Гормональні контрацептиви — високоефективні і поширені методи контрацепції, які використовують понад 150 млн жінок у всьому світі. Комбіновані гормональні контрацептиви включають оральні, ін'єкційні, трансдермальні і вагінальні форми, тоді як прогестиновые — оральні, ін'єкційні і внутрішньоматкові форми. У стадії розробки знаходяться субдермальных імпланти і сезонні оральні контрацептиви.

• Комбіновані оральні контрацептиви
• Монофазные комбіновані оральні контрацептиви
• Мультифазные комбіновані оральні контрацептиви
• Трансдермальні комбіновані гормональні контрацептиви
• Чисто прогестиновые контрацептиви

Комбіновані оральні контрацептиви

Принцип дії. Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) створюють стан «псевдобеременности», впливаючи на пульсаційний викид фолікулостимулюючого (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону внаслідок свого естрогенного та гестагенного ефекту. Естрогенний ефект полягає в блокаді овуляції шляхом супресії ФСГ і ЛГ.

Гестагенний ефект включає наступні зміни:

• пригнічення овуляції шляхом супресії ЛГ;
• згущення цервікального слизу, отже, вплив на транспорт сперматозоїдів і, можливо, інгібування капацитации сперматозоїдів;
• збільшення децидуализации ендометрію і кількості атрофічних залоз, погіршує умови для імплантації;
• порушення рухливості матки і маткових труб.

Монофазные комбіновані оральні контрацептиви

Монофазные комбіновані оральні контрацептиви містять фіксовану дозу естрогенів і прогестинів у кожній таблетці. Існує більше 30 варіантів комбінацій естрогенів і прогестинів. Таблетки приймають у перші 21 день циклу із 7-денною перервою (або плацебо протягом цих 7 днів), під час якої на 3-5 день після припинення вживання контрацептивів відбувається менструальноподобное кровотеча (кровотеча відміни).

Оральні контрацептиви можуть бути також застосовані в безперервному режимі (без 7-денної перерви, без кровотечі відміни) з лікувальною метою «псевдобеременность», наприклад, у пацієнток з ендометріозом.

Мультифазные комбіновані оральні контрацептиви

Мультифазные комбіновані оральні контрацептиви відрізняються від монофазних тим, що доза прогестина змінюється щотижня протягом 21-денного курсу прийому таблеток. Перевагою цих таблеток у порівнянні з монофазными є зменшення рівня гормональної навантаження при не ефективності менше, ніж у монофазних контрацептивів.

Ефективність. Ефективність КОК дуже висока: 97-99%. Деякі препарати можуть взаємодіяти з КОК і зменшувати їх ефективність, тоді як КОК також можуть зменшувати ефекти інших медикаментів.

Переваги і недоліки. КОК нерідко можуть викликати побічні реакції (нудота, проривні кровотечі), що змушує деяких жінок відмовлятися від їх прийому. Недоліком можна вважати необхідність щоденного фіксованого вживання таблеток, деякі жінки можуть забувати вчасно прийняти таблетку.

Оральні контрацептиви (не тільки ті, які містять 50 мкг естрогену, але і низкодозированные — 35 мкг і менше) зможуть викликати гиперкоагуляцию і збільшувати ризик інфаркту міокарда, інсульту, тромбоемболії, тромбоемболії легеневої артерії, глибокого венозного тромбозу, особливо у жінок, які палять і старше 35 років.

Ризик тромбоемболічних ускладнень при прийомі КОК збільшується при наявності мутації коагуляційного фактора V Лейдена (відповідальна за більшість випадків венозного тромбозу). Прогестини, що входять до складу оральних контрацептивів, збільшують вміст ліпопротеїнів низької щільності та знижують вміст ліпопротеїнів високої щільності у жінок, що палять > 1 пачки сигарет в день. З цієї причини КОК протипоказані жінкам у віці > 35 років, які палять. Застосування нових класів прогестинів та зменшення дози естрогенів в сучасних КОК дозволило мінімізувати цей ефект.

Розвиток неопластичних процесів при прийомі КОК є рідкісним. Але має місце зростання частоти пухлин печінки та захворювань жовчного міхура на фоні вживання КОК. Вплив тривалого прийому КОК на розвиток раку молочної залози остаточно не визначений.

Основною перевагою КОК є їх висока контрацептивна ефективність (97-99%). Крім того, КОК володіють цілим рядом неконтрацептивных переваг.

Протипоказання до застосування оральних контрацептивів
1 — абсолютні

• Венозний тромбоз
• Емболія легеневої артерії
• Кардіоваскулярні захворювання
• Цереброваскулярні захворювання (інсульт)
• Рак молочної залози
• Рак ендометрія
• Меланома
• Пухлини печінки
• Порушення функції печінки

2 — відносні

• міома матки
• лактація
• цукровий діабет
• серповидно-клітинна анемія
• гіпертензія (АТ> 160/100 мм Нд)
• вік > 35 років і куріння
• вік > 40 років і високий ризик кардіоваскулярних захворювань

3 — інші відносні протипоказання

• ановуляція
• олигоовуляции
• гіперліпідемія
• акне
• важкий варикоз вен
• важка головний біль (особливо васкулярна)

Крім того, КОК, можливо, зменшують ризик колоректального раку і симптоми ревматоїдного артриту, але можуть трохи збільшувати ризик раку молочної залози (відносний ризик 1, 16 при застосуванні протягом 1-4 років). Але після відміни КОК ризик раку молочної залози не перевищує загальний. Гормональні контрацептиви в звичайних дозах не мають тератогенного ефекту; немає показань до переривання вагітності на фоні прийому КОК.

Ін'єкційні комбіновані гормональні контрацептиви містять 5 мг естрадіолу ципионата і 25 мг медроксипрогестерону ацетату і вводяться лікарем або медичною сестрою 1 раз в місяць внутрішньом'язово. Ці препарати знаходяться в стадії розробки. Механізм їх контрацепції аналогічний такому у КОК (зумовлюють стан «псевдобеременности» внаслідок зменшення рівнів ЛГ і ФСГ).

Ефективність ін'єкційних комбінованих гормональних контрацептивів очікується не менше, ніж 98, 8%.

Переваги і недоліки. Неконтрацептивних переваги цих препаратів подібні у КОК. Перевагою є необхідність прийому лише 1 раз в місяць, що є зручним для жінок, які забувають вчасно приймати таблетки. Недоліком є необхідність візиту до лікаря для введення контрацептивів.

Трансдермальні комбіновані гормональні контрацептиви

Трансдермальні комбіновані гормональні контрацептиви мають подібний механізм дії і денну дозу гормонів, як і КОК (загальна доза 25 мкг / день етинілестрадіолу і 250 мкг / день норэлгестромина). Жінки повинні змінювати гормональний пластир кожну тиждень протягом 3 тижнів з 1-тижневою перервою для менструальноподобного кровотечі.

Ефективність при правильному застосуванні досягає 99%.

Переваги і недоліки. Висока ефективність і неконтрацептивних переваги є, як і в КОК. Препарат може застосовуватися самостійно і тільки 1 раз у тиждень. Недоліком є можливість подразнення шкіри і необхідність змін локалізації пластиру.

Гормонвыдиляющее вагінальне кільце містить денну дозу 15 мкг этинил-естрадіолу і 120 мкг этеногестерола. Кільце вводиться на 3 тижні, потім видаляється на 1 тиж, після чого відбувається менструальноподобное кровотеча відміни. Ефективність вагінального кільця не відрізняється від такої при інших методах комбінованої гормональної контрацепції.

Переваги і недоліки. Вагінальне гормонвыдиляющее кільце має уніфікований розмір, вводиться і видаляється самостійно, не вимагає візиту до лікаря. Недоліком є потенційний ризик экспульсии, відчуття жінкою і її партнером чужорідного тіла, дискомфорт у піхві, нерідко змушує відмовлятися від цього методу контрацепції.

Чисто прогестиновые контрацептиви

Чисто прогестиновые контрацептиви (ЧПК) можуть бути оральними (міні-пілі), ін'єкційними (Депо-Провера), внутрішньоматковими (прогестронвыдиляющие ВМК і «Мірена»), имплантационными (Норплант).

Механізм дії чисто прогестинових контрацептивів пов'язаний з пригніченням овуляції шляхом блокади підвищення рівня ЛГ, згущенням цервікального слизу, інгібування мобільності і капацитации сперматозоїдів, впливом на ендометрій (передчасна децидуализация і прогестерониндуцированная атрофія залоз, погіршує умови для імплантації), порушенням моторної функції матки і маткових труб, що впливає на транспорт яейцеклетки, сперматозоїдів і бластоцисти.

Оральні чисто прогестиновые контрацептиви (міні-пілі)

Оральні чисто прогестиновые контрацептиви приймаються щодня і містять невисокі дози прогестинів. Ефективність їх дещо менше, ніж комбінованих контрацептивів, і становить 94-97%.

Переваги і недоліки. Побічні ефекти ЧПУ включають можливість нерегулярних овуляторних циклів, кровотеч прориву і ектопічній вагітності. Переваги пов'язані з відсутністю естрогенного компонента: міні-пили можуть бути використані жінками, які годують груддю, і пацієнтками з протипоказаннями до застосування естрогенів, зокрема жінками старше 35 років, які палять.

Ін'єкційні чисто прогестиновые контрацептиви — Депо-Провера

Ін'єкційні чисто прогестиновые контрацептиви — Депо-Провера (медроксипрогестерон ацетат) вводяться внутрішньом'язово 1 раз у 3 міс.

Ефективність. Депо-Провера є одним з найбільш надійних контрацептивів - ефективність протягом першого року застосування становить 99, 7%.

Переваги і недоліки. Найважливішою перевагою Депо-Провера є його висока клінічна ефективність, застосування 1 раз в 3 міс, незалежність застосування від статевого акту. Недоліком Депо-Провера є можливість нерегулярних менструальних кровотеч, депресії, збільшення маси тіла, втрати волосся і хворобливості молочних залоз. У 70% пацієнток на тлі застосування Депо-Провера протягом першого року мають місце кров'яні піхвові виділення і нерегулярні менструації, є найбільш частою причиною відмови від застосування препарату. Депо-Провера протипоказаний жінкам, які страждають від депресивних розладів.

Після 3-4 ін'єкцій Депо-Провера у більшості жінок припиняються менструації. Після відміни препарату в 50% випадків може мати місце значна затримка чергової менструації (до 6-18 міс). Цей ефект не залежить від кількості ін'єкцій та більше корелює з масою тіла пацієнтки. Через 18 міс менструації і фертильність відновлюються.

Прогестиновые імпланти

Дидрогестерон імплант (норплант) містить левоноргестрел і імплантується під шкіру на 5 років. Ефективність його дуже висока — 99, 95% випадків.

Перевагою Норпланта порівнянні з іншими ЧПУ частота прийому — 1 раз в 5 років, недоліком — необхідність хірургічної процедури для введення і видалення імпланта і, іноді, труднощі при його видаленні. Інші переваги і недоліки подібні до ін'єкційних ЧПУ (Депо-Провера).

Гіповолемічний шок внаслідок кровотечі має кілька стадій. На початку масивного кровотечі знижується середній артеріальний тиск, ударний об'єм, центральний венозний тиск і тиск заклинювання легеневих капілярів.

• Патогенез
• Оцінка крововтрати
• Відновлення крововтрати
• Компоненти крові

Патогенез

Збільшення артеріовенозної різниці у вмісті кисню відображає відносний зростання екстракції кисню тканинами, хоча загальне споживання кисню зменшується. Органний капілярний кровотік підтримується артеріолами, які є опорними судинами і контролюються центральною нервовою системою (ЦНС). Близько 70% загального обсягу крові депонується в венулах, які є пасивними опорними судинами, контрольованими гуморальними факторами.

Виділення катехоламінів при кровотечі призводить до генерализованному зростання тонусу венул, що, в свою чергу, викликає аутогемотрансфузию з цього ємкісному резервуару. Ці зміни супроводжуються компенсаторним зростанням ЧСС, системного і легеневого судинного опору та скорочувальної здатності серця. Крім того, відбувається перерозподіл серцевого викиду і загального об'єму крові за рахунок селективної керованої ЦНС констрікція артеріол. Це призводить до зменшення перфузії нирок, селезінки, шкіри і матки внаслідок відносної підтримки кровотоку в серці, головному мозку і наднирниках — органах, які мають ауторегуляцию власного кровотоку.

Якщо дефіцит ОЦК перевищує 25%, компенсаторні механізми зазвичай є неадекватними для підтримки серцевого викиду та артеріального тиску. Отже, додаткова, навіть невелика, крововтрата призводить до швидкої клінічної декомпенсації. Незважаючи на початкове підвищення тотальної екстракції кисню материнськими тканинами, порушення кровотоку призводить до локальної тканинної гіпоксії та метаболічного ацидозу, що породжує порочне коло: вазоконстрикція — органна ішемія — клітинна смерть. Зазначені стани призводять до дезінтеграції капілярних мембран і додаткової втрати интраваскулярного обсягу. Ці численні ефекти опосередковуються пептидами — лейкотриенами і цитокінами.

Гіповолемічний шок викликає збільшення агрегації тромбоцитів, що призводить до виділення численних вазоактивних медіаторів, які можуть викликати оклюзії дрібних судин і подальшу недостатність мікроциркуляторного перфузії.

Часто недооцінюється важливість перерозподілу экстрацеллюлярной рідини і електролітів як в патофізіології шоку, так і в його успішному лікуванні. Це включає зміни клітинного транспорту численних іонів, з якими натрій і вода потрапляють в скелетні м'язи, а калій виходить з клітини в экстрацеллюлярную рідина. Заміщення экстрацеллюлярной рідини є важливим компонентом терапії гіповолемічного шоку. Виживаність хворих з гіповолемічного шоком збільшується при відновленні ОЦК за рахунок розчину Рінгера лактату і крові порівняно з таким при переливанні однієї крові.

Оцінка крововтрати

Візуальна оцінка крововтрати використовується найбільш часто, але вона надзвичайно неточна (до 1/2 від цієї крововтрати). В акушерстві особливо важлива точна оцінка крововтрати. Після крововтрати до 1000 мл гематокрит зменшується на 3 відсотка об'ємних протягом першої години. Згідно з величиною крововтрати, розрізняють 4 ступені геморагічного (гіповолемічного) шоку.

Найбільш точну оцінку крововтрати здійснюють згідно діурезу хворий. Нирковий кровотік надзвичайно чутливий до змін ОЦК і, при відсутності застосування діуретиків, відображає ступінь перфузії нирок та інших життєво важливих органів. Отже, діурез повинен підтримуватися в межах 30-60 мл / год.

При масивних кровотечах необхідно введення постійного сечового катетера. Діуретики (фуросемід) порушують взаємини між виділенням сечі і нирковим кровотоком і протипоказані при кровотечі. Подальше зменшення интраваскулярного обсягу при застосуванні діуретиків є небезпечним для пацієнтів з гіповолемією. Іншим ефектом фуросеміду є венодилатация, яка призводить до зменшення венозного повернення до серця і, отже, ще більше погіршує серцевий викид.

Відновлення крововтрати

При підозрі на значну крововтрату намагаються швидко усунути її причину (атонія матки, залишки плацентарної тканини, травми родових шляхів). Необхідним моментом є швидка катетеризація менше 1 або 2 вен з застосуванням катетерів великого калібру для введення кристалоїдів і крові, підготовка операційної, хірургічної бригади та анестезіолога.

Лікування масивної кровотечі вимагає швидкого і адекватного поповнення внутрішньосудинного простору. Кристаллоиды зазвичай використовуються для початкового відновлення ОЦК. Кристалоїдні розчини швидко потрапляють в экстрацеллюлярное простір і тільки 20% їх обсягу залишається в судинному руслі пацієнток в критичному стані через 1 годину. У зв'язку з цим перерозподілом початкова інфузія кристалоїдів повинна проводитися у співвідношенні 3: 1 у відповідності з величиною крововтрати. За даними останніх досліджень, застосування колоїдних розчинів і альбуміну замість кристалоїдів при гиповолемическом шоку збільшує летальність хворих у 4-6 разів.

При гострій кровотечі швидку гемотрансфузию виконують при зменшенні гематокриту <25 об'ємних відсотків та зменшення гемоглобіну <70-80 г / л. Об'єм гемотрансфузії залежить не тільки від величини наявної крововтрати, але і від імовірності додаткової крововтрати.

Компоненти крові

Цільна кров є ідеальною для лікування катастрофічного гострої кровотечі. Еритроцити мають період життя 40 днів і 70% клітин, що надходять під час гемотрансфузії, залишаються життєздатними протягом не менше 24 год після трансфузії. Кров відновлює багато факторів коагуляції і, особливо, фібриноген, а плазма заміщує гіповолемію в результаті кровотечі. Один флакон крові (450 мл) підвищує гематокрит на 3-4 об%. Інтраопераційна аутотрансфузии аутологічної крові є безпечною процедурою і набуває все велику популярність.

Дилюционная коагулопатія

При масивної крововтрати і відновлення ОЦК кристалоїдними розчинами і кров'ю відбувається виснаження тромбоцитів і розчинних факторів коагуляції, що за клінічними ознаками не відрізняється від дисемінований внутрішньосудинної коагулопатії (ДВЗ-синдрому). Це порушує гемостаз і збільшує крововтрату.

Дилюционная коагулопатія може розвинутися внаслідок інфузії великої кількості кристалоїдів або крові (> 5 флаконів) без адекватного відновлення факторів згортання крові.

З метою оцінки стану системи коагуляції визначають:

1) протромбіновий час;

2) частковий тромбопластиновий час;

3) кількість тромбоцитів;

4) рівень фібриногену і продуктів деградації фібриногену.

Найбільш частим дефектом коагуляції у жінок з масивною крововтратою і кількома гемотрансфузіями є тромбоцитопенія. Враховуючи, що цільна кров має дефіцит факторів V, VIII, XI і тромбоцитів і всі розчинні фактори коагуляції в ній відсутні, важка коагулопатичнное кровотеча без відновлення факторів коагуляції може також викликати гіпофібриногенемія, уповільнення протромбінового і часткового тромбопластинового часу. Отже, межа між дилюционной коагулопатією та коагулопатією споживання зникає, хоча лікування цих станів однакове.

При акушерському кровотечі, кількість тромбоцитів повинна підтримуватися вище 50000 / мл шляхом інфузії тромбоцитарної маси. Зменшення рівня фібриногену <1г / л або значне уповільнення протромбінового або часткового тромбопластинового часу при кровотечі є показанням для переливання свіжозамороженої плазми в дозі 10-15 мл / кг маси тіла. При продовженні кровотечі і зменшенні рівня фібриногену показано швидке введення 750 мл кріопреципітату, що призводить до підвищення рівня фібриногену в плазмі крові понад 1 г / л.

Для забезпечення санітарно-епідеміологічної надійності джерел централізованого господарсько-питного водопостачання і водопровідних очисних споруд встановлюють ЗСО. Їх організовують на всіх водопроводах - річкових і артезіанських, на діючих і споруджуваних або тільки проектуються. Основним завданням ЗСО є охорона від забруднення джерел централізованого водопостачання, місць водозабору, а також водопровідних споруд і прилеглих територій. Проектування та експлуатація ЗСО джерел централізованого водопостачання і водопроводів, що подають воду для господарсько-питного призначення, здійснюється у відповідності з "Положенням про порядок проектування і експлуатації зон санітарної охорони джерел водопостачання і водопроводів господарсько-питного призначення".

Організацію ПЗВ починають з розробки проекту. Визначають межі ЗСО та її поясів і намічають план заходів щодо поліпшення санітарного стану ЗСО шляхом усунення існуючого і попередження можливого забруднення джерела централізованого водопостачання і погіршення якості води на етапах паркану, водопідготовки та подання її населенню.

ЗСО включають три пояси особливого режиму. Перший - пояс суворого режиму охоплює територію та акваторію розміщення водозаборів, майданчиків головних споруд водопроводу і водоподводящего каналу. Другий і третій - пояс обмежень і пояс спостережень - охоплюють територію, призначену для охорони від забруднення джерела водопостачання. Санітарну охорону водоводів забезпечують санітарно-захисною смугою.

Перший пояс ЗСО (суворого режиму) встановлюють з метою виключення випадкового або навмисного забруднення води в місці розташування водозабору та на етапах водопідготовки на головних очисних спорудах водопроводу. Другий і третій пояси ЗСО {обмежень і спостережень) призначені для попередження несприятливого впливу на якість і кількість води, що використовуються або плануються до використання підземних і поверхневих джерел централізованого господарсько-питного водопостачання.

Гігієнічні вимоги стосуються не тільки якості води, що подається населенню, але і її кількості. Тільки за умови достатньої кількості доброякісна питна вода здатна задовольнити фізіологічні потреби, перешкоджати поширенню інфекційних і неінфекційних хвороб, забезпечувати високий рівень особистої гігієни, санітарно-побутових умов і загального санітарного благоустрою населеного пункту.

Воду витрачають в населених пунктах для різних цілей, але перш за все для пиття і господарсько-побутових потреб у житлових і громадських будівлях (школах, дитячих дошкільних закладах, лікувально-профілактичних установах, культурно-масових і спортивно-масових закладах, підприємствах громадського харчування і т. п.), а також для санітарно-побутових потреб працівників промислових та сільськогосподарських об'єктів. Крім того, на багатьох промислових підприємствах для виробничих цілей також потрібно питна вода. Це, зокрема, підприємства харчової промисловості - молокозаводи, м'ясокомбінати, кондитерські фабрики, заводи безалкогольних напоїв і т. п. Для деяких виробництв (фармацевтичного, текстильного, мікробіологічного синтезу і т. п.потрібна вода спеціального якості, наприклад стерильна, апирогенная, пом'якшена, де-іонізована, дистильована. Її одержують з питної водопровідної води шляхом додаткової обробки. Певні технологічні потреби у воді існують і на самих водопроводах (наприклад, для промивання швидких фільтрів, приготування розчинів коагулянтів та дезінфектантів і т. п.). У кожному населеному пункті обов'язковий запас води для гасіння пожеж. Велика кількість водопровідної води витрачається для миття вулиць і поливу зелених насаджень в теплу пору року, для роботи фонтанів і зрошення теплиць. Незважаючи на виключне значення води в підтримці життя, фізіологічна потреба в ній невелика. Значно більше води використовують на потреби загальної гігієни. За розрахунками Жаботинського, в середньому для вмивання тричі на день потрібно 5 л, для щоденного гігієнічного душу - 25 л, для прийняття ванни 1 раз в тиждень - 250 л, на приготування їжі витрачають 5 л, на миття підлог - 1 л на 1 м3 (в середньому 10 л/добу), для промивання ватер-клозету тричі на добу - 18 л. Підрахувавши середню повторюваність зазначених операцій протягом доби та тижня, прийшли до висновку, що мінімальна норма водопостачання тільки для задоволення питних і санітарно-побутових потреб людини повинна бути не менше 150 л/добу. Якщо врахувати всі інші потреби та взяти до уваги сучасний значно більш високий рівень санітарного благоустрою, слід визнати абсолютно обґрунтованою питому норму водоспоживання в містах - 600 л/добу, в сільській місцевості - 150 л/добу на 1 жителя/. Вказана орієнтовна норма водоспоживання передбачає витрати води на господарсько-питні потреби в житлових і громадських спорудах, потреби місцевої промисловості, прибирання вулиць і полив зелених насаджень. Ця норма може змінюватися на 10-20% залежно від кліматичних та інших місцевих умов, а також від ступеня благоустрою. Якщо в населеному пункті є великі промислові підприємства, яким необхідна для виробничих потреб питна вода, норму збільшують на 25%. З урахуванням промислового водокористування вона становить у великих містах 750 л/добу на 1 жителя.

Добові витрати води, які залежать від багатьох факторів, передусім обумовлені видом водопостачання. Розрізняють два види водопостачання: централізоване (водопровідне) і децентралізоване (місцеве). В умовах централізованого водопостачання воду подають споживачам через водопровід. Це комплекс інженерних споруд, призначений для забору води з джерела водопостачання (поверхневого або підземного), обробки для доведення її якості до вимог чинного стандарту на питну воду, подача питної води до місць використання і розподілу її між водокористувачами мережею трубопроводів. При цьому конкретні споживачі мають можливість брати воду або з вуличних водорозбірних пристроїв (колонок), або з водопровідних кранів, якщо будинок підключено до водопровідної мережі, т. е. при наявності внутрішнього водопроводу. У разі місцевого водопостачання споживач бере воду безпосередньо з джерел за допомогою водозабірної споруди, наприклад, ґрунтову воду з шахтних колодязів, джерельну - з каптажів. Такий спосіб водопостачання широко поширений у сільській місцевості.

Залежність водоспоживання від виду водопостачання демонструють такі дані. В Україні в умовах централізованого господарсько-питного водопостачання, яким на початку XXI ст. було забезпечено понад 80% населення, питоме водоспоживання досягло в середньому 370 л/добу на 1 людину. Середньодобове споживання води в розрахунку на 1 жителя Києва становило 410-450 л/добу. У той же час сільські жителі при місцевому водопостачанні споживали лише 30-40 л/добу на кожного.

Загальне добове водоспоживання (Q) в населеному пункті розраховують за формулою:

Q=Q1 +Q2 + Q3+Q4 + Q5 + Q6 + Q7'

де Q1 - добові витрати води на господарсько-питні й побутові потреби в житлових і громадських будівлях. Вони залежать від ступеня благоустрою з урахуванням коефіцієнта добової нерівномірності; Q2 - витрати води на перспективу розвитку населеного пункту (15% від Q1 і Q3); Q3 - витрати води на виробничі потреби промислових і сільськогосподарських підприємств. Визначають на підставі технологічних даних. При їх відсутності приймають рівними 25% від витрат, розрахованих, виходячи з питомого водоспоживання. Q4 - витрати води для будинків відпочинку, санаторно-туристичних комплексів, дитячих таборів, не врахованих в Q1; Q5 - витрати води для поливу зелених насаджень і миття вулиць; Q6 - витрати води на гасіння пожеж; Q7 - додаткові витрати води з урахуванням місцевих особливостей, зокрема кліматичних умов. Приймають в розмірі 10-20% від Qt. При наявності в населеному пункті централізованої системи гарячого водопостачання до 40% води від загальних витрат надходить споживачам через окрему мережу.

Водоспоживання великою мірою залежить від ступеню благоустрою населеного пункту та його житлового фонду, а саме, що збільшуються при підвищенні. Виходячи з цього, були розроблені норми питомої господарсько-питного водоспоживання, які за погодженням з Міністерством охорони здоров'я були включені до ДБН 360-92 "Містобудування, планування і забудова міських і сільських поселень"/. У зазначені норми входить витрата води в житлових будинках, гуртожитках, готелях, школах, дитячих дошкільних закладах, громадських установах, середніх та вищих навчальних закладах, а також на підприємствах і культурно-побутового, комунального обслуговування та громадського харчування, за винятком будинків відпочинку, санаторно-туристичних комплексів, дитячих таборів. Крім ступеня благоустрою, при визначенні норми водопостачання враховують кліматичні умови, потужність джерела водопостачання, поверховість забудови, культурні традиції населення і інші місцеві умови. У деяких містах, завдяки розвитку водопровідної мережі, норми водоспоживання більш високі, наприклад до 400 л/добу. Вважається, що норма водоспоживання 500 л/доб - максимально доцільна

При розрахунках водоспоживання потрібно враховувати, що воду використовують нерівномірно як в окремі години доби, так і сезони року. Для цього середню норму водоспоживання приймають з так званими коефіцієнтами нерівномірності: добовим (відношення максимальних або мінімальних добових витрат води до середньодобовим) та погодинним (відношення максимальних або мінімальних витрат води в годину до среднечасовым). Коефіцієнти добової нерівномірності складають K max = 1, 1-1, 3, min = 0, 7-0, 9. Облік коефіцієнтів нерівномірності під час проектування водопроводу дає можливість забезпечити безперервну подачу води в години пік, у теплий період року, коли водоспоживання збільшується.

Окремо обліковують витрати води на господарсько-побутові потреби на промислових підприємствах: 45 л за зміну на 1 працівника в гарячих цехах з тепловиділенням понад 83, 68 кДж (20 ккал) на 1 м2 повітря на 1 год і 25 л за зміну - в інших. Крім загальних норм питомої господарсько-питного водоспоживання в населених пунктах, наведених в табл. 9, розроблено диференційовані норми витрат води окремими споживачами. В житлових будинках квартирного типу, гуртожитках, готелях ці норми встановлені з розрахунку на 1 жителя, в лікарнях - на 1 ліжко, в дитячих дошкільних закладах - на 1 дитину, у навчальних закладах - на 1 учня і 1 викладача та ін.

У санаторіях і будинках відпочинку середньодобова витрата води на 1 ліжко становить при наявності у всіх житлових кімнатах ванн - 200 л, душів - 150 к. В дитячих таборах з їдальнями, що працюють на сировину, та пральнями - 130 л/добу на 1 місце.

Витрата води на полив зелених насаджень і миття вулиць у теплий період року в середньому складають 80-90 л/добу у розрахунку на 1 жителя.

Таким чином, сумарна потужність міського господарсько-питного водопроводу повинна забезпечувати всі потреби населеного пункту у доброякісній питній воді. Як свідчать спостереження, не тільки тривалі, але і короткочасні перерви в подачі води різко погіршують санітарно-побутові умови в житлових будинках, лікувально-профілактичних закладах, дитячих дошкільних закладах, підприємствах громадського харчування, в установах комунально-побутового обслуговування населення і т. п. Недостатня кількість води в години максимального водорозбору призводить до зниження тиску у водопровідній мережі, що при порушенні герметичності труб створює реальну загрозу забруднення води під час переміщення її від водопровідної станції до споживачів. Це призводить до погіршення якості води і стає причиною епідемічних спалахів кишкових інфекцій. Саме тому в практичній діяльності лікаря медико-профілактичної спеціальності перевірка розрахунків водоспоживання в населеному пункті при експертизі проектів водопостачання займає важливе місце.

Централізоване господарсько-питне водопостачання - це сукупність заходів і споруд по забезпеченню населених пунктів доброякісною питною водою в достатній кількості, які передбачають механізований забір води з джерел, її очищення, знезараження і при необхідності спеціальну обробку і доставку споживачам мережею водопровідних труб. Цей вид водопостачання, у порівнянні з місцевим (децентралізований), є більш зручним і істотно підвищує санітарний рівень і покращує епідемічне благополуччя населених пунктів. Його перевагами є:

1) можливість вибрати найкращий джерело води;

2) забезпечити санітарну охорону джерела;

3) передбачити при необхідності можливість поліпшення якості води;

4) забезпечити населення необхідною кількістю якісної питної води;

5) забезпечити належний технологічний і гігієнічний контроль за режимом підготовки та якістю питної води.

Комплекс інженерних споруд, призначених для централізованого водопостачання, за допомогою яких здійснюють водозабір з джерела, обробку води з метою доведення її якості до вимог чинного стандарту, подачу у населений пункт і розподіл між споживачами, називають господарсько-питним водопроводом.

Першим водопроводом, архітектурні споруди якого збереглися й донині, є акведук, побудований у Стародавньому Римі. У XI-XII ст. існував водопровід у Новгороді. У 1631 р. побудували напірний водопровід з річки Москви для забезпечення водою Кремля. Перший міський водогін спорудили у 1787 р в Царському селі (нині р. Пушкіно, Росія). Перший водогін, який подавав воду в духовну академію, з'явився в 1668 р. Сьогодні в Україні функціонують 1139 міських і 8179 сільських господарсько-питних водопроводів. Системами централізованого водопостачання охоплено 100% населення в містах, 80% - у селищах міського типу і до 20% - у селах.

Основні складові водопроводу: 1) джерело водопостачання (підземне або поверхневий); 2) водозабірні споруди; 3) водопідйомні споруди (насосні станції); 4) очисні споруди; 5) споруди для накопичення запасів води; 6) споруди для доставки та розподілу води (водоводи, водопровідна мережа, водорозбірні споруди на мережі).

Серед методів поліпшення якості води на очисних спорудах водогонів розрізняють основні і спеціальні. Основні методи - освітлення, знебарвлення і знезаражування. Вони обов'язкові на всіх водопроводах, які використовують воду з поверхневих водойм. Звичайна схема очищення води в них передбачає видалення зважених речовин і колоїдних домішок для поліпшення таких органолептичних властивостей, як прозорість і кольоровість, і знезараження для гарантування безпеки води в епідемічному відношенні. Якщо влітку цвітіння поверхневих водойм триває довше місяця, то для очищення води від фіто - і зоопланктону перед проведенням основних методів водопідготовки виробляють микрофильтрацию.

Освітлення і знебарвлення води досягається кількома способами:

1) природним відстоюванням і фільтруванням на повільних фільтрах;

2) коагуляцією, відстоюванням і фільтруванням на швидких фільтрах;

3) коагуляцією і фільтрацією на контактних освітлювачах.

Для освітлення і знебарвлення води в комплексі очисних споруд водопроводу повинні входити: 1) змішувачі, в яких вода перемішується з розчином коагулянту; 2) камери реакції, у яких відбувається реакція коагуляції у вільному обсязі; 3) відстійники (горизонтальні, вертикальні), у яких великі за розміром і масою зважені речовини під дією сили тяжіння осідають на дно; 4) відстійники-освітлювачі, в яких відбувається коагуляція та відстоювання; 5) повільні або швидкі фільтри, на яких затримуються дрібні частинки; 6) контактні освітлювачі, або контактні фільтри в яких відбувається контактна коагуляція та затримка частинок. Осветленную і знебарвлену воду знезаражують, після чого вона надходить в резервуари для чистої води. Там створюється запас доброякісної питної води для безперервної подачі населенню.

Іноді в залежності від якості води для видалення надлишкової кількості або, навпаки, додаткового введення певних хімічних речовин, застосовують спеціальні методи обробки - опріснення, пом'якшення, знезалізнення, фторування, дефторування, дегазацію та ін. При необхідності ці методи можуть бути використані і на водогонах з підземних джерел водопостачання, якщо вода в них не є доброякісною внаслідок природних особливостей хімічного складу: містить надлишок заліза, марганцю, фтору, сірководню та ін

Схема водопроводу є індивідуальною і залежить насамперед від якості води в джерелі. Пропонують кілька варіантів таких схем.

Схеми водопроводів з підземних джерел водопостачання. У разі використання артезіанських (міжпластових напірних), а також інших підземних джерел, вода яких є доброякісною, відповідає стандартам на питну воду і не вимагає обробки (підземні джерела I класу по ГОСТу 2761-84), схемою водопроводу передбачено: підземне джерело водопостачання (міжпластові напірні або ненапорные води); артезіанська свердловина (водозабірних споруд); насос I підйому (водопідйомний споруда); резервуар чистої води; насосна станція ІІ підйому (для подачі і створення тиску в водопровідній мережі); водопровідна мережа.

Якщо вода підземного джерела епідемічно безпечною, але має підвищений вміст заліза або сірководню, або фтору (підземні джерела II або III класу за Гост 2761-84), вона вимагає спеціальних методів обробки: знезалізнення, дегазація, дефторування. При цьому, незважаючи на епідемічну безпеку води в джерелі, після використання будь-якого спеціального методу її слід знезаражувати. В цих умовах схема водопроводу включає: підземне джерело водопостачання; артезіанську свердловину; насос I підйому; спеціальні методи обробки; споруди для знезараження; резервуар чистої води; насосну станцію II підйому; водопровідну мережу.

Вода підземних джерел III класу по ГОСТу 2761-84 іноді, зокрема у разі гідравлічної зв'язку з поверхневими водоймами, може мати кілька підвищену мутність і кольоровість, а тому вимагає освітлення і знебарвлення. Крім того, вона може бути епідемічно небезпечною. Тому необхідно передбачити її обаззараживание. Якщо при цьому вона вимагає спеціальної обробки (наприклад, дефторування), то схема водопроводу повинна складатися з наступних елементів: підземного джерела водопостачання; артезіанської свердловини; насоса I підйому; споруди для освітлення і знебарвлення; для спеціальної обробки, для знезараження; резервуару чистої води насосної станції ІІ підйому; водопровідної мережі.

Схема локального водопроводу для водопостачання декількох окремо розташованих об'єктів або одного будинку включає: джерело водопостачання (міжпластові або ґрунтові води, бажано I класу по ГОСТу 2761-84); водозабірних споруд (артезіанську свердловину або трубчастий, шахтний колодязь); водопідйомний споруда (насос); водонапірну вежу або водонапірний бак, розміщений на останньому технічному поверсі будівлі; розподільчу водопровідну мережу труб, якщо воду підводять до будинків або бюветів.

Схеми водопроводів з поверхневих джерел водопостачання. У разі поверхневих джерел I класу по ГОСТу 2761-84 з маломутной (каламутність до 20 мг/дм3) і малоцветной (кольоровість до 35°) водою при незначному добове водоспоживання (до 1000 м3 /добу) освітлення і знебарвлення можна досягти природним відстоюванням в ковші (водозаборном спорудження) з подальшою фільтрацією на повільних фільтрах. Схема водопроводу повинна включати: поверхневий джерело водопостачання; ківш (водозабірних споруд); берегової водоприймальний колодязь; насосну станцію I підйому; камеру гасіння напору; повільний фільтр; споруди для знезараження; резервуар чистої води; насосну станцію II підйому; водопровідну мережу.

Якщо кольоровість води не перевищує 200°, каламутність - 1500 мг/дм³, то її освітлення і знебарвлення можна досягти коагуляцією, відстоюванням і фільтруванням на швидких фільтрах. Такий спосіб очищення використовують у разі поверхневих джерел II, а іноді і III класу за Гост 2761-84. Продуктивність водопроводу при цьому не обмежена. Схема такого водопроводу повинна передбачати: поверхневе джерело; ківш (водозабірних споруд); берегової водоприймальний колодязь; насосну станцію I підйому; камеру гасіння напору, яка одночасно виконує функції змішувача води з розчином коагулянту; камеру реакції; відстійник; швидкий фільтр; споруди для знезараження; резервуар чистої води; насосну станцію II підйому; водопровідну мережу.

1 2 Наступна »