Переломи кісток передпліччя досить часто трапляються як у дітей (понад 30%), так і у дорослих (близько 25% всіх травм кістяка).
- Переломи кісток передпліччя
- Переломи ліктьового відростка
- Техніка фіксації за методом А. П. Олекси
- Переломи головки і шийки променевої кістки
- Переломи диафизов кісток передпліччя
- Ізольовані переломи диафизов променевої і ліктьової кісток
Переломи кісток передпліччя
По локалізації розрізняють такі переломи кісток передпліччя:
1) ліктьового відростка;
2) вінцевого відростка;
3) головки і шийки променевої кістки;
4) діафізарні обох кісток передпліччя;
5) ізольований діафіза променевої кістки;
6) переломовивихи Монтеджа і Галеацци:
7) променевої кістки в типовому місці з відривом або без відриву шилоподібного відростка ліктьової.
У дітей зустрічаються дистальні та проксимальні эпифизеолизы кісток передпліччя.
Така кількість видів переломів кісток обумовлено як складністю анатомо-функціональних особливостей ліктьового суглоба і передпліччя, так і різновидом механогенеза травми.
Неправильні оцінка пошкоджень, вибір тактики та методів лікування ведуть до несращению або неправильного зрощення переломів, підвивихів та контрактур, різко порушує багатогранну функцію верхньої кінцівки і призводить до інвалідності.
Для того щоб відновити функцію верхньої кінцівки при переломах і переломовывихах кісток передпліччя, слід ідеально відновити їх анатомічне співвідношення, а після зрощення перелому провести повноцінне комплексне лікування.
Переломи ліктьового відростка
Переломи ліктьового відростка відносяться до внутрішньосуглобовими і складають 1-1, 5% усіх переломів скелета. Виникають вони найчастіше внаслідок прямої травми (удар при падінні), рідше зустрічаються відривні переломи і епіфізеоліз від різкого скорочення триголовий м'язи плеча, яка кріпиться до відростку.
Площина зламу є поперечної або косопоперечной. При прямій травмі вона розміщена звичайно посередині напівмісячної вирізки або біля основи відростка, а при непрямій - ближче до його верхівки. Ступінь відмінності відламків між собою залежить від сили удару і скорочення триголовий м'язи. Якщо під час травми не дуже пошкоджуються фіброзні волокна сухожилля, які перекривають відросток на всьому протязі і зберігають свою цілісність, тоді буває перелом без зміщення. В більшості випадків в результаті прямої травми фіброзні волокна розриваються, і відламки розходяться між собою на 1-2 див.
Симптоми і діагностика. При огляді рука наполовину розігнути, і хворий підтримує її здоровою рукою. Ліктьовий суглоб у результаті гемартрозу опухлий, з синцем від крововиливи в тканині, контури його згладжені. При переломі без зміщення відламків пальпаторно визначають тільки локальна біль, при зсувах — щілина перелому, а також ступінь відмінності відламків. Пасивні рухи різко збільшують біль, а активне розгинання обмежено і болісно, оскільки здійснюється під масою передпліччя і кисті.
Щоб перевірити ступінь можливого активного розгинання передпліччя потрібно відвести плече до 90 ° і крутити його всередину, тоді передпліччя буде звисати під кутом 90 ° в лікті.
Рентгенологічно визначають характер перелому, наявність дрібних осколків і ступінь відмінності відламків.
У дітей діагностика перелому грунтується в основному на клінічній симптоматиці, оскільки ядро окостеніння ліктьового відростка з'являється тільки на 10-12 році життя, а його злиття — на 18-20 році. Тому при переломах у підлітків використовують порівняльну рентгенографію зі здоровою рукою.
Лікування. Якщо є переломи ліктьового відростка без зміщення відламків накладають задню гіпсову шину від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток у зігнутому до 100 ° передпліччі і в середньому положенні між супінацією і пронація. Термін фіксації 2-3 тижні, потім - відновлювальна терапія. Термін непрацездатності 6-8 тижнів.
Вважають, що консервативне лікування доцільно застосовувати і при розходженні відламків, але не більше ніж на 0, 3-0, 5 см, тобто при відсутності розриву нарівні з переломом апоневрозу триголовий м'язи плеча, що містить уламки між собою. В таких випадках при розгинанні передпліччя відламки зближуються між собою, і розслабляється триголовий м'яз, ніж створюються умови для їх зрощення.
Під місцевою анестезією 10 мл 1% розчину новокаїну передпліччя розгинають до кута 140-150 ° і одночасно притискають верхівку відростка до його ложу. Накладають задню гіпсову шину терміном на 3-4 тижні.
При консервативному лікуванні хворих з переломами ліктьового відростка і разогнутым в лікті передпліччям дуже швидко розвивається экстензионная контрактура, яка усувається важче, ніж флексионная.
Для профілактики экстензионной контрактури через 10 днів рекомендують зігнути кілька (до 110-120 °) передпліччя, замінивши гіпсову шину, але обов'язково з подальшим рентгенологічним контролем. Оскільки при такому висновку передпліччя відламки часто знову розходяться, від нього відмовилися і застосовують закритий черезшкірне компресійний метод репозиції та фіксації ліктьового відростка за методом А.с Єдинак або А. П. Олекси.
Техніка фіксації за методом А. П. Олекси
Під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну спицю Кіршнера проводять через верхню третину діафіза ліктьової кістки перпендикулярно до її осі. Потім гвинтоподібним цвяхом з опорною площиною наколюють з верхівки отломанный ліктьовий відросток по його осі. Відхиляючи вісь швяха і розгинаючи передпліччя, репонируют відламки і докручують цвях так, щоб частина його зайшла в ліктьову кістку і вперлася опорною площиною у верхівку відростка. Потім накладають дугу, кінці якої прикріплюють до спиці Кіршнера, проведеної через ліктьову кістку, а центр дуги — до цвяха. Спеціальним шурупом дотягують апарат.
При такому способі фіксації гіпсову шину застосовують і через 2-3 дні рекомендують виконувати рухи в лікті.
При невдалій закритої репозиції відламків і диастазе між ними застосовують відкриту репозицію і фіксацію відламків. Під наркозом або місцевою анестезією роблять поперечний або поздовжній напівкруглий розріз — від верхівки відростка вниз, відступаючи латерально на 1 см від гребеня ліктьової кістки. У дітей складені відламки фіксують лавсановое коловим швом, у дорослих — гвинтом, стрижнем або дротом-стяжкою через кістку. Після остеосинтезу зшивають над переломом фіброзний апоневроз і зашивають рану.
При скалкових переломах при складанні уламків важливо відновити конгруентність суглобової поверхні відростка, щоб забезпечити функцію суглоба. Вільні дрібні уламки по ліктьовий поверхні можна видаляти.
Після операції хворого лікують так само, як при переломах ліктьового відростка без зміщення уламків. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.
Переломи вінцевого відростка зустрічаються надзвичайно рідко (0, 2-0, 3%), супроводжують заднього вывиху передпліччя і виникають внаслідок прямої травми. Діагноз перелому вінцевого відростка встановлюють за даними рентгенограми, зробленої в бічній проекції, оскільки клінічні симптоми перекриваються симптомами гемартрозу, вивиху і т. п.
Якщо є перелом вінцевого відростка, то для того, щоб притиснути його і адаптувати до місця зламу, передпліччя згинають при повній супінації до кута 60-70 ° і в такому положенні фіксують задньою гіпсовою шиною строком на 2-З тижні.
Після зняття шини розробляють руху в ліктьовому суглобі. Термін непрацездатності - 4-5 тижнів. У випадках, коли зміщений осколок або утворений у нього осификат обмежує обсяг рухів у суглобі, перешкоду усувають оперативно.
Переломи головки і шийки променевої кістки
Цей вид переломів становить близько 2% загальної кількості переломів і виникає внаслідок непрямої травми — падіння на випрямлену руку з радіальним відхиленням передпліччя, коли головка вдаряє в головку виростка плечової кістки. Залежно від сили і кута удару є різні види перелому: отколка краю або половини головки, роздроблення головки, перелом шийки, а у дітей — епіфізеоліз або остеоэпифизеолиз.
Голівка або її осколок під силою удару зміщується під кутом назовні і вниз; ступінь нахилу голівки при цьому може бути різним.
Симптоми і діагностика. Хворий підтримує руку у вимушеному наполовину розігнутому положенні. Ліктьовий суглоб опухлий зі значною вальгусною деформацією передпліччя. Пальпаторно — різкий біль з боку ліктьового відростка. Активні і пасивні згинально-розгинальні рухи в лікті обмежені, а супінація і пронація через біль неможливі. Характер перелому і ступінь зміщення відламків уточнюють рентгенологічно.
Лікування. При переломах голівки та шийки променевої кістки без зміщення відламків накладають задню гіпсову шину від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток у среднефизиологическое положенні і зігнутому передпліччі. Термін іммобілізації у дітей 10-14 днів, у дорослих — 3 тижні.
При виборі тактики лікування оцінюють ступінь зміщення відламків. У дорослих при переломі шийки променевої кістки нахил головки до 15 ° вважають припустимим зміщенням, оскільки воно не відображається на функції кінцівки. У дітей залишене невиправлена зміщення відламків загрожує збільшенням деформації по мірі росту кісток. Отже, необхідна ідеальна репозиція голівки променевої кістки.
При значному зміщенні головки роблять спробу вправити її консервативно. Під місцевою анестезією у дорослих і наркозом у дітей руку в лікті випрямляють при повній супінації і максимальному приведення передпліччя. Це створює простір для голівки, яку пальцями втискують в її ложі.
Найбільш ефективний спосіб вправлення головки променевої кістки, зміщеною під кутом, це проведення під наркозом багаторазових ротаційних рухів випрямленої передпліччя (супінації-пронації). При зігнутому до 160 ° передпліччя накладають задню гіпсову шину і роблять рентгенологічний контроль. Через 10 днів передпліччя згинають до 90 °. Подальше лікування проводять так само, як і при переломах без зміщення уламків.
При невдалому закритому вправленні показано оперативне лікування. Під наркозом заднебоковым доступом відкривають суглоб і оголюють головку променевої кістки. Всі маніпуляції проводять так, щоб не травмувати навіть гачками глибокої гілки променевого нерва, яка лежить попереду, безпосередньо у капсули суглоба. Лопаткою виводять вывихнутую голівку і візуально її репонируют. При зігнутому до 80 ° і супинированном передпліччя головку фіксують спицею Кіршнера, проведеної через шкіру задньої поверхні ліктя через головку виростків плечової кістки, суглобову щілину і голівку, занурюючи спицю (на 5-7 см) у проксимальний кінець променевої кістки. Рану зашивають і накладають задню гіпсову шину на такий же термін, як і в попередніх випадках.
Хірурги, які не фіксують головки спицями, згинають передпліччя під гострим кутом, щоб притиснути головку променевої кістки в головку виростка плечової і попередити можливість повторного зміщення. При скалкових переломах голівки променевої кістки, коли практично немає можливості їх к репонувати, або є загроза деформуючого артрозу, контрактури, головку викидають і вирівнюють площа зламу, так, щоб не виникло екзостозів і осификатов.
Після видалення голівки руху передпліччя у всіх площинах цілком задовільні, хоча загальна сила кінцівки дещо знижується. Видалення голівки променевої кістки у дітей неприпустимо, оскільки це загрожує значними деформаціями (косорукістю) внаслідок видалення або пошкодження епіфізарного хряща.
При переломах голівки та шийки променевої кістки в лікті швидко розвивається контрактура, і особливо обмежуються ротаційні рухи передпліччя.
Після зняття гіпсової пов'язки проводять комплексне відновне лікування, яке вимагає витримки і терпіння як хворого, так і лікаря.
Переломи диафизов кісток передпліччя
Переломи диафизов кісток передпліччя складають 20-30% усіх переломів кісток скелета і зустрічаються майже однаково часто як у дітей, так і дорослих. Виділяють наступні переломи: обох кісток передпліччя, ізольований променевої кістки, ізольований ліктьової кістки, переломовивихи передпліччя.
Виникають вони внаслідок прямої (удар) і непрямої травми (падіння на випрямлену руку з опорою на долоню). Залежно від механогенеза травми, інтенсивності діючої сили, кута нахилу і ротації передпліччя переломи бувають однієї або обох кісток передпліччя, а також на різних рівнях і з різною площею. Під час прямої травми, як правило, виникає поперечний разноосколковый перелом однієї або обох кісток передпліччя на одному рівні, а при непрямій — косі і гвинтоподібні переломи однієї або обох кісток на різних рівнях.
Напрям і ступінь зміщення відламків після травми обумовлені рефлекторним скороченням м'язів, які прикріплені на різних рівнях на центральному і периферичному уламкам з властивою для кожного з них функцією.
Симптоми і діагностика. При огляді рука у вимушеному положенні, напівзігнута в лікті, передпліччя пронировано, кисть звисає. Хоча активні рухи кисті збережені, але хворий не може стиснути руку в кулак посилення болю в переломі. Передпліччя деформований, припухло, частково вкорочене.
Пальпацією визначають патологічну рухливість і локальна біль у переломі, який особливо посилюється при стисненні кісток між собою; супінація може супроводжуватися крепітацією відламків.
У дітей при поднадкостничных переломах клінічна симптоматологія досить скупа — рухи активні, хоча й обмежені, але можливо, візуально помітна припухлість, деформація, пальпаторно можна визначити кутове зміщення відламків. Навантаження по осі передпліччя збільшує біль у місці перелому.
Локалізацію перелому, характер і ступінь зміщення відламків уточнюють рентгенологічно. Рентгенограма повинна захоплювати ліктьовий і променевозап'ястний суглоби для того, щоб не пропустити вивиху головки променевої кістки при переломі ліктьовий (переломовивих Монтеджа), Переломовивихи дистального кінця променевої кістки (Галеацци) та інших пошкоджень.
Лікування. Складна анатомо-функціональна будова передпліччя, варіантність переломів з усіма видами зміщень відламків вимагають знання основних принципів та методів лікування.
При переломах обох кісток передпліччя без зміщення відламків накладають глибоку задню гіпсову шину від середини плеча до головок п'ясткових кісток при зігнутому до 90 ° лікті і полупронованом передпліччя.
У дітей при поднадкостничных переломах не можна залишати навіть найменшого кутового зміщення, оскільки деформація з віком дитини буде збільшуватися. Через 1, 5-2 міс у дорослих і через 3-4 тижні у дітей гіпсову пов'язку знімають і призначають комплексну відновлювальну терапію. Середній термін непрацездатності 2, 5-3 міс.
При переломах обох кісток передпліччя зі зміщенням відламків тактика хірурга залежить від виду перелому. Якщо за даними рентгенографії поперечний перелом, то, незважаючи на ступінь і вид зміщення відламків (в ширину, довжину, під кутом або ротаційне), можна застосовувати одночасну ручну або апаратну з допомогою дистракційного апарата (Соколовського, Дем'янова) репозицію і фіксацію гіпсовою пов'язкою, оскільки уламки без тенденції до повторного зміщення.
Під наркозом тракцией за кисть по осі передпліччя усувають зсув, дотримуючись принципу вправлення периферичного відламка до осі центрального.
При переломах у верхній третини кісток передпліччя центральний уламок променевої кістки в лікті зігнуті і максимально супинированный, а периферична частина передпліччя під впливом круглого і квадратного пронатор знаходиться в крайній пронації. Для того щоб вправити відламки, потрібно після деякої дистракції периферичні відламки також перевести в положення максимальної супінації і зіставити їх з центральними. При цьому потрібно стежити за достатньою шириною міжкісткової простору, оскільки кутове зміщення в бік звуження його різко обмежує пронацию і супінація передпліччя, веде до інвалідності.
При переломах в середньої третини кісток передпліччя центральний уламок променевої кістки утримується в середньому положенні між супінацією і пронація, оскільки противагою супінатора став круглий пронатор. При переломах нижньої третини кісток передпліччя дистальний відділ і кисть знаходяться в положенні пронації.
Отже, при переломах у середній третині необхідно вправляти відламки передпліччя в середньому положенні між супінацією і пронація, а при переломах дистального кінця передпліччя — в деякій пронації.
Після репозиції кінцівку фіксують протягом 2-2, 5 міс задньою гіпсовою шиною, яку накладають від середньої третини плеча до головок п'ясткових кісток з хорошою самовіддачею тенара при середньофізіологічному положенні кисті. Це роблять з метою виключення всіх рухів у променево-зап'ястковому суглобі. Пальці кисті вільні, і тому хворий рухає ними весь час.
Після зняття гіпсової шини розробляють руху в лікті, особливо звертаючи увагу на амплітуду пронації-супінації, зміцнюють м'язи кінцівки.
При косих, гвинтових і осколкових переломах обох кісток передпліччя недоцільно намагатися вправити відламки одномоментно, оскільки вони будуть мати тенденцію до повторного зміщення. У таких випадках вдаються до оперативного лікування (репозиції та фіксації відламків за допомогою комцресийно-дистракційного апарата Ілізарова, Калнберза) або до відкритої репозиції і металлоостеосинтезу — фіксаторами різних конструкцій (стрижні Богданова, цвях Крупко, балки, накисни платівки тощо). Враховуючи біомеханіку передпліччя, для остеосинтезу ліктьової кістки (як щогли) застосовують стрижні, а для променевої — пластини, таврову балку, є такі конструкції, які виключали б ротаційні руху в переломі.
Після інтрамедулярного остеосинтезу за допомогою стрижнів накладають таку ж гіпсову пов'язку, як і після ручної репозиції перелому, з тим щоб виключити ротаційні мікрорухи в переломі, особливо променевої кістки. Термін фіксації і подальше лікування такі ж, як і при закритій репозиції відламків. Металоконструкції знімають після зрощення відламків та відновлення функцій передпліччя.
Ізольовані переломи диафизов променевої і ліктьової кісток
Ізольовані переломи діафіза променевої кістки зустрічаються частіше, ніж ліктьовий, і виникають, як правило, внаслідок прямої травми, рідше — при падінні з опорою на долоню. Перелом локалізується переважно в середній або среднедистальной третини. Лінія перелому і характер зміщення відламків залежать від механогенеза травми, однак зміщення в довжину буває незначним, оскільки парна ушкоджена кістка стає розпіркою.
Симптоми і діагностика. При огляді помітні припухлість та деформація в області перелому. Пальпаторно можна визначити місце перелому ліктьової кістки на горбистості, не перекритої м'якими тканинами, крепітацію відламків.
Діагноз при переломі променевої кістки встановлюється за різким зростанням болю при бічному натискуванні на ділянку променевої кістки і при ротаційних рухах передпліччя. Можливі, як правило, обмежені згинально-розгинальні рухи в лікті. Рентгенологічно за двома проекціями уточнюють місце перелому, характер зміщення уламків. При переломах ліктьової кістки на рентгенограмі має бути видно ліктьовий суглоб, щоб не пропустити можливого вивиху головки променевої кістки.
Лікування. При переломах діафіза однієї з кісток передпліччя без зміщення відламків на 5-6 тижнів накладають задню гіпсову шину від середини плеча до основи пальців кисті. Передпліччя при цьому слід зігнути до 90 ° в середньому між супінацією і пронація положенні.
Якщо є поперечний перелом однієї кістки зі зміщенням уламків, їх вправляють під наркозом ручним способом або з допомогою дистракційного апарата. Накладають таку ж гіпсову шину строком на 6-8 тижнів.
При косих і полукосых ізольованих переломах діафіза ліктьової або променевої кістки відламки мають тенденцію до повторного зміщення. Це веде до вкорочення і косорукості з різким порушенням ротаційних рухів передпліччя, навіть до несращению перелому. Тому в таких випадках застосовують відкритий остеосинтез або компресійно-дистракційний апарат, і з допомогою репонирующих спиць (з опорними кульками) відламки вправляють і фіксують до їх зрощення.
Останнім часом дуже широко починають використовувати стрижневі апарати, які технічно легше застосовувати. Апаратний остеосинтез стабільно утримує відламки, що забезпечує можливість рухів у всіх суглобах кінцівки з перших тижнів після травми. Показання до оперативного лікування та післяопераційне ведення хворих такі ж, як і при переломах обох кісток передпліччя. Термін фіксації 2-2, 5 міс. Тривалість непрацездатності залежить від професії і становить 3-4 міс.
