Антагоністи гістамінових Н2–рецепторів в терапії деяких кислотозалежних захворювань
Ю. В. Васильєв
Кислотозависимые захворювання, зазвичай асоціюються з надмірним впливом секреції соляної кислоти, що виділяється обкладочными клітинами слизової оболонки шлунка, представляють серйозну медико–соціальну проблему.
Негативний вплив на якість життя людей, потенційна можливість появи і прогресування так званих «життєзагрожуючих» станів – лише одні з деяких факторів кислотозависимымых захворювань, що зачіпають інтереси більше 30% населення Російської Федерації. За даними D.A. Reviski [1998], основними патологічними станами, найбільш погіршують якість життя людей (у порядку зменшення) вважаються гіпертонія, менопауза, стенокардія, виразкова хвороба, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба [5]. Відома еволюція в терапії кислотозалежних захворювань. У 1970-1980–ті роки при лікуванні хворих, що страждають різними кислотозалежних захворювань, стали використовуватися антагоністи гістамінових Н2 –рецепторів (циметидин, ранітидин, фамотидин); в 1990–ті роки – інгібітори протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол); в 2000–і роки – перший інгібітор протонного насоса, створений у вигляді S–ізомеру – езомепразол. Крім того, в медикаментозній терапії деяких кислотозалежних захворювань стали додатково використовуватися й антибіотики, основна ціль застосування яких – ерадикація Helicobacter pylori (HP).
Незважаючи на значну кількість повідомлень, у яких була відмічена ефективність різних оригінальних інгібіторів протонного насоса в терапії багатьох кислотозалежних захворювань, використання цих препаратів у широкій практиці лікування хворих в більшій чи меншій мірі обмежено через їх відносно високої вартості, що має істотне значення (особливо в тих випадках, коли лікування хворих проводиться в амбулаторно–поліклінічних умовах), нерідко відсутністю цих препаратів у багатьох аптеках Росії, а також наявністю первинної або появою вторинної резистентності (стійкості) не тільки до антибіотиків, що достатньо відомо, але у деяких хворих – і до антисекреторным препаратів. Зокрема, приблизительно10% хворих не вдається ефективно пролікувати інгібіторами протонного насоса [12] з–за рефрактерності хворих до цих препаратів, особливо під час сну, що, можливо, пов'язано з такими факторами, як порушення ритму [13] змін шлунково–кишкової моторики під час сну, і, можливо, з невідомими причинами, пов'язаними з нічним «проривом» кислотності.
За нашими тривалим (до 2-2, 5 років) спостереженнями, можлива поява і вторинної резистентності до цих препаратів. Ці факти переконливо свідчать про необхідність розробки (з урахуванням фармакоекономічної ефективності та впровадженні в практику лікування хворих різних альтернативних варіантів терапії того чи іншого кислотозависимого захворювання. Це дасть можливість лікарям в залежності від різних умов вибирати найбільш оптимальний варіант лікування конкретних хворих. Як відомо, поряд з інгібіторами протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол або езомепразол) та антацидними препаратами (фосфалюгель, алмагель Нео, тальцид, гелусил лак, рутацид), в терапії кислотозалежних захворювань широко використовуються і антагоністи гістамінових Н 2 –рецепторів (ранітидин, фамотидин). Деякі з основних достоїнств антагоністи Н 2 –гістамінових рецепторів: досить тривала інгібуюча здатність ранітидину і фамотидин, що дозволяє гальмувати (до 8-10 годин) кислотоутворення в парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка, що сприяє усуненню (зменшення інтенсивності) печії та болю за грудиною та/або в епігастральній області; доступність цих препаратів і менша фінансова вартість (порівняно з оригінальними інгібіторами протонного насоса), що в значній мірі сприяє широкому використанню цих препаратів у практиці лікування хворих, що страждають тим чи іншим кислотозависимым захворюванням верхніх відділів шлунково–кишкового тракту. В даний час прийнято вважати, що немає суттєвих відмінностей в ефективності ранітидину і фамотидин, що використовуються в звичайних стандартних дозуваннях в терапії кислотозалежних захворювань (відповідно 300 мг і 40 мг на добу), однаковероятность появи у деяких хворих побічних ефектів (особливо при використанні цих препаратів з збільшенням дозувань, що в ряді випадків є необхідним) значно вище при лікуванні хворих ранітидином, ніж фамотидином.
Одним з антагоністами гістамінових Н 2 –рецепторів, постійно привертає увагу лікарів, є Квамател, основними перевагами якого є пригнічення продукції соляної кислоти, як базальної, так і стимульованої гістаміном, гастрином і ацетилхоліном; зниження активності пепсину, настання максимальної ефективності дії вже через годину після прийому внутрішньо, випуск препарату у таблетованій і ін'єкційної форми, можливість широкого використання не тільки в терапії кислотозалежних захворювань.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Ще в Генвальских рекомендаціях [J. Dent, 1999] було запропоновано використовувати термін «гастроезофагеальна рефлюксна хвороба(ГЕРХ) стосовно до всіх захворювань, схильним до ризику появи ускладнень гастроезофагеального рефлюксу або мають клінічно значуще погіршення добробуту (якість життя) внаслідок появи симптомів, викликаних гастроезофагеальним рефлюксом. Однак традиційно у вітчизняній медицині все ж прийнято давати більш повне визначення тієї чи іншої хвороби. З урахуванням цього було запропоновано [1] розглядати ГЕРХ як хронічного, як правило, поступово прогресуючого захворювання, в основі появи якого лежать різні чинники (порушення рухової функції стравоходу і шлунка, тривалий і періодично виникає вплив шлункового і дуоденального вмісту на слизову оболонку стравоходу, нервово–трофічні та гуморальні порушення), що призводять до виникнення запально–дегенеративних уражень стравоходу. Встановлена вариабильность клінічної симптоматики ГЕРХ, згідно з яким виділено 3 основних варіанти симптомів цього захворювання: 1) основні, найбільш часто зустрічаються симптоми ГЕРХ; 2) симптоми, пов'язані в основному з порушенням моторики стравоходу і шлунка та/або з підвищеною гіперчутливістю до розтягування шлунка, що зустрічаються в 40-60% випадків; 3) атипові (позастравохідні) симптоми [5], облік яких дозволяє диференційовано підходити до вибору схем (конкретних препаратів) медикаментозного лікування хворих.
При лікуванні хворих на ГЕРХ, у яких є лише основні симптоми цього захворювання (печія, біль за грудиною та/або в епігастральній області), цілком достатньо використовувати в лікуванні хворих лише препарати, що пригнічують активність кислотоутворення в шлунку, однак при наявності у хворих, крім основних симптомів, також симптомів, асоційованих в основному з порушенням моторики та/або з підвищеною чутливістю шлунка до розтягування (почуття раннього насичення, важкості і переповнення шлунка, виникають під час або одразу після прийому їжі та ін.), а також при наявності внепищеводных симптомів доцільно в лікуванні хворих додатково використовувати прокінетики (домперидон або метоклопрамід), покращують спорожнення шлунка і/або ферментні препарати (креон, панцитрат або мезим форте), що дозволяє усунути чутливість (зменшити інтенсивність) до розтягування шлунка. З'ясування термінів усунення симптомів на тлі проведеного лікування хворих – один з важливих показників оцінки ефективності лікування хворих на ГЕРХ. Не менш важливим є і оцінка стану слизової оболонки стравоходу у хворих на ГЕРХ до та на фоні лікування хворих. Як відомо, важливе значення для оцінки отриманих результатів лікування хворих, особливо такого захворювання, як ГЕРБ, доцільно дотримуватися найбільш раціональної класифікації, що дозволяє оцінювати стан хворих в той чи інший період і порівнювати отримані дані з даними інших дослідників. Періодично робилися спроби, основна мета яких – виділення стадій (ступенів) ураження слизової оболонки стравоходу, ендоскопічним даними, при ГЕРХ. Останнім часом все частіше в різних публікаціях нав'язується ідея виділення лише неэрозивной і ерозивній ГЕРХ, при цьому «неерозівная рефлюксна хвороба» (НЭРБ) або (як рівноцінний термін) «ендоскопічно негативна рефлюксна хвороба» (ЭНРБ) альтернативно нерідко розглядаються, як «симптоматична гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» (СГЭРБ). Останній термін раніше був рекомендований для позначення хворих ГЕРХ, у яких симптоми захворювання не асоціювалися з ендоскопічно виявляються патологічними змінами слизової оболонки стравоходу. Безсумнівно, термін «симптоматична гастроезофагеальна рефлюксна хвороба», що відзначають і деякі інші дослідники [14], невдалий: у всіх хворих, які страждають на ГЕРХ, є клінічні прояви хвороби і нерідко різний рівень кислотної експозиції в просвіті стравоходу. Коментуючи викладене вище, слід зазначити, що поняття «ендоскопічно негативна рефлюксна хвороба» в російській мові означає відсутність яких–небудь патологічних змін слизової оболонки стравоходу, які можна візуально виявити при ендоскопічному дослідженні цього органу.
Ерозії слизової оболонки стравоходу при ГЕРХ завжди зустрічаються на тлі більш або менш виражених патологічних дифузних змін слизової оболонки стравоходу. Тому недоцільно в поняття «ендоскопічно негативна рефлюксна хвороба» включати і ті випадки, коли у хворих ГЕРХ є дифузні патологічні зміни слизової оболонки стравоходу при відсутності ерозій, об'єднуючи їх в НЭРБ. Багаторічний особистий досвід клінічного обстеження хворих, включаючи особисте проведення і динамічних ендоскопічних досліджень стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, а також лікування хворих на ГЕРХ показав, що у більшої частини хворих, що надходять в гастроентерологічний стаціонар, у яких виявляється ГЕРХ, з ендоскопічним даними, є езофагіт (у зіставленні ерозивного і неэрозивного езофагіту приблизно 1 до 3-4). Протягом багатьох років ми неодноразово спостерігали хворих з ГЕРХ у стадії ерозивного (вираженого) рефлюкс–езофагіту, згідно відомої клініко–ендоскопічної класифікації [1], у яких після раніше успішно проведеної терапії (в тій або іншій послідовності при рецидивах захворювання) эзомепразолом, рабепразолом або омепразолом з «зникненням» симптомів захворювання, ерозій, дифузних запальних змін слизової оболонки стравоходу через різні терміни наступало погіршення стану хворих (у деяких з них навіть незважаючи на регулярну терапію «на вимогу»). При цьому при погіршенні стану цих хворих (з появою клінічної симптоматики), при контрольному ендоскопічному дослідженні виявляли дифузні патологічні зміни слизової оболонки термінального відділу стравоходу (найчастіше при відсутності ерозій), що свідчить про різну динаміку перебігу захворювання на фоні і після проведеного лікування. При оцінці різних зарубіжних ендоскопічних класифікацій (стосовно до ГЕРХ) звертає на себе увагу поєднання таких понять, як «ерозивні та ексудативні зміни в ту чи іншу ступінь або «поразка» (ушкодження) і т.п. Зокрема, згідно з Новою ендоскопічної шкалою Savary–Miller виділяються, як, наприклад, при ступені 1 – поодинокі ерозивні або ексудативні зміни, овальної або лінійної форми, займають лише одну поздовжню складку.
При викладі наступних двох ступенів враховується збільшення цих змін у розмірах, «злиття» їх між собою. У принципі термін «ексудат» буквально означає випіт (рідина, що накопичується при запаленнях в тканинах і порожнинах тіла внаслідок виходу рідкої частини, білків і клітин крові з дрібних судин у зв'язку із збільшенням їх проникності) на відміну від транссудату, утворення якого відбувається без запального зміни тканин [9]. Термін «набряк» буквально означає пухлину [8], що виникла внаслідок скупчення рідини в тканинах (на практиці використовується і прикметник «набряковий»). Але між наявністю лише набряклості слизової оболонки стравоходу і ерозіями, як показують наші спостереження, є істотна різниця. На тлі адекватного лікування хворих на ГЕРХ ерозії зазвичай зникають раніше, ніж набряклість слизової оболонки стравоходу, але порівняно часто при погіршенні стану хворих, ендоскопічно можна виявити лише набряклість і гіперемію слизової оболонки стравоходу (при відсутності ерозій). Мимоволі виникають наступні питання. Як візуально при ендоскопічному дослідженні виявити ексудативні зміни? Як візуально (достовірно) відрізнити ексудат від транссудату? Критично оцінюючи ще одну класифікацію, слід зазначити, що в Лос–Анджелеської класифікації 1994 року виділяються [L. Lundell et al., 1999], як наприклад, при ступені А – одне (або більше) «поразка» слизової оболонки, обмежене межами складки слизової оболонки, завдовжки менш як 5 мм. При викладі наступних 3 ступенів використовуються ті ж терміни, але поверхня поразки збільшується). По суті під терміном «поразка» можна трактувати все, що завгодно – ерозія, доброякісна виразка, злоякісне ураження, просто гіперемія або набряк слизової оболонки стравоходу і т.д.
В цілях спрощення ми модифікували запропоновану раніше класифікацію ГЕРХ [1], виділивши в ній лише наступні стадії: 1) ендоскопічно «негативна» ГЕРХ (при відсутності патологічних змін слизової оболонки стравоходу, при наявності клінічних симптомів, які вважаються характерними для ГЕРХ); 2) рефлюкс–езофагіт (при наявності лише дифузних змін слизової оболонки стравоходу, при відсутності таких осередкових поразок, як ерозії і виразки); 3) ерозивний рефлюкс–езофагіт ; 4) пептична виразка стравоходу (з наявністю ерозій або без них), завжди зустрічається на тлі рефлюкс–езофагіту (за відсутності ефективної терапії). Згідно цієї класифікації кровотечі, пептична стриктура, стравохід Барретта і аденокарцинома стравоходу віднесені до ускладнень ГЕРХ. Дослідження, раніше проведені в ЦНИИГ, по вивченню ефективності застосування фамотидину у терапії ГЕРХ у стадії ерозивного рефлюкс–езофагіту показали, що збільшення дози фамотидину до 60-80 мг на добу надає більш швидкий ефект на усунення болів і печії, а також на усунення ерозій і дифузних «ендоскопічних» ознак езофагіту, порівняно зі стандартними дозуваннями фамотидину 20 мг 2 рази в день. Підвищення дозування фамотидину в умовах стаціонару виявилося цілком виправданим (перебування хворих на ГЕРХ в умовах стаціонару обмежена «страховий» медициною до 15 днів). Отримання швидкого ефекту, насамперед в усуненні болю і печії, у хворих з вираженими клінічними проявами, підвищує якість їх життя і вселяє впевненість у выздоравлении. В подальшому для закріплення результатів лікування хворим рекомендавали приймати фамотидин по 20-40 мг на добу, що дало позитивний ефект. Ефективним виявилося лікування іншої групи хворих ГЕРХ у стадії рефлюкс–езофагіту (у половини з цих хворих – у стадії ерозивного рефлюкс–езофагіту) омепразолом 20 мг вранці і фамотидином (Квамателом) по 20 мг ввечері, що дозволило припинити «прориви» нічний кислотності. Обґрунтуванням до такого назначениюмедикаментозных препаратів послужило наступне; 1) зазвичай у другій половині дня посилюється процес травлення (відповідно і кислотоутворення) в шлунку, що підвищує ймовірність руйнування капсули інгібіторів протонного насоса, а отже, і зниження ефективності їх дії; 2) як відомо, терміни початку дії інгібіторів протонного насоса від надходження їх в організм людини більш тривалі порівняно з антагоністами гістамінових Н 2 –рецепторів); 3) ефективність фамотидину, по суті, не залежить від часу його прийому хворими – до, під час і після прийому їжі. Пізніше, у проведеному нами іншому дослідженні [6], в результаті лікування 28 хворих ГЕРХ (при ступенях 0 і 1, відповідно до Нової ендоскопічної шкалою Savary–Miller ) фамотидином (Квамателом) по 20 мг 2 рази на день протягом 28 днів (у перші 14 днів у стаціонарі, в наступні 14 днів в амбулаторно–поліклінічних умовах) встановлені (за критеріями оцінки наявності/відсутності клінічних симптомів за шкалою Likert ) позитивні результати в усуненні (у деяких хворих – у зниженні частоти виникнення та інтенсивності симптомів). Зокрема, до контрольних термінів обстеження хворих (відповідно 14 і 28 дні) встановлено наступне: у більшості хворих вже в перші 14 днів відзначено усунення та/або зменшення інтенсивності таких симптомів, як печія, відрижка, біль, регургітація і дисфагія, відмічені раніше (до лікування) відповідно у 28, 13, 18, 6 і 3 хворих. Через 14 днів у 5 із 9 хворих з раніше виявленої 1 ступеня езофагіту, відзначено зменшення набряку і гиперимии слизової оболонки стравоходу, через 28 днів – у 7 з 9 хворих. До 28 дня лише у поодиноких хворих, у яких поряд з основними симптомами захворювання були і симптоми, зазвичай асоційовані з порушенням моторики та/або з гіперчутливістю до розтягування шлунка, залишилися меншої інтенсивності та частоти виникнення печія, відрижка, болі або регургітація. Додаткове використання в лікуванні хворих прокінетиків (або метоклопраміду, домперидону 10 мг 3 рази на день) призвело до усунення зазначених вище симптомів.
З представлених даних видно доцільність використання Кваматела не тільки в терапії ГЕРХ у стадії ерозивного рефлюкс–езофагіту, але і в терапевтичних дозах у терапії ГЕРХ на ранніх її стадіях. У деяких випадках (для усунення симптомів дискомфорту) в лікуванні хворих доцільно додатково використовувати прокінетики, що дозволить підвищити ефективність лікування хворих.
Виразкова хвороба
Це хронічне гетерогенне захворювання [Ю.В. Васильєв, 1998] з різними варіантами перебігу та прогресування, у частини хворих приводить до появи ускладнень. Основні ускладнення виразкової хвороби – кровотеча, пенетрація і перфорація виразок, стенозування в дистальній частині шлунка та/або в проксимальній частині дванадцятипалої кишки. В даний час [G.N. Tytgat, 1995; Ю.В. Васильєв, 1996], в залежності від наявності або відсутності обсіменіння Нр слизової оболонки шлунка, виділені (більш часто зустрічається в популяції) виразкова хвороба, асоційована з Нр, і виразкова хвороба, не асоційована з Нр, зустрічається у 8-30% випадків [ Y. Elitsur, Z. Lawrense, 2001; H. Demir et al., 2002; та ін.]. Тому з урахуванням сучасних уявлень, проведення антихелікобактерної терапії виправдано лише при лікуванні хворих на виразкову хворобу, асоційовану з НР. Власне проведення антигелікобактерної терапії з ерадікацією НР лише в 1/4 частини хворих прискорює загоєння виразок, проте у значної частини хворих подовжує ремісію захворювання. У дослідженнях, проведених нами раніше [2, 3], показана ефективність двох варіантів 7–денний ерадикаційної терапії неускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, у яких в якості базисних препаратів були використані езомепразол або рабепразол (відповідно по 20 мг 2 рази на день) у поєднанні з кларитроміцином та амоксициліном солютабом (відповідно по 500 мг та 1000 мг 2 рази на день) без проведення в подальшому антисекреторної терапії. Як відомо, питання фармако–економічної оцінки ефективності дії різних препаратів все більше виходять на передній план.В одному з проведених раніше досліджень [11] була встановлена 7–денна ефективність поєднаного застосування ранітидину, амоксициліну та кларитроміцину (відповідно по 300 мг, 1000 мг і 500 мг в день) без наступного проведення антисекреторної терапії виразкової хвороби дванадцятипалої кищки, асоційованої з Нр, – загоєння виразок встановлено 4 тижні, за даними езофагогастродуоденоскопії, в 83% випадків, ерадикація Нр – в 67% випадків.
Зіставляючи ці дані з представленими вище, слід зауважити, що в цій схемі дози кларитроміцину та амоксициліну були в 2 рази нижче. Тим не менш отримані результати вельми оптимістичні. З огляду на відомий факт – підвищення дозування антибіотиків збільшує ефективність ерадикації НР у потрійної терапії, в одному з досліджень, виконаних в ЦНИИГ [7], вивчена ефективність 7–денний антигелікобактерної терапії неускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки фамотидином (Квамателом) в поєднанні з кларитроміцином та амоксициліном, відповідно по 20, 500 і 1000 мг 2 рази в день. Через 7 днів від початку лікування у 22 хворих на виразкову хворобу, асоційовану з Helicobacter pylori (Нр) і у 6 хворих виразковою хворобою, не асоційованої з Нр, відзначена позитивна динаміка: згідно шкалою Likert, у зникненні клінічних симптомів хвороби у більшості хворих; загоєння виразок цибулини дванадцятипалої кишки – у 22 з 28 хворих (78, 5%). На тлі продовження лікування Квамателом (по 20 мг 2 рази на день) у решти хворих загоєння виразок відзначено ще через 2 тижні. При цьому серед хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, асоційованої з НР, через 7 днів загоєння виразок встановлено у 16 із 22 хворих (72, 7%). При обстеженні 12 з цих хворих (інші хворі відмовилися від контрольного обстеження) через 8 тижнів після закінчення лікування у жодного з них, за даними ЕГДС, не було рецидиву виразок, самопочуття залишалося хорошим. За даними швидкого уреазного тесту та гістологічного вивчення фрагментів біопсій слизової оболонки шлунка ерадикація Нр встановлена у 10 з 12 хворих (83, 5%).
Отримані дані свідчать, що Квамател (фамотидин) можна успішно використовувати в якості альтернативного базисного препарату в антигелікобактерної терапії виразкової хвороби. Безсумнівно, що збільшення числа спостережень дозволить більш точно вивчити ефективність Кваматела в антигелікобактерної терапії виразкової хвороби. Квамател доцільно використовувати у вигляді монотерапії при лікуванні хворих, які страждають неускладненою виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, а також виразкової хвороби шлунка (при розмірах виразок до 0, 7 см), не асоційованих з Нр. В терапії виразкової хвороби (при великих за розмірами виразках та/або вираженому больовому синдромі) хороший ефект дає поєднане використання вісмуту калію дицитрата по 240 мг 2 рази на день або сукралфата по 1 г 3 рази на день у поєднанні з фамотидином (Квамателом) по 40 мг ввечері.
Нестероидная гастропатия (НПЗП–гастропатия).
Це специфічний синдром, для якого характерно переважне ураження антрального відділу шлунка з появою еритеми, крововиливів, ерозій та/або виразок шлунка або виразок дванадцятипалої кишки. Застосування НПЗП у лікуванні хворих дозволяє усунути (зменшити) інтенсивність болю, в тому числі у частини хворих, особливо похилого та старечого віку, в епігастральній і в пілородуоденальних областях, що нерідко є однією з причин несвоєчасного виявлення ерозивно–виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки. Найбільш часті і небезпечні ускладнення НПЗП–гастропатії – шлунково–кишкові кровотечі, пенетрація і перфорація виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Фамотидин (Квамател) може успішно застосовуватися у вигляді монотерапії в лікуванні хворих з виразками шлунка і дванадцятипалої кишки (при невеликих за розмірами виразках), асоційованих з НПЗП. Власний досвід проведених досліджень по лікуванню хворих з виразками шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційованими з НПЗП, також показав хорошу ефективність поєднаного застосування вісмуту калію дицитрата по 240 мг 2 рази на день за 30 хвилин до сніданку і вечері з поєднаним використанням фамотидин (Квамател) (відповідно в одній групі хворих по 150 мг та 20 мг, у другій групі хворих по 300 мг і 40 мг) в усуненні болю, почуття печіння в епігастральній та/або в пілородуоденальної області та загоєнні виразок. Більш ефективним виявилося використання у цих схемах лікування хворих ранітидину по 300 мг або фамотидин 40 мг. При великих за розмірами виразках, асоційованих з НПЗП, для досягнення більш швидкого ефекту, як показали наші спостереження, цей препарат в дозуванні 40 мг ввечері дає хороший ефект в поєднанні з мізопростолом по 200 мкг 3-4 рази на день терапії виразок шлунка, асоційованих з НПЗП. У літературі досить багато суперечливих повідомлень про доцільність/недоцільність проведення антихелікобактерної терапії при лікуванні хворих з виразками шлунка і дванадцятипалої кишки, у яких виявляється обсіменіння Нр слизової оболонки шлунка. Як показують власні спостереження, антихелікобактерна терапія при виразках шлунка і дванадцятипалої кишки показана лише тим хворим, у яких виразкова хвороба виявлена набагато раніше, ніж ці хворі стали лікуватися НПЗП з приводу інших захворювань, у яких при останньому обстеженні виявлено Нр. У проведенні 7-10–денної антигелікобактерної терапії в лікуванні хворих в якості базисного препарату може бути використаний фамотидин (Квамател) по 20 мг 2 рази на день в поєднанні з кларитроміцином по 500 мг та амоксициліном по 1000 мг (відповідно 2 рази на день) з наступною антисекреторної терапією фамотидином протягом 2, 5-3 тижнів.
Хронічний гастрит із невиразковою (функціональної) диспепсією (НФД)
В даний час хронічний гастрит у сучасній науковій медичній літературі, а за кордоном і в «клінічної» літературі, присвяченій обстеження та лікування хворих, зазвичай розглядається, як морфологічне поняття. Вважають, що клінічні прояви хронічного гастриту в основному (або цілком) пов'язані з функціональними змінами, патогенез (механізм виникнення) більшості яких до цього часу не ясний. Відомо, що хронічний гастрит досить часто поєднується (супроводжується) з синдромом НФД. Згідно з Римським критеріям під поняттям невиразкова або функціональна диспепсія зазвичай мається на увазі одне і те ж, але термін «функціональна» диспепсія розглядається, як більш правильний.
Діагноз цього синдрому можна поставити в наступних випадках: 1) при наявності постійної або повторюваної диспепсії (біль і дискомфорт у надчеревній ділянці), виникає, принаймні, протягом 12 тижнів (не обов'язково послідовно) протягом останніх 12 місяців; 2) при відсутності органічного захворювання (в тому числі і за результатьам ендоскопічного дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки), яке дозволило б пояснити наявність перерахованих вище симптомів; 3) при відсутності полегшення (зменшення або зникнення) симптомів після акту дефекації і при відсутності їх зв'язку із зміною частоти і характеру стільця, т.е. виключення синдрому роздратованого кишечника. В цілях підвищення ефективності лікування хворих (диференційованого відбору хворих до передбачуваного лікування) були запропоновані різні клінічні класифікації НФД. Найбільш часто в Росії посилаються на одну з них [10], відповідно до якої виділяються язвенноподобний, дискинетический і неспецифічний варіанти, а рефлюксноподобная диспепсія відноситься до ГЕРХ. Однак в інших классификацаях рефлюксноподобная диспепсія все ж розглядається як один з варіантів НФД. Тим не менше досвід проведених досліджень показав, що, з одного боку, досить рідко при обстеженні хворих вдається чітко виявити той чи інший варіант НФД; з іншого боку, виділення зазначених вище варіантів по суті мало виправдане. У лікуванні таких хворих необхідно підбирати медикаментозний препарат або декілька препаратів, враховуючи їх основний механізм дії, що дозволило б устранитьосновные симптоми захворювання, найбільш турбують хворих (менше виражені симптоми при цьому найчастіше зникають без застосування будь–якого додаткового лікування). З урахуванням цього положення та власного досвіду лікування хворих, Квамател по 20 мг 2 рази на добу може успішно застосовуватися у тих випадках, коли переважно хворих турбують болі та печіння в епігастральній області, що частіше відзначається при виразково– і рефлюксноподобном варіантах НФД. Однак, якщо хворих турбують також тяжкість, відчуття переповнення шлунка або швидкого насичення, що виникають під час або безпосередньо після їжі, доцільно в лікуванні хворих, як і при лікуванні хворих на ГЕРХ, додатково використовувати прокінетики і/або ферментні препарати (можливий так званий «перехрест» клінічних проявів цих захворювань).
Хронічний панкреатит
Це група захворювань (варіантів хронічного панкреатиту), основні етіологічні фактори яких дуже різні, проте у міру прогресування хвороби основні клінічні прояви захворювання дуже схожі – стереотипний відповідь організму людини на різні впливи. Відомо, що в комплексній терапії загострень хронічного панкреатиту широко використовуються антисекреторні препарати (антацидні препарати, антагоністи гістамінових Н 2 –рецепторів, інгібітори протонного насоса), застосування яких в терапевтичних дозах в лікуванні хворих дозволяє нейтралізувати кислоту, виділену париетальными клітинами слизової оболонки в просвіт шлунка (при використанні антацидних препаратів) або гальмувати кислотоутворення в шлунку (при застосуванні антагоністів гістамінових Н 2 –рецепторів чи інгібіторів протонного насоса). Очевидно, що інгібування кислотоутворення в шлунку сприяє ацідіфікаціі дванадцятипалої кишки, що створює кращі умови для дії ферментних препаратів та інгібування панкреатичних протеаз, в першу чергу трипсину. Одне з істотних переваг Кваматела (фамотидину) – випуск препарату не тільки у таблетованій, але і в «ін'єкційній формі», що значно спрощує лікування хворих хронічним панкреатитом в період вираженого загострення захворювання. У період загострення хронічного панкреатиту Квамател (в комплесної терапії) зазвичай призначається хворим внутрішньовенно по 20 мг 2 рази на добу в перші 4-6 днів (іноді по 20 мг через кожні 6 годин), потім – в таблетках в аналогічній дозуванні, однак у залежності від стану хворих режим призначення Кваматела може бути змінений. Тривалість проведення антисекреторної терапії хворим хронічним панкреатитом визначається лікарем з урахуванням загального стану хворих і лабораторних даних. У дослідженнях останніх років [4] показано можливість поєднання (досить частого) хронічного панкреатиту з виразковою хворобою (частіше дванадцятипалої кишки) та/або з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою у стадії рефлюкс–езофагіту серед хворих, госпиталізованих в терапевтичний гастроентерологічний стаціонар. При цьому у хворих на хронічний панкреатит може бути як у стадії ремісії, так і в стадії загострення.
Про наявність хронічного панкреатиту у подібних випадках можуть свідчити деякі зміни підшлункової залози (деформація головного панкреатичного протоку і т.п), що виникли внаслідок перенесеного гострого алкогольного панкреатиту (при відсутності відхилень від норми у лабораторних даних у період останнього обстеження). Наявні у цих хворих клінічні прояви (в період ремісії хронічного панкреатиту) можуть бути пов'язані з іншими захворюваннями. Тому в обстеженні цих хворих, крім з'ясування скарг і анамнезу захворювання, фізикального обстеження хворих, необхідно використовувати і лабораторно–інструментальні методи обстеження, що особливо важливо при обстеженні хворих для виявлення/виключення загострення хронічного панкреатиту. При виявленні виразкової хвороби або ГЕРХ, поєднаних з хронічним панкреатитом в стадії ремісії, лікування хворих проводиться за тими ж принципами, що і лікування хворих виразковою хворобою або ГЕРХ, не поєднаних з хронічним панкреатитом, при цьому доцільно в лікуванні хворих використовувати антисекреторні препарати (Квамател та ін.). При виразковій хворобі або ГЕРХ, поєднуються з хронічним панкреатитом в період загострення, проводиться цілеспрямована традиційна терапія (з урахуванням особливостей перебігу хронічного панкреатитата у конкретного хворого), з необхідною корекцією лікування, спрямованого і на терапію виразкової хвороби або ГЕРХ. Питання про доцільність/недоцільність проведення антихелікобактерної терапії у хворих хронічним панкреатитом (при наявності обсіменіння НР слизової оболонки шлунка) залишається поки що відкритим, в тому числі і при лікуванні хворих виразковою хворобою.
Література
1. Васильєв Ю. В. Коордінакс в терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.// Россиск. ж–л гастроэнт., гепатол, колопроктол.-1998.– № 3.. – С. 23-26.
2. Васильєв Ю. В. Фармакоекономічні аспекти 1–тижневої эрадикациолнной терапії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori.// Експертами. і клинич. гастроентерологія.– 2002.– № 4.– С. 61–64.
3. Васильєв Ю. В., Касьяненко в. І. Семиденна антихелікобактерна терапія виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori, та перспективи лікування хворих. // Експертизи. і клин. гастроентерологія.-2002.– № 3. – С. 26–28.
4. Васильєв Ю. В., Чурікова А. А Хронічний панкреатит, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (питання для роздумів).// Клініко–епідеміологічні та етно–екологічні проблеми захворювань органів травлення. Абакан.-2004.– С. 66-70.
5.Лазебник Л. Б., Васильєв Ю. В. Проект. Терапія кислотозалежних захворювань (Перша Московська угода, 5 лют.2003 р.) // Експеримент. і клинич. гастроентерологія.-2003.–№ 4.– С. 3–18.
6. Лазебник Л. Б., Васильєв Ю. В., Машарова А. А. з співавт. Н2–блокатори гістамінових рецепторів в терапії початкових стадій гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (прийнята до друку). // Эксперим. і клинич. гастроентерологія.– 2004.– № 3.
7. Лазебник Л. Б., Васильєв Ю. В., Фірсова К. Д. з співавт Антагоністи Н2–гістамінових рецепторів у 7–денної терапії неускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (прийнята до друку).// Consilium Medicum. – 2004– № 3
8. Ожегов С. В. Словник російської мови. М., «Російська мова». – 1978.– 849 с.
9. Словник іноземних слів. М., «Російська мова».-1989.-621 с.
10. Drossman D. A.. W. Thompson G., N. Talley L. et al. Identification of subgroups of functional gastrointestinale disorders.// Gastroenterol. Int.. -1990.– Vol. 3.– P. 158-172.
11. Dupas J.–L., Cjrallo J., Helbert T., Zaim M. Acid suppression therapy is not required after one–week anti–Helicobacter pylori triple therapy for duodenal ulcer heeling (in French).// Gastroenterol. Clin. Товарbiol.-2000.–Vol.24.– P. 638-643.
12. Kinoshita Y., Kavanami C., Kishi K. et al. Helicobacter pylori independent and change in chronological gastric acid secretion in the Japanese.// GUT.-1997.–Vol. 41.– P. 452–458.
13. Moore J. G., Halberg F. Circadium rhythim of gastric acid secretion in men with active duodenal ulcer.// Dig. Dis. Sci.– 1986.–Vol. 31.– P. 1185–1189.
14.Quigley E. M. M. Фактори, що визначають успіх симптоматичної терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.// Am. J. Gastroenrnterol.– 2003.–Vol.98 (Suppl.3).– S. 24–S. 30.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.
