Проблеми обов'язкового медичного страхування в Росії та шляхи їх вирішення

Однією з найбільш гострих проблем обов'язкового медичного страхування є те, що при надходженні коштів ОМС в систему охорони здоров'я відбувається скорочення бюджетного фінансування галузі, що ускладнює реалізацію Закону ОМС. Сьогодні тариф страхового внеску 3.6% від фонду оплати праці не забезпечує фінансового покриття медичної допомоги працюючому населенню країни, а більша частина – це непрацююче населення, в основному люди похилого віку, діти, інваліди, безробітні, які до того ж найбільше потребують медичної допомоги. Тому проблема платежів на непрацююче населення особливо гостро постає саме у зв'язку зі скороченням бюджетного фінансування охорони здоров'я. При такому скороченні в першу чергу страждають швидка і невідкладна медична допомога та соціально-значимі види медичної допомоги.

Платежі за непрацююче населення з коштів виділеного бюджету охорони здоров'я ведуть до дефіциту коштів на протитуберкульозну, психіатричної та наркологічної служби, чого не можна допустити так як зростання активного туберкульозу серед дітей за останні п'ять років збільшився майже на 30% і т. д.. Сьогодні стає реальною загроза розриву зв'язку між лікувальною і профілактичною медициною. В Росії виникає така ситуація, коли система стає зацікавленою у постійному зростанні числа хворих, а не здорового населення, а якість медичної допомоги визначається не результатами, а більш дорогими технологіями.

Впровадження системи ОМС практично на всіх територіях відзначається невиправдано великою різноманітністю моделей страхування. Це пояснюється головним чином недостатністю нормативно-правової бази і небажанням керівників органів охорони здоров'я що-небудь міняти.

Результати зборів страхових внесків та наявність заборгованості по сплаті страхових внесків до фондів обов'язкового медичного страхування показують необхідність значної роботи по вдосконаленню методів збору страхових внесків.

Сформована в Росії ситуація, коли система охорони здоров'я не отримує необхідної кількості фінансових ресурсів, почасти обумовлена нездатністю збирати страхові внески вчасно.

Особливою проблемою є проблема управління, забезпечення та експертизи якості медичної допомоги. Ліцензійна діяльність регулюється низкою нормативно-методичних документів з проведення сертифікації та ліцензування, як юридичних, так і фізичних осіб.

Ще одна гостра проблема – це проблема достовірності інформації про надходження і витрати коштів системи ОМС. Функції державних органів по контролю за надходженням коштів, формуванням та використанням доходів системи ОМС належним чином не визначені. Крім того, в умовах бюджетного дефіциту впроваджувана модель ОМС є невиправдано дорогим.

У зв'язку з вищевикладеними проблемами Міністерство охорони здоров'я і медичної промисловості РФ вважає, що для їх вирішення необхідно:

• виконання Закону РФ « ПРО медичне страхування громадян» органами виконавчої влади суб'єктів РФ має бути безумовним;
• у зв'язку з забезпеченістю фінансовими засобами територіальних програм ОМС, що становить в середньому по Росії 40%, а в деяких територіях 10 – 20 %, доцільно розглянути про збільшення тарифу страхового внеску на ОМС;
• розробити систему підготовки медичних кадрів до роботи в умовах медичного страхування.

Таким чином, проведена в Росії реформа охорони здоров'я, введення обов'язкового медичного страхування передбачає структурну, інвестиційну перебудову галузі, спрямовану на підвищення економічної і клінічної ефективності її функціонування, поліпшення якості надання медичної допомоги та забезпечення конституційних прав населення РФ на гарантований державою обсяг медичної допомоги.

Загальні проблеми системи медичного страхування

• Проблеми обов'язкового медичного страхування.

В останні роки з регулярною періодичністю в російському суспільстві виникає інтерес до проблеми медичного страхування, що за часом збігається з обговоренням цього питання у верхніх поверхах виконавчої і законодавчої влади.

Отже, які ж проблеми обов'язкового медичного страхування (ОМС) в сучасній Росії. Їх кілька. Наведемо їх у наступному порядку:

Проблема політична - існує політичний намір реформувати медичне страхування, висловлюване у щорічних посланнях Президента Російської Федерації Федеральним Зборам, і поки політичне рішення з цього питання відсутня.

Проблема економічна - існуюча, згідно з чинним Законом "Про медичне страхування громадян у РФ" №1499 від 28 червня 1991 року, система фінансування медичного страхування, хоча і передбачає страхування непрацюючого населення за рахунок коштів місцевих і регіональних бюджетів, але не визначає механізм фінансування цього страхування.

Проблема соціальна - медичне страхування не знаходить підтримки ні серед населення, ні у лікарів. У медичного страхування немає соціальної бази.

Проблема організаційна - створена інфраструктура обов'язкового медичного страхування (далі - ОМС), різна в суб'єктах Федерації, перебуває під жорстким контролем виконавчої влади суб'єктів Федерації, не має реальної можливості виконувати своє функціональне призначення в повному обсязі відповідно до законодавства.

Проблема інформаційної підтримки - все ще не вдалося забезпечити адекватну інформаційну підтримку процесам переходу до медичного страхування. Часто в засобах масової інформації висловлюються поверхневі судження з даного складного предмету не зовсім професійно підготовленими людьми.

Проблема термінологічна - існує серйозна плутанина в термінології: в ужиток запущені різні терміни, які спотворюють уявлення, як про сутність медичного страхування, так і його принципи.

Звернемося до проблеми економічної. Вона має кілька аспектів.

Аналіз даних Федерального фонду ОМС про надходження страхових платежів у 2008 році свідчить про значну диференціацію в фінансовому забезпеченні населення суб'єктів Федерації засобами ОМС в рублях на одного жителя: максимум - 5055, 9 руб., мінімум - 221, 5 руб., за середнім показником по Росії - 926, 3 руб. Ще більша диференціація у фінансовому забезпеченні засобами ОМС непрацюючого населення країни максимум - 2500 руб. на одну людину в рік і мінімум 4, 4 крб. - рік.

Недостатнє надходження фінансових ресурсів в систему ОМС (за деякими оцінками Базова програма ЗМС фінансується в різних суб'єктах Федерації на 55-70%) призводить до дисбалансу економічних можливостей при формуванні Базової програми ОМС щодо її фінансування, що, у свою чергу, веде до зростання неформальних платежів населення.

Існує гостра необхідність вирівнювання можливостей суб'єктів Федерації в реалізації програми обов'язкового медичного страхування, яка вимагає більшої централізації фінансових ресурсів для подальшого їх розподілу між нужденними в дотаціях регіонами.

Використання єдиного соціального податку як механізму збирання коштів в системі страхування призводить до того, що, з одного боку, збільшується кількість зібраних у вигляді податку фінансових ресурсів, з іншого боку, вихолощується сама ідея страхування: страховий внесок замінений податковим платежем роботодавців, що виключає будь-яку участь громадян у страхуванні. Застраховані, заради яких і затівалося медичне страхування, ще більше віддалилися від системи, вони в ній беруть участь як пасивних споживачів, за яких все вирішено.

Фактично, у формуванні фінансових ресурсів медичного страхування не беруть участь ні представники медичних працівників, ні представники застрахованих (пацієнтів і потенційних пацієнтів). Існуючий механізм розподілу зібраних ресурсів ні чим не відрізняється від розподілу бюджетних коштів. Крім того, будь-яка страхова система (в тому числі і обов'язкова) передбачає прозорість, яка забезпечується з допомогою як суспільного, так і особистого контролю застрахованих за формуванням і витрачанням страхового фонду.

Суттю соціальної проблеми медичного страхування в нашій країні є те, що використання медичного страхування (обов'язкового і добровільного) не знаходить підтримки як серед лікарів, так і серед населення. Підтримують медичне страхування не більше 14% лікарів. Такий рівень підтримки відзначають й інші автори. Крім того, ставлення населення до медичного страхування вкрай суперечливо і має явну тенденцію до негативного. Таким чином медичне страхування як спосіб реформування вітчизняної охорони здоров'я в цілому, має в Росії вкрай обмежену соціальну базу.

Протягом десяти років обов'язкове медичне страхування в суб'єктах Російської Федерації розвивалося і функціонувало у вигляді декількох моделей, обумовлених різною інфраструктурою страховиків, що призводило до абсолютно різним механізмам фінансування медичної допомоги, наданої в рамках медичного страхування.

Як мінімум, цих моделей було чотири:

1. страхова модель (у територіях працювали фонди ОМС і страхові компанії, які здійснювали діяльність у відповідності з чинним законодавством);
2. фондова модель (у територіях працювали тільки фонди ОМС, які виконували роль страховиків, а страхові компанії не працювали або відсутні взагалі);
3. змішана модель (і фонди ОМС і страхові компанії існували та виконували роль страховиків);
4. нульова модель (всі фінансові ресурси медичного страхування зараховувались до бюджету і механізми медичного страхування не використовувалися). У цьому полягає частина організаційної проблеми медичного страхування.

Інша частина цієї проблеми полягала в тому, що подібне “різноманітність" далеко не завжди дозволяло громадянам, застрахованим в різних суб'єктах Федерації не тільки реалізувати своє право на отримання медичної допомоги в рамках базової програми ОМС, якщо вони перебували не за місцем свого проживання, але часто і претендувати на отримання медичної допомоги взагалі. Виключення становили лише випадки екстреної допомоги.

Наявність означеної вище проблеми сприяло регіональних диспропорцій у становленні і розвитку системи медичного страхування, що в свою чергу призводило до значної диференціації конституційних прав і реальних можливостей населення в отриманні медичної допомоги. Досі ця проблема не вирішена в повному обсязі.

Крім того, управління територіальними фондами ОМС здійснюється органами виконавчої влади суб'єктів Федерації, що надавало можливість нецільового використання фінансових ресурсів медичного страхування.

Будь-які реформації потребують інформаційної підтримки, яка, перш за все, необхідна для консолідації вже існуючих прихильників змін і залучення до їх числа нових. У певні історичні періоди, коли відбуваються значущі для всього суспільства зміни (а до таких можна віднести і запровадження медичного страхування), інформаційна підтримка повинна набувати характеру пропаганди. При цьому пропаганда повинна носити не огульний а цілеспрямований характер. У нашому випадку слід було б зосередити зусилля на роз'яснювальній роботі серед медичного персоналу. Слід з жалем констатувати, що цього зроблено не було.

Світова практика свідчить про те, що основним способом вирішення проблеми адаптації бюджетної моделі охорони здоров'я до умов ринкової економіки є інститут медичного страхування.

У Росії введення страхового механізму мобілізації додаткових ресурсів у бюджетну модель охорони здоров'я у вигляді обов'язкового медичного страхування (ОМС) на початку 90-х років відбувалося в умовах економічного спаду і стагнації економіки країни. В цілому це призвело до того, що дана система практично не виконала свою основну функцію, в кращому разі ці кошти виявилися бюджетозамещающими.

Не виправдалися також сподівання, що введення системи страхування дозволить в короткі терміни підвищити ефективність системи охорони здоров'я за рахунок конкуренції між медичними організаціями. Це обумовлено тим, що історично мережа закладів охорони здоров'я формувалася на основі принципів побудови системи за рівнями надання медичної допомоги і виключення дублювання. В результаті за 10 років в охороні здоров'я збереглися колишні принципи організації надання медичної допомоги та утримання мережі медичних установ при зниженні відносних показників їх забезпеченості фінансовими ресурсами.

Разом з тим, реалізація страхових принципів вже сформувала нові методи медико-економічної оцінки наданої медичної допомоги, формалізовані, зокрема, в систему позавідомчого контролю якості медичної допомоги на противагу традиційній системі виключно відомчого контролю, що існували багато десятиліть в охороні здоров'я.

Особливо важливо зазначити, що запровадження страхування сприяло створення інституту прав пацієнта як споживача медичної допомоги. Як соціальний інститут ОМС забезпечує більшу прозорість фінансових потоків в охороні здоров'я.

Враховуючи вищевикладене, стає очевидним, що в даний час вкрай необхідно провести модернізацію ОМС, сконцентрувавши основні зусилля на досягнення збалансованості ресурсів і зобов'язань системи, а також створити умови і передумови реформування охорони здоров'я.

• Проблеми добровільного медичного страхування.

Практика проведення ДМС в Росії показує, що існує ряд труднощів і проблем, які перешкоджають подальшому Ефективному розвитку ДМС.

По-перше, існує невідповідність між законодавчими документами (Законом РФ "ПРО медичне страхування" та Законом "Про страхування" в частині повернення частини страхового внеску, оформлення договору ДМС та ін).

По-друге, відсутність податкових пільг на прибуток громадян в частині коштів, що спрямовуються на ДМС (надання даних податкових пільг є виправданим у зв'язку з тим, що ДМС здійснює часткове фінансування державного охорони здоров'я).

По-третє, прагнення більшості медичних установ компенсувати нестачу бюджетних асигнувань за рахунок надання медичних послуг в рамках ДМС часто на шкоду їх якості.

По-четверте, відсутність у страхових компаній банку статистичних даних (статистика захворюваності, її розподіл за статтю, віком, професії, виду захворювань тощо), який є підставою для розрахунку страхових внесків.

По-п'яте, в даний час програми обов'язкового та добровільного медичного страхування не конфліктують між собою, у зв'язку систем що ОМС надає громадянам гарантований мінімум безкоштовних медичних послуг, а добровільне страхування - понад цього мінімуму, що дозволяє значно розширити спектр медичних послуг.

Однак, незважаючи на видимі переваги такої системи, її істотним недоліком є те, що поліс ні обов'язкового, ні добровільного медичного страхування не забезпечує страхувальника покриттям на випадок виникнення смертельно небезпечного захворювання. Програма ОМС не охоплює великі ризики в силу обмеженості фінансових ресурсів. А що стосується програм добровільного страхування, то включення таких ризиків в загальне страхове покриття значно ускладнює методику розрахунку страхових тарифів. Якщо звичайне страхування витрат на лікування відноситься до групи ризикових видів страхування та розрахунок тарифів проводиться за методикою, прийнятою в майнових видах страхування, страхування від критичних захворювань вимагає інших підходів до розрахунку платежів. Це пояснюється, по-перше, довгостроковим характером страхового покриття і, по-друге, тим, що такий вид страхування поєднує в собі риси ризикового і накопичувального страхування.

Хотілося б виділити найбільш загальні проблеми, що стоять перед медичним страхуванням практично у всіх країнах і аналіз шляхів можливого вирішення цих проблем. До таких проблем відносяться: проблема зростання кількості людей похилого віку, тобто "постаріння" населення; самовозрастающая вартість (випереджає інфляцію) медичних послуг, що хоча і є самостійною проблемою, але одночасно може розглядатися і як похідна від першої.