Асфіксія - задуха, різке порушення дихання, що виникає в результаті травми.

Дислокационная асфіксія розвивається при западении мови.

Профілактика: прошивання язика в горизонтальному напрямку на 1, 5 - 2 см від кінчика, підтягування його вперед і фіксація. При западении язик витягують за допомогою затискача, корнцанга, пінцета і т. д.

Обтураційна асфіксія виникає при обтурації трахеї сторонніми тілами (зубними протезами та ін), кров'яними згустками.

Профілактика: положення хворого на боці або на животі головою вниз.

Стенотическая асфіксія розвивається при здавленні гортані набряклими тканинами, гематомою, емфіземою.

Лікування: усунення набряку або трахеостомія.

Клапанна асфіксія виникає, коли вхід у гортань закривається клаптем м'яких тканин.

Лікування: ушивання звисаючих м'яких тканин.

Аспіраційна асфіксія виникає при аспірації хворим крові, слини, блювотних мас.

Лікування: відсмоктування вмісту трахеї.

Кардинальним лікуванням всіх видів асфіксії є трахеостомія. Універсальна профілактика - покласти хворого на бік або нахилити голову вниз.

Вивих нижньої щелепи (скронево-нижньощелепного суглоба) - зміщення суглобової головки (виросткового відростка) нижньої щелепи з суглобової ямки (западини скроневої кістки). Розрізняють передні, задні, бічні, односторонні або двосторонні вивихи. Найчастіше бувають передні вивихи.

Етіологія: надмірне відкривання рота, розтягнення зв'язкового апарату суглоба.

Клініка: рот відкритий, гіперсалівація, сильна біль (рефлекторне скорочення жувальних м'язів).

Лікування: великі пальці кладуть на дистальні зуби нижньої щелепи (краще на косі лінії збоку на тілі щелепи або в ретромолярные простору). Вперед-вниз-назад вправляють вивих. Більш зручний метод, коли у зводі передодня рота латеральніше піднебінних дужок (або назовні через шкіру щік нижче виличні дуг) визначають выстоящие верхівки вінцевих

остков. Натисканням на них назад і вниз вправляють вивих. Після вправлення імуннодефіцити нижню щелепу пращевідной пов'язкою, призначають анальгетики, спазмолітики, фізіотерапевтичні методи.

Кровотеча з лунки видаленого зуба обумовлено її травмуванням під час операції, розривом, размозжением тканин лунки і десни, порушенням згортання крові.

Клініка: кровотеча з лунки видаленого зуба, яке може тривати більше доби, може викликати вторинну анемію.

Лікування. Необхідно «сформувати» кров'яний згусток у лунці шляхом здавлювання країв лунки тампоном, змоченим 5 % амінокапронової кислотою, капрофером. Лунку тампонують кровоостанавливающей марлею, гемостатичної губкою. Якщо це не допомагає, вшивають лунку кетгутом. Вводять етамзілат. Необхідно контролювати згортання крові.

Кровотеча з пошкоджених судин особи може відбуватися не тільки в порожнину рота або зовнішньо, але й углиб тканин (приховане). При кровоточивих м'яких тканинах ротової частини глотки (м'яке піднебіння, язичок, корінь язика) хворий може ковтати кров, що загрожує великою крововтратою без видимого кровотечі.

Лікування. При кровотечі з дрібних судин особи достатньо вдатися до тампонаді рани або накласти пов'язку, що давить (якщо це не викликає асфіксію або зміщення відламків кістки). Застосовують також коагулянти: вікасол, вітамін Р, при значних кровотечах внутрішньовенно вводять амінокапронову кислоту або амбен. При пораненнях великих стовбурів зовнішньої сонної артерії (язичної, лицьова, нижньощелепний, поверхневої скроневої) невідкладна допомога включає тимчасову зупинку кровотечі. Вона може бути здійснена пальцевим притисненням судини. Поверхневу скроневу артерію притискають над виличної дугою, попереду і догори від козелка вуха. Лицьову артерію перетискають на нижньому краю щелепи кпереди від місця прикріплення жувальної мьшцы (на відстані 3-4 см від кута щелепи). Кровотеча з язичної і нижньощелепний артерій можна зупинити лише короткочасним притисненням загальної сонної артерії на боці ураження (до бічного відростка VI шийного хребця кпереди від кивального мьпгдгы в середньої третини бокової поверхні шиї). Потім перев'язують судину, що кровоточить в рані. При профузних кровотечах в порожнині рота вдаються до трахеостомії, тугий тампонаді порожнини рота і глотки.

Пошкодження м'яких тканин обличчя. Розрізняють рани м'яких тканин обличчя, синці, гематоми, екскоріаціі (садна). Рани можуть бути забитими, рваними, колотими, різаними, вогнепальними. Найбільш часто зустрічаються забито-рвані рани обличчя. В щелепно-лицьовій області завжди швидко розвивається набряк м'яких тканин, рани кровоточать, можуть бути пошкоджені лицьовій (розвивається парез) і трійчастий (виникає парестезія) нерви, слинні залози (з порушенням цілості вивідних проток).

Лікування. Екскоріаціі після обробки антисептиками змащують розчинами анілінових барвників (3 % розчином діамантового зеленого або 1 % розчином метиленового синього, 0, 1 % розчином риванолу). Місце забиття обробляють гепаринова або троксевазиновой маззю, відваром бодяги. Показана місцева гіпотермія. Великі гематоми спорожняти (відсмоктують), організувалися - видаляють. Рани м'яких тканин ретельно обстежують з метою видалення сторонніх тіл, бруду і т. д., промивають антисептиками. Рани обличчя вшивають кетгутом пошарово: спочатку слизову оболонку, потім - м'язову тканину. Шкіру вшивають поліамідом, капроном, кінським волосом (шовк не застосовують). При пошкодженні слинних залоз обов'язково вшивають капсулу залози кетгутом, в разі пошкодження протоки слинної виводять дренаж в порожнину рота. Призначають протизапальну лікування, протиправцевий анатоксин. Шви знімають на 6-8-у добу.

Пошкодження кісток обличчя. Розрізняють переломи альвеолярного відростка (з відповідними зубами), кісток носа, скулового комплексу (виличної кістки і дуги), верхніх щелеп (по Ле Фор-I, II, III, Ланлонгу, Ріше), нижньої щелепи посередині, в області ментального відділу, тіла, кута, гілки, вінцевого та виросткового відростків. При переломах альвеолярного відростка спостерігається рухливість пошкодженої фрагмента (з зубами або без них при адентії), набряки, синці, розриви слизової оболонки по краях дефекту. При переломі кісток носа відзначаються утруднення дихання, носова кровотеча, виражений набряк м'яких тканин носа, крепітація відламків кісток носа при пальпації, зміщення уламків. При переломі скулового комплексу виявляють набряклість в виличної області, обмеження відкривання рота у разі вдавленого перелому виличної дуги, про яку впирається вінцевий відросток нижньої щелепи, парестезію подглазничной області при вдавленого перелому виличної кістки (за нижнеорбитальному краю визначається перелом - «сходинка»). Можлива диплопія, порушується конфігурація виличної області. Верхні щелепи пошкоджуються по типу Ле-Фор-III (нижній тип) - відрив альвеолярного відростка, Ле Фор-II (середній тип) - відрив верхньощелепних кісток з кістками носа від лицевого скелета, Ле Фор-I (верхній тип) черепно-лицьовий роз'єднання, як правило, з переломом основи черепа (відрив верхніх щелеп з носовими кістками, скуловыми комплексами, крилоподібними відростками основної кістки від черепа). Можливо межчелюстное роз'єднання по Ланлонгу, про аносторонний перелом однієї верхньої щелепи за Ріше. Нижньощелепна кістка пошкоджується з порушенням прикусу і зміщенням відламків внаслідок дії тяги жувальних м'язів, в місці перелому відзначаються болючість і патологічна рухливість.

Невідкладна допомога. Всі пошкодження лицьового скелета усувають в спеціалізованих відділеннях щелепно-лицевої хірургії. До цього необхідно зробити тимчасову (транспортну) іммобілізацію уламків лицьового скелета. При пошкодженні альвеолярних відростків, а також верхній та нижньої щелеп необхідно накласти жорстку пращоподібну пов'язку (потилично-підборіддя-нижнечелюстную), при цьому зуби повинні бути зімкнуті, а непошкоджені кістки (щелепи) служать репонирующей опорою для відламків. Для уламків верхньої щелепи можна використовувати імпровізоване шинирующее пристосування - шпатель (паличку), обгорнутий марлею, накладають на верхньощелепні відламки в поперечному напрямку (на рівні кутів рота), а кінці його, виступаючі з рота, зміцнюють до головного пов'язці (шапочці). Редрессацию носових кісток здійснюють затискачем (распатером і т.д.) з одягненою гумовою трубкою або обгорнутим марлею. Вправлення уламків контролюють зовні вільною рукою. Після цього носові ходи тампонують або ж у них поміщають гумові трубки, обгорнені йодоформною марлею. Скуловую кістку і дугу вправляють пальцевим методом або шпателем зводі передодня рота в області дистальних зубів верхньої щелепи рухом вгору і назовні. Правильність репозиції контролюють пальпацією нижнеорбитального краю (зникнення «сходинки»), виличної дуги. Після цього тимчасово (протягом 7 - 10 днів) обмежують відкривання рота, жування. Всі репозиції кісткових відламків проводять під анестезією, після чого призначають протизапальну, десенсибілізуючу, стимулюючу терапію. Обов'язкові часті антисептичні зрошення порожнини рота.

Опіки особи термічні. Поверхню обличчя і шиї становить 9% поверхні тіла, а на частку особи припадає 6%. З-за хорошою васкуляризації і іннервації щелепно-лицьової області, швидкого всмоктування (резорбції) токсичних продуктів розпаду і супутнього опіку дихальних шляхів майже в кожного потерпілого з'являються ознаки опікової хвороби. При опіках I ступеня пошкоджується поверхневий шар шкіри, при цьому епідерміс збережений. Шкіра гіперемована, набрякла, болюча при дотику. При опіках II ступеня епідерміс частково гине, утворюються пухирі, наповнені ексудатом. При опіках IIIA ступеня гинуть всі шари шкіри, за винятком вивідних проток сальних і потових залоз і цибулин волосся. При опіках ІІІБ ступеня спостерігається тотальний некроз шкіри. При опіках IV ступеня розвивається некроз всієї товщі шкіри і підлеглих тканин, зокрема кісток. Із-за особливостей конфігурації особи виступаючі частини (ніс, губи, вуха, підборіддя, надбрівні дуги) можуть бути обпалені до III-IV ступеня, в инфраорбитальной, носогубної, поднижнечелюстной областях - до I-II ступеня. При термічних опіках слизових оболонок порожнини рота виникає розлита гіперемія з утворенням лопаються бульбашок. Глибокі ураження слизової оболонки порожнини рота практично не зустрічаються.

Лікування. При опіках I ступеня обпечену поверхню обробляють серветкою, змоченою горілкою, одеколоном, спиртом. Серветки фіксують на шкірі. Після цього можна застосувати місцеву гіпотермію. Можливий і інший метод: після просушування шкіру обробляють вазеліном, аерозолями (з гормональними препаратами, вітамінами, маслами), а також сметаною, кефіром. При опіках II ступеня проводять такі ж заходи, як і при опіках I ступеня, але при цьому розкривають великі і середні бульбашки. Змащують поверхню шкіри стрептоцидовою маззю або синтоміциновою емульсією. При опіках III-IV ступеня очищають обпалену поверхню, обробляють її антисептичними засобами, накладають асептичну пов'язку, фібринову плівку або рясно обробляють синтоміциновою емульсією. Таких хворих необхідно госпіталізувати в комбустиологический центр. Опіки слизової оболонки порожнини рота зрошують антисептичними розчинами, відваром ромашки, шавлії, масляними розчинами, анестетиками. Всім хворим з опіками призначають анальгетики, при глибокому ураженні вводять противостолбнячные препарати і антибіотики, застосовують інфузійну терапію.

Хімічні опіки шкіри і слизових оболонок виникають при контакті з кислотами, лугами, ефірними маслами, йодом, солями металів (нітратом срібла), оксидами (калію, фосфору) опіку парами агресивних рідин і т. д. Клініка таких ушкоджень схожа з термічними опіками. Є відмінності в наданні першої допомоги: якщо опік завдано кислотою, то місце ураження рясно обробляють водою і слабощелочными розчинами - гідрокарбонатом натрію, мильним розчином і т. д.

При опіку лугом застосовують слабкий розчин лимонної (винної) кислоти.

Променеві опіки виникають при одноразовому впливі проникаючої радіації (800-1000 бер) або при багаторазовому впливі невеликих доз (наприклад, під час променевої терапії). Клініка виражена лише в періоди гіперемії і набряку тканин, а також у період утворення міхурів і некрозу.

Лікування: місцево - холод, новокаїнова блокада тканин при відсутності некрозу, профілактика шоку, антигистаминная та інфузійна терапія. Вогнища некрозу січуть.

Опіки електрострумом. Виникають переважно глибокі опіки шкіри особи на обмежених ділянках (бічна поверхню, підборіддя і т. д.), прилеглі тканини не змінені. На шляху проходження струму спостерігаються коагуляція білків і вологий некроз тканин. Можливі спазм голосових зв'язок аж до асфіксії, тонічні скорочення м'язів.

Лікування: на рани й опіки накладають асептичні пов'язки. Призначають антикоагулянти і фибринолитики.

Що таке астма?

Астма утруднює дихання, так як викликає набряк і запалення дихальних шляхів, які ведуть до легким. Коли трапляється напад астми, дихальні шляхи напружуються і стають більш вузькими. Це перешкоджає проходженню повітря.

У деяких дітей напади астми трапляються виключно в період сезону алергії на перманентній основі, що вимагає регулярних обстежень.

Якщо не контролювати набряк і подразнення дихальних шляхів, астма може перешкоджати активного способу життя вашої дитини і збільшити ризик потрапляння до лікарні.

Навіть притому, що астма – хронічне захворювання, лікування допоможе керувати нею та зберегти здоров'я дитини.

Причини астми

Експерти не знають напевно причини астми, але існує певна схильність у пацієнтів:

• З генетичною схильністю.
• З алергіями, хоча не всі алергики страждають від астми.
• При забрудненнях, можливо розвиток астми.

Симптоми

Симптоми астми можуть бути помірними або важкими. До них відносяться:

• Стридор.
• Кашель.
• Відчуття здавленості у грудях.
• Задишка.
• Кашель і хрипіння уві сні.
• Швидке стомлення при фізичних навантаженнях.

У багатьох дітей симптоми астми погіршуються вночі.

Як діагностувати астму?

Після вивчення анамнезу і медичного обстеження, лікар може призначити такі аналізи:

• Спірометрія – використовується для діагностики і спостереження астми в дитячому віці: від 5 і старше. Спірометрія допомагає виміряти, як швидко дитина може вдихнути і видихнути і яку кількість повітря потрапляє в легені.
• Максимальна швидкість видиху показує, як швидко дитина може зробити видих.
• Рентгенографія грудної клітки допоможе визначити наявність інших захворювань, якщо такі є.
• Алергічні проби.

Дитина повинна буде проходити регулярні огляди для постійного контролю захворювання.

Як це лікується?

• Контроль астми на постійній основі. Складіть щоденний план лікування астми спільно з лікарем. Це допоможе вам відстежити симптоми захворювання, а також простежити ефект препаратів, що приймаються. Багато діти зазвичай приймають кортикостероїди, що допомагає зменшити набряк дихальних шляхів і запобігти напади.
• Напади астми потрібно контролювати з допомогою швидкодіючих препаратів, наприклад альбутерола.

Використання інгалятора з розпірною деталлю - кращий метод потрапляння медичних препаратів в легені.

Якщо ваша дитина використовує інгалятор частіше, ніж зазвичай, проконсультуйтеся з лікарем, це може бути ознакою того, що астма вийшла з під контролю.

Напади астми можуть бути небезпечними для життя, тому ви повинні вміти їх запобігати.

Що ще ви можете зробити, щоб допомогти своїй дитині?

Ви можете запобігти деякі напади астми, допомагаючи дитині уникнути тих речей, які їх викликають. Їх також називають тригерними факторами. До них відносяться:

• Подразники в повітрі, такі як сигаретний дим або інші забруднювачі повітря.
• Алергени, такі як шерсть домашніх тварин, пиловий кліщ, таргани, або пилок.
• Фізичні навантаження.
• Сухий або холодне повітря, інфекція, або деякі ліки, такі як аспірин.

Приступ астми у вашої дитини може вас налякати, але наявність щоденного плану лікування допоможе вам запобігти напад.

Асфіксія - надзвичайна ситуація, при якій необхідно негайно викликати швидку допомогу.

Дії при асфіксії:

• Якщо людина кашляє і починає синіти, але може відповісти, що поперхнувся, побудьте з потерпілим до тих пір, поки не відновиться його нормальний стан.
• Не давайте потерпілому нічого пити, так як рідина може зайняти місце, необхідне для проходу повітря.
• Якщо потерпілий не може відповісти і лише в стані кивнути головою, йому необхідна екстрена допомога.

Реанімаційні заходи при зупинці дихання і посинении потерпілого залежать від його віку. Дорослим і дітям, старше одного року, зазвичай застосовується маневр Геймліха для видалення чужорідних тіл з верхніх дихальних шляхів і він особливо ефективний при їх повній обструкції.

Цей спосіб вважається найбільш ефективним, оскільки при різкому ударі, спрямованому під діафрагму, з нижніх часток легенів з силою виштовхується запас повітря, який ніколи не використовується при диханні.

Як виконати маневр Геймліха

• Нахиліть потерпілого вперед, обхопите його руками нижче ребер і зімкнутими в кулак долонями зробіть швидкий рух всередину і вгору. Повторіть цей маневр до відновлення нормального дихання.
• Якщо потерпілий знаходиться в несвідомому стані, акуратно покладіть його на спину і зробіть кілька поштовхів долонею руки в область нижче ребер. Якщо повітряні шляхи очистилися, а людина все ще залишається без свідомості, почніть штучне дихання.
• Немовлята більш тендітні, саме тому дуже важливо контролювати свою силу. Поверніть дитину головою вниз, щоб використовувати силу тяжіння при очищенні повітряних шляхів. Якщо дитина перестає дихати чи реагувати на події, почніть штучне дихання.

Якщо ви сумніваєтеся в правильності дій, негайно викликайте швидку допомогу і кличте кого-небудь на допомогу.

Варіації поддіафрагмальних поштовхів:

• У положенні сидячи: маневр може бути виконаний в положенні сидячи. У цьому випадку спинка стільця виконує ефект підтримки.
• Якщо потерпілий великого зростання, то його потрібно покласти на рівну поверхню і застосувати вище описану техніку.

У вас асфіксія, але вам ніхто не може допомогти. Усунути блокування повітряних шляхів можна двома способами:

• Ви може спробувати застосувати маневр Геймліха, виконуючи поддіафрагмальние поштовхи самостійно.
• Другий спосіб – вибрати в якості опори, наприклад спинку стільця і виконувати поштовхи областю верхній частині живота.

Вагітні/повні люди: поддіафрагмальние поштовхи можуть бути не ефективні в таких випадках. В даній ситуації слід виконувати поштовхи в області грудей. Будьте обережні при виконанні прийому Геймліха з-за потенційних ускладнень у вигляді перелому ребер і пошкодження серцевого м'яза.

Лікування

Для лікування асфіксії, можуть використовуватися декілька наступних способів:

• Інтубація проводиться за допомогою розміщення дихальної трубки в трахеї. Це допоможе усунути предмет, який блокує повітряні шляхи. Якщо провести інтубацію не вдається, лікарі можуть виконати хірургічну процедуру, названу крикотироидотомией. Вона являє собою – розріз трахеї і розміщення дихальної трубки через зовнішню частину шиї.
• Бронхоскопія з використанням гнучкої трубки. Бронхоскоп вводиться через ніс в трахею.
• Оперативне втручання.

Коли варто звернутися до лікаря

Поперхіваніе - надзвичайна ситуація, здатна привести до летального результату без застосування негайних заходів щодо рятування постраждалого. Викличте швидку допомогу. Якщо ви вживаєте заходи щодо порятунку постраждалого, покликати кого-небудь на допомогу, щоб викликати бригаду швидкої допомоги.

Наступні Кроки

Продовження

В подальшому лікуванні зазвичай немає потреби, якщо блокуючий повітряні шляхи предмет швидко усунений. Пацієнти, яким внаслідок асфіксії необхідна хірургія і ті, хто зазнає пошкодження головного мозку від нестачі кисню, що вимагають додаткового лікування.

Перспектива

Нестача кисню може привести до пошкодження головного мозку або смертельного результату через чотири - шість хвилин.

Аналізи і обстеження

Заходи по підтримці життя будуть проведені бригадою швидкої допомоги. У лікарні лікар може виконати кілька аналізів і процедур, щоб дізнатися, чим викликана асфіксія і переконатися, що ніякі інші предмети не блокують повітряні шляхи.

• Рентген допоможе визначити причину блокування повітряних шляхів. На рентгенах шиї і грудей можна легко помітити монети, цвяхи, шпильки та скло.
• Бронхоскопія проводиться за допомогою волоконно-оптичного інструмента, введеного в трахею.

Профілактика

Будьте готові вдатися до порятунку постраждалого: якщо ви коли-небудь опинитеся в подібній ситуації, вам знадобляться навички штучного дихання.

Відвідайте курси для волонтерів при Американській Асоціації Кардіології або Американському Червоному Хресті.

Поради профілактики для дітей

• Не давайте маленьким дітям тверді продукти і маленькі предмети, які можуть заблокувати повітряні шляхи. До таких продуктів відносяться горіхи, насіння, льодяники, горох, і жорстке м'ясо. Такі продукти не рекомендується давати дітям до чотирьох років.
• Нарізайте хот-доги, сосиски і т. д. на маленькі шматочки, коли годуєте дитину.
• Переберіть дитячі іграшки. Всі потенційно небезпечні маленькі предмети потрібно сховати.
• Зберігайте маленькі предмети, такі як кнопки і батареї, поза поле зору дитини.
• Не дозволяйте дітям грати з їжею в роті.
• Попередьте старших братів і сестер, що дрібні продукти і предмети не можна давати молодшим дітям.
• Вчіть дітей добре прожовувати їжу перед ковтанням.

Поради профілактики для дорослих

• Не беріть у рот шпильки і шпильки для швидкого доступу.
• Відкушуйте маленькі шматочки їжі і ретельно пережовувати їжу.
• Пам'ятайте, що алкоголь може послабити жувальну і глотательную функцію і збільшити ризик асфіксії.

Алкогольний делірій – найбільш тяжкий прояв алкогольного абстинентного синдрому. Летальність становить 5-15%. Розвивається зазвичай на 2-4 добу після припинення прийому алкоголю, триває, як правило, 3-5 діб. Поряд із зазначеними в попередній главі симптомами алкогольного абстинентного синдрому, з'являються галюцинації, сплутаність свідомості, втрата орієнтації, підйом температури, рясне потовиділення.

• Обстеження
• Лікування
• Експериментальна схема лікування алкогольного делірію
• Схема введення кетаміну при алкогольному делірії

Другий – коли хворий залишається на спонтанному диханні, а явища психозу намагаються вилікувати призначенням лікарських засобів.

Бензодіазепіни

Бензодіазепіни – основа терапії алкогольного делірію. Вони визнані найбільш ефективними і безпечними препаратами в лікуванні цього захворювання. Підбирають таку дозу, щоб у хворого були куповані основні прояви алкогольного психозу, але не було пригнічення самостійного дихання.

Цього не завжди вдається досягти, у ряді випадків може знадобитися проведення допоміжної або керованої вентиляції легенів. У хворих із захворюваннями печінки, а також у тих, хто отримує препарати, що викликають посилення окисного метаболізму в печінці (наприклад, циметидин та ізоніазид), бензодіазепіни повинні застосовуватися з максимальною обережністю. В нашій країні найчастіше використовують діазепам, рідше – феназепам. Більш ефективним, безпечним і найбільш застосовуваним у більшості країн препаратом вважається лоразепам, особливо для пацієнтів із захворюваннями печінки.

Від інших бензодіазепінів він вигідно відрізняється короткою тривалістю дії, низьким ризиком кумуляції, відсутністю великих активних метаболітів. В якихось випадках лоразепам (мерло, лорафен) можна використовувати в пероральній формі. Лоразепам вводять перорально або через шлунковий зонд в дозі 0, 1 мг/кг 2-3 рази на добу.

Залежно від можливостей відділення в організації спостереження за пацієнтом, обирають одну із запропонованих нижче схем:

Високодозова схема введення бензодіазепінів – більш ефективна в плані купірування проявів і «обриву» алкогольного делірію.

Введення достатніх початкових доз бензодіазепінів, знижує ризик парадоксального збудження (тобто, розгальмовування з посиленням поведінкових розладів). Зазвичай, при її застосуванні не вимагають додаткового призначення нейролептиків і (або) барбітуратів. Однак її реалізація частіше ускладнюється пригніченням дихання, тому повинен бути налагоджений хороший моніторинг (пульсоксиметрія – обов'язкова) і безперервне спостереження за хворим. Неодмінна умова – грамотний медичний персонал і можливість розпочати негайні дії у випадку виникнення ускладнень.

Увагу. Перш ніж реалізувати схему высокодозного введення бензодіазепінів, уважно зважте, чи відповідає Ваше відділення перерахованим вище вимогам. Якщо немає – використовуйте інші схеми лікування хворих.

Алкогольний гепатит і інші ураження печінки, які досить часто зустрічаються у хворих, які зловживають акоголем, обмежують застосування бензодіазепінів.

Пропонується наступна схема введення препаратів:

• Вводять в/в болюсом невелику навантажувальну дозу діазепаму (реланіуму) – зазвичай 10 мг або 2 мг феназепаму;
• Потім дозатором починають безперервне введенин діазепаму зі швидкістю 0, 5-1 мг/хв, або феназепаму – 0, 15-0, 3 мг/год;
• Як тільки досягнутий ефект заспокоєння хворого (купірування основних проявів делірію), введення відразу припиняють. Зауважимо, що дози бензодіазепінів, необхідні для досягнення ефективної седації, варіюють у різних хворих в широких межах.

Якщо через деякий час (години) у хворого посилюється збудження, інфузію бензодіазепінів, з вказаною вище швидкістю, відновлюють. І як тільки достатній седативний ефект отримано, інфузію бензодіазепінів припиняють. Зазвичай добова доза препаратів – не менш 60 мг діазепаму, або 20 мг феназепаму. Період виведення діазепаму і феназепаму тривалий, тому досить часто хворі в наступні дні не потребують повторних введеннях даних бензодіазепінів.

Традиційна схема введення бензодіазепінів:

• Вводять в/в болюсом (іноді в/м) 10 мг діазепаму (реланіуму) або 2 мг феназепаму, 3-6 разів на добу;
• Із-за недостатнього антипсихотичного ефекту, майже завжди доводиться додатково використовувати введення нейролептиків (галоперидол та ін);
• Як тільки достатній седативний ефект досягнутий, введення бензодіазепінів припиняють. Така схема введення бензодіазепінів дозволяє зменшити ризик пригнічення і зупинки дихання, гіпотензії;

Нейролептики

Нейролептики, основні препарати для лікування алкогольного делірію в недалекому минулому, використовуються в даний час в разі недостатньої ефективності зазначеної вище терапії. Справа в тому, що їм притаманний ряд недоліків – вони знижують поріг судомної готовності, часто викликають гіпотензію. Найбільш виражену гіпотензивну дію мають фенотіазини (хлорпромазин (аміназин), промазин) і аліфатичні тіоксантени (хлорпротіксен). Кілька безпечніше використовувати галоперидол, 2, 5-5 мг в/в, в/м кожні 2 ч. Починають з низьких доз, збільшуючи їх по мірі необхідності.

Пропофол

Пропофол ефективний при резистентном до бензодіазепінів алкогольному делірії. Болюс в/в 0.5 мг/кг, потім інфузія зі швидкістю 10-75 мкг/кг/хв, орієнтуючись на оптимальну ступінь седації. Переваги його очевидні – висока керованість і швидкий метаболізм. Але в переважній більшості випадків застосування пропофолу вимагає проведення ШВЛ.

Дексмедетомидин

Популярний препарат для седації, альфа-2-агоніст адренорецепторів дексмедетомидин, ефективний для усунення вегетативних симптомів алкогольної абстиненції. Не викликає серйозних порушень гемодинаміки та пригнічення дихання, якщо швидкість введення не перевищує 0, 7 мкг/кг/год. Дозволяє зменшити дози бензодіазепінів.

Призначення алкоголю

Призначення алкоголю вважається застарілим, мають невисоку ефективність методом. На наш погляд, є випадки, коли алкоголь слід призначати в ранні терміни алкогольного делірію. При призначенні алкоголю в перші добу разом з бензодіазепінами, він здатний зменшити вираженість психозу, а в ряді випадків, і перервати його. Це особливо важливо, якщо у хворого є важка супутня патологія (наприклад — важка травма, кровотеча, що продовжується, нещодавно перенесений інфаркт міокарда, серйозне оперативне втручання та ін). Призначення алкоголю протипоказане при панкреатиті, печінкової недостатності. Середня доза алкоголю на прийом – 0, 5-1 г/кг Внутрішньовенне введення: 30-50 мл 96% етилового спирту на 500 мл 10% глюкози шляхом повільної інфузії.

Інфузію етилового спирту застосовують один раз на добу, зазвичай – у вечірній час, протягом 1-2 діб. Якщо точно відомо, що перед розвитком у хворого алкогольного делірію, він застосовував дуже великі дози алкоголю, кратність введення алкоголю можна збільшити до двох введень на добу.

Бета-адреноблокатори і клонідин

Бета-блокатори і клонідин можуть бути корисні у випадках, коли центральні прояви абстиненції (тремор, тахікардія, гіпертонія) не вдається усунути введенням бензодіазепінів, Бета-адреноблокатори мають перевагу у хворих з ішемічною хворобою серця, мають антиаритмічну дію. Частіше використовують пропранолол, 20-40 мг всередину через 6 годин або метопролол 50-100 мг всередину через 8 годин.

Клонідин (Клофелін) ефективний у відносно високих дозах – 200-600 мкг всередину через 6 годин, іноді може викликати тяжку гіпотензію. При внутрішньовенному введенні дозу клонідину збільшують поступово, орієнтуючись на клінічні показники (ЧСС, АТ). Орієнтовно, 0, 1-0, 2 мг три рази на добу.

Інфузійна терапія

Більшість хворих з алкогольним делірієм мають дефіцит рідини і електролітів (але далеко не все). Менша частина пацієнтів може заповнювати дефіцит рідини і нутрієнтів природним шляхом. Але більшість пацієнтів будуть мати потребу в проведенні інфузійної терапії.

При гіпотонії інфузійну терапію починають з введення сольових розчинів (0, 9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера). Часто розвивається гіпоглікемія, і вона повинна бути швидко вирішена. Але 5-10% розчини глюкози повинні призначатися з обережністю. Справа в тому, що тяжка гіпонатріємія часто зустрічається у пацієнтів з алкоголізмом, і введення безнатриевых розчинів може мати катастрофічні наслідки.

Увагу. Якщо немає можливості контролювати електролітний склад крові, використовуйте сольові розчини, і не призначайте великі об'єми розчинів глюкози.

Обсяг введеної рідини визначається індивідуально, орієнтуючись на загальноклінічні та лабораторні показники. У більшості хворих, якщо немає важкої ниркової патології, обсяг інфузійної терапії становить, в середньому, 2, 5-4 літра за добу. Рідини вводяться у вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії. Потреба в електролітах усувають, орієнтуючись на рівень концентрації їх у крові.

Якщо визначення електролітів неможливо, поступають наступним чином: після стабілізації САД більше 100-110 мм рт. ст., і переконавшись, що діурез у хворого перевищує 60 мл/годину, у флакони з розчинами додають по 20 мл 4% розчину хлориду калію і 5 мл 25% розчину магнію сульфату. Щоб уникнути непорозумінь, орієнтуються на знижену добову потреба в електролітах: калій 0, 5 м/моль/кг/добу. і магній 0, 25 м/моль/кг/добу. тобто 60-80 мл 4% хлориду калію, 20-25 мл 25% магнію сульфату для хворого середньої маси (на добу).

Тіамін (вітамін В1) показаний всім хворим з алкогольним делірієм для профілактики енцефалопатії Верніке. Вводять по 100 мг/добу в/в протягом трьох днів. Вплив його (як, втім, вітамінів інших груп), що безпосередньо на перебіг алкогольного делірію, не доведено.

Харчування

Харчування хворих з алкогольним делірієм являє певну проблему. Іноді доводиться вдаватися до зондовому годівлі. Використовуються поживні суміші з високим вмістом вуглеводів і полівітамінів.

Експериментальна схема лікування алкогольного делірію

Традиційні схеми лікування з використанням бензодіазепінів та нейролептиків не дозволяють достатньо надійно контролювати багатьох хворих з алкогольним делірієм і дуже слабо впливають на тривалість психозу. Що особливо актуально у пацієнтів з дуже вираженою ступенем збудження – 6-7 балів шкали RIKER.

Намагаючись поліпшити результати лікування у цих хворих, протягом кількох років в якості доповнення до традиційно призначається бензодіазепінів і нейролептиків, ми вивчали можливість застосування кетаміну. Такий підхід, на перший погляд, здається досить нелогічним. Навіть в інструкції щодо застосування кетаміну зазначено, що даний препарат взагалі не повинен застосовуватися у хворих, які зловживають алкоголем, так як здатний підсилити і провокувати виникнення психозу. Постараємося обгрунтувати свою точку зору.

Як відомо, алкогольний делірій є важким проявом симптомів відміни алкоголю. Припинення надходження етанолу призводить до зниження рівня нейромедіаторів ГАМК-системи. В свою чергу це призводить до втрати чи зменшення гальмівного впливу згаданих структур на збуджуючі нейромедіатори, такі як норадреналін, глутамат, допамін. В якості замісної терапії ми використовуємо агоністи ГАМК рецепторного комплексу – бензодіазепіни, барбітурати, оксибутират натрію, пропофол. Саме цим пояснюється їх ефективність при алкогольному делірії.

Але етанол також діє як антагоніст NMDA-рецепторів. Припинення надходження етанолу призводить до збільшення активності цих збуджувальних нейрорецепторів. Клінічні прояв відміни етанолу: тремор, збудження, галюцинації, судоми, тахікардія, гіпертермія, і гіпертонія зобов'язані саме комбінованому впливу дезорганізовані ГАМК та NMDA-рецепторних систем. Так що введення блокаторів NMDA-рецепторних систем в схему лікування алкогольного делірію видається цілком логічним кроком. З доступних та ефективних блокаторів NMDA-рецепторів у нашому розпорядженні є тільки кетамін. Немає прийнятих схем використання кетаміну для цих цілей, не з'ясовані оптимальні дози. Не вдалося також знайти публікацій щодо застосування кетаміну при алкогольному делірії.

Схема введення кетаміну при алкогольному делірії

Через ризик посилення психозу і його вегетативного компонента, кетамін не повинен застосовуватися для лікування алкогольного делірію у вигляді монотерапії. Як правило, до введення кетаміну пацієнти вже отримували бензодіазепіни. Якщо не отримували, то їх слід призначити перед введенням кетамін.

Ми рекомендуємо наступну схему введення кетаміну:

• Набирають у 10-грамовий шприц 300 мг кетаміну. Вводять в/в болюс, зазвичай, 0, 5-0, 75 мг/кг кетаміну, що забезпечує рівень седації, дозволяє почати інфузію. Залишився в шприці кетамін вводять в/в зі швидкістю 3 мг/хв;
• Не так-то легко у хворого з алкогольним делірієм і збудженням 7 балів за RIKER здійснити венозний доступ. У цих хворих ми використовували альтернативну методику введення кетаміну – в/м 3 мг/кг;
• Кетамін за вказаними методиками вводиться 1 раз на добу. Результат оцінюють через кілька годин після припинення введення. У випадку недостатнього ефекту – введення кетаміну за тією ж схемою повторюють на наступну добу;

Висновки:

Практично у всіх випадках ми спостерігали зменшення ступеня збудження або переривання делірію. Метод не вимагає проведення ШВЛ. Вкрай рідко, зазвичай після введення болюсу кетаміну, виникала необхідність у проведенні короткочасної допоміжної вентиляції через маску. Цілком очевидно, що поки кетамін діє, можна провести всі необхідні лікувальні та діагностичні заходи.

У будь-якому випадку, застосування кетаміну дозволяє значно зменшити дози бензодіазепінів і галоперидолу. При порівнянній, а можливо і кращою, ефективність, безпека цієї методики незмірно вище, ніж, скажімо, высокодозной схеми введення бензодіазепінів. У разі застосування кетаміну хворий трохи більше години потребу в інтенсивному спостереженні. При застосуванні бензодіазепінів – безперервно протягом кількох діб, так як період напіввиведення становить кілька десятків годин.