Захворювання виникає при ураженнях сегментарного апарату мозку і периферичних відділів вегетативної нервової системи, входить в ряд захворювань, при яких порушення виникають в результаті розладів вегетативної іннервації.

Эритромелалгия (хвороба Мітчелла) характеризується обмеженим і різко болючим набряком шкіри з патологічним розширенням судин.

Етіологія і патогенез. Етіологія захворювання поки не з'ясована. Спостерігали эритромелалгию при васкулітах, тромбофлебіті глибоких вен гомілки, миш'яковистої поліневропатії, склеродермії, невроме одного з нервів гомілки та ін. Напад викликається гострим розладом судинної іннервації капілярів, артеріол і вен. Провокуючими факторами є перегрівання, м'язове перенапруження, стомлення, сильні емоційні переживання. Влітку напади повторюються набагато частіше, ніж узимку.

Клінічна картина. Захворювання однаково часто зустрічається у чоловіків і жінок, у віці після 40 років і дуже рідко - у дітей. Гостро виникають пекучі болі і набряк в дистальних відділах кінцівок, почервоніння шкіри, місцеве підвищення температури шкіри з набряком і пітливістю. Частіше уражається одна кінцівка, звичайно стопа. Больові відчуття різко посилюються при зігріванні кінцівки, стоянні, ходьбі і, навпаки, значно зменшуються на холоді, в положенні лежачи. Напад триває від декількох хвилин до декількох годин.

Протягом хвороби хронічний, прогресуючий, рецидивуючий. Розвиваються трофічні зміни тканин.

Діагноз встановлюють на підставі типових клінічних проявів. Необхідно виключити симптоматичну эритромелалгию на підставі наявності симптомів основного захворювання.

Диференціювати эритромелалгию слід від захворювань пальців ніг і дрібних суглобів стопи, розширення глибоких вен гомілки, артеріїту, тромбофлебіту, невром, ерготизму та ін.

Лікування. Застосовують судинозвужувальні засоби (мезатон, ізадрін), препарати кальцію, актовегін, Вессел Дуе Ф, аскорбінову, глутамінову кислоту, седативні препарати, внутрішньовенні вливання новокаїну.

Працездатність. Протипоказані роботи, пов'язані з перебуванням в умовах підвищеної температури повітря, з м'язовим перенапруженням.

Прогноз для життя сприятливий, в сенсі повного одужання - сумнівний.

До групи препаратів, під загальною назвою “м'язові релаксанти" належать такі, що широко використовуються при проведенні загальної анестезії, лікарські засоби: суксаметони-розум, векурониум, панкурониум, цизатракуриум, атракуриум, мивакуриум, рокурониум.

Частота алергічних реакцій, що розвиваються під впливом м'язових релаксантів, досить велика: 60-70% від числа всіх реакцій, виникають під час проведення загальної анестезії. На кожні 10000 загальних анестезий спостерігається один випадок анафілактичного шоку; 10% з усіх випадків анафілактичного шоку виявляються летальними. Найчастіше (80% випадків) алергічні реакції на м'язові релаксанти розвиваються у жінок і у осіб, в анамнезі яких є вказівки на подібні реакції. Атопія не відноситься до числа факторів ризику.

Клінічні прояви гіперчутливості до м'язовим релаксантам ділять на наступні групи:

1. Загальні – колапс, тахікардія, аритмія, зупинка серця;
2. Респіраторні – бронхоспазм:
3. Шкірні – почервоніння, загальна еритема, дифузна кропив'янка, ангіоневротичний набряк;
4. Кишкові – діарея;
5. Гематологічні – дисеміноване внутрішньосудинне згортання.

Для діагностики гіперчутливості до миорелаксантам рекомендують використовувати шкірне тестування: внутрішньошкірної тест і prick-тест.

Рекомендовані концентрації нерозведених препаратів для проведення внутрішньошкірного тесту:

Суксаметониум – < 100 мкг/мл; Панкурониум – < 200 мкг/мл; Рокурониум – < 100 мкг/мл; Мивакуриум – < 2 мкг/мл; Векурониум – < 400 мкг/мл; Атракуриум – < 10 мкг/мл; Цизатракуриум – < 200 мкг/мл Крім того, розроблено RAST метод для визначення специфічних IgE-антитіл до кураре і суксаметониуму.

Використовується також метод in vitro специфічного вивільнення гістаміну під впливом міорелаксантів. Серед механізмів, що лежать в основі реакцій на міорелаксанти, фігурують як опосередковані специфічними IgE-антитілами (тобто істинно алергічні), так і незв'язані з IgE (тобто псевдоалергічні). Однак будь-якому випадку розвивається дегрануляції базофілів обох типів з вивільненням відомих медіаторів і розвитком клінічних проявів.

Слід враховувати, що специфічні IgE-антитіла до миорелаксантам можуть давати перехресні реакції з різними кураресодержащими анестетиками. Здатність впливати на мембрану мастоцитів і індукувати їх дегрануляцію багато в чому пов'язана зі структурою молекули миорексаланта, до складу якої входить іон четвертинного амонію. Так звані "рухливі" молекули препаратів з простою вуглецевим зв'язком, наприклад, суксаметониум, здатні більш інтенсивно стимулювати сенсибілізовані мастоциты до вивільнення медіаторів, ніж препарати з "ригідної" молекулою (наприклад, панкурониум). Слід пам'ятати, що хворі з алергією до миорелаксантам можуть давати перехресні реакції з іншими препаратами, до складу яких входить іон четвертинного амонію (деякі антигіпертензивні препарати, антисептики, антибіотики, косметичні препарати і мила).

Лікування. Насамперед, рекомендують використовувати міорелаксанти типу панкурониума, а не препарати типу суксаметониума.

На жаль, досі не розроблений високоінформативний тест, за допомогою якого можна було б проводити скринінг-тестування загальної популяції хворих, яким належить введення міорелаксантів. Разом з тим, у хворих з анафілактичної реакцією на міорелаксанти в анамнезі рекомендують проводити передопераційне шкірне тестування з усіма міорелаксантами. Якщо результат шкірного тесту позитивний, даний препарат використовувати заборонено. При негативному результаті шкірного тесту препарат може бути використаний (підкреслюється висока інформативність негативного результату). Встановлено, що превентивна терапія не гарантує придушення анафілактичної реакції у хворих з гіперчутливістю до миорелаксантам.

У деяких випадках безпліддя в шлюбі спостерігається при відсутність усіх вищевказаних причин і у зв'язку з цим класифікується як безпліддя неясного генезу. Проте при детальному вивченні з'ясовується, що його патогенез обумовлений імуногенетичними факторами, а саме; особливостями HLA-фенотипів подружжя. Отже, його також слід розглядати як иммунозависимое.

На практиці лікар-імунолог зобов'язаний запідозрити иммуногенетическую природу як безпліддя I (відсутність зачаття), так і безпліддя II (наявність не менше трьох спонтанних викиднів) при відсутності всіх вищевказаних причин; ВИД і гормональних розладів у дружини, анти-спермальных антитіл у подружжя. У цих випадках може спостерігатися значне відхилення в ступеня гістосумісності за системою HLA між бездітним подружжям за порівняно з фертильними, тобто мають дітей.

Для фертильних подружжя зазвичай характерна низька або середня ступінь гістосумісності – 1 -2 ідентичних антигени системи HLA I класу (не більше), у той час як для розглянутого иммунозависимого безпліддя характерно її підвищення (3 ідентичних антигени системи HLA або 2 ідентичних плюс наявність подібних, тобто перехресно реагуючих). За своєю суттю таке безпліддя в шлюбі носить відносний характер, так як при зміні статевого партнера обоє можуть стати фертильними (здатними до дітородіння). Тому часто дане безпліддя називають відносним.

Ступінь гістосумісності між подружжям виявляють за допомогою порівняння HLA-фенотипів. HLA-фенотип визначають методом типування лімфоцитів периферичної крові з допомогою микролимфо-цитотоксичного тесту на панелі типирующих HLA-сироваток. Кожна сироватка містить антитіла до певного антигенів системи HLA. Продуцентами HLA-активних сироваток є неодноразово беременевшие і многорожавшие жінки, які иммунизируются антигенами системи HLA плода в процесі вагітності та пологів. На практиці в Україні найчастіше визначають HLA-фенотип чоловіка і дружини по антигенів I класу – класичним антигенів локусів А і В. Ступінь гістосумісності характеризують індексом гістосумісності (ІГ), який виражається в %: при одному ідентичному антигені системи HLA у подружжя ІГ дорівнює 25%, при двох – 50%, при трьох – 75% (більше високу ступінь гистосов-местимости встановити не вдавалося з-за великого поліморфізму HLA-системи).

Приклад 1: фенотип дружини- А1, 25; В8, 17; CW1; фенотип чоловіка— А2, 25; В5, 17; CW2.

Як видно, у даної подружньої пари 2 ідентичних антигену: А25 і В17, таким чином, індекс гістосумісності дорівнює 50%.

У фертильних подружжя достовірно частіше, ніж у безплідних, спостерігається повна гистоне-сумісність, тобто відсутність ідентичних антигенів (ІГ = 0%) або сумісність тільки по одному антигенів системи HLA. Сумісність з двох антигенів системи HLA у них спостерігається дещо рідше (45%) у порівнянні з безплідними парами (55%). При цьому відсутні подібні, перехресно реагують на антигени. У безплідних ж. навпаки, в цих випадках, як правило, визначаються і "перехрещення".

Приклад 2: фенотип дружини-А1, 2; В5, 15: CW2, 3; фенотип чоловіка— A1, 3; B15, 35; CW2, 4.

У даній безплідної пари за результатами типування виявлено два ідентичних антигену (А1 і В15), отже, індекс гістосумісності складає 50%, і, крім того, по одному перехресно реагує антигену (В5 і В35), що, безумовно, підвищує індекс гистосовме-стимости.

Подібність антигенів системи HLA укладено в аналогічній послідовності амінокислотних залишків у ділянках важких ланцюгів. Чим довше ці ділянки, тим більшу подібність антигенів. За цим принципом такі антигени об'єднані в групи, які називаються кроссре-активними групами (крег). Нижче наведено основні кроссреагирующие групи антигенів.

По локусу HLA-A: A3—АН; А2—А28; А23—А24; А30—А31; А10— А34; А25—А26.

По локусу HLA-B: В5—В35; В7—В27—В22; В40—В41; В8—В14; О 13—В40; 38—В39; BI2—В21.

Встановлено, що антигени з сильними перехресними реакціями підвищують індекс гісто-сумісності на 20%, а з середніми – на 10%. В вищенаведеному прикладі антигени В5 і В35 якраз відрізняються сильним перехресним реагуванням, аналогічна послідовність амінокислотних залишків простежується на досить довгій ділянці важких ланцюгів. Отже, індекс гістосумісності цих подружжя, внаслідок наявності одного "перехрещення", підвищується на 20% і в сукупності дорівнює 70%.

Таким чином, на противагу алотрансплантації органів, успішне відтворення виду можливе при достатніх генетичних відмінності між подружжям за антигенами гістосумісності системи HLA. Вважають, що при схожості HLA-фенотип батька і матері не формується обов'язкова і достатня изосенсибилизация вагітної до HLA-гаплотипу чоловіка, тому відсутня база для індукції гуморальних і клітинних супресорних факторів, необхідних для благополучного виношування плоду.

Анти-HLA-активні сироватки, що містять антитіла до антигенів HLA, про яких згадувалося вище, якраз і є результатом изосенсибилизации жінок HLA-антигенами плода (чоловіка) в процесі нормальної вагітності та пологів.

При попаданні чужорідного тіла в ніс прийміть наступні заходи:

• Не намагайтеся витягти сторонній предмет за допомогою ватного джгута або іншого інструмента, введеного у порожнину носа.
• Не намагайтеся втягнути чужорідне тіло глибше в ніс. Дихайте ротом до тих пір, поки предмет, що потрапив в ніс, не буде вилучено.
• Спробуйте легенько висякатися – можливо, вам вдасться витягнути застряглий предмет назовні. Не сморкайтесь надто енергійно або багато разів поспіль. Якщо стороннє тіло потрапило тільки в одну ніздрю, прикрийте вільний носовий хід, легенько притиснувши її пальцем, а потім обережно «продуйте» другу ніздрю.
• Якщо застряглий предмет добре видно і його легко захопити пінцетомобережно вийміть його. Не намагайтеся вийняти таким чином предмет, який важко розгледіти або захопити.
• Якщо все це не дало результатів, викличте швидку допомогу або вирушайте самостійно у відділення невідкладної допомоги.

До недоношеним відносяться новонароджені, маса яких при народженні менше 2500 г, довжина - менше 45 див.

Причини недоношеності різноманітні: захворювання статевих органів вагітної, плацентарна недостатність, гострі та хронічні інфекції, важкі токсикози вагітності (нефропатія, еклампсія), несумісність крові матері і плода та ін.

Морфологічними ознаками недоношеності є наявність на обличчі, плечах, спині довгих пушкового волосся (lanugo), м'якість вушних раковин, слабкий розвиток нігтів на пальцях ніг і рук. У хлопчиків яєчка не спущені в мошонку, у дівчаток зяє статева щілина внаслідок недорозвинення статевих губ. Кістки черепа відносно м'які. Ядро окостеніння епіфіза стегна відсутня. У зрілого плода ядро окостеніння нижнього епіфіза стегна (ядро Беклара) становить 5-7 мм.

Переношеним вважається плід, вагітність яких триває понад 41 тижнів. Серед переношенных частіше спостерігається мертворожденность. Причини переношенности неясні, вона частіше спостерігається у «старих» первісток.

Морфологічними ознаками переношенности є сухість, лущення і часткова мацерація шкіри, загальна гіпотрофія, наявність ядер окостеніння проксимального епіфіза великогомілкової та плечової кісток, які в нормі у новонародженого відсутні. В пуповинній крові визначається зниження вмісту кисню. Спостерігається маловоддя. Води, пуповина, оболонки посліду забарвлені меконієм, що свідчить про гіпоксію плоду. Стан наростаючої гіпоксії при переношенности залежить від инволютив-них змін плаценти. Переношеність може призводити до антенатальної та інтранатальної смерті плоду від гіпоксії.

Р. Р. Табеева, А. М. Вейн

Кафедра нервових хвороб ФППО

Московської медичної академії ім. І. М. Сєченова

В останні два десятиліття фіброміалгія (ФМ) зайняла міцне місце серед найбільш актуальних питань сучасної медицини. Інтерес до ФМ пов'язаний насамперед з еволюцією поглядів на її природу і відмовою більшості дослідників розглядати її як запальне захворювання м'язової тканини, у зв'язку з чим відбулося б витіснення ФМ з вузьких рамок ревматологічних проблем і становлення її все більше є міждисциплінарною проблемою. Одночасно дослідження останніх років позначили в ній цілий ряд психіатричних і неврологічних аспектів.

Термін "фіброміалгія" захворювання набуло лише в останні роки, хоча має більш ніж 150-річну історію, тобто з тих пір, коли для позначення м'язово-скелетних болю стали вживати терміни "фіброзит", "фибромиозит", "тендомиопатия", "миофибриллоз", "м'язовий ревматизм", "психогенний ревматизм", а з іншого боку, пов'язувати ці розлади з поняттями больових точок і тригерних зон.

Критерії Американської колегії ревматології (М. Smyth, М. Yunus, 1990):

1. Наявність генералізованої симетричної болю (розповсюджується на праву і ліву верхню і нижню половини тулуба, або аксіальної), що триває не менше ніж за 3 останніх місяця.

2. Хворобливість при пальпації не менше 11 з 18 (9 пар) специфічних чутливих точок. Використовують наступні точки:

- потилична область - місце прикріплення m. suboccipitalis;

- область шиї - передні відділи простору між поперечними відростками СV - СVII;

- трапецієвидна м'яз - середина верхнього краю;

- надостная м'яз в місці її прикріплення;

- зона зчленування II ребра з грудиною по верхньому краю;

- точка, розташована на 2 см дистальніше зовнішнього надвиростка плеча;

- в сідничної області - верхній зовнішній квадрант сідниці по передньому краю м'яза;

- великий вертел стегна;

- в області колінного суглоба - медіальна жирова подушка.

Хоча питання про нозологічної сутності ФМ є дискусійним, слід визнати її виразну не тільки клінічну, але і патофизиологическую самостійність, що і стало приводом обговорення ФМ як можливого первинного захворювання.

Підсумком багатоцентрових досліджень провідних установ з вивчення цього захворювання стало створення діагностичних критеріїв позитивної діагностики ФМ, які об'єднали в собі всі існуючі до цього критерії (див. врізку).

Використання даних критеріїв допускає "достовірний" (за наявності всіх критеріїв) і "можливий" (при недостатній кількості чутливих точок) діагноз ФМ. Наявність іншої клінічної патології не виключає діагноз ФМ. Тому, строго кажучи, існуючі критерії діагнозу ФМ увазі синдромальную діагностику ФМ при виключенні всіх можливих інших причин подібного симптомокомплексу. Таким чином, ФМ можна вважати, з одного боку, діагнозом синдромальними, а з іншого - діагнозом виключення.

Поняття "чутлива точка" (ЧТ), що використовується у всіх сучасних критеріях, є загальноприйнятим для ФМ. ЧТ - практично єдиний специфічний ознака цього захворювання. Хоча кількість позитивних точок у хворих на ФМ може бути самим різним (описано до 70 ВТ в одного хворого), їх розташування і кількість є уніфікованою системою, що полегшує процес діагностики цього симптомокомплексу. Тому значення ЧТ для верифікації ФМ дуже велике. ЧТ крім цього мають свої характерні особливості: по-перше, щоб викликати біль, досить легкого зусилля; по-друге, при пальпації можна отримати ту біль, що виникає у хворих спонтанно (феномен "відтворюваності болю"); по-третє, ЧТ розташовані в строго певних анатомічних зонах, тобто існує специфічна карта їх локалізації, яка наведена в сучасних критеріях.

ФМ - хронічне захворювання, поточне роками і навіть десятиліттями, різко погіршує якість життя пацієнтів і в результаті веде до вираженої дезадаптації. Це не тільки медична, але і велика соціальна проблема, збиток від якої, зокрема в США, налічує десятки мільйонів доларів у рік. В результаті цього захворювання близько 30% хворих втрачають працездатність, а приблизно 5% стають дезадаптированы і в повсякденному житті.

ФМ відносять до однієї з найбільш частих форм хронічних больових синдромів. Епідеміологічні дослідження свідчать про високу поширеність ФМ (2-6% в популяції) серед усіх етнічних, соціальних і вікових груп.

У силу сформованих традицій хворі на ФМ найбільшою мірою представлені в ревматологічної практиці. У неврологічній практиці це також досить часта патологія. Тим не менш спостерігається парадоксальна ситуація, яка полягає в тому, що власне діагноз ФМ, навіть синдромний, в принципі відсутня в повсякденній практиці лікарів-фахівців. Причина цього, з одного боку, швидше за все криється в різноманітті клінічних проявів ФМ. Таких хворих неврологи найчастіше оцінюють у відповідності з провідними коморбидными проявами ("панічні атаки", головні болі напруги, поширений остеохондроз, міофасциальний синдром, остеоартроз і т.д.). А з іншого боку, причина полягає в недооцінці значущості психічних розладів та стресу для цих хворих і відсутність в цілому сформованих уявлень і поглядів на цей симптомокомплекс як єдине страждання. Безсумнівно, такі хворі зустрічаються і в практиці психіатрів, які, однак, не ставлять хворим діагнозу ФМ, оскільки не піддають детального аналізу соматичний стан хворого і не досліджують чутливі точки у них.

Клінічна картина

ФМ визначається як неревматическая несуставная дифузна (найпоширеніша) симетрична біль, що носить хронічний характер і супроводжується скутістю, депресією, порушенням сну і наявністю характерних больових точок.

Захворювання може зустрічатися в будь-якому віці, однак переважає у людей найбільш працездатного віку (25-45 років). Серед хворих відзначається значне переважання жінок (10:1).

Перебіг захворювання хронічний. Симптоми ФМ можуть піддаватися коливань в результаті впливу провокуючих факторів. Такими факторами є фізична перевтома, тривалі позные навантаження, перебування у нерухомому стані, емоційні переживання, а також холод і вологість. Болі полегшуються при впливі тепла, масажу, після відпочинку, смугастих з короткочасними періодами фізичної активності.

Основу всіх клінічних проявів ФМ становить біль, яка присутня у 100% хворих, має характерні особливості і є облігатним ознакою ФМ. Біль - це основний мотив поводження таких хворих до лікарів і саме з цієї причини вони частіше потрапляють до ревматологам. Поряд з тим, що це, як правило, генералізована біль, хворобливі відчуття можуть мати й переважну локалізацію, у зв'язку з чим хворі пред'являють скарги на біль в шиї, голові і т.д. Характерний феномен "біль скрізь" - коли при активному опитуванні хворого не вдається виявити зони, вільної від болю. Цікаво, що існує очевидна дисоціація між інтенсивністю болю (яку хворі оцінюють самі) і ступенем переживань цих відчуттів. За характером ця біль частіше буває монотонної, виснажливої і носить всі риси хронічної болю. Інтенсивність її, однак, може різко зростати, тоді це стан позначають як "фиброзитный шторм". Описані випадки, коли пацієнти з-за цих болів піддавалися і хірургічним втручанням.

Особливе місце в загальній картині клінічних проявів ФМ займають депресивні порушення, які є для неї практично облігатними. Депресія - це основна причина погіршення якості життя хворих. Досить типовими в цих випадках скарги на пригнічений настрій, звуження кола інтересів і втрату почуття задоволення. Але такий клінічно очевидний варіант депресивних розладів спостерігається лише у половини хворих. В інших випадках депресія ховається під маскою різних вегетативних, соматичних і численних алгічних проявів. У цих випадках більш доречно говорити про наявність прихованої або соматизованої депресії при ФМ. Висока спряженість хронічної болю і депресії особливо типова для ФМ в основних клінічних проявах, тип перебігу, реакції на всі види антидепресивний терапії.

Одне з найбільш яскравих клінічних проявів ФМ - порушення сну. В літературі сон при ФМ отримав характерну назву "невосстановительный" із-за своєрідного комплексу типових скарг на відсутність відчуття відпочинку після сну, коли хворі прокидаються з відчуттям втоми, а сон описується ними як поверхневий, неспокійний. Власне однією з причин підвищеного інтересу до проблеми ФМ послужили дослідження канадського дослідника H.Moldofsry, який у 1975 р. описав характерний для ФМ феномен, що отримав назву "альфа-дельта сон". Він полягає в тому, що в структуру глибокої стадії сну, що характеризується низькочастотними высокоамплитудными дельта-хвилями, включаються фрагменти високочастотних коливань альфа-хвиль. В подальшому цей феномен був підтверджений результатами більшості досліджень і став характерним для ФМ. Хоча він не є абсолютно специфічних для ФМ, так як раніше в деяких дослідженнях він був показаний у хворих з депресивними розладами, що можливо ще раз демонструє близькість їх патофізіології з ФМ.

Характерним для ФМ є також наявність ранкової скутості, яка спостерігається у 91% хворих. Тривалість її коливається від декількох хвилин до декількох годин. Щоб позбутися від цього відчуття, хворі часто застосовують тепло, фізичні вправи. Однак наявність астенії, яка також є характерною для цих хворих, обмежує можливості фізичної активності пацієнтів і змушує їх довгостроково перебувати без рухів, що ще більше посилює скутість і больові відчуття.

Крім описаних облігатних симптомів, для ФМ характерний цілий симптомокомплекс психовегетативних, психосоматичних і різноманітних алгічних розладів, які зустрічаються при ФМ в кілька разів частіше, ніж у популяції. Висока спряженість з ФМ дозволяє розглядати їх як коморбидные. Найбільш часті серед них наступні: "панічні атаки", гіпервентіляціонний синдром, головний біль напруги, мігрень, ліпотимічний стану, синдром подразненого кишечника, кардіалгії, абдоминалгии, синдром Рейно, міофасциальний болю та ін. Слід підкреслити, що у одного хворого, як правило, можна виявити цілий симптомокомплекс згаданих порушень, домінування яких в клінічній картині нерідко утрудняє виділення "власне фибромиалгических феноменів", що і відбивається на трактуванні цих хворих і як наслідок цього на провідному діагноз (головні болі напруги, хронічний міофасциальний синдром і т.д.).

Особливо обговорюється взаємовідношення ФМ з миофасциальными больовими синдромами переважно хронічного перебігу. Існує кілька поглядів на природу цих взаємовідносин - як визнання принципових відмінностей між ними, так і розгляд одного клінічним варіантом іншої.

Наш колектив (керівник - С.Б. Короткова) досліджував 60 хворих на ФМ та 20 хворих з хронічними миофасциальными синдромами (МФС). Діагноз ФМ встановлювали у відповідності з основними загальноприйнятими критеріями (1990). Відмовилися від своєї звичної професійної діяльності 87% хворих на ФМ, а 67% мали групу інвалідності по основному захворюванню. Ступінь дезадаптації цих хворих знаходила підтвердження і при використанні спеціальних тестів. Згідно з результатами тесту MMPI усереднений профіль особистості хворих можна було охарактеризувати як тривожно-депресивний з іпохондричними тенденціями, а за даними тесту Бека можна було констатувати середню ступінь депресії у цих хворих. При вивченні даних тесту стратегій подолання болю було показано, що серед комплексу емоційно-поведінкових реакцій, що виникають у відповідь на біль, у хворих на ФМ переважали пасивні стратегії (катастрофизирование, прагнення до соціальної підтримки, безнадійність та безпорадність, обмежувальне поведінка). Поряд з цим у хворих на ФМ можна було відзначити достовірно більш високі показники реактивної та особистісної тривоги за результатами тесту Спилбегера, а також більш високу представленість синдрому вегетативної дистонії. Всі зазначені порушення достовірно відрізняли хворих на ФМ від контрольної групи, а відповідні показники хворих МФС були в межах норми.

Клінічно можна було виділити принципові відмінності цих двох груп хворих. При ФМ значно частіше відзначали початок захворювання після стресової ситуації (87%) і набагато рідше захворюванню передували травма і тривалі навантаження, викликані позою (у хворих МФС спостерігалися протилежні співвідношення). Біль при ФМ у всіх хворих носила хронічний дифузний характер, була симетричною, її інтенсивність залежала від емоційного стану хворих, якості сну, метеофакторів. Біль при МФС носила частіше локальний характер і була суворо зв'язана з позным перенапруженням і співвіднесена з окремої м'язової групою. Принциповими відмінностями характеризувалися ЧТ у хворих на ФМ та тригерні точки у хворих МФС. Пальпація тригерних точок відрізняється наявністю больового патерну і зони відображених болів, часто далеко розташованих від тригера (ця біль не підпорядковується принципам ні корінцевий, ні сегментарної іррадіації), а також супроводжується "симптомом стрибка".

Принципово відрізняють ці групи та результати дослідження ноцицептивного флексорного рефлексу, що дозволяє в цілому оцінити стан больових і протибольові систем. У хворих на ФМ зазначається грубе зниження порогів суб'єктивної оцінки болю і порогу флексорного рефлексу, що свідчить про порушення взаємодії ноци - і антиноцицептивных механізмів. Ці результати узгоджуються із результатами досліджень соматосенсорных викликаних потенціалів (ССВП). У хворих на ФМ отримано достовірне підвищення амплітуд ранніх (H0, N0, H1) компонентів, що відображає посилення активності специфічних механізмів аферентації, а в умовах зниження больових порогів може свідчити про недостатність механізмів, що контролюють інтенсивність сенсорної аферентації. Такий комплекс клініко-психофізіологічних особливостей ФМ дозволяє загалом говорити про особливу самостійності цього симптомокомплексу, при якому на клінічному та психофізіологічному рівні особливим чином взаємодіють психічні, вегетативні процеси і системи, контролюючі больові механізми. Це принциповим чином відрізняє ФМ в цілому і від МФС зокрема.

Подібні спроби жорсткого розмежування МФС і ФМ на практиці не завжди є виправданими, так як нерідко в одного і того ж хворого все ж вдається виявити ознаки ФМ при наявності і локальних больових феноменів, що носять всі риси міофасциальних болів. Це не є парадоксальним, так як у світлі уявлень про ФМ як моделі хронічної болю, депресії, при якій порушено функціонування систем, контролюючих больові відчуття. З цих позицій стає зрозумілим, що у хворих зі зниженою толерантністю до болю звичні, а також навантаження, викликані позою, при інших рівних умовах можуть швидше і легше формувати різні алгические феномени, в тому числі і міофасциальний болю.

Лікування

Лікування хворих на ФМ представляє важку задачу. Нефармакологічні методи лікування включають різні модифікації психотерапевтичних підходів, аутогенний тренінг, методи біологічного зворотного зв'язку.

Так як ФМ - це хронічне захворювання, що протікає десятиліттями, як правило, хворі мають тривалий досвід застосування різних аналгетичних препаратів, які мають результат розчаровує. Тому призначення анальгетиків має бути виправданим. Серед цієї групи перевагу слід віддавати насамперед нестероїдних протизапальних засобів, які можна застосовувати тривало і які володіють більшою безпекою (ібупрофен). Ці препарати добре застосовувати у вигляді кремів і мазей. У ряді випадків використовують препарати, що володіють міорелаксуючою дією - тизанідин. Однак зрозуміло, що таке лікування носить симптоматичний характер.

Серед усіх груп фармакологічних засобів найбільш виправданим є використання антидепресантів. Широко застосовують трициклічні антидепресанти (амітриптилін, нортриптиліну або), серотонинповышающие: сертралін, флуоксетин, пароксетин та інші класи антидепресантів. У меншій мірі ефективними вважаються бензодіазепіни (алпразолам). В останні роки робляться спроби використання препаратів ботулотоксину для лікування хворих на ФМ. Однак їх ефективність ще важко оцінити. Наш досвід лікування хворих на ФМ дозволяє виділити деякі особливості підходів до тактики лікування та вибору найбільш ефективних фармакологічних і нефармакологічних методів. Першій групі хворих було проведено лікування протягом 6 тижнів селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну флуоксетином в дозі 20 мг/добу. Другій групі - 6-тижневий курс лікування четырехциклическим антидепресантом миансерином в дозі 30 мг/добу. Третій групі хворих - 2-тижневий курс лікування нестероїдних протизапальних препаратом ібупрофеном в дозі 800 мг/добу. Четвертій групі для корекції порушень сну - 10-денний курс мелатоніну у дозі 1, 5 мг на ніч. П'ятій групі - фототерапія (лікування яскравим білим світлом, курс з 10 процедур). Цей метод добре зарекомендував себе для лікування хворих із сезонними афективними розладами.

Оцінюючи в цілому порівняльну ефективність цих методів лікування, можна сказати, що найбільш виражену антидепресивну і протибольовою був ефект застосування флуоксетину та фототерапії, меншою мірою - міансеріна. Виборчим ефектом володіли інші методи фармакологічного лікування (ібупрофен надавав лише деякий аналгетичний ефект, а мелатонін позитивно впливав на характеристики нічного сну), тому їх застосування хворі оцінювали як малоефективне. Таким чином, можна зробити висновок, що вибір методу лікування хворих на ФМ має ґрунтуватися на можливостях протибольового, антидепресивної ефектів, тобто впливати на основне ядро - депресія-біль. У цьому сенсі найбільшого результату можна досягти комплексною терапією.

Література:

1. Федорова І. Е. Синдром фибромиалгии. Зростав. мед. журн. 1996; 1:21-5.

2. Вегетативні розлади. Під ред. А. М. Вейна. М., 1998, с. 597-603.

3. Чичасова Н.В. Первинна фіброміалгія: клінічні прояви, діагностика, лікування. Тер архів, 1994; 66(11):89-92.

4. Kennedy M, Felson D. A prospective long-term study of FMS. Arthritis Rheum 1996; 39:682-5.

5. Moldofsky H. Sleep and fibrositis syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15:91-103.

6. Wolfe F, Ross K, Anderson J. The prevalence and characteristics of FM in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38:19-28.

7. Wolfe F, Smyth H, Yunus M. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of FM. Arthritis Rheum 1990; 33:160-72.

8. Yunus M, Masi AN, Calabro JJ. Primary FM. Semin Arthritis Rheum 1981; 11:151-71.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.

При метаболічному синдромі збільшується ризик розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС), оскільки набирають чинності найбільш потужні фактори ризику — артеріальна гіпертензія і гіперхолестеринемія, гіперінсулінемія/гіперглікемія і надлишкова маса тіла. З іншого боку, однією з патогенетичних основ атеросклерозу та ІХС вважається гіперхолестеринемія. Більше того, серед відомих в даний час факторів ризику атеросклерозу найбільш значущими є порушення ліпідного спектру крові, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, куріння і вік. Тому, намагаючись знизити або нормалізувати порушення ліпідного спектру крові, ми апріорі проводимо як первинну, так і вторинну профілакти-ку атеросклерозу та ІХС [1].

Найбільш часто і ефектив - але застосовуваними гиполипидеми-тичними лікарськими препаратами є статини. Статини включені в сучасні рекомендації щодо лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця, цукровим діабетом, осіб, які перенесли мозковий катастрофи. У багатьох рандомізованих контрольованих дослідженнях (4S, HPS, GREACE та ін) показано, що при прийомі статинів знижується ризик розвитку гострого коронарного синдрому і значно підвищує - ся виживання. Область використання статинів з кожним роком розширюється.

Серед представників статинів симвастатин є одним з найбільш вивчених препаратів, ефективність якого доведена в багатьох дослідженнях [2, 3]. На ринку України симвастатин представлений багатьма компаніями, у тому числі препаратом Ваба - дін фірми «Берлін-Хемі».

Симвастатин не є інгібітором 3-гідрокси-3-метил-глютарил-коензим А (HMG-CoA) редуктази. Він показаний при несмешанной гіперхолестеринемії (тип ІІа) або змішаної гіперліпідемії (ти - пи IIb та III). За даними досліджень, симвастатин знижує концентрацію холестерину липопротеи-дов низької щільності (ХС ЛПНЩ). Разом з тим він незначно підвищує рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) і зменшує рівні тригліцеридів (ТГ) в плазмі крові. Діапазон доз становить 5-80 мг/добу при пероральному одноразовому прийомі у вечірній час. Для лікування гіперхолестеринемії звичайна початкова доза становить 10-20 мг/добу. Пацієнти, яким необхідне значне зниження ХС ЛПНЩ (більше ніж 45 %), можуть почати прийом з 20-40 мг/добу в якості одноразової дози у вечірній час. При високому ризику коронарної хвороби серця звичайна доза симвастатину становить від 20 до 40 мг/добу навіть при відсутності гіперліпідемії.

Згідно з рекомендаціями Робочої групи з проблем метаболічного синдрому, цукрового діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань Української асоціації кардіологів та Української асоціації ендокринологів, статини є препаратами першого ряду для зниження підвищеного рівня ХС ЛПНЩ у пацієнтів з цукровим діабетом. Хворим на цукровий діабет при наявності супутньої ішемічної хвороби серця терапію статинами слід призначати незалежно від вихідного рівня ХС ЛПНЩ [4].

Частота призначення препара - тів цієї групи залежить від їх ефективності та безпеки. Не маловажне значення має вартість препарату. Ефективність і безпека застосування статинів доведені в багатьох великих рандомізованих дослідженнях (IDEAL, A to Z, 4S) [2, 3]. Багато в чому завдяки цим дослідженням частота призначення статинів збільшилася, хоча в Україні вона відстає - ся вкрай низькою, складаючи близько 1 % [5].

Показання до застосування ста - тінів у літніх зростають, оскільки при старінні збільшує - ся частота атеросклеротичних уражень. З іншого боку, фармакокінетика і фармакодинаміка препаратів мають вікові особливості, зумовлені віковими змінами функціонування організму.

Метою роботи була оцінка ефективності застосування Вабадина у пацієнтів літнього віку з метаболічним синдромом і цукровим діабетом 2-го типу.

Матеріал і методи

Обстежено 32 хворих похилого віку, які проходили амбу - латорное лікування в Інституті геронтології АМН України. Кри - териями включення в дослідження - ня були вік старше 60 років, діагностована дислипиде - мія і наявність у пацієнта метаболічного синдрому або цукрового діабету 2-го типу. Метаболічний синдром констатували при виявленні 3 або більше критеріїв, рекомендованих АТР ІІІ (2001): 1) окружність талії у чоловіків більше 102 см і у жінок понад 88 см; 2) рівень ТГ > 1, 7 ммоль/л; 3) рівень ХС ЛПВЩ у чоловіків менше 1, 03 ммоль/л і у жінок менше 1, 29 ммоль/л; 4) АТ > 130/> 85 мм рт.ст.; 5) рівень глюкози в плазмі натще > 6, 1 ммоль/л. Середній вік обстежених склав 68, 5 ± 1, 5 роки. У всіх хворим тов були такі фактори ризику, як ожиріння, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія та порушення толерантності до глюкози. Цукровий діабет 2-го типу виявлено у 11 хворих. Обстежені приймали базисну терапію, яка включала антигіпертензивний препарат групи інгібіторів АПФ і ацетилсаліцилову кислоту 100 мг/добу. Хворі на цукровий діабет отримували цукрознижувальні препарати групи сульфонілсечовини. У дослідження не включали пацієнтів з відомою підвищеною чутливістю до симвастатину і з відомими активними захворювання-мі гепатобіліарної системи, нирковою недостатністю, гострим панкреатитом в анамнезі.

У більшості хворих (68 %) дисліпідемія була діагностована нами вперше. Інші пацієнти приймали гіполіпідемічні препарати епізодично і припинили їх прийом не пізніше ніж за півроку до дослідження.

Для вивчення гіполіпідемічної ефекту оцінювалася ді-намика показників липидограм-ми: загальний ХС (ЗХС), ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПВЩ, ТГ, індекс атерогенності.

Для контролю безпеки пріе-ма Вабадина оцінювали активність креатинфосфокінази (КФК), аланінамінотрансферази, аспартат-амінотрансферази і рівень креатиніну у сироватці крові. До і після лікування вимірювали артеріальний тиск, масу тіла та окружність талії.

Пацієнти приймали Вабадин фірми «Берлін-Хемі» протягом 4 тижнів у дозі 20 мг у вечірній час. Якщо за цей період не був досягнутий цільовий рівень ХС ЛПНЩ (< 2, 6 ммоль/л), доза препарату подвоювалася і пацієнти ще 4 тижні приймали 40 мг Вабадина [6].

Отримані дані оброблені методом варіаційної статистики. Враховуючи нормальний розподіл показників, результати представлені у вигляді середньої (М) ± помилка середньої (m). Достовірність зраді - ня показників у кожній групі оце - нивали з використанням критерію t при рівні достовірності р < 0, 05.

Результати та їх обговорення

При прийомі Вабадина протягом 4 тижнів у дозі 20 мг/добу цільові значення ХС ЛПНЩ були досягнуті у 22 пацієнтів (64, 7 %). У решти 10 хворих у зв'язку з недостатньою ефективністю доза симвастатину збільшена до 40 мг/добу. Після 4 тижнів прийому цієї дози цільові значення ХС ЛПНЩ отримані ще у 7 пацієнтів. Таким чином, в цілому по групі зниження рівнів ХС ЛПНЩ до 2, 6 ммоль/л було досягнуто у 90, 6 % пацієнтів, що підтверджує високий гіполіпідемічний ефект препарату.

При аналізі вихідних значень показників липидограмммы виявлено, що рівні загального холесте-ріна, ХС ЛПНЩ і тригліцеридів значно перевищували нормальні рівні згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіо - логів (2003) [7] (табл. 1). На фо - не застосування Вабадина в дозі 20 мг/добу відмічено достовірне (р < 0, 01) зниження рівня загального ХС на 31 %, ХС ЛПНЩ — на 42 %. На тлі застосування Вабадина відзначено достовірне зниження рівня ТГ на 22 % (р < 0, 05) та незначне підвищення рівня ХС ЛПВЩ на 4 %.

Збільшення дози препарату до 40 мг призводило до посилення гіпо-липидемического ефекту, в основному — до більш значного зниження загального ХС і ХС ЛПНЩ (табл. 2).

Необхідно відзначити, що цільовий рівень ХС ЛПНЩ при 4-тижневому прийомі препарату в до - зе 20 мг/добу не було досягнуто у 7 з 11 хворих на цукровий діабет 2-го типу. У них зниження загального ХС і ХС ЛПНЩ було дещо менше, ніж по групі в цілому (на 25 та 35 % проти 31 і 42 % відповід-но) (табл. 3).

Отримані нами результати узгоджуються з даними інших дослідників [8] і порівняти з даними, отриманими при лікуванні оригінальним симвастатином зокор (табл. 4). За нашими даними, Вабадин навіть кілька перевершував оригінальний препарат в плані зниження загального ХС і ХС ЛПНЩ. Проте в плані підвищення ХС ЛПВЩ Вабадин поступається зокору.

Гиполипидемическая ефективність Вабадина порівнянна з такою при застосуванні іншої групи статинів — аторвастатинов.

Безпека Вабадина оцінювалася за змінами рівнів КФК, трансаміназ і креатиніну сироватки крові. Середні значення цих показників у процесі лікування істотно не змінилися. Тільки при використанні дози 40 мг/добу в одному випадку мало місце незначне (в межах, що не перевищують дворазову верхню межу норми) зростання рівнів трансаміназ сироватки крові. Хо - тя в усіх інструкціях до статинів (і симвастатину зокрема) серед побічних ефектів відзначаються явища гепатотоксичності, на думку деяких дослідників, підвищення трансаміназ на тлі прийому статинів є наслідком захоплення і метаболізму ХС ЛПНЩ гепатоцитами, зниженням рівнів нуклеарного фактора кВ, нитротирозина [9]. Ці питання дискутуються. Але при ретельному відборі хворих для лікування статинами можна зменшити ризик їх несприятливого впливу на функціональний стан печінки.

В результаті лікування достовірно знизилися цифри діастолічного артеріального тиску. Показники таких величин, як маса тіла й окружність талії, не змінилися.

Зниження артеріального тиску при прийомі статинів може бути пов'язано з поліпшенням реологічних властивостей крові, гіполіпідемічною дією, а також зі сприятливим впливом на функцію ендотелію, поліпшенням мікроциркуляції [10, 11].

Таким чином, генеричний симвастатин фірми «Берлін-Хе-мі» Вабадин продемонстрував високу ефективність і без-небезпека у пацієнтів літнього віку з метаболічним синдромом і цукровим діабетом 2-го типу.

Литература1. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the second joint task force of European and other Societies of coronary prevention // Eur. Heart J. — 1998. — Vol. 19. — P. 1434-1503.2. Pedersen T.R., Faergeman O., Kastelein J.J. et al. High-dose atorvastatin vs usual-dose sim-vastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL stady: a randomized controlled trial // JAMA. — 2005. — 294 (19). — Р. 2537-2445.3. De Lemos J.A., Biazing M.A., Wiviott S.D. et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial // JAMA. — 2004. — 292 (11). — Р. 1307-1316.4. Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань: методичні рекомендації / Українська асоціація кардіологів і Українська асоціація ендокринологів; уклад.:.І. Мітченко,.В. Корпачев и др. — К., 2009. — 29 с.5. Мітченко Е.І. Актуальність метаболічного синдрому у профілактиці гострих серцево-судинних подій: перебільшення ризику або недооцінка очевидного? // Український кардіологічний журнал. — 2009. — Додаток 1. — С. 185-191.6. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C., N.B., Brewer H.B., Jr, Clark L.T., Hunningha - D ke.B., Pasternak R.C., Smith S.C., Jr, Stone N.J., for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program, Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation and American Heart Association. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. NCEP Report // Circulation. — 2004. — 110. — 227-239.7. Eur. Heart J. — 2003. — 24. — 1601-1610.8. Jones P.H., Davidsone M.H., Stein E.A. et al. and STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvaststin, simvastatin and pravastatin across doses (STELLAR Trial) // Am. J. Cardiol. — 2003. — 92. — 152-160.9. Ilke Sipahi, E. Murat Tuzcu, Paul Schoenhagen, Katherine E. Wolski, Stephen J. Nicholls, Craig Balog, Timothy D. Crowe, Steven E. Nissen. Effects of Normal, Pre-Hypertensive, and Hypertensive Blood Pressure Levels on Progression of Coronary Atherosclerosis // J. Am. Coll. Cardiol. — 2006. — 48. — 833-838.10. Strey C.H., Young J.M., Lainchbury J.H., Frampton C.M., Nicholls M.G., Richards A.M., Scott R.S. Short-term statin treatment improves endothelial function and patients with non-ischemic heart failure // Heart. — 2006 Nov. — 92 (11). — 1603-9.11. örem C., Uydu H.A., Yilmaz R., Gökce M., Baykan M., Eminagaoglu S. and örem A. The Effects of Atorvastatin Treatment on the Fibrinolytic System in Dyslipidemic Patients // Jpn. Heart J. — 2004. — 45. — 977-987.