Професор Ст. А. Парфьонов
ММА імені В. М. Сєченова
Болі в спині – одна з найбільш частих скарг пацієнтів у загальномедичній практиці. Вони займають друге за частотою місце (після респіраторних захворювань) серед звернень за медичною допомогою. У багатьох країнах обстеження і лікування пацієнтів з болями в спині проводиться переважно лікарями загальної практики. У нашій країні традиційно ці пацієнти відносяться до компетенції неврологів та фахівців мануальної терапії, проте з розвитком сімейної медицини збільшується частина пацієнтів, які з приводу болів в спині обстежуються і лікуються у лікарів загальної практики.
Причини болю в спині
Болі в спині найчастіше викликані дегенеративно–дистрофічними процесами в хребті: остеохондрозом і спондилоартрозом [1-4]. Остеохондроз хребта включає дегенеративні ураження хряща міжхребцевого диска і реактивні зміни з боку тіл суміжних хребців. Враження міжхребцевого диску виникає внаслідок його повторних травм (піднімання ваги, надлишкове статичне й динамічне навантаження, падіння й ін.) і вікових дегенеративних змін. Драглисте ядро, центральна частина диска, висихає й частково втрачає амортизуючу функцію. Фіброзне кільце, розташоване по периферії диска, стоншується, в ньому утворюються тріщини, до яких зміщується драглисте ядро, утворюючи випинання (пролапс), а при розриві фіброзного кільця – грижу. В ураженому хребетному сегменті виникає відносна нестабільність хребта, розвиваються остеофіти тіл хребців (спондильоз), ушкоджуються зв'язки і міжхребцеві суглоби (спондилоартроз). Остеохондроз поперекового відділу часто поєднується з патологією крижово–клубових зчленувань.
Грижі міжхребцевих дисків найбільш часто виникають в нижніх поперекових дисках, рідше – в нижніх шийних і верхніх поперекових, вкрай рідко – у грудних. Грижі диска в тіло хребця (грижі Шморля) клінічно значущі, грижі диска в задньому і задньо–бічному напрямку можуть викликати компресію спинномозкового корінця (радикулопатию), спинного мозку (миелопатию на шийному рівні) або їх судин.
Крім компресійних синдромів, можливі рефлекторні (м'язово–тонічні), які обумовлені роздратуванням рецепторів у відповідь на зміни в дисках, зв'язках і суглобах хребта. Імпульси від рецепторів досягають рухових нейронів спинного мозку, що супроводжується підвищенням тонусу відповідних м'язів і з плином часу (якщо не настає зниження м'язового тонусу) трофічними змінами в м'язах.
Рефлекторні синдроми остеохондрозу хребта виникають протягом життя майже у кожної людини, компресійні розвиваються значно рідше. Рефлекторне напруження м'язів спочатку має захисний характер, оскільки призводить до іммобілізації ураженого сегмента, однак надалі стає фактором, що підтримує біль.
Крім дегенеративно–дистрофічних змін хребта, причиною болів в спині можуть бути його вроджені або набуті деформації (кіфоз, сколіоз), зміщення тіл хребців (спондилолістез), хребетний стеноз, нестабільність хребта і спостерігається частіше у жінок в період менопаузи остеопороз, ускладнений компресійним переломом хребта.
Інша часта причина болю в спині і кінцівках – міофасциальний болю, викликані формуванням так званих тригерних точок у м'язах та(або) пов'язаних з ними фасції. Тригерні точки виникають під впливом м'язового напруги і часто на тлі дегенеративно–дистрофічних змін хребта. Ці точки можуть перебувати в активному або пасивному стані. Активна тригерна точка представляє зону підвищеної збудливості м'яза або її фасції, вона викликає біль у спокої і при русі, що супроводжується напругою м'язи. Пасивна тригерна точка виявляється тільки при пальпації м'язи, що і дозволяє її визначити.
В якості причини болю в спині виділяють фіброміалгию, яка характеризується дифузною і зазвичай симетричної болем в тулубі та кінцівках. Поєднання болю з психічними порушеннями (розлади сну, астенія, депресія) роблять найбільш вірогідним припущення про соматоформном походження цього розладу.
Перераховані вище причини, які в літературі зазвичай розцінюються як механічні, становлять приблизно 90-95% всіх випадків болю в спині.
У більш рідкісних випадках болі в спині викликані новоутворенням, що зачіпають хребет (первинні і метастатичні пухлини хребта, мієломна хвороба). Вони також можуть бути єдиним симптомом при пухлини спинного мозку, сирінгомієлії та інших захворюваннях спинного мозку. Болі в спині виникають при деструкції хребців і ураженні нервових корінців внаслідок інфекційних процесів (остеомієліт, эпидурит), дисметаболічних порушень (гіперпаратиреоз, хвороба Педжета). Вони розвиваються при переломах хребта, анкілозуючому спондилоартриті (хвороба Бехтерева) та системних аутоімунних захворюваннях, при яких в процес втягується хребет.
Біль у спині можлива при різних соматичних захворюваннях (серця, шлунка, підшлункової залози, нирок, органів малого таза та ін), за механізмом відображених болів.
Обстеження і діагноз при болях у спині
Для встановлення причини болю в спині необхідно ретельне обстеження хворого, що включає з'ясування скарг, збір анамнезу, соматичний, неврологічний і нейроортопедическое обстеження, а в частині випадків і додаткові дослідження.
При зборі скарг і анамнезу необхідно з'ясувати:
– локалізацію й іррадіацію болю;
– залежність болю від положення тіла і руху в хребті;
– перенесені травми і захворювання (злоякісні новоутворення та інші);
– емоційний стан, причини для симуляції або посилення скарг на болі в спині.
Соматичне обстеження спрямоване на виявлення злоякісних новоутворень, інфекційних процесів і соматичних захворювань, які можуть проявлятися болем у спині. При неврологічному обстеженні слід оцінити емоційний стан хворого, визначити, чи є парези, розлади чутливості і випадання рефлексів. Велике значення має нейроортопедическое обстеження, при якому визначаються рухливість різних відділів хребта, обсяг рухів кінцівок, наявність локальної хворобливості в спині і кінцівках, напруження м'язів і болючість при їх пальпації.
Часто діагноз встановлюється на підставі соматичного, неврологічного та нейроортопедического обстежень, якщо вони виявляють типову клінічну картину рефлекторного м'язового тонічного синдрому або поразки спинномозкового корінця або міофасціального синдрому фибромиалгии і при цьому немає ознак онкологічного або запального захворювання, а також травми хребта.
Для люмбаго (поперекового прострілу) характерна різка, мова, що прострілює біль у попереку, яка зазвичай розвивається при фізичному навантаженні (підйом тяжкості та ін) або незручному русі. Хворий нерідко застигає в незручному положенні, спроба руху призводить до посилення болю. При обстеженні виявляють м'язово–тонічний синдром: напруга м'язів спини, зазвичай сколіоз, сплощення поперекового лордозу, різке обмеження рухливості в поперековому відділі хребта. Для люмбалгії (біль у спині) і люмбоішіалгії (біль в спині і по задній поверхні ноги) характерні болі, що виникають після фізичного навантаження, незручного руху або переохолодження. Болі носять ниючий характер, посилюються при рухах в хребті, певних позах, ході. При обстеженні виявляють м'язово–тонічний синдром без парезів, розладів чутливості і випадіння рефлексів.
Радикулопатія поперекових і першого крижового корінців проявляється гострою простреливающей болем у попереку та нозі. При обстеженні хворого, крім м'язово–тонічного синдрому, виявляють чутливі, рефлекторні і рідше – рухові порушення в зоні ураженого корінця. Частіше уражаються п'ятий поперековий (L5) і перший крижовий (S1) корінці, рідше четвертий поперековий корінець і дуже рідко – верхні поперекові корінці.
Для цервикалгии (болі в шиї) і цервикобрахиалгии (болі в шиї і руці) характерні болі, що виникають після фізичного навантаження або незручного руху шиї. Спостерігається посилення болю при рухах в шиї або, навпаки, при тривалому одноманітному положенні (в кіно, після сну на щільному високій подушці та ін). При обстеженні виявляють м'язово–тонічний синдром: напруга шийних м'язів, обмеження рухів в шийному відділі. Радикулопатії нижніх шийних корінців зустрічаються значно рідше, ніж рефлекторні синдроми, і виявляються, крім м'язово–тонічного синдрому, чутливими, рефлекторними і (або) руховими порушеннями в зоні іннервації ураженого корінця.
У грудному відділі рефлекторні та компресійні синдроми остеохондрозу зустрічаються значно рідше, ніж в поперековому та шийному відділах. Вони проявляються болями в спині, напругою м'язів і порушенням чутливості в зоні уражених корінців. Поява болю в грудному відділі хребта часто помилково розцінюється, як міжреберна невралгія, за якою можуть ховатися різні захворювання хребта і внутрішніх органів. Не можна будь-які болі в спині списувати на «остеохондроз» – стан, який при рентгенологічному дослідженні виявляється у більшості людей середнього та похилого віку.
Діагноз міофасциальних болів грунтується на клінічних даних і вимагає виключення інших можливих причин болю. Міофасциальний болю проявляються напругою м'язів і наявністю в них тригерних точок, виявлення яких здійснюється шляхом мануального дослідження м'язів. Активна тригерна точка – постійне джерело болю, що посилюється при її пальпації в м'язі; латентна тригерна точка викликає біль тільки при її пальпації. При пальпації критичної точки хворий нерідко здригається чи скрикує від болю. Для кожного м'яза існує самостійний міофасциальний синдром, з характерною локалізацією болю при подразненні критичної точки, що поширюється за межі проекції м'язи на шкірну поверхню. Симптоми ураження периферичної нервової системи відсутні, за винятком тих випадків, коли напружені м'язи здавлюють нервовий стовбур.
Серед міофасциальних болів часто зустрічаються синдроми сходовому м'язи і квадратної м'язи попереку. При ураженні сходовому м'язи майже вдвічі обмежений поворот голови з–за болю, яка може поширюватися навколо плечового суглоба і вздовж руки. При миофасциальном синдромі квадратної м'язи, крім болю в попереку і болючості при пальпації м'язи, часто відзначається поширення болю в область сідниці, повздошного гребеня і великого вертіла стегна.
При відсутності підтримуючих факторів міофасциальний болю можуть пройти самостійно, якщо надати м'язі спокій на кілька днів. Навпаки, фізичні навантаження, стресова ситуація та інші негативні впливи можуть сприяти хронічного перебігу міофасціального синдрому, що супроводжується розвитком дистрофічних процесів в уражених м'язах.
Фіброміалгія зустрічається переважно у жінок. Характерна дифузна і симетрична біль в тулубі та кінцівках. Відзначаються хворобливі зони, легка пальпація яких викликає посилення болю. При фибромиалгии (на відміну від міофасциальних болів) тиск на болючі точки не викликає м'язового напруги і поширення болю в інші області. Больові зони зазвичай розташовуються в потиличній області, шиї, межлопаточной області, попереку, сідницях, внутрішній поверхні колінних суглобів. Ознак ураження периферичної нервової системи не відзначається. У хворих з фибромиалгией часто відзначаються астенія, депресія, порушення сну, головні болі напруги і больові синдроми іншої локалізації.
При болях у спині в частині випадків необхідні додаткові дослідження, які дозволяють виявити інші захворювання, що ховаються під маскою доброякісних, в основному больових синдромів. До таких випадків відносяться:
· нетипова картина больового синдрому (відсутність зв'язку болю з рухами хребта; незвичайна локалізація болю – в промежину, пряму кишку, живіт, піхву; посилення болю в горизонтальному положенні і ослаблення у вертикальному; зв'язок болю з прийомом їжі, дефекацією, сечовипусканням, статевим зносинами);
· травма спини в анамнезі;
· лихоманка, симптоми інтоксикації;
· онкологічне захворювання;
· порушення функції тазових органів;
· наявність психічних порушень;
· ознаки ураження спинного мозку.
У зв'язку з цим необхідні додаткові дослідження, провести в частині випадків доцільно при госпіталізації хворого в неврологічне чи інші відділення в залежності від передбачуваного захворювання:
– рентгенографія хребта в кількох проекціях;
– загальний аналіз крові;
– біохімічний аналіз крові (кальцій, креатинін, фосфати, глюкоза та ін);
– комп'ютерна рентгенівська томографія (КТ) або магнітно–резонансна томографія (МРТ) хребта;
– сцинтиграфія кісток та інші дослідження.
Рентгенографію хребта використовують в основному для виключення вроджених аномалій і деформацій, переломів хребців, спондилолістезу, запальних захворювань (спондилитов), первинних і метастатичних пухлин. Ознаки остеохондрозу або спондилоартрозу виявляються майже у половини осіб середнього віку і у більшості літніх пацієнтів. Виявлення дегенеративно–дистрофічних змін при рентгенографії не виключає наявність інших причин болю в спині і не може бути основою клінічного діагнозу.
Рентгенівська КТ або МРТ дозволяє виявити грижу диска, визначити її розміри і локалізацію, а також виявити стеноз хребтового каналу, пухлина спинного мозку або інші неврологічні захворювання. Важливо відзначити, що при КТ і МРТ хребта часто виявляються дистрофічні зміни, особливо в старших вікових групах. Такі зміни виявляються майже у 90% літніх пацієнтів з болями в спині. Наявність гриж міжхребцевих дисків за даними КТ або МРТ, особливо невеликих розмірів, не виключає іншої причини болю в спині і не може бути основою клінічного діагнозу.
При пухлини спинного мозку, сирінгомієлії та інших захворюваннях спинного мозку біль у спині часто поєднується з іншими неврологічними розладами, зазвичай відсутня м'язово–тонічний синдром. Діагноз встановлюють за допомогою КТ або МРТ хребта.
При деструктивному ураженні хребта (туберкульозний спондиліт, первинна пухлина або метастазів у хребет, остеопороз, гіперпаратиреоз), переломі хребта, його вроджених або набутих деформаціях, деформуючому спондилоартриті часто спостерігається локальна болючість, діагноз встановлюють на підставі результатів рентгенограми і(або) КТ або МРТ хребта.
При соматичних захворюваннях відображена біль у спині, як правило, поєднується з іншими проявами захворювання, вона не супроводжується напругою м'язів спини і зазвичай не посилюється при рухах в хребті.
Лікування болів в спині
Лікування болів в спині базується на терапії основного захворювання. Надалі викладено лікування при найбільш частих причин болю в спині – рефлекторних та компресійних ускладнень остеохондрозу, міофасциальних болях і фибромиалгии.
Лікування рефлекторних синдромів і радикулопатій внаслідок остеохондрозу ґрунтується в гострому періоді на спокої, уникнення різких нахилів і хворобливих поз. У гострому періоді краще проводити лікування вдома, не змушуючи хворого відвідувати поліклініку для ін'єкцій або фізіотерапії, користь від яких значно менше, ніж шкоди, пов'язаний з високою ймовірністю посилення болів у зв'язку з відвідуванням поліклініки. Рекомендують постільний режим протягом декількох днів до стихання різких болів, жорстка постіль (щит під матрац), прийом анальгетиків, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і міорелаксантів.
В даний час постільний режим рекомендується тільки в перші (1-4) дні та переважно при вираженому больовому синдромі. Після цього рекомендується поступове збільшення фізичного навантаження, хворого слід оберігати від надмірного м'язового напруження (тривале сидяче положення, носіння тягарів, водіння автомобіля та ін). Швидка активізація хворих і поступове повернення їх до праці знижують вірогідність розвитку хронічного больового синдрому [4].
При гострих болях в нижній частині спини можна використовувати фіксуючий пояс, при болях в шиї – шийний комір. Однак тривала фіксація шийного або поперекового відділу не рекомендується, за винятком деяких випадків, наприклад, травматичного перелому хребців або наявності поперекового спондилолістезу. Поперековий фіксуючий пояс можна використовувати також періодично – при необхідності пересування у разі гострих болів, а також підйому тягарів після стихання болів.
При болях у спині найбільш часто застосовуються НПЗП, які володіють хорошим знеболюючим ефектом і вираженою протизапальною дією. Механізм дії НПЗП полягає у пригніченні ферменту циклооксигенази, що відіграє провідну роль у синтезі метаболітів арахідонової кислоти (простагландинів та інших), які підсилюють запальний процес і безпосередньо беруть участь у формуванні больових відчуттів. НПЗП протипоказані при виразковій хворобі шлунка, їх рекомендують застосовувати внутрішньо під час їди, а при ризику ускладнень для захисту шлунка використовують антациди.
Серед НПЗП золотим стандартом вважається диклофенак (Вольтарен), що володіє високою ефективністю і достатньою безпекою. В цілому по вираженості знеболювального та протизапального дії, а також безпеки диклофенак має перевагу перед іншими НПЗП (індометацин, піроксикам, напроксен, ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота). Препарати групи диклофенаку не надають негативної дії на метаболізм міжхребцевого диска, поразка якого часто є причиною болів в спині. Середні терапевтичні дози диклофенаку складають 75-150 мг/добу. за кілька прийомів або у вигляді ректальних супозиторіїв, для досягнення швидкого ефекту використовується внутрішньом'язове введення препарату.
Як НПЗП, мають селективним пригніченням циклооксигенази–2, можна використовувати мелоксикам, зазвичай по 15 мг/добу. у 1-2 прийоми або целекоксиб, зазвичай по 200 мг/добу. в один або два прийоми.
Для лікування болісного м'язового спазму використовуються міорелаксанти всередину або парентерально. Міорелаксанти зменшують біль, знижують рефлекторну м'язову напругу, поліпшують рухові функції і полегшують проведення лікувальної фізкультури. Лікування міорелаксантами починають із звичайної терапевтичної дози та продовжують протягом збереження больового синдрому; як правило, курс лікування становить декілька тижнів. Доведено, що при болісному м'язовому спазмі додавання до стандартної терапії (НПЗП, лікувальна гімнастика) міорелаксантів призводить до більш швидкому регресу болю, м'язової напруги і поліпшення рухливості хребта.
Міорелаксантами при болях у спині застосовуються Сирдалуд і толперизон, рідше – баклофен і діазепам в індівідульно підібраній дозі. Міорелаксанти зазвичай не комбінують.
Сирдалуд (тизанідин) – міорелаксант центральної дії, агоніст a2–адренергічних рецепторів. Препарат знижує м'язовий тонус внаслідок стимулюючої дії на моноаминергетические ядра стовбура головного мозку. Це призводить до гальмування спінальних мотонейронів і, відповідно, до міорелаксації. Також, селективно інгібуючи a2–адренорецептори, препарат зменшує викид збуджуючих амінокислот (зокрема аспартату) із вставних спінальних нейронів, що лежить в основі аналгезуючої дії Сирдалуду. Існує думка, що додатковий антиспастичний ефект препарату обумовлений його впливом на рецептори норадренергических нейронів області блакитного плями, що впливають на спинальні структури.
При прийомі внутрішньо максимальна концентрація Сирдалуду в крові досягається через годину, прийом їжі не впливає на його фармакокінетику. Препарат застосовують внутрішньо, по 2-4 мг 3 рази на день, у важких випадках – додатково 2-4 мг на ніч.
До теперішнього часу проведено кілька десятків досліджень з вивчення дії Сирдалуду. Згідно з їхніми результатами, препарат знижує м'язовий тонус, зменшуючи лише тонічний компонент, за рахунок чого зберігається, а в ряді випадків навіть підвищується м'язова сила. Завдяки цій особливості і знеболюючій дії, на тлі прийому Сирдалуду відзначається підвищення повсякденної активності хворих. Також автори відзначають хорошу переносимість препарату, в тому числі пацієнтами літнього віку. В ході досліджень було виявлено протиепілептичний ефект високих доз Сирдалуду, таким чином препарат можна використовувати і у пацієнтів з больовим синдромом, які страждають на епілепсію. Для Сирдалуду також характерний гастропротективный ефект. Дані експериментальних та клінічних випробувань свідчать про його здатність захищати слизову шлунка від впливу НПЗП.
Толперизон має переважно центральне міорелаксуючу дію. Зниження м'язового тонусу при прийомі препарату зв'язується з гнітючим впливом на каудальную частина ретикулярної формації, придушенням спинномозкової рефлекторної активності, центральною м–холінолітичною дією. Препарат має помірну центральним аналгетичну дію і легким судинорозширювальним впливом. Толперизон призначають всередину по 150 мг два або три рази на добу. Для швидкого ефекту препарат вводиться по 1 мл (100 мг) внутрішньом'язово два рази на добу або внутрішньовенно на фізіологічному розчині раз на добу.
Баклофен чинить міорелаксуючу дію переважно на спинальному рівні. Препарат є аналогом g–аміномасляної кислоти (ГАМК); він пов'язується з пресинаптичними ГАМК–рецепторами, приводячи до зменшення виділення збуджуючих амінокислот (глутамату, аспартату) і придушення моно– і полісинаптичної активності на спинальному рівні, що і викликає зниження м'язового тонусу. Препарат виявляє також помірний центральний аналгезуючу дію. Він добре всмоктується з шлунково–кишкового тракту, максимальна концентрація в крові досягається через 2-3 години після прийому. Початкова доза становить 15 мг на добу (в три прийоми), потім дозу іноді збільшують на 5 мг щодня до одержання бажаного ефекту, препарат приймають під час їжі. Звичайні дози для лікування болісного м'язового спазму становлять 15-30 мг. Максимальна доза баклофену для дорослих становить 60-75 мг на добу. Побічні ефекти частіше проявляються сонливістю, запамороченням на початку лікування, хоча в подальшому можуть слабшати. Іноді виникають нудота, запор, діарея, артеріальна гіпотонія; потрібна обережність при лікуванні хворих літнього віку.
В якості лікування можна використовувати фізіотерапевтичні знеболюючі процедури, втирання мазі, компреси з 30-50% розчином диметил сульфоксиду і новокаїном, новокаїнові і гидрокортизоновые блокади. При ослабленні болів рекомендують поступове збільшення рухової активності, вправи на зміцнення м'язів.
При радикулопатії, особливо паралізує ішіасі, використовується пентоксифілін по 400 мг 2-3 рази на добу всередину або по 100-200 мг внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині. Якщо рефлекторні синдроми остеохондрозу зазвичай проходять протягом 1-4 тижнів, то при радикулопатії терміни відновлення збільшуються до 6-8 тижнів.
При хронічному перебігу рефлекторних синдромів і радикулопатій можуть бути ефективні фізіотерапевтичне лікування, НПЗП, міорелаксанти, мануальна терапія, рефлексотерапія та санаторно–курортне лікування. У багатьох хворих з тривалим перебігом больового синдрому значний ефект може бути отриманий від застосування антидепресантів в комбінації з іншими методами терапії.
Традиційно в нашій країні при болях у спині широко використовується мануальна терапія, різні види фізіотерапевтичного лікування, у деяких центрах – витягування хребта. Багато пацієнтів протягом тривалого часу спостерігаються і лікуються тільки у фахівців мануальної терапії. Однак, на думку експертів ВООЗ, ці методи лікування ще не отримали строгих доказів своєї ефективності [5].
Хірургічне лікування (видалення грижі диска) необхідно в тих рідкісних випадках, коли виникає здавлення спинного мозку або корінців кінського хвоста. Хірургічне лікування показано при дискогенних радикулопатії, що супроводжується вираженим парезом, і при тривалому (більше 3-4 місяців) відсутності ефекту від консервативного лікування, а також при наявності великий грижі диска.
В якості профілактики загострень остеохондрозу рекомендується уникати провокуючих факторів (піднімання великих вантажів, носіння важкої сумки в одній руці, переохолодження та ін), регулярно займатися лікувальною гімнастикою.
При міофасциальних болях необхідно надати м'язі спокій на кілька днів. В якості лікування можна використовувати вправи на розтягування м'язів (постізометрична релаксація), прийом міорелаксантів (Сирдалуд, толперизона), фізіотерапію (ультразвук), рефлексотерапію або місцеве введення анестетиків в тригерні зони, компреси з димексидом та анестетиками.
При фибромиалгии найбільш ефективні антидепресанти. Для зменшення болю використовують НПЗП, фізіотерапію, лікувальну гімнастику і рефлексотерапію. У багатьох пацієнтів спостерігається лише часткове ослаблення болю після курсу лікування, часто виникають загострення, що вимагає проведення повторних курсів лікування.
Таким чином, болі в спині найчастіше викликані рефлекторними проявами остеохондрозу хребта, миофасциальными болями і фибромиалгией. У таких випадках діагноз грунтується на виявленні типових проявів больового синдрому при відсутності ознак онкологічного, запального і соматичних захворювань, а також травми спини. У разі нетипового больового синдрому необхідно додаткове обстеження, при цьому виявлення дегенеративно–дистрофічних змін хребта за даними рентгенографії не виключає інших причин болю в спині. При лікуванні рефлекторних синдромів остеохондрозу, міофасциальних болів в гострому періоді ефективні спокій, уникнення болючих поз і фізичних навантажень, застосування НПЗП та міорелаксантів, а при ослабленні болів велике значення має лікувальна гімнастика. При лікуванні хронічних вертеброгенних больових синдромів і фибромиалгии істотний ефект може бути отриманий від застосування антидепресантів.
Література:
1. Хвороби нервової системи. Керівництво для лікарів. Під редакцією Н.Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. – М., 2001, том 2.
2. Парфьонов Ст. А., Яхно Н.Н. Неврологія у загальномедичній практиці. М., 2001.
3. Victor M., Ropper A. H. // Adams and Victor's principles of Neurology. New York. 2001
4. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.
5. WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain initiative. Geneve, 1999.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.
