При гострому парапсориазе для діагнозу має значення підвищена травматизація судин шкіри (позитивний симптом Кончаловського-Румпель-Лееде), є тенденція до збільшення вмісту альфа-глобулінів при дослідженні білкових фракцій.

Глибокі алергічні васкуліти

Основними представниками глибоких алергічних васкулітів є гостра і хронічна форми вузлуватої еритеми.

Гостра вузлувата еритема

Гостра вузлувата еритема - поліетіологічне захворювання, що виникає внаслідок иммуногиперергической реакції на різні інфекційні антигени. Вважають, що у дітей в більшості випадків (близько 80%) гостра форма вузлуватої еритеми виникає при псевдотуберкулезе, а у підлітків та дорослих - при різноманітних гострих і хронічних інфекціях та інтоксикаціях. Особливо чітко виявляється зв'язок зі стрептококовою інфекцією, що підтверджують високі титри антистрептомицина Про, антістрептогіалуронідази, антістрептокінази, виявлення стрептостафилококков при посівах на мікрофлору та ефективність антибіотикотерапії. Токсико-інфекційний генез гострої вузлуватої еритеми простежується і у випадках розвитку захворювання після перенесених інфекційних захворювань (грип, ангіна, скарлатина, ревматизм, кір) або при непереносимості лікарських препаратів (сульфаніламіди, антибіотики, йод, бром, димедрол, вітаміни B1, B6, барбітурати).

Захворювання нерідко поєднується з багатоформна ексудативна еритемою. У грудних дітей і дітей молодшого віку захворювання може свідчити про загострення туберкульозу внутрішніх органів, лімфатичних вузлів, кісток або про початок туберкульозної інтоксикації організму. В цих випадках деякі автори розглядають як дерматоз гіперергічної реакції на туберкульоз (це підтверджується виявленням мікобактерій туберкульозу в вогнищах еритеми і крові, туберкулоидным будовою вузлів, випадками позитивної інокуляції морським свинкам і ін). У осіб молодого віку і дітей старшого віку вузлувата еритема частіше розвивається як алергічна реакція на стрептококову інфекцію (тонзиліт, фарингіт, ревматизм), рідше - на інші інфекційно-токсичні фактори.

Клінічна картина. Гостра вузлувата еритема - захворювання дитячого та юнацького віку, дівчат і молодих жінок. Процес відрізняється сезонністю, формується переважно восени і навесні. Появі висипань передує продромальний період, манифестирующий підвищенням температури тіла, ознобом, слабкістю, болями в кістках, суглобах і м'язах.

Захворювання проявляється щільними запальними вузлами полушаровидной форми, набряклими, напруженими, іноді болючими при пальпації, розміром від горошини до волоського горіха. Вузли злегка підносяться над навколишньою шкірою, не мають чітких меж і мають застійно-еритематозну забарвлення, яка в процесі формування вузлів змінює відтінки - від синюшного еритеми до зеленувато-жовтого та бурого (схоже на періодичну зміну забарвлення «синця»). Вузли ніколи не зливаються один з одним, не виразкуватись і дозволяються через 3-4 тиж. без рубцювання або атрофії. Вогнища ураження локалізуються переважно в області гомілок, на їх передній поверхні.

Діагноз. Діагностика не представляє труднощів у зв'язку з моно-морфностью висипань, наявністю характерних нюансів фарбування вузлів за типом «цвітіння синця», хворобливості і локалізацією в області гомілок. Диференціальний діагноз здійснюється з токсидермиями, для яких характерний поліморфізм островоспалітельних ексудативних елементів типу везикул, уртикарий і міхурів, а також з індуративною еритемою Базена, при якій вузли більш плоскі, безболісні, іноді покривається виразками і вирішуються рубцевої атрофії.

Хронічна вузлувата еритема

Хронічна вузлувата еритема являє собою групу декількох клінічних різновидів. Найбільш частими з них є мігруюча вузлувата еритема (Беферстедта), панікуліт мігруючий вузлуватий (гиподермит Віланови-Пиньола-Агваде) і вузлуватий васкуліт (Монтгомері-о'лірі-Баркера).

Мігруюча вузлувата еритема (Беферстедта)

Клінічна картина. Дерматоз проявляється дермо-гиподермальными вузлами запальної природи. Величина їх варіює від горошини до волоського горіха. Характерною рисою є схильність до злиття в результаті міграції інфільтрату і утворення великих пухлиноподібних уражень. Вузли стають щільними, різко відокремлений від оточуючих тканин, болючими. Болі в вузлах супроводжуються відчуттям важкості в ногах; шкіра над вузлами синюшно-червона, іноді застійно-еритематозний з вираженим буруватим відтінком. В результаті периферичного зростання за рахунок міграції запального інфільтрату утворюються кільцеподібні вогнища з роздільною здатністю в центрі. Іноді мігруюча вузлувата еритема проявляється плоскими склеро-дермоподобными інфільтратами, поступово розширюються по периферії - це поверхнево-інфільтративна форма.

Протягом процесу хронічне, може тривати кілька місяців і навіть років. Локалізації вузлів асиметрична, одностороння, може обмежуватися лише одним вузлом. Але можлива.і дисемінація елементів з розташуванням їх на шкірі гомілки, стегон, стоп і навіть верхніх кінцівок. Захворювання частіше виникає у підлітків - дівчаток, дівчат, а також молодих жінок. Виникнення висипань нерідко передує продромальний період з субфебрилітетом, ознобом, слабкістю, артралгіями.

Діагноз. Діагностика не ускладнена, так як кільцеподібні інфільтрати з хворобливістю і характерною локалізацією дають підставу для підтвердження саме мігруючої форми вузлуватої еритеми. Диференціальна діагностика проводиться з ущільненої еритемою Базена. Дана форма дерматозу виникає поволі, хворобливі явища незначні, поверхню вузлів плоска, кільцеподібних форм не утворюється. Забарвлення шкіри бліда, менш насичена. Загальні розлади відсутні або менш виражені, є схильність до виразки. У більшості випадків мається позитивна туберкулінова реакція. Гуми при сифілісі, які можуть нагадувати вузлувату еритему, безболісні, мають насичений мідно-червоний колір, схильні до розпаду і виразки, володіють більшою щільністю і супроводжуються позитивними серореакциями (РВ, РІБТ, РІФ).

Вузлуватий васкуліт (васкуліт Монтгомері-о'лірі-Баркера)

Клінічна картина. Дана різновид хронічної вузлуватої еритеми також проявляється вузлуватими елементами завбільшки з вишню, волоський горіх і більше. Консистенція вузлів щільнувата. При пальпації виявляють болючість, пастозність. Поверхня гладка або злегка лущиться. Шкіра, що покриває вузли, рожево-червоного або синюшно-червоного кольору, напружена. Іноді вузли поодинокі, але частіше вони бувають множинними і локалізуються переважно в області гомілок, колінних суглобів, стегон, сідниць. Зрідка вони можуть виникати і на верхніх кінцівках. Виникнення вузлів супроводжується місцевими циркуляторними розладами типу эритроцианоза, livedo racimosa або озноблений. У період висипання вузлів можуть спостерігатися супутні загальні порушення у вигляді ознобу, слабкості, нездужання, субфебрилітету. Хвороба спостерігається частіше у жінок середнього і літнього віку. Протягом процесу хронічне із сезонними загостреннями у весняно час.

Діагноз. Діагностика грунтується на характері первинного морфологічного елемента - сайту з його клінічними особливостями. Від мігруючої форми вузлуватої еритеми відрізняється відсутністю кільцеподібних форм, менш вираженою щільністю інфільтрату.

Від ущільненої еритеми Базена диференціюється більш вираженою височиною вузлів, їх великою кількістю, наявністю місцевих циркуляторних розладів і негативними туберкулиновыми тестами. Від сифілітичної гуми вузлуватий васкуліт Монтгомері-о'лірі-Баркера відрізняється меншою щільністю інфільтрату, великим обсягом висипань, відсутністю виразки і характерною мідно-червоного забарвлення, властивої гуммозным вузлів. При наявності сифілітичної гуми відсутні болючість і циркуляторные судинні симптоми. Сифілітичний характер процесу підтверджується позитивними серологічними реакціями (РВ, РІФ, РІБТ).

Панікуліт мігруючий вузлуватий (гиподермит Віланови-Пиньола-Атваде)

Клінічна картина. Захворювання виникає у вигляді глибоких поодинокі, рідше декількох гиподермических вузлів, які локалізуються в підшкірній жировій клітковині нижніх кінцівок. Через кілька днів вузли зливаються за рахунок периферичного росту і перетворюються в осередок склеродермоподобного інфільтрату у вигляді великого, до 10-12 см в діаметрі, плями. Межі поразки овальні або поліциклічні, чіткі. Характерний серпигинозный зростання елементів з роздільною здатністю інфільтрату в центрі. У цих випадках ділянки ураження в центрі ущільнюються, набувають жовтувато-коричневий відтінок, а по периферії чітко підноситься кольцевидный бордюр насиченого застійно-еритематозного відтінку. Після дозволу процесу на місцях колишніх висипань залишається пігментація. Звичайна локалізація елементів дерматозу - гомілки, дистальні відділи стегна. Частіше хворіють жінки у віці від 16 до 65 років. У початковій стадії хвороби можливі підвищення температури тіла, артралгії, амігдаліт. Тривалість існування вогнищ від декількох тижнів до 2-3 міс. Сезонність перебігу хвороби не відзначається.

Діагноз. Діагностика легко здійснюється за характерними симптомами клінічної картини гиподермических вузлів. Від мігруючої вузлуватої еритеми відрізняється відсутністю великих конгломератів, хворобливістю і більш глибоким заляганням інфільтрату (глибокий васкуліт з локалізацією інфільтратів у підшкірній клітковині). Диференціальний діагноз з сифілітичною гумою і инду'ративной еритемою Базена ґрунтується на специфічній туберкульозної і сифілітичної етіології.

Профілактика. Попередження рецидивів здійснюється в процесі диспансерного спостереження, з виконанням рекомендацій щодо працевлаштування, режиму, дієтичного харчування, ЛФК. Слід виключати аллергізуючим і травматизирующие впливу екзо - і ендогенного характеру.

Везикулезныеэкзантемы

Вітряна віспа - висококонтагіозна захворювання, що викликається ДНК-вмісних вірусом. Характеризується помірними явищами інтоксикації з появою на шкірі і слизових оболонках характерною везикулезной висипки. Вітряна віспа відноситься до некерованим інфекційним захворюванням і зустрічається в основному у дітей у віці від 2 до 8 років. Іноді, дуже рідко, можуть хворіти дорослі і новонароджені, якщо мати не перехворіла на вітряну віспу в дитинстві.

Діагностика вітряної віспи грунтується на таких основних симптомах:

• поява однокамерної везикулезной висипки на шкірі й слизових оболонках;

• наявність висипань на волосистій частині голови;

• помилковий поліморфізм висипань (обумовлений толчкообразным її появою з інтервалом в 1-2 дн) з наявністю на певних ділянках шкіри елементів на різних стадіях розвитку: макуло-папули, пухирці, кірочки;

• підвищення температури тіла з появою свіжих елементів висипу;

• свербіж шкірних покривів.

Герпетична інфекція викликається вірусом простого герпесу (існують два типи вірусу: вірус I типу зазвичай вражає обличчя, шкіру і слизові оболонки верхньої половини тіла, вірус II типу - статеві органи і шкіру нижньої половини тіла, але обидва вірусу можуть бути виявлені в будь-якому місці в залежності від контакту). Клінічно герпетична інфекція проявляється ураженням багатьох органів і тканин і супроводжується бульбашкових висипань на шкірі і слизових оболонках. Появі висипань на шкірі іноді передують гіперестезія, свербіж, поколювання чи біль, невралгії у всій цій галузі. На шкірі зміни виглядають як конгломерати тонкостенньус бульбашок з эритематозным підставою, які можуть локалізуватися в будь-якому місці, але частіше на межі шкіри і слизових оболонок. Бульбашки розриваються, покриваються кіркою і гояться через 7-10 дн. У дітей бульбашки часто вдруге інфікуються, що змушує проводити диференціальний діагноз з імпетиго.

Оперізувальний герпес - гостре інфекційне захворювання. Характеризується висипаннями у вигляді бульбашок і невралгіями в певних шкірних сегментах, іннервіруемих чутливими нервами. В анамнезі хворого з оперізувальним герпесом є вказівки на перенесену вітряну віспу. Захворювання починається з болю й ущільнення в ділянці шкіри, иннервируемом одним з сегментарних нервів, що супроводжуються підвищенням температури тіла, відчуттям загального нездужання і розбитості. Зазвичай це зона від II грудного до II поперекового сегмента, у дітей у процес можуть залучатися черепні і крижові нерви, що супроводжується відповідними висипаннями на шкірі ноги і в області статевих органів. Поразка ганглія трійчастого нерва супроводжується шкірними змінами на волосистій частині голови, в області чола, носа і очей (верхня гілка), на щоці й небі (середня гілка), в області нижньої щелепи і мовою (нижня гілка). Через кілька днів з'являються групи червоних папул, розташованих в одному або двох сусідніх сегментах. На їх місці незабаром утворюються бульбашки, вміст яких прозоре, швидко каламутніє. Пухирці підсихають, і на їх місці утворюються кірки. Весь цикл змін триває 5-10 дн. Зазвичай висип буває односторонньою. Від моменту появи болів і до розвитку герпетичної висипки проходить 2-3 добу. Регіонарні лімфатичні вузли збільшуються.

При герпетиформний екзема Капоші, що викликається вірусом простого герпесу, у дітей, хворих екземою або нейродермітом, різко погіршується загальний стан, температура тіла стає фебрильною, з'являються висипання у вигляді пухирців на місцях экзематозно зміненої шкіри, які розташовуються по периферії. Бульбашки і пустули через деякий час починають кровоточити, покриваються геморагічної кіркою, утворюються тріщини, особа набуває маскоподібний вигляд. Нерідко розвиваються стоматит, пневмонія, отит, менінгіт.

Герпетиформний дерматит (хвороба Дюринга) розвивається після перенесених інфекцій, починається з різкого порушення загального стану, лихоманки, появи на шкірі, частіше в області пахових і стегнових складок, сідниць, різко сверблячих різної величини пухирів, заповнених прозорою, іноді геморагічним вмістом на тлі мабуть не зміненої шкіри. Долоні і стопи не уражаються, симптом Нікольського негативний.

Дерматити після укусів комах виникають на відкритих частинах тіла і мають вигляд пухирців, вузликових елементів, сильно сверблячих, а тому супроводжуються розчухами, импетигинозными елементами.

Піодермії - гнійні запальні захворювання шкіри, що викликаються частіше стрептококами, стафілококами. Піодермії можуть бути первинним захворюванням або виникати вторинно внаслідок ускладнень інших дерматозів (екземи, нейродерміту і ін). Виділяються стафілококовий везикулопустулез, псевдофурункулез, епідемічна пухирчатка новонароджених, ексфоліативний дерматит Ріттера та ін.

Стрепто-стафілококове імпетиго - висококонтагіозна захворювання, часто виникає у вигляді епідемій в дитячих садах. Бульбашки малого та середнього розміру висипають хвилями, часто повторно на обличчі і волосистої частини голови. Тонкий пухирець лопається, секрет висихає, утворюючи жовті кірки. Іноді імпетиго виникає як ускладнення гнійного отиту з перфорацією, як вторинна інфекція шкіри при розчухуванні на ґрунті дитячої екземи, педикульозу, корости, кропив'янки. Нерідке ускладнення імпетиго - гломерулонефрит.

Ектіма зовні нагадує імпетиго, але в процес втягуються більш глибокі шари шкіри. Початкові елементи - везикула або везикулобульозною пустула з эритематозным підставою - ерозіруются на всю товщину епідермісу з утворенням виразок, які підсихають і закриваються підносяться над поверхнею щільними кірками, що сприяють персистированию інфекції і розвитку рубців. Улюблена локалізація - на ногах.

Бульозні імпетиго - локалізована стафілококова (золотистий стафілокок фаготипа II групи) шкірна інфекція, Для якої характерне утворення бульбашок на тлі незміненої шкіри, заповнених прозорою, темно-жовтої або блідою рідиною, яка потім каламутніє. Бульбашки поверхневі, легко розриваються, оголюючи мокнучу поверхню, яка швидко покривається тонкою кіркою. Елементи іноді широко поширюються, зокрема у дітей раннього віку, але загальні симптоми хвороби з'являються рідко.

Бульозний дистальний дактилит характеризується виникненням поверхневих міхурів на подушечках дистальних фаланг, які можуть переходити на паронихий.

Стафілококовий ожогоподобный шкірний синдром (ексфоліативний дерматит Ріттера) зустрічається у дітей раннього віку. Викликається стафілококом II фаговой групи, фаготипом 71 або 55/71 і розглядається як важка форма пиококкового пемфигоида. Початок захворювання передує продром у вигляді слабкості, гарячкового стану. Захворювання починається з почервоніння шкіри на обличчі, шиї, в пахвових і паховій областях. Зміни шкіри швидко поширюються, вона стає зморшкуватою через формування млявих бульбашок, заповнених світлою рідиною, відбувається відшарування епідермісу від дерми, що нагадує опік II ступеня. Епідерміс відшаровується великими пластами, оголюючи мокнучі, блискучі поверхні спочатку в складках, а потім по всьому тілу. Епідерміс відшаровується також при легкому натисканні (симптом Нікольського). Після дозволу процесу рубців не залишається.

Множинні абсцеси (псевдофурункулез) характеризуються виникненням підшкірних вузлів величиною від горошини до лісового горіха бурувато-червоного, з синюшним відтінком кольору. Улюблена локалізація - потилиця, спина, сідниці, задня поверхня стегон. У центрі вузлів виникає флуктуація, а при розтині їх виділяється жовто-зелений сливкообразный гній. На відміну від фурункула відсутні щільний інфільтрат і характерний некротичний стрижень (у дітей грудного віку фурункули взагалі не спостерігаються).

Семіотика висипів неінфекційного походження

Алергічна висипка

Спостерігається при сироваткової хвороби, харчової та медикаментозної алергії. При сироваткової хвороби на тлі основного захворювання (дифтерії, ботулізму, правця та ін) через тиждень після введення гетерологической сироватки у хворого з'являється висип. Характер висипу різноманітний - плямиста, плямисто-папульозний, середніх і великих розмірів. Дуже характерна уртикарний висип. Висип обов'язково супроводжується сверблячкою, розташовується скрізь - на обличчі, тулубі, кінцівках, але найбільше навколо суглобів і на місці введення сироватки.

Харчова та медикаментозна алергія спостерігається у осіб, в анамнезі у яких є непереносимість харчових продуктів і лікарських препаратів (найчастіше це сульфаніламідні препарати, ампіцилін, вітаміни та ін). Висип також поліморфна, різних розмірів, сверблячі. Характерно підсипання елементів за умови продовження дії алергену. При відміні препарату або продукту харчування, а також після введення протівогистамінних коштів, глкжокортико-стероїдів висип швидко зникає, не залишаючи сліду. Може спостерігатися скороминучі пігментація.

Багатоформна эксеудативная еритема як і вузлувата, має інфекційно-алергічну природу. Для неї характерна плямиста або папульозні висипання округлої форми діаметром 3-15 мм, з різкими межами, рожево - або яскраво-червоного кольору, що відрізняється відцентровим зростанням із западінням і більш світлим забарвленням центральній частині. Для багатоформна еритеми характерно симетричне, досить поширене ураження шкіри, іноді плями зливаються, утворюючи фігури у вигляді гірлянд, дуги, з локалізацією переважно на розгинальних поверхнях кінцівок, частіше передпліч, рідше гомілок, тилу стопи, обличчі, шиї. Нерідко еритеми передують субфебрилітет, біль у горлі, суглобах та ін

Синдром Стивенена-Джонсона відноситься до варіантів перебігу багатоформна ексудативної еритеми. Механізм розвитку пов'язаний з алергічними реакціями негайного типу, що протікають по типу феномена Артюса, на прийом медикаментів: сульфаніламідних препаратів, похідних піразолону, антибіотиків та ін. Початок гострий, бурхливий з лихоманкою, що триває від декількох днів до 2-3 тижнів, відзначаються болі в горлі, гіперемія слизових оболонок, нежить, кон'юнктивіт, гіперсалівація, болі в суглобах. З перших годин спостерігається прогресуюче ураження шкіри і слизових оболонок: безболісні темно-червоні плями на шиї, обличчі, грудях, кінцівках (уражуються навіть долоні, підошви); поряд з цим з'являються папули, везикули, бульбашки. Висипання мають тенденцію до злиття, хоча великі пухирі з серозно-кров'яним вмістом утворюються рідко (це типово для синдрому Лайєлла).

Важливими діагностичними симптомами захворювання є:

• гострий початок захворювання з високою температурою (38-39° С) та поліморфізмом клінічних скарг (біль у ділянці живота, рідкий стілець, болі в суглобах, м'язові болі, головний біль);
• одномоментне поява на 3 - 5-й день хвороби поліморфної висипки (точкової, плямистої, папульозний) з загущенням в області тилу долонь, підошов і потилиці (у вигляді "рукавичок", "шкарпеток" і "капюшона");
• поєднання висипання на шкірних покривах з артралгіями, збільшенням розмірів печінки, болями в області живота і ентерітним стільцем (2-3 рази на добу);
• наявність помірної гіперемії в зіві з явищами фарингіту без нальотів на мигдалинах і регіонарним лімфаденітом;
• у початковому періоді хвороби язик обкладений сірувато-білим нальотом, а потім очищається і з 3-5-го дня набуває характер малинового мови;
• при пальпації живота виявляється болючість в області печінки і по ходу розташування брижі кишечника, але переважно в правій здухвинній області;
• у 10-15% хворих можуть бути симптоми паренхіматозного гепатиту (субіктеричність або іктеричність шкіри і склер, зміна кольору сечі та калу, білірубінемія), короткочасне підвищення активності АлАТ і АсАТ;
• з 5-6-го дня від початку хвороби з'являється дрібне висівкоподібному лущення в області тулуба і крупнопластинчатое - в області долонь і підошов;
• відсутність ефекту від лікування антибіотиками пеніцилінового ряду протягом тижня;
• епідемічні дані при одночасному появі в організованому колективі захворювань, що протікають з діагнозом "гепатит", "скарлатина", "краснуха", "артрити", "гастроентерити", "фарингіт".

Черевний тиф і паратиф А, В і С

Черевний тиф і паратиф А, В і С - захворювання, що викликаються збудниками з групи сальмонел і характеризується інтоксикацією, тривалою лихоманкою, гепатоспленомегалією і розеолезной висипом на шкірних покривах. Клінічно паратиф схожий з черевним тифом. Захворювання найчастіше починається гостро, коли температура тіла підвищується до 39° С і з'являються загальна слабкість, нездужання, загальмованість. Симптоми гифозной інтоксикації наростають: дитина стає млявим, апатичним, погано вступає в контакт, відмовляється від їжі, спостерігається збільшення печінки, селезінки, виникає метеоэизм, мова стає обкладеним з відбитками зубів по краях. На 2-му тижні захворювання з'являється розеолезная висип в невеликій кількості на шкірі живота і на боковыхповерхностях грудної клітини. Диференціально-діагностичними ознаками є висока температура тіла, збільшення селезінки, печінки, апатія.

Бешихове запалення

Бешихове запалення - захворювання, що викликається р-гемолітичним стрептококом і характеризується ураженням шкіри з утворенням різко відмежованих запальних вогнищ на тлі загальної інтоксикації. Захворювання починається гостро з ознобу, підвищення температури тіла до 39-40° С, головних і м'язових болів. Далі з'являються місцеві симптоми: біль, печіння і відчуття напруги в тому місці, де виникає бешиха. Для бешихи характерна обмежена, яскрава гіперемія з чіткими краями, що піднімається над поверхнею шкіри. Кордони мають неправильну форму і впроваджуються у вигляді "язиків полум'я" і здорову шкіру. Місце виникнення пики набрякає, особливо в області рук, стоп, вух, повік. Іноді на місці запалення утворюються пухирі з серозним та геморагічним вмістом, які зазвичай лопаються з оголенням ерозований поверхні. Від ураженої ділянки шкіри до регіонарних лімфатичних вузлів простежуються запалені лімфатичні судини, спостерігається виражений лімфаденіт. Тривалість гарячкового періоду - 2-10 дн з подальшим розвитком лущення, пігментації та пастозність на місці запалення. При відсутності лікування розміри бешихи збільшуються з розвитком важкої інтоксикації і сепсису.

Сифілітичні висипання

Сифілітичні висипання (при вродженому сифілісі) з'являються протягом перших місяців життя. Відзначаються крупнопятнистое непостійне почервоніння, іноді з коричневим відтінком, і дрібні вузлики на шкірі. Найбільш виражені зміни на підошвах і долонях. Печінка і селезінка збільшені, виявляються анемія, позитивні серологічні проби.

Бореліоз

Бореліоз (хвороба Лайма, Лайм-бореліоз, кліщова еритема) - гостре інфекційне захворювання, що викликається спирохетой. Передається при укусах кліщів і характеризується циклічним перебігом з ураженням шкіри, суглобів, серця і нервової системи. Як самостійна нозологічна форма Лаймборрелиоз вперше був описаний в 1984 р. американськими дослідниками. Захворювання поширене в ареалі проживання іксодових кліщів, у тому числі і в Білорусі. Переносником захворювання найчастіше буває оленячий кліщ.

При зараженні спирохетами, що викликають Лайм-бореліоз, виділяють 3 стадії хвороби:

• 1 стадія - локалізована, або мігруючої еритеми;
• 2 стадія - дисемінована з ураженням нервової системи, серця і суглобів;
• 3 стадія - пізніх проявів, або персистуюча стадія, яка починається через рік або більше від початку хвороби.

Провідним симптомом для діагностики бореліозу є розвиток хронічної мігруючої кільцеподібної еритеми на місці укусу інфікованого кліща у 60-80% хворих. Спочатку утворюється папула червоного кольору, яка в середньому через 10 дн поширюється по шкірі і може досягати в діаметрі 10-15 см, подекуди 70 см Еритема має вигляд кільця, з просвітленням або ущільненням в центрі, не піднімається над рівнем шкіри, в той час як периферія еритеми яскраво-червона. Еритема найчастіше локалізується на стегнах, сідницях, в пахвових западинах. Через кілька діб або тижнів можуть з'явитися кільцеподібні еритеми і в інших місцях (де не було укусів) або висип, яка виглядає, як кропив'янка або дифузна еритема.

Общеинфекционный синдром при Лайм-боррелиозе слабо виражений і неспецифічний. Іноді можуть спостерігатися невелике підвищення температури тіла, регіонарний лімфаденіт, загальна слабкість, м'язові болі, нездужання.

2-я стадія хвороби розвивається найчастіше на 4-5-му тижні хвороби і характеризується мігруючими артралгіями, міалгія, артритом, ураженням черепних нервів (частіше лицьового), нервової системи у вигляді серозного менінгіту та змінами з боку серця у вигляді порушення шлуночкової провідності з розвитком блокад різного роду, міокардитів і перикардитов. У 2-3-й стадіях Лайм-бореліозу може розвинутися хронічне ураження нервової системи у вигляді енцефаломієліту, атаксії, полірадікулоневриту, лейкоэнцефалопатии та ін Всі ці зміни можуть з'явитися навіть через кілька років після первинної інфекції і зберігатися роками.

Для 3-ї стадії характерний розвиток хронічних артритів з переважним ураженням великих суглобів.

Діагноз лаймской хвороби ставиться в основному за клінічними даними і при наявності хронічної мігруючої еритеми. Можна не проводити серологічне дослідження на Лайм-бореліоз. Труднощі в діагностиці хвороби виникають при відсутності еритеми (у 20-30% хворих), у таких випадках використовується ІФА з визначенням дМ, але у строки не раніше 3 тижнів після укусу кліща. В комплексне обстеження хворих з ураженням великих суглобів необхідно включати і обстеження на Лайм-бореліоз.

Протозойні інвазії і гельмінтози

Лейшманіоз шкірний (пендинская виразка, хвороба Боровського) викликається двома різновидами лейшманій: L. tropica major - остронекротизирующийся (сільський) лейшманіоз і L. tropica minor - поздноизъязвляющийся (антропонозний, міський) лейшманіоз. Природним резервуаром L. tropica major є гризуни (піщанки, ховрашки, хом'яки та ін). Природний джерело L. tropica minor - тільки людина. Переносниками збудників шкірного лейшманіозу є москіти p.Phlebotomus. Інкубаційний період - 2-3 міс, рідко - 2-5 років і більше.

Шкірний лейшманіоз характеризується ураженням шкіри в місці укусу москіта. У країнах СНД розрізняються дві форми захворювання: суха (міська) і мокнуча (сільська). На відкритих частинах тіла в місцях укусів москітів утворюються збільшуються в розмірі сверблячі папули, які через 3-6 міс переходять у виразку з гранулезным підставою (до 10 мм і більше в діаметрі), болючу, покриту шкірочкою, довго не заживаючу. Через кілька місяців спонтанно настає одужання, але на місці виразки залишається тонкий депигментированный рубчик. Паразити можуть поширюватися по лімфатичних судинах і обсеменяется нові ділянки шкіри, що супроводжується набряком тканин і збільшенням лімфатичних вузлів. Мокнуча форма захворювання характеризується більшою динамічністю патологічного процесу. Перенесене захворювання дає стійкий імунітет.

Лабораторна діагностика лейшманіозу заснована на приготуванні мазків із вмісту виразок з подальшою мікроскопією. В мазках виявляються безжгутиковые стадії лейшманій.

Короста у новонароджених і грудних дітей протікає своєрідно: коростяні ходи найчастіше локалізуються на долонях і підошвах. Відзначається рясна висипка у вигляді пухирів, плям, пухирців і мокнути на обличчі, волосистій частині голови, потилиці, руках (переважно на згинальних поверхнях), стегнах, гомілках, в області пупка і сосків. Діагноз грунтується на клінічній картині, виявлення коростяних ходів на долонях і підошвах, наявності хворих на коросту в оточенні дитини, позитивному ефекті від втирання 5% сірчаної мазі навпіл з бальзам Шостаковского 2 рази в день протягом 5 дн.

Різної величини і форми макуло-папульозний висип може з'являтися при деяких гельмінтозах - аскаридозі, трихінельозі, ехінококкозі та ін. Такі екзантеми супроводжуються вираженим свербінням.

Заразне паразитарне захворювання, що викликається коростяних зуднем sarcoptes scabiei.

Епідеміологія. Кліщі за своєю природою є кровоссальними ектопаразитами. Однак багато з них харчуються не кров'ю, а лусочками, роговими масами поверхневих шарів шкіри людини і тварин.

Контингент хворих на коросту визначається конкретними побутовими умовами і способом життя, що обумовлюють можливість зараження при контакті з хворою людиною (прямий шлях) або користуванні інфікованими предметами побуту, передусім особистого користування (непрямий шлях). Зараження коростою може відбуватися при статевому контакті, тому її відносять до захворювань, що передається статевим шляхом.

Коростяний свербіння має невеликі розміри і погано видно неозброєним оком. Кліщ має округлу форму і за зовнішнім виглядом дещо нагадує черепаху. Запліднена самка проникає з роговий шар епідермісу і прокладає паралельно поверхні шкіри коростяний хід довжиною 5-10 мм (іноді до 10 ОМ), відкладає до 50 яєць. З яєць з'являються личинки, які формуються у статевозрілих кліщів, що живуть 2-2 1/2 міс. Найбільш сприятливими місцями проживання кліщів, крім шкіри людини, є природні (вовняні, бавовняні, шовкові тканини, а також домова пил і вироби з дерева. Самка кліща, витягнута з коростяного ходу, зберігає життєздатність від 5 до 15 днів.

Патогенез. Зараження коростою сприяють погані гігієнічні умови, забрудненість шкіри, підвищена пітливість, астенизирующие хронічні захворювання - гіпотрофія, вегетодистония, цукровий діабет, діенцефальна патологія з ожирінням.

Клініка. На місці проникнення кліща в шкіру з'являється маленька бульбашка. Головним симптомом корости є сильне свербіння, особливо різке увечері і вночі, після того, як хворий лягає в ліжко. Окрім характерного свербіння, яке часто є і першою ознакою захворювання, відзначають появу парних і розсіяних точкових узелково-бульбашкових висипань, коростяних ходів (штрихообразные пунктирні лінії сіруватого кольору) садна від розчісування шкіри. Улюбленою локалізацією корости є міжпальцеві складки кистей, бічні поверхні пальців рук, згинальна поверхня променезап'ясткових суглобів, розгибальна поверхня передпліччя, ліктьового суглоба, передньо поверхні тулуба, область передніх стінок пахвових западин, молочних залоз (коло соска), живота, особливо в області пупкового кільця, сідниць, стегон, гомілок і область статевого члена. Іноді на розгинальної поверхні ліктьових суглобів можна виявити сухі кірки, луски (симптом Горчакова-Арді), які покривають папулове-зикулезные елементи. Коростяний хід складається з близько розташованих чорних крапок - отворів, які прориває кліщ для виходу в подальшому на поверхню молодих кліщів і для доступу повітря. На місці бульбашок утворюються кров'яні скориночки величиною з шпилькову голівку.

Зазначені вище місця улюбленої локалізації корости пояснюються тим, що коростяний кліщ вважає за краще розташовуватися на ділянках з тонким роговим шаром. У маленьких дітей відзначають декілька іншу локалізацію корости: вона вражає внутрішні краї стоп, підошви, долоні, сідниці, обличчя і шкіру голови.

Сильний свербіж, який супроводжує коросту, призводить до расчесам, экскориациям, внаслідок чого короста ускладнюється піодермією. Це нерідко змінює клінічну картину корости і значно ускладнює діагностику (встановленню правильного діагнозу допомагають характер свербіння і локалізація процесу). При поширеній і ускладненою корості виявляють еозинофілію в крові і іноді альбумінурію. Короста може ускладнитися і мікробною екземою (у жінок переважно в колі сосків, у чоловіків - на внутрішній поверхні стегон). У цих випадках осередки ураження мають різкі межі, іноді мокнуть, покриті великою кількістю гнійників, кірок.

Останнім часом частіше стали спостерігатися стерті форми корости (scabies discreta), при якій відсутні характерні висипання (зокрема, коростяві ходи), але є сильне свербіння. Ця форма корости спостерігається у охайних людей або при неправильному лікуванні. При ретельному огляді хворих і в цих випадках вдається виявити одиничні, парно розташовані папуловезикулы, вузлики, найдрібніші бульбашки, уртикоподобные елементи.

Своєрідно протікає короста у дітей з-за анатомно-фізіологічних особливостей дитячого організму. Помічено, що діти нерідко заражаються через іграшки, що були у вжитку у хворих коростою. У грудних дітей коростяні ходи можна виявити не тільки на типових місцях, але і на долонях, підошвах, по краю стоп. На шкірі живота у дітей, хворих на коросту, формуються висипання вузликового характеру, дисеміновані. Описано поразку коростяним кліщем нігтьових пластинок у дітей молодшого шкільного віку.

Особливим різновидом є норвезька короста, яка формується у хворих з тяжкими системними захворюваннями (онкопроцессы, системний червоний вовчак та ін) або осіб, тривало лікованих цитостатиками, глюкокортикоїдами. При цій формі корости свербіж може бути відсутнім або буває нерізко виражений, а запальні зміни проявляються великими еритематозний поверхнями, покритими множинними шаруватими кірками сірувато-брудного кольору, серед яких накопичується дуже велика кількість коростяних кліщів. Уражаються тулуб, кінцівки, обличчя, волосиста частина голови за типом еритродермії.

При норвезької корості шкіра в осередках ураження суха, покрита товстими темно-зеленого кольору кірками, місцями нагадують суцільний панцир, що обмежує руху і робить їх хворобливими. Hoith різко потовщені. Волосся на ділянках поразки мають сухий і тьмяний вигляд. Наголошується загальне збільшення лімфатичних вузлів. Від хворого виходить неприємний запах. Враховуючи вираженість клінічної симптоматики корости, слід зазначити при цьому незначність свербіння або його відсутність. При насильницьким видаленні кірок оголюється гіперемована шкіра, на якій оком можна бачити масу білих крапок - коростяних кліщів.

Діагностика. Одним з надійних способів діагностики корости є знаходження коростяного кліща при мікроскопічному дослідженні. Традиційний метод вилучення кліщів голкою дуже швидкий і ефективний. Для виявлення коростяних ходів використовують йодну пробу. Коростяні ходи містять розпушений рогові маси, які після змащування йодом вбирають йодну настойку в більшій кількості, що дозволяє чітко виявити ходи. Розроблено новий метод лабораторної експрес-діагностики корости з використанням молочної кислоти. Краплю 40% молочної кислоти наносять на коростяний елемент і через 5 хв. розпушений епідерміс зскрібають гострої очної ложі до появи капілярної кровотечі в межах здорової шкіри. Отриманий матеріал наносять на предметне скло в краплю молочної кислоти, накривають покривним склом і відразу ж досліджують під малим збільшенням мікроскопа. Діагноз корости також обґрунтовується наявністю у хворих свербіння, яке посилюється в нічний час, знаходженням характерних висипань на шкірі (коростяні ходи, парні везикульозний, папульозні і пустульозні елементи). Важче діагностувати коросту у грудних дітей, так як клінічні прояви її схожі з симптомами строфулюса. Однак нічний характер свербіння, типове розташування елементів висипу і особливо виявлення корости у матері, батька або інших осіб, що мають контакт з дитиною, дозволяють своєчасно поставити діагноз. Труднощі виникають при діагностиці корости у разі ускладнення її піодермією. Виявлення пиодермических елементів у типових для корости місцях дає підставу для додаткового дослідження або пробного лікування. Нерідко причиною труднощів в диференційній діагностиці можуть стати і інші шкірні хвороби (атопічний дерматит, кропив'янка у дітей), а також свербіж шкіри, який може бути викликаний іншими причинами (цукровий діабет, захворювання печінки і жовчних шляхів.

Діагноз. Коросту іноді можна сплутати з почесухой, при якій хворих також турбує свербіння. Однак у цьому випадку свербіння буває і вдень і вночі, хвороба іноді триває роками, характеризується сірим кольором шкіри, білим дермографизмом, наявністю вузликів, часто покритих кров'яними кірками, розташованих переважно на розгинальних поверхнях кінцівок, збільшенням лімфатичних вузлів («пруригинозные бубони»).

Діагностиці сприяють парне розташування папуловезикул на улюблених для корости ділянках шкіри, наявність коростяних ходів, посилення свербіння вночі, поява сверблячих висипань у кількох членів сім'ї. Іноді встановити діагноз допомагає наявність «ознаки трикутника»: в області крижів коростяві висипання розташовуються трикутником, вершина якого спрямована в бік міжсідничної складки. На цій ділянці, окрім звичайних висипань, є імпетігінозние елементи, пігментація, з подальшим утворенням атрофічних плям.

У важких для діагнозу випадках слід повторно оглядати хворого та осіб, що були з ним у тісному контакті, повторно проводити лабораторні дослідження. Іноді рекомендується провести пробне лікування. Отримання швидкого ефекту (зникнення свербіння, характерних висипань) буде свідчити про наявність корости.

Профілактика. Здійснюється шляхом ранньої діагностики захворювання і активного виявлення хворих. Особлива увага приділяється оперативному залучення до обстеження контактних осіб, а також проведенню профілактичних заходів у вогнищі з поточної та заключної дезінфекцією силами Санепіднагляду. На всіх виявлених хворих коростою заповнюють спеціальне сповіщення. Головною умовою успішної боротьби з коростою є одночасне лікування всіх хворих в осередку ураження. Для виявлення хворих оглядають на коросту в сім'ї або в дитячих колективах, якщо хворим є дитина. Своєчасне виявлення хворих, ізоляція їх від колективу і лікування - важливі умови в профілактиці розповсюдження захворювання.

При несприятливій епідеміологічній обстановці для лікування хворих на коросту та проведення дезінфекційних заходів створюють спеціальні установи - скабиозории. Для дезінфекції носильних речей та білизни хворого запропоновано инсектоакарицидное засіб в аерозольній упаковці А-ПАР.