Аведисова А. С.

ДНЦ судової психіатрії їм. В. П. Сербської, Москва

Під терміном «розлади сну» - «інсомнія» прийнято розуміти порушення кількості, якості або часу сну (МКБ - 10), що, в свою чергу, може призвести до сонливості в денний час, труднощі в концентрації уваги, порушень пам'яті, станів тривожності, тобто до погіршення денного психофізіологічного функціонування. Дані численних досліджень свідчать про те, що інсомнія належить до найбільш поширених симптомів (по частоті зустрічальності її можна порівняти з гіпертермією). Так, майже кожен чоловік (90%) хоча б раз у житті страждав цим розладом, а щорічно недолік сну відчувають не менше 1/3 дорослого населення. З тих, у кого виявляються порушення сну, близько 60% скаржаться на труднощі засипання, приблизно 20% - труднощі пробудження і решта - на ті, й інші розлади. При психогенно обумовлених невротичних психічних розладах частота зустрічальності інсомнія досягає 80%.

Враховуючи надзвичайну значущість для людини «безпроблемного сну», досить високий рівень незадоволення сном у популяції, а також виразну терапевтичну ефективність гипнотиковстає зрозумілим , чому ці препарати в даний час є найбільш часто застосовуваними препаратами. Показання для застосування гипнотиков надзвичайно широкі. Вони включають епізодичну інсомнія (тривалістю до одного тижня), що виникає внаслідок підвищеної чутливості до зовнішніх подразників (шуму, світла і т. д.), стресів повсякденного життя (як емоційно негативних, так і позитивних), надзвичайних ситуацій, десинхроноза, реакції особистості на соматичне захворювання, неправильного застосування медикаментозних препаратів (наприклад, психостимуляторів), особливого режиму роботи (десинхронозоз при змінній роботі). Гіпнотики показані при короткочасної інсомнія (тривалістю від однієї до трьох тижнів), яка виникає при розладах адаптації, реакціях горя (тяжкої втрати), хронічних соматичних захворюваннях, при хронічному больовому синдромі, при шкірних захворюваннях, що супроводжуються сверблячкою. Призначають гіпнотики і при хронічній інсомнія (тривалістю більше трьох тижнів), яка спостерігається не тільки як первинне розлад (наприклад, в літньому віці), але частіше включена в структуру психічної або соматитческой патології.

Проблема фармакотерапії розладів сну гипнотиками в сучасному її поданні розпадається на дві самостійні завдання.

Перша з них - вибір препарату, що викликає сон за своїм гіпнотичного ефекту наближається до так званого ідеального гипнотику, вимоги до якого сформульовані Prinquey N. у 1993 році. Такий препарат повинен: сприяти швидкому засипанню в мінімальній дозі; не мати переваг при збільшенні дози (для уникнення нарощування дози самими пацієнтами); знижувати число нічних пробуджень.

Друге завдання набагато ширше і стосується не кількісних оцінок, а якісних показників, що характеризують вплив гипнотика на організм людини в цілому, пошуку препаратів, що викликають сон, але меншою мірою втручаються в його сложноорганизованную структуру; препаратів, що відновлюють властиві організму власні автоколивальні процеси, які не впливають на звички повсякденного життя, денне самопочуття і функціонування, тобто не знижують якість життя.

В даний час вже можна констатувати поява на фармацевтичному ринку трьох поколінь гипнотиков.

К препаратів першого покоління відносяться барбітурати, паральдегіду, антигістамінні препарати, пропандиол, хлоралгідрат. Гіпнотики другого покоління представлені широким спектром похідних бензодіазепіну - нітразепам, флунітразепам, мідазолам, флуразепам, тріазолам, эстазолам, темазепам. Третє покоління небензодиазепиновых гипнотиков включає порівняно нові препарати - похідне циклопирролона (зопіклон) і похідне имидазопиридина - (золпідем). Причому до сучасним гипнотикам, пропонованих в даний час на фармацевтичному ринку, належать як зарубіжні препарати, так і вітчизняні (Релаксон).

Основні відмінності представлених поколінь гипнотиков проявляються при аналізі нейрохимического механізму їх дії, фармакокінетичних і фармакодинамічних характеристик, кількісних і якісних параметрів оцінки їх ефекту, переносимості та безпеки, розгляд якого відображає прогрес фармакології та психофармакотерапии до синтезу і використання найбільш ефективних і безпечних препаратів.

Відкриття в галузі молекулярної біології дозволили розширити наше уявлення про фундаментальні механізми гіпнотичного ефекту. Основним біологічним субстратом дії гіпнотичних препаратів є рецепторний ГАМК-бензодиазепиновый хлорний супрамолекулярный комплекс, розміщений на оболонках нейронів, що регулює клітинний збудження і функціонує в основному, як клапан хлорного каналу. До теперішнього часу виявлено гетерогенність бензодіазепінового (BZ) рецептора й визначена локалізація і функція його основних підтипів - w1, w2 і w5. Підтип w1(BZ), розташований переважно в кортикальної і субкортикальної області та відповідальний за появу власне гіпнотичного дії, тоді як підтипи w2 і w5 локалізуються головним чином у спинному мозку і периферичних тканинах і пов'язані з виникненням безлічі інших ефектів (миорелаксирующего, антиконвульсивного та ін.). Гіпнотики трьох поколінь відрізняються різним ступенем селективності нейрохимического дії до різних складових ГАМК-бензодіазепінового-хлорного комплексу. Причому наростання вибірковості дії відповідає збільшенню безпеки і переносимості їх застосування. Найменшою селективністю характеризуються гіпнотики першого покоління, які в даний час практично не застосовуються при терапії інсомнія. Наприклад, барбітурати, впливаючи на хлорний канал, викликають недиференційований процес гальмування, який можна порівняти з недифференцированным впливом шокових методів терапії психотичних станів, і викликають «вимушений» сон, близький за своїми характеристиками до наркотичної. Більшою вибірковістю характеризуються похідні бензодіазепіну, основний механізм дії яких пов'язаний з активацією усіх типів бензодіазепінових рецепторів, що збільшує аффинитет до ГАМК ГАМК-рецептора і в результаті також призводить до збільшення числа відкритих хлорних каналів. Останнє покоління гипнотиков відрізняється найбільшою ступенем селективності, Їх біологічним «субстратом» дії є підтипи w1 і w2 бензодіазепінового рецептора, які відповідно до сучасними уявленнями безпосередньо пов'язані з появою «чистого» гіпнотичного ефекту.

Фармакодинамічні відмінності гипнотиков трьох поколінь стосуються відмінностей у черговості появи їх фармакологічних ефектів при нарощуванні дозувань. Так, барбітурати характеризуються одночасним появою різноманітних ефектів (гіпнотичного, антиконвульсивного, миорелаксирующего, анксіолітичного, амнестичного) при досить низьких дозах. Бензодіазепіни, на відміну від препаратів першого покоління, належать до препаратів з більш чітко вираженими дозозалежними ефектами: гіпнотичну дію препарату виникає слідом за анксіолітичну при нарощуванні дозувань препаратів. Характерною особливістю гипнотиков третього покоління є поява спочатку гіпно-седативної дії, а вже в подальшому при збільшенні дозувань препаратів - транквілізуючі і інших ефектів.

Фармакокінетичні відмінності гипнотиков трьох поколінь визначаються такими основними характеристиками, як швидкість всмоктування, період напіввиведення, наявність активних метаболітів, вид метаболізації та ін. Загальним становищем в цьому відношенні, що наближає гипнотик до «ідеального», є необхідність підвищення всмоктування (швидкість настання сну), обмеження терапевтичної дії тривалістю «нормального» сну (короткий період напіввиведення), відсутність активних метаболітів (передбачуваність дії), більш простий вигляд метаболізації (коньюгация) та ін Високою швидкістю всмоктування відрізняються ряд препаратів як другого, так і третього покоління - золпідем, зопіклон, флунітразепам, тріазолам, флуразепам. Однак тільки гіпнотики третього покоління рекомендують приймати навіть лежачи в ліжку. Акумуляція гипнотика і подальша його здатність викликати пролонговану дію і денний седативний ефект визначається передусім показником періоду напіввиведення і загальним метаболічним кліренсом. Очевидно, що на показник напіввиведення препарату впливає присутність активних метаболітів і рівень їх елімінації. Якщо період напіввиведення препарату і його активних метаболітів короткий, спостерігається мінімальна акумуляція препарату. Таким чином, спостерігається найменша можливість появи денної сонливості і зниження працездатності. Період напіввиведення препаратів третього покоління є найбільш коротким (наприклад, золпидема - 2, 5 години, зопіклону - 5 годин), тоді як більшість бензодіазепінових снодійних характеризуються тривалим періодом напіввиведення (наприклад - флуразепам - 80 годин, нітразепам - 28 годин, флунітразепам - 19 годин, эстазолам - 17 годин).

Відмінності гипнотиков трьох поколінь по кількісним параметрам оцінки їх дії полягають у вираженості їх впливу на тривалість часу засинання, тривалість сну, кількість нічних пробуджень, частоту сновидінь. Цю оцінку зазвичай проводять за допомогою квантифицированных методів оцінки (наприклад, оцінної шкали Шпігеля). Одним з кількісних показників оцінки дії гипнотиков є оцінка ефективності сну, яка визначається, як частка від ділення тривалості сну на час, проведений в ліжку. При цьому чим більшою мірою цей показник наближається до одиниці в результаті застосування гипнотика (коли тривалість сну повністю відповідає часу, проведеного в ліжку), тим ефективніше його дію.

Відмінності гипнотиков трьох поколінь за якісними параметрами оцінки їх дії полягають у ступені нормалізації якості сну (в тому числі архітектоніки сну, суб'єктивної оцінки сну), якості пробуджень (відсутність ефекту «післядії», нормалізація психофізіологічних параметрів, суб'єктивної оцінки пробудження), індивідуального ритму сон-неспання. Слід підкреслити, що саме якість сну, а не його кількісні показники (тривалість та частота оновлення), має першорядне вплив на самопочуття наступного дня», нормальне денне функціонування хворих, відсутність у них дискомфорту, тобто включає те коло проблем, на які сфокусована концепція якості життя. Більш того, як показано в наших дослідженнях, власне безсоння не є для більшості людей (як здорових, так і страждаючих инсомнией) пріоритетним чинником у ієрархії їх уявлень про здоров'я, в тому числі психічному. Велику цінність для них має самопочуття в денний час і його погіршення під впливом снодійних препаратів. Якість пробудження відображається в психофізіологічному функціонуванні - наявність або відсутність підвищеної стомлюваності, сонливості, порушень координації та ін. При цьому фізичне самопочуття оцінюється в різний час дня: вранці, опівдні, в середину дня, 17-18 годин і вечірній час. Порівняно з барбітуратами і бензодіазепінами застосування гипнотиков третього покоління в меншій мірі супроводжується порушенням денного функціонування, функцій пам'яті та уваги, швидкості психомоторних реакцій, пильності (так званими явищами післядії).

Одним з якісних показників оцінки дії гипнотика є його вплив на архітектоніку сну. Сучасні гіпнотики також виявляють перевагу за цим показником. На відміну від барбітуратів, які вкорочують 1, 3, 4 і REM-стадії сну, і бензодіазепінів, збільшують 2 стадію і зменшують 3 і 4 стадії сну, застосування гипнотиков третього покоління супроводжується відновленням фізіологічної структури здорового сну.

Найменш вивченим з факторів, що впливають на якість сну, є циркадианный ритм сон-неспання, розглядається як фундаментальна властивість живих організмів, в формуванні якої провідна роль належить ендогенним механізмів. Необхідність обліку биоритмологического типу людини при виборі гипнотика відображає загальні особливості психофармакотерапии, що дозволяють використовувати конституціонально-біологічні характеристики людини (наприклад, биоритмологический тип) у якості критерію його адаптації, в тому числі до лікарського впливу. Проведений нами порівняльний аналіз результатів терапії інсомнія гипнотиками різних поколінь в залежності від биоритмологического типу людини показав, що поліпшення якісних показників сну при лікуванні препаратами третього покоління відбувається при відновленні основних його параметрів у межах, властивих в нормі певного биоритмологическому типу, що є одним з показників поліпшення якості сну.

Істотні відмінності гипнотиков трьох поколінь виявляються при оцінці їх переносимості та безпеки. Найбільші складності виникають при застосуванні барбітуратів - виражена седація, порушення координації, підвищення ваги тіла, шкірні висипання, пригнічення дихальних функцій, вплив на пульс, артеріальний тиск, температуру тіла, високий ризик лікарських взаємодій, розвитку вроджених дефектів і геморагічних захворювань у новонароджених (проникнення через плаценту і в молоко матері), летальність в мегадозах та ін. Застосування інших гипнотиков першого покоління також пов'язано з досить високим ризиком виникнення порушень координації, седації, антихолінергічних ефектів, порушення функції нирок, парадоксальними ефектами ЦНС, з можливістю провокації судом у хворих з органічним ураженням головного мозку, тератотоксичностью у високих дозах, екскрецією з грудним молоком (антигістамінні препарати) або зі значними обмеженнями використання - печінкова, ниркова, кардіологічна патологія, гастрит, пептична виразка, дихальна недостатність (хлоралгідрат).

Істотно краще переносяться і більш безпечними є гіпнотики другого покоління (бензодіазепіни). Їх застосування обмежене вираженою дихальною недостатністю, апное уві сні, алергічними реакціями, вагітність і період лактації (проникають через плаценту і в молоко матері), поєднанням з алкоголем, а нечисленні побічні ефекти в основному пов'язані з надмірною седацією та міорелаксацією в денний час. Третє покоління гипнотиков практично не має протипоказань (за винятком вагітності і періоду лактації, алергічних реакцій), а побічні ефекти (запаморочення, головний біль, гіркота в роті та ін) в основному є дозо-залежними.

Необхідно також згадати специфічні небажані явища, з якими пов'язане застосування гипнотиков. Мова йде про особливих станах при короткочасному і тривалому використанні препаратів. При короткочасному - парадоксальні ефекти, явища антероградної амнезії, що виникають зазвичай при наявності додаткових вредностей (органічна «грунт», розлади особистості, явища перевтоми, поєднання з алкоголем та ін).

Якимсь особняком стоїть проблема тривалого застосування гипнотиков і пов'язані з нею проблеми зловживання, залежності і «rebound»-інсомнія. Концептуальні розбіжності в наявності специфічних критеріїв лікарської залежності, труднощі в диференційній діагностиці синдрому відміни, «rebound»-феноменів і загострення інсомнія, а також труднощі у проведенні тривалих контрольованих досліджень приводять до великого розкиду даних про поширеність звикання до гипнотикам. Крім того, часто просто неможливо розмежувати явища залежності і труднощі, які виникають при скасуванні ефективного препарату, контролюючого інсомнія (за аналогією з антигипертоническими засобами у хворих з підвищеним тиском). В останні роки з'явилися дослідження, в яких піднімаються питання ступеня ризику розвитку зловживання і залежності при тривалому застосуванні гипнотиков. При цьому звертається увага, що даний звикання до цих препаратів виникає рідко, а зловживання ними зазвичай пов'язане з пацієнтами з розладами особистості та/або зловживають іншими психоактивними засобами. Іншими словами, поведінка «істинно залежного» сильно відрізняється від звичайного поведінки людини, що приймає гіпнотики. Останній використовує лікарський препарат у тих дозах і в той час, що рекомендується лікарем, і вважає за краще, швидше, зменшити дозування і скоротити час лікування, ніж нарощувати дози і продовжувати прийом препарату. Таким чином, при розгляді проблеми залежності акцент переміщується з використовуваного препарату (гипнотика) на хворого, який приймає його. При цьому підкреслюється, що для літніх людей найбільшою проблемою, що викликає страх, є не передбачувана залежність, а можлива відміна снодійного або відсутність призначуваних їм препаратів в аптеках.

Загальною вимогою при призначенні гипнотиков є ретельність відбору пацієнтів Обережність слід проявляти при деяких особливості клініко-психопатологічного стану (панічні розлади), віку (пубертат), особистості (пасивно-залежні риси), а також при схильності до виникнення інших залежностей (алкоголізм, зловживання психоактивними речовинами). Рекомендується по можливості підтримувати низькі або середні дози препарату або використовувати різні «флюктуирующие» дози, а також проводити дробові короткі курси терапії з так званими лікарськими канікулами. При дотриманні загальних рекомендацій ВООЗ про обмеження тривалості використання гипнотиков 4-6 тижнів необхідно знати правила його скасування при хронічному застосуванні. Відміна препарату в цьому випадку повинна проводитися протягом 1-2 місяців. Розумний темп зниження дози препарату, який слід дотримуватися, рівний приблизно 25% дози препарату за чверть періоду його скасування (наприклад, якщо період скасування складає 4 тижні, то зниження дози слід проводити з темпом 25% на тиждень). При проведенні скасування ефективного препарату необхідно одночасне приєднання інших терапевтичних стратегій (плацебо, правил гігієни сну, психотерапевтичних методик - методик релаксації, біологічного зворотного зв'язку, стимулювання контролю, обмеження сну, когнітивної психотерапії та ін.), а також враховувати потенційну небезпеку розвитку інших альтернативних стратегій «управляння» з инсомнией (алкоголізація, зловживання психоактивними речовинами і т.п.).

Таким чином, сучасне стану фармакологічного ринку гипнотиков дозволяє при їх виборі віддавати перевагу новітнім препаратам (третього покоління), синтезуються у відповідності з останніми досягненнями молекулярної біології та фармакології і мають ряд істотних переваг перед більш старими» лікарськими засобами.

Сарыгина О. Д.

Позалікарняна пневмонія (синоніми: головна, амбулаторна) - це гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах, що супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (температура, кашель, біль у грудях, задишка) і "свіжими" вогнищево-инфильтративными змінами в легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

Позалікарняних пневмонії (ВБП) умовно можна розділити на 3 групи:

• Пневмонії, які не потребують госпіталізації. Дана група хворих - найчисленніша, на її частку припадає до 80% всіх хворих на пневмонію; ці хворі мають легку пневмонію і можуть отримувати терапію в амбулаторних умовах; летальність не перевищує 1-5%.
• Пневмонії, що вимагають госпіталізації хворих у стаціонар. Ця група становить близько 20% всіх пневмоній, хворі мають фонові хронічні захворювання та виражені клінічні симптоми, ризик летальності госпіталізованих хворих сягає 12%.
• Пневмонії, що вимагають госпіталізації хворих у відділення інтенсивної терапії. Такі пацієнти визначаються як хворі з тяжкої позалікарняної пневмонією. Летальність при тяжкій пневмонії становить близько 40%.

Причинами розвитку запальної реакції в респіраторних відділах легень можуть бути як зниження ефективності захисних механізмів організму, так і масивність дози мікроорганізмів та/або їх підвищена вірулентність. Аспірація вмісту ротоглотки - основний шлях інфікування респіраторних відділів легень, а значить, і основний патогенетичний механізм розвитку пневмонії. За нормальних умов ряд мікроорганізмів (наприклад, Streptococcus pneumoniae) можуть колонізувати ротоглотку, але нижні дихальні шляхи при цьому залишаються стерильними. У випадках пошкодження механізмів "самоочищення" трахеобронхіального дерева, наприклад, при респіраторної вірусної інфекції, створюються сприятливі умови для розвитку пневмонії. В окремих випадках самостійним патогенетичним фактором можуть бути масивність дози мікроорганізмів або проникнення до респіраторних відділів легень навіть поодиноких високовірулентних мікроорганізмів, стійких до дії захисних механізмів організму, що також призводить до розвитку пневмонії.

Етіологія ВБП безпосередньо пов'язана з нормальною мікрофлорою, колонизирующей верхні відділи дихальних шляхів. З численних мікроорганізмів лише деякі, що володіють підвищеною вірулентністю, здатні при потраплянні в нижні відділи дихальних шляхів викликати запальну реакцію.

Такими типовими збудниками позалікарняної ВБП є: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.

Певне значення в етіології позалікарняної ВБП мають атипові мікроорганізми, хоча точно встановити їх етіологічну значимість складно: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae, Legionella pneumophila.

До типовим, але рідкісним збудників ВБП відносяться: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, рідше - інші ентеробактерії.

Streptococcus pneumoniae - найчастіший збудник ВБП в осіб всіх вікових груп. У зв'язку зі складністю ідентифікації збудника початкова терапія ВБП в переважній більшості випадків носить емпіричний характер. Вибір препаратів грунтується на даних про частоту зустрічальності певних патогенів в різних вікових групах, локальному рівні антибіотикорезистентності, клінічній картині захворювання і епідеміологічних даних.

Початковий вибір антимікробного препарату проводиться емпірично (тобто до отримання результатів мікробіологічного дослідження), так як:

• як мінімум, в половині випадків відповідальний мікроорганізм не вдається виявити навіть за допомогою найсучасніших методів дослідження, а існуючі мікробіологічні методи досить неспецифічні і малочутливі;
• будь-яка затримка етіотропної терапії пневмоній супроводжується підвищеним ризиком розвитку ускладнень і летальності пневмонії, тоді як своєчасно і правильно обрана емпірична терапія дозволяє поліпшити результат захворювання;
• оцінка клінічної картини, рентгенологічних змін, супутніх захворювань, факторів ризику і тяжкості пневмонії у більшості випадків дозволяє прийняти правильне рішення про вибір адекватної терапії.

У той же час необхідно прагнути до уточнення етіологічного діагнозу, особливо у хворих з тяжкою пневмонією, оскільки такий підхід може вплинути на результат захворювання. Крім того, перевагами "спрямованої" терапії є зменшення кількості призначуваних препаратів, зниження вартості лікування, зниження кількості побічних ефектів терапії та зменшення потенціалу селекції резистентних штамів мікроорганізмів.

Вибір стартової терапії залежить від тяжкості захворювання, місця терапії, клінічних та епідеміологічних факторів. Так як нерідко складно відразу визначити тип збудника ВБП, препаратами широкого застосування є макроліди, що володіють широким спектром антимікробної дії.

Як показує аналіз зарубіжних даних, макроліди ефективні у 80-90% пацієнтів з ВБП. Це визначається їх адекватним спектром активності, що включає більшість потенційних збудників, у т. ч. мікоплазми, хламідії і легіонели, а також сприятливими фармакокінетичними властивостями, які зумовлюють створення високих концентрацій в легенях. Важливим фактором, що визначає емпіричний вибір макролідів, є і низький рівень стійкості до них ряду мікроорганізмів. Наприклад, мікоплазми проявляють постійну чутливість до антибіотиків цієї групи, розвитку резистентності до них не описано. У Росії рівень стійкості до макролідів самого поширеного збудника ВБП S. Pneumoniae становить менше 5%. Більш того, у ряду мікроорганізмів чутливість до макролідів відновлювалася після періоду зниження інтенсивності їх використання.

До достоїнств макролідів також відносяться низька токсичність і хороша переносимість, включаючи низький аллергогенный потенціал. Частота реакцій гіперчутливості при їх застосуванні не перевищує 0, 5%, що значно нижче від такої при лікуванні пеніцилінами (до 10%) та цефалоспоринами (до 4%), у зв'язку з чим макроліди вважаються засобами вибору у пацієнтів з алергією до 3-лактамних антибіотиків.

У північноамериканських посібниках по лікуванню ВБП макроліди розглядаються в якості препаратів першого вибору. Їх ефективність і безпека підтверджується результатами мета-аналізу клінічних досліджень.

Висловлюється думка, що макроліди не тільки надають терапевтичний ефект, але і дозволяють запобігти носійство атипових збудників, що може призвести до зменшення частоти повторних випадків ВБП і зниження захворюваності.

Перераховані вище фактори обумовлюють широке застосування макролідів у дорослих і дітей при інфекціях нижніх дихальних шляхів, починаючи з 1952 року, коли на міжнародному фармацевтичному ринку з'явився перший представник даної фармакологічної групи - еритроміцин. У подальші роки були розроблені нові антибіотики з групи макролідів, що відрізняються від еритроміцину насамперед поліпшеними фармакокінетичними властивостями та кращою переносимістю.

Найбільш широко вживаним серед сучасних макролідів є азитроміцин. Більш ніж 20-річний досвід застосування в клінічній практиці азитроміцину свідчить про його справді всесвітньому визнання. За цей час препарат чудово зарекомендував себе в лікуванні різних інфекційних захворювань, і перш за все бронхолегеневих інфекцій. Згідно з результатами дослідження Європейського товариства антимікробної хіміотерапії (ESAC), проведеного в 2001-2002 рр. у більшості країн Європи макроліди займають друге місце за обсягом споживання серед антибіотиків, що застосовуються в амбулаторній практиці, поступаючись тільки пеніцилінів. Азитроміцин і кларитроміцин входять в "першу п'ятірку" найбільш активно продаються в світі антимікробних препаратів. Споживання азитроміцину досягає колосальних обсягів і продовжує неухильно зростати. У 1999 р. азитроміцин був самим призначуваним макролідних засобом в світі (IMS Drug Monitor, 1999), а обсяг його продажів в 2002 році перевищив 1 млрд. доларів США.

Особливості азитроміцину у порівнянні з іншими макролідами

Азитроміцин (Зитроцин) є напівсинтетичним антибіотиком з групи 15-членних макролідів або азалідів. Така хімічна структура обумовлює його поліпшену фармакокінетику, насамперед значно підвищену стійкість (порівняно з еритроміцином в 300 разів), краще всмоктування з шлунково-кишкового тракту і більше надійний біодоступність. Особливостями азитроміцину, що відрізняють його від інших макролідів, є дуже тривалий період напіввиведення (до 79 годин) і здатність створювати високі концентрації в тканинах. Азитроміцин перевершує інші макроліди і по здатності накопичуватися внутрішньоклітинно. Він активно захоплюються фагоцитами і доставляється до вогнища інфекційного запалення, де його концентрації на 24-36% перевищують концентрації в здорових тканинах. Здатність проникати у фагоцити у азитроміцину в 10 разів вище, ніж в еритроміцину.

Завдяки високій ліпофільності азитроміцин (Зитроцин) добре розподіляється по організму, досягаючи в різних органах і тканинах рівня, набагато перевищують мінімальні пригнічувальні концентрації (МПК) для основних збудників інфекцій відповідної локалізації. Внутрішньоклітинні концентрації препарату в 10-100 разів перевищують такі в плазмі крові. Найбільші концентрації створюються в мигдалинах, аденоїдах, ексудаті середнього вуха, слизовій оболонці бронхів та бронхіальному секреті, а також в епітелії альвеол. Високий рівень препарату в бронхах і легенях підтримується протягом декількох діб після його скасування. Спектр дії азитроміцину ширше, ніж еритроміцину, за рахунок таких мікроорганізмів, як Borrelia burg-dorferi, Helicobacter pylori, внутрішньоклітинний комплекс Mycobacterium avium, Cryptosporidium spp. і Toxoplasma gondii. Активність азитроміцину відносно грампозитивних мікроорганізмів порівнянна з такою еритроміцину, однак по активності щодо грамнегативних мікроорганізмів in vitro він перевершує еритроміцин. Зокрема, азитроміцин в 2-8 разів активніше еритроміцину відносно H. influenza, включаючи 3-лактамазопродукуючі штами, які зустрічаються приблизно у 20-40% випадків. Азитроміцин перевершує еритроміцин по активності у відношенні Legionella spp., H. ducreyi, Campylobacter spp. та деяких інших мікроорганізмів. Препарат діє на всіх основних збудників інфекцій нижніх дихальних шляхів, включаючи S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, M. pneumoniae і З. pneumoniae. Згідно з даними японських авторів азитроміцин зберігає активність і щодо пневмококів, резистентних до інших макролідів.

Азитроміцин (Зитроцин) має постантибіотичний ефект, у т. ч. відносно таких збудників пневмонії, як S. pneumoniae та Н. influenzae.

Перевагою азитроміцину перед іншими макролідами, а також більшістю антибіотиків інших груп є одноразовий прийом на добу і короткий курс лікування, що зручно і для дітей, і для їхніх батьків. Зручний режим прийому, в свою чергу, підвищує акуратність виконання терапевтичних рекомендацій.

До достоїнств азитроміцину відносяться висока безпека і добра переносимість, зумовлені як сприятливим профілем побічних реакцій, так і низьким потенціалом клінічно значущих лікарських взаємодій. Згідно з результатами мета-аналізів частота відміни азитроміцину з-за побічних реакцій становить 0, 7% при інфекціях нижніх дихальних шляхів і 0, 8% при інфекціях верхніх дихальних шляхів. Частота відміни антибіотиків порівняння з результатами цих мета-аналізів склала для амоксициліну/клавуланату - 2, 3-4%, цефаклора - 1, 3-2, 8%, еритроміцину -1, 9-2, 2%, кларитроміцину - 0, 9-1%. У клінічних дослідженнях азитроміцин рідко викликав серйозні побічні реакції, причинно-наслідковий зв'язок яких з препаратом повністю не встановлена.

Здатність макролідів вступати в лікарські взаємодії переважно визначається їх впливом на ферменти системи цитохрому Р450 в печінці. За ступенем пригнічення цитохрому Р450 вони розташовуються в наступному порядку: кларитроміцин > еритроміцин > рокситромицин > азитроміцин > спіраміцин. Таким чином, відносно лікарських взаємодій азитроміцин (Зитроцин) більш безпечний, ніж більшість інших макролідів. На відміну від еритроміцину та кларитроміцину він не вступає в клінічно значущі взаємодії з циклоспорином, цизапридом, пімозидом, дизопірамідом, астемізолом, карбамазепіном, мідазоламом, дигоксином, статинами і варфарином.

Азитроміцин (Зитроцин) рекомендують приймати перед їжею, так як під впливом їжі на його біодоступність, за деякими даними, може знижуватися. Однак у 3 дослідженнях показано, що їжа не впливає на біодоступність азитроміцину в таких лікарських формах, як таблетки по 250 мг, порошки по 1000 мг і дитяча суспензія по 500 мг [49]. Результати цих досліджень свідчать, що прийом азитроміцину (Зитроцин) не можна "прив'язувати" до прийому їжі, що ще більшою мірою полегшує застосування препарату.

Таким чином, основні властивості азитроміцину, що дозволяють утримувати міцні позиції в лікуванні не тільки позалікарняних пневмноний, але і інших інфекцій дихальних шляхів, зводяться до наступним:

• висока активність проти основних збудників інфекцій нижніх дихальних шляхів (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, Enterobactericae);
• активність проти внутрішньоклітинних атипових збудників;
• низька резистентність S. pneumoniae і H. influenzae до азитроміцину;
• висока концентрація в різних бронхолегеневих структурах;
• наявність постантибиотического ефекту;
• відсутність клінічно значущої взаємодії з іншими лікарськими препаратами;
• зручний режим дозування;
• наявність препарату в різних лікарських формах.

У сучасному великому арсеналі антибактеріальних препаратів, призначених для лікування бронхолегеневих інфекцій, азитроміцин продовжує займати важливе місце.

Борис Скачко

Лікар, фітотерапевт

Вітаміни, як і мікроелементи – це каталізатори різних обмінних процесів в організмі. При наявності достатніх кількостей обмін речовин протікає оптимально. Недолік окремих вітамінів і мікроелементів призводить до специфічного перекосу обмінних процесів і унікальному порушення стану організму. Як виникає весняний авітаміноз. У літньо-осінній період року в організм потрапляє більше свіжої рослинної їжі, він насичується вітамінами, макро - і мікроелементами. Вони не тільки використовуються в обміні речовин, але і накопичуються в печінці. І профілактика весняного авітамінозу починається ще влітку і восени. Забезпеченням функцій печінки.

При недостатньому надходженні з продуктами у весняний період витрата переважає над надходженням і виникає дефіцит. Але не тільки з цієї причини. У запобіганні та усуненні весняного авітамінозу важливо економне використання наявних запасів вітамінів, макро - і мікроелементів. Тобто необхідно застосувати зберігаючі вітаміни технології. Вони, як і енергозберігаючі технології для промисловості, дозволять ефективно та з найменшими витратами працювати і організму людини.

Що мається на увазі?

Оптимізація стану нервової системи.

Регулярний прийом фитосорбентов.

Підсилення дезінтоксикаційної функції печінки, детоксикаційної функції нирок.

Зміна рухової активності.

Контроль стану кишечника (шлунково-кишкового тракту).

Встановлення режиму харчування.

Корекція харчового раціону.

Оптимізація стану нервової системи.

Нервова система – основний регулятор обмінних процесів в організмі. І весняна депресія часто невіддільна від весняного гіповітамінозу та гипомикроэлементоза. Що важливо – не стримувати свої почуття, емоції, а оптимально їх контролювати. Відома східна приказка, згідно з якою лише необізнана людина сердиться, а мудрий – розуміє причини проблем. Необхідно направляти основні зусилля не на наслідки, а на причини виникаючих проблем. І нервова система перестане працювати в стресовому режимі, зменшиться видаткова частина. Робота у форсованому режимі завжди призводить до передчасного зношування організму.

Регулярний прийом фитосорбентов.

Що дають фитосорбенты (фитоклин тощо) – активно збирають в кишечнику різноманітні токсини. У звичайних умовах організм на знешкодження токсинів (окислювачів) витрачає антиоксиданти (антиокислювачі). І прийом фитосорбентов, зберігаючи антиоксиданти, пом'якшує прояви деяких авітамінозів – зменшується брак в організмі як мінімум вітамінів А, Е, С, Р.

Фітосорбент фитоклин є джерелом рослинних полісахаридів (пектинів, клітковини) – основний живильного середовища для сапрофітної мікрофлори кишечника. І в організмі «з'являються» продукти життєдіяльності сапрофітної мікрофлори – вітаміни групи В, вітамін К.

Т. к. полісахариди лікарських рослин є обмінними сорбентами – вони замість токсинів віддають в організм різноманітні мікроелементи і вітаміни, збагачуючи тим самим харчовий раціон.

Зміст фитоклине мінеральної композиції з цеолітами значно розширює спектр сорбційної здатності. А наявність сапонітів покращує всмоктування продуктів травлення з кишечника в кров.

Підсилення дезінтоксикаційної функції печінки, детоксикаційної функції нирок.

Регулярний прийом фитосорбента фитоклин дозволяє зменшити токсичне навантаження на дезінтоксикаційну функцію печінки з боку кишечника. Тобто зв'язування токсинів в найнебезпечнішому вогнищі інтоксикації в організмі. Поліпшення складу мікрофлори кишечника, створення умов для розвитку сапрофітної мікрофлори – і посилюється конкурент для найбільш токсичних патогенних мікроорганізмів. А посилення гепатопротекторної функції печінки значно підвищує бар'єр на шляху в організм для прорвалися з кишечника токсинів.

Зміна рухової активності.

Чим активніший спосіб життя веде людина, тим більше витрачається корисних речовин на забезпечення м'язової роботи. І весняний авітаміноз загострюється. Який вихід? Застосувати диванно-кабінетний спосіб життя. І збільшити навантаження на серцево-судинну систему, а з часом загострити і патологію суглобів. Але краще використовувати менш витратний для організму шлях активізації кровотоку – заняття на спірально-вихровому тренажері. З його допомогою активується кровотік в організмі без витрат фізичних і дефіцитних навесні емоційних зусиль. Кров розносить засвоєні поживні речовини і забезпечує високу працездатність організму.

Контроль стану кишечника (шлунково-кишкового тракту).

Фитоклин не тільки зв'язує токсини в кишечнику, покращує склад кишкової мікрофлори, але і може використовуватися в системі для видалення гельмінтів і найпростіших з організму. Ситуацію можна ігнорувати, але в благополучній Європі визнається 30-50% ураження населення гельмінтами і найпростішими. На Україні (за офіційними даними)– не більше 5%. Для частини паразитів фитоклин самостійно створює несприятливі умови. Але краще застосувати в комплексі з іншими протипаразитарними засобами.

Встановлення режиму харчування.

Щоб всі компоненти продуктів харчування могли повноцінно засвоюватися – вони повинні надходити в певному ритмі. Що забезпечує найбільш повне засвоєння – режим харчування стабільні годинник. При цьому чоловіки до 50-60 років повинні харчуватися не рідше 4-х разів на добу, а жінки – 5-6. Після 60-ти років – незалежно від статі режим харчування не рідше 6 разів на добу. При наявності серцево-судинних захворювань незалежно від віку – 7 разів на добу. Одноразово приймається порція їжі при цьому пропорційно зменшується. І порція на 1 разів не повинна перевищувати тієї кількості, яка уміщається в двох щільно зімкнутих долонях. Т. к. площа долоні – це прив'язка до поверхні тіла – приблизно 1%.

Корекція харчового раціону.

Введення в організм власне антиоксидантів. З такою метою можна використовувати найрізноманітніші засоби. Це і збереглися до весни овочі і фрукти, особливо заморожені в сезон масового збору влітку і восени. Це і домашня консервація – соління, варення, джеми, повидло. Перетерті з цукром фрукти до весни практично не містять вітамінів (цукор – дуже сильний окислювач) і після Нового року можуть служити лише джерелом мікроелементів.

Не слід забувати про концентраторах багатьох антиоксидантів – цибулі і часнику. Як можна посилити їх антиоксидантну активність – пророщувати на вікні. В з'являється зеленій частині дуже багато мікроелементів (залежать від якості грунту), вітамінів.

Багато рослин в природі також допоможуть в боротьбі з весняним авітамінозом. Це і черемша (цибуля ведмежа), і з'являються паростки топінамбура. За першим листочків кульбаби можна визначити, де знаходяться цілющі коріння. А, з часом, коли листові розетки кульбаби стануть більшими – можна використовувати в салатах і листя. Щоб прибрати гіркоту – необхідно обдавати окропом.

Не можна забувати і про концентраторі вітаміну С – плодах шипшини. Тільки для збереження в них вітамінів плоди необхідно розміщувати не в термос, а готувати відвар. Тобто готувати на киплячій водяній бані не менше 30 хвилин і приймати через 10-15 хвилин після приготування. Проціджувати обов'язково через 4-6 шарів марлі, щоб видалити волоски. Більш цінно – приготування відвару з плодів чорної смородини. Їх, на відміну від плодів шипшини, можна з'їсти. Як полівітамінних засобів можна використовувати БАД имувит, антионк, які мають полівітамінної активністю.

Квітучі навесні плодові рослини (абрикос, вишня, яблуня, груша) ваблять як джерело вітамінів. Ви навряд чи відчуєте прилив сил – в них міститься глікозид аллоксан блокує реабсорбцію (зворотне всмоктування) багатьох речовин з первинної сечі. І організм втрачає не тільки глюкозу, але й інші необхідні компоненти.

Не слід намагатися наситити свій організм вітамінами і мікроелементами через вживання парникових овочів і фруктів, тобто з'являються не по сезону. Вони, крім вітамінів, природним чином утримують і використовуються для стимуляції росту хімічні речовини. Одне тільки вміст нітратів здатне перевести гемоглобін еритроцитів у недієздатну форму. І порушити забезпечення обміну речовин киснем – основним окислювачем, завдяки якому відбувається переробка продуктів харчування.

Міцного Вам здоров'я. І розумного до нього відношення.

Борис Скачко, лікар (Київський медичний інститут), фітотерапевт, автор 20 опублікованих книг і брошур, більше 200 популярних і 40 наукових статей за темами: фітотерапія, валеологія, дієтологія, здоровий спосіб життя.

http://www.biolife.com.ua/vesenniy-avitaminoz-kak-predotvratit-i-ustranit.html