Клінічна картина

Інкубаційний період триває від 2 до 10 днів. Клінічна класифікація дифтерії підрозділяє захворювання на наступні форми та варіанти перебігу.

• Дифтерія ротоглотки:
  • дифтерія ротоглотки локалізована з катаральним, островчатым і плівчастим варіантами;
  • дифтерія ротоглотки поширена;
  • дифтерія ротоглотки субтоксическая;
  • дифтерія ротоглотки токсична (I, II і III ступенів);
  • дифтерія ротоглотки гіпертоксична.
• Дифтерійний круп:
  • дифтерія гортані (дифтерійний круп локалізований);
  • дифтерія гортані та трахеї (круп поширений);
  • дифтерія гортані, трахеї і бронхів (низхідний круп).
• Дифтерія носа.
• Дифтерія статевих органів.
• Дифтерія очей.
• Дифтерія шкіри.
• Комбіновані форми з одночасним ураженням декількох органів.

Дифтерія ротоглотки

Дифтерія ротоглотки становить 90-95% всіх випадків захворювання у дітей і дорослих; у 70-75% пацієнтів вона протікає у локалізованій формі. Захворювання починається гостро, підвищена температура тіла від субфебрильної до високої зберігається 2-3 дні. Помірна інтоксикація: головний біль, нездужання, зниження апетиту, блідість шкіри, тахікардія. При зниженні температури тіла місцеві прояви в області вхідних воріт зберігаються і навіть можуть наростати. Інтенсивність болю в горлі при ковтанні відповідає характеру змін в ротоглотці, де зазначають неяскраву застійну розлиту гіперемію, помірний набряк мигдаликів, м'якого піднебіння і дужок. Нальоти локалізуються тільки на мигдалинах і не виходять за їх межі, розташовуються окремими острівцями або у вигляді плівки (островчатый або плівчатий варіанти). Фібринозні нальоти в перші години хвороби виглядають як желеподібна маса, потім - як тонка павутиноподібна плівка, проте вже на 2-у добу хвороби вони стають щільними, гладкими, сіруватого кольору з перламутровим блиском, знімаються з працею, при їх знятті шпателем слизова оболонка кровоточить. На наступний день на місці видаленої плівки з'являється нова. Знята фибринозная плівка, занурена у воду, не розпадається і тоне. При локалізованій формі дифтерії типові фібринозні нальоти спостерігають не більш ніж у 1/3 дорослих хворих, в інших випадках, а також в більш пізні терміни (3-5-й день хвороби) нальоти розпушені і знімаються легко, кровоточивість слизової оболонки при їх знятті не виражена. Регіонарні і підщелепні лімфатичні вузли помірно збільшені і чутливі при пальпації. Процес на мигдалинах і реакція регіонарних лімфатичних вузлів можуть бути несиметричними або односторонніми.

Катаральний варіант локалізованої дифтерії ротоглотки реєструють рідко, він супроводжується мінімальними загальними та місцевими симптомами. При нормальній або короткочасної субфебрильної температури тіла і слабких проявах інтоксикації виникають неприємні відчуття в горлі при ковтанні, невелика гіперемія слизової оболонки ротоглотки, набряк мигдаликів. Діагноз дифтерії в таких випадках можна поставити тільки з урахуванням даних анамнезу, епідемічної ситуації та результатів лабораторного обстеження.

Протягом локалізованої дифтерії ротоглотки, як правило, доброякісний. Після нормалізації температури тіла зменшується і потім зникає біль у горлі, тоді як нальоти на мигдалинах можуть зберігатися 6-8 днів. Однак при відсутності лікування локалізована форма дифтерії ротоглотки може прогресувати і переходити в інші, більш важкі форми.

Поширена форма дифтерії ротоглотки. Зустрічають порівняно рідко (3-11%). Вона відрізняється від локалізованої форми поширенням нальотів за межі мигдаликів на будь-які ділянки слизової оболонки ротоглотки. Симптоми загальної інтоксикації, набряк мигдаликів, болючість підщелепних лімфатичних вузлів зазвичай більш виражені, ніж при локалізованій формі. Набряку підшкірної клітковини шиї не буває.

Субтоксическая форма дифтерії ротоглотки. Відзначають явища інтоксикації, виражені болі при ковтанні і іноді в області шиї. Мигдалини багряно-ціанотичний кольору з нальотом, що носить локалізований характер або незначно поширюються на піднебінні дужки і язичок. Набряк мигдаликів, дужок, язичка і м'якого піднебіння помірний. Відзначають збільшення, болючість і щільність регіонарних лімфатичних вузлів. Відмітна особливість цієї форми - локальний набряк підшкірної клітковини над регіонарними лімфатичними вузлами, часто односторонній.

Токсична форма дифтерії ротоглотки. В даний час зустрічається досить часто (близько 20% загальної кількості хворих), особливо у дорослих. Вона може розвинутися з нелікованій локалізованої або поширеної форми, але в більшості випадків виникає відразу і бурхливо прогресує. Температура тіла, як правило, висока (39-41 °С) вже з перших годин захворювання. Відзначають головний біль, слабкість, сильні болі в горлі, іноді в шиї і животі. Можуть виникнути блювота, больовий тризм жувальних м'язів, ейфорія, збудження, марення, делірій. Шкірні покриви бліді (при токсичній дифтерії III ступеня можлива гіперемія обличчя). Дифузна гіперемія та виражений набряк слизової оболонки ротоглотки, при токсичній дифтерії II і III ступенів повністю закриває просвіт зіву, передують появі фібринозних нальотів. Утворюються нальоти швидко поширюються на всі відділи ротоглотки. Надалі фібринові плівки стають товщі і грубіше, тримається до 2 тижнів і більше. Процес часто носить односторонній характер. Регіонарні лімфатичні вузли збільшуються рано і значно, стають щільними, хворобливими, розвивається періаденіт.

Місцеві прояви при токсичній дифтерії ротоглотки відрізняються від всіх інших форм захворювання наявністю безболісного тестоватого набряку підшкірної клітковини шиї, досягає її середини при токсичній дифтерії і ступеня, ключиці - при II ступеня. При III ступеня набряк спускається нижче ключиці, може поширюватися на обличчя, задню поверхню шиї, спину і швидко прогресує.

Виражений общетоксический синдром, відзначають ціаноз губ, тахікардію, зниження артеріального тиску. При зниженні температури тіла симптоми залишаються вираженими. З рота хворих виходить специфічний нудотно-гнильний запах, голос набуває гугнявий відтінок.

Токсична дифтерія ротоглотки часто поєднується з ураженням гортані і носа. Такі комбіновані форми відрізняє важкий перебіг, вони важко піддаються терапії.

Гіпертоксична форма - найбільш тяжкий прояв дифтерії. Частіше розвивається у хворих з несприятливим преморбідні фоном (алкоголізм, цукровий діабет, хронічний гепатит та ін). Температура тіла з ознобом швидко наростає до високих цифр, різко виражена інтоксикація (слабкість, головний біль, блювання, запаморочення, ознаки енцефалопатії). Відзначають прогресуючі розлади гемодинаміки - тахікардію, слабкий пульс, зниження артеріального тиску, блідість, акроціаноз. Виникають шкірні крововиливи, органні кровотечі, просочування кров'ю фібринозних нальотів, що відображає розвиток ДВЗ-синдрому. У клінічній картині домінують ознаки швидко розвивається інфекційно-токсичного шоку, здатного викликати смерть хворого вже на 1-2-у добу захворювання.

Дифтерійний круп

Виділяють локалізовані (дифтерія гортані) і поширену (з одночасним ураженням гортані, трахеї і навіть бронхів) форми. Поширена форма частіше комбінується з дифтерією ротоглотки, носа. Останнім часом цю форму дифтерії досить часто зустрічають у дорослих хворих. Клінічно круп проявляється у вигляді трьох послідовно розвиваються стадій - дисфонической, стенотической і асфиксической - при помірно виражених явищах інтоксикації.

• Провідні симптоми дисфонической стадії - грубий гавкаючий кашель і наростаюча осиплість голосу. У дітей вона триває 1-3 дні, у дорослих - до 7 діб.
• У стенотичну стадію (триває від декількох годин до 3 діб) голос стає афоничным, кашель - беззвучним. Хворий блідий, неспокійний, дихання шумне, з подовженим вдихом і втягуванням поступливих ділянок грудної клітки. Наростання ознак утруднення дихання, ціанозу, тахікардії розглядають як показання до інтубації або трахеостомії, що запобігає перехід дифтерійного крупу в асфіксичну стадію.
• У асфіксичну стадію дихання стає частим і поверхневим, потім - ритмічним. Наростає ціаноз, пульс стає ниткоподібним, артеріальний тиск падає. Надалі порушується свідомість, з'являються судоми, настає смерть від асфіксії.

Клінічна класифікація ієрсиніозів

Форма захворювання	Клінічний варіант	Тяжкість	Протягом
Гастроінтестинальна	Гастроентерит Термінальний ілеїт Гострий апендицит	Легка	Гостре циклічне
Генералізована	Змішаний Сепсис Гепатит Менінгіт Пієлонефрит Пневмонія	Середньої тяжкості	Хронічне
Вдруге-осередкова	Артрит Вузлувата еритема Синдром Рейтера Міокардит Тиреоїдит Ентероколіт	Важка	Рецидивуючий

Інкубаційний період при псевдотуберкулезе варіює від 3 до 18 днів, при кишковому иерсиниозе - в межах 1-6 діб. В клінічних проявах ієрсиніозів зазвичай спостерігають поєднання декількох синдромів. Ступінь їх вираженості неоднакова при різних формах і варіантах захворювання.

Общетоксический синдром. Виявляється найбільш часто. На початку хвороби відмічають підвищення температури тіла до 38-40 °С, озноб, головний біль, міалгії, загальну слабкість, зниження апетиту. Температурна реакція продовжується протягом 7-10 днів, а при генералізованій формі хвороби - значно довше.

Диспептичний синдром (болі в животі, нудота, діарея, блювання). Частіше зустрічають при ураженнях, зумовлених Y. enterocolitica, що разом з ознаками токсикозу становить клінічну основу гастроінтестинальною форми.

Катаральний синдром. Зустрічають найбільш часто при псевдотуберкулезе (до 80% випадків). Характерні болі в горлі, гіперемія слизової оболонки ротоглотки, плямиста енантема на слизових.

Екзантематозний синдром. Частіше спостерігають при псевдотуберкулезе. Проявляється плямисто-папульозний (мелкоточечной, крупнопятнистой, кільцеподібної) висипом на різних ділянках шкірних покривів. Висип звичайно з'являється на 2-6-й день хвороби. Найбільш характерна поява висипки скарлатинозного мелкоточечного характеру на обличчі і шиї у вигляді «капюшона», дистальних відділах кінцівок у вигляді «шкарпеток» і «рукавичок». При кишковому иерсиниозе прояви екзантеми спостерігають рідше.

Артралгічний (артропатичний) синдром. Відзначають болі в суглобах кистей, стоп, колінних, ліктьових та ін. Характерні ознаки - набряк і обмеження рухів в суглобах Поряд з вираженими проявами токсикозу і розвитком гепатолиенального синдрому ці ознаки ієрсиніозів частіше зустрічається при генералізованих ураженнях.

Гастроінтестинальна форма. Зустрічають найбільш часто (більше 50% випадків) і клінічно схожий на інші гострі кишкові інфекції, насамперед сальмонельози, харчові токсикоінфекції. Диспептичний синдром розвивається більш ніж у половині випадків, при цьому вираженість і тривалість діареї більш характерна для кишкового ієрсиніозу. Інтоксикація зазвичай виникає одночасно, але в 1/3 випадків може передувати розвитку диспептичного синдрому.

У 10-20% випадків на початку захворювання відзначають помірні катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів. В частині випадків в динаміці ієрсиніозів виникають дизуричні явища (15-17%), артралгії у розпал хвороби і висип на шкірі на 2-6-й день від початку захворювання, печіння в долонях і підошвах з їх подальшим крупнопластинчатым лущенням. При псевдотуберкулезе, як вже зазначалося вище, кардинальними ознаками можуть бути своєрідна скарлатиноподібної висип і «малиновий» язик. Висип більш виражена на згинальних поверхнях кінцівок і в природних складках шкіри. Елементи висипки зникають в термін від декількох годин до 3-4 діб і залишають після себе мелкочешуйчатое або крупнопластинчатое (на долонях і підошвах) лущення.

Приблизно у половини хворих можна спостерігати невелике збільшення печінки і реакцію з боку периферичних лімфатичних вузлів. На відміну від сальмонельозів ізольовані ураження шлунка (гострий гастрит) при иерсиниозах практично не відзначають.

При легкому перебігу хвороби всі клінічні прояви можуть зникнути через 2-3 дні, у важких випадках - тривають 2 тижні і більше. Захворювання набуває хвилеподібний перебіг з високою температурою тіла і розвитком ознак зневоднення.

Такі варіанти гастроінтестинальною форми, як гострий апендицит, термінальний ілеїт, можуть розгортатися або як самостійний процес, або слідом за явищами діареї. За клінічними ознаками вони практично не відрізняються від гострої хірургічної патології черевної порожнини іншої етіології. При їх констатації у випадках ієрсиніозів зазвичай виявляють внеабдоминальную симптоматику: артралгії та міалгії, екзантеми, ін'єкцію судин склер, периферичну лімфаденопатії, гіперемію м'якого неба, «малиновий» язик, збільшення печінки. Захворювання закінчується одужанням через 3-4 тижні, однак іноді приймає тривалий рецидивуючий перебіг.

Генералізована форма. Відрізняється полисиндромность проявів. На тлі розвитку загальнотоксичної синдрому з високою лихоманкою часто відзначають виражені артралгії, сковують рухи хворих (до 80% випадків), болі при ковтанні і катаральні зміни зі сторони верхніх дихальних шляхів, екзантеми з 2-3-го дня хвороби з ураженням долонь і підошов (до 90% випадків). Диспептичний синдром може проявлятися лише на початку клінічного процесу, але іноді зберігається і в період розпалу: біль у животі, частіше в правій клубовій області, що спостерігаються у половини хворих, виникають, як правило, пізніше підвищення температури тіла, приблизно в 25% випадків можливі нудота, блювання і нестійкий стілець.

У динаміці захворювання розвивається гепатолієнальний синдром, довгостроково зберігається висока лихоманка та посилюються інші ознаки інтоксикації. Захворювання може прийняти хвилеподібний або рецидивуючий перебіг. Вказана симптоматика характерна для змішаного варіанту генералізованої форми.

При тривалої бактеріємії і поліорганної дисемінації збудників генералізована форма інфекції клінічно може проявитися гепатит, пієлонефрит, мелкоочаговой пневмонією, зрідка серозним менінгітом і иерсиниозным сепсисом (менше 1% випадків). Зазначені стани розвиваються на тлі стихаючою або зберігається вищеописаною симптоматики. Реактивний ієрсиніозні гепатит відрізняється коротким (3-4 дні) преджелтушным періодом, розвитком жовтяниці на висоті інтоксикації, короткою тривалістю жовтяниці і гепатомегалії, сприятливим у більшості випадків перебігом з помірно зміненими показниками білірубіну, амінотрансфераз, нормальної тимолової пробій. На відміну від вірусних гепатитів у крові відзначають лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Перехід у хронічну форму при иерсиниозных гепатитах не спостерігається. Однак в окремих випадках спостерігають розвиток тяжкого гепатиту аж до утворення абсцесів у печінці (у дітей, діабетиків, при анеміях, цирозах).

Вдруге-вогнищева форма. Може розвинутися після будь-якої з вищеописаних форм, у своїй основі має аутоімунні реакції з бактеріальними реактивними процесами. У окремих хворих початковий етап захворювання може протікати субклінічно, але зазвичай ця форма розвивається через 2-3 тижні від початку хвороби і пізніше. До загальних рис варіантів цієї форми відносять також хвилеподібний перебіг і часті вегетосудинні порушення.

Найбільш частий варіант вдруге-осередкової форми - артритичний (ієрсиніозні поліартрит) з ураженням великих і дрібних суглобів (кистей, стоп). Рідше спостерігають моноартриты (20-25% випадків). Ураження суглобів носять головним чином реактивний характер; з внутрішньосуглобової рідини бактерії виділяють рідко. Артрити несиметричні, набряк в області суглобів відзначають частіше, ніж виражену гіперемію шкіри. Артрити супроводжуються інтенсивними болями навіть при найменших рухах. Наростають лейкоцитоз і ШОЕ, досить часто виявляють еозинофілію. Ураження суглобів можуть супроводжуватися розвитком сакроилеитов та тендовагінітів. Тривалість проявів - від 1 тижня до 2 років (при затяжному або хронічному перебігу), частіше - 2-3 міс. Прогноз сприятливий.

У 10-20% хворих розвивається вузлувата еритема. Утворюються від декількох до 20 підшкірних вузлів і більших, болючих, яскравих з типовою локалізацією на гомілках, стегнах, сідницях. Захворювання триває від декількох днів до 2-3 тижнів, протягом сприятливий.

Синдром Рейтера при иерсиниозах виражається в одночасному поєднанні уражень очей (кон'юнктивіт, склерит), уретри і суглобів. Тривалість проявів міокардиту може досягати декількох місяців, однак його перебіг доброякісний, недостатність кровообігу не розвивається.

Хронічний ентероколіт як варіант вдруге-осередкової форми ієрсиніозів частіше розвивається у проксимальному відділі кишечника; його розвитку анамнестично передують симптоми гострих кишкових інфекцій або генералізованої форми єрсиніозу. Прояви ентероколіту можуть поєднуватися з артритами, висип, катаральними явищами з боку верхніх дихальних шляхів, субфебрилітетом, астенією, вегетативно-невротичними реакціями і т. д.

В якості рідкісних варіантів захворювань описані ізольовані шийні лімфаденіти без попередньої діареї та інших клінічних ознак ієрсиніозів. Вони перебігають з болем, почервонінням шкіри, збільшенням лімфатичних вузлів і нормальною або субфебрильною температурою тіла. Рідкими проявами ієрсиніозів можуть бути також піодерміти, остеомієліти, виразки та інфільтрація шкіри.

В силу анатомічних особливостей гортані у дорослих розвиток дифтерійного крупа займає більше часу, ніж у дітей, втягнення поступливих місць грудної клітки може бути відсутнім. У частині випадків єдиними ознаками цієї форми захворювання стають осиплість голосу і відчуття нестачі повітря. Разом з тим звертають на себе увагу блідість шкірних покривів, ослаблення проведення дихання, тахікардія, зниження напруги кисню при дослідженні кислотно-лужного стану. Безумовну допомогу в постановці діагнозу надає ларингоскопическое (в деяких випадках і бронхоскопическое) дослідження, яке виявляє гіперемію і набряк гортані, плівки в області голосових зв'язок, ураження трахеї і бронхів.

Дифтерія носа

Характерні незначна інтоксикація, утруднення носового дихання, серозно-гнійні або сукровичні виділення (катаральний варіант). Слизова оболонка носа гіперемована, набрякла, з ерозіями, ранками або фибринозными нашаруваннями у вигляді легко знімаються «клоччя» (плівчатий варіант). На шкірі біля носа з'являються роздратування, мокнутие і скоринки. Дифтерія носа зазвичай розвивається у поєднанні з ураженням ротоглотки і (або) гортані, іноді очей.

Дифтерія очей

Може протікати в катаральному, пленчатом і токсичному варіантах.

При катаральному варіанті відзначають запалення кон'юнктиви (частіше одностороннє) з необільнимі виділеннями. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Симптоми інтоксикації і регіонарний лімфаденіт відсутні.

При пленчатом варіанті на тлі субфебрильної температури тіла і слабких общетоксических явищ формується фібринова плівка на гиперемированной кон'юнктиві, наростає набряк повік, з'являються серозно-гнійні виділення. Процес спочатку буває одностороннім, але через кілька днів може перейти й на інше око.

Токсична дифтерія очей має гострий початок, відрізняється швидким розвитком симптомів інтоксикації, набряку повік, рясним сукровично-гнійним секретом, роздратуванням і мокнутием шкіри навколо ока. Набряк поширюється, захоплюючи різні області підшкірної клітковини особи. Плівчатий кон'юнктивіт часто супроводжують ураження інших відділів ока, аж до панофтальмии, а також регіонарний лімфаденіт.

Дифтерія вуха, статевих органів (анально-генітальна), шкіри

Ці стани зустрічають рідко; зазвичай вони розвиваються в комбінації з дифтерією зіва або носа. Загальні риси цих форм - набряк, гіперемія, інфільтрація, фібринозний наліт в області поразки, регіонарний лімфаденіт.

• При дифтерії статевих органів у чоловіків процес локалізується в області крайньої плоті. У жінок він може стати поширеним і захоплювати статеві губи, піхва, промежину і область заднього проходу, супроводжуватися серозно-кров'янистими виділеннями з піхви, важким і хворобливим сечовипусканням.
• Дифтерія шкіри розвивається в області ран, попрілостей, екземи, грибкових поразок з тріщинами шкіри, де формується наліт брудно-сірого кольору з серозно-гнійним виділенням. Общетоксические явища при цьому незначні, проте місцевий процес регресує повільно (до 1 міс і більше).

Розвитку цих форм сприяють травматизація ділянок слизових оболонок або шкіри, занесення збудників руками.

У осіб, що перенесли дифтерію або ніколи нею не хворіли, можна спостерігати безсимптомне носійство, тривалість якого значно варіює. Формуванню носійства сприяють супутні хронічні захворювання носоглотки. Антитоксичний імунітет не перешкоджає розвитку носійства.

Диференціальна діагностика

Локалізовані і поширену дифтерію ротоглотки диференціюють з ангіни різної етіології (кокковыми, ангіною Симановского-Венсана-Плаута, сифілітичною, туляремийной та ін), інфекційним мононуклеозом, синдром Бехчета, стоматитами. Її відрізняють помірна інтоксикація, блідість шкіри, неяскрава гіперемія ротоглотки, повільний регрес проявів ангіни при зниженні температури тіла. При пленчатом варіанті значно полегшує діагностику фібринозний характер нальотів. Найбільш важкий для диференціальної діагностики островчатый варіант дифтерії ротоглотки, найчастіше клінічно не відрізняється від ангін кокової етіології.

При постановці діагнозу токсичної дифтерії ротоглотки необхідно проводити диференційну діагностику з паратонзиллярным абсцесом, некротичними ангінами при захворюваннях крові, кандидозом, хімічними і термічними опіками порожнини рота. Для токсичної дифтерії ротоглотки характерні швидко поширюються фібринозні налети, набряк слизової оболонки ротоглотки та підшкірної клітковини шиї, виражені і швидко прогресуючі прояви інтоксикації.

Дифтерійний круп диференціюють від помилкового крупа при кору, ГРВІ та інших захворюваннях. Круп часто поєднується з дифтерією ротоглотки або носа, клінічно проявляється у вигляді трьох послідовно розвиваються стадій: дисфонической, стенотической і асфиксической при помірно виражених явищах інтоксикації.

Лабораторна діагностика

В гемограмі при локалізованій формі дифтерії відзначають помірний, а при токсичних формах - високий лейкоцитоз, нейтрофіли зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, наростання ШОЕ, прогресуючу тромбоцитопенію.

Основу лабораторної діагностики складають бактеріологічні дослідження: виділення збудника з вогнища запалення, визначення його типу і токсигенності. Матеріал відбирають стерильними ватними тампонами, сухими або змоченими (до стерилізації! ) 5% розчином гліцерину. При зберіганні і транспортуванні тампони оберігають від охолодження і висихання. Матеріал повинен бути посіяний не пізніше 2-4 год після взяття. У хворих на ангіну, які були в контакті з хворими на дифтерію, а також у осіб з типовими клінічними проявами дифтерії діагноз ставлять навіть при негативному результаті бактеріологічного дослідження.

Допоміжне значення має визначення титрів антитоксичних антитіл у парних сироватках при постановці РНГА. Токсиноутворення виявляють, використовуючи РНГА з антительным еритроцитарних діагностикумами. Для виявлення дифтерійного токсину запропоновано використовувати ПЛР.

Ускладнення

До патогенетично обумовленим ускладнень дифтерії відносять інфекційно-токсичний шок, міокардити, моно - й поліневрити, включаючи ураження черепних і периферичних нервів, полирадикулоневропатию, ураження надниркових залоз, токсичний нефроз. Частота їх розвитку при локалізованій формі дифтерії ротоглотки становить 5-20%, при більш важких формах вона значно зростає: при субтоксичній дифтерії - до 50% випадків, при різних ступенях токсичній дифтерії - від 70 до 100%. Час розвитку ускладнень, рахуючи від початку захворювання, залежить насамперед від клінічної форми дифтерії і ступеня тяжкості процесу. Важкий міокардит, який представляє собою найбільш часте ускладнення токсичної дифтерії, виникає рано - в кінці першої або на початку 2-го тижня захворювання. Середньотяжкі і легкі міокардити виявляють пізніше, на 2-3-му тижні. Токсичний нефроз як часте ускладнення тільки токсичній дифтерії виявляють за результатами аналізів сечі вже в гострий період хвороби. Прояви невритів і полирадикулоневропатии можуть виникнути як на тлі клінічних проявів захворювання, так і через 2-3 міс після одужання.

Лікування

Всі хворі на дифтерію або з підозрою на неї підлягають госпіталізації. Строки перебування хворих у стаціонарі та тривалість постільного режиму залежать від форми і тяжкості захворювання. Основним у лікуванні дифтерії вважають введення антитоксичної протидифтерійної сироватки. Вона нейтралізує токсин, що циркулює в крові, отже, надає найбільший ефект при ранньому застосуванні. При підозрі на токсичну форму дифтерії або дифтерійний круп сироватку вводять негайно, в інших випадках можливе вичікування при постійному спостереженні за хворим у стаціонарі. У хворих з локалізованою формою дифтерії пізніше 4-го дня хвороби сироватку намагаються не застосовувати, що, за сучасними даними, значно скорочує можливість розвитку віддалених ускладнень захворювання. Позитивні результати шкірної проби (проби Шику) - протипоказання до введення сироватки лише при локалізованих формах, у всіх інших випадках у даній ситуації сироватку необхідно вводити під прикриттям антигістамінних препаратів і глюкокортикоїдів.

ШКТ уражається туберкульоз рідко, частіше страждає кишечник, рідше - шлунок і вкрай рідко - стравохід. Захворювання може протікати під маскою лихоманки неясного генезу, неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона, злоякісної пухлини, синдрому порушеного всмоктування.

Виявляються при оглядовій рентгенографії черевної порожнини і УЗД обызвествленные мезентеріальні лімфатичні вузли, кальцинати, навіть міліарні, в печінці або селезінці також можуть свідчити про зв'язок субфебрилітету з туберкульозом. Не слід забувати і про можливе ураження нирок і кісток.

Субфебрилітет як паранеопластическая реакція може бути єдиним клінічним проявом приховано протікає злоякісного новоутворення. Тому особи середнього і, особливо, похилого віку в першу чергу обстежуються з так званої онкологічної програмі, що включає рентгеноскопію і ендоскопічне дослідження ШКТ, сканування печінки, повторні консультації уролога, гінеколога, внутрішньовенну урографію, УЗД черевної порожнини, а при необхідності - КТ.

В осіб молодого і середнього віку слід виключити абдомінальний форму лімфогранулематозу (динамічне клінічне спостереження, «нижня» лимфангиография, інструментальне дослідження селезінки), хоча для цих хворих більш характерна виснажлива висока лихоманка, ніж субфебрилітет.

При тривалому субфебрилітет не слід забувати про ВІЛ-інфекції, яка залишається малоконтролируемой і все більше набуває пандемічний характер. На тлі Сніду важко розпізнаються так звані опортуністичні інфекції, які протікають атипово. Наприклад, пневмоцистна пневмонія (найбільш часте ускладнення Сніду) навіть при досить масивному ураженні легень може проявлятися субфебрильною температурою, рідкісним кашлем вранці, загальною слабкістю і помірною задишкою.

Не слід забувати про сифіліс та інші венеричні захворювання, частота яких зросла за останні роки в десятки разів.

Тривалим субфебрилітетом і запальним зрушенням в крові виявляються ендокардит захворювання иммуновоспалительной природи (васкуліти, ревматоїдний артрит, хронічні захворювання печінки та ін).

Основний принцип лікування тривалого субфебрилітету, що має самостійне значення, полягає в усуненні функціональних розладів ЦНС у вигляді порушення теплообміну. Такі методи лікування, як психотерапія (гіпноз, аутогенне тренування), голкорефлексотерапія, препарати брому, надають позитивний вплив на цих хворих.

При виявленні у хворих з тривалим субфебрилітетом латентних запальних вогнищ хронічної інфекції проводиться протизапальна терапія.

Однобічний підхід до лікування тільки латентного вогнища або тільки порушення теплообміну в більшості випадків не дає бажаного ефекту. Додатково слід проводити лікування астенії, що викликається тривалим порушенням теплообміну. При емоційно-особистісних розладах включають психотропні засоби та методи психологічної корекції.

У комплексному лікуванні необхідно враховувати виконання режиму дня, правильного чергування праці та відпочинку, достатній нічний сон, прогулянки. Не рекомендується звільняти хворих від фізкультурних занять вдома. Виняток становлять спортивні змагання, командні ігри, де можливо перенапруження гомеостатичних механізмів організму, у т. ч. і системи теплообміну.

Рекомендуються літній і зимовий туризм, дозований біг підтюпцем, лікувальне плавання.

Комфортні температурні умови допомагають нормалізації температури у хворих з тривалим субфебрилітетом. Холодового і тепловий дискомфорт не сприяє цьому, що підтверджується і сезонними проявами тривалого субфебрилітету - в літні місяці температура тіла у них нормалізується.

Зона теплового комфорту у хворих тривалим субфебрилітетом знаходиться в межах 22-23 °С, зона помірного напруження терморегуляції - при 21 і 24 °С.

Лікувати хворих з тривалим субфебрилітетом, що мають самостійне значення, слід обов'язково, так як тактика «нейтрального» відносини при спостереженні за цими пацієнтами невірна. Крім суб'єктивних страждань (головний біль, підвищена слабкість, стомлюваність та ін), зміна температурного гомеостазиса супроводжується порушенням в гипофизно-надниркової системи, деяких неспецифічних факторів захисту та ін, ці хворі часто хворіють гострими респіраторними захворюваннями.

Джерело: "Інфекційні хвороби і епідеміологія" В. І Покровський, 2007

Дози протидифтерійної сироватки при різних клінічних формах дифтерії

Форма дифтерії	Доза сироватки, тис. ME
Локалізована форма дифтерії ротоглотки, носа, статевих органів, очей, шкіри і ін	15-30 внутрішньом'язово
Поширена дифтерія ротоглотки	30-40 внутрішньом'язово
Субтоксическая дифтерія ротоглотки	50-60 внутрішньом'язово
Токсична дифтерія ротоглотки: I ст. тяжкості ІІ ст. важкості III ст. тяжкості гіпертоксична	60-80 внутрішньом'язово 80-100 внутрішньом'язово і внутрішньовенно 100-120 внутрішньом'язово і внутрішньовенно 120-150 внутрішньом'язово і внутрішньовенно
Локалізований Круп	15-20 внутрішньом'язово
Круп поширений і спадний	30-40 внутрішньом'язово

Проводять дезінтоксикаційну терапію кристалоїдними та колоїдними розчинами внутрішньовенно (полііонні розчини, глюкозо-калієва суміш з додаванням інсуліну, реополіглюкін, свіжозаморожена плазма). У важких випадках до вводяться розчинів додають глюкокортикоїди (преднізолон у дозі 2-5 мг/кг). Одночасно зазначені краплинні вливання сприяють корекції гемодинамічних порушень. Застосовують десенсибілізуючі препарати, вітаміни (аскорбінову кислоту, вітаміни групи В та ін).

Токсична дифтерія II і III ступенів, гіпертоксична форма і важкі комбіновані форми захворювання - показання до проведення плазмаферезу. Розробляють нові ефективні шляхи детоксикації, такі як гемосорбція, аффинная сорбція, иммуносорбция.

При субтоксичній і токсичних формах рекомендовано призначення антибіотиків, надають етіотропне вплив на супутню коковую флору: пеніциліну, еритроміцину, а також ампіциліну, ампіоксу, препаратів тетрациклінового ряду і цефалоспоринів в середніх терапевтичних дозах.

При дифтерії гортані необхідні часті провітрювання палати, тепле пиття, парові інгаляції з ромашкою, содою, евкаліптом, гідрокортизоном (125 мг на інгаляцію). Хворим призначають еуфілін, салуретики, антигістамінні засоби, при наростанні явищ стенозу - преднізолон внутрішньовенно по 2-5 мг/кг/добу. При явищах гіпоксії застосовують зволожений кисень через носовий катетер, видаляють плівки з допомогою електровідсмоктувача.

Показання до хірургічного втручання - прогресування ознак дихальної недостатності: тахіпное більше 40 за хвилину, ціаноз, тахікардія, рухове занепокоєння, гіпоксемія, гіперкапнія, респіраторний ацидоз. У цьому випадку при локалізованому крупі проводять інтубацію трахеї, при поширеному, низхідному крупі і комбінації крупа з тяжкими формами дифтерії - трахеостомію з подальшою ШВЛ.

При виникненні ознак інфекційно-токсичного шоку хворого переводять у реанімаційне відділення. Поряд з активною терапією шляхом внутрішньовенних інфузій розчинів збільшують дозу преднізолону до 5-20 мг/кг. Крім того, показано допамін (200-400 мг в 400 мл 10% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 5-8 мл/кг/хв), трентал (2 мг/кг внутрішньовенно крапельно 50 мл 10% розчину глюкози), трасилол або контрикал (до 2000-5000 ОД/кг/добу внутрішньовенно крапельно), салуретики, ізадрін.

Для санації бактеріовиділювачів застосовують кліндаміцин по 150 мг 4 рази на день, бензилпеніцилін-новокаїнову сіль по 600 000 ОД 2 рази на день внутрішньом'язово, а також цефалотин і цефалеандол парентерально в середніх терапевтичних дозах. Тривалість курсу 7 днів. Доцільно одночасне лікування хронічної патології ЛОР-органів.

Епідеміологічний нагляд

Епідеміологічний нагляд передбачає збір інформації, на основі якої можуть бути прийняті відповідні заходи профілактики. Він включає в себе не тільки спостереження за захворюваністю і охопленням вакцинацією, але і вивчення імунологічної структури населення, спостереження за циркуляцією збудника серед населення, його біологічними властивостями та антигенною структурою. Велике значення мають епідеміологічний аналіз та оцінка

ефективності проведених заходів, прогнозування інтенсивності епідемічного процесу дифтерії на конкретній території.

Профілактичні заходи

Вакцинопрофілактика залишається основним способом контролю дифтерії. Схема імунізації дітей передбачає імунізацію вакциною АКДП починаючи з 3 міс життя (вакцинують 3-кратно з інтервалом 30-40 днів). Ревакцинацію проводять через 9-12 міс після закінченої вакцинації. Для ревакцинації в 6-7, 11-12 і 16-17 років застосовують АДС-М. В окремих випадках, наприклад при протипоказаннях до коклюшному компоненту АКДП, АДП-М застосовують для вакцинації. У сучасній епідеміологічної ситуації особливу значимість набула імунізація дорослих. Серед дорослих, в першу чергу, прищеплюють осіб з груп підвищеного ризику:

• осіб, які проживають у гуртожитку;
• працівників сфери обслуговування;
• медичних працівників;
• студентів;
• викладачів;
• персонал шкіл, середніх і вищих спеціальних закладів;
• працівників дитячих дошкільних установах та ін.

Для щеплень дорослих застосовують АДС-М в формі планової імунізації кожні 10 років до 56 років включно. Особи, які перехворіли на дифтерію, також підлягають щепленням. Захворювання на дифтерію будь-якої форми нещеплених дітей і підлітків розцінюють як першу вакцинацію, отримали до захворювання одне щеплення - як другу вакцинацію. Подальші щеплення проводять згідно з діючим календарем щеплень. Діти і підлітки, щеплені проти дифтерії (отримали закінчену вакцинацію, одну або кілька ревакцинацій) і перехворіли легкою формою дифтерії без ускладнень, не підлягають додатковій щеплення після захворювання. Чергову вікову ревакцинацію їм проводять у відповідності з інтервалами, передбаченими діючим календарем щеплень.

Діти і підлітки, щеплені проти дифтерії (отримали закінчену вакцинацію, одну або кілька ревакцинацій) і перенесли токсичні форми дифтерії, повинні бути щеплені препаратом залежно від віку і стану здоров'я - одноразово в дозі 0, 5 мл, але не раніше ніж через 6 міс після перенесеного захворювання. Дорослі, раніше щеплені (які отримали не менше одного щеплення) і перехворіли на дифтерію в легкій формі, додаткової вакцинації проти дифтерії не підлягають. При перенесенні ними токсичної форми дифтерії їх слід імунізувати проти дифтерії, але не раніше ніж через 6 міс після перенесеного захворювання. Їх слід проводити ревакцинацію через 10 років. Особи з невідомим прививочным анамнезом підлягають серологічному обстеженню на антитоксичні антитіла. При відсутності захисного титру антитоксинов (більше 1:20) вони підлягають вакцинації.

Ефективність вакцинації проти дифтерії залежить як від якості вакцинних препаратів, так і від охоплення щепленнями сприйнятливого до даної інфекції населення. У прийнятої ВООЗ Розширеною програмою імунізації зазначено, що тільки 95-відсоткове охоплення щепленнями гарантує ефективність вакцинації.

Розповсюдження дифтерії попереджають шляхом раннього виявлення, ізоляція і лікування хворих і носіїв токсигенних дифтерійних паличок. Велике профілактичне значення має активне виявлення хворих на дифтерію, що передбачає щорічний плановий огляд дітей і підлітків при формуванні організованих колективів. В цілях раннього виявлення дифтерії дільничний лікар (лікар-педіатр, лікар-терапевт) зобов'язаний активно спостерігати за хворими на ангіну з патологічними накладеннями на мигдалинах протягом 3 днів від первинного звернення з обов'язковим проведенням бактеріологічного обстеження на дифтерію протягом перших діб.

Заходи в епідемічному осередку

Хворі на дифтерію підлягають госпіталізації, причому при затримці госпіталізації їм негайно вводять 5000 ME протидифтерійної сироватки. Хворі з важкими формами ангіни, хворі з дитячих установ з постійним перебуванням дітей (будинків дитини, дитячих будинків та ін), гуртожитків, що проживають в несприятливих побутових умовах, особи, які належать до контингентів ризику захворювання на дифтерію (медичні працівники, працівники дитячих дошкільних установ, оздоровчих та освітніх закладів, працівники торгівлі, громадського харчування, транспорту), повинні бути госпіталізовані з провізорній метою. Госпіталізації також підлягають хворі на ангіну з нальотами або крупом з осередку дифтерії.