Взаємовідносини організму господаря і мікроорганізмів можуть приймати характер симбіозу, комменсализма і паразитизму.

До них відносяться алергени домашнього пилу, пір'я подушки, бібліотечного пилу, група матеріалів для виготовлення м'яких меблів (морська трава та ін), акваріумний корм.

Алергени домашнього пилу дуже різноманітні по своєму складу. Вони включають речовини тваринного, рослинного походження, продукти життєдіяльності грибів, комах, бактерій. Основною складовою частиною домашнього пилу є кліщі роду Dermatophagoides. Особливо активно розмножуються в жовтні та березні – квітні. За даними Інституту імунології (Росія), алергією до домашнього пилу страждають 80% хворих на бронхіальну астму, 11% хворих кропив'янкою і 46% хворих алергічним ринітом і кон'юнктивітом.

Основна роль в алергизуючої активності домашнього пилу належить микроклещам роду Dermatophagoides pteronyssinus, отримали назву "постільних" кліщів. Кліщі, що знаходяться в домашнього пилу, харчуються лусочками епідермісу, пліснявими грибами, частинками їжі та іншими органічними продуктами.

Для їх життєдіяльності необхідні вологість в межах 70 – 80% при температурі 20-25 °С і кисень. В 1 г домашнього пилу міститься кілька тисяч особин. Важливо пам'ятати, що для розвитку алергії мають значення як живі, так і неживі кліщі, а також продукти їх життєдіяльності. В організм кліщі попадають інгаляційним шляхом (при диханні).

В останні роки як вітчизняними, так і зарубіжними дослідниками доведено важливу роль тарганів у розвитку алергічних реакцій. Частки їх тіла, яєць і продуктів життєдіяльності теж входять в складу домашнього пилу.

Антитіла, спрямовані до антигенів прозорої зони зиготи, як і антиспермальні, є причиною безпліддя, яка, по всій ймовірності, зустрічається з такою ж частотою.

На яйцеклітині экспрессированы різні неспецифічні антигени, які також визначаються фолікулярної рідини, і специфічні антигени, а також поверхневий антиген яйцеклітини. Виділено 2 перехресно-реагують і 1 видоспецифический антиген Zona pellucida.

Існує думка, що аутоантитіла до прозорої зоні навіть в невисоких титрах є причиною звичного невиношування плоду. Таким чином, жіночий антигаметный аутоімунітет може призводити до відсутності зачаття, так і до безпліддя в шлюбі в результаті звичних викиднів.

На практиці такий патогенез безпліддя можна запідозрити тоді, коли неможливо з'ясувати його причину відомими методами, а імунна система жінки "схильна" за своїм профілем до формування аутоімунних реакцій (HLA-DR3, В8 – як один з факторів ризику; наявність ВИГЛЯД, трудноподдающегося корекції). Мають значення наявність травм яєчників в анамнезі, перенесені вірусні інфекції, випадки безпліддя у близьких родичів по жіночій лінії.

Імунокорекція. План лікування залежить від наявності антигаметных антитіл, однак у будь-якому разі арсенал терапевтичних засобів нечисленний.

У разі наявності у жінки антиспермальних антитіл заходи зводяться до наступного;

1. Запобігання надходження сперми в піхву, тобто кондомотерапия (coitus з презервативом) протягом 3-4 місяців;
2. Здійснення детоксикації за допомогою ентеросорбентів.

Тільки повторні курси лікування можуть привести до позитивного результату. Аутоімунний процес до гаметам (аутоантитіла до сперматозоїдів у чоловіків і до прозорої зоні у жінок) важко піддаються лікуванню. В даному випадку необхідно вдатися до імуносупресивної терапії.

Прийом глюкокортикостероїдів як імунодепресантів необхідно контролювати гормоно - і імунограмою.

Імунореабілітація. Для лікаря важливо домогтися зникнення антиспермальних антитіл і антитіл до прозорої зоні при обстеженні в динаміці. Проте достовірною ознакою імунореабілітації є вагітність.

Імунопрофілактика. Найдієвіший спосіб – повсюдне активне статеве виховання підлітків з поясненням загрози безпліддя внаслідок безладних статевих зв'язків.

Досвід лікування хворих з первинними імунодефіцитами дозволив встановити істота-вання певних асоціацій між видом імунодефіциту, збудником і клінічними проявами. Як видно з наведених нижче даних, для дефіциту гуморального та фагоцитарного ланок систем імунітету характерно наявність позаклітинної бактеріальної інфекції, а для дефіцит клітинної ланки імунітету – внутрішньоклітинна бактеріальна інфекція, а також вірусна, протозойная інфекція і мікоз.

Типові асоціації між видом імунодефіциту, збудником і клінічними проявами.

I. Дефіцит гуморального (В-ланки) імунітету.

1.Дефіцит IgG, IgM.

Збудник: піогенні позаклітинні бактерії (стрепто-, стафілококи, Haemophilus); віруси (ентеровірус, Herpes zoster); найпростіші (Pneumocystis та ін)

Клініко-лабораторні ознаки: дефект опсонізації і киллинга мікроорганізмів; рецидивуючі інфекції легенів, центральної нервової системи, шлунка і кишок.

2.Дефіцит секреторного IgA.

Збудник: піогенні позаклітинні бактерії (стрепто-, стафілококи), Haemophilus influencae, грамнегативні бактерії, гриби, Giardia.

Клініко-лабораторні ознаки: рецидивуючі інфекції слизових оболонок, дихальних шляхів, шлунка і кишок.

II.Дефіцит клітинного (Т-ланки) імунітету.

Збудник: внутрішньоклітинні бактерії (Mycobacteria, Listeria, Legionella, Salmonella, Nocardia, CHLAmydia); гриби (Candida, Histoplasmosis, Mucor mycosis), ДНК-вмісні віруси (herpes simplex virus, varicella zoster virus, cytomegalovirus, papova), найпростіші (Toxoplasmosis, Cryptosporidiosis, Pneumocystis).

Клініко-лабораторні ознаки: зниження кількості Т-лімфоцитів і порушення внутрішньо-клітинного киллинга патогенів; часті тяжкі інфекції легенів, центральної нервової систе-ми, шлунка і кишок, шкіри.

III.Дефіцит системи фагоцитів.

Збудники: грамнегативні кишкові та піогенні бактерії (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella. Staphylococcus), гриби (Candida, Aspergillus, Mucor mycosis).

Клініко-лабораторні ознаки: порушення хемотаксису, киснезалежного метаболізму, фагоцитозу; септицемія, пневмонія, бактеріальний ендокардит, аноректальні абсцеси.

В даний час все більша увага приділяється вивченню роль харчування матері в розвитку порушень імунної системи плода і новонародженого, що може бути причиною виникнення імунопатології.

Встановлено, що недостатність харчування матері в період внутрішньоутробного розвитку плода, призводить до порушення розвитку імунної системи (насамперед це відбивається на розмірах і функції тимуса), що після народження і в зрілому віці може бути причиною негативних наслідків для людини.

В період розвитку плоду понад 22 тижнів гестації під впливом харчових алергенів матері у ембріона може розвинутися сенсибілізація, здатна в майбутньому виявитися атопічними реакціями на цей конкретний алерген.

У період раннього постнатального дозрівання імунна система дитини знаходиться під благотворним впливом грудного молока, яке містить, крім необхідних поживних речовин, різні цитокіни і гормони, контролюючі правильний розвиток імунної системи новонародженого. До них відноситься, зокрема, пролактин. На багатьох імунокомпетентних клітинах плода є рецептор до пролактину, що відноситься до сімейства рецепторів до ІЛ-2. Вплив пролактину на клітини, які мають рецептор до пролактину, підсилює функцію ЕК-клітин, залежну від Т-лімфоцитів активацію макрофагів, сприяє дозріванню і посилення функції лімфоцитів, модулює диференціювання інтраепітеліальних гамма, дельта Т-лімфоцитів.

Недолік у цей період вітамінів, мінеральних солей, мікроелементів, антиоксидантів в раціоні матері може призвести до розвитку недостатності імунної системи новонародженого.

У період після відлучення від грудей під впливом харчових продуктів відбувається поляризація функції Т-хелперів 1-го і 2-го типу, розвивається толерантність до харчових продуктів, закладається основа для прояви атопії.

В-лімфоцити здатні виконувати дві важливі функції:

• диференціюватися в плазматичні клітини і продукувати антитіла;
• виступати в ролі антигенпредставляющих клітин.

Як згадувалося, в процесі ембріогенезу стовбурова клітина, з якої утворюються В-лімфоцити, мігрує в кістковий мозок, де і продовжує залишатися протягом усього життя конкретної людини. Таким чином, після народження у людини В-лімфоцити утворюються зі стовбурової клітини в кістковому мозку під впливом кістковомозкового мікрооточення і на відміну від Т-лімфоцитів не вимагають для свого дозрівання проходження через тимус.

Дозрівання В-лімфоцитів відбувається в дві фази.

Перша фаза – антигеннезависимая; проходить в кістковому мозку і закінчується утворенням зрілого спочиваючого В-лімфоцита, відмінною особливістю якого є наявність на поверхні антигенраспознающего рецептора. Він являє собою мономерний IgM, на відміну від циркулюючого в крові IgM, який є пентамером. Будова В-клітинного антигенраспознающего рецептора традиційно для молекули Ig і характеризується наявністю важких і легких ланцюгів, сполучених між собою дисульфідними містками. Легкі і частина важких ланцюгів формують антигенсвязыва-ющие фрагменти (Fab), з допомогою яких відбувається розпізнавання і зв'язування антигену. На відміну від Т-клітинного антигенраспознающего рецептора, В-клітинний рецептор не вимагає перетворення антигена в пептиди, а може розпізнати цілісний антиген. Для передачі сигналу (трандукции) в ядро після зв'язування антигену з боків від Fc-фрагмента В-клітинного антигенраспознающего рецептора є білкові молекули, отримали назву Ig-альфа і Ig-бета. Вони виконують таку ж функцію, як і СО3-структура у Т-клітинного антигенраспоз-нающего рецептора.

Свідченням зрілості В-лімфоцита є наявність на його поверхні IgD, який в деяких випадках може виконувати функції рецептора для антигену.В-лімфоцити мають здатність трансформуватися в лимфобласты (тобто проліферувати) під впливом поліклональних стимуляторів. Виборчим митогеном для В-клітинної популяції лімфоцитів є ліпополісахарид (ЛПС). Специфічними мембранними маркерами В-лімфоцитів є рецептори до Fc-фрагмента Ig і активированному третього компоненту комплементу (СЗb).

В циркулюючої периферичній крові кількість В-лімфоцитів досягає приблизно 30% від загальної кількості лімфоцитів, тривалість їх життя невелика, вона обчислюється днями або тижнями. Кожен день в периферичній крові з'являється приблизно 107-109 нових В-лімфоцитів. У лімфатичних вузлах В-лімфоцити локалізовані в гермінативних центрах, в селезінці вони виявляються в білій пульпі (В-зони); виявлені В-лімфоцити також і в згрупованих лімфоїдних фолікулах (пеєрових бляшках) кишечника.

Кожен імунологічно зрілий В-лімфоцит має на своїй поверхні антигенраспоз-нающий рецептор, який реагує тільки з одним антигеном або з групою близькоспоріднених антигенів. Таким чином, в організмі кожного індивідуума є приблизно 107-109 різних специфичностей В-лімфоцитів. Взаємодіють з В-лімфоцитами тільки ті антигени, які мають дуже близьку спорідненість з иммуноглобулиновыми рецепторами на поверхні В-лімфоцита.

Знаходяться на поверхні зрілого спочиваючого В-лімфоцита иммуноглобулиновые мо-лекули можуть злущуватись і циркулювати в периферичній крові, складаючи в сукупності досить великий пул але кількістю (5*1016 в 1 мл) і специфічності природних антитіл. При попаданні в організм будь-якого антигена (бактерії, віруси, розчинні антигени та ін) йому циркулюючої крові негайно протистоять ці природні антитіла. Деякі з цих антитіл володіють достатньою специфічністю до потрапила антигену і можуть узи-тися з ним, утворюючи імунний комплекс. Імуноглобулін, що входить в склад імунного комплексу, пов'язує і активує систему комплементу, що призводить до активації фагоцитозу і, в кінцевому підсумку, до руйнування антигену. Таким чином, можна сказати, що вже на цьому етапі В-лімфоцити "допомагають" більш ефективно функціонувати захисних факторів вродженого імунітету.

Одночасно з цим інша частина антигену зв'язується з мембранним В-клітинним анти-генраспознающим рецептором.

Після зв'язування антигенів В-клітини активуються, починають проліферувати та фор-мировать клон специфічних плазматичних клітин. Така селекція В-лімфоцитів і пре-обертання їх у плазматичні клітини з подальшою секрецією специфічних антитіл при-водить до накопичення цих антитіл в периферичної крові. З цього моменту починається друга фаза диференціювання В-лімфоцитів – антигензависимая. Під час продукції іммуногло-булинов відбувається переключення з одного класу імуноглобуліну на інший. Наприклад, після продукції IgM починає продукуватися IgG, потім IgA і IgE. При цьому треба пам'ятати, що антигенна специфічність при перемиканні одного класу імуноглобуліну на інший не змінюється. Сказане вище ілюструє функцію В-лімфоцитів в якості клітин, що продукують антитіла.

Як правило, для продукції антитіл В-лімфоцитами потрібно участь Т-лімфоцитів-хелперів (CD4+ клітин) – так званий Т- залежнийімунна відповідь. Проте в деяких випадках В-лімфоцити здатні продукувати антитіла антигени без участі Т-хелперів. Такий імунну відповідь називається Т- незалежною. Тільки частина антигенів викликає Т-незалежний імунну відповідь – це перш всього капсулярные полісахариди бактеріальних клітин.

Пеніцилін є одним з найбільш поширених лікарських препаратів. Підраховано, що тільки у США щорічно виписується 80 млн. курсів пеніцилінотерапії. Можливо саме тому пеніцилін виявився тим препаратом, який частіше за інших і в більш широкому спектрі дає побічні ефекти. Так, наприклад, у США підрахували, що з числа всіх реакцій на лікарські засоби, 25% ставляться до істинно алергічних і 90% з них обумовлені пеніциліном. Перше повідомлення про смертельний кінець, внаслідок алергічної реакції на пеніцилін, було зроблено в 1949 р. У теперішній же час 75% всіх смертей від анафілактичного шоку пов'язане з алергією до пеніциліну. Частота анафілактичних реакцій на пеніцилін коливається в США від 10 до 40 випадків на 100 тис. населення. Описано наступні побічні реакції на пеніцилін:

• Анафілаксія;
• Кропив'янка (ангіоневротичний набряк);
• Сироваткова хвороба;
• Гемолітична анемія;
• Тромбоцитопенія;
• Гранулоцитопенія;
• Васкуліт;
• Макулопапульозний висип;
• Поразка внутрішніх органів – печінки, нирок та ін

Найбільш часто анафілактичний шок розвивається після парентерального введення пеніциліну, хоча описані випадки розвитку його після перорального, топічного або інгаляційного введення препарату. Найчастіше анафілактичні реакції на пеніцилін розвиваються у віці від 20 до 50 років, хоча можливе їх розвиток як у молодому, так і в більш зрілому віці. Однак летальний результат може наступити швидше у хворого похилого віку з-за небезпеки серцево-судинних порушень та прийому численних препаратів, включаючи бета-адреноблокатори. Вважається, що менша частота алергії до пеніциліну в молодому віці обумовлена наступними причинами:

• Рідкісним застосуванням пеніциліну в молодому віці;
• Загальним зниженням алергічних механізмів, обумовленим їх незрілістю;
• Менш вираженою продукцією антитіл;
• Віковими особливостями метаболізму лікарських препаратів.

Не виявлено достовірної взаємозв'язку між розвитком алергії до пеніциліну, з одного боку, і статтю, расовою належністю, HLA-фенотипом і атопією, з іншого. Згідно з наявними даними, у 85% хворих, анамнезі яких була алергія до пеніциліну, з плином часу розвинулася толерантність до препарату і при наступних його введеннях реакції були відсутні. Разом з тим, визначено, що хворі, у яких в анамнезі реєструвались реакції на пеніцилін, в 6 разів більше схильні випробувати реакцію на подальше введення, ніж хворі без реакції в минулому. Молекула пеніциліну має молекулярну масу 300 D і в як ядра містить 6-аминопеницилланиковую кислоту, що складається з тиазолидина і β-лактамного кільця. Саме β-лактамне кільце визначає антимікробну активність і алергенні властивості структури. Відомо, що молекула пеніциліну в силу своїх малих розмірів відноситься до гаптену, тобто до речовин, що не володіють иммуногенностью і не здатні індукувати імунну відповідь; здатність викликати імунну відповідь пеніцилін набуває тільки після зв'язування з білками організму. Здатність ж зв'язуватися з білками (причому, досить активно) пеніцилін набуває тільки після того, як в результаті метаболічних перетворень в його молекулі "відкривається" b-лактамне кільце. При метаболізмі молекули пеніциліну на частку його головною антигенної детермінанти, яка називається пенициллоил, припадає 95%. На довго інших продуктів деградації (метаболітів) пеніциліну залишається 5%, вони названі "малі антигенні детермінанти" і містять бензилпеніцилін, бензилпенициллоат, бензилпениллоат, бензилпенициллоиламин і бензилпени-ниллоиновую кислоту. Таким чином, терміни “головна антигенна детермінанта" і "малі антигенні детермінанти" означають тільки порівняльні кількості продуктів, що утворюються при метаболізмі пеніциліну, і не мають нічого спільного з визначенням їх імунологічної важливості.

Таким чином, так само, як і інші гаптены, що утворилися метаболіти пеніциліну набувають імуногенність при спонтанному зв'язування з білками in vivo. Припускають існування двох варіантів такого зв'язування. Перший варіант. Пеніцилін ковалентно зв'язується з поверхнею клітин або з розчинними білками, які згодом поглинаються антігенпредставляющіе клітинами і піддаються процесування, внаслідок чого утворюються пенициллинсодержащие пептиди, які завантажуються в пептидсвязывающие борозенки молекул HLA. У подальшому такий пептид презен-тируется для розпізнавання, що призводить до індукування гуморального і клітинної відповіді.

Другий варіант. Хімічно неактивні метаболіти пеніциліну можуть прямо, некова-лентно зв'язуватися з молекулами HLA (без попереднього процесування) з подальшою презентацією і стимуляцією Т-лімфоцитів. У будь-якому варіанті розпізнавання пептидів Т-лімфоцитами призводить до індукування гуморальної та клітинної відповіді.

Антибіотики пеніцилінового ряду можуть зв'язуватися з будь-яким білком, який містить лізин або гістидин в бічних ланцюгах, включаючи молекули HLA, пептиди, білки сироватки крові та клітинних мембран.

Антитіла до пеніциліну виявляються майже у 100% людей, приймали препарат, і можуть бути представлені всіма основними класами імуноглобулінів. Звичайно визначаються в низьких титрах антитіла класу IgM, спрямовані проти головної антигенної детермінанти пеніциліну – пенициллоила. Як відомо, алергічні реакції на пеніцилін обумовлені антитілами класу IgE. Однак, наявність пенициллинспецифических IgE-антитіл ще не означає, що після введення препарату у такого хворого розвивається алергічна реакція. Чому це відбувається, поки не ясно. Можливо, відіграють роль кількість IgE антитіл, їх специфічність по відношенню до продукту метаболізму молекули пеніциліну, порівняльна афінність та інші причини.

Описані випадки розвитку алергічної реакції на пеніцилін у хворих, які раніше не отримували препарат. Наводиться кілька причин, пояснюють прихований характер розвилася сенсибілізації:

• Вступ пеніциліну в організм з продуктами харчування, обробленими препаратом для оберігання від мікробів при тривалому зберіганні;
• Лікування великої рогатої худоби пеніциліном з подальшим вживанням молока та м'яса від таких тварин;
• Професійний контакт з пеніциліном;
• Застосування вакцин, при виготовленні яких міг бути використаний пеніцилін для зниження бактеріальної контамінації;
• Попадання пеніциліну в грудне молоко у годуючої матері.

Незважаючи на те, що в організмі хворих, які отримували пеніцилін, набагато частіше виявляються IgE-антитіла до головної антигенної детермінанті, однак алергічні реакції негайного типу (кропив'янка, ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок) найчастіше розвиваються при наявність у хворого IgE-антитіл до малих антигенним детермінанти.

Одна з основних гіпотез, що пояснюють таку невідповідність, полягає в наступному. Одночасно з IgE у відповідь на головну антигенну детерминанту продукуються IgG-антитіла, які можуть діяти як "блокують" антитіла, здатні до конкурентного зв'язування антигену. Наявність таких блокуючих антитіл для малих антигенних детермінант не описано.

Клінічні прояви алергії на пеніцилін по часу їх розвитку можуть бути розділені на наступні групи:

• Негайні (до 60 хв): а) анафілактичний шок; б) кропив'янка; в) ангионевротиче-ський набряк; г) ларинго-, бронхоспазм.
• Відстрочені (60 хв – 72 год): а) кропив'янка (головним чином); б) макулопапульозний висип, свербіж, мультиформна еритема, бульозні еритеми, еритродермія; в) сироваткова хвороба; г) гемолітична анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія; д) гостра интерсти-соціаль ний нефропатія.
• Пізні (понад 72 год): а) макулопапульозний висип; б) контактний дерматит.

Негайні реакції на пеніцилін розвиваються протягом перших 30-60 хв і обумовлені головним чином IgE-антитілами проти малих антигенних детермінант. Клінічно вони, як правило, представлені кропив'янкою, ангіоневротичним набряком і анафілактичним шоком.

Описані двофазні анафілактичні реакції на пеніцилін, з розвитком другої фази через 1-8 год і навіть 5-32 ч.

Описано розвиток під впливом IgE-антитіл до головної антигенної детермінанти відстроченої (через 2-36 год) і пізній (через 8-21 день після введення препарату) кропив'янки з зникненням симптомів в обох випадках через 1-5 днів.

Описані випадки, коли IgE-антитіла до пенициллоату – однієї з малих антигенних детермінант були причиною розвитку рецидивуючої, генералізованої кропив'янки, супроводжувалася ангіоневротичним набряком, яка розвинулася через 2-15 тижнів після введення пеніциліну. Підкреслюється, що у таких хворих дуже великий ризик розвитку анафілактичного шоку при подальшому введенні пеніциліну.

Наявність IgM - і IgG-антитіл до головної антигенної детермінанті може бути причиною розвитку макуло-папульозного висипу. З числа інших побічних реакцій, пов'язаних з алергією до пеніциліну, описані гемолітична анемія, гострий інтерстиціальний нефрит, токсичний гепатит та ін

Необхідно враховувати, що у хворих з алергією на пеніцилін у багато разів частіше (~ в 10 разів) розвиваються алергічні реакції на інші антибіотики.

Шкірне тестування є найбільш точним і зручним методом виявлення IgE-, але не IgG або IgM-антитіл до різних метаболітів пеніциліну. В даний час використовуються два реагенту для шкірного тестування: пенициллоил полилизин – для виявлення IgE-антитіл до головної антигенної детермінанті; і пеніцилін G – для виявлення IgE-антитіл до однієї з малих антигенних детермінант. При виконанні самого тесту необхідно пам'ятати про постановці негативного (розчинник) і позитивного (гістамін) контролів. У зв'язку з тим, що при проведенні шкірної проби можливий розвиток важких реакцій (аж до летального результату), необхідно, щоб процедура тестування виконувалася досвідченим лікарем у медичному закладі з наявністю реанімаційної служби.Слід пам'ятати, що шкірне тестування можна проводити у хворих не раніше, ніж через 2 тижні, після важких алергічних реакцій на пеніцилін.D. Vervloet et al (1999) рекомендують наступний алгоритм проведення шкірної проби. Тестування починають з прик-тесту з пенициллоил полилизином; якщо результати негативні, проводять внутрішньошкірної тест з цим ж антигеном. При негативному результаті проводять у такій же послідовності тестування, використовуючи малі антигенні детермінанти. Облік реакції проводять через 15-20 хв після взяття. Якщо у хворого в анамнезі є вказівка на наявність системної реакції на пеніцилін, шкірне тестування починають з малих антигенних детермінант в розведеннях 1:100 і 1:10.

У тих випадках, коли результати шкірного тестування з застосуванням головною і малих антигенних детермінант виявилися негативними, ризик розвитку анафілактичної реакції становить < 3%. При відсутності шкірної реакції на обидва тест-реагенту робиться висновок про те, що у даного хворого відсутня сенсибілізація до пеніциліну.

У хворих, у яких в анамнезі була реакція на пеніцилін, розкид позитивних результатів тесту, за даними різних авторів, коливається від 6 до 90% і залежить від досліджуваної популяції, використаних для тестування реагентів, достовірності анамнестичних даних, типу реакцій, початку реакції після введення пеніциліну і часу, що пройшов після реакції. При проведенні провокаційних тестів було виявлено, що приблизно у 25% хворих з позитивним шкірним тестом на пеніцилін реакція на провокацію була відсутня.

Тестування на специфічні IgE антитіла на пеніцилін повинно проводитися незадовго до його введення і повторюватися перед кожним наступним курсом терапії антибіотиками бета-лактамной групи у хворих з IgE-опосередкованої реакцією на пеніцилін в анамнезі. Такий тип тестування визначає, чи присутні специфічні IgE антитіла на пеніцилін конкретно під час введення препарату.

Умови проведення шкірних тестів при підозрі на лікарську алергію до пеніциліну.

1. Скасування антигістамінних Н1-блокаторів за 24-48 годин до тестування, гидроксизин-48-72 год, астемізол - 4-6 тижнів.
2. Скасування β-адренергічних блокаторів (по можливості).
3. Інформування пацієнта про можливість алергічної реакції.
4. Впевненість у професійної підготовленості персоналу;
5. Обов'язковий позитивний контроль з гістаміном. При негативному результаті шкірний тест не проводиться.
6. Обов'язковий негативний контроль з розчинником.
7. Облік того, що високі концентрації препарату при шкірному тестуванні можуть викликати серйозні реакції, а низькі дози збільшують можливість отримання ложноотрица-вальних результатів тестування.
8. Використання спочатку прик-тесту, а потім – внутрішньошкірного введення препарату.
9. Стартова доза алергену у хворих з обтяженим анамнезом (анафілаксія на пеніцилін) повинна бути в 100 разів менше стандартної.
10. Категоричний заборона проведення тестування у хворих, в анамнезі у яких був зксфолиативный дерматит, синдром Стівенса – Джонсона, синдром Лайєлла.

Прийнято вважати, що такі серйозні реакції, як анафілаксія зі смертельними наслідками, є виключно рідкісними, якщо використовуються відповідні методики і реагенти, а персонал володіє високою кваліфікацією.

Тим не менш, є повідомлення про анафілактичних реакціях і смерті при проведенні шкірних проб на пеніцилін. Проте всі ці випадки викликані введенням більш високих, ніж було рекомендовано, доз, яких внутрикожного введення не передувало тестування прик-тестом. Застосування пеніцилін-реагентів при шкірному тестуванні не ресенсибилизи-рілої хворого.

Перед проведенням шкірного тестування для виявлення алергії на пеніцилін потрібно бути абсолютно впевненим у необхідності цієї процедури. Хворий повинен бути дуже уважно і детально расспрошен з тим, щоб не пропустити були в минулому клінічні ознаки підвищеної чутливості до пеніциліну. Якщо у хворого в анамнезі не було таких реакцій, то у нього ризик розвитку побічної дії на пеніцилін становить менше 1% і в таких випадках шкірне тестування рекомендують не проводити. Якщо ж у хворого в анамнезі є вказівки на те, що прийом пеніциліну супроводжувався побічною реакцією, такому хворому обов'язково слід провести шкірне тестування з пенициллоил полилизином і пеніциліном G (тобто з головною антигенною детермінантою і однією з малих антигенних детермінант). Прийнято вважати, що в разі негативного результату шкірного тестування у таких хворих ризик розвитку негайної алергічної реакції становить 3%. Як видно, деякі хворі з ризиком розвитку анафілактичних реакцій при цьому будуть упущені. Якщо ж замість пеніциліну G при тестуванні використовується суміш малих антигенних детермінант і результати шкірної проби залишаються негативними, то ризик розвитку побічної реакції у такому випадку становить всього 1%. Тим не проте, незважаючи на низький відсоток ризику, все одно він залишається, тому введення препарату повинно проводиться з усіма запобіжними заходами. Рекомендується додатково перед введенням пеніциліну провести оральний провокаційний тест.

Якщо результати шкірного тестування випадають позитивними у хворого з анамнестическое реакцією на пеніцилін, це є протипоказанням до використання пеніциліну або інших β-лактамних антибіотиків, оскільки ризик розвитку у цьому випадку негайної алергічної реакції становить 50% і більше. У таких випадках рекомендується вчинити наступним чином:

• Замінити пеніцилін іншим відповідним антибіотиком, що не містить β-лактамного кільця;
• Якщо хворому абсолютно показаний пеніцилін, слід провести десенсибілізацію.

Прийнято вважати, що абсолютним показанням до призначення пеніциліну є ендокардит, спричинений Streptococcus viridans. До числа інших можливих клінічних ситуацій, коли призначення пеніциліну може бути виправдано, відносять загрозливі для життя стани, викликані Pseudomonas, менінгококами, і, на думку деяких авторів, при нейросифілісі.

Десенсибілізація може бути проведена декількома методами – парентеральним, перо-ральними або підшкірним, однак пероральний метод найбільш безпечний. Процедура десенсибілізації повинна проводиться лікарем в умовах стаціонару при обов'язковій наявності відділення реанімації. При проведенні десенсибілізації можуть виникнути системні реакції, проте, незважаючи на це, рекомендується не припиняти десенсибілізацію і подальшу терапію пеніциліном; останню не можна переривати. Якщо допущено перерву в лікуванні пеніциліном більш ніж на 48 год, необхідно провести нову процедуру десенсибілізації.

Слід пам'ятати, що введення ампіциліну і амоксициліну, як правило, асоціюється з появою кореподобной висипки у 5 - 13% хворих. Цих хворих не слід розглядати як піддаються ризику загрожує життю реакції на пеніцилін, і тому вони не потребують проведення шкірної проби. Однак, якщо висипання на ампіцилін або амоксицилін є кропив'янкою або якщо в анамнезі хворого була анафілаксія, хворого слід піддати кожному тестування, перш ніж призначити йому курс пеніциліну. Карбапенемы (наприклад, іміпенем) вважають перехресно-реагують з пеніциліном.

Азтреонам, є монобактамом, рідко дає перехресне реакцію з пеніциліном. Хворі з алергією на бета-лактамні антибіотики, крім пеніциліну, можуть мати антитіла, спрямовані радше на структуру бічних ланцюжків, ніж на бета-лактамне кільце. Такі антитіла володіють потенційною здатність викликати анафілаксію.

При проведенні десенсибілізації необхідно передбачити наступні моменти:

• Перш все, документально довести необхідність лікування пеніциліном, зробивши відповідний запис консультанта в історії хвороби;
• Отримати згода хворого;
• Перевести хворого в палату інтенсивної терапії, попередити анестезіолога;
• Провести профілактичну медикаментозну підготовку (антигістамінні, глюкокор-тикостероиды);
• Вводити хворому поступово зростаючі дози пеніциліну відповідно до обраної схемою;
• Бути готовим до лікування всіляких реакцій середньої тяжкості (30% зустрічальності);
• Після успішної десенсибілізації – не переривати лікування.

Цефалоспорини та пеніциліни мають загальну бета-лактамну кільцеву структуру, в зв'язку з чим можуть давати різного ступеня перехресні реакції. Разом з тим, ризик алергічних реакцій на цефалоспорини у хворих з алергією на пеніцилін є низьким (менше 10%). Перша генерація цефалоспоринів може становити більший ризик, ніж друга або третя генерації. Деякі анафілактичні реакції на цефалоспорини можуть бути наслідком антитіл, спрямованих проти специфічних бічних ланцюжків в цих молекулах, але не проти бета-лактамного кільця.

Якщо є підозра на наявність у хворого алергії до пеніциліну, а йому потрібен tsefa-лостгорин, потрібно провести шкірне тестування на пеніцилін, щоб переконатися у відсутності пенициллинспецифических IgE антитіл. Якщо у хворого раніше була негайна системна реакція на пеніцилін, необхідно провести шкірне тестування як на сильні, так і на слабкі детермінанти пеніциліну, щоб виявити, чи є у хворого пенициллинспецифиче-ські IgE антитіла. Якщо шкірна проба негативна, хворий може отримувати цефалоспорин з не великим ризиком, ніж всі інші.

Хворому з алергією на пеніцилін в анамнезі і позитивною шкірною пробою при розгляданні питання про призначення йому цефалоспорину лікар може порадити одну з наступних заходів:

1. Введення відповідного альтернативного антимікробного препарату;
2. Обережне проведення дозованого провокаційного тестування (тест з дозуванням) з відповідним моніторингом, пам'ятаючи про існування, принаймні, 5% шансів спричинити анафілактичну реакцію;
3. Проведення десенсибілізації запропонованим цефалоспорином. Хворі з анафілактичної реакцією на цефалоспорин, яким необхідний пеніцилін, повинні пройти шкірне тестування на пеніцилін. При негативних результати тесту вони можуть отримувати пеніцилін; при позитивних – вони повинні отримувати альтернативний препарат або пройти десенсибілізацію до пеніциліну.