Успіх хірургічного втручання в чому залежить від передопераційної підготовки. Остання включає обстеження хворих, клінічні, лабораторні, функціональні дослідження, корекцію порушених функцій організму, покращання клінічного перебігу супутніх захворювань, визначення ступеня операційного ризику, вибір методу премедикації й анестезії.
- Передопераційна підготовка гінекологічних хворих
- Післяопераційне ведення гінекологічних хворих
- Ускладнення після гінекологічних операцій
Передопераційна підготовка гінекологічних хворих
При наявності хронічних екстрагенітальних захворювань (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, ревматизм, захворювання печінки) питання про час операції після проведеного лікування вирішується разом з відповідним фахівцем. З'ясовують алергологічний анамнез з обов'язковим уточненням лікарських засобів і продуктів, на які у хворої виникала реакція.
Перед плановою операцією обов'язково виконують наступні дослідження:
- Загальний аналіз крові і сечі;
- Бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження виділень із статевих шляхів;
- Цитологічне дослідження мазків з шийки матки і її каналу;
- Визначення групи крові і резус-фактора;
- Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, сечовина, залишковий азот, глюкоза, електроліти);
- Аналіз крові на ВІЛ, австралійський антиген;
- Коагулограма;
- Вимірювання АТ, проведення электрокардио - і рентгенографії грудної клітки.
За показаннями додаткові дослідження (ультрасонографія, гістероскопія, кольпоскопія, гістеросальпінгографія, біопсія ендометрію, вишкрібання матки, гормональні дослідження, лімфографія, комп'ютерна томографія тощо).
При підготовці до піхвовим операцій хворим з вагинитом, III-IV ступінь чистоти піхви виконується протизапальна терапія. У випадках випадання матки піхву обробляють перекисом водню, а потім вправляють матку і вводять тампони, змочені синтоміциновою емульсією. При наявності трофічної виразки, псевдоерозію і інших патологічних змін на шийці матки і стінках піхви здійснюють розширену кольпоскопію з прицільною біопсією та подальшим гістологічним дослідженням. В залежності від отриманих даних вирішують питання про обсяг операції.
Підготовку хворих до екстреної операції (внутрішньочеревний кровотеча, перекрута ніжки кісти та ін) зводять до мінімуму. В ургентному порядку визначають групу і резус-фактор крові, виконують загальний аналіз крові і сечі, визначають глюкозу крові, коагулограму, здійснюють дослідження на загальний білок крові. Промивають шлунок або видаляють його вміст за допомогою зонда, виконують очисну клізму. У випадках порушеної позаматкової вагітності, що супроводжується сильною кровотечею, очисна клізма протипоказана (можливість посилення кровотечі). Хвора в стані геморагічного шоку з приймального відділення перевозиться в операційну, де одночасно приступають до гемотрансфузії (після визначення групи крові та резус-фактора) і чревосеченія.
Хворим з тубоовариальными запальними утвореннями під час підготовки до операції показана інфузійна терапія. Передопераційна підготовка хворих у віці старше 50 років спрямовується переважно на поліпшення функції серцево-судинної системи.
У хворих з міомою матки часто розвивається залізодефіцитна анемія, тому в якості передопераційної підготовки призначають оральні препарати заліза протягом 1-2 міс до відновлення рівня гемоглобіну. При показаннях до термінової операції і наявності вираженої анемії (навіть без порушення гемодинаміки), необхідно проведення гемотрансфузії.
При наявності запальних захворювань вен (флебіт, тромбофлебіт) у перед - і після-операційному періоді показане застосування антикоагулянтів прямої дії (гепарин, фраксипарин, фрагмин, кальципарин). За 2-3 дні до операції антикоагулянтну терапію припиняють. У випадках варикозного розширення вен нижніх кінцівок показано їх компресія еластичними панчохами або бинтами.
Вирішуючи питання про час операції, потрібно враховувати фазу менструального циклу. Оперативне втручання (за винятком гістероскопії, вишкрібання матки) не призначають за 2-3 дні до початку і під час менструації у зв'язку з фізіологічним підвищенням у цей період кровоточивості тканин тазових органів. Планову операцію доцільно призначати в період першої фази менструального циклу.
Планову операцію призначають, а вже призначену відкладають при гострих запальних процесах верхніх дихальних шляхів, внутрішніх органів, інфекційних ураженнях шкіри, підвищення температури тіла, змінених показниках крові або сечі.
З метою поліпшення компенсаторних можливостей дихальної системи до операції, хворі повинні систематично (4-5 разів у день) виконувати спеціальні фізичні вправи.
Під час підготовки до операції хвора повинна отримувати їжу з високою енергетичною цінністю, з невеликим вмістом клітковини. За 14-16 год до операції прийому їжі припиняють (за добу до операції: легкий обід — рідкий суп, бульйон; ввечері — солодкий чай). Ввечері і вранці перед операцією проводять очисну клізму для профілактики післяопераційного метеоризму і парезу кишечника, проводять санітарну обробку (гігієнічний душ).
Перед операцією виконується медикаментозна підготовка хворого для усунення психічної напруги, а також для нормалізації сну (сибазон — по 0, 01 г, нозепам — 0, 01 г, еленіум — 0, 005 г; антигістамінні засоби: димедрол — по 0, 01-0, 02 г, супрастин — 0, 025 г, тавегіл — 0, 01 г). За 30-40 хв до операції проводять премедикацію: вводять антихолінергічні засоби (атропін — 0, 5 мг, метацин 0, 5-0, 8 мг); наркотичні анальгетики (промедол — 20 мг, фентаніл — 0, 1 мг); антигістамінні засоби (димедрол — 20 мг).
Безпосередньо перед операцією катетером виводять сечу або вводять постійний катетер на час операції, так наповнений сечовий міхур можна поранити при розтині черевної порожнини і травмувати лобковим дзеркалом протягом операції. В день операції піхву обробляють спиртом, діоксидин. При виконанні гінекологічних операцій найчастіше застосовують комбінований ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами та штучною вентиляцією легень (ШВЛ).
Післяопераційне ведення гінекологічних хворих
Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення можливих ускладнень.
В післяопераційну палату хворих переводять лише після відновлення у них адекватного дихання, свідомості, м'язового тонусу, рефлекторної активності, нормалізації гемодинаміки. У разі необхідності підтримання ШВЛ, а також у випадках важкого стану хворих переводять у відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Післяопераційна палата повинна бути оснащена підводом кисню, наркозної апаратури і набором лікарських засобів для надання екстреної допомоги (дихальний апарат, ларингоскоп, антидоти, міорелаксанти, одноразові системи, кардіостимулятори, дихальні аналептики, інфузійні розчини тощо). Спостерігають за хворим в перебіг післяопераційного періоду хірург, який робив операцію, і анестезіолог.
При післяопераційному веденні хворих треба враховувати їх вік, соматичні захворювання, обсяг оперативного втручання, ускладнення під час операції. Критичними є перші 48-72 год після операції.
Хвору переводять на попередньо зігріту функціональне ліжко. Протягом перших 6 год після операції щогодини вимірюють артеріальний тиск, пульс і дихання, стан пов'язки, вагінальних виділень, спостерігають за симптомами по внутрішньому і зовнішньому кровотечі, за спорожнюванням сечового міхура. При відсутності самостійного спорожнення сечового міхура протягом перших 8-10 год намагаються усунути затримку сечі медикаментозними і рефлекторними засобами (тепле судно, пуск струменя води) або виконують катетеризацію.
При абдомінальних операціях відразу після операції на ділянку післяопераційної рани на 3-4 год кладуть вантаж для гемостазу та щадіння передньої черевної стінки при блюванні або кашлі. Для додаткового гемостазу, зменшення післяопераційного набряку рани, аналгезії доцільно застосовувати дозовану локальну гіпотермію (холод на ділянку післяопераційної рани за 30 хв через 1, 5-2 год протягом перших двох днів).
Ведення раннього післяопераційного періоду передбачає адекватне знеболення, підтримання нормального дихання, інфузійну і антибактеріальну терапію за показаннями, профілактику кровотеч і тромбоемболії, усунення післяопераційних ускладнень. Больовий синдром після операції негативно впливає на перебіг післяопераційного періоду. Для знеболювання призначають анальгетики, при необхідності кожні 4-6 год після операції (промедол, трамал, трамадол, реналган, баралгін тощо). Адекватне знеболення дозволяє хворому глибоко дихати, здійснювати адекватну вентиляцію легень. На 2-3-ю добу введення анальгетиків, по можливості, обмежують до одноразового введення на добу (на ніч).
До кінця першої доби пацієнтка повинна повертатися на бік, згинати ноги, робити глибокі вдихи, дихальну гімнастику рекомендують через 6-8 год після операції для профілактики пневмонії. Щоб запобігти тромбоемболічних ускладнень рекомендують рано вставати з ліжка в присутності лікаря або медичної сестри (якщо немає протипоказань).
З метою профілактики легеневих ускладнень (післяопераційна пневмонія) показані при необхідності киснева терапія, дренажне положення, стимуляція кашлю; слід приймати муколітики, ставити банки колами і гірчичники на грудну клітку (ранок-вечір). Стежать за гігієною хворих (санація і туалет порожнини рота, зовнішніх статевих органів, гігієнічні обтирання, профілактика пролежнів).
Протягом всього післяопераційного періоду уважно спостерігають за загальним станом хворого (температура тіла, артеріальний тиск, частота пульсу, дихання), післяопераційною раною, виділеннями з дренажів і катетерів, своєчасним спорожнюванням сечового міхура та кишечника. Ретельно проводять пальпацію живота для визначення наявності або відсутності ознак подразнення очеревини, стану кишок. Здійснюють лабораторний контроль за станом основних життєвих функцій організму.
У перші години після операції хворий змочують губи вологою серветкою, на другу добу пиття рідини не обмежують (1, 5-2 л). Рекомендують кип'ячену воду або чай без цукру з лимоном, настій шипшини без цукру, лужні мінеральні води без газу.
Інфузійно-трансфузійної терапію здійснюють протягом перших днів після операції (об'ємом 2 -2, 5 л), надалі — за показаннями для корекції гемодинамічних порушень, відновлення ОЦК, нормалізації реологічних властивостей крові та мікроциркуляції, електролітного балансу і кислотно-основного стану (кров, плазма, альбумін, колоїдні і кристалоїдні розчини розчин Рінгера, Рінгера-Локка, ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози, лактасол, 4% розчин калію хлориду — 30-40 мл / кг маси тіла).
Характер і обсяг інфузійної терапії повинні бути обумовлені основним захворюванням, особливостями оперативного втручання та віком хворого. Добовий діурез при цьому повинен складати 1200-1400 мл Кількість введеної рідини зменшують вдвічі, якщо у хворого до операції спостерігалися ознаки серцевої недостатності. Антибіотикотерапію призначають при наявності запальних процесів в порожнині малого тазу, після травматичних операцій, у разі повторних операцій, високого ризику.
Для підтримки функції нирок вводять 20-40% розчин глюкози, осмотичні діуретики (манітол), салуретики (лазикс); функції печінки — есенціале, кокарбоксилазу; серцево-судинної системи — строфантин, корглікон, еуфілін, папаверин.
В комплексі заходів профілактики тромбоемболічних ускладнень у ранньому після операційному періоді поряд з достатньою гідратацією хворого, активним веденням післяопераційного періоду (активна і пасивна гімнастика, раннє вставання) показано застосування, особливо в групі ризику, прямих антикоагулянтів (гепарин по 5000 ОД під шкіру передньої черевної стінки тричі на день або низькомолекулярний гепарин (фраксипарин, фрагмин, клексан) або нефракціонований гепарин (кальципарин)) з 1-ї ін'єкції на добу.
Стан кишечника нормалізується, як правило, на 2-3-ю добу після операції (нормалізація перистальтики, самостійне відходження газів, на 3 добу проводять очисну або гіпертонічну (100 мл) клізму.
Харчування хворих можна починати після початку функціонування кишечника, як правило, з 2-го дня після операції (кефір, нежирний курячий бульйон, юшка, томатний сік, чай). З 3-го дня можна додати варене куряче м'ясо, яйце, зварене некруто, протертий суп, печені яблука, сухарі. Надалі поступово меню хворих розширюють до звичайного.
Щодня або через день пов'язку змінюють на животі, а шви обробляють спиртом, розчином йоду спиртовим розчином брильянтового зеленого. На 7-8-й день знімають шви і проводять гінекологічне обстеження. У хворих з ожирінням шви поступово знімають через один, остаточно — на 9-10-ту добу.
Після піхвових операцій хворим потрібно дотримувати наступні правила: постільний режим, прийом анальгетиків і антибіотиків (за показаннями), дихальна гімнастика, регуляція функцій кишечника і сечового міхура.
Після операції прикладають холод на область промежини протягом 1-1, 5 ч. У разі набухання швів холод застосовують протягом декількох перших днів після операції, за 30 хв з інтервалом 1, 5-2 години. Першу добу після операції хворий доцільно залишати ноги зведеними. З другого дня дозволяють згинати їх в колінних суглобах, але не розводити: повертатися в ліжку на бік зі зведеними ногами. Вставати можна з положення на животі. Тампон з піхви видаляють через 6-8 год після операції.
Після операції на м'язах тазового дна дефекацію затримують протягом 3-5 діб. Затримка випорожнення кишок забезпечується їх ретельним очищенням перед операцією і рідкої дієтою протягом перших 5 днів після неї (несолодкий чай, вуха, соки). З 6-го дня харчовий раціон поступово розширюють (протерті печені фрукти, овочі, кисіль, одноденний кефір); їжа повинна бути з низьким вмістом клітковини. Перед зняттям швів внутрішньо призначають 30 г гліцерину. Під час операцій з пластикою сечового міхура доцільно застосовувати тонкий еластичний постійний катетер, який вводять на 3-4 доби. Сечовий міхур промивають через катетер раз на добу розчином фурациліну. Це зменшує частоту післяопераційного циститу, післяопераційної атонії сечового міхура.
Догляд за післяопераційною раною на промежині виконують відкритим способом двічі на добу. Піхва промивають 0, 1% розчином калію перманганату, розчином фурациліну. Протягом мінімум трьох місяців після операції пацієнткам не дозволяють піднімати тяжкості (до 3 кг). Хворі звільняються від важкої фізичної праці до 6 міс.
Ускладнення після гінекологічних операцій
Ускладнення післяопераційного періоду можуть бути небезпечними для життя хворих і потребують негайної діагностики і адекватного своєчасного лікування. Розрізняють ранні (в перші години після операції) та пізні (на 2-8-е добу) післяопераційні ускладнення.
При затримці сечовипускання слід визначити її причину (рефлекторна, психогенна). Відсутність сечі при катетеризації сечового міхура свідчить про анурії, причини якої слід терміново виявити й усунути (не помічене протягом операції поранення сечового міхура або сечоводів, порушення функції нирок внаслідок крововтрати, сепсису, шоку).
Частим ускладненням післяопераційного періоду є нудота і блювання. У перші години після операції нудота може бути пов'язана з введенням знеболюючих засобів. У таких випадках голову хворого повертають у бік, підставляють лоток з рушником. У зв'язку з можливою аспірацією блювотних мас у хворого під час блювоти постійно повинна бути медична сестра. Нудота і блювота можуть бути наслідком ацидозу, перитоніту, починається атонії кишок, загострення хронічних захворювань з боку травної системи.
У багатьох гінекологічних хворих після порожнинних операцій виникає парез кишок. Гіпотонія кишечнику пов'язана із зниженою перистальтикою. Хворим з парезом кишок вводять газовідвідну трубку, призначають сифонну або олійну клізму, інгібітори холінестерази (прозерин 0, 05% — 1 мл в / м, церукал 1-2 мл внутрішньом'язово, внутрішньовенне вводять глюкозо-калієву суміш, гіпертонічний розчин натрію хлориду (10-20 мл 10% розчину). У разі гіпотонії шлунка його промивають за допомогою зонда.
Непрохідність кишечника є пізнім (на відміну від парезу кишок) і життєво небезпечним ускладненням. Хвора скаржиться на нудоту, блювоту, здуття живота. Перистальтика гучна, надмірно активна. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини спостерігаються повітряно-рідинні рівні (чаші Клойбера) і розширені петлі кишечника проксимально від місця обструкції. Лікування полягає в декомпресії кишечника та інфузійної терапії розчинами електролітів.
Серйозним, але рідкісним, ускладненням є эвентерацию кишок внаслідок розходження швів у всіх шарах післяопераційної рани з розвитком перитоніту. Першим симптомом є раптове сильне просочування післяопераційної пов'язки серозним або гнійним вмістом. Лікування полягає в релапаротомии, ревізії і туалеті органів черевної порожнини, накладення на всі шари черевної стінки вторинних швів.
Післяопераційні порушення гемодинаміки частіше обумовлені внутрішньою кровотечею внаслідок недостатньої перев'язки великих судин. У хворих спостерігаються блідість шкіри і видимих слизових оболонок, зниження артеріального тиску, частий слабкий пульс. У разі кровотечі з підшкірного шару пов'язка на рану черевної стінки просочується кров'ю. Значні тривалі кров'янисті виділення з піхви також свідчать про внутрішній кровотечі і вимагають, як правило, проведення релапаротомии і перев'язки судин, що кровоточать.
Після припинення кровотечі оперативним шляхом проводять інтенсивну інфузійну терапію (поліглюкін, желатіноль, эритроцитная маса, свіжозаморожена плазма, розчин Рінгера, 0, 9% розчин хлориду натрію). Обсяг введених розчинів повинен перевищувати крововтрату на 25-30%. Якщо обсяг крововтрати перевищує 30% ОЦК, кров повинна становити 50% введеного об'єму розчинів, якщо крововтрата більше 3 л — 75%. Близько 500 мл перелитої крові сприяє зростанню рівня гематокриту на 3-5%. Важливе значення для виведення хворого з геморагічного шоку має швидкість введення розчинів: якщо систолічний АТ менше 60 мм рт. ст. — 100 мл / хв, при стабілізації артеріального тиску вище 100 мм рт. ст. — 10-20 мл / хв. Інфузії проводять у 2-3 вени. Хворим з порушеннями коагуляції рекомендують вводити свіжозаморожену плазму, кріопреципітат і тромбоцити.
Для стабілізації артеріального тиску застосовують великі дози гликокортикоидов (гідрокортизон — 1000-1200 мг, преднізолон — по 200 мг), дофамін (2-5 мкг / кг маси тіла за 1 хв). Для стимуляції діурезу, якщо введений великий обсяг розчинів, призначають лазикс — 1 мг / кг маси тіла (критичний діурез — 30-50 мл / год свідчить про відновлення органного кровотоку).
Для поліпшення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції на тлі відновлення ОЦК призначають реополіглюкін, реоборбилакт, дроперидол, аміназин, дипіридамол, трентал. З урахуванням показників КОС коригують метаболічний ацидоз.
Гематома може розвиватися досить швидко і прогресувати до великих розмірів, що призводить до розвитку гіповолемічного шоку, особливо внаслідок її виникнення в ретроперитонеальному просторі. Однак у більшості випадків гематома розвивається поступово, її тиск на відкриті судини часто є достатнім для їх тампонування вилитої кров'ю.
Клінічні симптоми гематоми залежать від її розмірів і локалізації. Найчастіше розвивається подапоневротическая (подфасциальная) післяопераційна гематома. Хвора, як правило, скаржиться на біль в області післяопераційної рани; визначається субфебрильна температура. Гематома рани легко доступні для пальпації, на відміну від пристінною гематоми тазу (в цьому випадку використовують ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію). Великі прогресуючі гематоми призводять до анемізації хворої.
Лікування хворий з гематомою полягає в хірургічному припинення кровотечі (релапаротомія, перев'язки судин) та подальшої замісної інфузійної терапії (кров, плазма і т. д.). У разі невеликої неінфікованій гематоми можлива консервативна терапія.
Ускладнення з боку легенів можуть бути представлені ателектазом, пневмонією, аспіраційною пневмонією, емболією легеневої артерії.
Ателектаз легенів виникає внаслідок поверхневого дихання та післяопераційного болю. Зазвичай це раннє ускладнення (протягом перших 24 год), що характеризується субфебрильною температурою, ослабленням або зникненням аускультативно дихальних звуків над легкими, іноді — инспираторными хрипами. Для профілактики ателектазу хворим рекомендують покашливать, глибоко дихати, приймати дренажне положення, рано вставати з ліжка, проводити дихальну гімнастику.
Аспіраційний синдром (синдром Мендельсона) вперше був описаний в 1946 акушером Куртисом Мендельсоном. Він пов'язаний з аспірацією вмісту шлунка. Клінічними симптомами є задишка, тахіпное, бронхоспазм, хрипи, тахікардія, ціаноз і гостра гіпоксія. Лікування полягає у штучній вентиляції легень, введення великих доз глюкокортикоїдів та антибіотиків. Для профілактики цього ускладнення призначають антациди та інгібітори Н2-адренорецепторів шлунка перед застосуванням анестезії.
При розвитку пневмонії стан хворих важкий: лихоманка, тахіпное, кашель. Враховуючи переважаючу роль полімікробних асоціацій, призначають лікування цефалоспоринами ІІ-ІІІ ряду або пеніцилінами широкого спектру дії.
Ризик емболії легеневої артерії зростає у хворих після операцій на органах таза, в результаті тривалої іммобілізації, ожиріння, похилого віку. Класична тріада симптомів емболії легеневої артерії включає біль у грудній клітці, задишка і тахікардія. Спостерігається також кашель, плевральний вилив, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Лікування полягає в гепаринотерапії (внутрішньовенно в дозі 1000 ОД / год) протягом 7 днів, після чого призначають непрямі коагулянти для підтримки рівня протромбіну (50% нормальної величини) протягом 2-3 міс.
Інфекція рани досить частим ускладненням, особливо у хворих з ожирінням (5-10% випадків після черевної гістеректомії). При наявності інфільтрату в області шва призначають лікування, спрямоване на огорожу та ліквідацію запального процесу. На 3-5-ту добу після операції можуть виникати симптоми нагноєння післяопераційної рани (як правило, в області підшкірної клітковини, рідше — під апоневрозом). Хворі скаржаться на пульсуючий біль в області післяопераційної рани, підвищення температури тіла.
Якщо нагноєння утворюється на цій ділянці, знімають шви, рану промивають 3% розчином перекису водню, накладають пов'язку, змочену гіпертонічним розчином натрію хлориду, змащену маззю Вишневського, призначають парентерально антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, метронідазол), враховуючи полимикробную етіологію цих інфекцій. Такі рани гояться вторинним натягом.
