Подібні заходи прийняті в багатьох країнах у вигляді національних програм - програм попередження раку молочної залози. Скринінг передбачає застосування методики виявлення прихованої патології у великої групи практично здорових осіб і тому повинен відповідати наступним вимогам: висока чутливість методу або тесту (завдяки чому виявляється більшість злоякісних пухлин в обстежуваній групі при мінімальному числі хибнонегативних висновків); висока специфічність методу (дозволяє виключити більшість здорових жінок у яких немає раку молочної залози, і звести до мінімуму кількість хибно-негативних висновків); прийнятна середня вартість одного виявленого випадку раку; мінімальний шкоди для здоров'я обстежуваного; простота експлуатації та утримання обладнання.

Ефект масового скринінгу може бути оцінений трьома основними шляхами: оцінкою впливу на здоров'я населення, визначенням показників виявлення раку молочної залози і характеристикою скринінгового тесту. Скринінг передбачає застосування таких інструментально-діагностичних засобів, які виявляли б вияв значно більш ранніх форм пухлин, виліковних існуючими методами (хірургічними, химиогормональными або променевого). Сучасний скринінг включає високочутливу мамографію, кваліфіковане щорічне фізикальне обстеження молочних залоз і методично правильне щомісячне самообстеження. Найбільш раціональна організація системи мамологічної допомоги з метою ранньої діагностики раку молочної залози та надання консультативної допомоги при непухлинних захворюваннях. Маммологическая служба складається з таких функціонально взаємопов'язаних ланок: автоматизований анамнестичний скринінг на етапі доврачебного прийому - оглядові (жіночі) кабінети поліклінік - мамологічні кабінети загальної лікувальної мережі - онкологи поліклінік - онкологічні поліклініки та диспансери.

При маститоподобной формі молочна залоза значно збільшена, щільна при пальпації. Виражена гіперемія та гіпертермія шкіри за рахунок сторони, яка приєдналася інфекції, яка дає деструкцію тканини з усіма ознаками маститу. Відзначається висока температура.

При эризипелоидной (рожистоподобной) формі пухлинний процес з переходом на шкірні покриви супроводжується вираженою гіперемією шкіри (зовні нагадує бешихове запалення). Гіперемія може поширюватися на грудну клітку. Шкіра залози представлена червоними щільними, іноді з виразками, вогнищами.

При панцирної формі спостерігається пухлинна інфільтрація всієї молочної залози та шкіри з переходом на грудну стінку. З'являється безліч внутрішньошкірних пухлинних вузлів. Молочна залоза зморщується, деформується. Ця форма є IV стадією набряково-інфільтративного раку молочної залози.

Рак Педжета - своєрідна злоякісна пухлина, що вражає сосок і ареолу. По клінічній картині розрізняють экземоподобную (вузлові мокнучі зміни в області ареоли), псориазоподобну (з утворенням лусочок і бляшок), виразкову (кратерообразная виразка з щільними краями) і пухлинну (ущільнення в подареолярной зоні або в області соска) форми. Першим клінічним проявом є потовщення соска – симптом Краузе.

Диференціальний діагноз

При диференціальній діагностиці раку молочної залози від інших захворювань визначальне значення відіграє цитологічне дослідження пунктату з ущільнення і виділень з соска. Рак молочної залози необхідно диференціювати від доброякісних новоутворень молочної залози (різних вузлових форм мастопатії, фіброаденом, ліпом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных пухлин, сарком). Необхідно проводити комплексне обстеження та на основі даних клініки, мамографії, ультразвукової діагностики, цитології диференціювати ці захворювання. Необхідно диференціювати маститоподобные форми раку, набряково-інфільтративну форму раку молочної залози і гострий мастит. Мастит має гостре і короткий початок, супроводжується болями і піддається протизапальній лікування; частіше зустрічається у молодих жінок і буває пов'язаний з лактацією.

Обстеження

Важливим методом діагностики раку молочної залози є об'єктивне обстеження. Діагностика повинна бути комплексною, що включає кілька методів дослідження.

При підозрі на рак основними методами є:

• Клінічний - огляд, пальпація.
• Рентгенологічний - бесконтрастная мамографія, дуктографія (галактография), чрезгрудинная флебографія, пневмоцистография, комп'ютерна томографія.
• Морфологічний: цитологічний і гістологічний.
• Ультразвуковий.

Методика пальпації молочних залоз та лімфатичних вузлів

Пальпація є доступним і найбільш простим методом діагностики раку молочної залози. Пальпацію молочних залоз необхідно проводити у вертикальному і горизонтальному положеннях хворий, оголеної до пояса. Пальпацію молочних залоз проводять поверхневу і глибоку, в напрямку від соска до периферії по всьому квадрантам молочної залози. Пальпацією визначають локалізацію пухлини, її розміри, межі, відношення до оточуючих тканин Вузлові форми раку пальпуються як щільні утворення, твердість зменшується від центру до периферії. Пухлини нерідко пов'язані з підшкірною клітковиною і шкірою, рідше - з підлягає м'язовою фасцією і грудної стінкою, тому погано зміщуються при пальпації. При огляді можна помітити зміни з боку шкіри молочної залози у вигляді потовщення, набряку зміни судинного малюнка, почервоніння, гіперемії; ці ознаки можуть бути притаманні набряклим, дифузним форм раку молочної залози. Лімфатичні вузли з метастазами при пальпації щільні, часом збільшені в розмірі; при проростанні пухлиною капсули, вузли стають малорухомими, іноді зливаються в конгломерат.

Методи спеціального дослідження

Мамографія має високу діагностичної достовірністю при раку молочної залози, досягає 83-95 %. Зазвичай проводять дослідження молочної залози в двох взаємно перпендикулярних стандартних проекціях - прямій і бічній. Мамографію слід проводити за допомогою спеціальних рентгенівських апаратів - мамографів. При рентгенодіагностиці пухлинної патології молочної залози розрізняють первинні і вторинні ознаки злоякісності. Первинною ознакою раку є наявність пухлиноподібній тіні і мікрокальцинатів, тінь пухлини може мати неправильну форму - зірчасту або амебовидную, з нерівними, нечіткими контурами, характерною радиарной тяжистостью. Часто пухлинний вузол супроводжується «доріжкою» до соску і втягнення останнього; потовщенням шкіри залози, іноді її втягнення. Одним з найбільш достовірних і ранніх рентгенологічних ознак раку молочної залози є наявність микрообызвествлений, що є відображенням відкладення солей кальцію в стінці протоки. Симптоми з боку шкіри, соска, що оточують пухлину тканин, посилену васкуляризацію відносять до вторинних (непрямим) рентгенологічним ознаками раку молочної залози.

Дуктографія здійснюється введенням контрастної речовини в молочні протоки і з подальшим проведенням мамографії. Дуктографию проводять при секретируючих і кровоточить молочній залозі, вона допомагає проводити диференційну діагностику між доброякісними новоутворення і раком молочної залози.

Ультразвукова (эхографическая) діагностика раку молочної залози показана у жінок молодого віку (до 35-40 років), у яких рентгенологічна діагностика утруднена через щільний однорідного фону залози, що спостерігається у 57% хворих. Неінвазивний Метод, не вимагає великих матеріальних витрат, володіє великою пропускною здатністю, не має протипоказань, що дозволяє використовувати його в якості скринінгового. Ультразвукове дослідження найчастіше використовується для диференціювання солідних і кістозних утворень, рідше застосовується для первинної діагностики раку молочної залози. За даними літератури, за допомогою ультразвукового дослідження вдається виявити рак молочної залози в 65-92 % випадків.

При будь-якому підозрі на злоякісний процес у молочній залозі необхідно проводити пункційну біопсію, взяття мазків з подальшим цитологічним дослідженням пунктату або виділень з соска. Верифікація раку є найважливішим етапом встановлення діагнозу. Достовірність цитологічного методу дослідження при раку молочної залози становить 80-96 %.

Комплексна діагностика - поєднання клінічного, мамографічного, цитологічного, ультразвукового методів діагностики - дає найбільш високий відсоток достовірних висновків. Сумарно, по всіх стадіях захворювання, клінічне дослідження дає 88 % правильних висновків, рентгенологічне - 79 %, цитологічне - 90 %, а комплексне - 95 %. При неефективності цих методів може бути проведена біопсія пухлини або секторальна резекція з експрес-біопсією. Тільки морфологічне дослідження дозволяє визначати тактику лікування.

Раннє виявлення. Методика самообстеження

Надзвичайно важливим є раннє виявлення раку молочної залози, так як дозволяє провести радикальне лікування, значно покращити результати та прогноз захворювання.

Самообстеження є одним з додаткових методів виявлення пухлин молочної залози. Самообстеження молочних залоз необхідно проводити один раз на місяць на 6-12-й день від початку менструації. Неменструирующие жінки повинні проводити самообстеження в певний, встановлений ними самими день кожного місяця. Самообстеження складається з огляду і обмацування молочних залоз і пахвових областей. Обстеження необхідно проводити при вертикальному (стоячи) і при горизонтальному (лежачи на спині) положенні тіла. Необхідно оглянути соски: немає чи їх втягнення, не змінилися їх колір і форма, чи немає виразок. Важливо оглянути шкіру залоз: немає змін кольору, набряку, втягнення, виразок. Самообстеження молочних залоз повинна проводити кожна жінка, це допоможе раніше діагностувати рак молочної залози і поліпшити результати лікування.

Скринінг на рак молочної залози

Скринінг - масове періодичне обстеження здорового населення з метою виявлення приховано протікає онкологічного захворювання. Як показує досвід, методика масових профілактичних оглядів лікарями загальної лікувальної мережі себе не виправдала із-за низької ефективності. Тому широке розповсюдження отримала концепція вторинної профілактики раку молочної залози, зокрема скринінгу.

Поверхнева форма виглядає як бляшка з характерними чіткими, піднятими, щільними, восковидно-блискучими краями. Діаметр вогнища коливається від 1 до 30 мм, контури вогнища неправильні або округлі, колір червоно-коричневий. На поверхні бляшки видно телеангіектазії, ерозії, коричневі кірки. Поверхнева форма характеризується повільним зростанням і доброякісним перебігом.

Рубцева форма базаліоми шкіри виглядає як плоский щільний рубець, сіро-рожевого кольору, розташований нижче рівня навколишньої шкіри. Краї вогнища чіткі, підняті, з перламутровим відтінком. По периферії освіти на кордоні з нормальною шкірою є одна або кілька ерозій, покритих корочками рожево-коричневого кольору. Частина ерозій рубцюється, а частина - поширюється по поверхні на здорові ділянки шкіри. У розвитку цієї форми базаліоми можна спостерігати періоди, коли в клінічній картині превалюють рубці, а ерозії бувають невеликих розмірів або відсутні. Можна також спостерігати великі, плоскі, вкриті кірочками ерозії з невеликими рубцями по периферії вогнища.

На тлі вузловий або поверхневої форми базаліоми можуть з'являтися виразки. Виразковій формі базаліоми притаманний деструірующего зростання з руйнуванням навколишніх м'яких тканин і кісток. Виразка при базалиоме шкіри округлої або неправильної форми. Дно її вкрите сіро-чорною кіркою, сальне, угристое, червоно-коричневого кольору. Краї виразки підняті, валікообразние, рожево-перламутрового кольору, з телеангіектазії.

Зустрічаються і первинно-множинні базаліоми. Описаний синдром Горліна, що характеризується поєднанням безлічі базаліом шкіри з ендокринними і психічними порушеннями і патологією кісткового скелета.

Плоскоклітинний рак

Плоскоклітинний рак шкіри відрізняється своїм клінічним перебігом від базаліоми. При плоскоклітинному раку хворі пред'являють скарги на пухлину илиязву шкірних покривів, які швидко збільшуються в розмірах. При великому ураженні шкіри і глубжележащих тканин і приєднання запального процесу внаслідок інфікування виникають болі.

Розвиток плоскоклітинного раку йде по шляху формування виразки, вузла, бляшки. Виразкова форма плоскоклітинного раку шкіри характеризується різко піднятими, щільними краями, оточують її з усіх боків у вигляді валика. Краї виразки опускаються круто вниз, надаючи їй вид кратера. Дно виразки нерівні. З пухлини виділяється рясний серозно-кров'янистий ексудат, що засихає у вигляді кірочок. Від новоутворення виходить неприємний запах. Ракова виразка прогресивно збільшується в розмірах, як в ширину, так і в глибину.

Раковий вузол нагадує за зовнішнім виглядом цвітну капусту або гриб на широкій основі, поверхня його крупнобугристая. Колір пухлини коричневий або яскраво-червоний. Консистенція як самого сайту, так і його основа щільна. На поверхні вузла можуть бути ерозії і виразки. Зростання даної форми плоскоклітинного раку шкіри швидкий.

Ракова пухлина у вигляді бляшки, як правило, щільною сумішей мелкобугристой поверхнею, червоного кольору, кровоточить, швидко поширюється по поверхні, а пізніше і в підлеглі тканини.

Рак на рубці характеризується його ущільненням, появою на поверхні виразок і тріщин. Можливі горбисті розростання.

У зонах регіонарного метастазування (в паховій області, пахвовій западині, на шиї) можуть з'явитися щільні, безболісні, рухливі лімфатичні вузли. Пізніше вони втрачають рухливість, стають болючими, спаюються з шкірою і розпадаються з утворенням укритих виразками інфільтратів.

Діагностика раку шкіри

Діагноз раку шкіри встановлюють на підставі огляду, анамнезу захворювання, даних об'єктивного та додаткових методів обстеження. Особливо важливе значення слід надавати ретельному огляду не тільки зони патологічного процесу, але і всіх шкірних покривів, пальпації регіонарних лімфатичних вузлів. Огляд патологічних ділянок на шкірі проводиться із застосуванням збільшувальною лупи.

Цитологічне і гістологічне дослідження є остаточним етапом діагностики раку шкіри. Матеріал для цитологічного дослідження отримують шляхом мазка-відбитка, мазка або пункції пухлини. Мазок або зішкріб виконують при виразковій формі раку. Попередньо з поверхні пухлинної виразки видаляють кірки. Мазок-відбиток отримують, прикладаючи до обнажившейся виразці предметне скло (з легким натисканням). Відбитки робляться на кілька предметних скелець з різних ділянок виразки. Для отримання зіскрібка з допомогою дерев'яного шпателя необхідно поскоблить поверхню виразки. Далі отриманий матеріал рівномірно розподіляють тонким шарі поверхні скла.

Якщо цілісність шкіри над пухлиною не порушена, виконують пункцію. Пункційна біопсія проводиться в умовах процедурної або перев'язочній, при цьому необхідно дотримання всіх принципів асептики, так само як при будь-яких хірургічних втручаннях. Шкіру в області пункції ретельно обробляють спиртом. Лівою рукою фіксують пухлина, а пр вводять в неї голку з заздалегідь надітим шприцом.

При невеликих розмірах пухлини її січуть тотально в межах здорових тканин під місцевою анестезією. При великих новоутвореннях клиновидно січуть ділянку пухлини так, щоб захопити і частина незмінених тканин на гренице з пухлинним вогнищем. Висічення проводять досить глибоко, бо на поверхні пухлини знаходиться шар некротизованої тканини, яка не містить пухлинних клітин.

При лікування раку шкіри використовуються наступні методи:

• променевої;
• хірургічний;
• лікарський;
• кріодеструкція;
• лазерна коагуляція.

Вибір методу лікування залежить від гістологічної будови пухлини, стадії захворювання, клінічної форми і локалізації пухлини.

При раку шлунка виконують два типи паліативних операцій. При першому типі втручань операція, не усуваючи вогнища ураження, спрямована на поліпшення харчування і загального стану хворого. Такими операціями є обхідний анастомоз між шлунком і тонкою кишкою - гастроэнтероанастомоз, гастро - і еюностомии. При другому типі операцій видаляється первинний осередок пухлини або метастази. До таких операцій належать паліативні резекції, паліативні гастректомія і видалення метастазів.

Гастроэнтеростомия (накладення гастроэнтеростомоза)

Шлунково-кишковий анастомоз накладається при іноперабельних раку вихідного відділу шлунка, і ця операція є найбільш частим паліативним втручанням. Сенс операції полягає у створенні сполучення між шлунком і худою кишкою. В даний час виконують задню - позадиободочную, рідше передню - впередиободочную гастроэнтеростомию. В першому випадку через отвір в брижі поперечно-ободової кишки виводять задню стінку шлунка і з'єднують анастомозом з петлею тонкої кишки. У другому варіанті, петлю кишки проводять попереду від поперечно-ободової кишки, прикладають до передньої стінки шлунка і з'єднують з ним соустьем. У 8-10 см нижче гастроэнтероанастомоза зазвичай накладається міжкишкових браунівського анастомоз.

Гастростомія

Операцію застосовують при неоперабельному раку проксимального відділу шлунка і стравоходу, що супроводжується порушенням прохідності пиши. Запропоновано більш ста модифікацій цієї операції. Найбільшого поширення набула гастростомія за Кадеру і Вітцелем.

Энтеростомия

Кишковий свищ або энтеростому накладають для забезпечення харчування хворого при раку шлунка і створення прохідності травного тракту. Операція проводиться при великому ураженні шлунка з порушенням прохідності і неможливості накласти гастростому. Подібна операція є єдиним засобом допомогти неоперабельному хворому на рак резецированного шлунка. Частіше штучний свищ створюється в початковому відділі кишечника (еюностомия).

Однак еюностомия не користується популярністю серед хірургів. Це пов'язано з тим, що введення зонда, значно звужуючого просвіт кишки, що викликає застій і створює умови для витікання кишкового вмісту.

До другого типу паліативних операцій відносяться паліативні резекції. Ці операції, в основному, виконуються при неможливості повного видалення метастазів в лімфатичних вузлах або в органах при удалимости первинної пухлини. Паліативну резекцію шлунка виробляють головним чином з метою збільшення ефективності подальшої променевої та хіміотерапії.

Протипоказаннями до проведення паліативної резекції є: метастазів в очеревину, брижу, сальник, асцит; віддалені метастази в кістки, головний мозок, легені і т. д., важкий загальний стан хворого.

Паліативне видалення первинного вогнища дозволяє зменшити масу пухлини і, тим самим, знизити токсичний вплив на організм хворого, усунути джерело непрохідності і кровотечі, що дозволяє хворому жити деякий час з метастазами. В основному паліативні резекції виконуються з метою подальшого проведення хіміо - та променевої терапії Обхідні анастомози, гастро - і еюностомы також полегшують проведення лікарського лікування, оскільки ослаблений голодом хворий не в змозі витримати лікування. Поліпшення стану пацієнта після початку живлення через стому в подальшому дозволить застосувати хіміотерапію. Техніка таких операцій така ж, як і звичайної резекції шлунка, але без видалення лімфатичних вузлів або метастазів.

Віддалені результати хірургічного лікування раку шлунка залежать від стадії захворювання, гістологічної структури пухлини і своєчасності розпочатого лікування. При початкових формах раку 5-річна виживаність становить в середньому понад 90 %, 10-річна - 75 %. Однак більше половини пацієнтів на рак шлунка надходять на лікування в занедбаному стані, коли радикальна операція можлива лише у 30-40 % всіх хворих. В цілому при экспансивном раку 5-річна виживаність досягає 40-45 %, при інфільтративному - 3-5 %. Наявність метастазів або проростання серозної оболонки шлунка в 2-3 рази погіршує результати. Після гастректомія і проксимальної резекції 5 років живуть 20-25 % радикально оперованих. Середня тривалість життя хворих після радикальної операції з приводу ускладненої перфорацією і кровотечею раку становить до 30 місяців.

Незадовільні результати хірургічного методу лікування раку шлунка з'явилися передумовою до розробки комбінованого методу лікування. Резекція шлунка або гастректомія проводиться в поєднанні з променевою або хіміотерапевтичних впливом на пухлину в перед - або післяопераційному періоді. Однак висока радіорезистентність раку шлунка обмежує застосування променевої терапії. Променеву терапію раку шлунка в основному проводять при локально контрольованих формах - при кардіальним і кардиоэзофагеальном раку, при якому ризик розвитку променевого ушкодження відносно невеликий і передбачуваний. Передопераційне опромінення за інтенсивною методикою може збільшити кількість радикальних втручань та показники 5-річної виживаності.

Найбільш ефективними препаратами при лікуванні хворих на рак шлунка є 5-фторурацил, мітоміцин С, адріаміцін, етопозид, препарати платини. У більшості випадків рак шлунка також є химиорезистентнои пухлиною, а системна внутрішньовенна хіміотерапія хворих на рак шлунка в даний час не має перспектив у зв'язку з низькою концентрацією препаратів у пухлини. Тому важливим підходом при лікуванні хворих на рак шлунка є способи введення та доставки хіміопрепаратів до пухлинного вогнища. Найбільш адекватним шляхом доставки хіміопрепаратів до ракової пухлини є їх пряме введення у судини, що живлять пухлину, через катетер, встановлений у правої шлунково-сальникової або лівої шлункової артерії. Така терапія, звана неоад'ювантної внутрішньоартеріальної полихимиотерапией (ВАПХТ), може виконуватись не тільки на передопераційному етапі лікування, але і у неоперабельних хворих. При порівнянні ефективності лікування хворих на рак шлунка виявилося, що найбільша, 10-річна виживаність була досягнута при застосуванні селективної ВАПХТ з подальшою операцією (64 %) і практично не змінювалася при системної хіміотерапії з наступною операцією і лише хірургічному лікуванні (28 %).

При лікуванні раку шлунка також можуть бути використані методи безпосереднього ввеедения цитостатиків в пухлину і навколо неї під час фіброгастроскопії, внутрішньочеревно при лапароскопиях і під час виконання радикальної операції.

Дуже важливе значення для підвищення чутливості ракових клітин до хіміо - і променевої терапії має використання модифікуючих факторів. До методів, що підсилює вплив хіміопрепаратів у хворих на рак шлунка, відноситься локальна гіпертермія. Локальне прогрівання раку шлунка (НВЧ-гіпертермії) при температурі 43-44°С викликає пошкодження резистентних пухлинних клітин, не належать до пролиферативному пулу або перебувають у зоні гіпоксії тканини, не впливаючи на нормальні клітини. До модифікаторам хіміо - і променевої терапії слід віднести дію вихрових магнітних полів наднизьких температур, імунотерапію (препарати похідні інтерлейкінів та інтерферону), використання штучної гіперглікемії. В даний час запропонована велика група модифікаторів різного механізму дії - левамізол, лейковорин, інтерферон, Т-активін, церулоплазмин, курантил, амфотерицин, циметидин, дріжджові полісахариди, антиоксидантні комплекси, ензими, фитоадаптогены. Завдяки адекватної доставки хіміопрепаратів до пухлини і застосування модуляторів, при лікуванні раку шлунка стає цілком можливим переклад раку шлунка з «нерезектабельного» в «резектабельное» стан.

Клініка

Звертаємо увагу на два положення: перше - рак легені розвивається тільки з епітелію бронхіального дерева і його залоз; друге - легенева тканина не має больових закінчень, тому біль, як симптом хвороби, з'явиться тоді, коли в процес буде залучена плевра або нервові стовбури.

У перебігу раку легені виділяють два періоду: доклінічний і клінічний. Доклінічний період відрізняється бідністю симптоматики, може тривати кілька років, виявлена пухлина може виявитися випадковою знахідкою.

Враховуючи різноманіття клінічних форм і стадій раку легені лікарю-клініцисту слід знати, що і клінічні прояви хвороби будуть різноманітними - від незначних симптомів фонових захворювань до яскравих і численних, часом навіть не говорять про легеневої патології. Іноді симптоми раку легені «тонуть» у проявах фонових і супутніх захворювань, так що виявлення РЛ на патолого-анатомічному розтині стає неприємною несподіванкою для лікуючого лікаря. У світлі даних останніх років дрібноклітинний РЛ слід розглядати як апудому, однією з особливостей якої є здатність виробляти біологічно активні речовини, виділяти їх у кров і, тим самим, змінювати звичайний клінічний перебіг раку легені.

Семіотика

Клініку раку легені можна представити наступним чином.

При центральному раку легені пухлинний вузол, збільшуючись, викликає подразнення слизової оболонки бронха, порушення бронхіальної прохідності і вентиляції сегмента, частки або всієї легені у вигляді гіповентиляції і ателектазу, зі зміщенням або без зміщення середостіння. Проростаючи нервові стовбури, плевру, пухлина викликає больовий синдром і порушення іннервації відповідного нерва (діафрагмального, поворотного або блукаючого), а також картину залучення плеври в неопластический процес. Метастазування призводить до появи вторинних симптомів з боку уражених органів і систем.

Периферичний рак легені у початкових стадіях протікає безсимптомно, так як паренхіма легені не має больових закінчень. Збільшуючись, пухлина проростає плевру, сусідні анатомічні структури, великі бронхи і стає клінічно схожою на ЦРЛ. В центрі пухлини може виникнути розпад і кровотеча.

Атипові форми РЛ частіше всього маніфестують своїми віддаленими метастазами або симптомами, дуже схожі з такими при інших захворюваннях.

Таким чином, клінічні прояви РА залежать від форми росту, стадії пухлини, ступеня порушення бронхіальної прохідності, інших ускладнень основного процесу (розпад, кровотеча, параканкрозная пневмонія, метастазів у лімфатичні вузли та віддалені органи).

Загальноприйнято поділ симптомів пухлинного процесу на загальні, місцеві та симптоми, пов'язані з віддаленим метастазуванням і ускладненнями.

При РЛ спостерігаються наступні місцеві симптоми: кашель, кровохаркання, виділення мокротиння, осиплість голосу, здавлення верхньої порожнистої вени, симптоми, пов'язані з проростанням в сусідні органи і порушенням бронхіальної прохідності. До місцевих симптомів можна також віднести зміщення середостіння і пов'язані з ним перегини судин серця, бронхів, порушення ритму роботи серця і легенів. При ексудативних плевритах порушується також вентиляція легень через здавлення паренхіми рідиною.

Загальні симптоми - це інтоксикація і паранеопластичний синдром, задишка, слабкість, підвищення температури тіла, втрата ваги. Слабкість, нездужання, незначне підвищення температури тіла - нерідко єдині симптоми хвороби. З іншого боку, хворі на рак легені не завжди встигають схуднути на етапі діагностичних заходів. Навпаки, при «тлумачному лікуванні» - зняття інтоксикації, проведенні антибіотикотерапії - хворим стає краще, у них з'являється апетит, вони навіть кілька додають у вазі. У таких випадках діагноз РЛ може бути необґрунтовано відхилено. При РЛ паранеопластичний синдром виражається в порушенні обміну кальцію в кістках скелета (синдром П'єра Марі—Бамбергера), появі шкірного висипу, дерматиту, зміну кінчиків пальців за типом «барабанних паличок», що свідчить про ендогенної, гормональної етіології та регулювання зазначених змін.

Симптоми, пов'язані з метастазуванням і ускладненнями РЛ, тісно переплітаються з загальними і місцевими. Але насамперед це метастази в життєво важливі органи і тканини - печінка, кістки, головний мозок, і пов'язані з ними прояви, аж до патологічного перелому, поліорганної недостатності. Ускладнення РЛ, в основному, пов'язані з порушенням бронхіальної прохідності, ателектазом, розпадом легеневої тканини та розвитком важких профузних легеневих кровотеч.

Клінічні варіанти центрального та периферичного раку

Особливості центрального раку легені з ендобронхіальной формою росту наступні: у відповідь на появу пухлини слизової бронха з'являється кашель, спочатку сухий, потім з'являється світла харкотиння, іноді з домішкою прожилок крові. Це обумовлено не стільки розпадом самої пухлини, скільки розривом дрібних кровоносних судин - капілярів. З ростом пухлини порушується дренажна функція бронхів - виникає гіповентиляція відповідного сегмента або частки легені, а в подальшому ателектаз. Мокрота набуває гнійний характер. Цей етап хвороби супроводжується підвищенням температури тіла, загальним нездужанням, слабкістю, задишкою. Підвищення температури тіла пояснюється активізацією ендобронхіальной мікрофлори, слабкість і нездужання - явищами інтоксикації. Задишка обумовлена двома причинами. По-перше, зменшується дихальна поверхня легеневої тканини, по-друге, через ателектазированную частина легкого триває, нехай і в зменшеному кількості, легеневий кровотік. Але в цьому місці не відбувається газообміну, тому кров повертається у велике коло кровообігу такий же неоксигенированной, який і вступила. У свою чергу, хеморецептори, розташовані в дузі аорти, її біфуркації, каротидному клубочку, вловлюють хімізм крові і через підкіркові механізми регуляції функцій життєво важливих органів змушують хворого дихати частіше і глибше. Розвивається обтураційна пневмонія або раковий пневмоніт. Зазвичай цей процес проявляється в період осінніх та весняних епідемій респіраторних інфекцій. Тоді ж хворих направляють на рентгенологічне дослідження, і у них виявляється РЛ або визначається пневмонія. Після короткочасного протизапального лікування (зазвичай 5-7 днів) настає відновлення бронхіальної прохідності, зниження запального компонента, зниження ШОЕ і кількості лейкоцитів у периферичній крові, самопочуття хворого поліпшується. Рентгенологічно також зменшується зона затемнення легеневої тканини. Помилково приймаючи картину ракового пневмоніту за пневмонію з гарним терапевтичним ефектом, клініцисти роблять помилку - не проводять хворому бронхологічного дослідження, контрольного рентгенологічного дослідження у динаміці - і тим самим не встановлюють діагноз раку легені. Раковий пневмоніт може призвести до залучення плеври в запальний процес Це може виразитися появою больового синдрому (сухий плеврит) і навіть ексудативного плевриту. На початкових етапах хвороби плевральна рідина серозна, в ній немає ракових клітин.

Потім ріст пухлини призводить до залучення в процес поруч розташованих анатомічних структур. Так, проростання пухлиною зворотної гілки блукаючого нерва спричиняє параліч м'язів, натягують голосові зв'язки, і з'являється осиплість голосу. Слід сказати, що осиплість голосу частіше виявляється при локалізації раку в лівому легкому, так як саме зліва поворотний нерв відходить від блукаючого на рівні нижнього краю дуги аорти. Праворуч цей симптом спостерігається рідше, так як поворотний нерв відходить на рівні нижнього краю правої підключичної артерії.

Проростання основного стовбура блукаючого нерва тягне за собою насамперед зміни з боку серцево-судинної системи. Оскільки в якійсь мірі усувається дія парасимпатичної іннервації серця і починає переважати симпатична нервова система, то виникає тахікардія, а з боку шлунково-кишкового тракту спостерігається метеоризм і посилена перистальтика кишечника.

Поразка діафрагмального нерва веде до паралічу діафрагми і, відповідно, релаксації відповідного купола. Проростання пухлиною безпосередньо перикарда може призвести до больового симптому з боку серця. Це призводить до помилкової госпіталізації хворих в кардіологічний стаціонар. Метастазування або проростання пухлиною області розташування верхньої порожнистої вени (ВПВ) веде до порушення відтоку крові і лімфи з верхньої половини тулуба, верхніх кінцівок, голови та шиї. Обличчя хворого стає одутлим, з ціанотичним відтінком, набухають вени на шиї, руках, грудній клітці. Якщо попросити пацієнта нахилити тулуб, то при його поверненні у вертикальне положення відтік крові від верхньої половини буде значно уповільнений. Хворі з працею можуть спати лежачи, приймають вимушене напівсидяче або вертикальне положення тулуба. Цей симптомокомплекс носить назву синдрому здавлення верхньої порожнистої вени. Він нерідко супроводжує пухлини середостіння, легенево-середостіння форму лімфогранулематозу, неходжкінські лімфоми, а також тромбоз ВПВ. Спостерігаючи таких хворих на РЛ, слід зазначити, що злоякісний процес встигає до цього часу значно поширитися, в середостінні (часто з обох сторін) визначаються конгломерати лімфатичних вузлів, може бути рідина в плевральних порожнинах, метастази в надключичних лімфатичних вузлах. У цій ситуації важко відразу вирішити, з якого боку розташовується первинний осередок. Не зайве нагадати, що атипові форми раку легені в кінцевому підсумку ставляться до центральної або периферичної форм.

При поширенні РЛ на плевру можливо імплантанційне метастазування по плеврі і виникнення плевриту. У цьому випадку при цитологічному дослідженні плеврального вмісту можливо виявлення в ньому ракових клітин. Рідина може прийняти геморагічний характер. Цьому передує розпад метастатичних вогнищ.

Хірургічне лікування раку шлунка залежно від локалізації і форми росту

Локалізація і форми росту пухлини	Вид операції
Пилороантральный відділ - нижня третина	Субтотальна дистальна резекція шлунка
Інфільтративний рак нижньої третини шлунка з поширенням на середню третину; рак тіла шлунка з поширенням на дно; субтотальне ураження органу; наявність первинно-множинною пухлини	Гастректомія
Проксимальна локалізація: кардиоэзофагеальный рак - експансивний ріст, кардиоэзофагеальный рак - інфільтративний ріст	Субтотатльная проксимальна резекція шлунка Гастроэктомия комбінованим доступом
Місцево-поширені форми	Комбіновані операції: субтотальные резекції шлунка і гастректомія з резекцією печінки, підшлункової залози, селезінки, поперечної ободової кишки
Неоперабельні форми	Паліативні операції: резекція шлунка і гастректомія при кровотечі і перфорації пухлини; накладення гастроэнтероанастомоза при пілоростенозі; накладення гастростомы при стенозі кардії; ентеростоміі при неможливості накладання гастроэнтероанастомоза при великому ураженні органу

Субтотальна дистальна резекція

Операція показана при раку нижньої третини шлунка з ураженням пилороантрального відділу I та II стадій, що поширюється не вище кута шлунка. При III стадії раку шлунка при пухлинах, що поширюються вище у шлунку переважно проведення гастректомія.

Обсяг даної операції полягає у видаленні дистальних ³/₄ шлунка разом зі зв'язковим апаратом та ув'язненими в ньому лімфатичними вузлами. Видаляється вся мала кривизна. По великій кривизні межа резекції проходить до відходження коротких шлункових артерій, за рахунок яких здійснюється харчування залишилася кукси шлунка. Після видалення препарату кукса дванадцятипалої кишки ушивається зануреними швами. Мобілізується петля тонкої кишки, яка переміщується в верхній поверх черевної порожнини перед ободової кишкою або через тунель в брижі поперечно-ободової кишки позаду ободової кишки. Шлунково-кишковий анастомоз, в основному, накладається за типом пліч в пліч Финстереру.

При екзофітної, невеликих розмірів пухлини можливе проведення резекції шлунку за Більрот I з накладенням прямого анастомозу між кукс шлунка і дванадцятипалої кишкою.

Субтотальна проксимальна резекція шлунка

В основному виробляється з абдомінального доступу. Дана операція виконується при раку кардіального відділу шлунка I та II стадій. При цьому повністю видаляється вся мала кривизна шлунка з малим сальником і параэзофагеальными лімфатичними вузлами і частиною великого сальника.

У віддаленому блоці тканин знаходяться околокардиальные лімфатичні вузли лімфатичні вузли, розташовані в товщі малого сальника по ходу правої шлункової артерії, шлунково-підшлункова зв'язка разом з групою регіонарних лімфатичних вузлів. Між стравоходом і залишилася частиною шлунка накладається анастомоз.

При пухлинах кардиоэзофагеальной зони, що поширюються вище ніжок діафрагми, виконують резекцію нижньої третини стравоходу. При цьому формується инвагинационный стравохідно-шлунковий анастомоз, який розташовують у задньому середостінні (операція Гарлока).

При раку проксимального відділу шлунка III стадії або інфільтративних формах проводиться гастректомія.

Гастректомія - повне видалення шлунка

Виконується чрезбрюшинно і комбінованим доступом - через черевну порожнину і чресплеврально. Показаннями до проведення чрезбрюшинной гастректомія є: рак середньої третини шлунка з переходом на тіло і дно шлунка; інфільтративні форми раку нижньої третини з розповсюдженням по малій кривизні вище кута шлунка на середню третину; тотальне ураження шлунка; первинно-множинні пухлини (наявність у шлунку двох-трьох пухлинних вузлів) або внутрішньоорганні метастази.

Показанням до гастректомія з комбінованого торакоабдоминального доступу є перехід пухлини на стравохід, що визначається клінікою дисфагії або рентгенологічним дослідженням.

При гастректомія проводиться повне видалення шлунка з сальниками і зв'язковим апаратом з усіма зонами регіонарного метастазування. Після видалення препарату кукса дванадцятипалої кишки ушивається зануреними швами, а між сформованою петлею тонкої кишки і кукс стравоходу накладається анастомоз за типом " кінець у бік.

У зв'язку з відсутністю серозного покриву на стравоході, пухкості його м'язового шару і поганого кровопостачання велике значення при гастректомія має створення надійного стравохідно-кишкового анастомозу. При мобілізації максимально зберігається кровопостачання стравоходу; слід уникати натягу швів анастомозу. Анастомоз додатково вкривають місцевими тканинами і петлею кишки.

Поліпшення результатів хірургічного лікування раку шлунка значною мірою пов'язано з удосконаленням техніки видалення лімфатичних вузлів. При проведенні радикальної операції проводиться видалення лімфатичних вузлів, розташованих уздовж печінкової артерії, паракардиальной клітковини з лімфатичними вузлами, клітковини з лімфатичними вузлами, розташованими вздовж чревного стовбура, панкреатолиенальных лімфатичних вузлів з заочеревинної клітковини між верхнім краєм підшлункової залози, аортою і лівою ніжкою діафрагми. У результаті розширеної лимфаденэктомии повністю видаляється клітковину з лімфатичними вузлами від воріт печінки до воріт селезінки.

Рак шлунка на обмеженій ділянці може проростати в підшлункову залозу, поперечно-ободову кишку, печінку, селезінку, лівий наднирник. При поширенні пухлини на сусідні органи виконуються розширені комбіновані резекції і гастректомія, при цьому поряд з частковим або повним видаленням шлунка резецирують ділянку сусіднього органу. Комбіновані резекції припустимі при відмежованих пухлинах у відносно фізично міцних хворих. При інфільтративних формах пухлин, коли межа між здоровою і ураженою відділами визначається з працею, комбіновані резекції не проводяться, так як вже в найближчі місяці пацієнти гинуть від поширеності процесу.

Найбільш часто проводяться комбінована гастректомія або субтотальна проксимальна резекція шлунка з видаленням селезінки і дистальної половини підшлункової залози з лімфатичними вузлами, розширена гастректомія (спленопанкреатогастрэктомия), субтотальна резекція шлунка з брижею поперечної ободової кишки.

Особливу складність представляє оперативне лікування раку кукси шлунка, що пов'язано з наявністю спайкового процесу у черевній порожнині після попередньої операції і проростанням пухлини в сусідні органи. Все це збільшує травматичність операції і вимагає застосування комбінованих резекцій. На практиці виконують екстирпацію кукси шлунка з накладенням эзофагоеюноанастомоза. Досить важким є оперативне лікування перфоративного раку. Методом вибору при хірургічному лікуванні ускладненого раку є резекція шлунка. Протипоказаннями до одномоментної операції є: важкий загальний стан хворого, похилий вік, перитоніт, високе розташування пухлини, проростання пухлини в сусідні органи. При наявності протипоказань показана двохетапна тактика, коли на першому етапі проводиться ушивання перфорационного отвори, і в найкоротший час після чого виконується відстрочена резекція шлунка.

У термінальних стадіях раку шлунка з-за поширеності процесу у багатьох хворих провести радикальну операцію не представляється можливим. Однак у багатьох із цих пацієнтів перебіг хвороби може ускладнюватися пілоростенозом, дисфагією, може розвинутися шлункова кровотеча, прорив пухлини. Для полегшення загального стану хворого відновлення прохідності їжі, усунення розпадається кровоточить пухлини виконують симптоматичні, паліативні операції.

При раку шлунка виконують два типи паліативних операцій. При першому типі втручань операція, не усуваючи вогнища ураження, спрямована на поліпшення харчування і загального стану хворого. Такими операціями є обхідний анастомоз між шлунком і тонкою кишкою - гастроэнтероанастомоз, гастро - і еюностомии. При другому типі операцій видаляється первинний осередок пухлини або метастази. До таких операцій належать паліативні резекції, паліативні гастректомія і видалення метастазів.

У термінальних стадіях раку шлунка з-за поширеності процесу у багатьох хворих провести радикальну операцію не представляється можливим. Однак у багатьох із цих пацієнтів перебіг хвороби може ускладнюватися пілоростенозом, дисфагією, може розвинутися шлункова кровотеча, прорив пухлини. Для полегшення загального стану хворого відновлення прохідності їжі, усунення розпадається кровоточить пухлини виконують симптоматичні, паліативні операції.