Тєрьошин В. О., Прудникова І.В., Круглова О. В.

ДЗ "Луганський державний медичний університет"

Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) в тепершній час є вельми поширеною патологією гепатобіліарної системи. Відомо, що НАСГ досить часто поєднується з ожирінням (Ож). При розробці раціональних підходів до лкування хворих на НАСГ, сполученого Ож, нашу увагу привернула можливість використання в комплексної терапії даної сполученої патології комбінації сучасного фітопрепарату з артишоку колючого (Cynara scolymus L.) Гепар-ПОС та препарату з урсодезоксихолевої кислоти урсолізину ентеросорбції із застосуванням сучасних кремнезьомних ентеросорбентів. Під наглядом було дві рандомізованих групи хворих на НАСГ, сполучений з Ож основна (40 пацієнтів) і зіставлення (35 хворих). Обстежені хворі отримували загальноприйняті засоби лкування. Поряд з цим, пацієнти основної групи додатково отримували фітопрепарат ГепарПОС по 400 мг 2 рази на день протягом 2030 діб поспіль та урсолізин по 300 мг 3 рази на день протягом таке ж часу. До початку проведення терапії в обох групах хворих на НАСГ, сполучений з Ож, були виявлені чітко виражені зсуви імунологічних показників, що характеризувалися Т-лімфопенією (рівень CD3+ складав у середньому 49, 4±1, 5%), зниженням кількості Т-хелперів (вміст CD4+ був знижений в середньому до 36, 4±1, 3% (Р<0, 05), а у частини хворих Т-супресорів (CD8+) у периферичній крові, зменшенням імунорегуляторного індексу CD4/CD8 в середньому в 1, 4 рази нижче норми, показник РБТЛ був в середньому в 1, 75 рази менш норми. При повторному обстеженні було встановлено, що у хворих основної групи, яка отримувала комбінацію урсолізину та ГепарПОС, має місце практично повна нормалізація вивчених показників системи імунітету: лквідувалася Т-лімфопенія, нормалізувалася кількість Т-хелперів (CD4+) та підвищився імунорегуляторний індекс CD4/ CD8 до норми. У пацієнтів з НАСГ, сполучений з Ож, що знаходилися під спостереженням та отримували лише загальноприйняту терапію, на момент завершення основного курсу лкування зберігалася помірна Т-лімфопенія, зниження кількості CD4+клітин (Т-хелперів/індукторів) та імунорегуляторного індексу CD4/ CD8, а також показника РБТЛ, який на момент завершення лікування був у середньому в 1, 45 рази нижче норми. Таким чином, отримані дані свідчать про патогенетичну обґрунтованість та клінічну перспективність е включення комбінації сучасного фітозасобу з артишоку ГепарПОС та препарату урсодезоксихолевої кислоти урсолізину до комплексу лікування хворих на НАСГ, сполучений з Ож.

ОКоннор А. Р., Морган Ст. Е.

Спонтанний пневмоторакс є відносно поширеним явищем [1]. Частоту випадків ятрогенного пневмотораксу важко оцінити, але вона, ймовірно, зростає з огляду поширеного використання штучної вентиляції легень (ШВЛ) та інтервенційних процедур, таких як дренування і біопсія легені. У таких випадках необхідна правильна інтерпретація рентгенівського знімка грудної клітки в клінічних умовах і при необхідності використання більш складних методів дослідження. У даній статті буде обговорюватися роль рентгенологічного дослідження для діагностики пневмотораксу до і після проведення лікування, а також значення комп'ютерної томографії та установки дренажу, проведеного під рентгенологічним контролем.

Діагностика пневмотораксу до лікування

Пневмоторакс зазвичай чітко проглядається на рентгенівських знімках (рис.1). Вісцеральна плевральна лінія видно без периферичного легеневого малюнка. Для діагностики сумнівних випадків рекомендується робити рентгенологічне дослідження в бічній проекції або в положенні лежачи [2]. На звичайному рентгенівському знімку в бічній проекції вісцеральна плевральна лінія може вбачатися в ретростернальной позиції або лежить на хребцях, паралельно грудній клітці [3]. Рентгенологічне дослідження в бічній проекції або в положенні лежачи можна робити у пацієнтів, підключених до апарату ШВЛ, або у новонароджених. Хоча оцінка дихальної функції досить суперечлива [4], багато лікарів вважають її корисною при визначенні невеликих пневмотораксов, коли рентгенологічні параметри в нормі, але наявність пневмотораксу не можна виключити. За рекомендаціями Британського торакального товариства [2] пневмотораксы поділяють на великі (понад 2 см) і малі (менше 2 см); відстань розраховується від вісцеральної плеври (краю легені) до грудної клітки (стінки). Невелика повітряна кромка навколо легкого в дійсності перетворюється в досить велике зниження легеневого об'єму, при глибині пневмотораксу в 2 см він займає майже 50% гемоторакса [2]. Великий пневмоторакс є об'єктивним показанням для проведення дренування [2].

У лежачих хворих повітря в плевральному просторі, як правило, легко проглядається на підставі легені (рис. 2), в кардиодиафрагмальном кишені і може призвести до збільшення ребернодиафрагмального кута (ознака глибоких борозен). Прилипання запаленої плеври до грудної стінки може обмежити пневмоторакс, так як локалізує частина плеврального простору навколо місця просочування повітря (рис. 3). Дренування далеко від цієї області не ефективно. Якщо хірург буде вводити дренаж в області прилипання плеври, це може призвести до пошкодження паренхіми легені і подальшого выхождению (просочування) повітря (рис. 4). З цієї причини, на думку авторів, підхід до камерним (локальним) пневмотораксам повинен здійснюватися під контролем рентгеноскопії і в деяких випадках комп'ютерної томографії. Эмфизематозные булли також можуть бути схожі на камерний пневмоторакс, особливо при наявності хронічного легеневого захворювання. Іноді використання яскравого світла допомагає розрізнити в буллі внутрішній легеневий малюнок. Якщо клінічна картина захворювання викликає певні сумніви, необхідно проведення комп'ютерної томографії.

Рентгенографія грудної клітки повинна ретельно вивчатися на предмет наявності основного паренхіматозного легеневого захворювання (рис. 5). Найбільш поширеними захворюваннями, що призводять до розвитку пневмотораксу, є емфізема, фіброз легеневої тканини будь-якої етіології, кістозний фіброз, швидко прогресуюча пневмонія або пневмонія з розпадом легеневої тканини, кістозні захворювання легенів, такі як клітинний гістіоцитоз Лангерганса і лимфангиомиоматоз. Виявлення даних захворювань дуже важливо, оскільки: по–перше, паренхиматозное легеневе захворювання піддається лікуванню; по–друге, на відміну від первинного спонтанного пневмотораксу пацієнти з діагнозом вторинного пневмотораксу вимагають ретельного стаціонарного спостереження [2]. Нарешті, всі, крім найдрібніших вторинних пневмотораксов (визначених як верхівкові або менше 1 см в глибину), вимагають проведення лікування, навіть при найменших симптомах [2].

Деякі відомі артефакти можуть бути схожим на пневмоторакс, і їх треба завжди брати до уваги при розшифровці рентгенівського знімка. Медіальний край лопатки може імітувати край легені, але при більш ретельному розгляді простежується єдина сукупність краю лопатки з іншою частиною (рис. 5). Шкірні складки зовні грудної клітки (рис. 6), можуть бути схожим на вісцеральну плевральну лінію і при відносній нечіткості легеневого малюнка у верхніх відділах ведуть до неправильної діагностики, особливо у дітей. Шкірні складки, як правило, прямі або мінімально вигнуті, і не розташовуються паралельно грудній стінці, як справжня вісцеральна плевральна лінія. Одяг або простирадла можуть виробляти подібний оманливий ефект. На відміну від нещільної вісцеральної плевральної лінії, шкірні складки утворюють щільну лінію – яскраво виражену з одного боку і розмиту – з іншого. Останнім відмінність, може, тим не менш, бути досить суб'єктивним. У деяких випадках, воно залишає певну частку сумніву. У такій ситуації, слід проводити повторне рентгенологічне дослідження з зміною позиції руки і усуненням зайвого одягу. Рентгеноконтрастні лінії нерідко відображають внутрішні кордони ребер, які можуть бути прийняті за вісцеральну плевральну лінію. Їх часто називають супутніми затемнениями, хоча деякі автори використовують цей термін стосовно щільності в області першого і другого ребер. Вони обумовлені виступаючим экстраплевральным жиром або подреберным жолобом. Так зване супутнє затемнення характеризується чіткою зв'язком з внутрішньої кордоном супутнього ребра, в той час як вісцеральна плевральна лінія відхиляється від ребра, утворює паралельну лінію з грудною кліткою. Супутні затемнення, розташовані, як правило, поблизу від суміжного ребра, можуть іноді виступати на деяку відстань, приводячи до певного замішання (рис. 7). Після плеврэктомии з приводу рецидивуючого пневмотораксу рентгеноконтрастная лінія може простежуватися в операційному полі за шовному матеріалу або скоб (рис. 8). Останнє може невірно інтерпретуватися, як нове просочування повітря, особливо в порівнянні з рентгенівськими знімками, зробленими напередодні операції, або через незнання історії хвороби і попередньої операції.

Діагностика пневмотораксу після лікування

Після проведення дренування необхідно рентгенологічне дослідження, завдяки якому можна простежити розсмоктування (дозвіл) пневмотораксу, визначити наявність ускладнень і переконатися в правильній постановці дренажу. При поверхневому розтині тканин в місці дренування підшкірне або внутрішньом'язове введення дренажу (що може бути визначено за допомогою пальпації) призведе до внеплевральной встановлення дренажу та неефективності лікування. Найбільш часто це відбувається, коли дренування планується проводити по задній поверхні грудної клітини, а рентгенівський знімок у передній проекції виглядає задовільним (рис. 9) Необхідно проведення рентгенографії грудної клітки в бічній проекції або комп'ютерної томографії. Довжина дренажу повинна бути також правильно підібраною, щоб всі бічні отвори розміщувалися в плевральному просторі. Неправильно підібраний дренаж може призвести до порушення дренування і виходу повітря в підшкірні тканини. Довжина трубки з бічними отворами може визначатися за допомогою стандартних грудних хірургічних дренажів по відстані рентгеноконтрастной лінії (рис. 10). Після задовільного вирішення пневмотораксу дренажний катетер видаляється і додатково проводиться рентгенологічне дослідження грудної клітки. Уздовж лінії стояв раніше катетера, як правило, спостерігається пряма рентгеноконтрастная лінія, відома як «шлях дренажу» (рис. 11). Вона може бути невірно інтерпретована, як можливий рецидив пневмотораксу, однак її точний прямий курс і чітка взаємозв'язок з місцезнаходженням дренажу, який визначається на рентгенівському знімку до його видалення, зазвичай допомагає зробити вірний висновок. Найвірогідніше, це обумовлено відбитками дренажу на тканинах плеври.

Після установки дренажу останній прикріплюється до підводного дренажу або вібруючого клапану [7]. Пацієнт зазвичай проходить щоденне рентгенологічне дослідження до моменту дозволу пневмотораксу. Потрібно точно впевнитися, що при проведенні рентгенологічного дослідження незакрита дренажний флакон не поставлені вище рівня грудної клітини пацієнта. Це може призвести до скупчення повітря і рідини в плевральній області і появи гидропневмоторакса. Це повинно враховуватися при раптовому погіршенні стану хворого (особливо при відсутності будь–яких клінічних ознак). Цієї проблеми можна уникнути, якщо медичний персонал буде з великою увагою ставитися до питання позиціонування дренажного флакона.

Перекривання дренажу за допомогою затискача до проведення рентгенологічного дослідження нерідко виконується з метою виявлення незначного просочування. По рекомендації Британського торакального товариства зазвичай не слід вдаватися до такого методу, але він можливий за умови наявності належного досвіду у медичного персоналу [8].

Комп'ютерна томографія

Основне призначення комп'ютерної томографії (КТ) у даних клінічних умовах полягає у проведенні диференціального діагнозу між эмфизематозной буллою і пневмотораксом, що може бути досить складним завданням при звичайному рентгенологічному дослідженні. Висока роздільна здатність комп'ютерних томографів дозволяє виявити і паренхиматозное легеневе захворювання (при його наявності), яке не може бути чітко верифіковано при рентгенографії грудної клітини. На КТ завжди добре відстежується шлях введення экстраплеврального або внутрилегочного катетера. Пошарове поперечний зображення буває необхідно при проведенні дренування камерного пневмотораксу, розташованого у важкодоступних місцях.

Дренування під рентгенологічним контролем

Доступ до камерним пневмотораксам найкраще здійснюється з допомогою пункційної голки, що вводиться під контролем рентгеноскопії. Пацієнта, як правило, кладуть на спину під підсилювач зображення, що робить проведення дослідження більш зручним, як для пацієнта, так і для лікаря. Невеликі верхівкові пневмотораксы у пацієнтів з хронічними захворюваннями легень, особливо при наявності плевральних спайок, можна пункту вати через пахвову западину. При такому доступі пацієнта саджають на стілець, а підсилювач зображення обертається навколо нього для отримання бічній проекції. Іноді, у випадках, коли бічну проекцію зробити неможливо, необхідно провести пункцію у другому або навіть першому міжребер'ї (рис. 12). Невеликі спіралеподібні дренажі 8-10 розміру з закриваючим шовним пристроєм є найбільш часто використовуваними в нашому відділенні катетерами. Вони придатні з косметичних міркувань і більш зручні у використанні, ніж великі дренажі 20 або 28 розміру, при відсмоктуванні невеликої кількості повітря. До того ж поряд з великими катетерами маленькі катетери підтвердили свою ефективність при лікуванні пневмотораксу [2]. Тим не менш, витягування маленьких безшовних катетерів за дренажний флакон може призвести до швидкого випадання з пролапсом бокових отворів. При використанні таких катетерів, вони повинні бути добре закріплені клейкою стрічкою. Якщо дренаж ставиться на тривалий час (більше 24 годин) або пацієнт не може сам його притримувати, то катетер повинен бути міцно закріплений шовним матеріалом.

Реферат підготовлений Ст. Д. Соколової

За матеріалами статті A. R. o'connor, W. E. Morgan

«Review of Radiological pneumothorax»

BMJ Vol. 330, 25 June 2005, pp. 1493-1497

Література

1. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979;120:1379-82.

2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):ii39–52.

3. Glazer H, Anderson DJ, Wilson BS, Molin PL, Sagel SS. Pneumothorax: appearances on lateral chest radiographs. Radiology 1989;173:707-11.

4. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M. Comparison of upright inspiratory and expiratory chest radiographs for detecting pneumotho–races. Am J Roentgenol 1996;166:313-6.

5. Kurihara Y, Yakushiji YK, Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. The ribs: anatomic and radiologic considerations. Radiographics 1999;19:105-19;151-2. [Quiz.]

6. Meholic A, Ketai L, Lofgren R. Fundamentals of chest radiology. Philadelphia: WB Saunders, 1996:29-31.

7. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58:53-9.

8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax. An American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;] 19:590-602

Волошина І. А.

Запальні захворювання становлять не менше 87% від загальної кількості захворювань вуха, горла і носа [5]. Актуальним завданням, як і раніше, залишається ефективне лікування цих захворювань. Істинно етіологічна роль при запальних захворюваннях ЛОР-органів з усією строгістю може бути приписана лише обмеженому числу бактерій (Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Treponema pallidum): переважна більшість інших бактерій не витримує випробування постулатами Коха - тріадою вимог, виконання яких з високою ймовірністю свідчать на користь етіологічної ролі того чи іншого мікроорганізму при тому чи іншому захворюванні, з ним асоційоване. У подібних випадках залишається доречною лише констатація факту участі бактерії в патогенезі того чи іншого інфекційного процесу, причому часто з однією і тією ж нозологічної формою асоціюються (хоча і з різною частотою) представники різних бактеріальних видів, пологів, сімейств. В окремих випадках домінування бактерій одного виду над іншими можливими этиопатогенетическими агентами настільки очевидно, а пов'язаний з його присутністю симптомокомплекс настільки виразний, що його родове назва визначає назву відповідної нозологічної форми, наближаючи її за статусом до моноэтиологичному інфекційного захворювання [4]. Саме так в Міжнародній класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям (МКБ-10), розглядають тонзиліт, асоційований зі Streptococcus pyogenes - b-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА), абсолютно домінуючим при тонзиліті над Streptococcus spp. груп C і G [1].

Проблема хронічного тонзиліту та його ускладнень до теперішнього часу залишається досить актуальною і має важливе соціальне значення. Хронічний тонзиліт є далеко не нешкідливим захворюванням, при його початкових проявах виникає гематогенна і лімфогенна інфекційно-алергічна атака на весь організм. Отже, хронічний тонзиліт необхідно розглядати, як осередкову інфекцію, елімінація якої є виключно важливою частиною збереження здоров'я людини в цілому, а також лікування поєднаних захворювань [2].

Розглянемо три найбільш істотних розділу сучасного вчення про осередкової інфекції. Перший відноситься до локалізації хронічно поточного вогнища запалення. Саме локалізація первинного вогнища створює хвороба з усім властивим їй нозологічних своєрідністю. Крім того, локалізація вогнища хронічного запалення визначає частоту виникнення тих чи інших форм осередкової інфекції. В організмі людини досить багато вогнищ інфекції, але піднебінні мигдалини займають перше місце як по частоті, так і за різноманітністю виникають патогенних наслідків не тільки у дорослих, але і, що особливо важливо - у дітей. Другим чинником, пов'язаним з локалізацією вогнища інфекції, треба вважати властивості запалення, що формує цей осередок. Вогнище інфекції стає джерелом постійного надходження з нього в регіональну або в загальну циркуляцію інфекційних, токсичних і метаболічних продуктів, що в підсумку перетворює місцевий процес запалення в загальну реакцію - хвороба. Наступною складовою частиною механізму осередкової інфекції вважаються властивості мікрофлори вогнища. Вона може відігравати провідну роль у формуванні осередкової інфекції [3].

Найбільш частими місцевими пов'язаними з хронічним тонзилітом захворюваннями є: паратонзилліт і паратонзіллярний абсцес, кількість яких, згідно проведеному в нашому Центрі досліджень, збільшилася майже в 3 рази: у 1966 р. кількість паратонзиллярных абсцесів становило 4, 2%, а в 2005 р. - 12, 1%. Це, мабуть, пов'язано із зменшенням за той же період кількості проведених тонзиллэктомий (у 1966 р. - 52, 5%, в 2005 р.- 5, 78%).

Коль скоро участь бактерій у патогенезі хронічного тонзиліту незаперечно, включення антибактеріальних препаратів (АБП) в схеми патогенетичної терапії цих захворювань стає цілком методологічно виправданим.

Метою антимікробної терапії є ерадикація насамперед БГСА, що не тільки веде до зменшення симптомів інфекції, але і попереджає розвиток ускладнень.

Однак, враховуючи останні дані про великому розмаїтті видів збудників і збільшення частоти зустрічальності мікробних асоціацій, залишається актуальним визначення мікрофлори з лакун мигдалин або порожнини абсцесу при його розтині та її чутливості до антибіотиків. Препаратами вибору при грампозитивної кокової флори (БГСА) є напівсинтетичні пеніциліни широкого спектру дії (Панклав та ін); цефалоспорини 1-го покоління (цефалексин, цефазолін); макроліди; фузидієва кислота.

Як вже було сказано вище, зростаюча роль мікробних асоціацій, що включають в себе b-лактамазо-продукуючі штами диктує необхідність використання захищених від дії b-лактамаз препаратів, одним з представників яких є Панклав.

Панклав - комбінований препарат, що містить антибіотик (напівсинтетичний пеніцилін - амоксицилін з широким спектром антибактеріальної активності) і клавулановую кислоту - необоротний інгібітор b-лактамаз (II, III, IV, V типу; препарат неактивний відносно I типу). Клавуланова кислота утворює стійкий неактивний комплекс з зазначеними ферментами та захищає амоксицилін від втрати антибактеріальної активності, спричиненої продукцією b-лактамаз, що основними збудниками і ко-патогенами, так і умовно-патогенними мікроорганізмами. Ця комбінація забезпечує високу бактерицидну активність препарату. Препарат швидко всмоктується при прийомі всередину (прийом їжі не впливає на абсорбцію). Характеризується гарним об'ємом розподілення у рідинах і тканинах організму. Активний відносно як до чутливих до амоксициліну штамів, так і щодо штамів, що продукують b-лактамази. Грампозитивні аероби: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans, S. bovis, Staphylococcus aureus (окрім метицилін-резистентних штамів), Staphylococcus epidermidis (окрім метицилін-резистентних штамів), Listeria spp., Enterococcus spp. Грамнегативні аероби: E. coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., moraxella catarrhalis. Анаеробів: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. Препарат показаний і при інших бактеріальних захворюваннях ЛОР-органів.

Системна антибактеріальна терапія у хворих на хронічний тонзиліт може на більший або менший період поліпшити стан хворого, але не призведе до повної ліквідації вогнища інфекції. Неабиякою мірою це пов'язано з сприятливими до запалення особливостями тканини мигдаликів (зокрема, з втягненням у хронічний запальний процес паренхіми).

З вищесказаного випливає принциповий висновок: при наявності у хворого явних ознак хронічного тонзиліту найбільш правильним для збереження її здоров'я та попередження загальних проявів осередкової інфекції (тонзиллогенных ускладнень) слід вважати проведення тонзилектомії.

Література
1. Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям. X перегляд. ВООЗ, 1995 (WHO, 1992)
2. Пальчун В. Т. та ін. "Лікувально-діагностичні підходи до проблеми хронічного тонзиліту", - Вісник оториноларингології, №1, 2001. - с. 4-7.
3. Пальчун В. Т., Сагалович Б. М. Роль і місце вчення про осередкової інфекції в патогенезі і сучасних підходах до лікувальної тактики при хронічному тонзиліті. Вісник оториноларингології 1995; 5: 5-12.
4. В. Р. Жуховицкий "Бактеріологічне обґрунтування раціональної антибактеріальної терапії в оториноларингології", Вісник оториноларингології, 1, 2004, с. 5.
5. Фанта В. В. Наукове обґрунтування організації спеціалізованої амбулаторно-поліклінічної оториноларингологічній допомоги дорослому населенню великого промислового міста в сучасних умовах: Дис. ... канд. мед. наук. С.-Петербург, 2003.

Діагностика

Діагноз артеріальної гіпертензії ставлять тільки після триразового виявлення рівня систолічного та/або діастолічного тиску, що перевищує 95-й центиль шкали розподілу артеріального тиску для даної статі, віку та зросту. При діагностиці можливе також використання єдиних критеріїв (рекомендації ВООЗ) артеріальної гіпертензії у дітей.

Єдині критерії артеріальної гіпертензії у дітей*

Крім того, ВООЗ пропонує вважати рівень артеріального тиску 140/90 мм рт.ст. уніфікованим єдиним критерієм артеріальної гіпертензії для підлітків (починаючи з 13 років).

Діагноз артеріальної гіпертензії підтверджують добовим моніторуванням артеріального тиску і пробами з фізичної (велоергометрія) та інформаційної психоемоційної (телегра) навантаженням.

Диференціальна діагностика

Есенційну артеріальну гіпертензію диференціюють з вегето-судинною дистонією за гіпертонічним типом та симптоматичною гіпертензією.

• Для вегето-судинної дистонії характерні лабільність усіх гемодинамічних показників, у тому числі артеріального тиску, і недостатнє вегетативне забезпечення при дослідженні вегетативної нервової системи.
• Розмежування первинної та симптоматичної гіпертензії можливо тільки після ретельного і всебічного обстеження хворого з застосуванням всіх сучасних діагностичних методів. Особливо ретельно потрібно обстежувати ЦНС, серцево-судинну, ендокринну і сечову системи. Необхідно також проведення психологічного тестування.

Лікування

При помірній артеріальній гіпертензії лікування починають з немедикаментозних впливів.

• Виключення негативних психоемоційних стресових ситуацій.
• Обмеження (або повне виключення) часу перебування за комп'ютером і біля телевізора.
• Дотримання режиму дня, достатній сон.
• Корекція дієти (зниження надлишкової маси тіла).
• Обмеження споживання кухонної солі.
• ЛФК, дозовані фізичні навантаження.
• У підлітків - повна відмова від шкідливих звичок, в першу чергу від куріння.

При вираженій стабільної артеріальної гіпертензії або безуспішності немедикаментозної терапії використовують ті ж лікарські засоби, що й у дорослих. Лікування рекомендують починати з застосування малих доз.

Основні ß-адреноблокатори, застосовувані у дітей

Препарат	Добова доза, мг/кг	Кратність прийому
Атенолол Пропранолол (анаприлін, обзидан) Піндолол (віскі)	0, 7 0, 5 0, 05	I раз 3-4 рази I раз

Основні інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту

Препарат	Добова доза, мг/кг	Кратність прийому
Атенолол	0, 7	1 раз
Каптоприл (капотен)	0, 5	3рази
Еналаприл	0, 02	1 раз
Раміприл	0, 01	1 раз

Лікування проводять курсами тривалістю не менше 1 міс з поступовим зменшенням дози. У рік зазвичай проводять два курси.

Профілактика

Профілактику артеріальної гіпертензії слід проводити на популяційному та родинному рівнях, а також в групах ризику. Перш за все профілактика полягає в організації здорового способу життя дітей та підлітків та корекції виявлених факторів ризику. Основні профілактичні заходи необхідно організувати в сім'ї: створення сприятливої психологічної атмосфери, правильний режим праці і відпочинку, харчування, сприяє підтриманню нормальної маси тіла, адекватна фізична (динамічна) навантаження.

Вимірювання артеріального тиску (з використанням манжеток вікових розмірів) слід проводити при кожному лікарському огляді дитини. Це важливо як для своєчасного встановлення діагнозу, так і для зменшення можливості гіпердіагностики («реакція на білий халат»).

Прогноз

Прогноз артеріальної гіпертензії залежить від етіології. Вторинна артеріальна гіпертензія може протікати дуже важко і закінчується несприятливо. Есенціальна артеріальна гіпертензія у дитини може трансформуватися в есенційну артеріальну гіпертензію дорослих. Проте цей перехід відбувається не завжди, і ювенільна артеріальна гіпертензія при своєчасно розпочатому лікуванні нерідко закінчується одужанням.

Джерело: Дитячі хвороби. Баранов А. А. // 2002.

У практиці акушерства і гінекології пошкодження статевих органів поза родового акту спостерігаються досить рідко. Їх класифікують наступним чином:

Незалежно від причини ушкодження для визначення його обсягу потрібне ретельне обстеження в умовах стаціонару, яке включає поряд з первинним оглядом спеціальні методи (ректоскопію, цистоскопію, рентгенографію, ультрасоно - і ЯМР-дослідження та ін).

Різноманітний характер пошкоджень і скарг, безліч варіантів перебігу захворювання в залежності від віку, конституції та інших факторів вимагають індивідуальної лікарської тактики. Знання загальновизнаних тактичних рішень дозволяє лікарю швидкої допомоги на догоспітальному етапі розпочати невідкладні заходи, які потім будуть продовжені в стаціонарі.

Пошкодження жіночих статевих органів, пов'язані із статевим актом. Основним діагностичним ознакою травми зовнішніх статевих органів і піхви є кровотеча особливо небезпечна при пошкодженні печеристих тіл клітора (corpus cavernosus clitoridis). Зрідка причиною кровотечі, що потребує хірургічного гемостазу, може стати розрив м'ясистою перегородки піхви. Зазвичай накладають один або кілька швів на судини, обколюють новокаїном і адреналіну гідрохлоридом. Іноді достатньо короткочасної притиснення судини.

При гіпоплазії зовнішніх статевих органів, їх атрофії у жінок похилого віку, а також при наявності рубців після травм і виразок запального походження розрив слизової оболонки піхви може тривати вглиб, до зовнішніх статевих органів, сечівнику і промежини. У цих випадках для досягнення гемостазу знадобиться накласти хірургічний шов.

Розриви піхви можуть виникнути при ненормальний положенні тіла жінки під час статевого акту, бурхливі статеві зносини, особливо в стані сп'яніння, а також при використанні в пелях насильства сторонніх предметів і т. д. Типовим пошкодженням в подібних обставинах є розрив склепінь піхви.

Лікарі нерідко спостерігають великі пошкодження зовнішніх статевих та суміжних органів. Подібними спостереженнями рясніє судово-медична практика, особливо при обстеженні неповнолітніх, які зазнали зґвалтування. Характерні великі розриви піхви, прямої кишки, склепінь піхви аж до проникнення в черевну порожнину і випадіння кишечника. У деяких випадках пошкоджується сечовий міхур. Несвоєчасна діагностика розривів піхви може призвести до анемії, перитоніту і сепсису.

Пошкодження органів малого тазу діагностують тільки в спеціалізованому закладі, тому при найменшій підозрі на травму хворих госпіталізують у стаціонар.

Пошкодження внаслідок проникнення в статеві шляхи сторонніх тел. Сторонні тіла, введені в статеві шляхи, здатні викликати серйозні порушення. З статевих шляхів сторонні тіла самої різноманітної форми можуть проникнути в суміжні органи, тазову клітковину і черевну порожнину. Залежно від обставин і мети, з якими сторонні тіла були введені в статеві шляхи, характер пошкоджень може змінюватися. Виділяють 2 групи ушкоджуючих предметів:

Перелік обставин і причин пошкоджень статевих шляхів на побутовому рівні може бути значно розширений: від невеликих предметів, часто рослинного походження (квасоля, горох, насіння соняшника, гарбуза та ін), які діти ховають під час ігор, і сучасних вібраторів для мастурбації до випадкових великих предметів, використовуваних у цілях насильства та хуліганських дій.

Якщо відомо, що ушкоджує предмет не мав гострих кінців та різальних країв, і маніпуляції негайно припинені, то можна обмежитися спостереженням за хворий.

Провідні симптоми травми статевих органів: біль, кровотеча, шок, лихоманка, виділення із статевих шляхів сечі і кишкового вмісту. Якщо пошкодження відбулося у позалікарняних умовах, то з двох рішень - оперувати або не оперувати - вибирають перше, оскільки це позбавить хвору від фатальних ускладнень.

Єдино правильним рішенням буде госпіталізація. При цьому через нез'ясованого характеру та обсягу травми навіть при наявності вираженого больового синдрому знеболювання протипоказано.

Багато труднощі, пов'язані з наданням швидкої та невідкладної медичної допомоги при травмі, крововтрати та шоку, можуть бути успішно подолані, якщо в інтересах наступності на етапах медичної евакуації бригада швидкої допомоги, приймаючи рішення про транспортування хворий, передає інформацію про це в стаціонар, куди буде доставлена хвора.

Травма зовнішніх статевих органів і піхви побутового та виробничого характеру, заподіяна яким-небудь гострим предметом. Пошкодження подібного характеру обумовлені різноманітними причинами, наприклад, падінням на загострений предмет, нападом великої рогатої худоби та ін. Відомий випадок, коли під час катання на лижах з гори дівчинка налетіла на пень з гострими сучками. Крім перелому сідничних кісток у неї були множинні поранення органів малого тазу.

Ранящий предмет може проникнути в статеві органи безпосередньо через піхву, промежину, пряму кишку, черевну стінку, пошкоджуючи статеві та суміжні органи (кишечник, сечовий міхур і сечівник, великі судини). Різноманітності ушкоджень відповідає їх багато-симптомность. Істотно, що в однакових умовах у одних потерпілих розвиваються біль, кровотеча, шок, а в інших навіть не виникає запаморочення, і вони самостійно добираються до лікарні.

Основною небезпекою є поранення внутрішніх органів, судин і забруднення рани. Це можна виявити вже при первинному огляді, констатуючи витікання з рани сечі, кишкового вмісту та крові. Однак, незважаючи на великий обсяг пошкодження і залучення артерій, у деяких спостереженнях кровотеча може бути незначним, мабуть, внаслідок розтрощення тканин.

Якщо при огляді на догоспітальному етапі у статевих шляхах виявлено предмет, яким нанесена травма, то його не слід робити, так як при цьому може посилитися кровотеча.

Травми статевих органів, розтрощення. Ці ушкодження можуть зустрічатися, наприклад, при дорожньо-транспортних пригодах. Великі крововиливи, навіть відкриті рани, можуть образовы

тися в тканинах, стиснутых двома переміщаються жорсткими предметами (наприклад, в м'яких тканинах вульви щодо підлягає лонної кістки під дією жорсткого предмета).

Особливістю забитих ран є велика глибина пошкодження при відносно невеликих її розмірах. Загрозу представляють пошкодження кавернозних тіл клітора - джерело сильної кровотечі, яке важко піддається хірургічного гемостазу з-за додаткової крововтрати з місць накладання затискачів, уколів голкою і навіть лігатур.

Тривалий притиснення місця пошкодження до підлеглої кістки може не дати очікуваних результатів, однак до нього все ж вдаються на період транспортування в стаціонар.

Кровотечею може також супроводжуватися спроба досягнення гемостазу шляхом обколювання кровоточивої рани розчином новокаїну і адреналіну гідрохлориду. Слід мати на увазі, що пошкодження зовнішніх статевих органів внаслідок травми тупим предметом частіше спостерігається у вагітних, що, ймовірно, обумовлено посиленим кровопостачанням, варикозним розширенням вен під впливом статевих гормонів.

Під впливом травми тупим предметом можуть виникнути підшкірні гематоми, а при пошкодженні венозного сплетення піхви утворюються гематоми, розповсюджуються в напрямку сідничо-ректального поглиблення (fossa ischiorectalis) і промежини (з однієї або обох сторін).

Великі клітковинні простори можуть вмістити значний обсяг стікала крові. У цьому випадку про крововтраті свідчать розлади гемодинаміки аж до шоку.

Пошкодження зовнішніх статевих органів можуть супроводжувати травмі суміжних органів (політравма), зокрема переломів кісток тазу. У цьому випадку можуть виникати дуже складні поєднані пошкодження, наприклад, розрив сечівника, відрив піхвової трубки від переддвер'я (vestibulum vulvae), часто з пошкодженням внутрішніх статевих органів (відрив матки від склепінь піхви, утворення гематом та ін).

При політравмі уникнути чревосеченія і обмежитися консервативними заходами вдається рідко. Множинний характер ушкоджень - показання до екстреної госпіталізації в хірургічне відділення багатопрофільної лікарні.

Колоті, різані і кульові поранення статевих органів описані при насильницьких діях проти особистості на сексуальному ґрунті. Зазвичай це прості рани з різаними краями. Вони можуть бути поверхневими або глибокими (пошкоджуються внутрішні статеві та суміжні органи). Топографія внутрішніх статевих органів така, що забезпечує їм достатньо надійний захист. Лише під час вагітності статеві органи, виходячи за межі малого тазу, втрачають цю захист і можуть бути пошкоджені поряд з іншими органами черевної порожнини.

Щодо частоти кульових уражень внутрішніх статевих органів вичерпних статистичних даних майже немає, проте в сучасних умовах жінки можуть стати жертвою насильства. Тому такий вид пошкоджень в практиці лікаря швидкої допомоги зовсім не виключений.

Досвід воєнних конфліктів показав, що більшість поранених жінок з пошкодженням органів малого тазу гинуть на догоспітальному етапі від кровотечі та шоку. Кульові поранення не завжди адекватно оцінюють. Завдання полегшується при наскрізному пораненні. При наявності вхідного і вихідного отворів ранового каналу неважко уявити його напрямок і ймовірний обсяг пошкоджень внутрішніх статевих органів. Зовсім по-іншому представляється ситуація, коли є сліпе кульове поранення.

Приймаючи рішення, лікар швидкої допомоги повинен виходити з припущення, що в результаті поранення виникли множинні пошкодження внутрішніх органів, поки не буде доведено протилежне. У зв'язку з цим найбільш доцільна госпіталізація пораненої в багатопрофільний стаціонар з ургентными хірургічним та гінекологічним відділеннями.

Особливо небезпечні кульові поранення при вагітності. Пошкодження матки зазвичай викликають велику крововтрату. Поранену вагітну необхідно госпіталізувати в акушерське відділення багатопрофільної лікарні.