Лабіринтит (продовження... )

Шум у вусі частіше буває високочастотним, іноді він посилюється при поворотах голови.

Симптоми з боку лицьового нерва (парез або навіть параліч) пов'язані з поширенням запалення на стовбур нерва, який проходить між початком і равликом внутрішнього вуха, при цьому поширення запалення на лицьовий нерв може бути з боку як лабіринту, так і середнього вуха. Парез нерва настає за периферичним типом.

Гострий лабіринтит триває до 2-3 тижнів, після чого настає одужання або захворювання приймає латентний перебіг і триває багато років, позбавляючи людину працездатності. Запалення лабіринту, особливо гнійна або некротична його форми, може ускладнитися поширенням інфекції в порожнину черепа з преформированным шляхах (внутрішній слуховий прохід, водопроводи передодня і равлики), і тоді розвиваються небезпечні для життя внутрішньочерепні ускладнення.

У разі загибелі рецепторів внутрішнього вуха поступово настає адаптація, і функція рівноваги відновлюється за рахунок другого лабіринту і центральних вестибулярних механізмів, а також за рахунок зорового і слухового аналізаторів, пропріоцептивної і тактильної чутливості. Відновлення функції рівноваги буває більш повним і розвивається швидше за збереження зазначених сенсорних систем. Зокрема, у молодому віці процеси адаптації бувають більш досконалими. Функція равлики зазвичай не відновлюється, тобто людина втрачає слух на хворе вухо.

Диференціальний діагноз. Симптоми порушення вестибулярної функції, слуху і ураження лицьового нерва можуть бути і при інших захворюваннях, з якими необхідно диференціювати лабіринтит. Це арахноїдит задньої черепної ямки, абсцес або пухлина мозочка, невринома VIII черепного нерва, перепади кров'яного тиску.

Отогенний арахноїдит і абсцес мозочка схожі з лабиринтитом не тільки за клінічними проявами, але і за механізмом розвитку - їх виникнення найчастіше відбувається при контактному шляху поширення інфекції з порожнин середнього вуха в задню черепну ямку. Отогенний арахноїдит являє собою обмежене запалення мозкових оболонок з переважним залученням у процес павутинної оболонки на підставі мозку в задній черепній ямці або в області мостомозжечкового кута.

Захворювання розвивається поступово, часто спостерігається субфебрильна температура; у периферичній крові може спостерігатися зсув формули вліво. При локалізації процесу в ділянці мосто-мозочкового кута на хворій стороні відзначається зниження чутливості слизової оболонки носа, ослаблення або зникнення рогівкового рефлексу, поразка лицьового нерва периферичес - кому типом. Якщо запалення локалізується в задній черепній ямці, нерідко виникає порушення функцій відвідного (VI), лицьового (VII), мовно-глоткового (IX), блукаючого (X) і додаткового (XI) нервів, чого не буває при лабиринтите. Арахноїдит може супроводжуватися закриттям спайками серединної апертури IV шлуночка (отвір Мажанді) і латеральної апертури IV шлуночка (отвір Люшка), при цьому в перебігу хвороби переважають загальномозкові, а не лабіринтові симптоми. Зокрема, турбує головний біль в потиличній області з ирриадиацией в шию, під час нападу запаморочення спостерігається вимушене положення голови, при зміні якого можуть настати збліднення обличчя, пітливість, зміна частоти пульсу, дихання.

Абсцес мозочка частіше розвивається при тромбоз сигмовидного синуса і при экстрадуральном абсцесі в цій області; він може формуватися поряд з лабиринтитом. Для абсцесу і пухлини характерні локальна головний біль, проецирующаяся відповідно місцем його знаходження; порушення м'язового тонусу на стороні абсцесу. Спонтанний ністагм при абсцесі або пухлини мозочка, на відміну від лабіринтового, крупноразмашистый, іноді среднеразмашистый, інтенсивність його поступово наростає, в той час як при лабиринтите він змінюється за напрямом і через 3-4 тижні зникає зовсім у зв'язку з явищами компенсації. Крім того, виявляється чітке розходження при виконанні вказівних проб: хворий з абсцесом (пухлиною) мозочка не потрапляє пальцем в палець исследующего, а промахується рукою на хворій стороні в бік ураження; при пальценосовой проби хворий також цією рукою не може потрапити в кінчик свого носа. Хворий не може виконати коленопяточную пробу на боці ураження - зазвичай п'ятка, ледве потрапивши в коліно, робить розмашисті рухи і зісковзує з гомілки. При абсцесі (пухлини) мозочка хворий також не може утримувати рівновагу в позі Ромберга, відхиляючись в бік ураження, при цьому повороти голови не змінюють напрямок падіння. Нарешті, при абсцесі (пухлини) хворий не здатний виконати флангову ходу в бік ураження.

В клінічному перебігу невриноми преддверно-завиткового (VIII) нерва розрізняють три стадії:

• I - отиатрическая,
• II - отоневрології-чна,
• III - неврологічна (термінальна).

У початковій стадії невриноми відзначається зниження слуху, яке наростає дуже повільно та супроводжується скаргами на шум у вусі, який іноді передує приглухуватості і нагадує кипіння, гул, свист, дзвін і т. д. Запаморочення в цій стадії спостерігається рідко і буває слабо виражено, що пояснюється повільним зростанням і поступовим здавленням вестибулярних волокон VIII нерва. Однак вже в цій стадії при калоріческой пробі нерідко виявляється зниження збудливості вестибулярних рецепторів.

Хронічний гнійний епітимпаніт (продовження... )

Значно частіше перебіг хронічного гнійного середнього отиту у дітей буває більш сприятливим, ніж у дорослих. У дітей запальний процес у середньому вусі нерідко обмежується ураженням лише слизової оболонки. В таких випадках загальний стан дітей практично не страждає, при отоскопії в зовнішньому слуховому проході визначається слизові або слизово-гнійне відокремлюване. Однак при коровий або скарлатинозном отиті гострий процес у вусі швидко переходить у хронічний з вираженими деструктивними змінами. У дітей більш старшого віку, з 10-14 років, хронічний середній отит зазвичай протікає так само, як у дорослих, у них зустрічаються і каріозні, і холестеатомные форми захворювання. Дані форми хронічного отиту зустрічаються і у дітей молодшого віку, але набагато рідше. У тих випадках, коли в середньому вусі дитини утворюється холестеатома, вона, як правило, зростає досить швидко, руйнуючи соскоподібний відросток і проникає в м'які тканини через кортикальний шар. Нерідко утворення холестеатоми спостерігається у дітей, які зазнали антротомии.

Консервативне лікування хронічного середнього отиту у дітей частіше виявляється ефективним. Застосовуються ті ж методи місцевого та загального впливу, як і у дорослих. Якщо антибактеріальна терапія у дитини не дає результатів, необхідно провести микологическое дослідження. Слід зазначити, що грибкове ураження середнього вуха зустрічається з перших років життя. При виявленні грибів рекомендується місцева (нитрофунгин, клотримазол, экзодерил, ламізил тощо) і при необхідності загальна (дифлюкан, орунгал, нізорал) терапії. У дітей молодшого віку шкіра зовнішнього слухового проходу дуже чутлива до різних хіміотерапевтичних препаратів, і застосування протигрибкових засобів може викликати її роздратування. У таких випадках препарат слід замінити іншим.

У тих випадках, коли хронічний середній отит у дитини приймає затяжний перебіг і особливо якщо в процес втягується антрум, виробляють щадні хірургічні втручання, ефективність яких у дітей зазвичай вище, ніж у дорослих. Це положення відноситься і до більш широким хірургічним втручанням. Від застосування радикальних оперативних втручань у дітей слід утримуватися. Їх виконання може бути виправдано лише при отогенних внутрішньочерепних ускладненнях, парез лицьового нерва і отогенном сепсисі.

Мастоїдит (продовження... )

Поширення гною з верхівкових клітин соскоподібного відростка в межфасціальние простору шиї позначається як верхівкові-шийний мастоїдит. Різні форми його, названі за іменами авторів, відрізняються місцем прориву гною в області верхівки. Мастоїдит Бецольда характеризується поширенням гною через внутрішню поверхню верхівки соскоподібного відростка під м'язи шиї. При цьому спостерігається щільна припухлість м'яких тканин шиї, іноді на протязі від верхівки соскоподібного відростка до ключиці. Повороти голови болючі, тому пацієнт тримає голову у вимушеному положенні, нахиленою в хвору сторону. За клетчаточным просторів шиї гній може досягти середостіння і викликати медіастиніт.

Прорив гною через зовнішню стінку верхівки позначається як мастоїдит Орлеанського, поширення гною через incisura digastrica медіальніше двубрюшной м'язи з утворенням глибокого абсцесу шиї - мастоїдит Муре. Поширення запального процесу на підставу скулового відростка називається зигоматици-те, на луску скроневої кістки - сквамитом. При цьому спостерігається запальна реакція шкіри відповідної області (гіперемія, інфільтрація, локальна болючість).

Можливо поширення гною з соскоподібного відростка по клітинній системі в піраміду скроневої кістки, тоді розвивається петрозит, клінічна картина якого позначається як тріада Граденіго: гострий середній отит, тригеминит, парез або параліч відвідного нерва.

Найбільшу небезпеку за частотою розвитку ускладнень представляють атипові форми мастоидита. Їх виникнення та перебіг пов'язано з поруч біологічних факторів (вік хворого, загальна і місцева реактивність організму), вірулентність збудника, будовою скроневої кістки, зокрема її комірчастої структури. Особлива роль у розвитку атипових форм мастоидита належить нераціональної терапевтичної тактики. При атиповому перебігу процесу відсутня виражена послідовність стадій розвитку запалення, окремі симптоми не мають характерної чіткості. Так, біль або не турбує зовсім, або буває слабкою. Генетично може бути виражено мінімально або бути відсутнім зовсім. У той же час слід враховувати, що атипові форми майже завжди супроводжуються великим руйнуванням кістки, при цьому можливий розвиток внутрішньочерепних ускладнень.

Діагностика мастоидита в типових випадках не становить труднощів, однак при атиповому перебігу захворювання діагноз ускладнюється. Слід враховувати сукупність об'єктивних ознак мастоидита. Важливе значення має рентгенографія, при необхідності виконується КТ або МРТ скроневих кісток, які є найбільш інформативним методом діагностики, при цьому визначається різної інтенсивності" зниження пневматизацію, завуальованість комірок соскоподібного відростка. Диференціальна діагностика мастоидита проводиться з фурункулом зовнішнього слухового проходу при локалізації його в області задньої стінки. У цьому випадку, як і при мастоидите, виникає припухлість позаду вушної раковини. Тиск на planum mastoideum і верхівку соскоподібного відростка болісно при мастоидите, а при фурункулі викликає біль натискання на козелок, жування, потягування за вушну раковину. При мастоидите ці симптоми відсутні, але є виражене зниження слуху, що не характерно для фурункула. Крім того, при фурункулі спостерігається звуження в перепончато-хрящевом відділі, при мастоидите - в кістковому.

Лікування. Розрізняють консервативне і хірургічне лікування мастоидита. У будь-якому випадку, з урахуванням можливості розвитку тяжких ускладнень, лікування повинне проводитися в умовах ЛОР-стаціонару. Консервативне лікування зазвичай має успіх у ексудативної стадії мастоидита, коли ще немає деструкції (альтерації) кістки і не порушений відтік ексудату. Основу консервативної терапії, що відповідає активному лікуванню гострого середнього отиту, становить антибіотикотерапія, призначаються препарати широкого спектру дії, перевага віддається р-лактамних антибіотиків. Важливим компонентом лікування мастоидита є забезпечення вільного відтоку гною з середнього вуха та місцеве використання антибактеріальних препаратів з урахуванням чутливості флори з вуха. Також звертають увагу на стан носа, носоглотки і навколоносових пазух.

Якщо протягом доби після початку консервативного лікування основні симптоми значно не зменшилися (температура тіла, біль при пальпації завушної області, реактивні явища в ділянці вуха і ін), потрібно переходити до хірургічного лікування. Часткове поліпшення стану хворого дозволяє продовжити консервативне лікування, з певною оптимізацією її. Однак якщо основні симптоми залишаються і після другої доби лікування, з операцією зволікати не можна.

Виявлення у хворого при первинному огляді ознак другій стадії (альтеративної) мастоидита є показанням до невідкладного хірургічного лікування. Абсолютним показанням до невідкладного хірургічного лікування є поява ознак внутрішньочерепних ускладнень, виникнення ускладнень у прикордонних з середнім вухом областях (субпериостальный абсцес, прорив гною в області верхівки соскоподібного відростка, розвиток зигоматицита, сквамита, петрозита). Операція, безумовно, показана, якщо у хворого з мастоідитом з'явилися ознаки отогенного парезу або паралічу лицьового нерва, розвинувся лабіринтит.

При мастоидите виконується операція антромастоидотомия - розтин антрума і трепанації соскоподібного відростка. Видалення патологічних тканин повинно бути повним, тому іноді операція заканчиваетсяудалением всього відростка разом з його верхівкою - мастоидэктомией. У дітей до трьох років соскоподібний відросток не розвинений, тому операція носить назву антротомии.

Операція переслідує мету ліквідації гнійно-деструктивного процесу в сосцевидном відростку з одночасним дренуванням барабанної порожнини. Втручання виконується під ендотрахеальний наркозом, дорослих у ряді випадків оперують під місцевою інфільтраційної анестезією.

Скальпелем роблять розріз шкіри, підшкірної клітковини і окістя, відступаючи на 0, 5 см від перехідної складки позаду вушної раковини, довжина розрізу 5-6 см. При субпериостальном абсцесі спочатку роблять невеликий розріз кінчиком скальпеля, щоб дати відтік гною, який знаходиться під тиском. Широким распатором отсепаровывают м'які тканини з окістям, оголюючи кортикальний шар в області майданчики соскоподібного відростка, накладають ранорасширитель типу «ліра». Кісткова рана повинна бути обмежена зверху linea temporalis, спереду заднім краєм слухового проходу, знизу - верхівкою соскоподібного відростка.