Бердникова Н.Р.

Одними з основних факторів у розвитку загострення хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) є бактеріальні та вірусні агенти. У перебігу ХОЗЛ значення інфекційного чинника підтверджують численні дослідження. Продемонстровано зв'язок летальних випадків внаслідок ХОЗЛ з його ускладненнями. Гострі респіраторні інфекції та нозокоміальні пневмонії з'явилися найбільш частою причиною смертності у пацієнтів з ХОЗЛ. Госпітальна летальність серед хворих, які переносять загострення ХОЗЛ, досягає 10%; при цьому прогноз у госпіталізованих з приводу важкого загострення є вкрай несприятливим: протягом найближчого року летальність може досягати 40%. Є повідомлення про те, що бактеріальні інфекції є провідними приблизно в 70% випадків загострення ХОЗЛ – при цьому з них на частку H. influenzae, S. pneumoniae і M. catarrhalis доводиться до 85-95%, а на Staphylococcus aureus, Рseudomonas aeruginosa, аеробні грамнегативні мікроорганізми, Mycoplasma pneumoniae – від 5-15% відповідно; вірусні інфекції провокують загострення в 30% випадків, як правило, це віруси грипу/парагрипу, респіраторно–синцитіальні віруси, риновіруси, коронавіруси [6, 7]. Хоча є відомості, що респіраторні інфекції запускають близько половини випадків клінічно значущих загострень ХОЗЛ [6, 8]. Ці дані не є суперечливими, оскільки будь-яка вірусна інфекція може ускладнитися загостренням бактеріального процесу. Приблизно в 1/3 випадків причину загострення ХОЗЛ встановити не вдається.

Для морфологічної картини ХОЗЛ характерно хронічне бактеріальне і неспецифічне запалення, що супроводжується гіперплазією келихоподібних клітин, гіпертрофією і гіперплазією залоз підслизового шару з гіперсекрецією слизу [5]. Тривало поточний запальний процес неминуче призводить до реструктуризації стінки бронхів з збільшенням обсягу колагену при зниженому кількості гладком'язових клітин бронхів. При цьому виявляються підвищений вміст макрофагів, Т–лімфоцитів і нейтрофілів на всьому протязі респіраторного тракту.

Верхні дихальні шляхи служать воротами для інфекції, і першим механізмом захисту є мукоцилиарная система, що забезпечує видалення назовні збудників, що потрапили в дихальні шляхи. У пацієнтів з ХОЗЛ цей механізм захисту є неплатоспроможним внаслідок пошкодження миготливого епітелію і порушення його функції. Це призводить до того, що інфекційні агенти безперешкодно долають цей бар'єр і за рахунок своїх адгезивних властивостей фіксуються на слизовій оболонці, де починається колонізація і розвивається запалення [8]. На цьому етапі спрацьовують місцеві імунні фактори – фагоцитоз і дія секреторного Ig A, порушує адгезивні властивості мікроорганізмів і перешкоджає колонізації та розмноження збудників. Проте у хворих з ХОЗЛ вже присутні респіраторні інфекції не тільки у стадії загострення, але і в стадії ремісії. Є відомості, що у більшості пацієнтів з даною патологією зустрічаються вірусні та мікоплазмові асоціації, а у 2/3 хворих основної складової таких асоціацій є респіраторно–синцитіальний вірус. Приблизно в 50% випадків вірусні агенти виявляються в дистальних відділах респіраторного тракту. Основна складність запального процесу при ХОЗЛ полягає в багатокомпонентності вірусних і бактеріальних асоціацій, що підтримують одночасно різні стадії запалення: гостру і хронічну. Одночасно протікають гострі і активовані або неактивовані інфекції призводять до дефектної презентації або до дефектному Т–клітинній розпізнавання, формуючи виникнення імунного дисбалансу, і як наслідок, сприяють хронізації процесу. Віруси викликають деструкцію клітин і війок, порушення активності миготливого епітелію, зниження реологічних властивостей слизу, різке зниження мукоциліарного кліренсу, що сприяє проникненню вірусів в глибокі шари слизової оболонки респіраторного тракту. Основний механізм розвитку гіперреактивності бронхів при вірусної інфекції полягає в різкому дисбалансі з переважанням липооксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти, що приводить до утворення великої кількості лейкотрієнів. До того ж практично всі віруси сприяють зниженню b– і активації a–адренергічної стимуляції. Імуносупресія, викликана вірусами, сприяє активації бактеріальної флори [8]. Дихальні шляхи у хворих на ХОЗЛ нестерильны, бактерії колонізують дихальні шляхи і в період ремісії, не викликаючи при цьому клінічної симптоматики. При ХОЗЛ спостерігається хронічний ексудативно–деструктивного запалення, в основі якого лежать порушення мукоциліарного кліренсу, протеазно–антипротеазного балансу, дефекти поліморфно–ядерних лейкоцитів (ПЯЛ), порушення кооперації імунокомпетентних клітин та ін. Розмноження і поширення бактерій у слизовій бронхів стимулює розвиток запальної відповіді організму. Гостре запалення, викликане бактеріальними агентами, призводить до утворення епітеліальними клітинами великої кількості прозапальних медіаторів (ФНП–a, ІЛ–6, ІЛ–8). При цьому стінка бронха інфільтрується активованими нейтрофілами. Продукція ними протеаз і активних форм кисню перевищує потенціал факторів захисту макроорганізму. Дані фактори агресії викликають пошкодження епітелію і стимулюють слизеобразование. В результаті порушується мукоциліарний кліренс, інфікування триває, запальний процес стає хронічним [4]. Нейтрофільна еластаза індукує продукцію епітеліальними клітинами ІЛ–8, сприяючи збільшенню кількості нейтрофілів у слизовій оболонці. Крім того, руйнування антитіл, компонентів і рецепторів комплементу порушує процес фагоцитозу. Гостра фаза супроводжується утворенням секреторних ІдА–антитіл у бронхіальному вмісті, що веде до зниження концентрації бактеріальних агентів. Тривалий вплив факторів патогенності бактеріальних агентів і лізосомальних гідролаз поліморфно–ядерних лейкоцитів викликає руйнування соединительнотканой строми легень, а в цих умовах скупчення в слизової і підслизової оболонки бронхів макрофагів і Т–лімфоцитів сприяє фиброгенезу [8]. У хворих з хронічною бактеріальною колонізацією бронхів і рецидивуючими інфекціями відзначається постійна секреція бактеріальних экзопродуктов, на яку макроорганізм відповідає запальною реакцією з прогресуючим погіршенням функції бронхіального епітелію та зниженням продукції IgA та рівня фагоцитозу [2, 8]. Показано, що H. influenzae, S. pneumoniae і M. catarrhalis здатні виробляти речовини, що викликають мукоциллиарную дисфункцію, а H. influenzae надає пряму ушкоджуючу дію на епітелій дихальних щляхів. До того ж тривала персистенція H. influenzae асоціюється з прогресуючим погіршенням легеневої дисфункції та зменшенням тривалості «світлих» проміжків ремісії. Таким чином, формується замкнене самопідтримуючий запальний процес, що сприяє прогресуванню вже існуючих вентиляційно–перфузійних порушень. Крім вищевикладених чинників, слід враховувати, що кожне загострення ХОЗЛ сприяє подальшому прогресуванню хвороби.

Часті загострення ХОЗЛ супроводжуються погіршенням якості життя хворих, які потребують великих фінансових затрат, є однією з найсерйозніших проблем охорони здоров'я і супроводжуються тимчасовою і стійкою втратою працездатності.

Оскільки загострення ХОЗЛ можуть мати неінфекційне або інфекційне вірусне походження, немає необхідності в даних випадках використовувати антибактеріальні препарати. На жаль, в рутинній практиці більшість лікарів продовжують призначати антибіотики при загостренні ХОЗЛ без видимих на те підстав. Антибіотикопрофілактика, згідно з результатами сучасних досліджень, має низьку, але статистично достовірної ефективністю, що дозволяє скоротити тривалість загострення, і може бути виправдана у пацієнтів, що мають більше 4–х загострень на рік [7]. З іншого боку, відомо, що широке застосування системних антибіотиків призводить до росту резистентних штамів збудників до основної маси використовуваних препаратів антибактеріальної. Необхідно також враховувати ризик можливого розвитку побічних ефектів. Не слід забувати, що внесок у поширення вірусної персистенції також вносить широке застосування антибіотиків, що знижують і без того супрессированную вірусами клітинну захист організму. Показаннями для проведення антибактеріальної терапії загострень ХОЗЛ вважається посилення задишки, збільшення об'єму мокротиння та гнійний її характер (рівень доказовості В) [7].

З метою профілактики загострення ХОЗЛ під час епідемічних спалахів грипу необхідно проведення вакцинації (рівень доказовості А). Показано, що грипозна вакцина на 50% зменшує тяжкість перебігу та смертність пацієнтів при загостренні ХОЗЛ [1]. Доведена ефективність 23–валентної некон'югованої пневмококової вакцини, що пов'язано з етіологічної значимістю пневмокока в етіології загострень ХОЗЛ [7]. На жаль, в сучасній лікарській практиці мало відводиться місця питань профілактики загострення ХОЗЛ, крім використання препаратів для лікування ХОЗЛ, вона повинна бути спрямована на боротьбу з тютюнопалінням, вакцинацію, а також використання імуномодулюючих препаратів. Враховуючи вищевикладені обставини, як і раніше актуальним залишається активне вивчення нових, ефективних, безпечних і зручних у використанні засобів для лікування та профілактики загострень ХОЗЛ.

Все більш широке застосування знаходять комплексні лікувальні вакцинні препарати, що представляють собою або лізати, або рибосомальные фракції мікроорганізмів, найбільш часто викликають ураження органів дихання або ЛОР–органів.

Багато лікарські препарати викликають звикання, алергічні реакції. У зв'язку з цим все більшу увагу привертають препарати – імуномодулятори (імунокоректори). Інтерес до даної фармакологічної групи зріс в останні роки у зв'язку з виниклими проблемами інфекційної патології, зумовленої мікробною флорою з підвищеною стійкістю до наявних лікарських препаратів, і браком ефективних засобів для лікування вірусних захворювань. Тому використання імуномодуляторів є досить перспективним. У зв'язку з цим великий інтерес представляє використання імуномодулятора Бронхо–

Ваксома, який представляє собою лізат з 8 штамів бактерій, що грають значну роль в патогенезі інфекцій бронхо–легеневої системи: Haemophilus influenzae, Staphyilococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Moraxella catarrhalis. Було показано, що прийом Бронхо–Ваксома призводить до 4-5– кратного зниження захворюваності ГРЗ. Бронхо–Ваксом підвищує гуморальний і клітинний імунітет, збільшує кількість Т–лімфоцитів і сприяє утворенню імуноглобулінів A, G, М, виділяється слизовою оболонкою дихальних шляхів. Клінічно імуномодулятори, в тому числі і Бронхо–Ваксом, знижують частоту, тривалість перебігу гострих інфекцій, а також ймовірність загострення хронічних захворювань, зменшують тяжкість клінічних симптомів. При цьому знижується потреба застосування інших лікарських препаратів, особливо антибіотиків [2, 4]. Так, була доведена ефективність використання Бронхо–Ваксома у терапії тонзилофарингитов [3]. Зазначені ефекти препарату дозволяють розраховувати на запобігання рецидивування патологічного запального процесу в слизовій дихальних шляхів. При частих інфекційно–залежних загостреннях ХОЗЛ (більше 2 разів на рік) патогенетично виправдане використання бактеріальних вакцин, в тому числі і Бронхо–Ваксома. Однак роль імуностимулюючих засобів не слід переоцінювати. Зрозуміло, вони не замінюють антибіотики та противірусні засоби і можуть використовуватися тільки як доповнення до активної терапії. Більшого ефекту, ймовірно, слід чекати при тривалому курсовому застосуванні імуномодуляторів з профілактичною метою у хворих з рецидивуючими вірусними або бактеріальними інфекціями. Необхідно враховувати, що імуностимулюючі та імуномодулюючі засоби надають неспецифічне вплив на різні фази імунної відповіді, тому позитивна динаміка одного–двох показників клітинного або гуморального імунітету не є доказом їх ефективності. З іншого боку, не можна не віддати належне добрій переносимості і високого профілю безпеки препарату. Результати клінічних досліджень свідчать про те, що частота слабовыраженных побічних реакцій становить 3-4%. Бронхо–Ваксом сумісний з іншими препаратами, що використовуються у терапії бронхо–легеневих захворювань, що робить можливим його використання комбінованої терапії.

Сьогодні не викликає сумнівів, що імунологічні порушення відіграють провідну роль при рецидивуючих інфекціях бронхо–легеневої системи. Патогенетично обґрунтоване використання імуномоделюючої терапії з метою лікування і профілактики ХОЗЛ дасть можливість скоротити кількість загострень, їх тривалість, полегшити симптоми, скоротити частоту і кількість застосовуваних антибактеріальних препаратів, що, безсумнівно, призведе до поліпшення якості життя пацієнтів і вирішить соціально–значущі проблеми, пов'язані з цим инвалидизирующим захворюванням. Використання антибіотиків у комбінації з імуномодуляторами дозволяє здійснити спрямований вплив на збудника і паралельне створення специфічного імунітету до нього, а отже, підвищити ефективність проведеної терапії. Без проведення імунокорекції видається спірною адекватність профілактики рецидивів ХОЗЛ. Імунопрофілактика повинна бути спрямована на стимуляцію специфічного і неспецифічного імунітету. При оцінці ефективності проведеної імуномоделюючої терапії слід віддавати перевагу оцінці клінічних симптомів, тривалості загострення ХОЗЛ, частоти виникнення рецидивів, а зміни показників імунного статусу мають другорядне значення. Використання імуномодулятора Бронхо–Ваксома з урахуванням його гарній переносимості та можливості комбінувати препарат з іншими лікарськими засобами представляється перспективним для профілактики і в комплексній терапії загострень ХОЗЛ.

Література

1. Айсанов З. Р., Кокосів А. Н., Овчаренко С. В., Хмельникова Н.Р., Цой А. Н., Чучалін А. Р., Шмельов Е. І. Хронічні обструктивні хвороби легенів. Федеральна програма. РМЗ, Том 9 № 1, 2001, стор 9-34.

2. Караулів А. В., Кокушков Д. В. Ефективність імунотерапії з використанням ІРС 19 у хворих хронічним бронхітом. Атмосфера. Пульмонологія та алергологія №3, 2005, стор 61-63.

3. Овчинников А. Ю., Свистушкин В. М., НикифороваГ.Н. Тонзиллофарингит як одне з клінічних проявів гострих респіраторних вірусних інфекцій Сonsilium Medicum, Том 7, №10, 2005, стор 23-26.

4. Ноников Ст. Е., Ленкова Н.І. Ефективність та переносимість місцевих бактеріальних лізатів при лікуванні і профілактиці інфекцій дихальних шляхів. РМЗ, Том 11, №22. 2003, стор 1263-1265.

5. Новіков Ю. К. Принципи лікування хронічного бронхіту РМЗ, Том 6 №4, 1998.

6. Синопальников А. В., Маїв Е. З. Загострення хронічної обструктивної хвороби легень. Сучасні підходи до лікування. Антибіотики й хіміотерапія, N4, 1999, стор 35-38.

7. Чучалін А. Р., Синопальников А. В., Козлов Р. С. та ін Інфекційного загострення ХОЗЛ. Практичні рекомендації по діагностиці, лікуванню і профілактиці. Посібник для лікарів. Москва, 2005.

8. Федосєєв Р. Б. Механізми запалення бронхів і легенів та протизапальна терапія. Санкт–Петербург. 1998.

Нестеров А. П.

Pathogenesis and problems of pathogenous treatment of primary open-angle glaucoma (POAG)

Nesterov A. P.

Ukrainian State Medical University

Department of eye diseases of medical faculty

POAG is multifactorial disease with threshold influence. Multifactorial diseases are noted for the absence of certain source of abnormality. In these cases risk factors (RF) should be distinguished from pathogenic factors (PF), which co-operation forms pathogenic stages, determine onset and cause of diseases.

Risk factors may be divided into systemic and local ones and, as a rule, they are stationary. Individual peculiarities of anatomy and topography of drainage system, optic nerve head and vascular structures of the eye, arterial hypotension and hyperthyroid conditions could be placed among them. PF often have progressive character and are included in to the complex of pathogenic mechanisms of glaucoma. The main PF of POAG are: decrease of intraocular fluid outflow, intraocular pressure (IOP) excess of the tolerable level, ischemia of intraocular structures and PEX syndrom.

Ischemia and high IOP level cause hypoxia and cascade reactions of which determine forming of secondary pathogenic factors. Functional block of Schlemm's channel, RPN deformation and failure of axoplasmic transport in GKS axons relate to them.

In the condition of chronic hypoxia there is functional breaking of autoregulation of bloodflow, the material of peroxide oxidation and stimulant amino acids ( glutamat and aspartat) are accumulated in eye tissues. The glutamat-calcium cascade of reactions, which leads to storing of calcium ions, forms constitution of hazardous neurotoxins and cell destruction because of apoptosis.

The common principle of treatment of multifactorial diseases includes, firstly, or partial hall correction of PF, which have the key value in development of hazardous pathological changes. In case of progressing of glaucomatous process, treatment should be directed to secondary PF as well as to the primary ones.

Eye is relatively autonomous organ, protected from external influence by fibrous membrane and HOB. That's why local methods of pharmacotherapy are more efficient than common methods of drug insertion.

Methods of addressed eye treatment of diseases with drug accumulation in vitreous body through the artificially created «windows» in HOB are successfully used in treatment of glaucomatous optic neuropathy. New methods of auto biotherapy, based on the usage of local and controlled inflammation also had been tested in our clinic.

The main directions of glaucoma treatment, that need improvement, are listed below:

1. Decrease and stabilization of IOP on the tolerable ( purposeful) level.

2. Improvement of blood supply of ischemic eye structures, recovery of autoregulation of blood circulation in the head of optic nerve and retina.

3. Increase of intraocular muscle activity (ciliar muscle, sphincter and dilator of the pupil, retractive elements in trabecular meshwork.

4. Excludance (or decrease) of oxidative stress in intraocular tissues, inhibition of exotoxicity.

5. Optimization of medical and physiotherapeutical methods of neuroprotective therapy.

У статті висвітлені проблеми, пов'язані переважно з первинною відкритокутовою глаукомою (ПВКГ) в силу переважання цієї клініко–патогенетичної форми в практиці лікаря офтальмолога. ПВКГ відносять до мультифакторіальних захворювань з пороговим ефектом [6]. Мультифакторіальні захворювання відрізняються тим, що відсутня певна першопричина хвороби.

У таких випадках слід розрізняти фактори ризику (ФР) і патогенні фактори (ПФ), взаємодія яких формує етапи патогенезу, обумовлює виникнення і перебіг хвороби. При цьому у різних хворих можна виявити не однакові ФР і ПФ. Тому ПВКГ відносять до гетерогенним захворюванням.

Фактори ризику можна поділити на системні та локальні і, як правило, вони носять стаціонарний характер. До них відносяться індивідуальні особливості анатомії і топографії дренажної системи, головки зорового нерва (ГЗН) та судинних структур ока, артеріальна гіпотензія, гипотиреоидные стану [б]. Патогенні фактори мають прогресуючий характер і входять в комплекс патогенетичних механізмів глаукоми.

Дія різних ФР і ПФ підсумовується, але ПФ можуть потенціювати (взаємно посилювати) загальний патогенний ефект. До основних потенціює факторів при ПВКГ відносять погіршення відтоку ВВ з ока, підвищення ВГД за межі індивідуального толерантного рівня, ішемію і гіпоксію ЦЗН [2, II].

Індивідуальні варіанти толерантного тиску (тВГД) можуть бути ширше або вже статистично нормальних значень ВГД, тВГД знижується при зменшенні тканеликворного тиску в ретробульбарном відділі зорового нерва, при ішемії і гіпоксії ЦЗН і при ослабленні механічної структури гратчастої пластинки склери [1, 6].

Общепризнаного методу визначення тВГД в даний час не існує і його прийнято заміняти поняттям «цільове тиск (цВГД)». Цільове ВГД – передбачуваний, безпечний для конкретного хворого рівень тиску. Розробка і впровадження в практику простого і надійного методу визначення цВГД одна з найважливіших проблем патогенетичного лікування глаукоми.

Ішемія і висока ВГД викликають гіпоксію і каскад реакцій, що обумовлює формування вторинних патогенних факторів. До них зокрема належить функціональна блокада шлемового каналу, деформація РПС і порушення аксоплазматического транспорту в ДКЗ[2, 4, 12, 14].

До потенціює патогенних чинників слід віднести також ексфоліативний синдром (ЕС), який може носити і місцевий і системний характер. Ексфоліативні відкладення в экстрацеллюлярном матриксі трабекулярного апарату (ТА) і кровоносних судин погіршують відтік ВВ з ока і посилюють процеси ішемії і гіпоксії в уражених тканинах [6].

В умовах хронічної гіпоксії виникають функціональні порушення ауторегуляції кровообігу [9, 11, 14], послаблюється природна антиоксидантна система, в тканинах ока накопичуються продукти перекисного окислення та збуджуючі амінокислоти (глутамат і аспартат) [10]. Виникає глутаматкальциевый каскад реакцій, що приводить до накопичення іонів кальцію в гиалоплазме ГКС, утворення небезпечних нейротоксинів і загибелі нервових клітин не тільки шляхом апоптозу [3].

Око – частина ЦНС, тому порушення регуляції кровообігу в окремих структурах головного мозку, виникнення церебральних ішемічних фокусів, порушення трофічної функції мозку є факторами ризику виникнення та розвитку глаукоми. Зв'язок мозку з сітківкою здійснюється з допомогою аксонального транспорту (AT) трофічних факторів – ортоградного (сітківка – мозок) і ретроградна (мозок – сітківка). Порушення AT – одна з провідних причин загибелі ГКС [13].

Кровообіг у внутрішніх структурах ока відносно автономно і має здатність до ауторегуляції. Тому око як орган зору функціонує і при гострих крововтратах і при серцево–судинної недостатності. Разом з тим порушення локальної судинної ауторегуляції в ГЗН і сітківці є важливим ПФ, що обумовлює прогресування глаукомного процесу[5, 9, ].

Циліарний м'яз здійснює майже безперервний масаж ТА, а судинна мережа м'язи служить одним із джерел постачання ТА киснем і нутрієнтами. Виникнення та прогресування глаукоми і пресбіопії не випадково збігаються за часом.

Внутрішньоочні рідини (ВЖ) – водяниста волога (ВВ), склоподібне тіло (СТ) і увеальна рідина (ВЖЕ) – накопичують продукти порушеного метаболізму. Тому уповільнення циркуляції ВЖ можна розглядати як патогенний фактор, який бере участь у патогенезі глаукоми.

ВВ – основне джерело кисню і нутрієнтів для ТА, кришталика та рогівки. Уповільнення циркуляції вологи служить причиною гіпоксії трабекулярної тканини і накопичення рідини продуктів перекисного окислення ліпідів, глутамату та ендотеліну.

Найбільш великим і стабільним депо тих самих небезпечних метаболітів є СТ, яке контактує як з сітківкою, так і з ДЗН [10]. Слід відзначити відсутність ефективного гематоофтальмічного бар'єру між ВЖЕ й структурами ГЗН. Вільні радикали кисню і продукти ПОЛ можуть проникати з ВЖЕ у преламинарный відділ ГЗН.

Участь не всіх наведених вище патогенних факторів у патогенезі ПВКГ можна вважати доведеним. Не цілком вивчені взаємодія цих факторів і їх питома вага в патогенетичної ланцюга глаукоми.

Загальний принцип лікування мультифакторіальних захворювань полягає в частковій або повній корекції ПФ, які мають ключове значення для розвитку небезпечних патологічних змін. Такими факторами є підвищення ВГД за межі індивідуального толерантного рівня, а також хронічна ішемія і гіпоксія внутрішньоочних структур (особливо ГЗН). При прогресуючому глаукомном процесі лікування повинно бути спрямоване і на вторинні ПФ.

Око – відносно автономний орган, захищений від зовнішніх впливів фіброзної оболонкою і ГОБЕЛЕ. Тому місцеві методи фармакотерапії ефективніше загальних способів введення лікарських препаратів [7, 8]. Особливо корисні методики з накопиченням препаратів в «депо», якими служать внутрішньоочні рідини.

Очні краплі успішно використовують ВВ як депо для ЛП при лікуванні захворювань переднього відділу ока. Розроблені в нашій клініці методи «адресної терапії захворювань заднього сегмента ока з накопиченням препаратів у СТ через штучно створені «вікна» в ГОБЕЛЕ успішно використовуються для лікування глаукомной оптичної нейропатії [8]. До методів адресної терапії відноситься і технологія СИКИС, при якій ЛП вводиться в колагенову губку, вміщену в теноновом просторі [7]. Пройшли успішну перевірку в нашій клініці і нові методи аутобиотерапии, засновані на використанні обмеженого і керованого запалення [8]. Виникають вазоактивні речовини надходять в «депо» (СТ або в колагенову губку) і потім в ишемизированные зони сітківки та ЦЗН, відновлюючи порушений кровообіг.

Незважаючи на певні успіхи, сучасні методи терапії глаукоми страждають незавершеністю, недостатньою ефективністю і часто не відповідають вимогам доказової медицини. Чим більше успіхів, тим більше невирішених проблем.

Нижче наведені основні напрямки лікування глаукоми, які потребують вдосконалення:

1. Зниження і стабілізація ВГД на толерантному (цільове) рівні.

2. Поліпшення кровопостачання ішемізованих очних структур, відновлення ауторегуляції кровообігу в ГЗН і сітківці.

3. Підвищення активності внутрішньоочних м'язів (ЦМ, сфінктер і дилятатор зіниці, скорочувальні елементи ТА).

4. Виключення (або зменшення) оксидантного стресу у внутрішньоочних тканинах, накопичення іонів кальцію в ДКЗ і збуджуючих амінокислот. Видалення або нейтралізація продуктів порушеного метаболізму з очних тканин і рідин.

5. Оптимізація лікарських і фізіотерапевтичних методів нейропротекторной терапії.

Проведені в багатьох офтальмологічних центрах дослідження за цими напрямками дозволять наблизити рішення складних проблем патогенезу та патогенетичного лікування глаукоми.

Література

1. Волков Ст. Ст. Глаукома при псевдонормальном тиску. – М: Медицина, 2001.

2. Волков Ст. Ст., Сухініна Л. Б., Устинова Е. Н. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. –Л.: Медицина 1985.

3. Гусєв Е. І., Скворцова в. І. Ішемія головного мозку. – М: Медицина, 2001.

4. Єгоров Е. А. Диск зорового нерва у здорових і длау коматозних очах. – У кн.: Фізіологія і патологія внутрішньоочного тиску, том 3, с. 64-76, М. 1977.

5. Краснов М. М. Про внутрішньоочний кровообігу при глаукомі. //Вестн. офтальмол. – 1997. – Ns 5, – С. 5-7.

6. Нестеров А. П. Глаукома. – М: Медицина. – 1995.

7. Нестеров А. П., Басинский С. Н. Новий метод введення лікарських препаратів в задній відділ тенонового простору//Вестн. офтальмол. – 1990 – Л/5, С. 6-8.

8. Нестеров А. П., Єгоров Е. А., Єгоров А. Е., Свірін А. В. Обмежений контрольований запалення як метод лікування захворювань заднього сегмента ока.//Клин. офтальмол. – 2002 – том 3 – Л/1 – С. 3-5.

9. Anderson D. R. Glaucoma, capillaries and pen'cytes. Blood flow regulatios.//Ophthalmologica – 1996. – Vol. 210. – P. 257-262.

10. Dryer E. Ст., Zurakawsci D., Schumer R. A. et al. Elevated натрію level in the vitreous body of humans and monkes with glaucoma.//Arch. Ophthalmol. – 1996. – Vol. 114. – P. 299-305.

11. Haefliger 1.0., MeyerP., FlammerJ., Luscher T. The vascular endothelium as a regulator of the ocular circulation //Survey Ophthalmol. – 1994. – Vol. 39. – P. 123-132.

12. Nesterov A. P. Role of blockade of Schlemms canal in pathogenesis of primary glaucoma//Amer. J. Ophthalmol. – 1970. –V. 70. –p. 691-696.

13. Radius R., Anderson D. R. Rapid axonal transport in primate optic nerve: distribution of pressure induced interraption //Arch. Ophthalmol. – 1981. – Vol. 99. – P. 650-654.

14. Spaeth G. L. The pathogenesis of nerve damage in glaucoma: contribution of fluorescein angiography. – Grune & Stratton – 1977.

Криптофтальм (тотальна аблефария) - рідкісна вада розвитку, прн якому відсутні повіки, очна щілина, кон'юнктива і рогівка. Шкіра, переходить з області чола на орбіту, зрощена з очним яблуком і безпосередньо продовжується в шкіру обличчя. Брови недорозвинені. Порок зазвичай двосторонній і поєднується з микрофтальмией, неповної анофтальмией. Можливий неповний криптофтальм, коли очна щілина частково збережена. Така форма нерідко поєднується з колобомой верхнього століття. Тип успадкування - аутосомно-рецесивний.

Колобома століття - поперечний щілиноподібний дефект частіше верхнього століття. Поєднується з микрофтальмией, помутнінням рогівки, катаракту. Причиною колобомы можуть бути амниотичні тяжі, а також аутосомно-рецесивні мутації. Можлива корекція за допомогою пластичної операції.

Микроблефарон - зменшення вертикального розміру століття, що призводить до їх неповного змикання. Зустрічається рідко.

Блефарофимоз - вкорочення століття і очної щілини по горизонталі. Поєднується з эпнкантом, птозом, микрокорнеа. Успадковується за аутосомно-доминаитному типу.

Эпикант - півмісяцева вертикальна складка у внутрішнього кута ока, що прикриває слізне м'ясце. Частота - 48 випадків на 1000 народжень, поєднується з птозом, блефарофимозом, брахицефалией. Успадковується аутосомио-домінантно, усувається пластичною операцією. Вроджений птоз - опущення верхньої повіки. У хлопчиків зустрічається в 3 рази частіше, ніж у дівчаток, поєднується з эпикантом, супроводжується зниженням зору. Розрізняють повний і неповний птоз, що зумовлено частковим або неповним відсутністю функції м'яза, що піднімає віко, або порушенням іннервації. Успадковується аутосомно-домінантно. Лікування хірургічне.

Анкилоблефарон - часткове сращенне країв повік, частіше на скроневій стороні, поєднується з микрофтальмией, мікроцефалією і іншими вадами, зустрічається рідко, успадковується ауто-сомно-домінантно.

Вроджений эитропион - порок вік, при якому вільний край століття завернуть до очному яблуку, що призводить до пошкодження рогівки віями. Вроджений энтропион можливий внаслідок відсутності хряща або. його гіпоплазії» а також при гіпертрофії крайової частини кругових м'язів очей.

Вроджений ектропіон - виворіт століття, прн якому війковий край століття кон'юнктивою вивернуть до шкірі обличчя, очна щілина не замикається. Порок рідкісний, поєднується з микрофтальмом, буфтальмом.

Лікування перерахованих вад країв повік хірургічне.

Гіпертрихоз - збільшення кількості та довжини вій; трнхомегалия - збільшення довжини, политрихня - збільшення кількості вій.

Дистихназ - подвійний ряд вій, призводить до тертя кон'юнктиви, рогівки н їх запалення. Успадковується ауто-сомно-домінантно. Вкрай рідко зустрічається розташування вій у три ряди (тристихиаз) чи навіть у чотири ряди.

Трисомія 9р - найбільш часта форма часткові трисомії. Опубліковано не менше 150 повідомлень про хворих з такою патологією, але фактично число відомих хворих набагато більше: коли той чи інший синдром описаний у 50-60 хворих, подальші випадки публікуються лише при незвичайному фенотипі або при незвичайній цитогенстической ситуації, тоді як переважна більшість спостережень осідає в архівах дослідників. Практично кожна велика лабораторія, що займається клінічної цитогенетикой, має в своєму розпорядженні власними спостереженнями цього синдрому.

У самостійну нозологічну одиницю синдром виділено ще в 1970р., тобто історично - це перший із синдромів часткові трисомії у людини, виділений відразу після введення методів диференціального фарбування хромосом.

Генетично трисомія 9р досить гетерогенна. Приблизно 40% спостережень пов'язані з сегрегацією транслокації, успадкованих від одного з батьків. У деяких випадках має місце звичайна сегрегація 2 : 2, сегрегація 3 : 1. Приблизно в кожному п'ятому випадку виявляють спорадичні перебудови - транслокації, дублікації, нзохромосомы 9р. В незалежності від типу і характеру перебудови клінічні прояви у хворих досить однотипні. Лише у випадках, коли одночасно дуплицирован великий сегмент довгого плеча хромосоми 9 (а це буває при сегрегації 3:1), зазначаються додаткові прояви, пов'язані з трисомією 9q.

Хворі з трисомією 9р народжуються від звичайного терміну вагітності. Пренатальна гіпоплазія виражена несильно: середня маса новонароджених 2900-3000 р. Серед хворих дівчаток зустрічаються дещо частіше хлопчиків, проте ці відмінності не так виражені, як це могло здатися раніше.

Для хворих з трисомією 9р характерні розумова відсталість, затримка росту, микробрахицефалия, антимонголоидиый розріз очних щілин, глибоко посаджені очі (енофтальм). гіпертелоризм, опущені кути рота, носа з характерним округлим кінчиком, низько розташовані відстовбурчену з спрощеним малюнком, гіпоплазія дистальних фаланг пальців рук, дисплазія або гіпоплазія нігтів. До числа менш постійних ознак синдрому належать вибухання лобових кісток, гіпертрихоз, плями кольору «кави з молоком» на шкірі, эпикант, косоокість, микрогиатия, висока дугоподібне небо, коротка шия, сколіоз, сакральний синус, помірна сіндактилія II-III на стопах, широкі I пальці стоп.

Приблизно у чверті випадків виявляються вроджені вади серця, хоча ніякого характерного типу таких вад не встановлено. Зрідка відзначають порівняно нетяжкі ураження нирок (подвоєння сечоводів, підковоподібна нирка і т. д.).

Вітальний прогноз порівняно сприятливий, відомі хворі, що досягли похилого віку.

В цілому трисомія 9р - чіткий клінічний синдром.

Якщо буває типова клінічна картина, яка дозволила встановити діагноз ще до патогенетичного обстеження, клінічні прояви у пробанда бувають незвичайними. Розщелини губи, хоча і описані у декількох хворих з трнсомней 9р, не можуть вважатися характерною ознакою зтого синдрому. Наявність тріщини суттєво змінює загальний вигляд дитини, і поставити правильний діагноз у таких випадках вдається лише після дослідження каріотипу.

У випадках, де трисомня 9р пов'язана з трапелокацием у одного з батьків, партнером хромосоми 9 найчастіше бувають акропентрические хромосоми, особливо хромосоми 21 і 22. Саме ці хромосоми були партнерами хромосоми 9 в наших спостереженнях синдрому трисомії 9р.

Кровотеча під волосистої частини шкіри голови утворює великий синець на місці травми голови. Зазвичай гематома проходить з часом самостійно. Прикладання льоду безпосередньо після травми зменшить розмір синяка.

Не прикладайте лід безпосередньо до шкіри, загорніть його в рушник.

Прикладайте лід на 20-30 хвилин кожні дві - чотири години.

При незначних травмах голови (наприклад, при падінні з висоти не більше людського росту) без втрати свідомості, консультація лікаря не обов'язкова. Прикладіть лід і слідкуйте за симптомами.

Лікування

Постільний режим, вживання великої кількості рідини і знеболюючі препарати, такі як ацетоаминофен – основні методи лікування.

• Лід допоможе зняти біль і зменшити набряк.
• Рану знеболять лідокаїном, промиють соляним або йодовым розчином, обстежують на наявність сторонніх предметів і закриють за допомогою швів або спеціального шкірного клею.

Коли варто звернутися до лікаря

Зверніться до лікаря в будь-який з наступних ситуацій:

• Удар головою об твердий предмет (наприклад: плитку підлоги, лід, ванну), без втрати свідомості
• Помірне запаморочення або нудота після травми голови
• Втрата пам'яті (амнезія) протягом декількох хвилин
• Помірна головний біль без порушення зору

Зверніться у відділення невідкладної допомоги в наступних ситуаціях:

• Серйозна травма голови (наприклад, падіння з великої висоти або падіння на тверду поверхню).
• Втрата свідомості у дитини в результаті травми голови.
• Тривала втрата свідомості (довше двох хвилин)
• Уповільнена втрата свідомості (наприклад, травмований чоловік втрачає на мить свідомість, потім спить і розмовляє, потім знову втрачає свідомість)
• Багаторазова блювота
• Помутніння розуму
• Надзвичайна сонливість, слабкість, або нездатність йти
• Сильний головний біль
• Втрата пам'яті (амнезія)
• Персеверация (повторення одного і того ж слова)

Якщо потерпілий не приходить до тями більше двох хвилин, не рухайте його. Запобіжите рух шиї, яке може викликати пошкодження хребта. Негайно викликайте швидку допомогу.

Можна дозволити потерпілому заснути?

Багато хто помилково вважають, що постраждалих, особливо дітей, треба утримувати в активному стані після ушкоджень голови. Діти часто більш емоційні, вони плачуть і кричать, витрачають більше фізичний і емоційний енергії, вони швидше втомлюються і ви повинні дати їм можливість заснути. Більш спокійний і задоволений дитина дасть лікарю можливість провести більш детальне обстеження.

Наступні Кроки

• Продовження

Після початкового обстеження пацієнта направлять до невропатолога. Для потерпілого важливо відвідати ці консультації, так як лікар може виявити такі непомітні при першому обстеженні проблеми, як порушення пам'яті, зміна особистості і порушення сприйняття.

• Перспектива

Струс мозку загрожує певними побічними ефектами.

Короткострокові побічні ефекти

Пост стресовий синдром: основний ознака пост стресового синдрому - постійний головний біль протягом одного - двох тижнів. Такі симптоми зазвичай зменшуються при прийомі знеболюючих препаратів.

Іноді у людей з пост стресовим синдромом спостерігається запаморочення, труднощі з концентрацією або виникають проблеми з визначеними типами дій, наприклад, читанням.

Можуть з'явитися нудота і блювота.

Зазвичай симптоми пост стресового синдрому проходять з часом самостійно. Якщо ознаки синдрому не зникли через кілька місяців, зверніться до лікаря, він може призначити МРТ або консультації з невропатологом, щоб краще оцінити цю проблему.

Тривалі побічні ефекти

Струси, як відомо, є кумулятивними: тобто, повторне струс мозку після першого отримати набагато легше.

Повторні струсу можуть призвести до довготривалої втрати пам'яті, психічним порушень і інших неврологічних проблем.

Пацієнту, у якого вже були струсу мозку, лікар, ймовірно, порадить уникати контактних видів спорту.

• Аналізи і обстеження

Спочатку, лікар повинен переконатися, що у пацієнта немає жодних серйозних і небезпечних для життя травм, після чого проведе обстеження рани голови.

Освіта рани: по можливості, повідомте лікаря, як довго потерпілий знаходиться без свідомості і деталі травмування.

Анамнез: повідомте лікаря які лікарські препарати приймає потерпілий (особливо важливий варфарин). Розкажіть про існуючі алергії на ліки, про попередніх пошкодженнях голови, неврологічних пошкодженнях та хірургічному лікуванні.

Під час фізичної експертизи лікар:

• Оцінить нормальну неврологічну функцію.
• Обстежує пацієнта на наявність інших пошкоджень.
• Перевірить наявність кровотечі з вух або носа.
• Основне завдання лікаря – своєчасно виявити серйозні травми мозку, шиї та тіла.
• Погляд зсередини: кращий спосіб обстежити травму голови – провести КТ.

Струс може супроводжуватися переломом черепа. Переломи черепа майже завжди добре заживають. Иммобилизующие апарати для голови не використовуються.

В окремих випадках, може утворитися лептоменингеальная кіста - опуклість кісток і тканин на ділянці перелому. На жаль, немає ніякого способу передбачити і запобігти її виникненню.

Профілактика

• Використання захисного головного убору може помітно зменшити ризик струсу.
• Захищайте голову, займаючись такими видами спорту:
  • Бойові мистецтва (бокс, карате, та інші)
  • Футбол
  • Хокей
  • Катання на роликових ковзанах
  • Їзда на велосипеді
  • Бейсбол
  • Катання на скейтборді
• Завжди використовуйте ремені безпеки в автомобілях.
• Переконайтеся, що меблі у вашому будинку безпечна.
• Витирайте пролиту на підлогу рідину.
• Не захаращуйте проходи та коридори.