Цитотоксичні препарати

Опромінення і хірургічні методи лікування застосовуються для зменшення маси пухлини при її локалізації в доступних для променевого впливу і висічення областях людського організму. Ні той, ні інший метод не придатний для впливу на широко розсіяні або циркулюючі пухлинні клітини, які так характерні для більшості злоякісних новоутворень. Поштовхом до розвитку системного протипухлинного лікування послужили відкриття антибіотиків, які використовуються для лікування бактеріальних інфекцій, і антипротозойных протималярійних засобів. Розвиток лікарської терапії раку почалося з випадкового виявлення цитотоксичної дії на лімфоцити гірчичних газів, що застосовувалися під час I і II світових воєн. Протипухлинний речовина - азотистий іприт (похідне гірчичного газу іприту) використовувалося для лікування лімфом у 40-х роках. Так як у осіб, страждаючих хворобою Ходжкіна і лимфоцитарными лімфомами і, здавалося б, з успіхом лікованих азотистих іпритом, згодом спостерігали рецидиви захворювання.виникли розчарування та скептицизм відносно ефективності медикаментозної терапії пухлин. Знову з'явилися надії на хіміотерапію, пов'язані з ефективним застосуванням антиметаболита метотрексату при лікуванні лейкозів у дітей, а потім і хороші результати лікування хорионкарциномы. Ремісії, досягнуті з використанням метотрексату, мали стійкий характер. У 50-х роках була усвідомлена необхідність стандартизації в розвитку і виробництві протипухлинних засобів. З тих пір було відкрито безліч синтетичних, ферментних та рослинних речовин, що володіють протипухлинною ефектом при новоутвореннях у гризунів. Ці з'єднання були отримані як цілеспрямованим синтезом, так і випадковим шляхом.

В даний час існує шість основних класів протипухлинних речовин:

• алкілуючі речовини,
• антиметаболіти,
• рослинні алкалоїди,
• протипухлинні антибіотики,
• гормони, біологічно активні речовини,
• а також змішані форми.

Всі ці кошти або вже використовуються в якості комерційних препаратів, або проходять фазу клінічних випробувань.

Розвиток лікарської стійкості

Межі можливостей хірургічного методу лікування злоякісних пухлин визначаються обсягом нормальної тканини, який можна видалити без шкоди для функції органу. Стійкість до променевого впливу залежить від радіаційної толерантності прилеглих до пухлини нормальних тканин, в той час як застосування протипухлинних препаратів в дуже великих дозах перешкоджає не тільки їх токсичний вплив на нормальні тканини, але і те обставина, що самі пухлинні клітини мають резистентністю (тимчасової або постійної) до дії протипухлинних засобів. Тимчасова резистентність може бути пов'язана з тим, що клітини пухлини знаходяться в різних фазах клітинного циклу поділу, в зонах, недоступних для дії лікарських засобів (наприклад, центральна нервова система або яєчко), або в центрі слабоваскуляризованных новоутворень, т. е. ділянках, недосяжних для активної дози препарату. Стійка резистентність пояснюється особливостями механізмів транспортування лікарських речовин в організмі людини, їх дезактивації і відновлення збитку, нанесеного дією хіміопрепаратів.

Способи подолання тимчасової резистентності були успішно розроблені і включають в себе:

• початок лікування пухлинного захворювання на ранніх етапах його розвитку,
• подолання фармакологічного бар'єру за допомогою введення лікарських речовин безпосередньо в уражений орган (наприклад, внутрішньооболонкове введення метотрексату при лейкозі) і,
• нарешті, в зменшенні маси пухлинних клітин шляхом застосування променевої терапії або хірургічного втручання.

Останній шлях подолання лікарської стійкості застосовується при раку яєчника і включає в себе видалення великого сальника. Мабуть, зменшення маси пухлини підвищує чутливість ракових клітин до подальшого терапевтичного впливу. Спроби пояснити зворотну залежність між излечимостью процесу і кількістю пухлинних клітин особливостями клітинної кінетики при інвазивних утвореннях успіху не мали, так як в цих випадках резистентність розвивається при збільшенні кількості пухлинних клітин з 10³ до 10⁸. В цьому інтервалі кінетику клітинного циклу залишається постійною. У подальших дослідженнях впливу хіміотерапії на перебіг пухлинного процесу у людини було показано, що користь цього виду впливу на ранніх стадіях розвитку раку дещо більше, ніж при застосуванні тих же препаратів у хворих з розгорнутою клінічною картиною захворювання незалежно від сприятливої кінетики в мікрометастазах.

В 1979р. Goldie і Goldman припустили, що механізм розвитку стійкої резистентності до протипухлинних препаратів має багато спільного з розвитком резистентності бактерій до бактериофагу і є спонтанним генетичним ефектом. У цій моделі є кілька суттєвих моментів. Існує найтісніший зв'язок між ймовірністю зменшення виліковності і швидкістю збільшення маси пухлини, необхідної для 6-кратного подвоєння або 2-х log збільшення кількості пухлинних клітин. Якщо швидкість мутації буде дорівнює 10^-6 або вище, то майже безсумнівним буде освіта однієї або двох клітинних ліній, резистентних до хіміопрепаратів при розмірі пухлини 10⁹, розмір, при якому злоякісне новоутворення стає клінічно выявляемым. Цей факт дозволяє припустити, що неефективність протипухлинних засобів залежить від існування безлічі резистентних пухлинних клітинних ліній. Якщо рівень мутацій нижче 10^-6 абсолютне число клітинних ліній резистентних до пухлини буде достатньо низьким для отримання хорошого ефекту хоча б на перших етапах хіміотерапії. В принципі були б можливі і повні ремісії, але резистентні клітинні лінії можуть збільшуватися в об'ємі і викликати рецидиви захворювання при триваючому впливі хіміотерапії. Це цілком узгоджується з клінічними спостереженнями пухлин, піддаються лікуванню на початкових етапах хіміотерапії і знову відновлюються при триваючому її впливі. Рівень мутацій у бактерій - випадкове явище, що, ймовірно, справедливо і для генетично нестабільних пухлинних клітин. У пухлин одного і того ж типу і однієї стадії процесу рівень мутацій може бути різним, від чого, імовірно, значною мірою і залежить ефект проведеного лікування і різна виживаність у однорідної групи хворих (з однаковою стадією захворювання та пухлини одного і того ж гістологічного типу).

Багаторічної загадкою є резистентність до хіміотерапії новоутворень внутрішніх органів у дорослих у порівнянні з пухлинами у дітей або новоутворення кровотворної системи. Причому при багатьох пухлинах внутрішніх органів взагалі не спостерігається ефекту від хіміотерапії. І хоча на перший погляд це зовсім не узгоджується з гіпотезою Goldie-Goldmanіснує декілька пояснень цьому явищу.

По-перше, пухлинні клітини можуть мати вроджену стійкість до хіміопрепаратів, властиву нормальним тканинам, що послужило джерелом розвитку пухлини. Вони можуть зберігати механізми детоксикації природних токсинів, з яких було отримано багато протипухлинні засоби.

По-другерівень мутацій розвинулися з цих тканин пухлин може бути досить високим у результаті впливу потенційних канцерогенів, таких як куріння і ін.

По-третєвраження про те, що пухлина діаметром 1 см пройшла 30 подвоєнь для того, щоб досягти 10⁹ клітин, ґрунтується на припущенні про науковому характері зростання, досить рідкісне явище в пухлинах людини і тварин. Так як у багатьох добре вивчених пухлинах внутрішніх органів людини втрата клітин становить 90%, то потрібно ні багато ні мало 1200 подвоєнь, щоб пухлина досягла розміру, рівного 10⁹ клітин. Якщо резистентність дійсно пов'язана з мутацією і визначається кількістю клітинних поділів, то такі пухлини до моменту постановки клінічного діагнозу будуть складатися з великої кількості клітинних ліній, резистентних до безлічі хіміотерапевтичних агентів. Ці факти узгоджуються з клінічними даними про час подвоєння таких высокорезистентных пухлин людини, як рак товстої кишки, для якої час подвоєння становить близько двох років.

Клінічні підтвердження теорії Goldie-Goldman досить ґрунтовні. По-першеце єдине прийнятне пояснення ефективності комбінованої хіміотерапії і незміненій зворотного зв'язку між числом пухлинних клітин і виживаністю. По-другевона підкреслює, необхідність лікарської терапії на ранніх етапах розвитку захворювання. По-третє можна з упевненістю вважати, що зволікання в лікуванні навіть на короткий термін від декількох тижнів до одного місяця може значно змінити чутливість пухлини до препаратів. Це припущення і було підтверджено клінічними спостереженнями за перебігом пухлинного процесу при раку молочної залози, коли відстрочка в лікуванні на місяць негативно вплинула на результат ад'ювантної хіміотерапії. Ця теорія пояснює також і невдачі хіміотерапії там, де очікували позитивних результатів. Причина цього полягає в тому, що, ймовірно, загальна маса мікрометастазів перевищує 10⁹ клітин.

Гостре запалення лімфатичних вузлів. Причину запалення являє мікробна інфекція, яка потрапляє в лімфатичних вузли, тобто приносить судинах, або кров'яним шляхом.

Запалення кров'яного походження відзначаються рідше і зустрічаються під час таких гострих інфекційних захворювань, як скарлатина, кір, краснуха і черевний тиф, або ж після них.

Запалення лімфатичного походження переважають, причому вони виникають або після травми (дрібні інфіковані поранення слизової оболонки рота при кусании їжі, більш великі поранення, проникаючі в глибше розташовані тканини), або після запального процесу (стоматит, глосит, гангрена зубної пульпи, периапикальный остеїт, періостит, нагноівшіеся кісти, ангіна), який локалізується в тій області, звідки лімфа відтікає в уражені вузли.

Запалення у вузлах викликається іноді мономикробной інфекцією, в інших же випадках, що буває частіше, - множинної мікробною інфекцією. Зазвичай виявляються стафілококи, а також кишкові палички і анаероби ротової порожнини.

Гострий підщелепної лімфаденіт. Даний лімфаденіт зустрічається найчастіше. Він починає розвиватися поступово, біль в підщелепної області має невизначений характер, на дотик збільшені вузли болючі. Вони чітко обмежені і на самому початку бувають ще рухливими. Відкривання рота відбувається нормально.

Після закінчення 2-3 днів з'являється помітний набряк під нижнім краєм нижньої щелепи, болючий і дифузний. Дане припухання, що заповнює всю подчелюстную область, в якому зникає, нарешті, також і край щелепи, поширюється у напрямку ззаду до самої грудино-ключично-соскоподібного м'яза і кпереди до переднього черевця двочеревцевого м'яза. Шкіра над всією областю напружена і болюча при натисненні. Рухи нижньої щелепи бувають обмежені. У ротової порожнини слизова оболонка на стороні запалення набрякла, при тиску на лінгвальній стороні нижньої щелепи можна викликати біль. Температура тіла коливається між 37, 5 і 38 °С, дитина перестає їсти, втрачає інтерес до навколишнього, погано спить, буває стомленим і млявим.

На даній стадії, якщо усунути причину, іноді запалення може зникнути. У більшості випадків, однак, цього не відбувається. Біль, навпаки, починає зростати і стає смикати. Підвищена температура тіла продовжує зберігатися, причому іноді вона зростає. Шкіра на певному місці червоніє, купуючи нерідко майже синюшного забарвлення. Останнє є вже ознакою просування гною у напрямку назовні. Лише рідко вдається даній стадії встановити плаваючий. Спочатку гною трохи і, крім того, відсутня щільне підстава, яке могло б сприяти надійному встановлення флуктуації.

Запалення підщелепних лімфатичних вузлів слід диференціювати з запаленнями, локалізуються в їх безпосередній близькості або ж в навколишніх областях. Такими є запалення подчелюстного ложа, околочелюстной інфільтрат або абсцес, запалення під'язикової області та запалення підщелепних слинних залоз. Проте така відмінність не завжди буває легким. Воно особливо складно в тих випадках, коли інфекція вже проникла через капсулу вузла і викликала гнійне запалення навколишніх м'яких тканинах. Тут клінічна картина запалення відповідної області перекриває картину гнійного лімфаденіту і перилимфаденита, причому їх уже практично неможливо відрізнити один від одного.

Якщо на підставі клінічної картини є підозри, що простий лімфаденіт перетворюється в гнійний, то терапевтично надходять двояким чином:

• усувають причину і місцево накладають компреси з рідиною Бурова, а в рамках спільного лікування вводять антибіотики (пеніцилін);
• усувають причину і у вигляді місцевого лікування накладають теплі компреси або ж застосовують солюкс, щоб прискорити нагноєння вузла або групи вузлів.

Якщо справа стосується одноузлового запалення, то виконують розріз в місці найбільшого випинання набряку або там, де шкіра вже почервоніла. Проникають через капсулу вузла, випускають гній і вводять дренаж. У більшості випадків достатнім буває ниткоподібний дренаж, що складається з трьох нейлонових волокон.

Якщо запалення піддається кілька вузлів (в більшості випадків саме так і буває), то застосовують хірургічні заходи, подібні до таких при лікуванні абсцесу відповідної області. За допомогою типового подчелюстного розрізу виводять гній і закладають трубчастий дренаж, закріплений безпечної шпилькою. Антибіотики застосовують перед втручанням, надалі їх призначають лише в тому випадку, якщо цього вимагають результати місцевого дослідження.

Перевагу слід віддати другому способу лікування. Як показав досвід, внаслідок застосування антибіотиків місцеві і загальні ознаки запалення лімфатичних вузлів швидко зникають, проте після їх відміни через 2-3 дні, а іноді і більш відбувається рецидив запалення, причому ознаки бувають більш бурхливими, ніж раніше. Хірургічне лікування має у всіх випадках більш радикальний характер, але період лікування більш тривалий.

Підборідний гострий лімфаденіт. Підборідний лімфаденіт виникає при гострих і хронічних запаленнях періодонта нижніх передніх зубів, періоститі альвеолярного відростка, після травми зубів, оточуючих м'яких тканин, а також при запальних ураженнях на нижніх зубах або на шкірі підборіддя.

Запалення підборіддя вузлів розвивається так само, як вищеописані. Набряк заповнює середню частину між підборіддям і під'язикової кісткою, а по сторонам не заходить далі передніх брюшков двубрюшной м'язів. Шкіра, яка спочатку відрізняється нормальним кольором, пізніше в місці найбільшого випинання червоніє, стає більш теплою і при натисканні болючою. Нормальному відкривання рота перешкоджає набряк лише в області над язичної кісткою. Слизова оболонка іноді буває набряклою на дні ротової порожнини під язиком. Температура тіла близько 38 °С.

Симптоми даного аденита багато в чому схожа з картиною при подбородочном абсцесі, від якого аденит слід розрізняти.

Лікування таке ж, як і при запаленні підщелепних лімфатичних залоз. Тільки розріз шкіри тут проводять вертикально.

Самостійно запалення можуть піддаватися задні підщелепні вузли. Lymphadenitis subangularis зустрічається в загальному рідко. Він з'являється лише як ускладнення при утрудненому прорізуванні деяких тимчасових і постійних корінних зубів, а також при запаленні слизової оболонки м'яких тканин. Припухання відзначається за рогом щелепи і нижче його. Періаденіт викликає контрактуру щелепи і біль при ковтанні.

Хронічне запалення лімфатичних вузлів. Дане запалення виникає порівняно часто. Його причиною є неліковані гангренозные зуби, хронічні периапикальные остеомієліти та хронічні запальні зміни в ротовій порожнині при пухлинному розростанні або після хірургічного видалення більшої частини (або всього) щелепи за пухлини, а також поразки, не пов'язані із захворюваннями зубів і щелеп, наприклад ангіна, фарингіт і хронічний отит.

Запалення розвивається в лімфатичному вузлі повільно і непомітно; воно призводить до збільшення і ущільнення сайту. Лімфатичний вузол чітко відмежований, іноді злегка видається і при пальпировании ковзає під пальцями. При більш значному натисканні вузол буває хворобливим. Дана форма хронічного запалення найбільш часта, причому поразки в більшості випадків піддається одночасно кілька вузлів на одній або обох сторонах.

Лише в рідкісних випадках, якщо причина зберігається, вузол поступово збільшується, стає м'яким і нагноюються. У подібних ситуаціях він буває вже міцно спаяний з оточуючими м'якими тканинами і навіть з шкірою. Капсула вузла піддається некрозу і гній проривається через шкірний свищ назовні. З допомогою зонда, введеного в свищ, можна проникнути в порожнину, заповнену грануляційною тканиною. Нерідко спостерігається також з'єднання вузла ніжкою з місцем, звідки виходила інфекція.

Запалення можуть зазнавати окремі вузли на обличчі і група вузлів, розташованих біля щелеп. З числа останніх це бувають насамперед підборідні вузли. Зважаючи локалізації та хронічного розвитку аденита слід завжди пам'ятати про можливості специфічного туберкульозного аденита.

Для лікування хронічного лімфаденіту в більшості випадків буває достатньо усунути викликає його причину. Якщо, незважаючи на це, збільшення вузлів зберігається і надалі, то добре виправдовує себе застосування тепла (теплі компреси). Лише у вкрай рідкісних випадках вузол экстирпируют.

Досвід раннього виявлення раку більшості локалізацій (шийка матки, губа, шкіра), відповідаючи експериментальними даними, підтверджує, що злоякісна пухлина виникає переважно на фоні передракових станів. Виникнення епітеліальних пухлин denovo, яке описано в літературі, навряд чи можливо, так як багато перехідні етапи становлення пухлини можуть протікати латентно і скороминуще, супроводжуючись слабкими морфологічними та клінічними проявами. По мірі поглиблення інвазії пухлини ймовірність метастазування збільшується.

Зіставляючи структурні прояви різних стадій канцерогенезу, можна виділити наступні етапи формування пухлини

• передпухлинні проліферати (гіперплазія);
• доброякісні пухлини;
• дисплазія;
• carcinoma in situ;
• інвазивний рак.

При зростанні пухлини та при формуванні метастазів виключно важливу роль відіграє освіта судин - ангіогенез. Освіта судин є одним з важливих факторів, які регулюють процеси проліферації пухлинних клітин, що впливають на прогресію і спонтанну регресію злоякісних новоутворень. У 1971 р. Folkman J. виділив білковий фактор, який стимулює поділ клітин ендотелію, викликає проліферацію капілярів і сприяє їх вростання з прилеглій непухлинної тканини в пухлину. В даний час виділені і інші ангиогенные фактори білкової природи, які можуть продукуватися пухлинами, як прискорення, так і інгібуючі освіта судин.

До позитивних факторів, що сприяють ангіогенезу, відносять: ангиогенин, трансформуючий ростовий фактор, фактор росту ендотелію судин, фактор росту фібробластів, епідермальний фактор росту, гранулярно-макрофагальный колонієстимулюючий фактор, фактор некрозу пухлини, IL-8. Ці фактори викликають утворення судин в пухлинному вогнищі за рахунок міграцій в нього ендотеліальних клітин з прилеглої сполучної тканини і подальшого їх розподілу. До негативних регуляторів, переважною освіта судин, відносяться: ангиостатин - компонент плазміногену, інгібітор хрящової тканини, гепариназа, тканинний інгібітор протеїназ та ін.

Вже з початком ангіогенезу, з'являється можливість метастазування пухлини, що в принципі можливо після того, як кількість клітин досягне 10⁶, а розміри пухлини перевищать 1-2 мм. У новоутвореннях менших розмірів поживні речовини і кисень надходять в пухлину з навколишнього тканини в обмеженій кількості допомогою дифузії. Подальший ріст пухлини залежить від освіти судин, через які клітини могли б отримувати кисень і поживні речовини. Відразу після васкуляризації пухлини починається швидке, експоненційний розмноження клітин. Харчування васкуляризована пухлини здійснюється за рахунок механізмів перфузії, що сприяє її зростанню і підвищує можливість інвазії і метастазування. Вважається, що метастазування можливо тільки починаючи з цієї фази розвитку пухлини, і вже з моменту судиноутворення ракові клітини можуть потрапляти в кровоносне русло. Припинення за тим чи іншим причин утворення судин в пухлині може на якийсь час зупинити її зростання і перевести в «неактивний» стан, що може бути використано для лікування пухлин.

Пухлинний ріст і на сьогоднішній день залишається одним з найзагадковіших явищ природи. Незважаючи на безліч запропонованих визначень, жодне з них не може дати вичерпного уявлення про пухлини. Можна виділити 3 основні групи ознак, властивих новоутворенням:

• придбання клітинами властивості «безсмертя» (иммортальности), здатності ділитися в нескінченній кількості генерацій;
• автономність клітинного росту;
• атипія - своєрідність морфологічних і функціональних властивостей.

В якійсь мірі пухлинний зростання можна визначити як збочену регенерацію, при якій клітини можуть ділитися необмежену кількість разів, набуваючи властивість «безсмертя». Всі пухлини походять з камбіальних або гермінативних клітин, службовців джерелом регенерації тканин, які деякі автори називають ще стовбуровими. У процесі диференціювання пухлинні клітини набувають подібність з тканинами, з яких вони розвинулися. Практично всі тканини організму можуть бути джерелом пухлинного росту.

Особливістю пухлинного росту є атипія - комплекс відмінних ознак від нормальних тканин. Виділяють структурну і функціональну атипию. Функціональна атипія пухлинних клітин виражається в посиленні анаеробного гліколізу - розщепленні глюкози до лактату в присутності кисню. У пухлинних клітинах активується розщеплення глюкози по пентозофосфатному шунту та/або анаеробного шляху. Гліколіз протікає не тільки в відсутність постачання киснем клітини, але і в його присутності, що створює відому стійкість пухлинних клітин до гіпоксії. У пухлинної тканини гліколітичні процеси переважають над окисними. Клітини новоутворень містять мало аеробних ферментних систем: цитохромів, каталази. осі перебудови метаболізму в пухлини спрямовані на пристосування клітин до дефіциту кисню, який завжди супроводжує її зростання.

Гліколіз супроводжується накопиченням молочної кислоти в тканинах, що робить їх схожими з ембріональною тканиною. За складом пухлинна клітина відрізняється від непухлинної великим вмістом води, іонів натрію та кальцію, меншою мірою, калію, значно знижується концентрація магнію. Порівняно з непухлинною кліткою цитоплазма пухлинної клітини більш багата білками, нейтральними жирами і фосфоліпідами, холестерином, глікогеном нуклеїновими кислотами, недоокисленными продуктами обміну.

Структурна, або морфологічна, атипія пухлини виражається в порушенні гистотипической, цитотипической та ультраструктурної дифференцировок. Вираженість структурної атипії буває різною не тільки в гістогенетично різних новоутвореннях, але і в межах однієї і тієї ж пухлини.

Тканинна атипія характеризується порушенням порядку розташування клітин, властивого для даної тканини і органу. Пухлинні клітини і їх комплекси розташовуються у вигляді безладних, хаотично орієнтованих комплексів і скупчень. Безперечною ознакою злоякісної пухлини є інвазія пухлинних клітин (від лат. in vaza - в посудину, що означає початковий сенс слова «інвазія») за межі органу, проникнення клітин у лімфатичні і кровоносні судини і зростання периневральним щілинах.

Клітинний, або цитологічний, атипизм - це морфологічні прояви пухлинного росту на рівні клітини. Він виражається в поліморфізмі - зміні розмірів і форми клітин. У ряді випадків злоякісної пухлини, навпаки, властива мономорфность клітин. Одним з проявів клітинного атипізму є ядерний атипизм, який характерний переважно для злоякісних пухлин. Ядерна атипія виражається в збільшенні відносних розмірів ядер, що проявляється збільшенням ядерно-цитоплазматичного співвідношення, численними фігурами розподілу та наявністю патологічних мітозів. Поліморфізм ядер характеризується різноманітністю форм і розмірів, зміною щільності забарвлення порівняно з нормальним клітинним прототипом. Клітинний атипизм може бути різного ступеня вираженості, іноді він так значний, що пухлинні клітини стають несхожими на клітини вихідної тканини і органу. При крайньому ступені морфологічної катаплазии будова пухлини спрощується, і вона стає монотонної по клітинному складу.

У клітинах новоутворень збільшується кількість вільних рибосом, не пов'язаних з ендоплазматичної мережею. Цитоскелет пухлинних клітин характеризується дезорганізацією всіх компонентів. У клітинах неоплазмы, як правило, зменшено кількість мітохондрій. Переважають поліморфні, потворні, великі і гігантські форми цих органел з порушеною орієнтацією і хаотичним розташуванням кріст. Електронно-мікроскопічно ядра пухлинних клітин, як правило, мають дуже складну і примхливу конфігурацію, виглядають сегментованими і оточені великою кількістю инвагинатов, які мають вигляд трубок і кишень, що містять елементи цитоплазми. В деяких випадках вони мають пористий вигляд і нагадують за будовою губку. В ядрах виявляється своєрідна дольчатость і ізрезанность мембрани.

Незважаючи на схожість всіх ознак пухлинного росту, він настільки різноманітний, що дати загальну схему будови пухлин, в яку вкладалося б усе розмаїття існуючих форм новоутворень, практично неможливо. Тому в клініко-анатомічному і клініко-фізіологічному плані не можна говорити про пухлини взагалі. Своєрідність конкретної форми новоутворення залежить від особливостей етіології, гісто - і морфогенезу, локалізації пухлини, її поширеності.

За перебігом процесу і прогнозу пухлини, в основному, поділяються на доброякісні і злоякісні. До категорії доброякісних відносять новоутворення, що мають сприятливий прогноз. Для них характерний повільний ріст, відсутність здатності до метастазування, інфільтруючого росту, рецидиву. Нерідко вони взагалі можуть припиняти свою зростання, зазнаючи інволюційні зміни.

Однак поняття доброякісності є відносним. Наприклад, доброякісні пухлини тонкої кишки - лейоміоми великих розмірів, здавлюють петлі, можуть викликати инвагинацию і некроз кишечнику. Загрожувати життю хворого також можуть і доброякісні пухлини, що викликають ендокринні порушення. Прикладом тому служать гормонально-активні аденоми надниркових залоз, паращитовидних залоз.

Для злоякісних новоутворень характерні відносно швидке зростання, здатність до метастазування і дисемінації, інвазія пухлинних клітин в прилеглі органи. У фіналі свого розвитку пухлина може руйнувати життєво важливі органи і цілі системи організму. Але поняття злоякісності, як і доброякісності, також відносне. Деякі злоякісні новоутворення при тому, що вони здатні до метастазування, мають більш доброякісний перебіг, маючи більш низьким метастатичним потенціалом та інвазивними властивостями. Так, аденокарциноми ендометрію мають кращий прогноз у порівнянні з плоскоклітинним раком шийки матки. Плоскоклітинний рак легені - більш повільно розвивається форма, ніж дрібноклітинний рак, який має дуже агресивний перебіг і рано метастазує. Фолікулярний і папілярний раки щитовидної залози навіть при наявності віддалених метастазів успішно лікуються радіоактивним йодом і володіють кращим прогнозом порівняно з іншими типами раку цього органу - медуллярным і недифференцированным.

Бородавки - доброякісні новоутворення вірусного походження. На слизовій оболонці рота можуть з'явитися бородавки двох видів: плоскі і загострені.

Плоскі бородавки має вигляд сплощеної папули, незначно виступає над рівнем здорової слизової оболонки. Обриси бородавки чіткі, округлі, забарвлення сірувато-біла або трохи яскравіше, ніж навколишня слизова оболонка.

Загострена бородавка має вигляд загостреного сосочка блідо-рожевого кольору на тонкій ніжці; розростаючись, набуває вигляду вегетації, зовні нагадують цвітну капусту.

Найбільш часта локалізація бородавок - передній відділ порожнини рота, особливо кути рота і бічні поверхні передньої третини язика, рідше бородавки з'являються на яснах і червоній облямівці губ. Можуть виникати на шкірі, при діагностиці слід пам'ятати про папіломах слизової оболонки рота та інших новоутвореннях.

Лікування бородавок передбачає місцеве використання 3% оксоліновою; 0, 5% бонафтоновой; 0, 5% флореналевой; 5% теброфеновой мазей та інших противірусних препаратів. Необхідно ретельно санувати порожнину рота. Найбільший ефект спостерігається при кріовоздействія на бородавку струменем рідкого азоту або при електрокоагуляції.

Гінгівіт - воспление десни. Гінгівіт - найбільш часте захворювання пародонту, зустрічається переважно у дітей, підлітків та осіб не старше 30 років.

З причин загального характеру слід відзначити зміну реактивності (неспецифічної опірності) організму внаслідок порушення функції ендокринної, серцево-судинної, кровоносної систем, ураження різних тканин і порушення функцій ШКТ, гіповітамінози, алергічні, інфекційні захворювання.

Порушення в організмі загального характеру підтримуються і поглиблюються несприятливими місцевими факторами: погана гігієна порожнини рота і накопичення мікрофлори в ній, утворення зубної бляшки, зубного каменю, аномалії та деформації зубо-щелепної системи, механічне пошкодження, хімічне, променеве ураження та ін. Місцеві травматичні фактори можуть бути безпосередньою причиною гінгівіту.

Запалення в яснах оцінюються по наступних ознаках: гіперемія, набряклість, кровоточивість, виразка, гіпертрофія, локалізований чи генералізований характер ураження, гостре або хронічне протягом. Місцевими причинами обмеженого ураження 1-2 міжзубних сосочків є зубні відкладення, каріозні порожнини на контактних поверхнях, дефекти пломб, похибки пломбування, рухливий тимчасовий зуб, який гострими краями частково резорбірованного кореня травмує прилеглу слизову оболонку, викликаючи запалення ясен на обмеженій ділянці. Захворювання діагностується як папіліт (локалізований гінгівіт).

Тяжкість гінгівіту проявляється комплексом загальних змін організму, а також поширеністю запального процесу в слизовій оболонці. Для гінгівіту легкого ступеня характерне ураження переважно міжзубних сосочків; процес середньої тяжкості поширюється і на вільну (крайову) десну. Гінгівіт тяжкого ступеня характеризується запаленням всій ясна, включаючи прикріплену (альвеолярну) частину.

При гінгівіті не порушується цілість зубо-ясневого з'єднання, однак за рахунок набряклості міжзубних сосочків, збільшення їх обсягу створюється уявне поглиблення ясенної борозни.

При локалізованому процесі запалення ясен визначається в галузі групи зубів. Для генералізованого процесу характерно; поширення запалення на слизову оболонку альвеолярного відростка в області всіх зубів верхньої щелепи і альвеолярну частину всіх зубів нижньої щелепи. В інших випадках захворювання обмежується однією щелепу (частіше - нижній), а запалення ясен протікає з переважанням ексудативного компоненту.

Для гінгівіту незалежно від клініко-морфологічної форми характерні наступні диференційно-діагностичні ознаки

• захворювання виявляється переважно у дітей і осіб молодого віку;
• наявність неминерализованных назубних відкладень (мікробний наліт, м'який наліт, харчові залишки) і надясенного зубного каменю;
• пряма залежність між показниками гігієнічного індексу і тяжкістю гінгівіту;
• нерідке поєднання гінгівіту з вогнищевою демінералізацією (карієс у стадії плями в пришийковій області);
• наявність тих або інших клініко-морфологічних проявів запалення в яснах і її деформація;
• кровоточивість при зондуванні в десні, відсутність десневого кишені;
• відсутність деструкції міжзубних перегородок;
• загальний стан хворих не порушений, за винятком гострого або загострення хронічного катарального і виразкового гінгівіту, при яких спостерігається інтоксикація організму залежно від ступеня тяжкості та поширеності захворювання.

Катаральний гінгівіт

Хворі скаржаться на неприємні відчуття в яснах, відчуття свербежу, запах з рота, збочення смаку, кровоточивість ясен під час прийому їжі або чищення зубів, може бути фарбування ротової рідини в рожевий колір. При гострому перебізі чи загостренні хронічного перебігу біль посилюється під час прийому їжі у результаті впливу механічних і хімічних подразників.

Загальний стан хворих страждає мало, однак періоди загострення можуть супроводжуватися нездужанням, субфебрильною температурою.

Гострий катаральний гінгівіт характерний для періоду прорізування та зміни зубів. Спостерігається при гострих інфекційних та інших загальносоматичних захворювань.

Хронічний катаральний гінгівіт відрізняється тривалим млявим перебігом; скарги виражені слабо. Запальний процес може обмежуватися міжзубними сосочками і крайової яснами або поширюється на всю альвеолярну частину ясен, буває обмежений - локалізований чи генералізований - розлитий.

При об'єктивному обстеженні відзначають набряк, гіперемію, ціаноз ясна, її потовщення, обмежені вогнища десквамації, поодинокі ерозії, переважно в області вершин міжзубних сосочків; механічне подразнення супроводжується кровотечею. Внаслідок набряку десни іноді можна припустити наявність пародонтальних кишень, проте їх немає, так як зберігається цілісності зубоясенного з'єднання.

На зубах - підвищений вміст м'якого зубного нальоту (хворі уникають чистити зуби внаслідок хворобливості і кровоточивості ясен), іноді наліт забарвлюється пігментами крові або фарбувальними речовинами їжі. Нерідко спостерігається наявність твердого пофарбованого (зеленого) нальоту на зубах в пришийковій області.

Загальний стан хворих, як правило, не порушено, зміни в периферичній крові не виявляються. На рентгенограмі кісткова тканина без змін.

Гіпертрофічний гінгівіт

Це хронічний запальний процес ясен, що супроводжується пролиферативными явищами. Хронічний гіпертрофічний гінгівіт у дітей зазвичай є генералізованим процесом, хоча на перший погляд здається, що в процес залучений пародонт на обмеженій ділянці.

Найчастіше гіпертрофія ясен захоплює фронтальні ділянки верхньої і нижньої щелеп, області з тісним положенням зубів і аномальним прикріпленням м'яких тканин, а також фрагменти щелеп, відповідні аномальному співвідношенню, що дає перевантаження, недовантаження або механічну травму десни. Залежно від характеру проліферації тканин гіпертрофічний гінгівіт клінічно поділяють на фіброзну (гранулюючу) і набряклу (запальну) форми.

За поширеністю розрізняють генералізований і локалізований гіпертрофічний гінгівіт.

При легкому ступені гіпертрофія ясен досягає не більше 1/3 коронки зуба, при середньої тяжкості - не більше 1/2, при важкій розрослася десна покриває 2/3 або всю коронку зуба.

Локалізований процес розвивається при аномалії розташування зубів, їх скупченості, травмі слизової оболонки нависаючими пломбами, штучними коронками, кламерами і зустрічається під діагнозом гіпертрофічний папіліт.

Генералізований процес спостерігається переважно при ендокринних захворюваннях, у підлітків у пубертатному періоді, під час прийому дифениновых препаратів, при гіповітамінозі С, захворюваннях крові та ін. На це слід звертати увагу, оскільки гіпертрофічний гінгівіт у даних випадках може бути єдиним раннім симптомом основного захворювання.

Характер скарг визначається ступенем вираженості захворювання (легка, середня, важка).

При набряковій (гранулюючої) формі хворі скаржаться на розростання ясен, свербіння, кровоточивість і біль, що посилюється під час прийому їжі і значно порушує акт жування, неприємний запах з рота.

Внаслідок значного розростання ясен визначаються помилкові ясенні кишені, часто з них виділяється ексудат, але зубоясневе сполучення не порушено.

В пришийковій ділянці зубів, в ділянках гіпертрофії ясен виявляється велика кількість м'якого або пігментованого нальоту, міцно пов'язаного з твердими тканинами зуба.

Вершини гіпертрофованих ясенних сосочків іноді некротизуються. Додаткові методи дослідження дозволяють виявити запальний процес слизової оболонки різного ступеня інтенсивності.

Фіброзна форма гіпертрофічного гінгівіту протікає доброякісно. Хворі не пред'являють скарг (при легкому ступені) або скаржаться на незвичайні вигляд і форму ясна (при середній і тяжкого ступеня).

При легкому ступені гіпертрофічного гінгівіту ясенні сосочки нормального кольору або блідіше здорових ділянок десни, щільно прилягають до зуба, хоча деформовані і збільшені в розмірі, не кровоточать, так як помилкові кишені неглибокі, виділень з них немає. Для середнього та тяжкого ступеня (особливо, якщо процес генералізований) характерні значні розростання ясен, однаково виражені як з вестибулярної, так і язичній поверхні зубів.

Виразковий гінгівіт

Гострий виразковий гінгівіт розвивається у дітей як наслідок гострого катарального. Для даної форми запального процесу ясен характерні некроз і виразки, що розвиваються при зниженні реактивності організму як гіперергічна реакція на сенсибілізацію тканин фузоспириллярным симбіозом. Наявність виразкового гінгівіту свідчить про серйозні порушення реактивності організму внаслідок загальних захворювань або зниження резистентності тканин ясна.

Розвитку виразкового гінгівіту іноді передує перенесене інфекційне захворювання (грип, гострий герпетичний стоматит та ін), переохолодження, прорізування зубів і ін

Виразкового гінгівіту завжди передує стадія катарального запалення, тому першими клінічними ознаками захворювання є біль і свербіж ясен, потім їх гіперемія, набряк, застійні явища, при яких ясенний край синюшний, легко і рясно кровоточить при незначному механічному травмуванні.

Перші ознаки виразки розташовуються по десневому краю, особливо при агресивному процесі некротизуються ясенні сосочки і маргінальна десна. Ці ділянки покриті сірим або брудно-зеленим нальотом на зубах рясний м'який, з працею знятий наліт. Язик обкладений. Слина в'язка, тягуча. Незмінена слизова оболонка порожнини рота буває покрита легко знімається фібринозним нальотом, гнильний запах з рота. Протягом виразково-некротичного гінгівіту тривале. Хвороба супроводжується інтоксикацією, порушується жування їжі, дитина худне, погано спить, вередує.