Органи санітарно-епідеміологічної служби здійснюють систематичний, планомірний контроль за забезпеченням допустимих рівнів шуму в житлових і громадських будівлях, а також на території житлової забудови. При цьому вони керуються законами України "Про охорону навколишнього природного середовища", "Основи законодавства України про охорону здоров'я", "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя", "Про охорону атмосферного повітря" та ін. Контроль за шумовим режимом повинен проводитися на ділянках міської території і в приміщеннях будівель, в яких нормуються рівні шуму. В план роботи акустичних груп, лабораторій або лікарів-гігієністів, на яких покладено контроль за рівнем міського і житлово-комунального шуму, необхідно включати заходи щодо активного виявлення джерел шуму в житловій забудові та складання картотеки або паспортів на ці джерела із зазначенням в спеціальних графах таких параметрів: рівень шуму, визначений на підставі інструментальних вимірів або технічної документації; сфера поширення впливу шуму на населення (житловий будинок, лікувально-профілактичний заклад, школа і т. п.); кількість людей на яких впливає шум джерела; рекомендацій санітарно-епідеміологічної служби; плановані заходи і терміни їх виконання; ефективність заходів.

Необхідно складати картотеку джерел шуму промислових підприємств, транспортних об'єктів, трансформаторних підстанцій, установ обслуговування, торгівлі та громадського харчування, вбудованих у житлові будинки та ін.

У завдання санітарно-епідеміологічної служби входять: встановлення причин утворення підвищених рівнів шуму, виявлення випадків порушення санітарних норм допустимих рівнів, пред'явлення вимог щодо усунення порушень шумового режиму, складання планів заходів та контроль за їх виконанням.

При необґрунтованої затримки проведення заходів з послаблення шуму або зрив термінів їх виконання органи санітарно-епідеміологічної служби повинні застосувати відповідні санкції до винних, а також винести питання на розгляд органів місцевого самоврядування.

Під час здійснення нагляду за будівництвом будівель лікарі-гігієністи повинні контролювати виконання проектних рішень по забезпеченню належної звукоізоляції огороджувальних конструкцій; виконання робіт по вібро - і звукоізоляції під час монтажу санітарно-технічних установок та інженерного обладнання будинків; якість будівельних робіт. Підвищені вимоги необхідно пред'являти до вбудовуваних або пристраиваемым до житлових будівель об'єктів і підприємств для обслуговування населення.

Беручи участь у роботі державних комісій з приймання в експлуатацію житлових і громадських будівель, санітарні лікарі повинні вимагати документацію про результати інструментальних замірів рівнів шуму або проводити їх вимірювання. При виявленні рівнів шуму, що перевищують санітарні нормативи, будівля не може бути прийнято в експлуатацію до усунення причин шумоутворення.

Шумовий режим в нових районах, безсумнівно, залежить від якості проведення попереджувального санітарного нагляду. При цьому особливу увагу необхідно приділяти вибору найбільш сприятливих щодо акустичного режиму ділянок для будівництва житлових будинків, лікувально-профілактичних, дошкільних установ і шкіл; розміщення місць відпочинку; встановлення належних територіальних розривів між житловою забудовою і джерелами шуму; раціональної трасуванні доріг, вулиць та проїздів і т. д. Всі ці питання повинні вирішуватися спільно з архітекторами, містобудівниками, будівельними установами технічного профілю. При розгляді проектної документації лікарі-гігієністи зобов'язані вимагати акустичні розрахунки очікуваного шумового режиму та обґрунтованого вибору заходів щодо забезпечення в мікрорайонах, житлових і громадських будівлях рівнів шуму, що не перевищують нормативні.

В обов'язки лікарів-гігієністів входять: розгляд скарг населення на несприятливий вплив різних джерел зовнішнього та внутрішнього шуму, вимірювання рівнів звуку і порівняння їх з діючими нормативами, а також пред'явлення вимог щодо усунення причин надмірного шумоутворення організаціям і відомствам, у підпорядкуванні яких знаходяться джерела шуму.

Лікарі-гігієністи спільно з проектними організаціями і установами технічного профілю повинні приймати участь у складанні шумових карт вулично-дорожньої мережі, житлових районів, промислових районів на даному етапі і на перспективу. Санітарно-епідеміологічна служба повинна відігравати провідну роль в роботі республіканських, обласних, крайових, міських міжвідомчих комісій по боротьбі з шумом, розглядати питання щодо діяльності окремих установ, відомств та міністерств щодо ослаблення шуму транспорту, промислових підприємств, обладнання і т. д.

Лікарі-гігієністи беруть участь у підготовці проектів рішень виконкомів місцевих органів самоврядування, спрямованих на послаблення виробничих, транспортних та житлово-побутових шумів, та контролюють їх виконання.

Велику увагу слід приділяти санітарно-освітньої та культурно-виховної роботи серед населення, а також серед дітей про шкоду шуму і запобігання його, про культуру поведінки в житлових будівлях, місцях відпочинку і т. д.

I. Лікування при гострій атаці:

• Переливання свіжозамороженої плазми;
• Рекомбінантний С1-ІНГ;
• Стероїди;
• Ендотрахеальна інтубація;
• Трахеостомія.

II.Ситуаційна профілактика у хворих з рідкісними, не загрожують життю нападами ангіоневротичного набряку (як правило, перед різного роду хірургічними втручаннями):

• Свіжозаморожена плазма;
• ε-Амінокапронова кислота;
• Транексаминовая кислота (небезпека тромботичних ускладнень);
• Оксиметалон – 2, 5-5, 0 мг в день, 7 днів;
• Даназол – 200 мг 3 рази на день, 7 днів.

III.Перманентна профілактика у хворих з частими, що загрожують життю нападами ангіоневротичного набряку:

• Даназол;
• Оксиметалон.

Оскільки даназол і оксиметалон відносяться до андрогенів, при їх тривалому застосуванні слід контролювати розвиток побічних ефектів: у жінок – маскулінізація; у чоловіків – пригнічення продукції ендогенного тестостерону.

Перелік клінічних ознак, що дозволяють запідозрити наявність імунодефіциту, а також основні принципи імуно-лабораторної діагностики порушень імунітету будуть викладені у розділі, присвяченому вторинних імунодефіцитів. Обумовлено це тим, що клінічні та імуно-лабораторні ознаки, характерні для первинних і вторинних імунодефіцитів, в принципі, не відрізняються між собою.

Парагрип (від грец. para - біля, близько) - грипоподібний гостре інфекційне захворювання, що викликається вірусами парагрипу; характеризується переважним ураженням дихальних шляхів і помірною інтоксикацією. Поширений повсюдно, складає близько 20% від загального числа ГРВІ. В епідемії грипу нерідко є супутнім захворюванням. Хворіють люди різного віку, але переважно діти.

Етіологія та патогенез. Збудники парагрипу - пневмотропные РНК-вмісні віруси типів 1-4, відносяться до сімейства Paramyxoviridae. Віруси мають форму неправильних сфер діаметром 150-300 нм або довгих спіралей. Капсид вірусу містить фактор, що викликає утворення багатоядерних клітинних симпластов. Віруси парагрипу менш агресивні порівняно з вірусами грипу. Патогенез парагрипу схожий з таким при грипі, однак інтоксикація виражена менше і перебіг захворювання більш легке. Парагрип, викликаний вірусами типів 1 і 2, протікає як легка форма грипу, однак при цьому часто виникають гострий ларингіт і набряк гортані, ускладнюються помилковим крупом і асфіксією. Вірус парагрипу типу 3 веде до ураження нижніх дихальних шляхів, а вірус типу 4 викликає інтоксикацію. Показана можливість розмноження вірусу парагрипу в клітинах эпендимы і судинних сплетінь головного мозку.

Патологічна анатомія. Зміни органів дихання при парагрипі схожі з описуваними при грипі, але виражені в меншому ступені. Характерним є проліферація епітелію трахеї і бронхів з появою поліморфних клітин, що мають один або кілька пузырьковидных пикнотичных ядер. Такі клітини утворюють подушкообразные розростання. Такі ж багатоядерні клітини зустрічаються при ураженні легень у серозно-десквамвтивному ексудаті. Інтерстиціальна клітинна реакція в легенях виражена помірно, а крововиливи рідкісні. Можливий розвиток менінгоенцефаліту.

Ускладнення парагрипу спостерігаються при приєднанні вторинної інфекції. Найбільш часто розвиваються бронхопневмонія, ангіна, синусити, отити, евстахейт.

Смерть хворих при неускладненому парагрипі може настати від асфіксії, зумовленої помилковим крупом, або вірусної пневмонії, при приєднанні вторинної інфекції - від легеневих ускладнень. Парагрип небезпечний для дітей раннього віку у зв'язку з можливістю генералізації інфекції.

Основна особливість вагітності полягає в тому, що плід по відношенню до матері є генетично наполовину чужорідним (напів-алогенних організмом, який до встановленого терміну не відторгається. Аллогенность (чужорідність) плода полягає в тому, що всі клітини містять крім гаплоїдного набору HLA-антигенів матері, гаплоїдний набір HLA-антигенів батька. Дозрівання заплідненої яйцеклітини (зиготи) до зрілого плода в наполовину чужорідному організмі матері здійснюється за рахунок супрессорного механізму, який розвивається з перших годин після зачаття і діє до розвитку пологової діяльності. Цей механізм не дозволяє імунній системі матері здійснювати імунну атаку на плід з метою відторгнення на всіх етапах його розвитку (зигота, морула, бластоциста, трофобласт, дозріває плід).

Розвивається після зачаття супресія многофакторна і формується як за рахунок продуктів ендокринної системи (чого не відбувається у реципієнта алогенного трансплантата), так і за рахунок певних змін системних і місцевих імунних реакцій. Для кращого розуміння механізмів, захищають зиготу, а потім плід від впливу з боку імунної системи матері, розглянемо їх еволюцію в процесі вагітності.

Саме запліднення має під собою імунну природу. Вперше думка про те, що феномен запліднення є реакція антиген – антитіло, висловив F. R. Lillie в 1912 р. В даний час відомо, що сперматозоїд, поряд з іншими численними антигенами, наділений антигеном МА-1, який відкривається при капацитации на внутрішній поверхні супрану-клеарной мембрани акросоми сперматозоїда. На блискучій оболонці яйцеклітини для цього антигену є специфічний рецептор. Пенетрація сперматозоїда в яйцеклітину відбувається в області прозорої зони (див. нижче). На яйцеклітині є молекули адгезії, які утримують сперматозоїд під час контакту і сприяють фертилизации, тобто запліднення. Вираженість експресії на яйцеклітині специфічного рецептора до антигену МА-1 непостійна і залежить від багатьох факторів: ендогенні білки можуть блокувати цей рецептор, різні ферменти – видаляти ("знімати") його, стресові фактори – пригнічувати його експресію.

Які ж імунні механізми створюють умови для виживання і нормального розвитку заплідненої яйцеклітини, а потім і плоду, що є наполовину несумісним з організмом матері (полуаллогенный трансплантат)?

Природна толерантність жінки до сперматозоїдів і бластоцисте забезпечується відсутністю (можливо, блокуванням) трансплантаційних антигенів на гаметах (статевих клітинах), імуносупресивний впливом сім'яної плазми, а також місцевими супрессорны-ми факторами в жіночих статевих шляхах (присутність на слизовій оболонці Т-лімфоцитів-супресорів, а також макрофагів з генетично детермінованою зниженою функціональною активністю).

Зигота (запліднена яйцеклітина) захищена від клітинного імунної відповіді матері прозорою зоною (zona pellucida), яка, як і гамети, позбавлена молекул HLA. Не виявлені вони і в наступні стадії поділу заплідненої яйцеклітини (морула, бластоциста) аж до імплантації останньою на 5-6-й день після запліднення в гормонально підготовлену матку.

Однак доведено, що в нормі жінка в процесі інтимного життя завжди сенсибилизируется молекулами HLA-гаплотипу партнера внаслідок наявності в еякуляті деякої кількості лейкоцитів і лімфоцитів, на яких экспрессированы ці антигени, а також завдяки молекул HLA, сорбированным на сперматозоїда.

Вирішальне значення в изосенсибилизации партнерки антигенним матеріалом чоловіки надається розчиненому в еякуляті трофобласт-лимфоцитперекрестному антигену – TLX. До теперішнього часу відомі всього 4 групи цього антигену. Одні його епітопи схожі з HLA, інші – відповідають таким специфічного антигену трофобласта (Трф) людини.

Запліднення, а потім імплантація бластоцисти і подальше розвиток плоду відбуваються на певному гормональному фоні. Сама овуляція супроводжується піком в крові та біологічних субстратах статевих гормонів - естрогенів і гестагенів. Відразу ж після зачаття починається гормональна підготовка матки до імплантації плідного яйця. Це здійснюється за рахунок прогестерону, чинника, що сприяє імплантації, бластокинина, білка ранньої фази вагітності. Реагуючи на ці білки завдяки наявності рецепторів до деяким з них, наприклад, до білка ранньої фази вагітності, Т-лімфоцити (CD8+) активуються і виявляють супресорні активність. Таким чином, гормональні фактори сприяють розвитку імуносупресії, підтримуючи толерантність матері до яка формується трофобласту.

Активні процеси, спрямовані на локальну імуносупресію, здійснюються протягом всієї вагітності (до останніх тижнів) в фетоплацентарном комплексі. Реалізуються вони за допомогою продукції лімфоцитами, які перебувають у плаценті, ІЛ-10 та інших цитокінів. Ці речовини грають найважливішу роль, сприяючи синтезу факторів росту плаценти, таких як колонієстимулюючий фактор (CSF-I) і гранулоцитарно-макрофагальный колони-естимулирующий фактор (GM-CSF). Крім того, продукований локально в плаценті трансформуючий фактор росту (3 (TGFбета) надає потужний імуносупресивні ефект на ЕК-клітини, знижуючи їх потенціал як можливих реалізаторів викидня.

В період імплантації та на ранніх стадіях вагітності материнської децидуальної оболонки, яка безпосередньо контактує з розвиваються трофобластом, присутня велика кількість Т-лімфоцитів, макрофагів, природних кілерна клітин. Показано, що серед Т-лімфоцитів велика частина має фенотип Тх-2 типу і продукують ІЛ-4, ІЛ-10 та макрофаги-колонієстимулюючий фактор. Крім того, виявилося, що Т-лімфоцити продукують велику кількість фактора, інгібуючого лейкемію (LIF). Відомо, що LIF відіграє необхідну роль у підготовці ендометрію до імплантації і подальшого розвитку плоду. В умовах недостатньої продукції LIF утворилася нормальна бластоциста нездатна імплантуватися в ендометрії. У продукції LIF беруть участь також інші Т-лімфоцити, природні киллерные клітини, а також епітеліальні клітини ендометрію. Слід підкреслити, що при розвитку вагітності описані зміни, тобто підвищення функції Тх-2 типу по продукції ІЛ-4, ІЛ-10, а також підвищення М-КСФ і LIF відбувається локально і в периферичній крові може бути не виявлена.

Виявилося, що зазначені локальні зміни функції Тх-2 типу відбуваються під впливом прогестерону, концентрація якого з перших днів вагітності зростає. ІЛ-4 в свою чергу викликає активацію інших Т-лімфоцитів, індукує вироблення М-КСФ і LIF І, нарешті, обидва цитокіну - ІЛ-4 і ІЛ-10, пригнічують функцію Тх-1 типу, зменшуючи продукцію ІЛ-2, уИНФ і ОНФа, тобто тих цитокінів, які здатні перервати вагітність, отторгнув запліднену яйцеклітину. Унікальна роль децидуальных ЕК-клітин у підтримці нормальної вагітності.

Природні киллерные клітини являють собою популяцію лімфоцитів, що відносяться до уродженому імунітету і відіграють важливу роль першої лінії імунного захисту. Вони характеризуються експресією на своїй поверхні таких молекул, як СД56 і СД16 і відсутністю молекули СД3. ЕК-клітини експресують широкий спектр активаційних рецепторів, які після зв'язування зі специфічними лігандами, які є на клітинах-мішенях, призводять до розвитку підвищення їх цитотоксичної активності і/або продукції цитокінів хемо-кинів. Для запобігання небажаної активності ЕК-клітини експресують також різні інгібіторні рецептори, більшість яких є HLA-молекулами класу 1. Такі інгібіторні рецептори контролюють активаційні сигнали, які опосередковуються активаційними рецепторами. Активація ЕК-клітин призводить до лізису клітин-мішеней та/або, як ми вже говорили, продукції прозапальних цитокінів таких, як ЗНФ або ДЕТАЛІ. Функція ЕК-клітин вкрай важлива в боротьбі проти вірусних інфекцій, а також для запобігання росту пухлин. У периферичній крові кількість ЕК-клітин не перевищує 10-15%. ЕК-клітини були також виявлені і у невагітних жінок в ендометрії, де їх кількість варіювали в залежності від оваріального циклу. Показано, що в період імплантації кількість ЕК-клітин суттєво зростає в місці імплантації, і вони являють собою домінуючий клітинний цикл материнських імунних клітин децидуальної мембрані на ранніх термінах вагітності. Однак, такі децидуальні ЕК-клітини фенотипічно і функціонально відрізняються від ЕК-клітин периферичної крові. Показано, що більша частина ЕК-клітин периферичної крові експресують на своїй поверхні СД16+ маркер, але погано экспрессирует СД56 - маркер, і функціонально ця популяція клітин є високо цитолитической. У той же час велика частина субпопуляції децидуальных клітин не экспрессирует на своїй поверхні СД16 молекулу, зате дуже активно экспрессирует на своїй поверхні СД56 молекулу, і такі децидуальні ЕК-клітини є хорошими продуцентами цитокінів.

У децидуа льної тканини до 70% із загальної кількості імунних клітин представлені СД56brightСД3-; СД16 - і СД160 - ЕК-клітинами. Цікаво, що СД160 молекула сильно експресується на ЕК-клітинах периферичної крові та являє собою кіллінг-активує рецептор, який активується при контакті з молекулою локусу HLA-C.

Т. о., децидуальні ЕК-клітини мають фенотип СД56brightСД16-СД160-СД3-; це малі аграну-лярные лімфоцити, з високою проліферативною активністю і хороші продуценти цитоки-нів. ЕК-клітини периферичної крові - СД56dimСД16+СД160+СД3 - це великі гранулярні лімфоцити з високою perforin+ цитолитической активністю.

Клітини трофобласта, які проникають в децидуальної тканини, відносяться до тих нечисленних соматичним клітинам, які не експресують класичні молекули 1а-класу локусів HLA-А і B. З числа молекул 1а-класу вони експресують тільки молекули локусу HLA-З батьківського й материнського походження. Разом з тим, тільки клітини трофобласта експресують некласичні молекули 1b-класу локусів HLA-E-F і G (причому, молекули HLA-G є не тільки мембранно-зв'язані, але і розчинні).

Децидуальні ЕК-клітини експресують на своїй поверхні рецептори як для класичних, так і некласичних молекул HLA класу 1: HLA-C, -E, -G. Зв'язування рецепторів з молекулами HLA в залежності від фенотипу рецепторів супроводжується або активацією, або супресією продукції цитокінів та/або розвитку цитотокисчности.

Оскільки більшість децидуа загальноосвітніх ЕК-до літок отли чаються від ЕК-клітин периферичної крові за своїм литическому потенціалу і орієнтовані швидше на синтез цитокінів, а не лити-фізичну активність, нині вважають, що вони своїми цитокінами (макрофагальный– колонієстимулюючий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колонієстимулюючий фактор, лейкемія-інгібуючий фактор, ангиогенный фактор росту-ангиопоэтин-2) контролюють розвиток плаценти, розвиток материнських спіральних артерій і підтримують фізіологічний перебіг вагітності. Разом з тим, цитолітичним потенціал децидуальных ЕК-клітин зберігається, оскільки зміст в них гранзима та перфорина не відрізняється від ЕК-клітин периферичної крові. Однак, цей потенціал контролюється невідомих поки механізмом, можливо, це прогестерон–індукований блокуючий фактор. Можливо, це пов'язано з тим, що клітини трофобласта експресують недостатнє кількість рецепторів, які активують цитотоксичність децидуальных ЕК-клітин; припускають також, що для активації децидуальных ЕК-клітин не вистачає ІЛ-2, який не продукується в дуцидуа.

Разом з тим, в потрібний момент, наприклад, при розвитку інфекції, децидуальні ЕК-клітини відіграють важливу роль як перша лінія захисту від вірусів (наприклад, ЦМВ), запобігаючи поширення та інфікування плода за рахунок продукції γИНФ і цитолитической активності.

Як видно, в організмі здорової жінки існує генетично запрограмований імунний механізм, що забезпечує зниження імунних реакцій до сперматозоїдів, зиготе, імплантованій бластоцисте і ембріону.

Імунологічне рівновагу між матір'ю і плодом забезпечує плацента. Вона виконує кілька функцій.

Основні з них:

1. Обмінна, або транспортна. Полягає в транспорті до плоду IgG (всіх 4 підкласів), доставці в кров'яне русло матері продукованого плодом альфафетопротеина – білка з потужною імуносупресивної активністю, естрогенів і глюкокортикоїдів, що синтезуються наднирковими плоду, клітин трофобласта, а також лейкоцитів і еритроцитів плоду.
2. Бар'єрна функція. Полягає в запобіганні ембріона від шкідливих впливів з боку організму матері. Насамперед це сорбція анти-HLA-антитіл, спрямованих до батьківського HLA-гаплотипу, які не виявляють цитотоксичної активності по відношенню до трофобласту завдяки інактивації С3-конвертазы системи комплементу.
3. Иммунорегуляторная функція. Здійснюється шляхом синтезу in situ гормонів з імуносупресивної активністю, необхідних для підтримки імунологічного рівноваги в системі мати – плід. Крім зазначених вище інтерлейкінів та цито-кинів, слід відзначити простагландин Е2 (ПГЕ2), хоріонічний гонадотропін (ХГ) і трофобластический бета 1-глікопротеїн. ПГЕ2 починає продукуватися з перших днів вагітності і справляє величезний вплив на становлення супрессорного механізму, інгібуючи активність рецепторів до ІЛ-2 на лімфоцитах. ХГ здійснює локальну імуносупресію, сприяючи формуванню толерантності до зиготе відразу ж після запліднення. Це здійснюється інгібіцією хоріонічним гонадотропіном функції макрофагів шляхом придушення киснезалежного метаболізму, про-цессинга і презентації антигенів.

При вагітності певні зміни зазнає також і системний імунітет. Відбувається перебудова імунорегуляторного ланки клітин в бік збільшення числа Т-супресорів і зменшення імунорегуляторного індексу (ІРІ). Це проявляється вже до кінця I триместру вагітності і спостерігається до останніх її тижнів. Супрессорный механізм має специфічний характер, тобто спрямований переважно проти продуктів батьківського HLA-гаплотипу, а не проти інфекційних агентів. Пригнічуючий вплив на системний імунітет надає хоріонічний гонадотропін, так як лімфоцити периферичної крові несуть рецептор до цього гормону. Цим багато в чому можна пояснити зменшення співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів в процесі вагітності. Характерно, що максимального зниження числа Т-хелперів передує пік концентрації хоріонічного гонадотропіну в крові. Неповноцінність цього механізму супресії спостерігається при спонтанних абортах у жінок зі звичним невиношуванням. У них ІРІ відповідає рівню у здорових невагітних жінок, і це розглядається як один з факторів ризику патології вагітності.

Фетоплацентарний комплекс також продукує стероїди і плацентарний лактоген, які сприяють максимальному підвищенню числа Т-супресорів у 3-му триместрі вагітності.

Зазначені гормони сприяють створенню супресорної домінанти в терміні 8-32 тижнів вагітності. Скасування супрессивного впливу Т-клітин починається з 37-го тижня, супроводжуючись підвищенням хелперно ефекту перед пологами.

Вищевикладене свідчить про найважливішу роль гормональних механізмів у становленні толерантності матері до плоду. Існує кілька механізмів імунного характеру, беруть участь у цьому процесі.

Перший механізм – відсутність шкідливого впливу на плід HLA-антитіл, що синтезуються матір'ю в результаті імунізації батьківським HLA-гаплотипом. Остаточно природа цієї изосенсибилизации не з'ясована.

В даний час прийнято вважати, що на клітинах трофобласта не представлені класичні молекули HLA I ні, ні II класу. Це забезпечує його "недосяжність" для імунної системи матері. Між тим анти-HLA-антитіла виявляються у 20% первинно і у 80% повторно вагітних жінок. Певною мірою вони формуються в результаті стимулів, зазначених вище. Однак у нормі, незалежно від рівня в крові матері анти-HLA-антитіл, вони не впливають на плацентарну тканину цитотоксичної ефекту. Це, як зазначено вище, обумовлено присутністю на поверхні трофобласта факторів, инактивирующих С3-конвертазу. Завдяки цьому система комплементу не активується і цитотоксична дія анти-HLA-антитіл не реалізується.

Другий механізм захисту обумовлений характерною особливістю трофобласта, яка полягає в експресії на його клітинах молекул "некласичного" HLA-G локусу. Ці молекули не представлені на інших клітинах організму. Антигенів, кодируемым HLA-G локусом, відводиться важлива роль у взаємодії між плодом і матір'ю у зв'язку з тим, що молекули HLA-G інгібують рецептори природних кілерів (ЕК-клітин). Ці клітини у великій кількості представлені в плацентарної тканини. Якщо б не існувало такого механізму, ЄК мали б киллинговый ефект по відношенню до трофобласту. Ймовірно, ЄК відіграють провідну роль при відторгнення плаценти в пологах.

Третій механізм захисту імунного характеру обумовлений синтезом у вагітної IgG-антитіл проти специфічного антигену трофобласта. Ці антитіла продукуються в процесі розпізнавання антигену TLX (див. вище) і накопичуються в міру формування і зростання плаценти. Вони відносяться до блокуючим антитілам класу IgG1 і реагують з антигенними детермінантами клітин трофобласта, не пошкоджуючи його, а охороняючи від імунних реакцій зі боку матері. Цей механізм є найважливішим елементом у взаємовідносинах в системі мати – плід і заснований на відмінностях партнерів за лімфоцитарним антигенів. Іншими словами, в разі недостатнього розрізнення за HLA, сенсибілізація вагітної до TLX не буде достатньої і блокуючий механізм за рахунок IgG1 не буде ефективним.

Асиметричні антитіла та їх роль у збереженні вагітності.

На початку 80-х років було показано, що під час гуморального імунної відповіді у ссавців, в тому числі, і у людини, продукуються антитіла класу IgG до складу яких до 20% входять так звані преципітуючу антитіла, які не активують комплемент і не здатні формувати нерозчинні комплекси антиген-антитіло. Особливість молекули IgG таких антитіл полягала в тому, що маючи два антигенсвязывающих фрагмента, вони при цьому відрізнялися тим, що один антигенсвязывающий фрагмент зв'язувався зі специфічним антигеном, а інший цією здатністю не мав. Виявилося, що це відбувалося через те, що один з Fab-фрагментів молекули IgG був "засліплений" полісахаридними залишками маннозы. Залишки маннозы, які блокували Fab-фрагмент молекули IgG, призводили до того, що таке антитіло не здатне адекватно пов'язувати специфічний антиген і, врешті-решт, не було здатне включати наступні імунні ефекторні механізми. В подальшому, такі антитіла класу IgG були названі асимметрическими антитілами, припускаючи при цьому їх функціональну особливість: асиметричні IgG антитіла поводилися як одновалентні і блокуючі антитіла. Ця особливість дозволяла асиметричних антитілам захищати антигени від агресивного впливу різних імунних механізмів, які розвиваються в період імунної відповіді. Звідси виходило, що існування таких антитіл може нести двоякий ефект: одному випадку, цей ефект може бути корисним для організму, в іншому випадку – шкідливим. Наприклад, якщо таке антитіло захищає власний антиген від імунного відповіді, тоді цей корисний ефект, протективный, регуляторний. З іншого сторони, якщо такі антитіла захищають бактеріальний або паразитарна антиген, викликаючи хронічну бактеріальну або паразитарну інфекцію, тоді це безумовно, завдає шкоди організму. Зрештою, було показано, що в звичайної нормальної сироватці пропорція асиметричних IgG антитіл досягає 20%.

У 1990 р. було показано, що в сироватці крові вагітної жінки в перший триместр вагітності кількість асиметричних IgG антитіл підвищується до 60-70%. При визначенні специфічності таких антитіл було показано, що вони були спрямовані проти батьківських антигенів лімфоцитів. Такі асиметричні IgG антитіла були элиминированы з плаценти вагітних жінок. Після пологів рівень асиметричних IgG антитіл у сироватці повертався до норми на 20й-30-й день після пологів. Було висловлено припущення, що підвищення кількості асиметричних антитіл після зачаття зі специфічністю проти батьківських лімфоцитів здатне нейтралізувати антигени батьківській специфічності, які є в плаценті, з тим, щоб на них не розвивався імунну відповідь у організмі матері під час виношування. Було висловлено припущення, що підвищення кількості асиметричних IgG антитіл, спрямованих проти батьківських лімфоцитів, пов'язане з одним з факторів, що регулюють продукцію антитіл, що відбувається з плаценти. Проведені в подальшому дослідження показали, що таким фактором є ІЛ-6, який продукується клітинами плаценти. Цікаво, що на відміну від здорових вагітних жінок, у яких кількість асиметричних IgG антитіл підвищувався до 50%, у сироватці жінок з звичними спонтанними абортами такого підвищення не відбувалося, і їх рівень залишався в межах 15-18%. У той же час, коли жінки зі звичними спонтанними абортами одержували імунотерапію лімфоцитами чоловіка до вагітності, рівень сироваткових асиметричних IgG антитіл підвищувався.

При дослідженні плацентарної тканини жінок в першому триместрі вагітності було показано, що клітини синцитиотрофобласта продукують висока кількість ІЛ-6. Якщо до В-лімфоцитів, виділених з плаценти, додавали ІЛ-6, то такі В-лімфоцити були здатні синтезувати велика кількість асиметричних IgG антитіл. Більш того, рівень таких антитіл підвищувався, якщо в культуру in vitro додавали не тільки ІЛ-6, а також ІЛ-4 та ІЛ-10. У той же час, якщо в культуру додавали тільки ІЛ-4 та ІЛ-10, тоді продукція асиметричного IgG не підвищувалася. Не виключено також, що непрямий ефект на продукцію асиметричних антитіл під час вагітності надає прогестерон. Говорячи про механізм дії ІЛ-6 у підвищенні продукції асиметричних IgG антитіл, вважають, що він зводиться до того, що ІЛ-6 посилює глікозилювання молекули IgG за рахунок підвищення активності ферменту гликозилтрансферазы.

Т. о., під час вагітності, коли імунна система жінки функціонує з превалюванням функції хелперів 2 типу і це характеризується пригніченням активації клітинного імунітету, якість IgG антитіл, які синтезуються в організмі жінки, модифікуються під впливом ІЛ-6 плацентарного походження. У тому випадку, якщо рівень секретирующегося плацентарного ІЛ-6 нормальний, тоді синтез асиметричних гликозилированных IgG антитіл підвищений, що сприяє підвищенню блокуючої активності в захисті антигенів плода проти агресивних біологічних механізмів імунної відповіді матері. Це являє собою один з багатьох механізмів, що підсилюють імунологічний симбіоз між матір'ю і плодом і дозволяє матері виносити плід протягом певного часу. Якщо ж рівень ІЛ-6 порушений, тобто продукція ІЛ-6 плацентарными клітинами або недостатня, або дуже висока, будь-якому випадку посилюється продукція агресивних антитіл, тобто антитіл, які будуть сприяти розвитку механізмів відторгнення розвиваючого плода. Важливо зауважити, що підвищення продукції асимме-тричесиких IgG антитіл під час вагітності відзначається не тільки до лімфоцитарним антигенів батьківській специфічності, але і до антигенів іншого походження.

Нижче наведено чинники, що сприяють розвитку імуносупресії при нормальній вагітності.

Фактори імуносупресії при нормальній вагітності

1.Білок ранньої фази вагітності, що "включає" функцію Т-лімфоцитів-супресорів.

2.Антиген TLX, сенсибілізація до якого створює необхідний фон для розвитку механізмів супресії.

3.Відсутність на трофобласті класичних антигенів системи HLA класу I. перешкоджає дозріванню трофобластспецифических Т-кілерів.

4.Наявність на трофобласті антигенів локусу HLA G, що сприяє:

а)дозріванню Т-супресорів;

б)придушення функції ЕК-клітин.

5. Регуляторна роль ЕК-клітин, що сприяє реалізації процесів плацентації.

6.Супресія функції макрофагів.

7.Бар'єрна функція плаценти.

8.Роль плаценти як сорбенту анти-HLA-антитіл.

9.Иммунорегуляторная роль плаценти, що призводить до створення локальної иммуносупрес-сії за рахунок:

а)хоріонічного гонадотропіну;

б)плацентарного лактогену;

в)трофобластического бета-1-глікопротеїну;

г)прогестерониндуцированного фактора, який:

• пригнічує функцію ЕК-клітин;
• пригнічує продукцію альфа-опухольнекротизиючого фактора (ЗНФ);
• посилює функцію Т-хелперів 2-го типу;
• підвищує продукцію: глюкокортикоїдів; трансформівного фактора росту бета (TGFbeta); ПГЕ2.

10.Онкофетальный альфа-фетопротеїн. володіє потужним імуносупресивний потенціалом.

11.Посилення функції Т-хелперів 2-го типу, що приводить до підвищеної продукції:

а)інтерлейкіну 4:

б)інтерлейкіну 10.

в)нецитотоксического IgG1.

12.Зниження функції Т-хелперів 1-го типу, що характеризується зменшенням продукції:

а)інтерлейкіну 2;

б)гамма-інтерферону;

в)а льфа-ЗНФ;

г)цитотоксичних Ig G2a.

З числа перерахованих факторів, що сприяють розвитку імуносупресії при нормальній вагітності, можна виокремити наступні основні, выработавшиеся в процесі еволюції для захисту полуаллогенного плода від імунної системи матері:

1. Відсутність на клітинах трофобласта класичних антигенів системи HLA класу I і II;
2. Зсув функціонального балансу Т-хелперів у бік кліток 2-го типу;
3. Иммунорегуляторная роль плаценти, що забезпечує своєрідний иммуносупрес-сивный фон в організмі матері.

Зрив толерантності до сперматозоїдів, бластоцисте і плоду виникає або на основі гормональних порушень, що виявляються насамперед дисбалансом співвідношення естрогени/ге-стагены, або внаслідок вірусних і бактеріальних інфекційних захворювань, активуючих реакції місцевого та системного імунітету за участю Т-лімфоцитів-хелперів 1-го типу. Найчастіше ці процеси протікають паралельно.

Активація Т-хелперів 1-го типу призводить до продукції прозапальних цитокінів і порушення ендокринно-імунних взаємозв'язків in situ в системі мати – плід. Відомо, що Т-хелпери 1-го типу, активуючи В-лімфоцити, сприяють синтезу цитотоксичних IgG2, надають цитопатогенный ефект на клітини трофобласта; Т-хелпери 2-го типу, навпаки, сприяють синтезу блокуючих IgG1. Таким чином, розвиток імунної реакції при запальних процесах з активацією Т-хелперів 1-го типу перешкоджає становлення одного з основних, розглянутих вище, механізмів, що захищають плід від імунної системи матері.