що пов'язано з розпадом тканини пухлини і тимчасовим поліпшенням прохідності жовчних проток. У жовтяничній фазі захворювання приєднуються загальні симптоми ракового процесу (слабкість, апатія, відсутність апетиту, схуднення, анемія і т. п.), нерідко розвивається холангіт, що істотно ускладнює перебіг хвороби. При локалізації пухлини нижче впадіння міхурової протоки в загальний печінковий проток можна пропальпувати збільшений, напружений, безболісний жовчний міхур (симптом Курвуазьє). Печінка також збільшена, доступна пальпації. При локалізації раку в правому або лівому печінковому протоці при збереженій прохідності загального печінкового протоку жовтяниця розвивається не завжди, що утруднює постановку правильного діагнозу.

В діагностиці раку жовчних проток найбільш інформативні ультразвукове та комп'ютерно-томографічне дослідження, черезшкірно-чреспеченочная холангіографія, ретроградна панкреатохолангио-рентгенографія, лапароскопічна пункція жовчного міхура з подальшою холангиографией. Морфологічне підтвердження діагнозу можливе тільки під час операції після холедохотоміі і(або) холедохоскопія з прицільною біопсією пухлини. Особливі труднощі виникають при инфильтрирующем зростанні пухлини, коли доводиться ізсікати частина стінки протоки з наступним мікроскопічним вивченням кількох зрізів.

Лікування. Пухлина січуть в межах здорових тканин і проводять зшивання або пластику протоки або накладають билиодигестивный анастомоз (з тонкої або дванадцятипалої кишкою). При локалізації пухлини в термінальному відділі загальної жовчної протоки єдиною радикальною операцією є панкреатодуоденальная резекція.

Паліативні операції виконують в запущених стадіях захворювання. Вони спрямовані на ліквідацію обтураційній жовтяниці. Застосовують реканализацию пухлини на транспеченочном дренажі, зовнішню холангиостомию, біліодигестивні анастомози

Рак великого сосочка дванадцятипалої кишки спостерігається в 40 % випадків злоякісного ураження органів панкреатодуоденальної зони. Пухлина може виходити з епітелію термінального відділу загальної жовчної протоки, дистального відділу протоки підшлункової залози, слизової оболонки дванадцятипалої кишки, що покриває великий сосочок. Гістологічно найчастіше виявляють аденокарциному і фіброзний рак.

Рак великого дуоденального сосочка дванадцятипалої кишки росте відносно повільно і пізно метастазує в регіонарні лімфатичні вузли і віддалені органи.

Клінічна картина і діагностика. До розвитку обтураційної жовтяниці з'являються тупі ниючі болі в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Пізніше на перший план виступають симптоми обтурації жовчних шляхів: жовтяниця, яка супроводжується інтенсивним свербінням, збільшення розмірів печінки, збільшений безболісний жовчний міхур, холангіт. В стадії розвитку жовтяниці больові відчуття у більшості хворих відсутні або виражені незначно, швидко прогресують загальні симптоми ракового процесу, інтоксикація, кахексія, що пов'язано з порушенням надходження в просвіт кишечнику жовчі і панкреатичного соку, необхідних для гідролізу жирів і білків.

Злоякісні пухлини

Рак печінки. Первинний рак печінки є відносно рідкісним захворюванням у країнах Європи і Північної Америки, в той час як у країнах південно-східної Азії, Центральної та Південної Африки він зустрічається в десятки і сотні разів частіше, займаючи в деяких регіонах перше місце в структурі всіх онкологічних захворювань. В останні десятиліття відзначена чітка тенденція до збільшення захворюваності. В абсолютній більшості випадків рак розвивається на фоні попередніх хронічних захворювань печінки (цироз, гемохроматоз, амебіаз, шистосоматоз, опісторхоз), найбільш часта причина - цироз печінки, що виявляються у 60-70 % хворих з первинним раком печінки. У нашій країні частою причиною раку печінки, крім цирозу, є паразитарні захворювання печінки (опісторхоз) в ендемічних районах.

Патологоанатомічна картина. Макроскопічно рак має вигляд щільного білястої сайту, при цьому більш ніж у 75% хворих виявляють додаткові ракові вузли великих або менших розмірів у предлежащих відділах печінки і навіть в іншій частці (метастазування раку в паренхіму печінки). При міліарної формі визначають множинні дрібні ракові вузли, що вражають праву і ліву долі печінки.

Гістологічно розрізняють гепатоцелюлярний рак, що розвивається з клітин, і холангиоцеллюлярный рак, що розвивається з епітелію внутрішньопечінкових жовчних проток. Гепатоцелюлярний рак спостерігається у 4 рази частіше, ніж холангиоцеллюлярный.

Клінічна картина і діагностика. На ранніх стадіях клінічні прояви захворювання відсутні або дуже мізерні, переважають загальні симптоми онкологічного захворювання: слабкість, схуднення, зниження працездатності, стомлюваність, анорексія, психічна депресія. У більш пізніх стадіях хворі відзначають тупі болі в правому підребер'ї, гіпертермію. У 30% з них виявляють гепатомеґалію, рідше - пухлинний вузол або щільний горбистий нижній край печінки. До пізніх симптомів відносять асцит і обтураційну жовтяницю, що виникають за рахунок здавлення пухлиною внутрішньопечінкових гілок ворітної вени і магістральних жовчних проток.

Швидке прогресування симптомів хвороби, погіршення загального стану пацієнтів з цирозом печінки вказують на розвиток цирозу - раку печінки. Більшість інструментальних методів дослідження виявляють непрямі ознаки ракового процесу, характерні для об'ємного утворення. Морфологічне підтвердження діагнозу можна отримати при лапароскопії з прицільною біопсією пухлинного вузла, а також при пункції пухлини під контролем ультразвукового дослідження чи комп'ютерної томографії. У хворих на гепатоцелюлярний рак, крім того, в крові визначають фетопротеїн (ембріональний білок) в досить високій концентрації.

Ускладнення. Найбільш часто виникають розрив пухлинного вузла з кровотечею в черевну порожнину, розпад пухлини з її інфікуванням та абсцедуванням, механічна жовтяниця, гнійний холангіт. Жовтяниця та асцит, які виявляються майже у половини хворих, свідчать про пізній стадії захворювання, коли шанси на успіх лікування мінімальні.

Лікування. Радикальна операція здійсненна лише у 15-20 % хворих.

В залежності від розмірів пухлини та її локалізації проводять сегментэктомию, лобэктомию або гемигепатэктомию. Летальність при цих операціях - 10-20 %. Доцільно поєднувати резекцію печінки з подальшою хіміотерапією. Найкращого ефекту досягають при введенні хіміотерапевтичних препаратів в печінкову артерію або пупкову вену. П'ятирічна виживаність становить близько 10 %. В останні роки в хірургічному лікуванні раку печінки використовують гепатэктомию з наступною трансплантацією печінки. Правда, віддалені результати при пересадці печінки у хворих з первинним раком цього органу досить скромні.

Прогноз. Зазвичай прогноз захворювання несприятливий. Лише у незначної частини хворих вдається досягти вилікування або скільки-небудь значного продовження життя.

Саркома, меланома зустрічаються виключно рідко і не мають специфічної клінічної картини. Способи інструментальної діагностики такі ж, як і при первинному раку печінки.

Вторинні пухлини печінки є метастазами злоякісних пухлин, що локалізуються в інших органах: шлунку, підшлункової залози, товстої кишки, легенів і т. п. Більш ніж у половини хворих на рак органів травного тракту на розтині виявляють метастази в печінку.

Серед клінічних проявів захворювання провідне місце займають симптоми первинного ракового процесу в тому чи іншому органі грудної або черевної порожнини. Дані фізикального обстеження та інструментальних методів дослідження такі ж, як і при первинному раку печінки. При множинних метастазах в печінку виконання радикального оперативного втручання з приводу первинної пухлини недоцільно. Тим не менше при солитарных метастазах рекомендується видаляти первинну пухлину, зробивши резекцію печінки. Це дозволяє продовжити життя пацієнтам, особливо при метастазуванні пухлин товстої кишки. У цих випадках п'ятирічна виживаність після комбінованих операцій досягає 20-25 %.

Доброякісні пухлини

До цієї групи захворювань відносять пухлини епітеліального (гепатоми і холангиогепатомы), мезенхімального (гемангіоми, лимфангиомы, фіброми і т. п.) походження і змішані пухлини (гамартомы). З них найбільш часто зустрічаються гемангіоми.

Гемангіоми можуть бути поодинокими і множинними (10 %), поєднуватися з гемангиомами інших органів, частіше мають кавернозну структуру. За походженням їх відносять до вроджених захворювань. Описані сімейні випадки хвороби, жінки страждають в 5-7 разів частіше за чоловіків. При мікроскопічному дослідженні виявляють багату мережу судинних лакун з тонкими сполучнотканинними перегородками. У рідкісних випадках гемангіоми можуть досягати значних розмірів, займаючи праву або ліву частку печінки.

Клінічна картина і діагностика. Гемангіоми невеликих розмірів (менше 5-8 см в діаметрі) зазвичай безсимптомно. Захворювання зазвичай проявляється на четвертомпятом десятилітті життя при досягненні пухлиною значних розмірів. Для всіх доброякісних пухлин типові тупі ниючі болі в правому підребер'ї, рідше - симптоми стиснення внутрішніх органів (шлунка, дванадцятипалої кишки). У ряду хворих з'являються обтураційна жовтяниця та ознаки портальної гіпертензії за рахунок здавлення збільшується в обсязі пухлиною магістральних жовчних проток і внутрішньопечінкових гілок ворітної вени.

При об'єктивному дослідженні хворих з великими гемангиомами та іншими пухлинами виявляють гепатомеґалію, значно рідше можна пропальпувати пухлину, спадающуюся при пальпації, іноді над зоною проекції гемангіоми вислуховують систолічний шум. При гігантських гемангіомах може розвинутися серцева недостатність, обумовлена масивним скиданням крові через артеріовенозні анастомози даної пухлини.

Серед інструментальних методів дослідження найбільш інформативні комп'ютерна томографія, при якій виявляється багата рідиною багатокамерна пухлина; целіакографія; ультразвукове дослідження; лапароскопія.

Можливий розвиток таких ускладнень, як розрив гемангіоми з профузним (часто смертельним) внутрішньочеревною кровотечею; тромбоз судин, що живлять пухлину, з подальшим некрозом (рідше абсцедирова-ням) пухлини; рідко - малігнізація.

Лікування. При невеликих (менше 5 см) гемангіомах хірургічне лікування не показано, необхідно динамічне спостереження. Великі гемангіоми, що загрожують розвитком ускладнень, доцільно видаляти застосовують резекцію печінки, обсяг якої визначається величиною гемангіоми, або так звану околоопухолевую резекцію (по суті энуклеацию гемангіоми).

Гепатоаденома (розвивається з гепатоцитів) і холангиогепатома (розвивається з епітелію жовчних проток) зустрічаються рідко, протікають, як правило, безсимптомно. Клінічні прояви хвороби виникають лише при пухлини великих розмірів, при кровотечі або при перекруте пухлини, розташованої на ніжці, у зв'язку з некрозом вузла. Основні способи діагностики - ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія. Гепатоми іноді малігнізуються, тому доцільно їх видаляти (енуклеація, клиноподібна резекція печінки). Холангиогепатомы не схильні до малігнізації; при невеликих розмірах пухлини і відсутності клінічних проявів їх видалення не обов'язково.

Інші доброякісні пухлини печінки мезенхімального і змішаного походження зустрічаються виключно рідко.

Безкам'яного холецистит

Гострий безкам'яного холецистит виникає у зв'язку з проникненням інфекції в жовчний міхур зі зниженою евакуаторної здатністю. Відомо, що застій жовчі сприяє розвитку інфекції. Певне значення в розвитку запалення міхура надають рефлюксу панкреатичного соку в жовчні шляхи і жовчний міхур, ушкоджуючої дії його на слизову оболонку жовчного міхура.

Клінічні прояви гострого безкам'яного холециститу аналогічні таким при гострому калькульозному холециститі. По тяжкості морфологічних змін у стінці жовчного міхура розрізняють катаральний, флегмонозний, гангренозний холецистит. В діагностиці і виборі способу лікування хворого вирішальне значення належить даними об'єктивного обстеження пацієнта, динаміку клінічної картини хвороби на тлі проведеного лікування. При деструктивних формах холециститу показана термінова операція - холецистектомія з інтраопераційні дослідження прохідності жовчних проток. Необхідність інтраопераційної холангіографії диктується тим, що при безкам'яному холециститі іноді можна виявити дрібні конкременти в жовчних протоках, рубцевий стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки. Досить часто гост рий безкам'яного холецистит поєднується із запальними змінами в підшлунковій залозі (холецистопанкреатит). Збільшена головка підшлункової залози може здавлювати термінальний відділ загальної жовчної протоки, викликаючи жовчну гіпертензію. У цих випадках під час операції необхідно дренувати жовчні шляхи.

Хронічний безкам'яного холецистит Клінічна картина хронічного безкам'яного холециститу схожа з такою при хронічному калькульозному холециститі. Однак болі в правому підребер'ї бувають настільки інтенсивними, але відрізняються тривалістю, майже постійним характером, посиленням після погрішності в дієті. Найбільш інформативними в діагностиці безкам'яного холециститу є ультразвукове дослідження (включаючи визначення скорочувальної здатності міхура після пробного сніданку) і холецістохолангіографія. Подібну клінічну картину можуть давати багато захворювання інших органів травної системи - гастрит, виразкова хвороба, грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічний коліт і т. п. Тому при підозрі на хронічний безкам'яного холецистит необхідно провести ретельне різнобічне обстеження хворого. При тривалому наполегливому перебігу, при неефективності консервативного лікування показана холецистектомія.

Гіркота в роті

• Причини гіркоти у роті
• Про що говорить гіркота в роті?
• Як виникає гіркота в роті?
• Лікування гіркоти у роті
• Народні засоби від гіркоти у роті

Горклый присмак у роті - досить часта проблема, серйозне значення якої не завжди надають. Марно. Гіркота в роті, безсумнівно, вказує на деякі порушення у функціонуванні організму, часто хронічного характеру. Цей симптом не можна залишати без уваги, особливо якщо вона повторюється на регулярній основі.

Причини гіркоти у роті

Гіркота в роті може сигналізувати про розлад у функціонуванні смакових рецепторів, що особливо ймовірно в зрілому віці. У людини з плином років знижується кількість нюхових і смакових рецепторів - бо діти гостріше і багатше відчувають смак, тому в похилому віці частіше скаржаться на гіркоту у роті. Однак почуття згірклості часто в поєднанні з металевим присмаком і нудотою може бути цілком об'єктивним, та на те існує маса причин. Гіркота в роті переважно зустрічається в ранковий час доби або ж після їжі, її супутниками стають інші різновиди змін смаку, а також нудота і печіння в роті.

Причини гіркоти у роті обчислюються наступними:

• захворювання порожнини рота
  • запальні захворювання ясен (гінгівіт), слизової оболонки (стоматит) і язика (глосит);
  • індивідуальна реакція на зовнішні втручання - імплантацію зубного протеза або пломби, про що необхідно повідомити свого лікаря і підкоригувати стан;
• захворювання шлунково-кишкового тракту
  • запальні захворювання слизової оболонки шлунка - гастрити;
  • захворювання дванадцятипалої кишки;
  • порушення рухової активності шлунка;
  • гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
  • шлункова диспепсія;
  • лямбліоз;
  • дисбактеріоз кишечника;
• захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів (холецистит, жовчнокам'яна хвороба);
• захворювання печінки - гепатит, цироз, інтоксикація;
• захворювання ендокринної системи, зокрема гіпотиреоз;
• недокрів'я або підвищення рівня глюкози в крові, відповідно анемія або цукровий діабет;
• вагітність;
• прийом певних лікарських засобів, зокрема антигістамінних препаратів і антибіотиків;
• отруєння та інтоксикація організму, зокрема свинцем, ртуттю, миш'яком;
• багаторічне паління.

Точне встановлення причин виникнення гіркоти у роті передбачає звернення до медичного закладу, виклад лікаря своїх скарг і анамнезу наявних захворювань, а на підставі цього проведення комплексної діагностики з наступним усуненням не стільки неприємного симптому, скільки його причини.

Про що говорить гіркота в роті?

Як виникає гіркота в роті?

Гіркота в роті формується з причини певної дисфункції. Стабільність даного симптому означає, що в організмі відбувається деяка проблема, механізм якої уточнить лікуючий лікар.

Печінка і жовчний міхур

Перші підозри при гіркоти у роті падають на розлади у функціонуванні печінки і жовчного міхура. Ці два органи знаходяться в тісному взаємозв'язку з шлунково-кишковим трактом. Вироблення жовчі входить саме в функціонал печінки, потім по жовчних протоках вона потрапляє в жовчний міхура, де накопичується і звідки при необхідності транспортується в дванадцятипалу кишку. Застій жовчі на будь-якому з цих етапів (якщо неправильно працює печінка, жовчний міхур засмічений камінням або піском, порушена моторика жовчних шляхів) загрожує викидом жовчі в стравохід при будь-якому різкому скороченні шлунка або кишки. Відсутність болю в області печінки, відсутність її збільшення, нормальний не жовтяничний колір шкіри ще не означає, що печінка не перевантажена і справляється зі своїми функціями.

При запаленні жовчного міхура, холециститі, гіркота в роті неодмінно буде супроводжуватися болем у правому підребер'ї, жовчної блювотою, сухістю в роті, підвищенням температури тіла і навіть желтушность шкірних покривів; в рідкісних випадках розвивається пронос або запор, безсоння, підвищена дратівливість, утворюється густий жовтий наліт на язиці та металевий присмак у роті.

Шлунок і кишечник

Безліч захворювань шлунково-кишкового тракту супроводжуються порушенням відтоку жовчі. Періодично вироблення, викид і засвоєння жовчі порушується при виразках і гастриті, дуоденіті, ентериті й коліті, панкреатиті. Фіброгастроскопія допомагає визначити конкретне захворювання і напрямок, в якому слід проводити лікування.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба проявляється підняттям кислого вмісту шлунка по стравоходу, внаслідок чого дратуються його верхні ділянки і розвивається гіркота в роті, печія. У цьому випадку дискомфорт трапляється після прийомів їжі - печія і печіння в роті, гіркоту і кислота у роті, відрижка, гикавка, нудота. Причина криється в неврологічних розладах, патології шлунка або стравоходу. Усунути проблему вдається за допомогою нормалізації режиму харчування та відмови від споживання великих і незбалансованих порцій їжі. Після трапези не можна приймати горизонтальне положення, потрібно виключити жирну і гостру їжу, цитрусові та шоколад.

Диспепсія шлунка являє собою порушення діяльності шлунка. З симптомів виділяють швидке насичення і відчуття тяжкості в шлунку, дискомфорт у шлунку, неприємний запах з рота. Гіркота з'являється після їжі, вранці поєднується з печією і нудотою, метеоризмом.

Лямбліоз

Паразитарні інвазії в тонкому кишечнику, як наприклад проникнення лямблій, провокують деструктивні зміни в ньому. Суть в тому, що прикріплення лямблій до слизової оболонці кишечника провокують її роздратування, порушується травний процес, виникають болі, здуття, бурчання живота, знижується апетит, розвивається втома. Вирішити проблему можна за допомогою народних засобів (відвари пижма або полину) або ж шляхом звернення за професійною допомогою.

Ротова порожнина

Запальні процеси в ротовій порожнині, як то дистрофічні захворювання ясен, запалення околозубних тканин, порушення іннервації мови, стоматити і гінгівіти, а також використання невдало підібраних металевих або пластмасових коронок, протезів, пломб, можуть провокувати гіркота в роті. Зазвичай такого роду захворювання супроводжуються і іншої симптоматикою - гіперемія, виразки слизових оболонок, неприємний запах з рота і т. д. Якщо гіркота в роті не супроводжується симптомами, що вказують на розлади функції ШЛУНКОВО-кишкового тракту, печінки чи жовчного міхура, необхідно задуматися про здоров'я своєї ротової порожнини. Природа присмаку в даному випадку пов'язана з розмноженням патогенної бактеріальної мікрофлори, алергічними реакціями або розлад смакових рецепторів.

Гормональні порушення

При гіпертиреозі, коли щитовидна залоза виділяє підвищену кількість тиреоїдних гормонів. При гіпотиреозі відбувається зворотний процес. Разом з тим трапляється підвищений викид адреналіну і норадреналіну, а вони впливають на спазми м'язів жовчовивідних шляхів. Цей процес лежить в основі дискінезії жовчовивідних шляхів і поява гіркоти у роті розвивається саме внаслідок того. Лікування слідства гормонального розладу не буде ефективним без впливу безпосередньо на причину захворювання, тобто на гормональний зрушення.

Ще одним ендокринним захворюванням, що виявляється гречью у роті, може бути цукровий діабет. Гіркий присмак зазвичай супроводжує підвищення рівня глюкози в крові. Паралельно з тим зазвичай погіршується зір, посилюється потивость, "горять" стопи і долоні. Стан вимагає негайної нормалізації.

Лікування гіркоти у роті

Гіркота в роті практично ніколи не виникає безпричинно. До причин гіркоти у роті, які не вимагають особливого втручання, відносяться в кращому випадку вагітність куріння.

При курінні гіркота виникає у відповідь на тривалий вплив сигаретного диму і на смакові рецептори, і на організм в цілому. Зазвичай такий симптом у цьому випадку залишається без уваги, однак якщо він доставляє дискомфорт курцеві, то показано лише позбавлення від шкідливої звички. Як мінімум можна зробити терапію трапилися порушень (у курця легко розвивається будь-яке захворювання з вище наведеного переліку), однак при збереженні колишнього способу життя воно ризикує відновитися.

У вагітних жінок гіркота у роті часто поєднується з відрижкою, металевих і кислуватим присмаком, відчуттям печіння у горлі. Розвивається такий комплекс симптомів у рамках гестозу, зазвичай на пізніх термінах. Відчуття зазвичай зберігається до пологів, після проходить. Не зайвою буде консультація медичних фахівців, однак особливих відхилень вони можуть не виявити. Серед причин називаються і зміни гормонального фону і анатомічні зміни та загострення хронічних станів. Крім того, що стан жінки нормалізується після пологів, їй може бути показане симптоматичне лікування, точніше полегшення неприємного симптому - відповідна дієта і застосування народних засобів. Важливо виключити з раціону знижують тонус стравохідного сфінктера продукти - кава, міцний чай, шоколад, гостру і жирну, смажену і пряну їжу, наваристі супи; після їжі правильно трохи прогулятися, а лягати не раніше декількох годин. З народних методів підійде сода, корінь аїру, картопляний сік, основні лікарські рослини рекомендується обговорювати з лікарем.

В інших випадках лікування гіркоти у роті передбачає якісну і ретельну діагностику стану та усунення причини гіркоти. Сам по собі цей симптом лікувати не має сенсу, оскільки дискомфортний стан буде поновлюватися до тих пір, поки в організмі буде спостерігатися певна дисфункція.

Гіркота в роті повинна лікуватися виключно після проведеної діагностики, куди направляється хворий гастроентерологом, неврологом, ендокринологом або спочатку терапевтом. Все, що для нормалізації стану може порекомендувати лікар без попередньої діагностики, це:

• дієтичне харчування - як мінімум з виключенням гострого, пряного, жирного і смаженого, алкоголю, кави, шоколаду, цитрусових;
• часовий режим прийому їжі - часте споживання дрібних порцій переважно великих трапез;
• відмова від шкідливих звичок - тютюнопаління та зловживання алкоголем;
• очищення кишечника від токсинів, наприклад, за допомогою прийому ентеросорбентів;
• нормалізація нормальної мікрофлори кишечника;
• виключення стресових факторів, позитивне мислення, активний спосіб життя.

Фармацевтичних препаратів для лікування гіркоти у роті не існує, оскільки, як було сказано раніше, це всього лише симптом широкого розмаїття функціональних розладів. Однак симптоматичне лікування існує, і це народна медицина.

Народні засоби від гіркоти у роті

Необхідно зазначити, що застосування народних засобів носить виключно тимчасовий характер і в кращому випадку усуває вплив жовчі на верхні ділянки стравоходу. Частково народні зілля здатні нормалізувати кислотність в шлунку, усунути печію, однак для остаточного усунення причин гіркоти у роті необхідно звернення до професійного медика з подальшою діагностикою та лікуванням виявленої патології.

Арсенал народних засобів включає в себе:

• полоскання
  • трав'яний збір - з'єднати 3 частини м'яти перцевої, по 2 частини меліси лікарської, ісопу і чебрецю, по 1 частини материнки і рути, ретельно подрібнити; 2 ст. л. трав залити двома склянками окропу, залишити на дві години під кришкою або серветкою, процідити; використовувати для полоскань кожен раз при почутті згірклості у роті;
  • трав'яний збір - з'єднати по 3 частини чебрецю і кропу, по 2 частини насіння фенхелю, трави шавлії і розмарину, 1 частина естрагону, ретельно подрібнити; 2 ст. л. збору помістити в термос, залити літром окропу, настояти протягом години, потім процідити; використовувати для полоскань вранці і кожен раз при почутті згірклості у роті;
  • насіння льону - жменя лляних насіння розтерти в ступці, а потім залити окропом; коли консистенція настою стане схожою на кисіль, його можна вважати готовим і застосовувати по одному ковтку, не більше однієї склянки в день;
• для прийому всередину
  • відвари шипшини, глоду, ромашки, калини, брусничний і журавлинний морс - рекомендується використовувати в якості напоїв альтернативних міцного чорного чаю або кави;
  • свіжовіджаті соки картоплі, петрушки, моркви, розведені водою соки цитрусових (при відсутності негативної реакції на них) - підвищують слиновиділення і позитивно позначаються на загальному стані організму;
  • відвар календули - 10 грам квіток календули залити склянкою окропу, настояти протягом 45 хвилин і процідити; приймати по кілька ковтків протягом дня, перед кожним прийомом їжі;
  • молоко з хріном - з'єднати 10 частин молока з однією частиною натертого на дрібній тертці хрону, підігріти на повільному вогні, настояти протягом 15 хвилин, процідити і приймати по одній горло 5-6 разів на день протягом трьох днів;
  • лимон з медом - 1 лимон очистити від шкірки і кісточок, пропустити через м'ясорубку, додати 50 грам оливкової олії і склянку меду, перемішати, зберігати в холодильнику, приймати по 1 ст. л. за півгодини до їди.