До методів ендоскопічної хірургії, які найчастіше застосовують у гінекології, відносяться діагностична та хірургічна гістероскопія і лапароскопія.

Гістероскопія (від грец. матка, бачити) — це оперативний метод обстеження порожнини матки за допомогою оптичного приладу, введеного в матку через її канал. Операцію вперше було виконано в 1869 Д. Панталеон, який використав для цього трубку з зовнішнім освітленням.

• Підготовка до гістероскопії
• Техніка операції
• Гістероскопічні операції: види
• Ускладнення після лапароскопії

Гістероскопія може бути звичайною панорамної і панорамної з збільшенням. З допомогою гистерофиброскопа виконується гистерофиброскопия, гистерорезектоскопа — гістерорезектоскопія. Розтягування порожнини матки може виконуватися з допомогою газу (СО2-газова гістероскопія) або рідкого середовища (реополіглюкін, розчин декстрану, 5% розчин глюкози, стерильна вода, ізотонічний розчин натрію хлориду, гліцин, манітол — рідинна гістероскопія).

Показання до гістероскопії включають:

• аденоміоз,
• підслизовий миоматозный вузол,
• внутрішньоматкові синехії,
• залишки плодового яйця,
• наявність чужорідного тіла,
• рак ендометрія,
• перфорацію матки,
• патології ендометрію,
• уточнення характеру вади розвитку матки,
• розміщення внутрішньоматкового контрацептиву,
• порушення менструального циклу в репродуктивному віці,
• кровотечі в менопаузі,
• безпліддя;
• контрольне дослідження порожнини матки після операцій на матці, пузирного заносу,
• при недонашивании вагітності,
• після гормонального лікування.

Протипоказання до гістероскопії включають запальний процес статевих органів, вагітність, сильну маткова кровотеча, перенесену недавно перфорацію матки, стеноз шийки матки, поширений рак шийки матки.

Підготовка до гістероскопії

Підготовка до гістероскопії та обстеження хворого проводиться так само, як при діагностичному вискоблюванні ендометрію (загальноклінічне дослідження крові, сечі, ВІЛ, австралійський антиген, мазки на флору, коагулограма, електрокардіограма і печінкові проби у жінок у віці старше 40 років).

В день операції хвора не приймає їжі і рідини. При підозрі на органічну патологію матки (міома матки, ендометріоз) у жінок репродуктивного віку дослідження проводять в ранній фолікулярній фазі (на 7-9 день менструального циклу), для покращення видимості (тонкий ендометрій і мінімально васкуляризированных). Для функціональної оцінки ендометрія гістероскопію проводять у ІІ фазі менструального циклу.

При гістерорезектоскопії у зв'язку з внутрішньоматковою перетинкою, синехией, підслизової міомою матки, а також для видалення ендометрію (абляція) за 1-3 міс до операції іноді проводять підготовку ендометрію антигонадотропинами (даназол, даноген) або агоністами гонадотропін-рилізинг-гормонів (декапептил-депо, нафарелин, золадекс). Бажаним є зменшення товщини ендометрія до 0, 5 мм.

Гістероскопію можна виконувати з розширенням і без розширення каналу шийки матки (діагностична гістероскопія). За показаннями здійснюється розширення цервікального каналу і введення операційного гістероскопа. Методом вибору для знеболювання під час гістероскопії є короткочасний внутрішньовенний наркоз.

Техніка операції

Пацієнтку укладають на гінекологічне крісло; обробляють зовнішні статеві органи і внутрішню поверхню стегон. Шийку матки розкривають в дзеркалах, обробляють дезінфікуючим розчином. Передню губу шийки матки фіксують за допомогою кульових щипців і шийку опускають вниз. Діагностичний гистерофиброскоп з'єднують з джерелом світла та системою для подачі рідини. Дистальний робочий кінець апарату обережно, без зусиль, як при зондуванні, вводять через канал шийки матки (без його розширення) у порожнину матки і обстежують її.

У разі необхідності розширення каналу шийки матки, після зондування та вимірювання довжини матки зондом, канал шийки матки розширюють дилататорами Гегара (від № 3 до № 9-10, 5), щоб забезпечити відтік рідини з порожнини матки. У порожнину матки вводять гістероскоп і обстежують порожнину і стінки матки. Звертають увагу на розміри і форму порожнини матки, вид її стінок, стан ендометрію (колір, товщина, складчастість, судинний малюнок), стан маткових решт фаллопієвих труб. Послідовно, за годинниковою стрілкою, досліджують ділянку дна матки, трубних кутів, бічних стінок, перешийка, канал шийки матки.

Гістероскопічні операції: види

До гістероскопічних операцій належать гістероскопічна септектомия, гістероскопічна міомектомія, гістероскопічне видалення ендометрію. Основними хірургічними прийомами при гістероскопічних операцій є розтин, видалення, коагуляція і вапоризація тканин (лізис внутрішньоматкових зрощень), розтин внутрішньоматкової перегородки, поліпектомія, прицільна біопсія ендометрію, часткове або повне видалення ендометрію, міомектомія, видалення залишків внутрішньоматкового контрацептиву, сторонніх тіл, трубна катетеризація, введення внутритрубного контрацептиву, тубоскопия.

Лапароскопія — обстеження органів черевної порожнини за допомогою оптичного інструмента — лапароскопа. Пельвиоскопия — обстеження органів тазу. Лапароскопія і гістероскопія, є діагностичною, хірургічної та контрольної. Показання до лапароскопії розширюються з кожним роком у зв'язку з перевагами цього методу: низькою інвазивністю, зменшенням перебування хворого в стаціонарі, прискоренням відновлення життєвих функцій після операції (стаціонар протягом 1-2 днів). Сьогодні до 90% гінекологічних операцій у провідних клініках виконують лапароскопічним доступом.

Показаннями до діагностичної лапароскопії в гінекології є діагностика та диференційна діагностика патологічних процесів внутрішніх жіночих статевих органів. Частіше застосовують лапароскопію для визначення причини гострого (ектопічна вагітність, розрив або спотворення кісти яєчника, апендицит, сальпінгіт, міома матки) та хронічного (ендометріоз, інфекція) болі в області малого тазу, аномалій статевих органів. Хірургічна лапароскопія сьогодні займає провідні позиції в трубної і яєчникової хірургії, розширюється спектр показань до маткової лапароскопічної хірургії.

Лапароскопію застосовують для стерилізації, сальпингостомии, лікування трубної та перитонеального безпліддя (роз'єднання спайок, сальпинголизис, сальпинготомия), при лікуванні ендометріозу, полікістозних яєчників, з метою міомектомії, резекції яєчників, видалення кіст і пухлин яєчників. В останні роки набувають дальнейшен развитин лапароскопічна гістеректомія, ендоскопічна модифікація операції Вертгейма.

Протипоказаннями (але не абсолютними) до лапароскопії є:

• серцево-судинні захворювання в стадії декомпенсації,
• гостра печінково-ниркова недостатність,
• цукровий діабет у стадії декомпенсації,
• коматозні стани,
• гострі інфекційні захворювання,
• поширений спайковий процес в черевній порожнині,
• діафрагмальна грижа,
• значне ожиріння.

Передопераційну підготовку проводять так само, як перед абдомінальним операцією, наркоз зазвичай загальний, ендотрахеальний.

Техніка операції. За методом входження в черевну порожнину лапароскопія поділяється на відкриту і закриту.

Відкрита лапароскопія складається з:

1) виконання мінілапаротоміі;

2) запровадження спеціального троакара через минилапаротомное отвір у черевну порожнину;

3) фіксації гільзи троакара до черевної стінки для її герметизації;

4) створення пневмоперитонеуму через гільзу троакара.

Така методика вважається набагато безпечніше в порівнянні з закритою лапароскопією, хоча є більш трудомісткою, особливо у хворих з ожирінням. Відкриту лапароскопію застосовують у випадках значного спайкового процесу у черевній порожнині після попередніх лапаротомий.

При проведенні закритою лапароскопії хвора знаходиться в положенні з розведеними стегнами (стегна повинні бути в площині, паралельній передній черевній стінці). З початку операції до моменту введення основного троакара положення хворого є горизонтальним, потім пацієнтку вкладають в положення Тренделенбурга (15-30 °).

Інструментом для створення пневмоперитонеуму є голка Вереша, яку вводять у черевну порожнину через пупок або трохи нижче пупкового кільця. При наявності в анамнезі попередніх лапаротомий голку Вереша вводять на відстані 2-3 см вище і ліворуч від пупка для профілактики поранення круглої зв'язки печінки. Троакар вводять через розріз шкіри, з помірним натиском, під кутом 90 ° до очеревині, і в цей момент повертають одним рухом вгору на 45 ° з поворотом зап'ястя на 90 °. Внутрішньочеревний тиск не повинен перевищувати 15 мм рт. ст.

Після введення основного троакара стилет його виймають і в черевну порожнину вводять лапароскоп (діагностичний або операційний). Пацієнтку вкладають в положення Тренделенбурга і обстежують черевну порожнину, в тому числі її верхній поверх.

Вторинні троакари (троакари-маніпулятори) вводять зазвичай у правому і лівому нижніх квадрантах живота на кордоні з лобковим оволосінням. Як правило, використовують два вторинних проколи. Деякі хірурги використовують третій вторинний прокол передньої лінії посередині між пупком і лобковим підвищенням.

При лапароскопії розсікають тканини, видаляють патологічні освіти, здійснюють гемостаз і відновлюють нормальні анатомічні взаємини між органами. Крім механічних, застосовують лазерні, ультразвукові інструменти, апарат для високочастотної коагуляції в біполярному і монополярном режимах т. д.

Лапароскопічна операція закінчується промиванням черевної порожнини великою кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду і контролем за гемостазом. Пацієнтку переводять у горизонтальне положення. Черевну порожнину звільняють від пневмоперитонеуму шляхом відкриття клапана гільзи основного троакара, надаючи їй горизонтального положення. На шкіру накладають окремі шви або дужки. Після неускладнених лапароскопічних операцій хвора може вставати з ліжка через 4-5 год. У першу добу після операції рекомендують дієту №0.

Антибіотикопрофілактика здійснюється інтраопераційно шляхом введення під час операції разової дози антибіотиків групи цефалоспоринів або фторхінолонів з метронідазолом. При необхідності внутрішньовенне введення антибіотиків продовжують ще протягом 1 доби (двічі на день). Якщо є больовий синдром, призначають ненаркотичні анальгетики, при метеоризмі виконують стимуляцію перистальтики прозерином, призначають церукал, очисну клізму.

Ускладнення після лапароскопії

Ускладнення після лапароскопії поділяються на інтра - і післяопераційні. Інтраопераційні ускладнення можуть бути специфічними, тобто пов'язаними з пневмоперитонеумом (підшкірна і пидфасциальна емфізема, газова емболія), введенням голки Вереша та троакарів (поранення великих судин, внутрішніх органів), і неспецифічними, пов'язаними з самою операцією або анестезією. Післяопераційними ускладненнями можуть бути внутрішньочеревна кровотеча, виникнення заочеревинної гематоми, інфекційні ускладнення.

Пренатальний догляд — це уважне, систематичне обстеження вагітних, що передбачає досягнення кращих результатів для здоров'я матері та плода.

• Поняття пренатального догляду (обстеження)
• Перший візит вагітної
• Повторні візити вагітної до лікаря
• Скринінгові тести для груп високого ризику

Поняття пренатального догляду (обстеження)

Метою пренатального обстеження є:

1) профілактика, скринінг та усунення можливих ускладнень для матері і плоду, включаючи соціально-економічні, емоційні, загальні медичні та акушерські фактори;

2) освіченість пацієнтів з фізіології та патології вагітності, пологів, післяпологового і раннього неонатального періоду; рекомендації для поліпшення здоров'я матері і дитини;

3) забезпечення адекватної психологічної підтримки з боку лікаря, партнера й сім'ї, особливо у випадку першої вагітності.

Отже, пренатальний догляд повинен починатися в преконцепционном періоді (преконцепционный догляд) і закінчуватися через рік після пологів.

Пренатальний догляд включає систематичне амбулаторне обстеження вагітної, яке здійснюється за чітко визначеним планом і передбачає скринінгові тести, що дозволяють виявити будь-які відхилення від фізіологічного перебігу вагітності.

Пренатальний догляд включає:

• Детальне з'ясування скарг вагітної і ретельний збір анамнезу, виявлення існуючих до вагітності факторів високого ризику захворювань і, в разі необхідності, консультації суміжних спеціалістів;
• Загальне об'єктивне клініко-лабораторне обстеження вагітних; контроль за масою тіла;
• Зовнішнє акушерське обстеження;
• Внутрішнє акушерське обстеження;
• Пренатальне дослідження стану плода, виявлення можливих ускладнень;
• Рекомендації з гігієни, режиму, дієти під час вагітності;
• Підготовку до пологів.

Перший візит вагітної

Під час першого візиту вагітної до лікаря необхідно зібрати повний анамнез життя та виконати стандартні клінічні і лабораторні тести. Бажано, щоб цей візит відбувся в період між 6 і 10-м тижнями вагітності.

Анамнез. При зборі скарг з'ясовують дату останньої менструації, особливості перебігу даної вагітності. Пацієнтку опитують щодо симптомів, які можуть свідчити про будь-які ускладнення вагітності: піхвові виділення, вагінальні кровотечі, витоку, дизуричні симптоми. Після 20 тижнів вагітності з'ясовують характер рухів плода і скорочень матки.

Акушерський анамнез включає дані про наявність та перебігу попередніх вагітностей (рік, наслідок вагітності — спонтанний (мимовільний) або медичний аборт чи пологи, термін аборту або пологів, особливості перебігу попередніх вагітностей, абортів і пологів, наявність захворювань, що передаються статевим шляхом, операцій, травм, позаматкової вагітності, багатоплідної вагітності, дані про вид розродження, тривалості періодів пологів, маси дітей при народженні (затримка розвитку плода, низька маса тіла при народженні, макросомия — маса плоду > 4000 г), наявність ускладнень (гіпертензія, прееклампсія, передчасне відшарування або передлежання плаценти, післяпологові кровотечі і запальні захворювання)).

Загальний анамнез включає з'ясування соціального, сімейного стану, спадковості, наявності шкідливих звичок (алкоголь, тютюн, наркотики, зловживання медикаментами), домашнього насильства, хронічних екстрагенітальних захворювань, хірургічних операцій, ускладнень анестезії, які можуть вплинути на перебіг вагітності. Всі дані чітко фіксуються в медичній документації (індивідуальній карті вагітної та / або історії пологів).

Об'єктивне обстеження. Проводиться виключно повне об'єктивне фізичне обстеження вагітної (маса тіла, зріст, обстеження шкіри, склер, порожнини рота, горла, молочних залоз, виявлення набряків, варикозного розширення вен, визначення температури тіла, пульсу, артеріального тиску, аускультація серця і легенів, пальпація живота).

Визначається гестаційний вік плоду і очікувана дата пологів. При першому візиті вагітних обстежують терапевт, стоматолог, отоларинголог, офтальмолог, лікар-дерматовенеролог, в разі потреби — інші фахівці.

При гінекологічному обстеженні звертають увагу на наявність аномалій вульви, піхви, матки і придатків, розміри матки в тижнях вагітності, довжину, локалізацію і консистенцію шийки матки. Виконують дослідження епітелію шийки матки і мікрофлори піхви. Визначають розміри тазу (клінічна пельвиметрия) вагітним вперше і вагітним повторно, які мали ускладнений перебіг пологів.

У другій половині вагітності визначається висота дна матки над симфізом (у строки 18-34 тижнів висота матки над симфізом в см відповідає терміну вагітності в тижнях). Якщо висота дна матки на 3 см менше очікуваної для даного гестаційного віку, проводять ультразвукове дослідження для виключення можливої затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Після 10-14 тиж використовують допплерометрическое дослідження серцевої діяльності плода. Проводиться аускультація серцевої діяльності плода, зовнішнє акушерське обстеження для з'ясування положення, позиції, виду. Визначається тонус матки і характер її скорочень.

Зовнішнє акушерське обстеження в III триместрі вагітності складається з 4-х прийомів Леопольда, з допомогою яких визначається положення плоду; передлежачої частина плоду і її опущення в таз; позиція плода:

• I прийом — пальпація дна матки у верхньому квадранті живота і визначення частині плоду, яка знаходиться в дні матки;
• II прийом — пальпація матки з правої і лівої сторін матері для визначення позиції плода;
• III прийом — пальпація передлежачої частини плода, наявність вставки передлежачої частини в таз;
• IV прийом — визначається ступінь опущення передлежачої частини плода в таз.

Лабораторне обстеження включає загальний аналіз крові, рівень гематокриту, гемоглобіну, глюкози, визначення групи крові, резус-фактора, біохімічний аналіз крові (загальний білок і фракції, печінкові проби, коагулограма), скринінг на сифіліс (наявність антитіл до краснухи, гепатиту В, ВІЛ, вітряної віспи (у останньому випадку — при відсутності її в анамнезі), за показаннями — антитіла до токсоплазми, загальний аналіз сечі (наявність гематурії, глюкозурії, протеїнурії, лейкоцитурії). У сумнівних випадках для підтвердження вагітності проводять тест на вагітність (ХГЛ). При кров'яних виділеннях або болі внизу живота визначають рівень ХГЛ у сироватці крові.

Подальші візити, згідно з рекомендаціями Асоса, слід проводити кожні 4 тижні до 28 тижнів, кожні 2-3 тиж до 36 тижнів і кожну тиждень до пологів. Здоровим вагітним, мають низьку ступінь ризику перинатальних ускладнень, рекомендують такі терміни обстеження: для вагітних повторно 6-8, 14-16, 24-28, 32, 36, 39 і 41-го тижня гестаційного віку; для вагітних вперше — додаткові візити на 10, 12 та 40-му тижні. Для вагітних групи високого ризику дати пренатальних візитів повинні бути індивідуалізовані і зазвичай є більш частими.

Повторні візити вагітної до лікаря

У першому триместрі (при повторному візиті) з'ясовують симптоми вагітності, зміни маси тіла, приймають загальний аналіз крові, сечі. Зменшення гематокриту <32% свідчить про анемію, збільшення> 40% — про гемоконцентрації. Консультують пацієнток щодо дієти, режиму та гігієни під час вагітності, знайомлять з фізіологією вагітності і пологів.

У другому триместрі основну увагу приділяють генетичного скринінгу та виявлення можливих аномалій розвитку плода, що дає можливість у разі необхідності перервати вагітність. Скринінг на рівень альфа-фетопротеїну (АФП) в крові матері зазвичай проводять у терміні 15-18 (15-21) тижнів гестації. Підвищення рівня АФП (в 2, 5 рази вище середніх значень) корелює з вадами розвитку нервової трубки, передньої черевної стінки, шлунково-кишкового тракту і нирок плода, а також неспецифічними несприятливими наслідками вагітності — смертю плода, низькою масою при народженні, плодово-материнської кровотечею); зниження рівня АФП — з деякими формами анеуплоїдії, включаючи синдром Дауна (трисомія 21), синдром Едвардса (трисомія 18) і синдром Тернера (Х0). Чутливість скринінгу на анеуплоидию підвищується при одночасному визначенні рівня ХГЛ та естріолу в крові матері (потрійний скринінг).

Генетичний амніоцентез або біопсія хоріона, з подальшим визначенням каріотипу плода виконується вагітним старше 35 років, і тим, що мають високий ризик народження дитини з синдромом Дауна (1: 270 і вище) і структурними хромосомними аномаліями.

Між 18 і 20-м тижнями призначають ультразвукове дослідження (УЗД) для вилучення анатомічних аномалій розвитку плода, оцінки обсягу амніотичної рідини (навколоплідних вод), локалізації плаценти, гестаційного віку плода. Оцінюють скоротливу функцію матки, стан шийки матки (можливість передчасного переривання вагітності).

У третьому триместрі оцінюють характер скорочень матки (Брекстона - Хікса). При регулярних скорочення визначають стан шийки матки (можливість передчасних пологів). Частота перинатальних візитів збільшується кожні 2-3 тижні (в період між 28 і 36 тижнями вагітності) до щотижневих візитів після 36-го тижня гестаційного віку. Неиммунизированным пацієнткам з резус-негативним типом крові в терміні 28 тижнів гестації слід призначити 1 дозу антирезусного гамма-глобуліну. Після 32-34 тижні вагітності використовують прийоми зовнішнього акушерського обстеження (за Леопольдом) для виявлення положення, передлежання, позиції плода, ступеня вставки і опущення передлежачої частини плода в таз.

Скринінгові тести для груп високого ризику

У третьому триместрі (27-29 тижнів) виконують обов'язкові скринінгові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові та коагулограма. При зниженні гемоглобіну <110 г / л діагностують анемію і призначають препарати заліза.

Для попередження запорів у зв'язку з вживанням препаратів заліза вагітним призначають також послаблюючі засоби (лактулоза). Тест з навантаженням глюкозою (ТНГ) є скринінговим тестом з гестационному діабету. Він полягає в прийомі 50 г глюкози орально з подальшим вимірюванням рівня глюкози в сироватці крові через 1 годину. Якщо рівень глюкози перевищує 14 ммоль / л, призначають тест толерантності до глюкози (ТТГ). ТТГ полягає у серії вимірювань рівня глюкози в крові натще і потім призначають 100 г глюкози орально. Рівень глюкози в крові визначають через 1, 2 і 3 год після перорального прийому глюкози. Тест вважається позитивним і свідчить про гестаційному диабее, якщо рівень глюкози натще перевищує 105 ммоль / л, або будь-2 або 3 аналізу перевищують 190, 165 і 145 ммоль / л.

В групі високого ризику повторюють дослідження піхвових виділень на гонорею і ПЛР на хламідії. У 36 тижнів гестації проводять скринінг на стрептокок групи Ст. У разі виявлення стрептокока проводять полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) + лікування внутрішньовенним введенням препаратів пеніциліну до пологів.

Фактори ризику передчасних пологів

• Передчасні пологи в анамнезі
• Акушерські ускладнення вагітності (двійня, істміко-цервікальна недостатність, кровотеча)
• Низька маса тіла до вагітності і неадекватне збільшення маси тіла при вагітності
• Інфекції нижніх відділів статевих шляхів
• Несприятливі психосоціальні фактори
• Вагінальна кровотеча

Загрозливі симптоми при вагітності, які потребують особливої уваги

• Біль в животі або спазми
• Часті маткові скорочення в 20-36 тижнів
• Витік рідини з піхви
• Значне зменшення рухів плода
• Сильний головний біль, розлади зору
• Постійна нудота
• Лихоманка або озноб
• Набряки верхніх кінцівок або обличчя

Часті ускладнення вагітності, які можуть бути попереджені або мінімізовані при адекватному пренатальному догляді

• Залізо - та фолієводефіцитна анемія
• Інфекції сечових шляхів, пієлонефрит
• Гіпертензія під час вагітності (прееклампсія)
• Передчасні пологи
• Затримка внутрішньоутробного розвитку плода
• Захворювання, що передаються статевим шляхом, та їх вплив на новонародженого
• Резус-імунізація
• Аакросомия плода
• Сідничне передлежання плода в терміні пологів
• Гіпоксія і смерть плода внаслідок запізнілих пологів

До чужорідним тілам в матці ставляться внутрішньоматкові контрацептиви та їх фрагменти, кісткові залишки, різні лігатури.

Клініка. Клінічна картина чужорідних тіл в порожнині матки найчастіше проявляється різними порушеннями менструальної функції (менорагії, менометроррагии, ациклічні кров'яні виділення). При тривалому перебування стороннього тіла в матці клініка може проявлятися вторинним безпліддям, явищами хронічного ендометриту або пиометрой. Можливі безсимптомні чужорідні тіла у порожнині матки (фрагменти внутрішньоматкових контрацептивів).

Больовий синдром виникає при перфорації матки внутрішньоматковими контрацептивами та подальшої міграції його до сусідніх органів з можливою їх перфорацією. Не виключена міграція внутрішньоматкових контрацептивів в сальник, ректосигмоидный кут товстої кишки, заочеревинний простір, сечовий міхур, в сліпу кишку, до області червоподібного відростка, в тонку кишку, до придатків матки.

Кісткові фрагменти зазвичай стають випадковою знахідкою у пацієнток з порушеннями менструального циклу, тривалим ендометритом або виявляються при обстеженні у жінок з вторинним безпліддям. В анамнезі можна виявити переривання вагітності в малому терміні (13-14 тижнів і більше), ускладнені, як правило, тривалим кровотечею, іноді з повторними выскабливаниями.

Лігатури, як правило, шовкові або лавсанові, виявляються у хворих з хронічними эндометритами і пиометрой, із зазначенням на кесарів розтин або консервативну миомэктомию в анамнезі. Ці пацієнтки скаржаться на постійні гнійні виділення з статевих шляхів, які не піддаються масивної антибактеріальної терапії, і вторинне безпліддя.

Діагностика. Основний метод діагностики сторонніх тіл в матці - гістероскопія. Всі інші методи (УЗД, при необхідності лапароскопія) є допоміжними.

Лікування. Сторонні тіла видаляють з матки під час гістероскопії з допомогою спеціальних ендоскопічних інструментів. Не рекомендується намагатися видаляти внутрішньоматковий контрацептив без видимих «вусів» наосліп, різними пристосуваннями. Такі спроби зазвичай призводять до деформації внутрішньоматкового контрацептиву, його фрагментації, а іноді і до перфорації матки. При підозрі на перфорацію матки внутриматочным контрацептивом проводять одночасне дослідження: гістероскопію і лапароскопію.

Якщо за даними УЗД в товщі міометрія визначаються фрагменти внутрішньоматкового контрацептиву, а при гістероскопії та лапароскопії їх визначити не вдається, не слід намагатися витягувати ці фрагменти з товщі стінки. Необхідно спостереження за пацієнткою.

У післяопераційному періоді після видалення стороннього тіла з матки рекомендується антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості флори до препарату.

В організмі жінки під час вагітності з самого зачаття починають відбуватися певні зміни, частина яких описана в статті «Адаптація до вагітності». Нижче будуть перераховані інші зміни, які відбуваються в різних системах організму вагітної протягом трьох триместрів виношування.

• Ендокринна система
• Кістково-м'язова система
• Орган зору
• Центральна нервова система

Ендокринна система

Гіпофіз. Гіпофіз під час вагітності збільшується на 135%. У більшості випадків зміни зору під час вагітності є мінімальними. Гіпофіз не грає вирішальної ролі у підтриманні вагітності. При видаленні гіпофіза вагітність успішно завершується за умови адекватного призначення глюкокортикоїдів, тиреоїдних гормонів та вазопресину.

Гормон зростання. Протягом I триместру вміст гормону росту в сироватці крові та амніотичній рідині не відрізняється від його рівня у невагітних (0, 5-7, 5 нг / мл). Сироватковий рівень його зростає до досягнення плато в терміні 28 тижнів (14 нг / мл). В амніотичній рідині його рівень є максимальним в 14-15 тижнів і поступово знижується після 36 тижнів. Після пологів рівень гормону дещо зростає, але нижче, ніж у III триместрі.

Пролактин. Рівень пролактину протягом вагітності зростає в 10 разів (до 150 нг / мл) і різко знижується після пологів, навіть у жінок, які годують груддю. Протягом процесу лактації відбувається пульсационное виділення пролактину у відповідь на смоктання немовляти. Естрогени стимулюють ріст кількості лактотрофы передньої частки гіпофіза і виділення ними пролактину. Тиреоїд-рилізинг-гормон також сприяє секреції пролактину у вагітних у ранні терміни вагітності. Серотонін сприяє збільшенню рівня пролактину, а дофамін зменшує секрецію пролактину.

Основною функцією пролактину є підтримка лактації. На початку вагітності пролактин стимулює синтез ДНК і мітози в залозистих епітеліальних клітинах і пресекреторных альвеолярних клітинах молочної залози. Пролактин також сприяє збільшенню кількості естрогенових і пролактиновых рецепторів в цих клітинах. Крім того, пролактин сприяє синтезу РНК в альвеолярних клітинах молочної залози, стимулює галактопоез, продукцію казеїну і лактальбуміну, лактози і ліпідів. Пролактин є найважливішим гормоном для встановлення лактації, але він не грає вирішальної ролі у підтриманні вагітності.

Естрогени. Вагітність є гиперэстрогенным станом. Зростання рівня естрогенів обумовлено їх синтезом в плаценті і, меншою мірою, в яєчниках. На відміну від яєчникових естрогенів, попередники яких продукуються в тека-клітинах і потім переносяться в гранулезные клітини, плацентарні естрогени утворюються з циркулюють у плазмі попередників, які синтезуються залозами матері. Благополучний стан плода корелює з рівнем естрогенів у крові матері; низький рівень естрогенів асоціюється зі смертю або анэнцефалией плода.

Хоріонічний гонадотропін. Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ) складається з а-і р-субодиниць. а-субодиниця ХГЛ ідентична субодиниці ЛГ, ФСГ і ТТГ; Р-субодиниця в них різна. Плацента синтезує ХГЛ, який підтримує секрецію прогестерону жовтим тілом вагітності. Рівень ХГЛ на початку вагітності подвоюється кожні 48-60 год, досягає максимуму в 10-12 тижнів і поступово знижується після 15 тижнів гестації.

Плацентарний лактоген. Плацентарний лактоген (ПЛ), або хоріонічний соматотропін людини (ХСЛ), проводиться в плаценті і відіграє важливу роль у постачанні поживних речовин плоду. Хоріонічний соматотропін людини викликає ліполіз з подальшим підвищенням рівня циркулюючих вільних жирних кислот.

Плацентарний лактоген діє як антагоніст інсуліну (посилює резистентність периферичних тканин і печінки до інсуліну), отже, робить діабетогенний ефект. Це призводить до зростання рівня інсуліну і синтезу білка. Секреція ПЛ збільшується пропорційно зростанню маси плаценти, відповідно збільшується інсулінорезистентність.

Прогестерон до 7-9 тижнів вагітності виробляється жовтим тілом, потім синтезується в плаценті в більшій кількості. Попередником прогестерону є холестерин ліпопротеїдів низької щільності. Прогестерон викликає розслаблення гладких м'язів і надає численні ефекти на шлунково-кишковий тракт, серцево-судинну та сечовидільну системи.

Щитовидна заліза. Протягом вагітності відбувається деяке збільшення обсягу щитовидної залози (з 12 до 15 мл) внаслідок гіперплазії залозистої тканини і зростання васкуляризації. Високий рівень естрогенів викликає підвищення рівня тиреоидсвязывающого глобуліну (ТСГ). Плацентарні гормони, зокрема ХГЛ, також можуть мати тиреотропну дію і призводити до підвищення рівнів тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3).

Загальний рівень Т4 (вільний та зв'язаний) зростає між 6 і 9-й тижнями, потім поступово знижується і досягає плато в 18 тижнів. Вільний Т4 повертається до нормальних значень після закінчення I триместру. Підвищення загального Т3 більш тривалим і досягає плато в 18 тижнів гестації. Разом ці зміни сприяють розвитку еутиреоїдного стану, хоча рівні Т3 і Т4 можуть знижуватися протягом вагітності.

Існує негативний зв'язок між підвищенням рівня ХГЛ і зниженням концентрації ТТГ. Рівень ТТГ знижується на 80% порівняно з таким у невагітних. Отже, високий рівень ХГЛ асоціюється з тиреоїдною стимуляцією (тиреотропиноподобный ефект хоріонічного гонадотропіну).

Тиреоїд-рилізинг-гормон присутня в головному мозку, але найбільша концентрація його є в гіпоталамусі. Він стимулює синтез і підвищує рівень тиреотропіну (ТТГ).

Паращитовидні залози. Регуляція вмісту кальцію тісно пов'язана з рівнем магнію, фосфатів, паратиреоїдного гормону, кальцитоніну. Гостре або хронічне зниження рівня кальцію або гостре зниження рівня магнію стимулює вивільнення паратиреоїдного гормону. Дія цього гормону полягає в кісткової резорбції, кишкової абсорбції і ниркової реабсорбції для підвищення рівня кальцію в позаклітинній рідині і зменшення рівня фосфатів.

Вміст паратиреоїдного гормону в плазмі крові зменшується протягом першого триместру, а потім прогресивно підвищується. Підвищення його рівня пов'язано з низьким рівнем кальцію у вагітних (внаслідок зростання обсягу плазми, клубочкової фільтрації, транспорту кальцію від матері до плоду). Але рівень іонізованого кальцію лише незначно зменшується. Естрогени блокують дію паратиреоїдного гормону на кісткову резорбцію. При вагітності виникає фізіологічний гіперпаратиреоїдизм, спрямований на забезпечення кальцієм потреб плода.

Кальцитонін проводиться в перифоликулярних ділянках щитовидної залози. Кальцій і магній стимулюють біосинтез і секрецію кальцитоніну. Численні шлункові гормони: гастрин, пентагастрин, глюкагон і панкреозимин, — а також прийняття їжі сприяють збільшенню рівня кальцитоніну. Кальцитонін виступає як антагоніст паратиреоїдного гормону для захисту кальцифікації скелета при кальцієво стресі. Вагітність та лактація являють собою глибокий кальцієвий стрес, тому рівень кальцитоніну в цей період значно вище, ніж у невагітних жінок.

Наднирники. Рівень АКТГ знижується в ранні терміни вагітності, але з прогресування вагітності зростає. Вагітність не чинить значного впливу на наднирники. Протягом вагітності спостерігається стимулированное естрогенами зростання рівня кортизолу в плазмі крові (підтримання гомеостазу), що призводить до підвищення концентрації кортикостероидсвязывающего глобуліну. Подібно тиреоїдних гормонів, метаболічно активний тільки вільний кортизол. Рівень дегидроэпиандростеронсульфата (ДГЕАС) знижується, що пов'язано з прискореним метаболічним кліренсом в печінці і освітою естрогенів в плаценті. Рівень деоксікортікостерона в плазмі крові матері збільшується і досягає в кінці вагітності 1500 пг / мл і більше, у крові плоду його зміст вище, ніж у матері. Материнські рівні андростендіону та тестостерону у плазмі крові зростають під час вагітності, але в кров плоду тестостерон не потрапляє.

Кістково-м'язова система

Протягом вагітності змінюється центр маси тіла, що призводить до збільшення крижового лордозу і може супроводжуватися болем внизу спини. Дія релаксину і прогестерону сприяє розтягування зв'язок тазу, лобкового симфізу (з 28-30 тижнів вагітності). Зростання потреби в кальції у зв'язку з розвитком скелета плода може сприяти зниженню його рівня в сироватці крові. Але вміст іонізованого кальцію не змінюється, що пов'язано із збільшеною його реабсорбцією у кишечнику і зменшенням втрати через нирки. Незважаючи на деяке підвищення рівня паратиреоидных гормонів, кісткова маса жінки протягом вагітності не втрачається. Збільшення матки може призводити до розходження прямих м'язів живота і утворення грижі.

Орган зору

Гострота зору при вагітності не змінюється. Товщина рогівки внаслідок затримки рідини збільшується, а чутливість зменшується. Деякі вагітні можуть скаржитися на дискомфорт при використанні контактних лінз. Коричнево-червоні помутніння на задній поверхні рогівки (веретена Крукенберга), пов'язані зі збільшенням відкладення пігменту.

Центральна нервова система

Нерідко вагітні скаржаться на проблеми з увагою, концентрацією і пам'яттю під час вагітності і раннього післяпологового періоду. Депривація сну в післяпологовому періоді може викликати депресивні розлади.