Методика дослідження носа і приносових пазух

1 етап.

Зовнішній огляд і пальпація.

• Огляд зовнішнього носа і місць проекції навколоносових пазух на обличчі.
• Пальпація зовнішнього носа: вказівні пальці обох рук розташовують уздовж спинки носа і легкими масажними рухами обмацують область кореня, скатів, спинки і кінчика носа.
• Пальпація передніх і нижніх стінок лобових пазух: великі пальці обох рук розташовують на лобі над бровами і м'яко натискають на цю область, потім великі пальці переміщують в область верхньої стінки очниці до внутрішнього кута і також натискають. Пальпують точки виходів перших гілок трійчастого нерва {n.ophtalmicus). У нормі пальпація стінок лобових пазух безболісна.
• Пальпація передніх стінок верхньощелепних пазух: великі пальці обох рук розташовують в області кликова ямки на передній поверхні верхньощелепної кістки і несильно натискають. Пальпують точки виходів друге гілок трійчастого нерва {n. infraorbitalis). У нормі пальпація передньої стінки верхньощелепної пазухи безболісна.
• Пальпація підщелепних та шийних лімфатичних вузлів: підщелепні лімфатичні вузли пальпують при дещо нахиленою вперед голові досліджуваного легкими масажними рухами кінчиками фаланг пальців в підщелепної області в напрямку від середини до краю нижньої щелепи.

Глибокі шийні лімфатичні вузли пальпують спочатку з одного боку, потім - з іншого. Голова хворого нахилена вперед (при нахилі голови назад передні шийні лімфовузли і магістральні судини шиї зміщуються також дозаду, що ускладнює їх обмацування). При пальпації лімфатичних вузлів справа-права рука лікаря лежить на тім'ї досліджуваного, а лівою рукою виробляють погладжування з м'яким глибоким зануренням в тканину кінцями фаланг пальців попереду переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. При пальпації лімфатичних вузлів зліва, ліва рука лікаря знаходиться на тім'ї, а правою проводиться пальпація.

В нормі лімфатичні вузли не пальпуються (невідчутні).

2 етап.

Передня риноскопія.

Огляд порожнини носа проводять при штучному освітленні (лобовий рефлектор або автономне джерело світла), використовуючи носове дзеркало - носорасширитель, який треба тримати в лівій руці

Риноскопія може бути передньої, середньої і задньої.

• Огляд передодня носа (перша позиція при передній риноскопії). Великим пальцем правої руки піднімають кінчик носа і оглядають переддень носа. У нормі переддень носа вільний, є волосся.
• Передню риноскопию виробляють по черзі - однієї та іншої половини носа. На розкриту долоню лівої руки кладуть носорасширитель дзьобом вниз; великий палець лівої руки розташовують зверху на гвинт носорасширителя, вказівний і середній пальці - зовні під браншу, IV і V повинні знаходитися між браншамі носорасширителя. Таким чином, II і III пальці змикаються бранші і тим самим розкривають дзьоб носорасширителя, а IV і V пальці розсовують бранші і тим самим змикаються дзьоб носоросширителя.
• Лікоть лівої руки опускають, кисть руки з носорасширителем повинна бути рухливою; долоню правої руки кладуть на тім'яну область хворого, щоб надати голові потрібне положення.
• Дзьоб носорасширителя в зімкнутому вигляді вводять на 0, 5 см. у переддень правої половини носа хворого. Права половина дзьоба носорасширителя повинна знаходитися в нижневнутреннем куті передодня носа, ліва - на верхній третини крила носа.
• Вказівним і середнім пальцями лівої руки натискають на браншу носорасширителя і розкривають праве переддень носа так, щоб кінчики дзьоба носорасширителя не стосувалися слизової оболонки перегородки носа.
• Оглядають праву половину носа при прямому положенні голови, в нормі колір слизової оболонки рожевий, поверхня гладка, волога, перегородка носа по середній лінії. У нормі носові раковини не збільшені, загальний, нижній і середній носові ходи вільні. Відстань між перегородкою носа і краєм нижньої носової раковини одно 3-4 мм.
• Оглядають праву половину носа при дещо нахиленій голові хворого донизу. При цьому добре видно передні і середні відділи нижнього носового ходу, дно носа. В нормі нижній носовий хід вільний.
• Оглядають праву половину носа при дещо відкинутою голові хворого назад і вправо. При цьому видно середній носовий хід.
• IV і V пальцями відсувають праву браншу так, щоб носик дзьоба носорасширителя зімкнувся не повністю (і не затиснув волоски) і виводять носорасширитель з носа.
• Огляд лівої половини носа виробляють аналогічно: ліва рука тримає носорасширитель, а права рука лежить на тім'ї, при цьому права половина дзьоба носорасширителя знаходиться в верхньовнутрішньому куті передодня носа зліва, а ліва - в нижненаружном.

ІІІ етап.

Дослідження дихальної і нюхової функцій носа.

• Існує велика кількість методик визначення дихальної функції носа. Найпростіший метод в. І. Воячека, при якому визначається ступінь прохідності повітря через ніс. Для визначення дихання через праву половину носа притискають ліве крило носа до носової перегородки вказівним пальцем правої руки, а лівою рукою підносять пушинку вати до правого преддверию носа і просять хворого зробити короткий вдих і видих. Аналогічно визначається носове дихання через ліву половину носа. По відхиленню ватки оцінюється дихальна функція носа. Дихання через кожну половину носа може бути нормальним, утрудненим або відсутнім.
  1 2 Наступна »
  
  
  

Дослідження функцій слухового аналізатора

В залежності від завдань, що стоять перед лікарем, обсяг виконуваних досліджень може бути різним. Інформація про стан слуху необхідна не тільки для діагностики захворювань вуха і вирішення питання про метод консервативного і хірургічного лікування, але і при професійному відборі, підборі слухового апарату. Дуже важливим є дослідження слуху у дітей з метою виявлення ранніх порушень слуху.

Скарги і анамнез. У всіх випадках дослідження починають з уточнення скарг., Зниження слуху може бути одно - або двостороннім, сталим, прогресуючим або супроводжуватися періодичним погіршенням і поліпшенням. На підставі скарг орієнтовно оцінюють ступінь приглухуватості (утруднене спілкування на роботі, в побуті, галасливій обстановці, при хвилюванні), визначають наявність і характер суб'єктивного шуму у вухах, аутофонии, відчуття переливається рідини у вусі і т. д.

Анамнез дозволяє припустити причину зниження слуху і шум у вухах, зміна слуху в динаміці хвороби, наявність супутніх захворювань, впливають на слух, уточнити застосовувалися методи консервативного і хірургічного лікування з приводу приглухуватості та їх результативність.

Дослідження слуху за допомогою мови. Після виявлення скарг і збору анамнезу виконують мовленнєвий дослідження слуху, визначають сприйняття шепітної та розмовної мови.

Пацієнта ставлять на відстані 6 м від лікаря; досліджуване вухо повинно бути спрямоване в бік лікаря, а протилежне помічник закриває, щільно притискаючи козелок до отвору зовнішнього слухового проходу II пальцем, при цьому III палець злегка потирає II, що створює шарудить звук, який заглушає це вухо, виключаючи переслуховування.

Обстежуваній пояснюють, що він повинен голосно повторювати почуті слова. Щоб виключити читання з губ, пацієнт не повинен дивитися в бік лікаря. Пошепки, використовуючи повітря, що залишився в легенях після нефорсированного видиху, лікар вимовляє слова з низькими звуками (номер, нора, море, дерево, трава, вікно та ін), потім слова з високими звуками - дискантні (гущавина, вже, щі, заєць та ін). Хворі з ураженням звукопровідного апарату (кондуктивна приглухуватість) гірше чують низькі звуки. Навпаки, при порушенні звукосприйняття (нейросенсорна приглухуватість) погіршується слух на високі звуки

Якщо обстежуваний не чує з відстані 6 м, лікар скорочує відстань на 1 м. і знову досліджує слух. Цю процедуру повторюють до тих пір, поки обстежуваний не буде чути всі вимовлені слова. У нормі при дослідженні сприйняття шепітної мови людина чує низькі звуки з відстані не менше 6 м, а високі - 20 м. Дослідження розмовної мови проводять за тими ж правилами. Результати дослідження записують у слуховий паспорт.

Дослідження камертонами - наступний етап оцінки слуху.

Дослідження повітряної провідності. Для цього застосовують камертони С128 і C2048 - Дослідження починають низькочастотним камертоном С128. Утримуючи камертон за ніжку двома пальцями, ударом браншей про тенор долоні приводять його коливання. Камертон З-2048 призводять до коливання уривчастим здавленням браншей двома пальцями або клацанням нігтя.

Звучить камертон підносять до зовнішнього слухового проходу обстежуваного на відстань 0, 5 см. і утримують таким чином, щоб бранші здійснювали коливання в площині осі слухового проходу. Починаючи відлік часу з моменту удару камертона, вимірюють секундоміром час, протягом якого пацієнт чує його звучання. Після того як обстежуваний перестає чути звук, камертон віддаляють від вуха і знову наближають, не порушуючи його повторно. Як правило, після такого віддалення від вуха камертона пацієнт ще кілька секунд чує звук. Остаточне час відзначається за останнім відповіді. Аналогічно проводиться дослідження камертоном С2048, визначають тривалість сприйняття його звучання по повітрю.

Дослідження кісткової провідності. Кісткову провідність досліджують камертоном С128. Це пов'язано з тим, що вібрація камертонів з більш низькою частотою відчувається шкірою, а камертони з більш високою частотою переслушиваются через повітря вухом.

Звучить камертон C128 ставлять перпендикулярно ніжкою на майданчик соскоподібного відростка. Тривалість сприйняття вимірюють також секундоміром, ведучи відлік часу від моменту порушення камертона.

При порушенні звукопроведенія (кондуктивна приглухуватість) погіршується сприйняття по повітрю низкозвучащего камертона C128; при дослідженні кісткового проведення звук чути довше.

Порушенням сприйняття повітрям високого камертона С2048 супроводжується переважно ураження звукосприймаючого апарату (нейросенсорна приглухуватість). Пропорційно зменшується і тривалість звучання С2048 по повітрю і кістки, хоча співвідношення цих показників зберігається, як і в нормі, 2:1.

Якісні камертональные тести проводять з метою диференціальної експрес-діагностики ураження звукопровідного або звукосприймаючого відділів слухового аналізатора. Для цього проводяться досліди Рінне, Вебера, Желле, Федериче, при їх виконанні використовують камертон C128

Досвід Рінне (R). Полягає у порівнянні тривалості повітряної і кісткової провідності. Звучить камертон C128 приставляють ніжкою до майданчику соскоподібного відростка. Після припинення сприйняття звуку по кістки камертон, не збуджуючи, підносять до зовнішнього слухового проходу. Якщо обстежуваний продовжує чути по повітрю звучання камертона, досвід Рінне розцінюється як позитивний (R+). У тому випадку якщо пацієнт з припинення звучання камертона на сосцевидном відростку не чує його і зовнішнього слухового проходу, досвід Рінне негативний (R).

При позитивному досвіді Рінне повітряна провідність звуку в 1, 5-2 рази перевищує кісткову, при негативному - навпаки. Позитивний досвід Рінне спостерігається в нормі, негативний - при ураженні звукопровідного апарату, тобто при кондуктивної приглухуватості.

При ураженні звукосприймаючого апарату (т. е. при нейросенсорної приглухуватості) проведення звуків по повітрю, як і в нормі, переважає над костн лм проведенням. Однак при цьому тривалість сприйняття звучного камертона як по повітряних, так і по кістковій провідності менше, ніж у нормі, тому досвід Рінне залишається позитивним.

Методика дослідження вуха (продовження... )

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) має переваги перед комп'ютерною томографією при виявленні м'якотканинних утворень, диференційній діагностиці запальних і пухлинних змін. Це метод вибору діагностики невриноми VIII нерва

Методика дослідження вуха (продовження... )

Послідовно виконують 5 способів продування слухової труби. Можливість виконання того чи іншого способу дозволяє визначити I, II, III, IV або V ступеня прохідності труби. При виконанні дослідження один кінець отоскопа поміщається в зовнішній слуховий прохід випробуваного, другий-знаходиться у лікаря. Через отоскоп лікар вислуховує шум проходження повітря через слухову трубу.

Проба з порожнім ковтком дозволяє визначити прохідність слухової труби при здійсненні ковтального руху. При відкриванні просвіту слухової труби лікар через отоскоп чує характерний легкий шум або тріск.

Спосіб Тойнбі. Це також ковтальний рух, однак виконання»енное випробуваним при закритому роті і носі. При виконанні сследования, якщо труба прохідна, хворий відчуває поштовх у вуха. а лікар чує характерний звук проходження повітря.

Спосіб Вальсальви. Обстежуваного просять зробити глибокий вдих, а потім провести посилену експірації (надування) при щільно закритому роті і носі. Під тиском повітря, що видихається слухові труби розкриваються і повітря з силою входить в барабанну порожнину, що супроводжується легким тріском, який відчуває обстежуваний, а лікар через отоскоп прослуховує характерний шум. При порушенні прохідності слухової труби виконання досвіду Вальсальви не вдається

Спосіб Политцера. Оливу вушного балона вводять в переддень порожнини носа праворуч і притримують її ІІ пальцем лівої руки, а I пальцем притискають ліве крило носа до перегородки носа. Вводять одну оливу отоскопа в зовнішній слуховий прохід пацієнта, а другу - у вухо лікаря і просять хворого вимовити слова «пароплав», «раз, два, три». В момент проголошення гласного звуку стискають балон чотирма пальцями правої руки, при цьому I палець служить опорою. У момент продування при проголошенні гласного звуку м'яке небо відхиляється назад і відокремлює носоглотку. Повітря входить в закриту порожнину носоглотки і рівномірно тисне на всі стінки; частина повітря при цьому з силою проходить в глоткові отвори слухових труб, що визначається характерним звуком, прослушиваемым через отоскоп. Потім таким же чином, але тільки через ліву половину носа, виконується продування, по Політцеру, лівою слухової труби.

Продування слухових труб через вушної катетер. Спочатку виконується анестезія слизової оболонки носа одним з анестетиків (10% р-н лідокаїну, 2% р-р дикаїну). У вухо лікаря і в вухо випробуваного вводять оливи отоскоп. Катетер беруть у праву руку як ручку для писання. При передній риноскопії катетер проводиться по дну порожнини носа дзьобом вниз до задньої стінки носоглотки. Потім катетер повертають досередини на 90° і підтягують до себе до того моменту, коли його дзьоб торкнеться сошника. Після цього обережно повертають дзьоб катетера донизу і далі приблизно на 120° ще у бік досліджуваного вуха так, щоб кільце катетера (а значить, і дзьоб) було звернено приблизно до зовнішнього кута ока досліджуваної сторони. Дзьоб потрапляє в глотковий отвір слухової труби, що, як правило, відчувається пальцями. В розтруб катетера вставляють оливу балона і легко стискають його. При проходженні повітря через слухову трубу вислуховується шум.

Якщо виконуються всі проби з позитивним результатом, то прохідність слухової труби оцінюється I ступенем, якщо вдається отримати позитивний результат тільки при катетеризації, прохідність труби оцінюють V ступенем.

Поряд з вентиляційної функції слухової труби важливе значення (наприклад, при вирішенні питання про доцільність закриття дефекту барабанної перетинки) має її дренажна функція. Останню оцінюють по часу пасивного надходження різних рідких речовин з барабанної порожнини в носоглотку. Поява речовини в носоглотці реєструють при ендоскопії області глоткового отвору слухової труби (для цього використовують барвники, наприклад метиленовий синій); за смаковими відчуттями пацієнта (проба з сахарином) або при рентгеноконтрастні дослідження слухової труби. При гарній дренажної функції слухової труби використовується речовина виявляється у носоглотці через 8-10 хв, при задовільній - через 10-25 хв, при незадовільній - більш ніж через 25 хв.

ІІІ етап. Методи променевої діагностики.

Для діагностики захворювань вуха широко застосовують рентгенографію скроневих кісток; найбільш поширеними є три спеціальні укладання: по Шюллеру, Майєру і Стенверсу. При цьому виконують рентгенограми відразу обох скроневих кісток. Основною умовою для традиційної рентгенографії скроневих кісток є симетричність зображення, відсутність якої веде до діагностичних помилок.

Бічна оглядова рентгенографія скроневих кісток, по Шюллеру, дозволяє виявити структуру соскоподібного відростка. На рентгенограмах добре видно печера і периантральные клітини, чітко визначається дах барабанної порожнини і передня стінка сигмоподібного синуса. За даними знімках можна судити про ступінь пневматизацію соскоподібного відростка, видно характерна для мастоидита деструкція кісткових перемичок між комірками.

Аксіальна проекція, по Майєру, дозволяє більш чітко, ніж в проекції за Шюллеру, вивести кісткові стінки зовнішнього слухового проходу, надбарабанное поглиблення і сосцевидні осередку. Розширення аттикоантральной порожнини з чіткими кордонами вказує на наявність холестеатоми.

Коса проекція, по Стенверсу . З її допомогою виводяться верхівка піраміди, лабіринт і внутрішній слуховий прохід. Найбільше значення має можливість оцінити стан внутрішнього слухового проходу. При діагностики невриноми преддверно-завиткового (VIII) нерва оцінюють симетричність внутрішніх слухових проходів за умови ідентичності укладання правого і лівого вуха. Укладання інформативна також в діагностиці поперечних переломів піраміди, є найчастіше одним з проявів поздовжнього перелому основи черепа.

Більш чітко структури скроневої кістки і вуха візуалізуються при використанні КТ і МРТ.

Комп'ютерна томографія (КТ). Її виконують в аксіальній та фронтальній проекціях з товщиною зрізу в 1-2 мм. КТ дозволяє виявляти як кісткові, так і м'якотканинні зміни. При наявності холестеатоми дане дослідження дозволяє визначити з великою точністю її розповсюдження, встановити фістулу напівкружного каналу, карієс молоточка, ковадла. КТ скроневої кістки знаходить все більш широке застосування в діагностиці захворювань вуха.