Легіонельоз - бактеріальна інфекція, що виявляється важкою пневмонією, вираженою інтоксикацією, а також порушеннями функцій ЦНС і нирок.

Короткі історичні відомості

Захворювання відомо з 1976 р., коли воно проявилося у вигляді спалаху ГРВІ з важкою пневмонією і високою летальністю серед учасників з'їзду ветеранської організації "Американський легіон" у Філадельфії. Серед 4400 осіб, які брали участь у роботі з'їзду, захворіло 182, з них 29 померло. Тоді ж воно отримало назву "хвороба легіонерів". Через рік Д. МакДейд і К. Шепард виділили збудник з легеневої тканини одного з померлих хворих, що отримав назву Legionella pneumophilia. Ретроспективно встановлено клінічне та імунологічне схожість хвороби легіонерів з іншими випадками інфекції, зумовленими різними видами легіонел та зареєстрованими в США (1965, 1968) та Іспанії (1973). З 1982 р. в практику введено термін "легіонельоз", що об'єднує всі захворювання, викликані різними видами легионелл.

Етіологія

Збудники - грамнегативні аеробні рухливі бактерії роду Legionella сімейства Legionellaceae. В даний час відомо більше 40 видів легіонел; для людини патогенно 22 види. Найбільш частий збудник (більше 90%) - L. pneumophila. Виділяють 18 сероварів бактерій; найчастіше захворювання викликають бактерії 1 серовару. L. pneumophila культивують на клітинних середовищах (курячі ембріони, морські свинки). Для росту на штучних живильних середовищах бактерії потребують цистеине і залозі. Фактори патогенності легіонел включають ліпополісахарідной комплекс (ендотоксин) і сильнодіючий екзотоксин. Збудник стійкий у зовнішньому середовищі: у рідкому середовищі при температурі 25 °С може зберігатися 112 днів, при 4 °С - 150 діб. Під дією 1% розчину формаліну, 70° етилового спирту, 0, 002% розчину фенолу гине за 1 хв, у 3% розчині хлораміну протягом 10 хв. Колонізуючи сполучні вузли, гумові прокладки резервуарів для води, бактерії інтенсивно розмножуються в них.

Епідеміологія

Резервуар і джерела інфекції. Місцем природного проживання легіонел є прісноводні водойми і грунт. Найбільш часто легіонели виділяють з води стоячих водойм, де вони мешкають в асоціаціях з фотосинтезирующими синьо-зеленими водоростями та водними амебами. Теплі місця проживання, сприятливі для розмноження водоростей, є екологічною нішею для L. pneumophila. При 35-40 °С легіонели інтенсивно розмножуються в найпростіших, наприклад амебах, що захищають бактерії від дії високих концентрацій хлору та інших дезінфікуючих засобів. Високі адаптивні здібності легіонел дозволяють їм успішно колонизовать системи охолодження, градирні, компресорні пристрою, душові установки, плавальні басейни, декоративні фонтани, ванні кімнати для бальнеологічних процедур, обладнання для респіраторної терапії та ін. В штучних спорудах умови для виживання легіонел можуть бути більш сприятливими, ніж у природних. Людина не є джерелом збудника інфекції. Навіть при тісному спілкуванні з хворим випадки зараження оточуючих не зареєстровані. Не встановлено також виділення збудника від яких-небудь тварин, птахів або членистоногих.

Механізм передачі - аерозольний, зараження відбувається частіше всього при вдиханні водного аерозолю. Більшість спалахів пов'язане з водними системами охолодження, технологічними циклами, при функціонуванні яких утворюється дрібнодисперсний аерозоль, що містить бактерії. Можливий і повітряно-пиловий (ґрунтовий) шлях зараження при будівельних і земляних роботах. Накопичився в ґрунті, кондиціонерах і головках душових установок збудник вдихається у вигляді водного або пилового аерозолю. В умовах лікувально-профілактичних установ можливий артіфіціальним спосіб зараження, пов'язаний з лікувальними процедурами: вихровими ваннами, терапією ультразвуковими дезінтеграторами, інтубацією та ін.

Природна сприйнятливість висока. Захворюванню сприяють вживання алкоголю, куріння, ендокринні порушення, хронічні захворювання легень, імунодефіцити. Тривалість постинфекционного імунітету не відома, проте рецидиви хвороби не зареєстровані.

Основні епідеміологічні ознаки. Легіонельоз поширений повсюдно; захворюваність вище в економічно розвинених країнах. Частіше виникає серед проживаючих в готелях, медичних працівників і хворих геріатричних та психіатричних стаціонарів. Показана можливість зараження осіб з груп ризику при респіраторної терапії або аліментарним шляхом (через питну воду). Спалахи серед населення виникають частіше в літньо-осінні місяці.

Особливе значення в останні роки надається проблемі "travel associated" легіонельозу, що виникає під час туристичних і ділових поїздок і діагностичної, як правило, після повернення з них. Більше 30% випадків спорадичного легіонельозу, численні епідемічні випадки в готелях, часте летальними наслідками, послужили основою для створення єдиної міжнародної системи епідеміологічного контролю за випадками легіонельозу, пов'язаного з поїздками.

Випадки захворювань, які пов'язані з нозокомиальными спалахами, відзначають протягом усього року. Хворіють переважно особи похилого віку, причому чоловіки в 2-3 рази частіше, ніж жінки. Відомі внутрішньолікарняні спалахи легіонельозу. Питома вага пневмоній, спричинених легіонелами, становить 0, 5-5%, в той час як гостре респіраторне захворювання легионеллезной природи (лихоманка Понтіак) виникає у 95% від загального числа осіб, що піддалися зараженню.

Патогенез

Основні вхідні ворота інфекції - різні відділи дихальної системи, включаючи легеневу тканину. Виборче первинне ураження епітеліальних клітин верхніх або більш глибоких відділів респіраторного тракту і легенів залежить від яка інфікує дози, розмірів частинок аерозолів, особливостей зовнішнього дихання. Крім того, збудник може проникати в організм людини, перебуваючи всередині клітин різних найпростіших (на амеб і ін), а також при проведенні медичних маніпуляцій та хірургічних втручань у імуносупресивних осіб. певною мірою характер вхідних воріт визначає форму і тяжкість інфекційного процесу.

У ході розвитку запальної реакції бактерії поглинають фагоцити. В залежності від їх функціонального стану, в тому числі завершеності фагоцитозу, бактерії або руйнуються, або довгостроково зберігаються у фагоцитах, обумовлюючи затяжний перебіг інфекції з рецидивами. Також показана здатність бактерій розмножуватися в фагоцитах, приводячи до їх загибелі та швидкому прогресуванню патологічного процесу. Існує думка, що при високій активності альвеолярних макрофагів захворювання розвивається не у вигляді важкої пневмонії, а в більш доброякісно протікають формах, таких як лихоманка Понтіак або гострий легионеллезный бронхіт. Відсутність рецепторів, що дозволяють легионеллам "закріпитися" в клітинах слизової оболонки респіраторного тракту, пояснює відсутність контагиозности при легионеллезе. Поширення збудника з током крові за різних органів і систем призводить до розвитку порушень мікроциркуляції аж до дистрес-синдрому, запального процесу з геморагічним компонентом, формуванням лимфоплазмоцитарных інфільтратів і некрозів. Ці реакції пов'язані з впливом певних факторів бактерій (цитотоксин, цитолизин, фенилаланинаминопептидаза). Вони зумовлюють токсичне ураження клітин, гідроліз білків (у тому числі імуноглобулінів) і амінокислот, пептидів і а-антитрипсину, гемоліз еритроцитів, розвиток геморагічних і некротичних процесів. Особливо часто уражаються легені, нирки, печінка, кістковий мозок. При вираженій бактеріємії іноді захворювання може протікати по септическому типом з розвитком септичного ендокардиту, перикардиту і вторинних гнійних вогнищ.

Вивільнення липополисахаридного комплексу (ендотоксину) після загибелі бактерій і прогресуюча эндотоксинемия зумовлюють клінічні прояви інтоксикації аж до токсичної енцефалопатії і інфекційно-токсичного шоку. З впливом токсичних факторів пов'язують можливість гноблення процесів кровотворення в кістковому мозку, некрозу печінкових клітин, епітелію ниркових канальців, що поряд з микроциркуляторными порушеннями в нирках веде до розвитку гострої ниркової недостатністю.

Клінічна картина

Інкубаційний період. При різних клінічних формах захворювання варіює від 2 до 10 днів, у середньому складаючи 4-7 діб.

Найбільш часто клінічно легіонельоз діагностують як важкі пневмонії (власне, "хвороба легіонерів"). У перші дні захворювання у частини хворих можна спостерігати продромальні явища у вигляді головного болю, слабкості, зниження апетиту, можливий розвиток діареї. При гострому початку хвороби швидко підвищується температура до 39-40 °С, наростають ознаки важкої інтоксикації. Хворі скаржаться на озноб, головний біль, болі в м'язах і суглобах, виражену пітливість. Розвиваються загальна слабкість, адинамія. З'являються ознаки токсичного ураження ЦНС: емоційна лабільність, загальмованість, непритомність, галюцинації, втрата свідомості, марення. Іноді спостерігають атаксію, дизартрию, ністагм, параліч окорухових м'язів. До середини тижня виникає кашель, спочатку сухий, потім з мізерною слизисто-гнійної, а у частини хворих з кров'янистої мокротою. Розвиваються задишка, сильні болі у грудях, особливо при супутньому фибринозном плевриті. У легенях виявляють притуплення перкуторного звуку, ділянки ослабленого дихання, велика кількість сухих і вологих дрібнокулькових хрипів. Майже у половини хворих вислуховують шум тертя плеври. На рентгенограмі визначають вогнищеві інфільтрати різноманітної локалізації; згодом вони зливаються і утворюють великі вогнища затемнення за типом часткової, а досить часто односторонньої субтотальної і навіть тотальної пневмонії.

Протягом пневмонії бурхливий, важко піддається терапії. Захворювання можуть ускладнити розвиток абсцесів, ексудативних плевритів, інфекційно-токсичного шоку. Часто незважаючи на проведене лікування прогресує дихальна і серцево-судинна недостатність, що потребує переведення хворих на ШВЛ.

1 2 Наступна »

Основним джерелом розсіювання туберкульозної інфекції в навколишньому середовищі є хворі люди на деструктивну форму туберкульозу легенів, меншою мірою — з тваринами. Головним епідеміологічним фактором поширення збудника туберкульозу є мокротиння хворих.

Певну епідеміологічну небезпеку можуть становити хворі на туберкульоз кісток і суглобів, периферичних лімфовузлів з норицями, а також туберкульоз сечостатевих органів і кишечника. У хворих на туберкульоз легень МБТ можуть також виділятися з потом, слиною, молоком матері-годувальниці. Хворий на туберкульоз легенів виділяє МБТ з мокротинням не тільки при деструктивних формах. Але так як бактериоскопические і бактеріологічні методи дослідження мокротиння недосконалі, практично не завжди вдається виявити МБТ там, де вони є. Тому поділ форм туберкульозу на відкриті і закриті дуже умовно і не завжди правильно відображає епідеміологічну небезпеку таких хворих.

• Шляхи зараження туберкульозом
• Аерогенний шлях
• Аліментарний шлях
• Контактний шлях
• Внутриутробний шлях
• Чи передається туберкульоз по спадковості
• Періоди розвитку туберкульозу

Захворюваність серед осіб, які мають постійний контакт з хворими, що виділяють мікобактерії (відкриті форми туберкульозу), приблизно в 3-5 разів вище в порівнянні з людьми, які не знаходяться в постійному контакті з бактеріовиділювачів. Ще більша захворюваність серед дітей, якщо вони контактують з хворими, що виділяють МБТ. Небезпека контактів зростає в несприятливих санітарно-гігієнічних умовах і у разі збільшення тривалості контакту. Тому захворюваність через сімейні контакти завжди більше. Якщо в сім'ї є людина, яка постійно виділяє мікобактерії туберкульозу, то ймовірність захворювання інших членів сім'ї вірогідна.

Менше значення має професійний контакт, який зазвичай спостерігається серед дорослих, як правило, вже інфікованих, які мають певний імунітет.

Важко піддається обліку так званий побутовий контакт в громадських місцях. Доказом ролі випадкових побутових контактів є те, що більшість хворих на туберкульоз не можуть визначити джерело зараження.

Шляхи зараження туберкульозом

Основними шляхами проникнення мікобактерій туберкульозу в організм людини або тварини є:

• аерогенний (повітряно-краплинний і пиловий),
• аліментарний,
• контактний,
• внутриутробний.

Аерогенний шлях

Аерогенний шлях зараження є основним (95-97% випадків). При кашлі і розмови хворий на туберкульоз виділяє краплі слини і мокротиння. Ці краплі поширюються на 1, 5-2 м і знаходяться в повітрі 1-1, 5 ч., а потім осідають на підлогу. Такий шлях поширення мікобактерій і зараження називається повітряно-крапельним. При великому скупченні людей (черги, громадський транспорт, ринок та інші місця), а також при внутрисемейном спілкуванні цей шлях зараження особливо небезпечний.

Краплі мокротиння, що висохли і осіли на підлогу, перетворюються на пил. Зараження можливе при безпосередньому вдиханні пилу (пиловий шлях), що містить мікобактерії туберкульозу. В пилу, який взято з приміщення, де знаходився хворий на туберкульоз, мікобактерії виявляються в 30% випадків, іноді навіть через 1, 5 міс. Але при дотриманні правил гігієни (знезараження мокротиння, прибирання приміщення) повітря, навіть туберкульозних диспансерів, не містить мікобактерій туберкульозу.

При диханні велика частина крапельок і пилу осідає на слизовій оболонці носа, мигдаликах, зіві. Тому можливе проникнення мікобактерій туберкульозу через слизову оболонку зіву і виникнення лімфаденіту шиї. Потім збудник потрапляє під внутрігрудного лімфатичні вузли, грудної лімфатичний проток і кров.

Неушкоджена слизова оболонка трахеї та бронхів є бар'єром на шляху проникнення мікобактерій туберкульозу, але в разі травми або запалення слизової оболонки вони можуть проникати в межах трахеї і бронхів. Однак у більшості випадків проникнення мікобактерій туберкульозу у внутрішнє середовище організму відбувається в альвеолах при умові порушення місцевого імунітету.

Аліментарний шлях

Аліментарний шлях проникнення інфекції спостерігається у випадках вживання харчових продуктів, отриманих від хворих на туберкульоз тварин, а також інфікування їжі, посуду та інших предметів. При цьому збудник туберкульозу заковтується і проникає з їжею або слиною в шлунок, а потім в тонкий кишечник, звідки зі струмом лімфи і крові заноситься в лімфатичні судини, лімфатичні вузли і кров. Можливість аліментарного шляху проникнення туберкульозної інфекції переконливо доведена любекской трагедією, коли з-за злочинної недбалості лікарів 250 дітям замість вакцини було дано вирулентный килльський штам МБТ. Внаслідок цього 2/3 дітей захворіли і 1/2 померли від генералізованої форми туберкульозу.

Частіше аліментарним шляхом люди заражаються при вживанні молока від корів хворих на туберкульоз. М'ясо і яйця тварин, хворих на туберкульоз, мають меншу епідеміологічне значення, так як їх майже завжди перед вживанням піддають термічній обробці, і в них концентрація МБТ незначна.

Контактний шлях

Контактний шлях проникнення туберкульозної інфекції може спостерігатися у хірургів, патологоанатомів, м'ясників, лаборантів, доярок, коли збудник туберкульозу потрапляє безпосередньо через пошкоджену шкіру або кон'юнктиву. Отже, вхідними воротами туберкульозної інфекції є дихальні шляхи і травний канал, пошкоджена шкіра, мигдалини і кон'юнктива.

Внутриутробний шлях

Можливий також внутриутробний шлях передачі туберкульозної інфекції. Як правило, жінки навіть з активними формами туберкульозу народжують здорових доношених дітей. Якщо відразу після пологів цих ізолювати дітей від матерів, а потім вакцинувати і створити відповідні гігієнічно дієтичне умови для їх розвитку, то діти виростають здоровими і не хворіють туберкульозом.

Пошкоджена плацента є бар'єром на шляху проникнення туберкульозної інфекції: крові матері в кров плода. Тому внутрішньоутробна інфекція можлива при генералізованих формах процесу і появі туберкульозних горбиків на плаценті, а також у випадках родової травми, коли відбувається змішування крові плода і матері.

Протягом століть людство стикалося з туберкульозною інфекцією, яка «живе» в навколишньому середовищі. При цьому 80-90% людей заразилися і мали сліди цієї інфекції в легенях. Природно, що в організмі людини вироблялися механізми захисту мікобактерій туберкульозу. Так як це тривало з покоління в покоління, то в кінці кінців люди успадкували природну резистентність до туберкульозу.

Чи передається туберкульоз по спадковості

Наукові факти спростовують можливість спадкової передачі туберкульозу. Так Дебре простежив протягом 15 років 1 369 дітей, які народилися від хворих на туберкульоз матерів. За такий довгий період захворіли лише 12 дітей, причому в деяких з них були несприятливі матеріально-побутові умови. Це цінний доказ, яке спростовує можливість спадкової передачі туберкульозу.

Доказом того, що туберкульоз не передається у спадок, може бути і той факт, що в літературі не описано випадків туберкульозу у новонародженої дитини, якщо батько хворий на туберкульоз. В сперматозоїдах і яйцеклітинах хворих на туберкульоз мікобактерій не знаходять.

Розуміння значення спадкових факторів в захворюванні на туберкульоз ускладнюється у зв'язку з поглибленим вивченням мінливості збудника туберкульозу. Якщо враховувати поліморфність мікобактерій туберкульозу, серед яких особливої уваги заслуговують освіти що фільтрується і L-форм мікобактерій, а також можливість їх реверсії в початкові бактеріальні, то не можна повністю відкидати можливості зараження плоду мінливими мікобактеріями туберкульозу в разі захворювання матері. Крім того, фильтрующаяся форма збудника туберкульозу в прихованому стані тривалий час може знаходитися в кров людини. Тільки у випадку зниження резистентності організму або під впливом інших факторів вона може перетворюватися в бактеріальну форму і викликати захворювання. Це пророкування А. Юргелиониса вимагає подальшого вивчення, а поки що домінує вчення пре захворювання на туберкульоз внаслідок аэрогенного зараження.

Згідно сучасним уявленням, мікобактерії туберкульозу, які потрапляють і організм, в більшості випадків не здатні викликати захворювання, оскільки в реакцію вступають захисні сили організму. Захворювання виникає тоді, коли опірність організму знижена через несприятливого впливу навколишнього середовища. Важливу роль пре це має масивність і вірулентність туберкульозної інфекції. Якщо людина заражається невеликою дозою мікобактерій туберкульозу ослабленою вірулентності, захворювання не розвивається, а відбувається лише імунологічна перебудова організму.

Отже, проникнення в організм мікобактерій туберкульозу призводить зараження організму, але не завжди викликає захворювання.

Періоди розвитку туберкульозу

В розвитку туберкульозу виділяють два періоди — первинний і вторинний. Необхідність такого поділу обумовлена істотними відмінностями в реакції організму людини на перший і повторний контакт з МБТ.

Первинний період туберкульозної інфекції починається з моменту першого про виникнення в організм вірулентних МІКОБАКТЕРІЙ. В більшості випадків первинне інфікування призводить до захворювання завдяки адекватної реакції захисних систем організму. При неспроможності імунної захисту, масивності і високої вірулентності інфекції екзогенне інфікування викликає розвиток первинного туберкульозу.

Завершення первинного періоду туберкульозної інфекції пов'язано з руйнуванням здебільшого ні МБТ і елімінацією з організму залишків мікробних тел. Невелика частина мікобактеріальної популяції інкапсулюється в залишкових змінах. При первинному інфікуванні, коли організму людини вдається подолати бактеріальну агресію, і захворювання не виникає, ці залишкові морфологічні зміни визначаються лише при мікроскопічному дослідженні. На відміну від них залишкові посттуберкулезные відбулися зміни: в процесі зворотного розвитку первинного туберкульозу, більш значні. Їх можна вияви ти з допомогою рентгенологічного дослідження.

Протягом первинного періоду туберкульозної інфекції формується протитуберкульозний імунітет, що забезпечує підвищення стійкості організму до МБТ.

Клінічними формами первинного туберкульозу є туберкульозна інтоксикація, туберкульоз без встановленої локалізації, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і первинний туберкульозний комплекс.

Вторинний період туберкульозної інфекції (вторинний туберкульоз) розвивається двома шляхами. Один з них — повторне зараження МБТ людини, яка перенесла первинний період туберкульозної інфекції (екзогенна суперінфекція); інший — реактивація залишкових посттуберкулезных змін, що сформувалися наприкінці первинного періоду (ендогенна реактивація). Обов'язковою умовою розвитку вторинного туберкульозу є зниження напруженості клітинного імунітету, настає під впливом різних несприятливих факторів зовнішнього і внутрішнього середовища. При сприятливому перебігу вторинний період закінчується формуванням залишкових посттуберкулезных змін, які за своєю морфологічною структурою відрізняються від залишкових змін первинного генезу.

Клінічними формами вторинного туберкульозу, згідно з прийнятою класифікацією, є дисемінована, вогнищева, інфільтративна, казеозна пневмонія, туберкулема, фіброзно-кавернозний і цирротический туберкульоз.

Деякі форми туберкульозу мають своєрідний хід, який не можна повною мірою віднести до первинного або вторинного періоду туберкульозної інфекції.

Первинне зараження людини МБТ зазвичай відбувається аерогенним шляхом. Інші шляхи проникнення мікобактерій — аліментарний, контактний і трансплацентарний — спостерігаються значно рідше.

При аерогенним зараженні МБТ захисну роль грає система мукоциліарного кліренсу. Слиз, що виділяється бокалоподобными клітинами слизової оболонки бронхів, сприяє склеюванню мікобактерій, що надійшли в дихальні шляхи. Їх елімінацію забезпечують синхронні рухи війок миготливого епітелію і хвилеподібні скорочення м'язового шару стінки головних бронхів і трахеї. Цей універсальний механізм захисту може виявитися досить ефективним.

У ряді випадків при епізодичному, короткочасному контакті з бактеріовиділювачем він дозволяє уникнути інфікування МБТ. При більш тривалому контакті здорової людини з джерелом інфекції мукоциліарний кліренс сприяє зменшенню кількості мікобактерій, проникаючих в кінцеві відділи дихальных шляхів. В результаті, незважаючи на інфікування, відбувається ймовірність захворювання на туберкульоз знижується.

Порушення мукоциліарного кліренсу, що виникають при гострому або хронічному запаленні верхніх дихальних шляхів, трахеї і великих бронхів, а також при впливі токсичних речовин, створюють передумови для надходження МІКОБАКТЕРІЙ в бронхіоли і альвеоли. У цих випадках ймовірність аэрогенного інфікування МБТ і захворювання туберкульозом при інших рівних умовах значно збільшується.

При аліментарному шляху зараження МБТ можливість і результат первинного інфікування в значній мірі залежать від стану кишкової стінки та всмоктувальної функції кишечника.

Залежно від місця проникнення МБТ спочатку можуть проникати в легені, мигдалики, кишечник і інші органи і тканини. Оскільки збудники туберкульозу не виділяють екзотоксин, а можливості для їх фагоцитозу на цьому етапі досить обмежені, присутність у тканинах невеликої кількості мікобактерій зазвичай проявляється не відразу.

Мікобактерії знаходяться внеклеточно, повільно розмножуються, а навколишня тканина зберігає нормальну структуру. Такий стан визначається як латентний микробизм, при якому макроорганізм проявляє толерантність до МБТ. Незалежно від шляхів проникнення, мікобактерії з лімфою досить швидко потрапляють в регіонарні лімфатичні вузли, а потім лімфогематогенним шляхом поширюються по організму. Виникає первинна облігатна (обов'язковий) микобактериемия. Мікобактерії осідають в органах з найбільш розвиненим мікроциркуляторною руслом — в легенях, лімфатичних вузлах, кірковому шарі нирок, епіфізах і метафизах трубчастих кісток.

МБТ, осідаючи в різних тканинах, продовжують розмножуватися. Популяція збудників туберкульозу може значно збільшитися, перш ніж сформується імунітет і з'явиться реальна можливість для їх руйнування і елімінації.

У місці локалізації мікобактеріальної популяції виникає неспецифічна захисна реакція — фагоцитоз. Першими фагоцитирующими клітинами, які намагаються поглинути і зруйнувати МБТ, є полинуклеарные лейкоцити. Однак їх бактерицидний потенціал виявляється недостатнім для захисної функції.

Полинуклеарные лейкоцити, які вступили в контакт з МБТ, гинуть. Слідом за полинуклеарами з МБТ взаємодіють макрофаги. Перша фаза такої взаємодії складається з фіксації МБТ на клітинній мембрані макрофага спеціальними рецепторами. Наступна, друга фаза спрямована на поглинання МБТ. Ділянка плазмолеми макрофага занурюється в цитоплазму і утворюється фагосома, що містить МБТ. Третя, завершальна фаза пов'язана з формуванням фаголизосомы, що виникає при злитті фагосомы і лізосоми макрофага. В цих умовах протеолітичні лізосомальні ферменти можуть розщеплювати поглинені МБТ і руйнувати їх.

У більшості випадків первинний контакт МБТ і макрофага відбувається на тлі дисфункції лізосом фагоцитів. Поява цієї дисфункції пов'язано з пошкоджуючим впливом на лізосомальні мембрани АТФ-позитивних протонів, сульфатидов та корд-фактору, які синтезуються МБТ. Дисфункція лізосом перешкоджає утворенню фаголизосомы і лізосомальні ферменти не можуть впливати на поглинені мікобактерії. У цих випадках макрофаги стає своєрідним контейнером для збудника туберкульозу. Внутрішньоклітинно локалізовані МБТ продовжують рости, розмножуватися і ініціювати утворення речовин, які пошкоджують клітину-господаря.

Макрофаги поступово гине, і мікобактерії знову потрапляють у міжклітинний простір. Така взаємодія МБТ і макрофага називають незавершеним фагоцитозом. Подальша доля мікобактерій і наслідок первинного інфікування залежать від здатності організму активувати макрофаги і створювати умови для завершеного фагоцитозу.

В активації макрофагів та підвищенні стійкості організму до дії МБТ провідна роль належить придбаного клітинного імунітету. В основі придбаного клітинного імунітету лежить ефективна взаємодія макрофагів і лімфоцитів. Особливого значення набуває контакт макрофагів з Т-хелперами (С04 +) і Т-супрессорами (08 +). Макрофаги, що поглинули МБТ, виділяють у міжклітинний простір медіатори, зокрема інтерлейкін-1 (ІЛ-1), які активують Т-лімфоцити (С04 +). В цих умовах Т-хелпери (С04 +) взаємодіють з макрофагами і сприймають інформацію про генетичну структуру збудника.

Сенсибілізовані Т-лімфоцити (С04 +; 08 +) виділяють медіатори-лімфокіни-хемотаксины, гамма-інтерферон, інтерлейкін-2 (ІЛ-2), які активують міграцію макрофагів в зону локалізації МБТ, підвищують ферментативну і загальну бактерицидну активність макрофагів.

Активовані макрофаги здатні посилено генерувати достатньо агресивні форми кисню і перекис водню, що супроводжується так званим кисневим вибухом, який впливає на фагоцитированный збудник туберкульозу. Одночасно з участю L-аргініну та фактора некрозу пухлин-альфа (ФНП-а) утворюється оксид азоту (N0), що також зумовлює виражений антимикобактериальный ефект. Під впливом усіх цих факторів здатність мікобактерій перешкоджати утворенню фаголизосомы значно слабшає. Завершальна стадія фагоцитозу, спрямована на перетравлення збудника, має сприятливий перебіг, і МБТ руйнується під впливом лізосомальних ферментів.

При адекватному розвитку імунної відповіді кожне наступне покоління макрофагів, вступає у взаємодію з МБТ, стає все більш иммунокомпегентным. Високий бактерицидний потенціал активованих макрофагів забезпечує можливість руйнування поглинених МБТ і захист людини від збудника туберкульозу.

Медіатори, що виділяються макрофагами, активують В-лімфоцити, відповідальні за синтез імуноглобулінів. Однак накопичення в крові імуноглобулінів практично не підвищує стійкість організму до МБТ. Корисним можна вважати тільки створення опсонізуючих антитіл, що формуються в полисахаридных компонентів МБТ. Вони обволікають мікобактерії і сприяють їх склеюванню, полегшуючи наступний фагоцитоз.

При первинному інфікуванні МБТ формування імунітету відбувається одночасно з повільним розмноженням мікобактерій та розвитком локального запалення. Підвищення ферментативної активності макрофагів і лімфоцитів призводить до додаткового синтезу речовин, що ініціюють підвищення судинної проникності і розвиток запальної реакції. Такими речовинами є фактор росту, фактор переносу, шкірно-реактивний фактор, ФНП-альфа, оксид азоту. З їх дією пов'язують поява підвищеної чутливості сповільненого типу (ПЧСТ) до антигенів МБТ.

У місці локалізації туберкульозного збудника виникає специфічна клітинна реакція, здатна обмежити поширення мікобактерій. Під впливом медіаторів імунної відповіді фагоцитирно та імунокомпетентні клітини прямують до місця локалізації мікобактерій. Макрофаги трансформуються в эпителиоидные клітини і гігантські багатоядерні клітини Пирогова-Лангханса, які беруть участь в обмеженні зони запалення.

Утворюється ексудативно-продуктивна або продуктивна туберкульозна гранульома, по суті є морфологічним проявом імунної реакції організму на микобактериальную агресію. Формування гранульоми свідчить про високу імунологічної активності та здатності організму локалізувати туберкульозну інфекцію. Компактне розташування клітин гранульоми забезпечує найкращі умови для взаємодії фагоцитирующих імунокомпетентних клітин. На висоті гранульоматозної реакції в гранулемах переважають Т-лімфоцити, присутні і В-лімфоцити.

У гранульомі знаходиться безліч макрофагів, які продовжують виконувати фагоцитарну, аффекторную і ефекторну функцію в імунній відповіді. Эпителиоидные клітини менш здатні до фагоцитозу, вони активно здійснюють пиноцитоз і синтез гідролітичних ферментів. У центрі гранульоми може з'явитися невелика ділянка казеозного некрозу, який формується з тіл макрофагів, які загинули при контакті з МБТ. Реакція ПЧСТ з'являється через 2-3 тижні після інфікування, а достатньо виражений клітинний імунітет формується через 8 тижнів.

У процесі розвитку імунної відповіді розмноження мікобактерій сповільнюється, їх загальне число зменшується, специфічна запальна реакція затихає. Однак остаточної ліквідації збудника туберкульозу не відбувається навіть при повноцінному взаємодії макрофагів і Т-лімфоцитів. Певна популяція МБТ зберігається в організмі хазяїна у вигляді живих, нерідко біологічно змінених клітин (зокрема, L-форм). Вони локалізуються у туберкульозних гранулемах, оточених щільною фіброзною капсулою.

Збереглися МБТ локалізуються внутрішньоклітинно і запобігають формування фаголизосомы, тому для лізосомальних ферментів вони недоступні. У зв'язку з збереженням мікобактерій протитуберкульозний імунітет називають нестерильним. МБТ, які залишилися в організмі, підтримують популяцію сенсибілізованих Т-лімфоцитів і забезпечують достатню ефективність захисних імунологічних реакцій. Інфікований мікобактеріями людина зберігає їх у своєму організмі досить тривалий час, іноді все життя. При виникненні порушень в імунному балансі з'являється реальна загроза активізації збереглася мікобактеріальної популяції і захворювання туберкульозом.

Антимикобактериальная функція макрофагів варіює залежно від генетичної структури людини, його віку, статі, гормонального фону, наявності або відсутності супутніх захворювань. Вона залежить також від вірулентності МБТ. В цілому ризик розвитку туберкульозу у вперше інфікованої людини становить близько 8% в перші 2 роки після зараження, у наступні роки він поступово знижується.

Недостатня активація макрофагів і фагоцитоз неефективний призводять до неконтрольованого розмноження мікобактерій, що проникли в організм, і збільшення мікобактеріальної популяції в геометричній прогресії. Протягом 20 днів може з'явитися більше 500 млн нових МБТ. Їх взаємодія з полинуклеарными лейкоцитами і макрофагами призводить до масової загибелі фагоцитирующих клітин. При цьому у міжклітинний простір надходить велика кількість медіаторів і протеолітичних ферментів, що ушкоджують навколишні тканини. Наслідком цього є своєрідне «розрідження» тканин з формуванням особливого живильного середовища для сприятливого росту і розмноженню внеклеточно розташованих мікобактерій.

Популяція мікобактерій інтенсивно розмножується, індукує дисбаланс в імунному захисті: кількість Т-супресоров (08 +) зростає, імунологічна активність Т-хелперів (С04 +) зменшується, настає різке посилення, а потім пригнічення ПЧСТ до антигенів МБТ. Можливості організму для локалізації та відмежування збудника туберкульозу погіршуються. Запальна реакція набуває поширений характер. Виникають виражені порушення мікроциркуляції з підвищенням проникності судинної стінки і надходженням в тканини білків плазми, лейкоцитів і моноцитів. У формирующихсятуберкулезных гранулемах переважає казеозний некроз, їх клітинна складова виражена слабо. Інфільтрація зовнішнього шару полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами і лимфоцитными клітинами посилюється. Окремі гранульоми зливаються, загальний обсяг туберкульозного ураження збільшується. Змінюється біологічна суть процесу, що відбувається, — первинне інфікування трансформується у клінічно виражений туберкульоз.

Інфільтративний туберкульоз легень — це специфічний ексудативно-пневмонический процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу. Серед хворих на вперше, інфільтративний туберкульоз зустрічається у 60% випадків.

• Патогенез
• Симптоми інфільтративного туберкульозу
• Диференціальна діагностика інфільтративного туберкульозу
• Вірусна пневмонія з атиповим перебігом
• Еозинофільний легеневий інфільтрат
• Інфаркт легені
• Рак легенів
• Актіномікоз
• Кандидоз (кандидоз) легких

Патогенез

Інфільтрат — це туберкульозний вогнище з перифокальним запаленням розвивається навколо свіжих або старих вогнищ. Свіжі вогнища виникають внаслідок:

• екзогенної суперінфекції;
• ендогенної реактивації.

Патоморфологія. Характерною особливістю інфільтративного туберкульозу є переважання перифокального ексудативного запалення. У кожному інфільтраті проявляються казеозные вогнища. При виникненні свіжих вогнищ внаслідок екзогенного попадання МБТ спочатку розвивається ураження бронхіол. Потім процес поступово переходить на альвеоли з утворенням пневмонических фокусів.

При ендогенної реактивації спостерігається загострення старих вогнищ, які утворюються після лікування інших форм туберкульозу. Навколо них розвивається перифокальне запалення ексудативного характеру. Зміст вогнища розпушується і розплавляється. Надалі запалення вражає лімфатичні судини і стінку бронха, проникає в його просвіт. Звідси процес поширюється на альвеоли з утворенням ексудативних ділянок запалення.

Розвиток інфільтрату обумовлено появою ділянок гигиерсенсибилизации легеневої тканини, що виникають при первинному проникнення МБТ (інфікуванні) в організм людини. У цих зонах виникає бурхлива гинерреакция на повторне проникнення МБТ. Такі зони гигиерсенсибилизации є набутою здатністю легеневої тканини. Гіперергічна реакція розвивається при великому скупченні збудника в легеневій тканині і при швидкому його розмноженні.

До причин, сприяє появі інфільтрату, відносяться:

• різні супутні захворювання,
• гіперінсоляція,
• психологічні травми,
• вагітність,
• пологи,
• аборт,
• інші чинники, що знижують резистентність організму.

За клініко-рентгенологічним ознаками виділяють наступні форми інфільтрату:

• Лобулярный — негомогенная тінь, являє собою великі та малі осередки, які злилися в один або кілька конгломератів, в центрі їх часто відбувається розпад.
• Округлий (Ассмана - Редекера) — округлої форми гомогенна тінь малої інтенсивності з чіткими контурами. Можливе утворення деструкції легеневої тканини, яка визначається на ранніх етапах тільки при томографічних досліджень у вигляді просвітлення.
• Облакоподобный (Рубінштейна) — характеризується наявністю ніжною, слабкої інтенсивності гомогенної тіні з нечіткими розмитими контурами. Часто спостерігається швидкий розпад легеневої тканини і утворення каверни.
• Лобит-поширений інфільтративний процес, що охоплює цілу долю легені. Тінь частіше мас негомогенный характер з наявністю поодиноких або численних
  порожнин розпаду. В окремих випадках можливе утворення порожнин великих чи гігантських розмірів. По локалізації частіше спостерігається правобічний верхнеучастковый лобит.
• Перисцисурит — велика інфільтративна тінь з наявністю чіткого краю з одного боку і розмитого — з іншого. Такий характер тіні визначається ураженнях межчастичных плеври, іноді з накопиченням ексудату. Як і при інших варіантах, може бути розпад легеневої тканини.

Туберкульозний інфільтрат найчастіше локалізується у верхніх відділах легень, але у 3% хворих зустрічається нижнеучастковая локалізація. Особливістю інфільтрату нижніх часток легенів є складність евакуації казеозних мас через бронх, з яким поєднується порожнину розпаду. Внаслідок цього виникають вогнища і туберкульоз бронха.

Симптоми інфільтративного туберкульозу

Інфільтративний туберкульоз не має характерної клінічної картини. Найчастіше він починається і протікає під виглядом іншого захворювання: грипу, пневмонії, гострої респіраторної вірусної інфекції, раку легенів (це так звані "маски" туберкульозу). Крім гострого початку, інфільтративний туберкульоз може не мати вираженій інтоксикації. У таких випадках говорять про инаперцептном (тобто безсимптомному) початок і хід процесу.

Часто при початкових формах інфільтративного туберкульозу хворий відчуває нездужання, швидку втомлюваність, погіршення апетиту. Кашлю спочатку може не бути, пізніше він мало помітний, рідко турбує хворого, частіше буває тільки вранці з невеликою кількістю легко откашливаемой мокротиння.

Інфільтративний туберкульоз — це одна зі свіжих форм туберкульозу, тому при зовнішньому огляді хворого виявити ознаки захворювання, як правило, не вдається. Перкуторно дані залежать від розміру інфільтрату. Якщо інфільтрат перевищує 4 см в діаметрі, виявляється притуплення або тупість. Аускультативно відзначається бронхіальне дихання з не великим фокусом вологих хрипів. При розпаді в мокроті виявляються МБТ.

Прогноз. Сприятливий — повне розсмоктування, що відбувається при невеликих за розмірами інфільтратах. Відносно сприятливий:

а) утворення рубця, що не виявляється при рентгенологічному дослідженні;

б) формування фіброзно-осередкового туберкульозу — перифокальне запалення повністю розсмоктується, сирнистий вогнище розсмоктується частково, а частково извествляется;

в) освіта туберкулем — при наявності казеозних вогнищ великих розмірів.

При несприятливому перебігу інфільтрату казеозные маси розріджуються, відокремлюються і откашливаются. На їх місці утворюється каверна. На внутрішньому поверсі каверни формується казеозно-гнійна оболонка, а по периферії — інфільтрована тканина каверна утворилася з інфільтрату, має тенденцію до прогресування. Інфільтративний туберкульоз відрізняється від казеозної пневмонії перевагою перифокальних змін над казеозными, відсутністю схильності до нестримного прогресування

Диференціальна діагностика інфільтративного туберкульозу

Найчастіше проводиться з плевропневмонією (крупозної) пневмонією, вірусну пневмонію з атиповим перебігом, легеневим эозинофильным інфільтратом, інфаркт легені, рак легенів (центральним і периферичним), актиномікоз, кандидоз.

Діагностичні критерії плевропневмонії:

• гострий початок після переохолодження або перенесеного бронхіту, трахеїту, фарингіту;
  плевропневмонія (крупозна пневмонія, лобарна пневмонія, фибринозная повітряна пневмонія) — це пневмонія, при якій уражається сегмент, частка або декілька часток легень плевра. Розвивається переважно гостро після переохолодження, на тлі хронічного бронхіту, синуситу. На рентгенограмі видно гомогенну тінь, частіше у 3-му сегмент або нижній частині. Необхідно дослідження мокротиння на МБТ і з міток виділення збудника пневмонії та визначення його чутливості до антибіотиків.
• виражені інтоксикаційні симптоми (температура тіла 40-41 ° С, стійко утримується з подальшим критичним зниженням, головний біль, виражена слабкість, млявість) і бронхо-легенево-плевральний синдром (біль в грудній клітці, сильний кашель з мокротою часто іржавого кольору, задишка);
• стадійність захворювання, яка втрачається при своєчасному лікуванні;
• чіткі перкуторно і аускультативні зміни в легенях (вислуховується багато розсіяних сухих і вологих хрипів);
• значний лейкоцитоз (20х 109 / л), кількість паличкоядерних нейтрофілів більше 10-15%, значно збільшена ШОЕ;
• рентгенологічно є інтенсивна гомогенна інфільтрація сегмента, частки (часток), яка розташована переважно в середній і нижній частинах, рідше у верхній; визначається випинання межі ураженої частки, втягнення в процес плеври;
• швидкий клінічний ефект і розсмоктування пневмонії під впливом антибіотикотерапії. При лікуванні хороший ефект отримують від пеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз, макролідів, фторхінолонів, цефалоспоринів 2-3 покоління.

Вірусна пневмонія з атиповим перебігом — клініка таких пневмоній характеризується незначною симптоматикою, іноді має поступовий початок. В аналізі крові спостерігається нормальна кількість лейкоцитів, помірний зсув нейтрофілів вліво, моноцитоз, незначне підвищення ШОЕ до 20 мм / год. Захворювання іноді має тривалий перебіг — до 2 міс.

Діагностичні критерії вірусної пневмонії з атиповим перебігом:

• у хворих на вірусну пневмонію з атиповим перебігом переважають скарги на сильний біль у грудях, озноб, задишку, головний біль. При інфільтративному туберкульозі ці симптоми відсутні або виражені незначно;
• рентгенологічна картина відрізняється різко вираженим сітчастим малюнком результаті перибронхіальних і периваскулярных тяжів, що відходять від розширеного і запально зміненої кореня легені.

Легеневий еозинофільний інфільтрат (легенева еозинофілія, еозинофільна пневмонія, синдром Леффлера) — захворювання, причиною якого є сенсибілізація організму алергенами різного походження:

• паразитарні (аскаридоз, опісторхоз, трихінельоз і т. д.),
• лікарські засоби (антибіотики, аспірин, фурадонін),
• хімічні речовини,
• алергени рослинного походження та харчових продуктів.

Вперше описано клінічну картину Леффлером. Початок захворювання найчастіше малосимптомний, іноді гостре. При фізикальному обстеженні часто змін немає або над легенями вислуховуються непостійні сухі або вологі хрипи. На рентгенограмі в будь-якій ділянці легенів видно один або кілька інфільтратів невеликої інтенсивності округлої або неправильної форми з розмитими контурами, що нагадують слід "ватного тампона". Під впливом десенсибілізуючої терапії або самостійно інфільтрати швидко зникають, в інших ділянках легень з'являються нові, також короткочасно.

Діагностичні критерії эозинофильного інфільтрату:

• в анамнезі алергічні захворювання, контакт з алергенами, глистяна інвазія;
• клінічні прояви характеризуються незначними симптомами інтоксикації;
• наявний кашель з мокротою "канаркового" (жовтого) кольору, що обумовлено значним вмістом кристалів Шарко - Лейдена, які утворюються при розпаді еозинофілів
• велика кількість еозинофілів у крові (10-70%) та мокротинні;
• рентгенологічно: в різних відділах легень видно одну або кілька гомогенних тіней різної форми і величини, невеликої інтенсивності, з розпливчастими контурами, як швидко з'являються і зникають.
• під дією десенсибілізації, а іноді без лікування — швидка нормалізація стану хворого і рентгенологічної картини.
• позитивні шкірні реакції на відповідний алерген.

Інфаркт легені — це некроз ділянки легені внаслідок порушення кровообігу в системі легеневої артерії. Причиною інфаркту легень є тромбоемболія гілок легеневої артерії.

Кашель, біль у грудях, кровохаркання є загальними симптомами для інфільтративного туберкульозу легень і для інфаркту. Однак для інфаркту характерно раптовий початок захворювання (біль, кровохаркання, задишка), підвищення температури приєднується пізніше. Перкуторний звук над ділянкою обширного інфаркту, притуплене дихання іноді бронхіальне. Іноді протягом його малосимптомно.
В гемограмі часто немає ніяких відхилень від норми. На тлі ускладнення пневмонією з'являється лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, збільшена ШОЕ. Виявляють стан гіперкоагуляції, пригнічення фібринолізу, які в подальшому можуть змінитися гіпокоагуляцією.

На рентгенограмі класична картина інфаркту легень представлена трикутної тінню загнутою верхівкою до кореня, гомогенної структури з чіткими контурами. Часто на боці ураження спостерігають високе стояння діафрагми. Улюблена локалізація інфаркту — у нижніх відділах праворуч, хоча можливо його формування у будь-які їй ділянці легень. Цим інфаркт відрізняється від туберкульозного інфільтрату, для якого характерна негомогенная структура, бронхогенние вогнища, інша локалізація. Іноді інфаркт легені ускладнюється плевритом, зокрема геморагічним. При зворотному розвитку інфаркту можливе його повне розсмоктування або утворюється лінійний рубець.

Діагностичні критерії інфаркту легені:

• наявність в анамнезі тромбофлебіту вен нижніх кінцівок і малого тазу, септичного ендокардиту, ревмокардиту, вад серця (особливо мітральних з миготливою аритмією), інфаркту міокарда, перелому кісток, пологів, оперативних втручань;
• раптовий початок зазвичай відповідає моменту закупорки тромбом або эмболой однієї з гілок легеневої артерії;
• типова клінічна тріада: кашель, гострий біль в грудній клітці (обумовлений реактивним плевритом біля основи інфаркту), кровохаркання. Є також задишка, тахікардія, температура тіла, яка підвищується до 37, 2-39, 0 ° С;
• над зоною інфаркту — притуплення, бронхіальне дихання, крепітація, шум тертя плеври; акцент і роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією;
• рентгенологічно — гомогенна або неоднорідна тінь у формі трикутника з вершиною, зверненою до кореня легені. Тінь іноді може кругловатую, овальну або неправильну форму, яка найчастіше локалізується в середній або нижній частках легені. Тінь має добре чи погано окреслені краї (по типу пневмонії, інфільтрату, ателектазу);
• на ЕКГ — перевантаження правих відділів серця;
• у крові відзначаються ознаки гіперкоагуляції.

Рак легких — злоякісна пухлина, що розвивається з покривного епітелію слизової оболонки бронхів або з епітелію слизових залоз стінки бронхів (бронхогенний рак, бронхіальна карцинома), рідше з епітелію альвеол і термінальних бронхів (альвеолярно рак, аденоматоз легенів). В залежності від локалізації бронхогенного раку розрізняють центральну і периферичну форми.

Центральний рак зустрічається в 65% випадків раку легенів. Вражає головні, часткові і початок сегментарних бронхів і викликає порушення їх прохідності. Зростання центральній форми пухлини може бути ендобронхіальний і перибронхіальних. При периферичній формі уражається дистальна частина сегментарних бронхів. Малий периферичний рак легені розвивається в дрібних і дрібних бронхах. Серед периферичного раку виділяють кулясту, пневмониеподобную форми, рак верхівки легень. Периферичний рак легень може тривалий час не мати клінічних проявів, тому нерідко його виявляють при рентгенологічному обстеженні.

Симптоми раку легенів і інфільтративного туберкульозу мають схожість: рак легенів, особливо в початковій фазі, може протікати безсимптомно або з незначними функціональними розладами. Але при різних варіантах перебігу інфільтративного туберкульозу переважає інтоксикаційний синдром, а при раку — бронхо-легенево-плевральний (біль у грудній клітці, не пов'язана з актом дихання, задишка при порівнянно невеликих зміни на рентгенограмі). Виражені клінічні симптоми швидше розвиваються при центральній формі раку, ніж при периферичної.

Результати об'єктивного обстеження часто недостатньо інформативні. При обох захворюваннях аускультативні зміни незначні, сухі хрипи над обмеженою ділянкою легень частіше виявляють у хворих на рак легенів. Притуплення перкуторного звуку з ослабленим диханням і посиленим голосовим тремтінням є ознакою ускладнення раку ателектазом.

Пухлина може локалізуватися у верхній частці легені, мати незначні розміри, нечіткі контури. Гемограма при інфільтративному туберкульозі та раку легенів дуже схожа, хоча при раку частіше спостерігають значне збільшення ШОЕ, анемію. Помірний лейкоцитоз буває при обох захворюваннях. Важливе багаторазове цитологічне дослідження мокротиння, пошуки МБТ.

Діагностичні критерії раку легенів:

• частіше хворіють чоловіки старше 40 років;
• в анамнезі — повторні або затяжні пневмонії, хронічний бронхіт, тривале куріння;
• в клініці переважають бронхо-легенево-плевральні симптоми — кашель (часто сухий або з невеликою кількістю харкотиння, нападоподібний), який може ставати надсадним; кровохаркання (при цьому харкотиння має вигляд "малинового желе") біль в грудній клітці, (не пов'язаний з актом дихання), задишка (при невеликих змінах на рентгенограмі). Поступово ці симптоми посилюються;
• збільшення периферичних лімфатичних вузлів, особливо в надключичной області характерно для метастазування пухлини;
• фізикальні зміни при раку легень без ускладнень мало виражені, але наявність сухих хрипів і притуплення навіть над невеликою зоною ураження характерно дт злоякісної пухлини;
• в аналізі крові відзначається значно збільшена ШОЕ, яка з часом наростає, помірний лейкоцитоз, анемія.

Діагностичні критерії центрального раку легенів:

• для злоякісної пухлини характерно стиснення навколишніх органів;
• першою скаргою хворого при ураженні головного бронха може бути надсадний болезенный кашель, біль у грудях, нестерпна задуха;
• рентгенологічно:

а) ендогенний зростання центрального раку викликає гиповентиляцию або ателектаз сегмента, частки або всієї легені. Якщо пухлина не повністю закриває просвіт бронха, то на бронхограмме видно дефект наповнення бронха, а при повній обтурації — "куксу" бронха ("ампутація" бронха). Виражені клінічні симптоми спостерігають тільки при ателектазу, що охоплюють частину або всю легеню. Рентгенологічно тінь ателектазу, на відміну від туберкульозного інфільтрату, гомогенна, з чіткими, часто увігнутими контурами, за формою вона відповідає сегменту або частки. Потрібно томографічне дослідження (іноді комп'ютерна томографія), з допомогою якої вдається виявити основний раковий вузол;

б) при перибронхиальном зростання з'являються грубі тяжі, що віялоподібно розходяться від головки кореня назовні. На цьому фоні видні просвіти бронхів з потовщеними стінками ("симптом волоті"). На томограмах визначається подовження бронха, при якому просвіт верхівкової або заднесегментарной гілки видно протягом 2-3 см замість 0, 5-1 див.

• Діагностичні критерії пневмониеподобной форми периферичного раку
  виявляється рентгенологічним синдромом легеневого інфільтрату:
• біль у грудній клітці, який може мати різний характер і інтенсивність (тупий або гострий, локальний або поширений, періодичний або постійний, не пов'язаний з актом дихання або посилюється на вдиху);
• задишка при цій формі відзначається рідко. Поява і наростання її обумовлені появою метастазів в лімфатичних вузлах середостіння або міліарний дисемінації в легенях;
• кашель, харкотиння, кровохаркання — з'являються при ураженні пухлиною великого бронха;
• рентгенологічні ознаки:

- Переважна локалізація в 3-му (передньому) сегменті і нижній частці правої легені;

- Контур тіні периферичного раку горбистий внаслідок нерівномірного росту окремих ділянок пухлини;

- Контур тіні пухлини також нечіткий, представлений короткими тяжами - "вусиками", "промінчиками", які спрямовані в навколишню тканину і утворюють картину "променистого віночка" ("злоякісної корони"). Освіта "променистого віночка" виникає внаслідок поширення пухлини вздовж стінок бронхів, лімфатичних і кровоносних судин. Він ніжний, радіальний малюнок.

- Наявність вирізки Риглера;

- Структура тіні пухлини неоднорідна — вона ніби складається з окремих крутих невеликих тіней, які щільно прилягають один до одного (симптом "многоузловатости");

• в аналізі крові відзначається значно збільшена ШОЕ, помірний лейкоцитоз, анемія;
• бронхоскопически — прямі і непрямі ознаки:

- Переважна локалізація в передньому сегменті верхньої частки правої легені;

- Кругла, форма пухлини характерна для вузлів діаметром 3-4 см, а вузли 1-1, 5 СГУ мають полігональну форму, з неоднаковими по довжині боками;

• на бронхограмме — звуження бронха при входженні в пухлину, збереження його просвіту в інших ділянках;
• перебіг прогресуючий.

Для раку верхівки легені (пухлина Пенкоста) характерні симптоми, обумовлені звуженням або поразкою симпатичного стовбура:

• атрофія м'язів передпліччя;

• плексит — біль у плечовому суглобі, плечі, пальцях;

• тріада Бернара - Горнера — птоз, міоз, енофтальм;

• рак верхівки легені має відносно гомогенну структуру, опуклий вниз нижній контур. Можливо його ускладнення деструкцією I-II ребер, поперечних відростків грудних хребців.

Актіномікоз — хронічне гранульоматозне ураження легенів, відноситься до псевдомикозы. Збудником актиномікозу є актиноміцети, які займають проміжне місце мім бактеріями і грибками і знаходяться в організмі людини як сапрофіти. При зниженні опірності (важкі хронічні захворювання, застосування цитостатиків, глюкокортикоїдів) настає активація ендогенної інфекції та поширення її з інших органів в легені, хоча трапляється і екзогенне зараження аерогенним шляхом.

У разі центральної локалізації вогнища в легенях (бронхопульмональна форма) розвиток хвороби поступовий, клінічні ознаки мало виражені і можуть нагадувати туберкульоз. Хворі скаржаться на кашель, тупий біль у грудях, неправильного характеру підвищену температуру тіла, пітливість. Надалі харкотиння стає слизово-гнійним, з прожилками крові. В харкотинні знаходять щільні зерна— друзи актиноміцетів.
У разі субплевральной локалізації процесу і переходу на плевру (плевропульмональная форма) з'являється сильний біль в грудній клітці, що посилюється при кашлі, глибокому вдосі, різких рухах хворого. Кашель сухий, надривний. Процес поступово переходить на м'які тканини, прилеглі кістки. На грудній клітині утворюються дерев'янисті щільні інфільтрати, можливе формування нориць. Все це нагадує туберкульоз, яким також властива ураження легень, плеври, кісток.

При обох варіантах перебігу у міру прогресування в легенях формуються абсцеси. Актіномікоз схильний до швидкої фібротизація. В легенях вислуховуються сухі і вологі хрипи. У крові виявляють високий лейкоцитоз, підвищену ШОЕ. На рентгенограмі видно інтенсивний інфільтрат, що займає сегмент або цілу частку. Ураження частіше в нижніх відділах легень, хоча можлива локалізація у верхній частині. Плевра потовщена, на відміну від туберкульозу, немає осередків бронхогенної дисемінації.

Для встановлення діагнозу має значення знаходження друз актиноміцетів в мокроті або виділеннях із нориць, гістологічне дослідження біопсійного матеріалу. Для виключення туберкульозу потрібні багаторазові пошуки МБТ. На відміну від туберкульозу, добрий терапевтичний ефект одержують при застосуванні антибіотиків пеніцилінової групи, аміноглікозидів, сульфаніламідів.

Діагностичні критерії актиномікозу:

• поступовий розвиток захворювання, кашель, температура субфебрильна або висока, кровохаркання, біль в грудній клітці від помірного до дуже сильної, "вогненної", протягом хвилеподібний;
• дерев'янисте ущільнення і болючість м'яких тканин грудної клітки, утворення нориць, притуплення перкуторного звуку, сухі і вологі хрипи, шум тертя плеври;
• рентгенологічно — інтенсивне, гомогенне, з чіткими контурами затемнення частки або сегмента, потовщення плеври, локалізується в нижніх відділах; іноді спостерігається остеоліз ребер, хребців, періостит;
• крім легенів, спостерігаються ураження плеври, лімфатичних вузлів, деструкції кісткових структур грудної клітки;
• діагноз підтверджується виявленням друз актиноміцетів у мокротинні, виділеннях із нориць.

Кандидамікоз (кандидоз) легких — гостре або хронічне захворювання, обумовлене дріжджоподібними грибками роду Candida. Найчастіше це захворювання викликають Candida albicans, які є умовно-патогенними для людини, їх виявляють в 30-80% випадків у практично здорових людей. Активізація і розмноження збудника спостерігається в умовах зниження опірності організму на тлі важких хронічних заболеdfний, застосування великих доз антибіотиків.

Діагностичні критерії кандидомікозу:

• розвиток гостре або хронічне на тлі важких захворювань при застосуванні антибіотиків;
• часто поєднується з кандидозным фарингітом, глоситом, ларингітом;
• кашель з невеликою кількістю слизового мокротиння, температура тіла 37-39, 0 ° С,
• кровохаркання;
• сухі і вологі хрипи над середніми і нижніми відділами легенів, іноді взагалі відсутні;
• рентгенологічно — інфільтрат з нечіткими контурами в середніх і нижніх відділах
  легенів;
• виявлення збудника в матеріалі, взятому при бронхоскопії;
• в крові — позитивна реакція аглютинації з антигеном збудника при розведенні сироватки 1: 200 і вище;
• швидка позитивна динаміка при застосуванні протигрибкових препаратів.