Аномалії при пологах зустрічаються в даний час рідше, ніж 20-30 років тому. Тим не менш, вони мають місце. Нижче описані типові аномалії пологів, лікарські рішення, необхідне лікування.
- Аномалії І періоду пологів
- Аномалії ІІ періоду пологів
- Вузький таз
- Біомеханізм пологів при вузькому тазі
- Клінічно вузький таз
- Тазові передлежання плоду
Аномалії І періоду пологів
Гіпертонічна дисфункція матки, або дискоординація пологової діяльності. Цей тип дисфункції притаманний латентній фазі пологів і призводить до її уповільнення. Під уповільненням латентної фази пологів розуміють її тривалість більше 20 годин у першонароджуючих і більше 14 год у повторнородящих жінок (95 перцентиль), що спостерігається у 5% пологів. Вітчизняні акушери-гінекологи визначають цей стан як «патологічний прелімінарного період».
Причинами уповільнення латентної фази пологів можуть бути надмірне знеболювання, седація, використання провідникової анестезії, несприятливий стан шийки матки (товста, щільна, несглаженные, нерозкрита). В даному випадку є підвищення базального тонусу міометрія, порушення градієнта між дном матки та нижнім маточним сегментом, або асинхронизм скорочень матки. Ця аномалія може виникати внаслідок меншої інтенсивності скорочень дна матки порівняно з середнім сегментом матки. Скорочення матки характеризуються болем і неефективністю.
Призначення окситоцину при підвищенні базального тонусу міометрія протипоказано. При базальному гіпертонусі матки слід виключити можливість передчасного відшарування плаценти. З метою лікування призначають медикаментозний сон-відпочинок (наркотичні анальгетики, транквілізатори, десенсибілізуючі препарати). Після пробудження породіллі зазвичай відновлюється тонус матки і починається активна фаза пологів. При слабкості пологової діяльності, якщо базальний тонус матки нормальний, можливо призначення окситоцину. При гіпоксії плода методом вибору буде кесарів розтин.
Лікування уповільненої латентної фази пологів (дискоординації пологової діяльності) може здійснюватися двома шляхами:
1) седація матері шляхом призначення наркотичних анальгетиків, транквілізаторів, десенсибілізуючих препаратів (медикаментозний сон-відпочинок);
2) стимуляція пологової діяльності окситоцином.
Зазвичай 85% пацієнток після медикаментозного сну-відпочинку вступають в активну фазу пологів; у 5% припиняється пологова діяльність і в 10% зберігаються слабкі нерегулярні хворобливі скорочення матки, що потребують стимуляції пологової діяльності окситоцином для переходу в активну фазу пологів.
Гіпотонічна дисфункція матки (слабкість пологової діяльності) характеризується зниженням базального тонусу міометрія, синхронними, правильними, але слабкими матковими скороченнями, недостатніми для розкриття шийки матки. Гіпотонічна дисфункція матки може спостерігатися при аномальні передлежання плода, перерастяжении матки, багатоводдя, багатоплідної вагітності, помірне звуження тазу.
Цей тип дисфункції притаманний активній фазі пологів. При гіпотонічної дисфункції матки скорочення виникають з меншою частотою та інтенсивністю, хоча їх ритмічність зазвичай зберігається. При нормальному перебігу пологів у 95% породіль активна фаза пологів характеризується частотою маткових скорочень 3-5 за 10 хв, тривалістю 45-75 з та інтенсивністю 30-60 мм рт. в; базальний тонус міометрія не перевищує 15 мм рт.ст.
При зменшенні частоти переймів до <2 за 10 хв, інтенсивності перейм <30 мм рт. ст. і тривалості переймів <45 с, швидкість розкриття шийки матки зменшується <1, 2 см / год у первісток і <1, 5 см / год у повторнородящих, діагностується гіпотонічна дисфункція матки, або слабкість пологової діяльності.
Виділяють два типи аномалій пологової діяльності в активну фазу пологів:
- уповільнення активної фази пологів (первинну слабкість пологової діяльності);
- зупинка активної фази пологів (вторинна слабкість пологової діяльності).
Якщо гіпотонічна дисфункція матки виникла на початку активної фази пологів, то діагностують первинну слабкість пологової діяльності (уповільнення активної фази), якщо вона розвинулася після періоду нормальної родової діяльності — діагностують вторинну слабкість пологової діяльності (зупинка активної фази). При вторинній слабкості пологової діяльності слід переконатися у відсутності диспропорції між голівкою плода і тазом матері.
Уповільнення активної фази пологів діагностують, якщо швидкість дилатації шийки матки менше 5 перцентиль, тобто менше 1, 2 см / год для первісток і <1, 5 см / год — для повторнородящих. Тактика лікаря при уповільненні активної фази пологів полягає у спостереженні, підтримки породіллі, ретельному обстеженні матері та плоду, виключення можливості диспропорції між розмірами голівки плода і тазу матері. При виявленні диспропорцію (клінічно вузький таз) виконують кесарів розтин. Уповільнення активної фази пологів асоціюється з підвищеним рівнем перинатальної смертності.
Зупинка активної фази пологів — припинення активного перш розкриття шийки матки при інтенсивності маткових скорочень> 200 одиниць Монтевідео за 10 хв протягом не менше 2 ч. Ведення пацієнток залежить від причини зупинки. Якщо спостерігаються неадекватні скорочення матки, призначають родоостимуляцию окситоцином, простагландинами або їх комбінацією. При аномаліях передлежання плода, диспропорції між розмірами голівки плоду і тазу матері виконують кесарів розтин.
Лікування гіпотонічної дисфункції матки при відсутності плодово-тазової диспропорції полягає в родостимуляции окситоцином 5-10 ОД на 500 мл фізіологічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози, простагландинами або їх комбінацією зі швидкістю інфузії від 0, 01 0, 1 ОД. / хв.
Бурхлива, або надмірна, родова діяльність діагностується при частоті сутичок> 5 по 10 хв, підвищення тонусу міометрія більше 60 мм рт. ст., що призводить до стрімких пологів (<2-4 год). Може розвиватися при передозуванні окситоцину і при функціонально вузькому тазі. Потенційними ускладненнями є розрив матки, емболія навколоплідними водами, травми плоду, розриви пологових шляхів матері.
Лікування надмірної пологової діяльності полягає у припиненні введення окситоцину, укладення породіллі на бік, введення токолитиками, інгаляції кисню, при клінічної невідповідності між голівкою плода і тазом матері, загрозі розриву матки виконують термінове розродження шляхом кесаревого розтину.
Аномалії ІІ періоду пологів
Якщо гіпотонічна дисфункція матки має місце у II періоді пологів, діагностують слабкість потуг, або неадекватність довільних экспульсивніх сил. Ці ускладнення зазвичай проявляються уповільненням або затримкою опускання голівки плода. Хоча уповільнення опускання голівки визначають при зменшенні швидкості її опускання <1 см / год у первісток і <2 см / год у повторнородящих, цей критерій не має особливого клінічного значення.
Припинення опускання голівки вимагає термінового дообстеження скоротливої активності матки, стану матері і плода, співвідношень між голівкою плода і тазом матері. При відсутності плодово-тазової диспропорції можлива родостимуляция окситоцином, але, якщо немає протипоказань, методом вибору буде оперативне піхвове розродження (акушерські щипці, вакуум-екстрактция). Якщо оперативне піхвове розродження неможливо, виконують кесарів розтин.
Слабкість потуг може бути наслідком перидуральною анестезії, що зменшує рефлекторне опір м'язів тазового дна і можливість пацієнтки довільно скорочувати м'язи передньої черевної стінки. Лікування в такому випадку може бути оперативним (акушерські щипці, вакуум-екстракція або кесарів розтин).
З метою профілактики аномалій пологів, перинатальної захворюваності, смертності та зменшення частоти кесаревого розтину Дрісколл (Дублін, Англія) була запропонована тактику так званого активного ведення пологів у первісток. Протокол активного ведення пологів складається з таких критеріїв:
1) суворі критерії відбору пацієнток (гестаційний вік, нормальні розміри таза і плода, вставляння голівки плоду тощо);
2) рання амніотомія;
3) щогодинне піхвове (цервикальное) дослідження;
4) призначення окситоцину при швидкості розкриття шийки матки в активну фазу <1см / год;
5) застосування високих доз окситоцину для досягнення ефективної пологової діяльності;
6) вичікування не більше 12 год у I періоді пологів і не більше 2 у II періоді пологів, при неефективній пологової діяльності — розродження шляхом кесаревого розтину.
Вузький таз
В акушерстві виділяють поняття анатомічно і клінічно вузького тазу.
Анатомічно вузький таз — це таз, в якому хоча б один з його розмірів (діаметрів) зменшено на 1, 5-2 див. Анатомічно вузький таз може бути функціонально повноцінним, якщо розміри плоду невеликі, а ступінь звуження таза є малим. Якщо розміри плоду не відповідає розмірам тазу, то такий таз буде не тільки анатомічно, але і клінічно вузьким (диспропорція між розмірами голівки плоду і тазу матері, плодово-тазова диспропорція, клінічно вузький таз). Частота анатомічно вузького тазу не перевищує 1-7% і частіше зустрічається при малому зрості жінки (<152 см).
Клінічно вузький таз — це таз нормальної форми і розмірів, який стає функціонально вузьким протягом пологів (виникає диспропорція між розмірами плоду і таза матері). Причинами клінічно вузького таза можуть бути великі розміри плоду, аномальні передлежання плода, пухлини тазу, які створюють механічні перешкоди просуванню плода родовим каналом.
Кістки склепіння черепа плода з'єднані між собою не так щільно, як кістки особи і основи черепа, а з допомогою швів і тім'ячок, тому вони можуть змінювати свою конфігурацію, пристосовуючись до розмірів тазу матері. Тип передлежання плода до початку пологів є найважливішою ознакою прогнозу піхвового розродження. Зігнуте положення голівки плоду дозволяє їй вступити в таз малим косим розміром, який у доношеної новонародженого дорівнює 9, 5 див. Якщо стрілоподібний (сагітальний) шов локалізується не по середній лінії (асінклітізм), діаметр сегмента головки, який входить у таз, зростає.
Використовуються класифікації вузьких тазів за формою, ступенем та рівнем (порожниною) звуження. Виділяють чотири ступені звуження тазу, які визначають за величиною цієї конъюгатой: при I ступені звуження тазу справжня кон'югату становить 9-11 см; при II — 7-9 см, при III — 5-7, 5 см; при IV — менше 5 см. При I ступені звуження тазу і невеликих розмірах плода пологи зазвичай закінчуються спонтанно, але можуть ускладнюватися аномальними предлежаниями головки, слабкістю пологової діяльності (гіпотонічної дисфункцією матки), розвитком клінічно вузького тазу (плодово-тазової диспропорції).
При великих ступенях звуження тазу пологи небезпечні (при ІІ ступені звуження) або неможливими (при III ступені), що вимагає виконання кесаревого розтину. Класифікація таза за формою звуження включає типи тазу, що часто зустрічаються і рідкісні типи. До рідкісних типів відносяться кососмещенный (асиметричний таз при укороченою однією з кінцівки) і кососуженный таз, а також таз, деформований внаслідок екзостоз.
До типів звуження тазу, зустрічається частіше, відносяться общеравномерносуженний таз (аналог антропоидного тазу), плоский таз (аналог платипелоидного) і поперечно звужений таз (аналог андроидного тазу).
Розміри тазу визначають при антенатальному обстеженні вагітної шляхом клінічної та, у разі необхідності, магнітно-резонансної пельвиметрии. При клінічному обстеженні звертають увагу на величину діагональної кон'югати, наявність екзостозів і деформацій, форму крижової западини і куприка, величину подлобкового кута, форму подлобковой дуги, хід бічних стінок таза, випинання сідничних остей, відстань між сідничними остюками та сідничного горба.
Вітчизняні акушери-гінекологи визначають розміри великого таза, крижовий ромб Міхаеліса та індекс Соловйова. У нормальному тазі форма ромба Міхаеліса наближається до квадрату зі стороною 11 див. При загальному звуження тазу ромб є витягнутим у довжину, при поперечно-звуженому тазі також зменшується поперечний розмір ромба, при плоскорахитичном зменшується його верхня половина. Товщину кісток приблизно оцінюють по колу променево-зап'ясткового суглоба (індекс Соловйова, дорівнює 14-18 см). Чим товще є кістки тазу, тим менше його обсяг.
Класифікація вузьких тазів за ступенем звуження:
- звуження входу в таз;
- звуження порожнини таза;
- звуження виходу тазу;
- загальне звуження таза.
Звуження входу в таз діагностується у випадку, коли прямий діаметр входу в таз менше 10 см або поперечний діаметр входу в таз менше 12 див. Прямий діаметр входу в таз визначають з допомогою діагональної кон'югати, віднімаючи від її величини 1, 5 см. При зменшенні діагональної кон'югати <11, 5 см діагностують звуження входу в таз.
Звуження тазового входу є частою причиною утворення аномальних (розгинальних) предлежаний, випадання пупкового канатика і кінцівок плода. Може мати місце при плоскому (платипелоидном) тазі.
Звуження порожнини малого тазу не може бути точно визначеним, як звуження входу в таз, хоча, можливо, спостерігається частіше. Прогностичне значення має зменшення поперечного діаметра вузькій частині порожнини малого тазу (відстані між сідничними остюками) до <10 див. При клінічній пельвиметрии виявляють виступаючі сідничні ості, зближення бічних стінок таза, сплощення крижів.
Звуження виходу малого таза спостерігається менш ніж у 1% випадків діагностується тоді, коли поперечний діаметр виходу тазу (відстань між сідничними горбами) <8 див. Звуження переднього трикутника площини виходу таза, яке має місце в даному випадку, обмежує простір для голівки плода і сприяє її відхилення від лобкового симфізу. Можливість вагінальних пологів у цьому випадку залежить від розмірів заднього трикутника, тобто від величини заднього сагітального діаметра виходу тазу.
Чим вже подлобковий кут, тим більше головка плоду відхиляється від симфізу, що може призвести до глибоких розривів промежини. Ізольоване звуження виходу тазу досить рідкісне; частіше спостерігається одночасне звуження порожнини та виходу таза. Може мати місце при поперечно звуженому (андроїдному) тазі.
Загальне звуження малого таза спостерігається у разі звуження всіх частин тазового каналу і нерідко супроводжується первинною слабкістю пологової діяльності (гіпотонічної дисфункцією матки).
Біомеханізм пологів при вузькому тазі
Поперечно звужений таз характеризується зменшенням поперечних діаметрів малого тазу при відсутності змін або збільшення його прямих діаметрів. Зовнішня пельвиметрия є малоінформативною. Характерно чоловічий тип статури, зменшення поперечного розміру крижового ромба, гострий подлобковий кут, зближення сідничних остей.
Біомеханізм пологів при поперечно звуженому тазі, при невеликих розмірах плода і незначне звуження тазу подібний до того ж при потиличному передлежанні. При великих ступенях звуження головка плоду вставляється сагітальній швом в прямому розмірі входу в таз, частіше особою кпереди (високе пряме стояння голівки). При відсутності збільшення прямого діаметру спостерігається передній асінклітізм (спочатку вставляється передня тім'яна кістка). Після згинання голівки вона проходить у вихід тазу в тому ж прямому розмірі, не здійснюючи внутрішнього повороту. Мале тім'ячко підходить під лобкову дугу, і голівка розгинається. Тривалість пологів збільшується. Головка має виражену конфігурацію і родову пухлина.
Простий плоский таз характеризується зменшенням всіх прямих розмірів тазу при нормальних поперечних діаметрах. Вертикальний розмір ромбу Міхаеліса є зменшеним. Має місце сплощення крижів, зменшення діагональної кон'югати. Біомеханізм пологів при плоскому тазі відрізняється тим, що голівка вставляється сагітальній швом в поперечному розмірі входу в таз, можливо її розгинання. При опусканні головки в таз, є передній або задній асінклітізм. У разі заднього асинклитизма внутрішній поворот голівки може не відбуватися і вона може народжуватися в косому діаметрі виходу тазу.
При плоскорахитичном тазу крила клубових кісток розгорнуті, зовнішні розміри великого тазу наближені один до одного. Верхня частина крижового ромба сплощена, вертикальний розмір зменшений.
Біомеханізм пологів при плоскорахитичном тазі характеризується вставкою головки, як і при простому плоскому тазі (деякий розгинання голівки — переднеголовное передлежання та вставлення в поперечному розмірі («висока поперечне стояння голівки», фронтальний асінклітізм)). За провідною віссю таза може опускатися велике тім'ячко (помірне розгинання). Голівка може швидко пройти усі площини тазу і опуститися на тазове дно в поперечному розмірі («низьке поперечне стояння голівки»).
Общеравномерносуженний таз характеризується зменшенням всіх розмірів таза на однакову величину. Крижовий ромб Міхаеліса симетричний, з однаковим зменшенням поперечного і повздовжнього розмірів.
Біомеханізм пологів при общеравномерносуженном тазі має наступні особливості: вставлення голівки відбувається сагітальній швом в косому діаметрі входу тазу шляхом додаткового згинання; провідною точкою є малий джерельце, спостерігається тривалий внутрішній поворот голівки, формується долихоэфаличная конфігурація голівки з великої родової пухлини в ділянці малого тім'ячка. Всі етапи биомеханизма пологів подібні до таких при потиличному передлежанні, але відбувається більш повільно.
Клінічно вузький таз
Особливості перебігу пологів. При диспропорції (невідповідності) між голівкою плода і тазом матері може мати місце уповільнення перебігу пологів, передчасний розрив плодових оболонок, слабкість пологової діяльності, гіпоксія і травма плоду, аномальні (розгинальні, складні) передлежання плоду. Головка має виражену конфігурацію, спостерігається помірний асінклітізм. Відсутність вставлення голівки створює умови для випадання пупкового канатика і дрібних частин плода. Тривалий безводний період створює реальну загрозу розвитку інфекції.
Уповільнене просування передлежачої частини плоду вимагає активної пологової діяльності. Надмірна, бурхлива родова діяльність може бути причиною передчасного відшарування плаценти, гострої гіпоксії плода, емболії навколоплідними водами, розвитку післяпологових гіпотонічних і атонічних кровотеч. Витончення і перерозтягнення нижнього маткового сегмента внаслідок диспропорції може призвести до утворення патологічного ретракционного кільця.
Фізіологічне ретракционное кільце утворюється на межі між тонким, розгорнутим м'язовим шаром нижнього сегмента матки і більш товстим м'язовим шаром тіла матки. При тривалому стоянні голівки плоду в одній площині таза існує загроза ішемії і некрозу тканин тазових органів, що може привести до утворення післяпологових свищів (везиковагинальних, ректовагинальных і везикоцервикальних), травми тканин діафрагми дна. Це в подальшому може сприяти розвитку стресового нетримання сечі, генітального пролапсу т. д.
Ознаками абсолютної невідповідності між розмірами голівки плода і тазу матері є:
1) відсутність просування голівки при активній родовій діяльності;
2) затримка сечовипускання або поява домішки крові в сечі;
3) набряк шийки матки, який створює картину неповного розкриття;
4) поява потуг при високо розташованій голівці;
5) позитивний ознака Васта або симптом Цангемейстера.
Ознака Васта оцінюється при повному відкритті шийки матки, розриві плодових оболонок і вставлення голівки плода у вхід таза. Сечовий міхур повинен бути спорожнений. У горизонтальному положенні породіллі акушер ковзаючими рухами вказівного і середнього пальців у напрямку від поверхні лобкової дуги до голівки плода з'ясовує співвідношення між нею і тазом матері. Якщо голівка плода стоїть нижче (глибше) від лобкової дуги, ознака Васта вважається негативним, прогноз пологів сприятливий; якщо врівень — ознака Васта «врівень», прогноз сумнівний; якщо вище — ознака Васта позитивний, пологи неможливі.
Симптом Цангемейстера визначають у положенні роділлі на боці. Тазомиром вимірюють зовнішню конъюгату, потім — відстань між надкрижовой ямкою матері і верхнім полюсом голівки плоду в горизонтальному положенні матері.
Ведення пологів. При ознаках абсолютної невідповідності між тазом матері і голівкою плоду виконують кесарів розтин.
Якщо підозрюється можливість функціональної диспропорції між голівкою плоду і матері, зазвичай спочатку здійснюється спроба вагінальних пологів. Частота кесаревого розтину при індукції пологів аналогічна такий при клінічно вузькому тазі.
Тазові передлежання плоду
Тазові передлежання плоду зустрічаються в 3-4% пологів одним плодом. Фактори, асоційовані з тазовим передлежанням, включають попереднє тазове передлежання, аномалії розвитку матки, багатоводдя, маловоддя, багатоплідну вагітність, передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності, аномалії розвитку плода (гідроцефалія, аненцефалія). Персистуюче тазове передлежання також зустрічається при передлежанні плаценти. Ускладнення піхвового розродження при тазових передлежання включають випадання пуповини і відкидання назад голівки плоду.
Типи тазових предлежаний. Виділяють три типи тазових предлежаний: сідничне, повне (змішане сідничне) і неповне (ножний). При сідничному передлежанні ніжки плоду зігнуті в тазостегнових суглобах, розігнуті в колінних і витягнуті вздовж тулуба, так що ступні плоду знаходяться поблизу його обличчя. При повному тазовому передлежанні ніжки плоду зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах і перехрещені і хоча б одна ступня знаходиться біля сідниць. При неповному тазовому або ножному, передлежанні одне або обидва стегна не зігнуті, отже, ступні або коліна лежать нижче сідниць в пологовому каналі.
Діагностика. Сідничні передлежання можна діагностувати при клінічному обстеженні (прийоми Леопольда); при вагінальному дослідженні (пальпується сіднична щілину, анус або ніжка плода). Діагноз і тип тазового передлежання підтверджується при ультразвуковому дослідженні.
Ведення пологів. Існують фундаментальні відмінності між пологами і розродження при головному і тазовому передлежанні. При головному передлежанні відразу після народження голівки тіло плоду зазвичай народжується без перешкод. При тазовому передлежанні велика частина плода, яка не зазнала конфігурації, народжується останньою. Спонтанна экспульсия плода при тазовому передлежанні трапляється рідко, зазвичай допомога народженню верхньої частини тулуба і голівки плоду необхідно. Як ведення вагінальних пологів, так і виконання кесаревого розтину при тазовому передлежанні вимагає навичок лікаря.
Біомеханізм пологів при тазовому передлежанні. Установка і опускання сідниць плода відбувається за механізмом, подібним такому при головному передлежанні.
Межтрохантерный діаметр сідниць вставляється в одному з косих розмірів входу в таз. Передня сідниця зазвичай вставляється першої (провідна точка) і опускається в таз швидше; на ній утворюється пологова пухлина. Внаслідок опору родових шляхів відбувається внутрішній поворот сідниць так, що передня сідниця виявляється під симфізом і дозволяє межтрохантерному діаметру увійти в прямий розмір виходу таза.
Сідниці зазвичай обертаються на 45 °. Якщо задня ніжка опускається в пологовий канал, вона часто повертається до симфізу, описуючи дугу 135 °. Але іноді обирається протилежний напрямок і описується дуга 225 °. Після ротації сідниці входять межтрохантерным розміром в прямий розмір виходу тазу, і під симфізом з'являється передня сідниця плода, яка фіксується симфізом крилом клубової кістки.
Навколо цієї точки опори шляхом бічного згинання поперекової частини тулуба плода починає прорізуватися задня сідниця. Дуга хребта розпрямляється, і передня сідниця народжується цілком. Гомілки і ступні йдуть за стегна і зазвичай народжуються спонтанно або з допомогою простих прийомів.
Після народження сідниць здійснюється зовнішній поворот тулуба так, що спинка плода обертається кпереди і плечики плода вступають биакромиальным розміром в один з косих розмірів тазу. Плічка швидко опускаються і здійснюють внутрішній поворот так, що биакромиальный діаметр вступає в прямий розмір виходу таза. Шийка плечової кістки передньої ручки фіксується біля нижнього краю лобкового симфізу. Відразу за плічками народжується голівка плоду, яка зазвичай максимально зігнута до грудної клітки, входить у таз в одному з косих розмірів і виконує внутрішній поворот так, що подзатылочная ямка виявляється під симфізом і навколо цієї точки фіксації шляхом згинання голівки народжуються підборіддя, обличчя, лоб, потилицю плоду.
Ведення вагітності і пологів при тазових передлежання плода залежить від досвіду лікаря і бажання пацієнтки і включає три варіанти акушерської тактики:
- зовнішній акушерський поворот плода (успіх у 35-85% випадків);
- спроба вагінальних пологів;
- планове кесарів розтин.
Зовнішній акушерський поворот плода виконується для зміни передлежання плода на головне в 37 тижнів гестації (подібно спонтанного повороту і в зв'язку з можливістю розродження внаслідок відшарування плаценти або розриву плодових оболонок). Поворот здійснюється одним або двома лікарями шляхом тиску на живіт матері для зміни передлежання з тазового на головне. Процедуру проводять під ультразвуковим контролем, для кращої релаксації матки впроваджують введення токолитиками або виконують регионарную анестезію.
Абсолютними протипоказаннями до зовнішнього повороту плода є передлежання або передчасне відшарування плаценти; відносними — родова діяльність, маловоддя, непевний стан плода (затримка внутрішньоутробного розвитку, гіпоксія плода). Потенційними ускладненнями зовнішнього повороту плода можуть бути відшарування плаценти, розрив матки, емболія навколоплідними водами, передчасні пологи, гіпоксія плода і навіть смерть плода.
Альтернативами зовнішнього повороту є комплекс коригуючих фізичних вправ для стимуляції спонтанного повороту плода.
Спроба вагінальних пологів обирається за наявності наступних умов:
1) нормальні розміри таза (при клінічному дослідженні або комп'ютерної пельвиметрии (КТ-пельвиметрии);
2) зігнута голівка плода (за даними ультразвукового дослідження);
3) очікувана маса плоду від 2000 до 3800 м;
4) сідничне або повне тазове передлежання.
Відносними протипоказаннями до вагінального розродження є відсутність пологів в анамнезі, неповне сідничне передлежання, очікувана маса плода більше 3800 Пацієнтів, що мають протипоказання до вагінальних пологів, виконують планове кесарів розтин.
Піхвове розродження при тазовому передлежанні має підвищений ризик перинатальної захворюваності і смертності і вже не вважається стандартом акушерської допомоги. Безальтернативними вагінальні пологи при тазових передлежання плода можуть вважатися тільки при наступних обставинах:
- дуже малий гестаційний вік плоду;
- аномалії розвитку плода, не сумісні з життям;
- народження другого плода із двійні;
- відмова пацієнтки від кесаревого розтину;
- недиагностированное сідничне передлежання наприкінці I періоду або у II періоді пологів.
При проведенні вагінальних пологів впроваджують моніторинг серцевої діяльності плода.
Акушерська допомога в пологах при тазовому передлежанні складається з наступних процесів:
1) очікування спонтанного народження плода до пупка. В цей час зазвичай проводять стимуляцію пологової діяльності окситоцином, виконують епізіотомію і вводять 1 мл 0, 001% розчину атропіну для профілактики спазму шийки матки;
2) народження ніжок плода шляхом відведення стегон;
3) поворот тулуба плода крижами кпереди;
4) обережна тракція плода за кістковий таз вгору і вперед (вздовж осі родового каналу) до народження лопаток;
5) поворот тулуба плода для сприяння народження ручок (просування ліктя уздовж грудної клітини плода) — спочатку передній (лівій), потім, повертаючи тулуб плода на 180 °, — задній (правою);
6) обережні маніпуляції для сприяння народженню голівки і плечиків плода (запобігання розгинанню голівки). Для протидії передчасному розгинанню голівки помічник здійснює легкий натиск на надлобковій ділянці. Якщо головка самостійно не народжується, її виводять спеціальними прийомами (Морисо-Левре-ЛяШапель), або виводять головку в щипцях Рирег.
В європейських країнах популярним методом є надання допомоги по Брахтом (прийом Бтаски):
- очікується спонтанне народження плода до пупка;
- підтримка тіла плоду на рівні симфізу (еквівалент гравітації).
Підтримка плода в цій позиції поєднується з силою маткових скорочень і разом з обережним натисканням помічником над лобком сприяє спонтанному народженню плоду вздовж осі родового каналу.
Вітчизняні акушери використовують при тазових передлежання ручну допомогу за методом Цовьянова І (при сідничному передлежанні) і Цовьянова ІІ (при ножному і повному тазовому передлежанні).
Екстракція плоду за тазовий кінець штучно відтворює етапи пологів у тазовому передлежанні і в зв'язку з травматичністю у сучасному акушерстві майже не застосовується. Показаннями до цієї акушерської операції є:
1) гостра акушерська патологія (відшарування плаценти, еклампсія, емболія, набряк легенів, випадання пупкового канатика, гостра гіпоксія плода при відсутності умов до кесаревого розтину;
2) декомпенсація екстрагенітальних захворювань;
3) вилучення плоду за тазовий кінець після операції класичного повороту плоду на ніжку.
Необхідні умови для проведення операції:
1) повне розкриття маткового зіва;
2) розрив плодових оболонок;
3) відсутність диспропорції між плодом та тазом матері.
Операція здійснюється під адекватним знеболенням після стандартної передопераційної підготовки, в асептичних умовах.
