Методи дослідження

Розпитування. Скарги, висловлювані пацієнтами при різних захворюваннях щитовидної залози, залежать від характеру функціональних порушень (тиреотоксикоз, гіпотиреоз) і ступеня збільшення щитовидної залози. Збільшення щитовидної залози викликає скарги на пухлиноподібне утворення на передній поверхні шиї (зоб). При великих розмірах залози пацієнт може відчувати відчуття "клубка в горлі", відчуття стороннього тіла при ковтанні, осиплість голосу, сухий кашель, дисфагію.

При бесіді з хворим необхідно насамперед з'ясувати місце проживання, що дозволяє виділити ендемічний і спорадичний зоб, а також уточнити, чи не хворий піддавався впливу проникаючої радіації. Скарги можуть широко варіювати в залежності від функціонального стану щитовидної залози. При еутиреоїдному зобі вони будуг пов'язані з збільшенням щитовидної залози, при тиреотоксикозі спектр скарг буде надзвичайно різноманітним, що зумовлено порушенням функції ряду органів і систем (серцево-судинної, нервової, ендокринної, травлення; обмінними порушеннями і ін). Зовсім інший, протилежний спектр скарг буде спостерігатися у пацієнтів з гіпотиреозом.

Фізикальне обстеження. Огляд дозволяє встановити наявність зоба, характер ураження (дифузний зоб, вузловий), локалізацію вузлів, рухливість залози при ковтанні, характерні для порушення функції щитовидної залози (тиреотоксикоз, гіпотиреоз) зовнішні прояви хвороби. Важливий огляд обличчя хворого - спокійне при еутиреоїдному стані, амимичное, одутле при гіпотиреозі, неспокійний, худорляве з широко розкритими очима і переляканим поглядом - при тиреотоксикозі. При огляді пацієнта з загрудинним зобом іноді видно набухання підшкірних вен шиї і передньої поверхні грудної клітки. Здавлення симпатичного стовбура викликає синдром Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм).

Пальпацію залози краще проводити в положенні хворого сидячи спиною до лікаря, а голова хворого повинна бути злегка нахилена вперед і вниз. При цьому м'язи шиї розслабляються і заліза стає більш доступною дослідження. При загрудинному розташуванні залози дослідження краще проводити в положенні хворого лежачи з підкладеною під плечі подушкою. Вузлові утворення менше 1 см в діаметрі часто не пальпуються і є випадковою знахідкою при УЗД.

Огляд і пальпація дозволяють визначити ступінь збільшення щитовидної залози (з О. В. Миколаєву):

• 0 ступінь - заліза нормальної величини (не видно, не пальпується);
• I ступінь - залоза не видно, але перешийок прощупується і видно при ковтальних рухах. Дифузний зоб.
• II ступінь - заліза видно під час ковтання і добре прощупується, але форма шиї не змінена;
• III ступінь - залоза помітна при огляді, змінює контур шиї, надаючи їй вид "товстої шиї";
• IV ступінь - явно виражений зоб, порушує конфігурацію шиї;
• V ступінь - збільшена залоза досягає величезних розмірів, що нерідко супроводжується здавленням стравоходу, трахеї з порушенням ковтання і дихання.

Міжнародна класифікація зоба (ВООЗ):

• 0-я ступінь - зобу немає.
• 1-я ступінь - розміри частки більше дистальної фаланги великого пальця досліджуваного, зоб пальпується, але не видно.
• 2-я ступінь - зоб пальпується і видимий на око.

У всіх випадках необхідно пальпувати лімфатичні вузли шиї. При аналізі анамнезу, даних об'єктивного дослідження можна визначити, на якому функціональному фоні (еутиреоїдний стан, тиреотоксикоз, гіпотиреоз) розвивається захворювання щитовидної залози.

Інструментальні методи дослідження. Рентгенологічне дослідження області шиї та органів грудної клітини допомагає виявити ділянки кальцифікації щитовидної залози, що спостерігаються при раку цього органу, здавлення або зміщення трахеї і стравоходу (частіше при загрудинному зобі), встановити можливе метастатичне ураження легень. Більш детальну інформацію про зміни структури щитовидної залози, взаєморозташування органів шиї, наявність патологічних утворень дає ультразвукове дослідження. При необхідності проводять комп'ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ).

Ультразвукове дослідження (УЗД) з використанням сучасних апаратів з кольоровим картуванням і можливістю отримання тривимірного зображення займає лідируючі позиції в діагностиці захворювань щитовидної залози. Основними перевагами УЗД є не-інвазивний характер, відсутність променевого навантаження, мобільність, можливість багаторазового повторення полипозиционного дослідження, а також інших діагностичних та лікувальних процедур під ультразвуковим наведенням. Метод дозволяє з великою точністю визначити розміри залози, розрахувати її об'єм, масу і ступінь кровопостачання. Нормальний об'єм щитовидної залози для чоловіків - до 25 мл, для жінок - до 18 мл Об'єм кожної частки щитовидної залози розраховують за формулою:

V = А х В х С х 0, 479,

де А - довжина частки; В - товщина частки; С - ширина частки щитовидної залози (в см), 0, 479 - коефіцієнт корекції на эллипсовидную форму частки.

За допомогою УЗД можна встановити дифузний або вузловий (багатовузловий) характер ураження щитовидної залози, її кістозну трансформацію, а також локалізацію, розміри, структуру, щільність та інші УЗ-характеристики. Дослідження дозволяє оцінити топографоанатомічні взаємовідношення органів шиї, стан регіонарних лімфатичних вузлів.

Біопсія щитовидної залози обов'язкова у всіх хворих не тільки при підозрі на рак, але і при будь-якому вузловому і дифузному зобі. Її слід проводити перед операцією шляхом черезшкірної пункції залози та інтраопераційно. Поєднання УЗ І з тонкоголкової аспіраційної біопсією (УЗД+ТАБ) визнано "золотим стандартом" в діагностиці захворювань щитовидної залози. По чутливості і специфічності ТАБ перевершує інші методи інструментальної діагностики, досягаючи 80-90 %. Для отримання адекватного матеріалу для цитологічного дослідження необхідно полипозиционное дослідження з 3-5 точок. Результат біопсії враховують при диференціальній діагностиці, визначенні показань до оперативного втручання, у встановленні його обсягу. Необхідно пункту вати і збільшені регіонарні лімфатичні вузли. Відсутність у пунк-таті пухлинних клітин не виключає повністю ракове ураження щитовидної залози.

Методи дослідження (продовження... )

Визначення поглинання I¹³¹ щитовидною залозою з допомогою сцинтиляційного детектора дозволяє оцінити функцію щитовидної залози як по відсотку поглинається нею радіоактивного йоду, так і по швидкості його накопичення. У нормі поглинання I¹³¹ щитовидною залозою через 2 год становить 5-10 %, через 24 год - 20-30 %. Підвищення поглинання I¹³¹ спостерігається при гіпертиреозі, зниження - при гіпотиреозі.

Період напіврозпаду I¹³¹ - близько 8 діб, тому останнім часом часто застосовують I¹²³ з періодом напіврозпаду 2 1/4 ч. або Tc^99m (пертехнетат) з періодом напіврозпаду 5 ч.

Радіонуклідне сканування щитовидної залози грунтується на визначенні просторового розподілу I¹³¹ у щитовидній залозі. Це дозволяє визначити контури залози і її розміри, виявити вузлові утворення з різним ступенем поглинання ізотопу (автономну аденому, пухлини, кісти, аберантну тиреоїдну тканина, що функціонують метастази раку щитовидної залози). УЗД дозволяє також оцінити функ нальную активність залози при дифузному токсичному зобі. Підвищене накопичення I¹³¹ автономної аденомою (вузлом) вказує на його функціональну гіперактивність ("гарячий" вузол). Вузол, не накопичує радіофармпрепарати (РФП), називають "холодним". Такі вузли в 10-15 % спостережень бувають злоякісної природи. Не накопичує РФП також кісти, ділянки фіброзу, кальцифікати щитовидної залози. В останні роки для сканування частіше застосовують Тз^99m та I¹²³, володіють меншою променевим навантаженням на організм.

Ларингоскопію проводять у кожного хворого з зобом навіть при відсутності змін голосу. При цьому може бути виявлений прихований параліч голосових зв'язок, обумовлений залученням в патологічний процес поворотних гортанних нервів.

Ангіографію з контрастуванням великих судин (сонних артерій, яремних вен і ін) застосовують для уточнення взаємини великого зобу з судинами шиї. Для цих цілей в останні роки використовують УЗД, КТ і МРТ.

Дослідження рівня гормонів щитовидної залози є найбільш достовірним методом, що відображає її функціональний стан. З допомогою радіоімунологічних методів визначають у сироватці крові рівень загального Т₄ (норма 64-150 нмоль/л), вільного від Т₄ (норма 10-26 пмоль/л), загального Т₃ (норма 1, 2-2, 8 нмоль/л), вільного від Т₃ (норма 3, 4-8, 0 пмоль/л). Підвищення вмісту тиреоглобулина в своротке крові використовують в діагностиці тиреотоксикозу, запальних захворювань та ушкоджень, рецидивів чи метастазів диференційованого раку щитовидної залози. Велика кількість тиреоглобулина виділяється в кров при операціях на щитовидній залозі. При ендемічному і спорадичному зобі рівень тиреоглобулина зазвичай корелює з об'ємом щитоподібної залози. Визначення рівня ТТГ (тиреотропіну, норма 0, 5-5, 0 мЕД/л) високочутливими методами дозволяє судити про функціональний стан щитовидної залози, встановити взаємозв'язок функції гіпоталамуса, гіпофіза і щитовидної залози.

Визначення рівня тиреокальцитонина є одним з найважливіших критеріїв діагностики медуллярного раку щитовидної залози, З-клітинної гіперплазії, а також своєчасного виявлення рецидиву раку після проведеного радикального лікування. Зазначений метод застосовують в обстеженні членів сімей пацієнтів з синдромом множинної ендокринної неоплазії II типу (МЕН-ІІА) - поєднання медуллярного раку щитовидної залози, феохромоцитоми, гіперплазії або аденоми паращитовидних залоз. МЕН-ІІБ - медулярний рак щитовидної залози, феохромоцитома, множинний нейроматоз слизових оболонок, деформації скелета.

Серед функціональних проб найбільш часто використовується проба з тиреолиберином (тиреотропин-рилізинг-гормон, ТРГ), яка дає точну інформацію про порушення, що виникають на рівні гіпоталамуса, гіпофіза, щитовидної залози. Ця проба застосовується для контролю лікування тиреоїдними гормонами. У практично здорових осіб рівень ТТГ в сироватці крові у відповідь на введення ТРГ підвищується більш ніж у 5 разів порівняно з вихідним. При дифузному токсичному зобі підвищення ТТГ у відповідь на введення ТРГ не відзначається.

Особливо важливий тест з тиреолиберином при гіпотиреозі. При первинному гіпотиреозі, пов'язаному з ураженням щитовидної залози, концентрація ТТГ в сироватці крові при проведенні проби може збільшуватися в 20 разів і більше порівняно з початковою, яка вище, ніж у нормі. При вторинному гіпотиреозі (гіпофізарний гіпотиреоз) рівень ТТГ низький або нормальний, а реакція на введення ТРГ відсутня. При третинному гіпотиреозі, обумовленому ураженням гіпоталамуса і порушенням функції ендогенного ТРГ, рівень ТТГ не підвищено і збільшується на стимуляцію ТРГ.

Дослідження аутоантитіл до різних компонентів тканини щитовидної залози включає визначення рівня аутоантитіл до тиреоглобуліну, до тиреоїдної пероксидази (микросомальному антигену), до другого колоїдному антигену, до рецептора ТТГ (тиреоидстимулирующих, тиреоидблокирующих). Виявлення підвищеного рівня аутоантитіл характерно для різних аутоімунних захворювань щитоподібної залози.

Захворювання щитовидної залози можуть розвиватися на тлі нормальної функціональної активності (эутиреоз), підвищеної функціональної активності (гіпертиреоз, тиреотоксикоз) та зниженою функціональною активністю (гіпотиреоз).

Гіпертиреоз - підвищення функціональної активності щитовидної залози (може бути фізіологічним і патологічним).

Тиреотоксикоз - синдром, викликаний стійким і тривалим надлишком тиреоїдних гормонів в організмі, що розвивається при різних захворюваннях і патологічних станах організму.

Тиреотоксикоз спостерігається при ряді захворювань щитовидної залози - дифузному токсичному зобі (ДТЗ), токсичній аденомі, багатовузловому токсичному зобі, підгострому тиреоїдиті (перші 1-2 тижні), аутоімунному тиреоїдиті ("хасітоксикоз"), післяпологовому (німому, безболевом) тиреоїдиті, фолликулярном раку. Серед інших причин тиреотоксикозу, не пов'язаних з ураженням щитовидної залози, найчастіше називають наступні: struma ovarii (эктопированная тканина щитовидної залози), аденому гіпофіза, хорионэпителиому, метастази фолікулярного раку, артіфіціальним тиреотоксикоз та ін

Гіпотиреоз - синдром, обумовлений тривалим стійким недоліком гормонів щитовидної залози в організмі або зниженням їхнього біологічного ефекту на тканинному рівні.