Надання першої допомоги і подальше лікування при переломах залежить від виду і особливостей травми. Також нижче будуть розглянуті політравми (множестсвенные, поєднані і комбіновані), за яких діагностика, перша допомога та лікування більш складні, ніж при простих одиничних переломах.
- Допомога при відкритому переломі
- Допомога при політравмах
- Множинні переломи кісток
- Поєднана травма
- Комбінована травма
Допомога при відкритому переломі
Відкритим називають такий перелом кістки, при якому кісткові відламки через рановий канал з'єднуються з зовнішнім середовищем. Первинно-відкриті переломи виникають безпосередньо під час травми внаслідок поранення всіх м'яких тканин над місцем перелому, вдруге-відкриті — під час транспортування хворого в результаті неякісної іммобілізації або відсутність її, коли гострий кістковий уламок перфорує шкіру, а також в процесі лікування (наприклад, при вторинному некрозу шкіри від тиску нерепонованых уламків). Усіх переломів кісток відкриті переломи становлять близько 8-10%.
Важливу роль у клінічному перебігу загоєння перелому, можливе виникнення ускладнень (шок, нагноєння рани, остеомієліт) грають ступінь і великі ушкодження м'яких тканин. Незначні пошкодження тканин протікають сприятливо, не супроводжуються важким шоком, після первинної хірургічної обробки небезпека нагноєння рани значно зменшується. Чим більше виникає роздавлених і нежиттєздатних тканин, тим більше вірогідність появи важких ранових інфекційних ускладнень.
Для обліку тяжкості відкритого перелому, прогнопзирования можливих ускладнень та перебігу загоєння запропоновано кілька класифікацій. Найбільш простий для визначення тяжкості відкритого перелому довгих кісток слід вважати класифікацію А. В. Каплана і А. Н. Маркової. В ній відкриті переломи згруповані по виду рани на 3 групи: А (колоті), Б (удари), В (розчавлені). Крім того, за розмірами рани кожна група підрозділяється на 3 підгрупи: 1 (до 1, 5 см), II (2-9 см), III (більше 9 см). Окремо виділена IV група, до якої віднесено дуже важкі відкриті переломи.
При відкритих переломах I-А, II-А, III груп А пошкодження м'яких тканин, як правило, незначне, і виникає воно в результаті перфорації шкіри гострим кісткових відламків. У таких випадках після ретельно проведеної первинної хірургічної обробки настає первинне загоєння ран і зрощення кістки без ускладнення.
Відкриті переломи групи Б характеризуються значним ушкодженням м'яких тканин, крововиливами і менш сприятливим загоєнням рани особливо великих розмірів.
Переломи групи виникають при прямій травмі внаслідок здавлення, супроводжуються значним роздавлювання м'яких тканин і незалежно від розміру рани і якості ПХО протікають важко і дають більше ускладнень.
Особливі відкриті переломи (група IV) важкі з-за значного роздавлювання м'яких тканин і кістки, а також магістральних судин і нервів. Великій кількості хворих внаслідок нежиттєздатності пошкодженого сегмента кінцівки проводять ампутацію. Однак з ампутацією не слід поспішати, якщо немає загрози життю хворого. До того ж слід постійно стежити за загальним станом його, діурезом, лабораторними показниками крові та сечі, щоб не пропустити початку розвитку травматичного токсикозу (краш-синдрому).
Усі відкриті переломи забруднені мікроорганізмами. Тому для профілактики гнійно-запального процесу слід проводити первинну хірургічну обробку в стислі терміни — перші 4-6 год після травми, тобто до розвитку мікрофлори в рані. Первинна хірургічна обробка спрямована на переклад відкритого перелому в закритий при максимальному збереженні живих тканин. Вона охоплює:
1) надійне знеболення, яке здійснюється за допомогою загальної анестезії;
2) обробку операційного поля за загальними правилами;
3) механічне очищення рани від сторонніх тіл пінцетом, а потім — промивання оксидом водню і розчином антисептика (фурациліну — 1: 5000, етакрідіна лактат— 1: 1000 і т. д.);
4) висічення нежиттєздатних м'яких тканин.
При відкритих переломах дрібних кісток можна користуватися розчином новокаїну (0, 5-1%) для проведення провідникової анестезії. Місцеве застосування розчину новокаїну не забезпечує потрібного знеболювання, оскільки він виливається через рановий канал. Промивання рани з активним відсмоктуванням розчинів з допомогою вакуумного апарата дозволяє звести до мінімуму ступінь мікробного забруднення.
Проблемою для хірурга залишається визначення стану пошкодженої тканини (жива, мертва) і прогнозування її життєздатності. Видалення нежиттєздатних тканин проводять пошарово. Шкіру вирізають економно скальпелем, оскільки внаслідок ушкодження і травматичного набряку тканин її, однак, буде не вистачати, щоб зашити рану без натягу (перевести відкритий перелом у закритий). Тому висікають тільки явно розчавлений і патологічно змінену шкіру.
Пошкоджену і просочену кров'ю жирову клітковину, як хорошу середовище для розвитку мікроорганізмів, видаляють радикально в межах здорової тканини.
Шматки пошкодженої фасції вирізають, здорову фасцію розсікають по ходу волокон далеко (5-7 см) за межі рани, а в кінці ПХО не зашивають. Перетином фасції досягають декомпресії набряклих м'язів, покращує умови їх життєдіяльності.
М'язова тканина як високодиференційована досить швидко реагує на травму. Роздавлену або патологічно змінену (за кольором, реакцією на подразнення) ділянка м'язи вирізають радикально. При вирізуванні ножицями нормальні м'язові пучки реагують посмикуванням волокон.
Кісткові відламки потрібно ідеально вправити і міцно зафіксувати. Вільні відламки кістки незалежно від їх розмірів бажано зберігати при умові забезпечення загоєння рани первинним натягом або якщо не буде умов для виникнення остеомієліту.
У сумнівних випадках при значному пошкодженні м'яких тканин їх доцільніше видаляти, свідомо йдучи на вкорочення сегмента в розрахунку на подальшу планову операцію заповнення дефекту, подовження сегмента (у разі необхідності). При важких відкритих переломах довгих трубчастих кісток, де мають місце значні виділення з рани або набряк тканин, оптимальним способом фіксації відламків є апаратний (Ілізарова, Калнберза, Гофмана та ін). Він забезпечує нормалізацію лімфо - і кровообігу, трофіки, дає хороший доступ до рани і можливість простежити за станом репаративного процесу.
Якщо при відкритих переломах пошкоджені магістральні судини для швидкого відновлення кровотоку краще застосовувати технічно простий внутрішньокістковий (інтрамедулярний) остеосинтез або стрижневий апаратний. Для фіксації відламків дрібних кісток використовують спиці Кіршнера, які вводять черезшкірною за межами рани.
Перед зашиванням проводять туалет рани та контроль гемостазу, обколюють її антибіотиками широкого спектру дії, а коли є можливість, застосовують ультразвукову кавітацію з розчинами антисептиків та антибіотиків (5-секундна експозиція на 1 см2 поверхні рани). При відкритих переломах гомілки зустрічаються труднощі у закритті уламків великогомілкової кістки. У таких випадках переміщують волокна переднього великогомілкового м'яза ззовні і довгого розгинача великого пальця стопи з внутрішньої сторони кістки.
Часто роблять також бічні ослабляють розрізи шкіри з подальшим закриванням дефекту після пересування лоскутов або вільним аутодермотрансплантатов (первинна шкірна пластика). У випадках важкого пошкодження тканини не зашивати рани доцільно на 24 год, налагодити промивальну систему, або шляхом припливу і відтоку здійснювати зрошення її антисептиками з антибіотиками.
Допомога при політравмах
Політравма — це збірне поняття, яке охоплює такі види пошкоджень, як множинні, поєднані або комбіновані.
Множинна травма — це однотипний вид травматичного ушкодження тіла людини різної локалізації. Наприклад, множинні поранення, переломи кісток, множинні пошкодження внутрішніх органів.
Поєднаною травмою називають пошкодження різних систем організму людини — скелета і органів черевної порожнини, скелета та органів грудної клітки або головного мозку і т. д.
Комбінована травма — це ушкодження тіла людини, викликане різними етіологічними факторами — механічними, фізичними, іонізуючим випромінюванням і т. д. Наприклад, перелом і термічний опік стегна і гомілки, перелом стегна та променева хвороба і т. д.
Особливістю всіх цих травм є фактор взаємного обтяження, що призводить до розладу життєво важливих функцій організму і тяжкого загального стану хворого внаслідок крововтрати, травматичного шоку, різних ускладнень. Про їх тяжкість свідчить висока смертність, зустрічається на різних етапах — на місці нещасного випадку, під час транспортування і в лікувальних установах. Особливо висока смертність (більш 50%) при поєднаній травмі скелета і головного мозку, трохи нижче — при переломах кісток та пошкодження органів черевної порожнини, множинних переломах.
При політравмі часто виникають труднощі у діагностиці, так як деякі симптоми взаємно себе перекривають, згладжують і затушовують клінічну симптоматику, краще виражену при монотравме. Все це вимагає підвищеної уваги лікаря, щоб не допустити час діагностичної помилки і вибрати оптимальний варіант тактики лікування хворого.
Множинні переломи кісток
У наш час — час науково-технічного прогресу і великих швидкостей — дуже часто виникають множинні пошкодження тіла, особливо множинні переломи кісток.
Залежно від механогенеза, характеру і тяжкості травми переломи можуть локалізуватися в різних сегментах кінцівок, хребта і таза, бути одночасно закритими і відкритими. Множинні переломи супроводжуються всіма ознаками травматичної хвороби. У клінічній симптоматиці гострого періоду домінує травматичний шок на тлі значної крововтрати, особливо при вертикальних переломах кісток таза і стегна.
Хоча переломи деяких окремих кісток, що виникають при монотравме, шоку не викликають, але вони при одночасній множинної локалізації в підсумку можуть привести до важкого травматичного шоку. Діагностика множинних переломів кісток не дуже складна, але лікарі допускають помилки, особливо в тих випадках, коли зосереджують основну увагу на видимі ознаки перелому (частіше відкритого) сегментів довгих трубчастих кісток.
За механізмом травми та анамнезу лікар повинен вміти передбачати можливі переломи певних кісток. Так, при падінні з висоти, коли є класичні ознаки перелому окремих сегментів кінцівок, потрібно обстежити таз і хребет, кістки стоп. При дорожньо-транспортних травмах крім множинних переломів можуть бути подвійні переломи одного і того ж сегменту (діафіз і шийка стегнової кістки) або вивих т. д.
Щоб виявити всі пошкодження, особливо у тяжкохворого, потрібно уважно оглянути і пропальпувати, а в умовах лікарні — рентгенологічно дообстежити підозрілі ділянки скелета.
Лікування На місці нещасного випадку лікар швидкої допомоги перш зупиняє зовнішнє кровотеча (якщо це не зроблено перед цим), оцінює загальний стан хворого (свідомість, пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання), виявляє домінуюче ушкодження або суму ушкоджень, які зумовили важкий стан хворого. При множинних переломах негайно вводить у вену 2 мл 1% промедолу, накладають асептичну пов'язку на рану при відкритому переломі і налагоджує внутрішньовенне крапельне переливання кровозамінників — великомолекулярних декстринів (реополіглюкін, поліглюкін), які покращують реологічні властивості крові. У разі необхідності в область перелому вводять 1% розчин новокаїну, накладають транспортні шини для надійної іммобілізації кінцівок, кладуть хворого на тверді ноші. Якщо є підозра на перелом кісток тазу, під коліна подмощивают валик, щоб розслабити м'язи, які прикріплюються до нього.
У лікарні поруч з протишокової терапії проводять всебічне обстеження хворого. Після виведення хворого з тяжкого стану, викликаного лише множинним переломом кісток, вибирають подальшу лікувальну тактику, що залежить від багатьох факторів.
Вибір оптимального методу лікування кожного з переломів визначають локалізацією і характером переломів, ступенем зміщення відламків, віком і загальним станом хворого. Враховують також те, що при множинних переломах кісток організм людини не завжди здатний мобілізувати достатньо коштів для повноцінного репаративного процесу.
Метаэпифизарные переломи довгих кісток, кісток таза та хребта добре зростаються, а сповільнена консолідація частіше спостерігається при відкритих переломах, закритих діафізарних переломах кісток гомілки, рідше стегна, іноді — плеча. Дуже важливо при переломах кісток обох нижніх кінцівок можна швидше «поставити хворого на ноги», тому що тривале перебування в ліжку призводить до адинамії, атрофії м'язів, погіршення кровообігу і трофіки тканин, пригнічення психіки. Все це впливає на репаративний процес.
Хворі з відкритими переломами підлягають невідкладного оперативного лікування поряд з виведенням з важкого стану. Оскільки найчастіше бувають відкриті переломи кісток гомілки і передпліччя, після первинної хірургічної обробки рани застосовують апаратні методи фіксації кісткових відламків, які забезпечують доступ до рани і стабільну фіксацію, незважаючи на падіння або збільшення набряку тканин. Якщо загальний стан хворого не дозволяє накласти апарат, то при ПХО проводять лише тимчасову трансосальную фіксацію відламків спицями Кіршнера і гіпсовою пов'язкою, а після поліпшення загального стану хворого — апаратний остеосинтез.
При закритих переломах обох стегон доцільно відразу накласти систему скелетного витягнення, а коли загальний стан хворого стане краще, провести плановий металоостеосинтез міцними стрижнями Кинчера одночасно двома бригадами хірургів.
При переломах стегна і гомілки на тієї ж кінцівки оптимальним методом лікування слід вважати металоостеосинтез стегна і апаратний спосіб фіксації кісток гомілки (4 кільцями або стрижнями). При сповільненій консолідації стегна на стержні його додатково фіксують двома кільцями апарату. Якщо стегно переломано в нижній третині, використовують апаратну фіксацію обох сегментів суцільним з'єднанням з діастаза в коліні.
Якщо зламані кістки обох гомілок, застосування компресійно-дистракційних апаратів слід вважати оптимальним. Хворі стають мобільними і допустимі ранні навантаження кінцівок при поперечних переломах. Інтрамедулярний остеосинтез показаний при подвійних переломах одного сегмента кістки із застосуванням, у разі необхідності, додаткової фіксації апаратом.
При переломі диафизов і шийки стегнової кістки операцію проводять у два етапи — спочатку інтрамедулярний остеосинтез діафіза з накладенням апарату Ілізарова або стрижневого, а потім — металоостеосинтез шийки. Деякі хірургів при переломах верхньої третини диафиу проводить інтрамедулярний остеосинтез ретроградним способом, а шийки — компресування шурупами або виделкою Ковалишина, яка охоплює стрижень з боків.
При переломах середньої і нижньої третини стегнової кістки доцільно вбивати металевий фіксатор з виростків стегнової кістки або межмыщелкового ділянки (після артротомии колінного суглоба), а краще всього — фіксувати відламки пластиною Іванова, стабільно утримує їх і полегшує другий етап — остеосинтез шийки стегнової кістки класичним способом.
Якщо зламано кілька сегментів верхньої кінцівки лікування проводять за загальними принципами — на торакобрахиальной шині-пов'язці. При переломах обох плечових кісток або передпліч доцільно провести апаратний остеосинтез на обох кінцівках, оскільки він забезпечує стабільну фіксацію відламків і дає можливість хворому до певної міри себе обслуговувати.
При одночасному переломі кісток верхньої та нижньої кінцівок лікування планують так, щоб хворий якомога швидше міг ходити і користуватися милицями. Для цього використовують різні способи лікування залежать від локалізації переломів. При переломі стегна і плеча проводять інтрамедулярний остеосинтез стегна і апаратний — плеча. При переломі кісток передпліччя і гомілки застосовують апаратні способи фіксації відламків на обох сегментах. Якщо зламано кілька сегментів верхньої та нижньої кінцівок, оптимальним варіантом слід вважати апаратний остеосинтез передпліччя, плеча, гомілки та інтрамедулярних — стегон.
Слід пам'ятати, що відкритий металоостеосинтез з скелетированием уламків зменшує потенційні можливості остеорепарації.
При переломах кісток тазу або хребетного стовпа з одночасним переломом кісток кінцівок хворого лікують в ліжку протягом часу, який потрібен для зрощування кісток тазу або хребетного стовпа.
Отже, при множинних переломах кісток є багато варіантів вибору оптимальної тактики лікування. Але крім стабільної фіксації відламків потрібен догляд за хворим і загальнозміцнюючий лікування. Харчування хворого повинне бути повноцінне, багате білками і вітамінами. Доцільно дрібними дозами переливати кров, вводити гемодез, парентерально вводити вітаміни, а також застосовувати різні способи стимуляції репаративного остеогенезу на всіх стадіях зрощення.
Поєднана травма
Дуже важливою з точки зору діагностики і лікування є поєднана травма апарату опори та руху. Випадки поєднаної травми все частіше зустрічаються при падінні з висоти (кататравма), під час дорожньо-транспортних пригод, причому смертність при цих травмах не зменшується. У зв'язку з цим в обласних центрах організовано спеціалізовані відділення для хворих з поєднаною травмою.
Поєднану (поєднану) травму не можна трактувати тільки як суму пошкоджень різних систем організму з характерними проявами для кожного з них. Як правило, вона має деякі особливості:
1. При поєднаній травмі домінує синдром взаємного посилення, тобто при кожному пошкодженні, взятому окремо, може не бути загрози життю хворого, тоді як всі разом узяті ушкодження викликають такої небезпеки.
2. Поєднана травма — це своєрідна нозологічна одиниця з характерним патогенезом і клінічними проявами, які залежать від домінуючого пошкодження.
3. При поєднаній травмі на перший план у клінічному сенсі випливають ушкодження, проявляються болем і затушовуються основні, які загрожують життю хворого і потребують негайного оперативного втручання. Це дезорієнтує хірурга, і він іноді витрачає дорогоцінний час на другорядні заходи (наприклад, на перелом стегна при пошкодженні печінки або селезінки).
4. Перекриття одних симптомів іншими іноді нівелює їх, що ускладнює діагностику. Наприклад, при черепно-мозковій травмі, незважаючи на крововтрату при пошкодженні селезінки, артеріальний тиск може залишатися нормальним. Крім того, при черепно-мозковій травмі внаслідок зниження черевних рефлексів стирається звична симптоматика перитоніту, і, навпаки, при переломах тіл хребців із заочеревинною гематомою можуть бути явища псевдоперитонита, який обумовлений подразненням нервових корінців і черевного сплетення. Клінічно це проявляється напругою м'язів черевної стінки і роздуванням живота, хворобливістю без ознак подразнення очеревини.
Утруднення в діагностиці можуть бути пов'язані з відсутністю анамнестичних даних при ретроградної амнезії або алкогольному сп'янінні хворого, що зустрічається досить часто (до 50% випадків).
Хірург вирішує, чи потрібно хворому невідкладне оперативне лікування, і яке (по локалізації та об'єму). На тлі травматичного шоку оперувати хворого небезпечно, а недостатньо обґрунтована операція може погіршити загальний стан хворого і навіть закінчитися летально. Це слід вирішувати швидко, оскільки, наприклад, коли є внутрішня кровотеча, операція показана у невідкладному порядку, оскільки є загроза життю хворого. Одночасно з висновком хворого з важкого стану проводять операцію.
Для діагностики поряд з фізичними методами дослідження слід використовувати інструментальні, причому технічно прості й найбільш інформативні. При переломах таза насамперед проводять катетеризацію сечового міхура, що дає можливість визначити кількість сечі і її макроскопічний вигляд, пошкодження уретри міхура і навіть нирок (гематурія).
Для уточнення пошкодження проводять контрастну уретро - або цистографію, яка є технічно простим дослідженням і не займає багато часу, в разі необхідності роблять урографію. Переважна більшість хворих (до 90%) з макрогематурією, обумовленої ударом і незначним пошкодженням паренхіми нирок, з успіхом лікуються консервативно (гемостатична терапія). При погодинному спостереженні в динаміці за порціями виділеної сечі через постійний катетер визначають, кровотеча зменшується. Якщо макрогематурія триває, ставлять питання про операцію.
При пошкодження сечівникаякщо вдалося провести катетер залишають у розрахунку на те, що затягування рани відбудеться на катетері і операція важкому хворому потрібна. Якщо провести катетер не вдається, хворого оперують — накладають надлобковий дренаж сечового міхура (эпицистостому).
Під час травми грудної клітки, яка супроводжується гострою недостатністю легенів, викликаної клапанним пневмотораксом або множинними переломами ребер, іноді подвійними з флотацією середніх уламків, гемотораксом, підшкірною емфіземою, діагноз уточнюють за допомогою рентгенографії та пункції плевральної порожнини. Якщо є гемопневмоторакс, діагностична пункція переходить в лікувальну, оскільки слід відсмоктати з плевральній порожнині повітря і кров. Для цього використовують триамгиульную систему, що полегшує відсмоктування великої кількості повітря. Якщо, незважаючи на відсмоктування, негативний тиск у плевральній порожнині не утримується, це вказує на наявність клапанного пневмотораксу. У цих випадках негайно роблять дренаж за Бюлау.
Пневмоторакс може виникнути при травмі грудної клітини
При подвійних переломах ребер і флотації при диханні області перелому проводять фіксацію відламків спицями Кіршнера (за С. Л. Бечеком), проведеними черезшкірною, або швом або за допомогою кульових щипців, якими черезшкірною захоплюють окістя одного подвійно переломанного ребра западающего ділянки грудної клітки. При тяжкості стану хворого надзвичайно рідко проводять металоостеосинтез.
Значний гемоторакс, який, як правило, обумовлений кровотечею з ушкоджених міжреберних судин, переважно має тенденцію до самостійного гемостазу і не вимагає термінової операції. Для підтвердження зупинки кровотечі крім загальноприйнятих лабораторних методів дослідження, використовують пробу Рувилуа-Грегуара (досліджують пункційну кров, яка в пробірці не осаджується).
При наростаючих явищах недостатності легень внаслідок травматичної асфіксії, удару, набряку легенів, «вологого» або «шокової легені» хворому роблять трахеостомію. Своєчасно накладена трахеостома значно покращує загальний стан хворого і призводить позитивний прогноз.
Іноді можна обмежитися пункційної катетеризація трахеї з введенням кисню, лікарських засобів, які зменшують набряк або запалення легенів або розріджують густе мокротиння або слиз.
При поєднаній травмі та тяжкому стані хворого діагностика пошкодження органів черевної порожнини буває утруднено. Обстеження живота починають з огляду, під час якого звертають увагу на форму живота (роздутий або знеможений), встановлюють, бере передня стінка живота участь в акті дихання, хворий може напнути живіт і т. д.
Пальпація є основним клінічним методом дослідження при поєднаній травмі. Пальпацією визначають, м'яка передня стінка живота і чи бере вона участь у акті дихання, або напружена і чи відстає при диханні або западає на вдиху, що дає привід для підозри на травму живота.
Симптом подразнення очеревини (Щоткіна—Блюмберга) може бути від'ємним або вираженим по-різному. При пошкодженні порожнистих органів живота (кишок, шлунка, жовчного або сечового міхура) він позитивний спочатку травми і різко підсилюється, коли розвивається перитоніт. У цих випадках труднощів в діагностиці гострого живота не буває. Пошкодження кишечника або шлунка уточнюють рентгенологічно — смуги просвітлення свідчать про наявність газу над тінню печінки. Але через важкий стан хворого цей метод не використовують.
При пошкодженні печінки і селезінки симптом Щоткіна-Блюмберга спочатку може бути слабо вираженим, навіть негативним. Але він має менше значення поряд з іншими симптомами внутрішньої кровотечі. Цей симптом може бути нечітким або негативним навіть при пошкодженні порожнистих органів у хворих з тяжкою черепно—мозковою травмою або в сильному алкогольному сп'янінні. Пальпацією визначають нижній край печінки, переповнений сечовий міхур, місце максимальною болю і реакцію хворого, пальпацію.
Перкусія — невід'ємний метод обстеження живота. Перкуторно можна виявити в черевній порожнині притуплений звук пологих бічних ділянок живота –вільну рідину, а також метеоризм і здуття кишечника, визначити межі печінки тощо.
Аускультативно вислуховують перистальтику кишок, її частоту і інтенсивність, різні супутні звуки («падаючої краплі») та інші.
Дуже важливо використовувати для діагностики пошкоджень органів черевної порожнини допоміжні методи дослідження.
Найбільш простим і інформативним є лапароцентез. Під місцевою анестезією 0, 5% розчином новокаїну по серединній лінії живота роблять розріз шкіри завдовжки 2 см, через який троакаром перфорують передню стінку і вводять його в черевну порожнину. Якщо є велика кількість крові в животі, буває при розривах селезінки або печінки, кров відразу витікає через троакар. У таких випадках його забирають, рану зашивають одним—двома швами і переводять хворого в операційну для лапаротомії.
При незначній кровотечі для визначення її локалізації застосовують пошуковий катетер, тобто гумову або хлорвиниловую трубку, натягують на еластичний дротовий провідник, який підводять через троакар в область селезінки або печінки. У сумнівних випадках цей катетер залишають на кілька годин для спостереження. Потім його забирають, а рану, незважаючи на катетер, зашивають. Якщо кров через катетер не з'явиться, його викидають через 4-5 год.
Показанням до лапароцентезу можуть бути не тільки стерті форми гострого живота і сумнівні випадки, але і такі, що при механогенезе травми (падіння з висоти) важко уявити, щоб органи живота були неушкоджені.
Труднощі виникають при визначенні місця кровотечі з внутрішніх органів або з заочеревинної гематоми, яка прорвалася або просочилася в порожнину живота через парієтальних очеревину. По-перше, макроскопічно кров з заочеревинної гематоми має дещо інший вигляд, вона розлучена, оскільки в черевну порожнину натікає переважно плазма, а клітини затримуються в заочеревинної клітковині, по-друге, розмежувати їх можна порівнянням гематокритного числа периферичної крові (кров'яного русла) і крові з порожнини живота.
Поряд з цим для уточнення пошкодженого органу М. А. Юнко Ю. і Я. Сайдаковський запропонували експрес-метод визначення незначної кількості сечі і жовчі (при розведенні 1: 1500) в місті, який виділився з лапароцентозный дренаж. Цей метод дослідження дозволяє іноді відмовитися від лапаротомії при заочеревинної гематоми.
Наведена тактика хірурга при поєднаній травмі, черговість заходів можуть змінюватися і доповнюватися іншими методами дослідження, залежить від кожного конкретного випадку і домінуючого ушкодження, яке є найбільш небезпечним для хворого.
Важливо разом з протишокової терапії провести всебічне обстеження хворого, швидше уточнити діагноз і своєчасно надати кваліфіковану допомогу в повному обсязі.
Комбінована травма
Комбіновані ушкодження — це такі, які виникають під впливом різних етіологічних факторів, наприклад перелом кістки і термічний опік, променева хвороба. У мирний час вони зустрічаються досить рідко, бувають поодинокими або груповими. Групові комбіновані травми виникають, як правило, на виробництві — при вибухах парових котлів, газу метану в шахтах, пожеж, землетрусів і т. п.
При вибуху парового котла можуть виникати ушкодження тіла людини від удару гострими або тупими предметами (рани, забиття, переломи) і від високої температури пари або окропу (термічний опік). При вибуху газу в умовах шахти виникає блискавичний опік полум'ям відкритих ділянок тіла (як правило, II ступеня) та інші види пошкоджень в результаті вибухової хвилі, яка відкидає людину на певну відстань і руйнує шахту. Бувають випадки комбінованих травм при автоаваріях із загорянням машини і т. д. Слід пам'ятати про можливість пошкодження внутрішніх органів при комбінованих травмах.
Діагностика комбінованих ушкоджень, як правило, ґрунтується на даних анамнезу, клініко-рентгенологічного та інших методів обстеження хворого.
Комбіновані ушкодження також взаємно обтяжують себе і в більшості випадків (до 80%) супроводжуються шоком, що відбивається на загальному стані хворого і призводить до появи нового виду патології.
У деяких випадках клінічна симптоматика також може затушовяваться і взаємно перекриватися. Все це вимагає від лікаря великого уваги.
Лікування. Перша допомога хворим полягає у проведенні протишокових заходів (знеболювання, інфузійна терапія, зупинка зовнішнього кровотечі, накладання на рани асептичних пов'язок, транспортна іммобілізація при переломах тощо).
При групових нещасних випадках дуже важливо провести сортування хворих з черговості їх транспортування, що має значення для своєчасного кваліфікованого лікування і його ефективності в лікувальному закладі.
Тактика хірурга в умовах стаціонару залежить від виду пошкодження і загального стану хворого. На тлі протишокової терапії всебічно дообстежують хворого, уточнюють діагноз і вирішують питання про черговість втручань.
Всі заходи спрямовують на збереження життя хворого: приступають до заходів щодо усунення чинників, які є найважливішими в патогенезі травми і домінують у клінічній симптоматиці. У всіх випадках тяжкої травми слід дотримуватися правила «трьох К» — катетер у вену, катетер в сечовий міхур і катетеризація дихальних шляхів.
Лікування хворих окремими видами пошкодження проводять за загальними принципами, однак слід відзначити деякі особливості. Наприклад, при переломі плеча або передпліччя, який супроводжується опіком всієї кінцівки, є утруднення в репозиції та консервативному лікуванні. В таких випадках доцільно застосовувати апаратні методи фіксації (спицеві, стрижневі), а при показаннях до металлоостеосинтезк (навколосуглобових або внутрішньосуглобові переломи зі зміщенням) операцію проводити через опікову поверхню в перші два дні після травми, щоб забезпечити загоєння операційної рани первинним натягом.
Проведення операції після загоєння опіку дає значно гірші функціональні результати і подовжує термін лікування. Стабільний металоостеосинтез перелому кісток також проводять у першому періоді променевої хвороби, щоб після загоєння рани кісткові уламки були надійно зафіксовані, щоб в розпалі хвороби і пізніше хворий був мобільним, незважаючи на можливе незрощення відламків.
При термічних опіках зі струсом або контузією головного мозку легкого ступеня проводять загальноприйняте лікування, і немає протипоказань до патогенетичної терапії. Проблемним є питання про лікування хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою та опіком. У таких випадках необхідно диференційовано підходити при вирішенні питання корекції набряку або набухання головного мозку, оскільки при лікуванні набряку мозку застосовують дегідратацію, а при опікової хвороби — інфузійну терапію (гідратацію). У зв'язку з цим під час лікування таких хворих доцільно використовувати колоїдно-кристалоїдних розчини з акцентом на перші, тому що великомолекулярних білків (альбумін, плазма і т. д.), підвищуючи внутрішньосудинне тиск, сприяють одночасно тканинної дегідратації. З цією ж метою також раціонально застосовувати препарати кори наднирників (дексазон, преднізолон тощо).
