Злоякісні пухлини

Розрізняють первинні епітеліальні пухлини (різні форми раку), первинні неепітеліальні пухлини (злоякісна лімфома, саркома та ін) і вторинні пухлини (метастатичні).

Рак. Найбільш часто зустрічається злоякісним новоутворенням щитовидної залози є рак, який становить 0, 4-2, 0 % усіх злоякісних пухлин людини, діагностується у 15-20 % хворих з вузловим еутиреоїдним зобом. Спостерігається в 2-4 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків. В останні роки відзначається тенденція до збільшення захворюваності на рак щитовидної залози.

Джерелом розвитку є фолікулярні А - і В-клітини (для папілярного, фолікулярного, недиференційованого раку) і С-клітини (для медуллярного раку).

Встановлено, що ризик розвитку раку щитовидної залози значно вище (група ризику) у жінок молодше 25 років і старше 60, у чоловіків, при сімейному анамнезі медуллярного раку або синдрому МЕН-II, при опроміненні голови і шиї.

Міжнародна класифікація раку щитовидної залози за системою TNM

• Т - первинна пухлина.
• Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.
• ТО - пухлина не визначається.
• Т1 - пухлина до 1 см або менше, обмежена тканиною залози.
• Т2 - пухлина більше 1 см, але не більше 4 див.
• ТЗ - пухлина понад 4 см, обмежена тканиною залози.
• Т4 - пухлина будь-яких розмірів, що поширюється за межі капсули щитовидної залози.
• N - регіонарні лімфатичні вузли.
• Nx - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів.
• N0 - метастазів в регіонарні лімфатичні вузли немає.
• N1 - метастази в регіонарні лімфатичні вузли.
• N1a - метастази тільки в лімфатичні вузли ураженої сторони (ипсилатеральные).
• N1b - двосторонні (білатеральні) метастази, серединні або контралатеральные шийні, або медіастинальні метастази.
• М - віддалені метастази
• МО - немає віддалених метастазів
• Ml - є віддалені метастази

Гістологічне типування злоякісних пухлин щитовидної залози.

Розрізняють чотири основних гістологічних типу раку щитовидної залози:

1. Папілярний рак (включаючи варіанти з микрофокусами фолікулярного раку) 60-70 %;

2. Фолікулярний рак (включаючи так насыпаемый Хюртль-клітинний рак) 15-18 %;

3. Медулярний рак ~5 %;

4. Недиференційований (анапластичний) рак 5-10 %.

Папілярний і фолікулярний рак оптом до диференційованих форм раку, які характеризуються менш агресивним характером перебігу захворювання і кращим прогнозом.

Класифікація раку щитовидної залози за стадіями (UICC)

Папілярний і фолікулярний рак

Пацієнти молодше 45 років

I стадія - будь-яка Т будь - яка N - МО.

II стадія - будь-яка Т будь - яка N - М1.

Пацієнти 45 років і старше

I стадія - Т1 - N0 - МО.

II стадія - Т2 - N0 - МО.

ТЗ - N0 - МО.

III стадія-Т4 - N0 - МО.

Будь-яка Т - N1 - МО.

IV стадія - будь-яка Т будь - яка N - М1.

Медулярний рак

I стадія - Т1 - N0 - МО.

II стадія - Т2 - N0 - МО.

ТЗ - N0 - МО.

Т4 - N0 - МО.

III стадія - будь-яка Т - N1 - МО.

IV стадія - будь-яка Т будь - яка N - Ml.

Недиференційований рак

IV стадія - будь-яка Т будь - яка N - будь-М (всі випадки слід відносити до IV стадії).

Метастазування може спостерігатися в будь-якій стадії розвитку первинної пухлини. Метастазування в ранній стадії розвитку пухлини свідчить про агресивний зростанні пухлини та несприятливому прогнозі. Поширення пухлини може здійснюватися за рахунок локального інфільтративного росту, гематогенним і лімфогенним шляхами. Папілярний і медулярний рак метастазує переважно лімфогенним шляхом у регіонарні лімфатичні вузли. Для фолікулярного раку характерно метастазування гематогенним шляхом в інші органи (легені, кістки та ін). Недиференційовані пухлини розвиваються швидко, метастазують як лімфогенним, так і гематогенним шляхом. Нерідко метастази стають помітними раніше, ніж виявляється первинна пухлина в щитовидній залозі.

Доброякісні пухлини (фолікулярні аденоми)

Фолікулярні аденоми складають 15-20 % серед вузлових эутиреоид-них утворень щитовидної залози, частіше спостерігаються в молодому віці. Джерелом аденом служать фолікулярні А-клітини (частіше) і В-клітини. Виділяють трабекулярную (ембріональну), микрофолликулярную (фетальну), нормофолликулярную (просту) і макрофолликулярную (колоїдний) аденоми. Фолікулярну аденому, що розвивається з В-клітин, називають онкоцитарной (оксифильной аденомою з клітин Хюртле-Асканази або пухлиною Лангханса). Серед інших варіантів фолікулярних аденом виділяють гиперфункционирующую (токсичну), гиалинизирующую трабекулярную та атипові (гиперцеллюлярную) аденоми. Оксифильная (В-клітинна) аденома характеризується більш агресивним перебігом і розглядається деякими авторами як потенційно злоякісну (виявляється злоякісної при плановому гістологічному дослідженні в 10-35 % спостережень).

Клінічна картина і діагностика. При фізикальному дослідженні вузол має округлу форму, чіткі контури, рівну, гладку поверхню, еластичну або плотноеластіческую консистенцію, зміщується при ковтанні.

При УЗД форма вузла в більшості спостережень округла, обідок навколо аденоми говорить про добре вираженою капсулі; внутрішня структура однорідна (дрібнозернистий), характерна гіпер - або изоэхогенность, у вузлі може зустрічатися порожнину (цистаденома). При диференціації кісти від цистаденоми необхідно провести тонкоигольную аспіраційну біопсію під контролем УЗД (після аспірації рідини при наявності цистаденоми залишиться вузлове освіта). При радіонуклідного сканування зазвичай виявляється "холодний" вузол. Рівні Т₃Т₄ і ТТГ нормальні. У діагностиці важливе значення мають результати УЗД з тонкоголкової полипозиционной аспіраційною біопсією. Приблизно у 10% хворих аденоми з часом стають гиперфункционирующими.

Лікування хірургічне. У зв'язку зі складністю диференціальної діагностики з фолікулярної аденокарциномой при терміновому гістологічному дослідженні багато авторів вважають виправданою гемітиреоїдектомію. Це виключає необхідність виконання більш ризикованою повторної операції при отриманні результатів планового гістологічного дослідження, що підтверджують злоякісний характер пухлини. Завдяки цьому кількість інтраопераційних ускладнень вдається звести до мінімуму.

Злоякісні пухлини (продовження... )

Прогноз при раку щитовидної залози визначається в основному гістологічною формою пухлини, стадією захворювання. П'ятирічна пережи-ваемость при папілярному раку становить 85-90 %, фолликулярном - 80-85 %, медуллярному - 50 %, недиференційованому - близько 1 %.

Медулярний рак щитовидної залози і множинні ендокринні неоплазії.

Медулярний рак щитовидної залози (МРЩЖ) розвивається з парафолікулярних або С-клітин, які є складовою частиною дифузної нейро-ендокринної системи (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation - APUD-системи). Крім кальцитоніну, клітини МРЩЖ здатні секретувати соматостатин, кортикотропін, тиреотропин, тиреоглобулін, раково-ембріональний антиген, гастрин-пов'язаний пептид, серотонін і ряд інших гормонів та біогенних амінів. МРЩЖ в 70-80 % випадків є спорадичним і в 20-30 % сімейним, характеризується, як правило, поразкою обох часток щитовидної залози.

Сімейний МРЩЖ може бути ізольованим або складовою частиною множинних ендокринних неоплазії (МЕН) другого типу. Синдром МЕН-ІІА (синдром Сиппла) характеризується поєднанням МРЩЖ, феохро-моцитомы і гіперплазії (пухлини) паращитовидних залоз. Більш рідкісний синдром МЕН-ІІБ включає МРЩЖ, феохромоцитому, множинний нейроматоз слизових оболонок, деформації скелета, що нагадують синдром Марфана (кінська стопа, сколіоз, кіфоз, запалі груди і ін), які в поєднанні з видовженим обличчям і відстовбурченими вухами надають хворим характерний зовнішній вигляд. У діагностиці важливе значення мають інструментальні методи - УЗД з тонкоголкової аспіраційної біопсією, КТ, МРТ, визначення рівня в крові тиреокальцитонина, паратгормону та іонізованого кальцію, катехоламінів та їх метаболітів, а також цито-генетичне типування.

Слід підкреслити, що проблема виявлення ранніх форм МРЩЖ може бути успішно вирішена за умови ретельного диспансерного спостереження не тільки за хворими, але і за прямими родичами пацієнтів з синдромом МЕН-II.

Основний метод лікування - хірургічний. При МРЩЖ виконують тиреоїдектомію, при наявності пухлини з хромафинної тканини (феохромоцитоми, параганглиомы) проводять її видалення, у випадку гіперпаратиреозу видаляють аденому околощитовидной залози або виробляють субтотальну паратиреоидэктомию (при гіперплазії)

Злоякісні пухлини (продовження... )

Клінічна картина і діагностика. Рак щитовидної залози зазвичай протікає під маскою вузлового еутиреоїдного зоба. Існував раніше зоб або нормальна щитовидна залоза збільшується в розмірах, з'являються вузли, наростає щільність або змінюються контури зобу. Заліза стає горбистою, малорухливими, можуть пальпуватися шийні лімфатичні вузли. При здавленні поворотного гортанного нерва відбувається зміна голосу, розвивається захриплість (парез голосових зв'язок), утруднення дихання внаслідок здавлення трахеї, кашель з кров'янистої мокротою (проростання пухлини у трахею). Здавлення симпатичного стовбура веде до розвитку синдрому Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм).

Рання діагностика на підставі тільки клінічних симптомів часто неможлива. Тому при найменшій підозрі на наявність злоякісної пухлини (особливо в групі хворих підвищеного ризику) следет виконати УЗД щитовидної залози і всієї передньобокової поверхні шиї. При виявленні вузлів пухлини зі зниженою ехогенністю, нерівними контурами, микрокальцинатами ознак інвазивного росту показана пункційна біопсія. Збільшені регіонарні лімфатичні вузли також вимагають контролю шляхом пункційної біопсії.

Значення ТАБ під контролем УЗД особливо зростає при непальпируемых пухлинах щитовидної залози (менше 10 мм). Більшість авторів рекомендують полипозиционное дослідження з забором матеріалу цитологічного дослідження з 3-5 точок. Результат цитологічного дослідження оцінюють як "добре", "підозрілий" або "злоякісний". Негативний результат пункційної біопсії не дозволяє повністю виключити рак щитовидної залози. Діагностичний алгоритм при вузловому еутиреоїдному зобі ґрунтується на даних тонкоголкової біопсії і подальшого цитологічного дослідження. Повторні пункції, виконувані при отриманні неінформативних матеріалу, збільшують точність методу, однак це відбувається не у всіх спостереженнях. Кращим виходом в таких ситуаціях вважають хірургічне втручання з терміновим гістологічним дослідженням.

Сканування щитовидної залози частіше виявляє "холодний" вузол, у цьому випадку показана пункційна біопсія. Приблизно у 5-10 % хворих виявляється підвищена накопичення I¹³¹характерне для фолікулярного раку та його метастазів.

У крові зазвичай визначається нормальний або помірно підвищений рівень ТТГ, за винятком високодиференційованих форм раку, іноді протікають з синдромом тиреотоксикозу, коли рівень ТТГ у крові знижений або не визначається. При медуллярному раку щитовидної залози в крові визначається підвищений рівень кальцитоніну. Діагностичне значення має визначення рівня тиреоглобулина в крові, підвищення якого розцінюється в якості маркера пухлинного росту при диференційованих формах раку. Завдяки цьому можна оцінювати радикальність оперативного втручання.

При місцевопоширених формах раку корисну інформацію можна одержати, застосовуючи КТ, МРТ та ангіографію.

В обов'язковий алгоритм обстеження хворих з підозрою на рак щитовидної залози входять дослідження, спрямовані на діагностику можливого метастатичного ураження інших органів - легенів, кісток, середостіння, печінки, нирок, головного мозку та ін

Лікування. Основним методом лікування є хірургічний, який при необхідності поєднують з променевою терапією, гормонотерапією та хіміотерапією.

В залежності від гістологічного типу раку, його стадії виконують три види операцій: 1) гемітиреоїдектомію, 2) субтотальну резекцію щитоподібної залози і 3) тиреоїдектомію.

Операції проводять екстрафасціально, з обов'язковою ревізією всієї щитовидної залози і зон регіонарного метастазування, з терміновим гістологічним дослідженням. Доцільно застосовувати інтраопераційно УЗД залишається частині залози для виключення непальпируемой пухлини, а також зон регіонарного метастазування.

Гемитиреоидэктомия з видаленням перешийка і субтотальна резекція щитовидної залози показано при диференційованому раку Т1-Т2. Ти-реоидэктомия показана при диференційованої пухлини, не проростає капсулу щитовидної залози (ТЗ), а при медуллярному і недиференційованому раку - незалежно від стадії процесу.

Наявність регіонарних метастазів обумовлює необхідність фасциально-футлярного видалення лімфатичних вузлів та жирової клітковини шиї на стороні ураження (лимфаденэктомия). За показаннями (при Т4) проводять резекцію яремної вени, операцію Крайля.

Паліативна резекція щитовидної залози доцільна для підвищення ефективності паліативної ад'ювантної (допоміжної) терапії або з метою зменшення ризику ускладнень, пов'язаних з механічним тиском пухлини на навколишні органи і тканини.

При недиференційованому і медуллярному раку незалежно від стадії захворювання, при поширених формах диференційованого раку застосовують комбіноване лікування (променева терапія, операція).

Променеву терапію проводять у вигляді зовнішнього опромінення і лікування розчином радіоактивного йоду (I131). Можлива комбінація обох методів. Передопераційне або післяопераційне опромінення проводять у сумарній осередковій дозі 40-50 Гр. Лікування радіоактивним йодом після тирео-идэктомии призначають при наявності метастазів (регіонарних, віддалених), які володіють йоднакопительной функцією (виконують діагностичне сканування з I¹³¹).

Замісна терапія препаратами гормонів щитовидної залози показана всім хворим, що перенесли операцію на щитовидній залозі. Гормони після радикального лікування призначають з метою функціонально-трудової реабілітації хворих. Одночасно пригнічується продукція ТТГ гіпофіза, що запобігає можливість виникнення рецидиву хвороби (ТТГ-супресивна терапія). Дозу препаратів підбирають індивідуально (зазвичай 2-2, 5 мкг/кг тироксину в добу) і контролюють шляхом визначення рівня ТТГ в сироватці крові (не повинен перевищувати 0, 1 мЕД/л). Хіміотерапія знаходиться в стадії клінічних випробувань.

Лікування хворих на рак щитовидної залози у післяопераційному періоді необхідно проводити в тісному співробітництві хірурга, онколога, радіолога, ендокринолога, лікаря поліклініки. Хворі повинні постійно перебувати під наглядом для своєчасної корекції виникаючих порушень, виявлення рецидивів захворювання.