Пошкодження грудної клітки

Пошкодження грудної клітки і органів, що знаходяться в ній, поділяють на закриті та відкриті.

До закритих відносяться ушкодження кісткового каркасу грудної клітки і розташованих у ньому органів без пошкодження шкіри. У мирний час вони зустрічаються значно частіше відкритих. Основна причина цього виду травми - дорожньо-транспортні пригоди, а також природні і виробничі катастрофи.

Закриту травму можна підрозділити на дві групи, що визначають тяжкість травми: а) без пошкодження внутрішніх органів; б) з пошкодженням внутрішніх органів (легені, бронхи, великі судини, серце). Іншим критерієм тяжкості є поділ на травму з ушкодженням і без ушкодження кісток грудної клітини. І в тому, і в іншому випадку травма може бути ізольованою, а також може супроводжуватися пошкодженням внутрішніх органів.

Найчастіше при закритій травмі грудей травмуються легкі (60, 0 %), ребра (45, 4 %), серці (7, 7 %), хребет (4, 8 %), значно рідше - діафрагма, крупні судини і великі бронхи.

Плевра, міжреберні судини, легені, бронхи і судини легень пошкоджуються переважно гострими кінцями зламаних ребер, а також різким здавленням грудної клітини, викликає підвищення тиску в легенях, бронхах, судинах. В результаті місцями виникає розрив легеневої тканини, бронхів, судин, серця, кровотеча в плевральну порожнину (гемоторакс), скупчення повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс, клапанний пневмоторакс, пневмогемоторакс). Повітря з пошкодженої легеневої тканини і бронхів часто накопичується в клітковині середостіння (емфізема середостіння), поширюється на шию і підшкірну клітковину грудей (підшкірна емфізема). Її легко розпізнати по зміні контурів шиї, обличчя, передньої грудної стінки і за характерною крепітації при натисканні пальцями або стетоскопом на шкіру відповідної області.

Скупчення слизу і крові в бронхах внаслідок пригнічення кашльового рефлексу з-за болю призводить до часткової або повної обтурації їх розвитку ателектазу часток легені. Ателектаз, здавлення легеневої тканини внаслідок гемоторакса, пневмотораксу (особливо клапанного), сприяє збільшенню ступеня гіпоксії та дихальної недостатності. У поєднанні з крововтратою ці зміни викликають шок, на тлі якого розвивається картина шокової легені. Стан хворого стає критичним, що потребує негайних заходів для відновлення порушених функцій органів.

Здавлення грудної клітки важкими предметами призводить до різкого зменшення обсягу її, здавлення легень і спазму голосової щілини. Це викликає різке підвищення тиску в легенях і в судинах верхньої порожнистої вени. В результаті раптового позамежного підвищення тиску в легенях відбуваються численні розриви альвеол та дрібні крововиливи. Гостре підвищення тиску в гілках верхньої порожнистої вени, що не має клапанів, передається на периферичні дрібні вени, що і призводить до розриву дрібних шкірних венозних капілярів у верхній частині тулуба з утворенням множинних петехиальных крововиливів. Шкіра, склери, мову, слизові оболонки ротової порожнини набувають у результаті цього фіолетове забарвлення, за винятком ділянок шкіри, до яких щільно прилягала одяг і надавала певною мірою перешкода для крововиливів. На цих ділянках шкіра зберігає нормальне забарвлення. Закриті ушкодження грудей цього типу називають травматичної асфіксією.

Забій м'яких тканин часто поєднується з переломом ребер. На місці удару грудей виникає гематома. При великій травмі грудей ребра ламаються в двох місцях - в передній і задній частині, виникають так звані вікон-чатые переломи. Частина грудної клітини в зоні розташування "окончатого перелому" западає на вдиху і вибухає при видиху (парадоксальне дихання).

Клініка та діагностика. Як при будь-якій важкій механічній травмі, хворі насамперед скаржаться на сильні болі на пошкодженій стороні грудей, посилюються при рухах, кашлі, глибокому диханні. При пошкодженні легеневої тканини спостерігаються задишка, частий кашель і кровохаркання. При масивній крововтраті в плевральну порожнину спостерігаються характерні симптоми: почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, блідість шкірних покривів, судинна і дихальна недостатність, шок.

В області пошкодження м'яких тканин грудей та перелому ребер часто видно гематома. При пальпації цій області відмічається різка болючість, особливо виражена при переломі ребер. Іноді відчувається крепітація кісткових відламків. При пошкодженні легеневої тканини можна визначити підшкірну емфізему з характерною крепітації повітря, що скупчилося в м'яких ткнях грудної клітини.

При важких множинних пошкоджень каркасу грудної клітки, легень і судин чітко визначаються ознаки крововтрати, дихальної : і судинної недостатності, пневмо - і гемоторакса.

Травматичну асфіксію легко розпізнати за характерним синюшного забарвлення верхньої частини тулуба, петехиальным крововиливів на шкірі, задишці. Інколи спостерігається тимчасова втрата зору і слуху в зв'язку з крововиливами в ці органи.

При невеликих надривах бронхів або трахеї стан хворих деякий час може бути задовільним, а перші симптоми з'являються досить пізно внаслідок утворення рубця, що викликає стеноз пошкодженого бронха. Діагноз ставлять на підставі даних бронхоскопії, при якій виявляють розрив стінки трахеї.

Лікування. При будь-якому пошкодженні грудної клітини найперше завдання лікаря - усунути біль. Слідом за цим вживають заходи в залежності від характеру пошкодження.

При переломі ребер без пошкодження внутрішніх органів і забитті м'яких тканин досить обмежитися знеболенням і наданням спокою.

При пошкодженні внутрішніх органів, що супроводжуються гемотораксом і пневмотораксом, спостерігається різко виражена задишка, дихальна і серцево-судинна недостатність (шок). У цих випадках необхідно застосувати всі засоби реанімації та інтенсивної терапії для боротьби з шоком, крововтратою, серцево-легеневою недостатністю. Найважливіше значення при цьому має своєчасна постійна аспірація крові і повітря з плевральної порожнини, що вживаються для того, щоб розправити коллабированное легке, відновити трахеобронхи-ально прохідність, попередити інфікування плевральної порожнини, для чого рекомендується дренувати її дренажною трубкою діаметром не менше 15 мм, а при невеликому скупченні крові або повітря - обмежитися пункціями.

Вроджені деформації грудної клітки

Аномальний розвиток хрящів ребер і грудини є причиною різних деформацій грудної клітини. У більшості дітей вони помітні при народженні, в деяких випадках стають видимими у пізньому дитячому віці. Дефект з'єднання правого і лівого зачатків грудини в процесі ембріонального розвитку призводить до утворення тріщини грудини у верхньому або нижньому відділі. Спостережувана іноді ущелина всій грудини поєднується з протрузією перикарда або всього серця (ectopia cordis), з важкими вродженими вадами серця.

Воронкоподібна деформація грудної клітки (запалі груди - pectus exca-vatum) - западіння грудини, хрящів і передніх відділів ребер - є найбільш частим вадою розвитку грудини. Причину деформації пов'язують з генетично зумовленої дисплазією хрящів і сполучнотканинних структур грудної клітини. Це припущення грунтується на наявності схожих вроджених змін у родичів, а також множинних вад розвитку у пацієнта. Дисплазія хрящів і сполучної тканини обумовлена порушенням метаболічних, в тому числі ферментативних процесів у хрящах та сполучній тканині (спотворення освіти мукополісахаридів, порушення обміну гексоамидазы, глюкуронідази та карбоксипептидази). У зв'язку з цим грудина западає, об'єм грудної порожнини зменшується. При різко вираженій деформації грудної клітки виникають зміщення і ротація серця, викривлення хребта, порушення функцій серця і легенів. Для визначення ступеня деформації по рентгенограмах у бічній проекції або по комп'ютерним томограммам визначають найменше та найбільше ( відстань між задньою поверхнею грудини і передньою поверхнею тіл хребців. Відношення, отримане при діленні найменшої відстані на найбільшу, служить критерієм для визначення ступеня деформації. Величина 0, 7 і більше характеризує I ступінь, 0, 7-0, 5 - II, менш 0, 5 - III ступінь.

Клінічна картина. У дітей молодшого віку западіння грудини і ребер мало помітно. Воно збільшується при вдиху (парадокс вдиху). З часом, в процесі росту дитини, западіння грудини збільшується, краї ребрових дуг більш помітно виступають вперед. У зв'язку з порушенням функції легенів та серця хворі діти більш схильні до простудних захворювань.

У дітей шкільного віку западіння грудини стає фіксованим, збільшується глибина воронки до 7-8 см, більш помітним стає викривлення хребта (грудний кіфоз, сколіоз). Дихальні екскурсії грудної клітини зменшуються в 3-4 рази порівняно з нормою (4-7 см). У зв'язку з цим з'являються виражені порушення функції дихальної і серцево-судинної системи.

Лікування. Консервативні методи лікування (ЛФК, масаж і ін) неефективні. Оперативне лікування має на меті виправлення косметичного дефекту, поліпшення функції легень і серцево-судинної системи. Незначні деформації, що не супроводжуються помітним порушенням кардіореспіраторної функції, можна залишити для спостереження без операції. При середній і важкій формах лійкоподібної деформації грудей показано оперативне лікування. Оптимальним для операції є 6-7-річний вік дитини. Існує багато способів оперативного лікування, проте кожен з них призводить до бажаного успіху у 40-50 %. Радикальне втручання спрямоване на збільшення об'єму грудної порожнини. З цією метою після мобілізації грудинно-реберного комплексу позаду грудини встановлюють спеціальну пластинку (розпорку) з нержавіючої сталі і фіксують її до IV або V ребра з кожного боку. Розпірка може бути видалена через 6 міс або пізніше.

В останні роки за грудину імплантують магнітну платівку. Зовні на спеціальному корсеті встановлюють другий магніт, який протягом певного часу підтягує розташовану загрудинно магнітну пластинку кпереди і тим самим поступово виправляє деформацію.

Кілеподібна груди ("курячі груди"- pectus carinatum) - порівняно рідко зустрічається вроджена деформація грудної клітки, що характеризується випинанням вперед грудини і ребер. Зустрічається у дітей 3-5-річного віку. Цей вид деформації порівняно рідко супроводжується порушенням функції легенів та серця. Походження цього виду пороку розвитку пов'язують з генетичними аномаліями, що негативно впливають на диференціювання тканин в період. брионального розвиток плоду. В результаті виникає дисплазія тканин грудної клітки і аномалія будови діафрагми. У пацієнтів з кілеподібної деформацією грудей відсутня передня частина діафрагми, а бічні ділянки, що прикріпляються до VII-VIII ребер, гіпертрофовані. Це призводить до втяжению бічних відділів грудей і випинання грудини кпереди, зменшення обсягу грудної клітини. Зміни з віком прогресують. В результаті поступово наростає здавлювання внутрішніх органів, що призводить до порушення функції легенів і серцево-судинної системи.

Пухлини грудної стінки

Доброякісні пухлини - ліпоми, фіброми, лимфангиомы - розвиваються повільно, не викликаючи больових відчуттів.

Лікування. Проводять хірургічне видалення пухлин, головним чином з косметичних міркувань, з обов'язковим подальшим гістологічним дослідженням їх.

Остеома, хондрома розвиваються з кісткової і хрящової тканини ребер і грудини. Як правило, це доброякісні пухлини, розмір яких повільно збільшується. Однак іноді вони починають швидко рости, набувають злоякісне протягом, метастазують. Пухлини переднього відділу грудної клітини можуть досягати значних розмірів, не викликаючи болю і помітних порушень загального стану. Іноді хондрома перероджується в хондросарком, зростаючу всередину грудної клітини, викликаючи біль у грудях, задишку.

Кісткові пухлини, розташовані по задній поверхні грудної клітки, найчастіше виходять з тіла лопатки або акроміального відростка, мають щільну консистенцію, при рухах зміщуються разом з плечовим поясом.

Лікування. Проводять хірургічне видалення хондром і остеом. При хондросаркоме лопатки показано повне видалення лопатки з оточуючими тканинами.

Злоякісні пухлини (саркома м'яких тканин, кісток і хрящів грудної стінки) характеризуються швидким зростанням. Пухлини в короткий термін досягають великих розмірів, піддаються розпаду в центрі, виразки. Зростання пухлини супроводжується загальною інтоксикацією, підвищенням температури тіла. При саркомі кісток на рентгенограмах видно розрідження або руйнування кісткової тканини.

Лікування. Поєднують радикальне хірургічне втручання з променевою та хіміотерапією, тобто проводять комбіноване лікування.

Специфічні хронічні запальні захворювання грудної стінки

Туберкульоз ребер, грудини і ключиці частіше розвивається вторинно при туберкульозному ураженні легень або інших органів. В анамнезі відзначається перенесений раніше сухий або ексудативний плеврит.

Захворювання починається з обмеженого туберкульозного ураження плеври. Запальний процес переходить на ребро, хрящ, грудину або ключицю. Уражаються нижні ребра, хрящі III-V ребер. Звернена до плеврі поверхня ребра, хряща, ключиці або грудини узурируется, піддається гнійного розплавлення. Потім утворюється нориця з гнійним виділенням, що містить мікобактерії туберкульозу.

Клінічна картина і діагностика.Захворювання супроводжується субфебрильною температурою тіла. На обмеженій ділянці або хрящів ребер, ключиці або грудини визначаються потовщення, локальна болючість. Шкіра протягом тривалого часу не змінюється. Діагноз підтверджується рентгенологічним та бактеріологічними дослідженнями.

Лікування. Призначають протитуберкульозну терапію (стрептоміцин, ПАСК, ізоніазид, рифампіцин, етіонаміду та ін), пунктирують гнійник і відсмоктують гній. При неефективності консервативної терапії видаляють уражене ребро, січуть свіщевої хід.

Торакальний актіномікоз розвивається вторинно при поширенні процесу з легкого на плевру, м'язи і кістки грудної стінки.

Клінічна картина і діагностика. У грудній стінці визначається щільний інфільтрат, з яким спаяна багряного кольору шкіра. Часто утворюються дрібні абсцеси, нориці з мізерним виділенням у вигляді крошковатого гною. У гної при мікроскопічному дослідженні знаходять міцелій і друзи гриба.

Лікування. Застосовують загальні принципи лікування актиномікозу (антибіотикотерапія, актинолизаты та інші засоби).

Запальні захворювання

Субпекторальная флегмона є дифузним гнійним процесом, що розвивається в сполучній тканині під великим грудним м'язом. Джерелом інфекції може бути будь-який запальний процес шкіри кисті, плеча, передпліччя, молочної залози, шиї. Нерідко захворювання починається із запалення субпекторальных лімфатичних вузлів. Іноді субпекторальная флегмона виникає внаслідок прориву гною в субпекторальное простір з плевральної порожнини (емпієма плеври, абсцес легенів). Збудниками частіше є гемолітичний стрептокок, стафілокок та ін Діагноз встановлюють на підставі анамнезу і фізикальних даних, а також УЗД, рентгенологічного дослідження.

Клінічна картина. Для флегмони характерні болі в грудній стінці на боці ураження, припухлість, різка болючість при пальпації в зоні локалізації гнійного запального процесу. Почервоніння шкіри, як правило, не буває.

Лікування. Зазвичай проводять широке розтин флегмони по краю великого грудного м'яза і дренування субпекторального простору двох-просвітні дренажем для запобігання закупорки просвіту дренажу і промивання порожнини гнійника антибактеріальними препаратами. Враховуючи змішаний характер мікрофлори, доцільно призначати антибіотики широкого спектра дії, інфузійну терапію.

Гострий гематогенний остеомієліт ребер частіше зустрічається у дітей. Збудником, як правило, є золотистий стафілокок.

Клінічна картина. Захворювання починається з сильних болів на обмеженій ділянці грудної клітки, підвищення температури тіла. Надалі з'являються потовщення ребра, гіперемія шкіри над ним. При прориві гнійника утворюється тривало не заживающий свищ. У перші 2 - 3 тижні від початку виникнення гострого остеомієліту патологічні зміни кісткової тканини ребра рентгенологічно майже ніколи не виявляються. Вони стають помітними при переході процесу в хронічний, коли починається деструкція ребра і освіта секвестру.

Лікування. Гнійник розкривають, дренують, призначають місцеве лікування рани і антибіотикотерапію. При хронічному остеомієліті зі свищем і наявністю секвестру проводять резекцію ребра.

Хондрити розвиваються після черевного, висипного або поворотного тифу, паратифу. Запальний осередок виникає у центрі хрящової частини ребер, викликає картину періхондріта або періоститу. Надалі утворюються абсцес, нориця. Іноді процес переходить з одного хряща на інший, виникають множинні свищі.

Клінічна картина. Запалення хрящів супроводжується субфебрильною температурою, помірною болючістю, освітою припухлості н області реберного хряща і фістули з гнійним виділенням.

Лікування. Виробляють радикальне видалення ураженого хряща і частини ребра.

Пошкодження грудної клітки (продовження... )

Одночасно з цим необхідно заповнити крововтрату, відновити кислотно-основний стан та водно-електролітний баланс, провести необхідні протишокові заходи.

Оперативне втручання (торакотомія) показано в тих випадках, коли через дренажну трубку виділяється понад 250 мл. крові в годину. При наявності відеоторакоскопічною техніки можна провести видеоторакоскопию. Це дозволить не тільки визначити характер пошкодження легенів, інтенсивність кровотечі, але і провести торакоскопическое оперативне втручання, тобто зупинити кровотечу, зробити крайову резекцію та інші необхідні втручання на зруйнованої частини легені, видалити скупчення крові і повітря, встановити дренажні трубки для постійної аспірації вмісту плевральної порожнини.

Показання до торакотомії при закритих і відкритих ушкодженнях органів грудної порожнини визначають як невідкладні, термінові та відстрочені. Невідкладні торакотомії виробляють при зупинці серця, профузному внутрішньоплеврально кровотечі, що виникла у зв'язку з пошкодженням серця і великих судин, а також при швидко наростаючій клапанному пневмотораксі. Термінові торакотомії показані при триваючому кровотечі, коли з плевральної порожнини через дренаж виділяється більше 250-300 мл крові в годину, при підозрі на поранення серця і великих судин, при некупирующемся наростаючому клапанному пневмотораксі. Термінові операції проводять через 3-5 днів переважно з приводу ускладнень, таких як згорнувся гемоторакс, безуспішна спроба зупинити наростання пневмотораксу. Зазначені операції можуть бути проведені менш травматичним торакоскопическим способом. Найбільш частими ускладненнями ушкоджень органів грудної порожнини є пневмонія, згорнувся гемоторакс, емпієма плеври, піопневмоторакс та ін.