Множинна мієлома й інші моноклональні гаммапатії - це злоякісні захворювання, при яких в організмі синтезується занадто багато плазматичних клітин.

Плазматичні клітини розвиваються В-лімфоцитів. В-клітини – це тип лімфоцитів, які утворюються в кістковому мозку. В нормі, при попаданні в організм вірусів або бактерій деякі В-клітини трансформуються в плазматичні клітини. Останні синтезують різні антитіла для боротьби з вірусами і бактеріями, які потрапили в організм.

Розвиток клітин крові. Еритроцити (red blood cell), тромбоцити (platelet) і лейкоцити (white blood cell) розвиваються зі стовбурової клітини крові (blood stem cell), яка перед тим проходить кілька етапів розвитку.

Моноклональні гаммапатії – це група захворювань, при яких в організмі синтезується багато плазматичних або мієломних клітин, не здатних справлятися зі своїми обов'язками в кістковому мозку. У такій ситуації в кістковому мозку стає мало вільного місця для здорових еритроцитів, тромбоцитів і лейкоцитів. У зв'язку з цим часто розвиваються анемії, схильність до кровотеч і розвитку інфекції. Патологічні плазматичні клітини зазвичай формують пухлини в кістках або м'яких тканинах організму. Крім цього, змінені клітини можуть синтезувати білкові антитіла, відомі як М-протеїн (або М-градієнт). Організм не потребує таких антитіл, оскільки вони не здатні захистити його інфекцій. Скупчення патологічного білка в кістковому мозку і крові сприяє згущення крові та порушення роботи нирок.

Існує кілька видів моноклональних гаммапатій.

До моноклональным гаммапатиям відносяться:

• Множинна мієлома.

При множинній мієломі патологічні (змінені) плазматичні (миеломные) клітини накопичуються в кістковому мозку і формують пухлини в кістках пацієнта. Дані новоутворення перешкоджаю синтезу достатньої кількості здорових клітин крові. У нормі, в кістковому мозку утворюються стовбурові (незрілі) клітини, що дають початок трьом паросткам зрілих клітин:

• Еритроцитам, що транспортують кисень та інші речовини до тканин організму.
• Лейкоцитам, відповідальним за боротьбу з інфекційними захворюваннями.
• Тромбоцитів, що перешкоджає кровотеч за рахунок формування кров'яних згустків.

При збільшенні кількості мієломних клітин, відповідно зменшується кількість здорових еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Миеломные клітини також здатні руйнувати і робити більш крихкою тверду частину кісток. Іноді захворювання може ніяк себе не проявляє. Симптоми, перераховані нижче, можуть бути викликані, як множинної миеломой, так і низкою інших захворювань. Тому при появі навіть одного з клінічних проявів слід негайно проконсультуватися з лікарем:

• Біль у кістках, найчастіше в хребті або в ребрах.
• Крихкі кістки (часті переломи).
• Висока температура невідомого походження або часті інфекційні захворювання.
• Схильність до кровотеч.
• Труднощі при диханні.
• Слабкість в руках і ногах.
• Швидка стомлюваність.

При руйнуванні кісток у пацієнтів може розвиватися гиперкальцемия (підвищена концентрація кальцію в крові), що впливає на роботу багатьох органів, у тому числі нирок, нервової системи, серця, шлунково-кишкового тракту і призводить до серйозних проблем.

Гиперкальцемия може виявлятися такими симптомами:

• Втрата апетиту.
• Нудота і блювання.
• Відчуття спраги.
• Часті сечовипускання.
• Запори.
• Швидка стомлюваність.
• М'язова слабкість.
• Безсоння.
• Розлади пам'яті та мислення.

• Плазмоцитома

При цьому варіанті моноклональної гаммапатії патологічні плазматичні (миеломные) клітини формують локальну пухлина, під назвою плазмоцитома. Плазмоцитома може розташовуватися в кістковому мозку, або экстрамедуллярно (в м'яких тканинах за межами кісткового мозку). Плазмоцитома кісткового мозку часто трансформується в множинне миелому. Екстрамедулярні плазмоцитоми зазвичай локалізуються в тканинах горла і синусах і добре піддаються лікуванню.

Симптоми захворювання залежать від розташування пухлини

• При ураженні кісток плазмоцитома викликає біль і призводить до переломів кісток.
• При ураженні м'яких тканин новоутворення може здавлювати сусідні органи і тканини, викликаючи больовий синдром і інші симптоми. Наприклад, при плазмоцитоме тканин глотки виникають труднощі при ковтанні.

• Макроглобулінемія

При макроглобулінемія патологічні плазматичні клітини зосереджені в кістковому мозку, лімфатичних вузлах і селезінці. Ці клітини синтезують М-протеїн в великих кількостях, що сприяє згущення крові. Можливе збільшення лімфатичних вузлів, печінки і селезінки. Згущення крові може призводити до порушення кровотоку в дрібних кровоносних судинах.

Симптоми макроглобулінемія залежать від того, які органи і тканини уражаються пухлиною. У більшості пацієнтів з макроглобулинемией клінічні симптоми відсутні. Якщо ви виявили у себе які-небудь з перерахованих симптомів, слід проконсультуватися з лікарем:

• Швидка стомлюваність.
• Головний біль.
• Носові кровотечі.
• Порушення зору у вигляді нечіткості або викривлення зображення.
• Запаморочення.
• Біль, поколювання або оніміння рук, ніг, пальців на руках і ногах або інших частин тіла.
• Порушення ходи.
• Занепокоєння.
• Біль або відчуття переповнення під лівою реберною дугою.
• Безболісні пухлиноподібні новоутворення на шиї, в пахвових і пахових областях, в шлунку.

• Моноклональная гаммапатия неясного генезу (MGUS)

При даному виді моноклональної гаммапатії у кістковому мозку виявляються патологічні плазматичні клітини у практично здорових людей без інших ознак злоякісного захворювання.

Змінені плазматичні клітини синтезують М-протеїн, який можна виявити за допомогою рутинних аналізів крові і сечі. У більшості пацієнтів рівень М-протеїну не змінюється тривалий час і не викликає ніяких клінічних проявів. У деяких пацієнтів моноклональная гаммапатия неясного генезу з часом може трансформуватися у більш серйозні захворювання, наприклад, множинне миелому або лімфому.

Множинна мієлома або інші моноклональні гаммапатії можуть сприяти розвитку амілоїдозу.

При зростанні не зазнала достатнього або своєчасного лікування пухлини у значного числа хворих з'являються вторинні пухлинні вузли в прилеглих і віддалених органах - метастази.

Метастази злоякісної пухлини частіше ускладнюють це захворювання в пізніх стадіях. Але в окремих випадках пухлини і у ранній стадії вже утворюють метастази в найближчих чи віддалених лімфатичних вузлах або органах. Реалізація цих мікроскопічних очагів в клінічно визначається метастаз не завжди відбувається або може відбутися через тривалий час після радикального лікування.

Дослідження показують, що занесення в найближчі чи віддалені органи злоякісних клітин не обов'язково веде до розвитку метастатичної пухлини. У віддалених органах і тканинах виявлялися цілком життєздатні пухлинні клітини без зростання. Розвиток метастази може не відбутися із-за загальної або місцевої опірності тканин, імунозахисну властивостей їх.

Рецидиви і метастази злоякісної пухлини - важке ускладнення, більш небезпечне для життя хворого, ніж первинна пухлина. Раннє виявлення цих ускладнень і спеціалізоване лікування є основним шляхом боротьби за тривалість життя онкологічних хворих.

Дослідження, клінічні спостереження та статистичні дані виявляють, що частота та особливості рецидивування та метастазування у хворих злоякісними пухлинами, що визначають прогноз хвороби, залежать від ряду достовірних фактів:

• Від стадійності пухлини до моменту початку спеціалізованого лікування. У хворих на рак, що піддалися радикальному лікуванню в I стадії, при якій ракові клітини ще не подолали захисний тканинний бар'єр і не проникли в лімфатичний або кровоносна судина, можна не побоюватися рецидиву або метастази. Але це теоретично. Практично визначити з точністю справжнє поширення пухлинного процесу: проникли окремі ракові клітини в лімфатичні шляхи і вийшли вони за межі виробленого висічення або променевого впливу - важко. Тому всі закінчили радикальне лікування підлягають обов'язковим оглядам перші 2 роки через кожні 3 міс.
• Від локалізації пухлини. Стійке одужання хворих раком шкіри настає в середньому 70-80 %, а при I стадії - у 100 %. Локалізація пухлини впливає не тільки на частоту метастазування, але в основному на локалізацію метастазів. Так, ракова пухлина анального відділу прямої кишки може метастазувати в пахові лімфатичні вузли; пухлини середньо - і верхнеампулярных відділів - вгору по брижі і в лімфовузли тазової клітковини; ракова пухлина передміхурової залози в кісткову систему (таз, крижі, хребет). При локалізації пухлини молочної залози у внутрішньому квадранті прогноз може бути гірше, ніж при локалізації в зовнішньому квадранті і т. д.
• Від форми пухлинного росту і гістологічної будови пухлини. Поверхневі форми раку шкіри ростуть дуже повільно, не метастазируя багато років. Пухлини інфільтративного типу ростуть швидко і рано метастазують. Найбільш несприятливі результати лікування хворих на рак легені відзначені при низкодифференцированных формах раку. Швидке метастазування і бурхливе зростання метастазів спостерігаються при меланомі. Екзофітні пухлини шлунково-кишкового тракту (полипообразный, грибоподібний) менше злоякісні, ніж інфільтративні форми цього ж органу.
• Від характеру і об'єму проведеного радикального лікування. Більш сприятливі результати лікування спостерігаються при комбінованих методах.
• Від віку хворих. Відомо, що в молодому віці рецидиви і метастази злоякісних пухлин розвиваються раніше і протікають більш важко, ніж у літніх.

Щоб вирішити цю задачу забезпечення раннього виявлення можливих рецидивів і метастазів, - треба мати достовірні відомості по перерахованих вище моментів, що визначає прогноз захворювання.

Розрізняють такі шляхи метастазування злоякісних пухлин: лімфогенний, гематогенний і змішаний.

• Лімфогенний шлях - коли пухлинні клітини, потрапивши в лімфатичну судину, струмом лімфи переносяться у найближчі (регіонарні) або віддалені лімфатичні вузли. Злоякісні пухлини внутрішніх органів: стравоходу, шлунка, товстої кишки, гортані, шийки матки - часто метастазують цим шляхом в лімфатичні вузли.
• Гематогенний шлях - коли пухлинні клітини, проникаючи в кровоносну судину, потоком крові переносяться в інші органи (легені, печінка, кістки скелета і т. д.). Злоякісні пухлини лімфатичної та кровотворної тканини, саркома, гіпернефрома, хоріонепітеліома метастазує цим шляхом. Однак більшість злоякісних пухлин: молочної залози, щитовидної залози, легенів, бронхів і яєчників - здатні метастазувати як лімфогенним, так і гематогенним шляхом в рівній мірі.

При злоякісних пухлинах черевної порожнини (шлунка) і порожнини малого тазу (яєчника) відбувається дисемінація процесу по очеревині у вигляді дрібних "пилових" метастазів з розвитком геморагічного випоту - асциту.

Лімфогенний шлях метастазування частіше дає регіонарні метастази, гематогенний шлях веде до утворення віддалених метастазів у віддалені органи. Шляхи лімфогенного метастазування більшості злоякісних новоутворень добре вивчені. Відомі і піддаються обстеженню області скупчення лімфогенних метастазів більшості злоякісних пухлин. Це полегшує їх раннє розпізнавання і своєчасне лікування хворих.

Область шиї, її лімфатичні вузли є колектором, що збирає лімфу не тільки від органів голови, грудей і верхніх кінцівок, але через грудний проток і від органів черевної порожнини, тулуба і нижніх кінцівок. Є певна закономірність, обумовлена топографією (перебігом) лімфатичних шляхів. Злоякісні пухлини нижньої губи, передніх відділів мови і порожнини рота, верхньої щелепи метастазує, перш за все, в підборіддя і підщелепні лімфатичні вузли. Пухлини задніх відділів язика, дна порожнини рота, глотки, гортані, щитовидної залози - у лімфатичні вузли по ходу судинно-нервового пучка шиї. Пухлини молочної залози, легенів метастазують в надключичні область, лімфовузли, розташовані зовні від грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Пухлини черевної порожнини метастазують в надключичні область, лімфатичні вузли, розташовані досередини від грудино-ключично-соскоподібного м'яза, між і позаду її ніжок. Закономірність метастазів раку шлунка в певні локалізації лімфатичних вузлів призвела до появи спеціальних термінів. Наприклад: метастази в лімфатичні вузли лівої надключичной області називаються "вирховскими", метастази в яєчники - "крукенберговским", метастаз у дугласовому просторі "шницлеровским".

Ретельне обстеження стану лімфатичних вузлів є обов'язковим при кожному огляді онкологічного хворого.

Другим місцем зосередження лімфатичних вузлів, в яких утворюються метастази, є пахвова область. Пахвові лімфовузли ретельно досліджуються при злоякісних пухлинах молочної залози, злоякісних пухлинах шкіри верхніх кінцівок і тулуба.

В пахових лімфатичних вузлах локалізуються метастази при злоякісних пухлинах нижніх кінцівок, крижово-сідничної області, зовнішніх статевих органів. Вони також підлягають ретельному дослідженню.

Гематогенні метастази на відміну від лімфогенних зазвичай віддалені і множинні. Гематогенні метастази частіше виявляють у легенях у хворих злоякісними пухлинами молочної залози, нирок, яєчника, саркоми кісток і м'яких тканин. Рентгеноскопія легень так само обов'язкова при обстеженні онкологічного хворого, як і ревізія стану лімфатичних вузлів.

Печінка є місцем утворення метастазів як лімфогенних, так і гематогенних, особливо при злоякісних пухлинах шлунка, прямої кишки, нирки, легені.

Рецидив злоякісної пухлини - це відновлення злоякісного росту на колишньому місці залишилися після лікування пухлинних клітин.

Рецидиви злоякісної пухлини виникають з окремих, навіть поодиноких пухлинних клітин, не видалених під час операції або не зруйнованих при променевій терапії. Певною мірою вони свідчать про недосконалість проведеного радикального лікування, але не завжди, так як зростання злоякісної пухлини у рідкісних випадках починається з кількох первинних осередків, розташованих в різних відділах одного органу (первинна множинність).

Рецидиви виявляються при ретельному дослідженні області оперативного втручання або променевого лікування (місця локалізації пухлини). При візуальних локалізаціях це здійснюється оглядом, іноді за допомогою лупи, пальцевим дослідженням, діагностичною пункцією підозрілої ділянки або дослідженням відбитка. При внутрішніх локалізаціях проводять лабораторне, рентгенологічне та ендоскопічне дослідження. Сучасні фиброэндоскопические апарати дозволяють оглянути всю слизову оболонку шлунка, товстої кишки, взяти з підозрілої ділянки мазок для цитологічного дослідження або шматочок тканини для гістологічного вивчення. У неясних випадках хворого госпіталізують в спеціалізований стаціонар для уточнення питання про рецидив.

Поява рецидиву злоякісної пухлини чи метастатичного вузла не завжди безсимптомно.

Хворі нерідко помічають освіта вузла в незвичайному місці або відновлення колишньої раніше симптоматики, але часто намагаються піти від тривожних підозр і думок, відкладають відвідування онколога. Не тільки онкологи, але й родичі, близькі хворого можуть помітити зміни у ньому, що вимагають непланового огляду онколога: поява слабкості, анемізації або психічна безпричинна депресія. Рецидиви пухлини окремих локалізацій або поява метастатичних вузлів у деяких областях супроводжуються низкою характерних ознак, що потребують термінової консультації онколога. Наприклад: рецидив пухлини середостіння або глибокий метастатичний вузол шиї у хворого злоякісною пухлиною легенів, середостіння викликає здавлення ділянки шийного симпатичного стовбура, що веде до звуження очної щілини, западання очного яблука, звуження зіниці відповідної сторони (синдром Бернара-Горнера).

При поділі ракові клітини передають дочірнім клітинам неопластический фенотип. Але цієї причини отримало загальне поширення думка про те, що спадкування неопластичного фенотипу зумовлюється специфічними генами. Це припущення пояснює надзвичайний інтерес дослідників-онкологів до онкогенних вірусів. Незважаючи на порівняльну генетичну простоту, вони викликають патологічні та клінічні зміни, асоційовані з непластичних захворюванням, і в деяких випадках вірус здатний вводити в нормальну клітку єдиний ген (онкоген), продукт якого ініціює і підтримує неопластическое стан. Онкогени являють собою змінені форми клітинних протоонкогенів, які в нормі виконують в клітині важливі функції. Людські гомологи деяких з цих онкогенів можуть грати певну роль в ракових захворюваннях людини. Ця ситуація піднімає ряд питань щодо природи онкогенів, управління їх експресією, біохімічної природи їх генних продуктів і механізмів взаємодії з метаболізмом клітини-господаря.

Ретровірусних онкогени

Взаємодія ретровірусів з клітиною-господарем.

Відкриття онкогенів стало результатом вивчення молекулярної біології РНК пухлинних вірусів (ретровірусів). Ретровіруси широко поширені в природі і інфікування деякими з них асоціюється з новоутвореннями у тварин; інші ж опухолегенными властивостями не володіють. Геном ретровірусу являє собою молекулу РНК довжиною від 8000 до 10000 нуклеотидів. Відмінною особливістю життєвого циклу ретровірусів є те обставина, що після проникнення вірусу в клітину геномна молекула РНК копіюється на ДНК (зворотна транскрипція), і ДНК-копія інтегрується з хромосомною ДНК клітини-хазяїна (звідси і назва ретровірус). Ця інтегрована ДНК називається провирусом.Довгі термінальні повтори (ДТП) містять послідовності, скопійовані з обох кінців геномної РНК вірусу, розміщені на кожному кінці ДНК провірусу н зчеплені безпосередньо з ДНК хазяїна. ДТП містять послідовності, що регулюють експресію генів при реплікації вірусів: gag кодує внутрішні структурні білки, pol-зворотний транскрнптазу, env- глікопротеїн вірусної оболонки. У регуляторні послідовності включені сигнали ініціації і термінації транскрипції. Зазвичай вони містять також могутній ген-підсилювач, здатний настільки підвищити темп транскрипцію вірусних генів, що провирусный РНК-транскрипт буде складати від 0, 1 до 1% повного клітинного вмісту мРНК. Промотори і підсилювачі транскрипції зазвичай включаються лише в клітинах певного типу, чим і визначається тканеспецифичность вірусних генів. В інших випадках активність послідовностей-підсилювачів реалізується стероїдними гормонами. На відміну від багатьох інших вірусів ретровіруси зазвичай не приводять клітку-господаря до загибелі після завершення реплікації; замість цього вони вбудовуються в экзогены, викликають їх експресію і тим самим змінюють фенотип клітини-господаря.

Остротрансформирующие ретровіруси та їх онкогени. Зараження тварин ретровирусами, що містять тільки гени gag, pol і env, супроводжується новоутвореннями лише після тривалого латентного періоду. Навпаки, остротрансформирующие ретровіруси в лічені дні або тижні можуть викликати неоплазію in vivo або призвести до переродження клітин у культурі invitro. Прототипом цього класу вірусів служить вірус саркоми Рауса. Майже всі відомі остротрансформирующие ретровіруси дефективні, тобто вони втратили частину генів, необхідних для реплікації, і, отже, їх поширення можливо лише шляхом коінфекції зі стандартними ретровирусами-хелперами. Такі дефекти є результатом заміщення репликативных генів вірусу на онкоген, який відіграє роль посередника для безпосередньо трансформуючих властивостей вірусу. Винятки з цього загального правила представлені деякими штамами вірусу саркоми Рауса, які мають як репликативные гени, так і онкогени.Конкретний сегмент вірусного генома, який заміщується на онкоген, може варіювати. Далі описана загальна конфігурація остротрансформирующих вірусів.

У разі, когдаонкоген спаяний з 5`-областю вірусного гена gag, в результаті чого синтезується трансформуючий білок з пептидами gag у аминотерминале.

В табл.1 наводиться список деяких вірусів онкогенів, їх природних господарів і типів пухлин, які вони викликають. У випадку вірусу саркоми Рауса роль гена src у неопластичних трансформацій була встановлена засобами генетики і біохімії. Відомі мутації, що викликають оборотну інактивацію продуктів гена src при підвищенні температури (так звані температурочувствительные мутації). Ці мутації переводять трансформований фенотип в нормальний стан, якщо інфіковані клітини піддаються впливу підвищеної температури. При зниженні температури клітини знову повертаються в трансформована стан. Аналогічні, хоча і не настільки повні, дані отримані і для інших вірусів, перерахованих в табл. 1.

Майже всі трансформуючі віруси можуть бути виявлені in vitro по їх здатності викликати переродження клітин в культурі. Стандартний тест складається у формуванні інфікованими фібробластами (або лініями фибробластоподобных клітин) морфологічно змінених клітин. Деякі з породжують лейкемію вірусів можуть трансформувати макрофаги та/або кровотворні клітини in vitro.

Протоонкогены

Онкогени ретровірусів знаходяться в близькій спорідненості з нормальними генами клітин. Це спорідненість було встановлено в результаті відкриття гомологичности в нуклеотидних послідовностях трансформівного онкогена вірусу саркоми Рауса v-src (вірусного src) і нормального гена курчати з-сгс (клітинного src). Очевидно, вірус саркоми Рауса з'явився результатом рекомбінацій між c-src і древнім стандартним ретровірусом птахів. Такий механізм - рекомбінація між вірусним геном і геном господаря - служить очевидним поясненням освіти трансформуючих вірусів (див. табл. 1). З цієї причини функції нормальних генів і їх роль у невірусних новоутвореннях викликають підвищений інтерес дослідників.

У природі нормальні форми онкогенів досить консервативні. Для кожного з них існують людські гомологи, а гомологи деяких з них присутні у всіх эукариотических організмах, до безхребетних і дріжджів включно. Такий консерватизм наводить на думку, що ці гени виконують у нормальних клітинах життєво важливі функції, і припускає, що онкогенний потенціал купується генами тільки після функціонально значущих змін (таких, наприклад, які відбуваються при рекомбінації з ретровірусом). Про таких генах говорять як про протоонкогенах (з-опв).

Таблиця 1.

Вірусні онкогени, що викликають гострі трансформації

Пухлини нирки

Рак нирки. Рак нирки (аденокарцинома нирки - застаріла назва «гіпернефрома») становить 85 % всіх випадків первинних пухлин нирки. Найбільш часто рак нирки відзначають у людей у віці 55-60 років. Причому частіше (у 2 рази) хворіють чоловіки. До факторів ризику, пов'язаних з навколишнім середовищем, відносять сигаретний дим і кадмій. Існують генетично передаються форми раку, які характеризуються многоочаговым і двостороннім ураженням нирок. Найчастіше цю форму раку діагностують у осіб з хворобою Гиппеля-Ліндау (що виявляється гемангиомами сітківки і центральної нервової системи, успадкованими за аутосомно-домінантним типом). В деяких сім'ях, вражених сімейним раком нирки, був виявлений маркер хромосомних транслокацій між хромосомами 3 і 8 та 3 і 11. У що знаходяться на хронічному діалізі хворих з термінальною стадією ниркової недостатності може розвинутися кістозне ураження нирки і як наслідок рак нирки. За допомогою електронної мікроскопії та імунологічних методик було встановлено, що ракові клітини розвиваються з епітелію проксимальних звивистих канальців нирки. Застосовувати термін «гіпернефрома» для позначення раку не слід, оскільки він відображає раніше існувала думка про походження цієї пухлини з клітин коркового речовини надниркових залоз.

Клініка

Рак нирки був названий «терапевтичної пухлиною», оскільки це захворювання часто діагностують навіть при відсутності метастазів за системним, а не за урологічним проявів. Хоча тріада, яка складається з вираженій гематурії, болю в боці і пальпируемое освіти в області живота, вважається класичною сукупністю ознак для постановки клінічного діагнозу раку нирки, всі ці ознаки одночасно зустрічаються менш ніж у 10% хворих. Приблизно у 30% хворих буде спостерігатися щонайменше один із зазначених ознак. Найпоширенішим вважають гематурію, яка спостерігається у 60% хворих. Хоча мікрогематурії, выявляемую при дослідженні осаду сечі, розглядають як стійкий патологічний ознака, кровотеча зазвичай не буває рясним, дозволяючи пухлини збільшитися до значних розмірів без клінічних проявів, перш ніж виникнуть болі в боці і стане очевидним наявність освіти в області живота. Пухлина зазвичай поширюється в напрямку ниркової капсули, принирковій жирової клітковини, лімфатичних вузлів, ниркової вени, нижньої порожнистої вени і наднирника, розташованого на тій же стороні, що й уражена нирка. Метастази частіше спостерігають в легенях, середостінні, кістках, центральної нервової системи, щитовидної залози і печінки.

Приблизно у 50% хворих відзначають швидку стомлюваність, втрату маси тіла та кахексію, іноді переміжну пропасницю, не пов'язану з інфекційним захворюванням (причому вона може бути єдиним симптомом). На початку захворювання приблизно у 50% хворих розвивається анемія. Приблизно у 5% хворих спостерігають еритроцитоз, обумовлений виробленням эритропоэтинов. Можливі також еозинофілія, лейкемоїдні реакції, тромбоцитоз і підвищена швидкість осідання еритроцитів. Ракові пухлини нирки можуть продукувати гормони або гормоноподібні речовини, включаючи паратгормоны або простагландини (що може викликати гіперкальціємію), пролактин (галакторея), ренін (гіпертензія), гонадотропіни (фемінізація і маскулінізація) та глюкокортикоїди (синдром Кушинга). Внутрипочечные артеріовенозні свищі, що утворюються при судинних пухлинах, можуть привертати до розвитку застійної серцевої недостатності. Інвазія пухлини в ниркову вену і в нижню порожнисту вену може призвести до раптового появи безсимптомного варикоцеле і набряку нижньої кінцівки відповідно. Оклюзія пухлиною ниркової вени (з обструкцією або без обструкції порожнистої вени) може викликати розвиток гепатоспленомегалии і асциту. Іноді порушення функції печінки виявляють у тих хворих, у яких немає метастазів в печінку. Після видалення первинної пухлини ці порушення часто зникають.

Діагностика

Підозра на рак нирки можуть викликати такі ознаки, як внутрипочечные кальцифікатів та/або зміни контурів нирок, спостережувані на оглядових рентгенограмах черевної порожнини. Проте основним методом дослідження, за допомогою якого виявляють і оцінюють більшість утворень в нирках, служить внутрішньовенна урографія (ВВУ) в поєднанні з нефротомографией. Необхідно віддиференціювати кістозне ураження нирок від пухлин нирок. При виявленні деформованою, розширеної або не піддається візуалізації збиральної системи нирки і нерівних їх контурів можна припустити рак. Нефротомография дає можливість отримати чіткі обриси контурів нирок і допомагає відрізнити кістозні ураження від щільних утворень. Ультразвукова ехографія допоможе відрізнити виявлені ехографічно прості кісти від пухлин нирок. З урахуванням даних нефротомографии точність діагностування доброякісної кісти за допомогою ультразвукової ехографії приблизно дорівнює 97%. Якщо кістозне ураження, спостережуване при проведенні ВВУ, аналогічно мають доброякісний вид кістозним поразок, выявляемым при ультразвукової ехографії, виявляється у хворого, у якого немає яких-небудь симптомів і гематурії, то, ймовірно, немає необхідності в проведенні пункції кісти. У такому разі слід періодично повторювати ВВУ або ультразвукове дослідження.

Якщо потрібна точність діагностики понад 97% або якщо при повторних ВВУ або ультразвукових дослідженнях виявляються які-небудь зміни, можна виконати пункцію кісти з аспірацією вмісту та подальшої його цитологічної оцінкою. Низхідна цистографія, проведена після аспірації, може дати додаткову цінну інформацію. Інколи, хоча й дуже рідко, рак нирки може діагностуватися одночасно з простою кістою, локалізуючись в її межах.

Рис.1. Діагностичне дослідження для виявлення різних утворень в області нирок.

Якщо виявлене за допомогою ВВУ або ультразвукового дослідження новоутворення не відповідає критеріям, прийнятим для визначення доброякісної простої кісти, застосовують комп'ютерну томографію (КТ). По інформативності КТ порівнянна з селективною артериографией нирки, а можливо, навіть перевершує її по ефективності діагностики раку нирки, а також встановлення стадії його розвитку. Крім того, КТ рівноцінна селективної артеріографії нирки щодо визначення ураження ниркової вени і перевершує її за можливості виявлення збільшення регіонарних лімфатичних вузлів (викликаного або наявністю пухлинних клітин, або гіперплазією) та/або ураження печінки. КТ є основним методом дослідження для діагностики раку нирки і визначення стадії розвитку процесу. Однак якщо результати КТ допускають неоднозначне тлумачення або якщо потрібно провести додаткове дослідження судинного русла, то КТ слід доповнити артериографией нирки.

Інші дослідження. Цитологічне дослідження сечі не допомагає діагностиці раку нирки. Корисним додатковим дослідженням, що дозволяє контрастувати ті ділянки збиральної системи нирки, які не заповнюються контрастним речовиною при проведенні стандартної ВВУ, може бути ретроградна пієлографія. Вона може дати підставу припустити діагноз переходноклеточного раку ниркової миски. У хворих з гематируей і збільшенням нирок цистоскопія є важливим допоміжним методом іс прямування, призначеним для того, щоб виключити одночасне існування якоїсь пухлини, що розвивається з епітелію сечових шляхів, такий як рак сечового міхура.

Якщо діагноз раку нирки вважається вірогідним, то на додаток до КТ черевної порожнини хворого слід провести рентгенологічні дослідження грудної клітки і кісток, а також досліджувати функцію печінки для виявлення потенційно можливих віддалених метастазів.

Стадії хвороби, основне лікування і прогноз. Якщо в ході передопераційного обстеження не виявлені метастази, то показана радикальна нефректомія. Крім видалення нирки і навколишнього її фасції Героты, багато урологи-хірурги вважають доцільним виконання регіонарної лимфаденэктомии для уточнення прогнозу. Передопераційна емболізація основний ниркової артерії спрощує операційний підхід у разі масивного ураження тканин. Проводити перед - або післяопераційну локальну променеву терапію недоцільно.

Після проведення операції і виконання гістологічного дослідження визначають стадію розвитку раку нирки, керуючись наступним:

• стадія I - пухлина розташована в межах ниркової капсули;
• стадія II - пухлина проросла за межі ниркової капсули, але обмежена межами фасції Героты;
• стадія III - вражені регіонарні лімфатичні вузли, ниркова вена, розташована на тій же стороні тулуба, або порожниста вена;
• стадія IV - віддалені метастази.