Казеозна пневмонія — це гостра специфічна пневмонія, яка характеризується швидко наростаючими казеозно-некротичними змінами та тяжким, нерідко швидко прогресуючим, з летальним результатом, течією. Сама назва цієї форми туберкульозу свідчить про переважання казеозного некрозу в патологічних осередках.

• Види
• Лікування
• Прогноз
• Диференціальна діагностика
• Діагностичні критерії казеозної пневмонії

Виникнення казеозної пневмонії сприяє різке виснаження захисних сил організму (основна причина) і попадання в нього великої кількості вірулентних мікобактерій. Ця форма туберкульозу ускладнює перебіг фіброзно-кавернозного, дисемінованого, інфільтративного і рідко — вогнищевого туберкульозу.

Види

Залежно від патоморфологічних змін розрізняють ацинозную (ураження ацинуса), лобулярную (ураження декількох часточок) і казеозную пневмонію. Ацинозная казеозна пневмонія може ускладнювати перебіг міліарного туберкульозу легенів. Лобулярная казеозна пневмонія частіше розвивається як ускладнення підгострого дисемінованого, вогнищевого туберкульозу легень і відрізняється від лобарної множинними великими казеозными вузлами. Має бурхливий перебіг з важкої туберкульозною інтоксикацією.

Лобарна казеозна пневмонія характеризується поширенням процесу відразу на всю частку легені і наявністю казеозно-деструктивної фази запалення. Важливе значення для цього має зміна реактивності, висока ступінь сенсибілізації макроорганізму, вірулентність і масивність інфекції. Крім утворення масивних ділянок казеозного некрозу, при цій формі туберкульозу завжди утворюються численні порожні розпади або внаслідок гнійного розплавлення— велика каверна.

Лікування

У сучасних умовах для лікування хворих казеозную пневмонію призначають антимикобатериальную, патогенетичну та симптоматичну терапію. Разом з твк повне одужання наступає надзвичайно рідко, тому що цьому перешкоджає наявність кавери і казеозних мас, що залишилися в легенях і є потенційним джерелом прогресування туберкульозного процесу. З огляду на ЦС, у комплексному плані лікування хворих казеозную пневмонію слід передбачати операцію типу резекції легені або його частки.

Прогноз

Сприятливий — формування фіброзно-кавернозного або цирротичного туберкульозу легенів. Несприятливий — протягом казеозної пневмонії закінчується смертю хворого.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику казеозної пневмонії потрібно проводити з неспецифічною плевропневмонією. Ці захворювання мають однакові клінічні прояви, особливо спочатку (гострий бурхливий початок, тяжкий стан хворого, фебрильна температура тіла, біль у грудях, кашель з мокротою).

На рентгенограмі при плевропневмонії і казеозної пневмонії на початковому етапі видно однорідне затемнення відповідної частки легені. Лейкоцитоз і ШОЕ при казеозної, як і при плевропневмонії, досягають високих цифр (19-20 х 109 / л 40-70 мм / год). Обов'язковою ознакою казеозної пневмонії є виражена лімфопенія.

Діагностичні критерії казеозної пневмонії

• у хворого з казеозної пневмонії обличчя бліде, а при плевропневмонії відмічається рум'янець на щоках;
• температура тіла інтермітуюча, а при плевропневмонії стабільна;
• озноб не характерна для казеозної пневмонії;
• аускультативно відзначається велика кількість різнокаліберних вологих хрипів ("хлюпають хрипи"), відсутня стадійність змін і крепітація;
• рентгенологічно — локалізація у верхній частині. Тінь неоднорідної структури, без чітких контурів з наявністю порожнин розпаду, по периферії і в іншому легкому — вогнища бронхогенного обсіменіння; неспецифічна пневмонія рідко виходить за межі своєї частки;
• діагноз підтверджується виявленням МБТ в мокроті;
• при плевропневмонії стан хворого поліпшується під впливом антибіотиків широкого спектру дії.

Імунітет — специфічна реактивність, спосіб захисту організму від живих тіл і речовин, що несуть ознаки генетичної чужорідності; здатність вищих організмів розпізнавати, знешкоджувати і елімінувати генетично чужорідні речовини; функція спеціалізованої системи генетичного спостереження організму — імунної системи (Р. В. Петров).

• Роль макрофагів
• Алергія при туберкульозі
• Фагоцитоз
• Клітини ендотелію кровоносних судин
• Імунологічна пам'ять

Імунітет при туберкульозі істотно відрізняється від імунітету при інших інфекціях. Інфікування мікобактеріями туберкульозу не завжди супроводжується розвитком захворювання, свідчить про наявність природної стійкості до них (природний імунітет). Вона ґрунтується на здатності організму ліквідувати збудника захворювання і запобігти хворобі. Природний протитуберкульозний імунітет виражений неоднаково у різних видів тварин. Серед ссавців слабку резистентність мають морські свинки, кролики, мавпи; відносно стійкі білі миші, осіб; всього стійкі щури і собаки.

Наслідок інфікування МБТ у тварин з відносною природною стійкістю залежить від багатьох факторів: дози і вірулентності МБТ, шляхи їх проникнення, а головне — від ступеня резистентності. Доказом наявності природної резистентності у людини є секційні дані, що свідчать про майже 100%-ву інфікованість МБТ дорослого населення, але відомо, що хворі становлять частки відсотка. Це свідчить про те, що організм людини сприйнятливий до туберкульозної інфекції, але, в той же час, порівняно стійкий. Існує природна резистентність багатьох тканин організму людини до туберкульозної інфекції. Це підтверджується тим, що в ранній період інфікування відбувається генералізація МБТ по всьому організму, однак первинне туберкульозне вогнище розвивається переважно в легенях.

В основі природної резистентності лежать неіммунологіческіе феномени: захисну дію неушкодженої шкіри і слизових оболонок, фізико-хімічні особливості тканин, антимікробні гуморальні фактори (лізоцим, плазмін, (3-лізин та ін). У механізмі природної резистентності особлива роль відводиться фагоцитирующим клітин, особливо макрофагам. Для туберкульозу характерно внутрішньоклітинний паразитування збудника, але взаємодія МБТ і макрофагів не завжди закінчується руйнуванням мікроба.

Роль макрофагів

Встановлено, що в умовах макроорганізму тільки близько 5% МБТ знищуються макрофагами, інші руйнуються частково або поширюються в організмі макрофагами. Ця нездатність фагоцитозу сприяє залученню в процесі імунізації великої кількості лімфоїдних клітин, але з іншого боку веде до дисемінації МБТ. Слід відзначити і той факт, що МБТ можуть зруйнувати макрофаги і потім піддатися повторного фагоцитированию. Макрофаги, зливаючись один з одним, утворюють гігантські клітини Пирогова-Лангханса, що є проявом захисту організму проти МБТ.

Отже, фагоцитоз є ефективним чинником протитуберкульозної захисту. Фагоцитарна активність неоднозначна у тварин з різною стійкістю природного: у резистентних осіб відбувається більш виражене пригнічення розмноження МБТ, ніж у чутливих видів. Неспецифічні по своїй суті фагоцитарные клітини здійснюють специфічні функції: захоплюють і переносять антиген до иммунокомпетентным клітин і органів.

У відповідь на вторгнення МБТ в організмі розвиваються і специфічні імунологічні зміни, що визначають придбаний протитуберкульозний імунітет. Доказом розвитку імунітету є ефективність застосування вакцини БЦЖ, запропонованої Кальмет і Гереном. Дослідженнями численних авторів доведено, що масова вакцинація різко зменшила захворюваність на туберкульоз. Набутий імунітет виникає не тільки в результаті вакцинації, але і в результаті природного інфікування. Триває поствакцинальний імунітет 5-6 років. У механізмі набутого імунітету відіграють роль три основних феномена: підвищена чутливість сповільненого типу (ПЧСТ), антитілоутворення і фагоцитоз.

Підвищена чутливість сповільненого типу розглядається більшістю дослідників як основна ланка в механізмі протитуберкульозного імунітету. ПЧСТ або туберкулінова алергія — класичний приклад інфекційної алергії. Вона полягає в підвищеній чутливості організму до повторного впровадження МІКОБАКТЕРІЙ чи продуктів їхньої життєдіяльності (туберкулін). ПЧСТ розвивається не відразу після вакцинації чи інфікування, а через певний період інкубації (алергічний період), тривалість якої може коливатися від декількох днів до декількох місяців і залежить від виду тварини, способу зараження, дози і вірулентності МБТ. У людини цей період складає в середньому 2-3 місяці.

Алергія при туберкульозі

Сутність алергії при туберкульозі давно цікавить дослідників. Ще в 1891 році Р. Кох описав відміну реакцій організму на первинне і повторне проникнення мікобактерій туберкульозу. Ця відмінність стала основою класичного феномену Коха. Сутність феномена: у здорових морських свинок підшкірне введення МБТ викликає місцеву запальну реакцію, яка супроводжується генералізацією інфекції; у інфікованих тварин повторне введення МБТ вже через кілька годин викликає місцеве запалення, швидку виразку, заживає через кілька днів. Тканини інфікованої тварини створюють своєрідний бар'єр, який захищає організм. Ця бар'єрно-фіксуюча здатність тканин інфікованого організму є проявом алергії, захищає організм від повторного проникнення МБТ.

Наслідок реакції залежить від ступеня підвищеної чутливості, яка визначається як дозою первинного інфекта, так і тривалістю періоду між первинним і повторним інфікуванням. Має значення і кількість МБТ при повторному інфікуванні.

ПЧСТ при туберкульозі — тимус залежний імунологічний феномен, який є специфічним. Головними клітинами-ефекторами ПЧСТ є Т-лімфоцити, кооперуються з В-клітинами і макрофагами. Доказом ролі Т-лімфоцитів у реалізації стійкості до МБТ є можливість пасивного перенесення ПЧСТ від сенсибілізованих тварин інтактним. Вважають, що розвиток імунітету при туберкульозі з'єднаний з функцією Т-хелперів 1-го типу і синтезом певного профілю цитокінів — інтерлейкін-2 (ІЛ), інтерферон -, ІЛ-12. Це визначає головну роль в імунітеті ПЧСТ. Однак не можна заперечувати і ролі Т-хелперів 2-го типу, інші синтезують цитокіни (ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-10, ІЛ-13) і підсилюють антитілоутворення (синтез специфічних антитіл). Ці типи імунної відповіді знаходяться у взаємній конкуренції, але не виключено їх спільна участь у реалізації специфічної відповіді на МБТ.

Виявлення ПЧСТ можливо при проведенні внутрішньошкірної туберкулінової проби Манту. Вона і зараз не втратила свого діагностичного значення, особливо для виявлення поствакцинальних алергії і віражу, проте в даний час з'явилися нові методи виявлення ПЧСТ, засновані на визначенні реакції имунокомпетентных клітин на туберкулін: реакція баластною трансформації лімфоцитів (РБТЛ), гальмування міграції лейкоцитів (НМЛ), цитотоксичний ефект сенсибілізованих лімфоцитів на клітини-мішені (таких списків).

Реакції, що відображають інтенсивність ПЧСТ, найбільш виражені на висоті вакцинного імунітету як в експерименті, так і у вакцинованих БЦЖ людей. ПЧСТ може бути пригнічена застосуванням препаратів, що діють на Т-лімфоцити. Преднізолон, імуран і інші призводять до різкого пригнічення ПЧСТ і в свою чергу до послаблення протитуберкульозного імунітету і прогресування туберкульозної інфекції.

Гуморальні реакції. Також розвиваються в організмі людини в результаті інфікування МБТ.

Широкий спектр протитуберкульозних антитіл обумовлений складністю антигенної структури МБТ. При цьому слід зазначити низький рівень антитіл при туберкульозі, незважаючи на виражені антигенні властивості МБТ. Вважають, що ПЧСТ індукується білковими компонентами, а антитілоутворення — як білковими, так і ліпополісахарідной фракціями. Це є причиною різноманітності специфічних протитуберкульозних антитіл. Досі не визначено сутність антитілоутворення у механізмі протитуберкульозної стійкості. Чітко встановлено, що антитілам не властивий захисний ефект, тобто попереднє введення їх здоровій тварині не запобігає розвитку туберкульозної інфекції.

Встановлено, що специфічні протитуберкульозні антитіла здатні посилювати фагоцитоз. Таким чином, переважно клітинний характер протитуберкульозного імунітету доповнюється гуморальною ланкою, яка визначає кооперацію Т-, В-лімфоцитів і фагоцитирующих клітин.

Високий рівень антитіл, який має місце при хронічних формах туберкульозу, може несприятливо впливати на перебіг туберкульозного процесу. Крім того, доведено, що антитіла беруть участь у комплексоутворенні, високий рівень якого порушує трофіку тканин і сприяє їх некротизуванию. Існує залежність частоти виявлення антитіл в тривалості туберкульозного процесу. Антитіла визначаються найчастіше у хворих з фіброзно-кавернозною формою процесу, і значно рідше — у осіб з "малими" формами. На підставі цих даних можна зробити висновок, що антитіла при туберкульозі свідчать про тривалості антигенного впливу.

Фагоцитоз

У протитуберкульозної захисті дуже велика роль фагоцитів, особливо макрофагів, тісно взаємодіють з лімфоцитами. Сенсибілізовані лімфоцити здійснюють специфічний вплив на макрофаги з допомогою синтезованих ними цитокінів, завдяки чому макрофаги та інші фагоцитирные клітини залучаються у вогнище повторного вторгнення МБТ, посилюється їх здатність до перетравлювання гиоглиненю МБТ, пригнічується ріст МБТ у вогнищі запалення. Цей ефект лімфоцитів специфічний.

У свою чергу контакт фагоцитирующих клітин з МБТ супроводжується синтезом цитокінів (прозапального, протизапальної дії), які забезпечують клітинну взаємодія при розвитку реакцій протитуберкульозного імунітету. У макрофагах різко посилюються метаболічні процеси, ферментативна активність (гідролази, протеази, фосфоліпази і ін). Макрофаги неоднорідні за своєю значимістю. Деякі здійснюють активний фагоцитоз або виконують синтетичну функцію, що забезпечує міжклітинну взаємодію. Істотна роль приділяється їх здатності до висновку імунних комплексів з організму.

Результат взаємодії між МБТ і макрофагами залежить від функціонального стану останніх, а саме від їх здатності синтезувати гідролітичні ферменти, цитокіни, метаболіти кисню. Пригнічення фагоцитарної і секреторної здатності макрофагів, ще може мати місце при імунодефіцитних станах різного генезу (опромінення, інтоксикація, імуносупресивна терапія тощо), сприяє персистенції МБТ.

Клітини ендотелію кровоносних судин

У розвитку імунної відповіді на МБ1 беруть участь і клітини ендотелію кровоносних судин, виділяють біологічно активні речовини: адгезивні молекули, різні цитокіни, фактори росту. Вони забезпечують взаємодію ендотелію з іншими клітинними елементами (Т-лімфоцити, макрофаги, нейтрофилоциты, тромбоцити). В останні роки клітин ендотелію відводиться суттєва роль в реалізації захисних реакцій, так і в імунопатологічних процесах.

Стан, що виникає після вакцинації БЦЖ або після первинного інфікування, не визначає абсолютної стійкості проти МБТ. Інтенсивність протитуберкульозної захисту залежить як від характеру антигенного впливу (вид збудника, вірулентність, масивність) так і від стану макроорганізму, в першу чергу від стану імунної системи (наявності вродженого імунодефіциту), а також факторів, які можуть викликати вторинну її дефектність: опромінення, вживання имуноденресантов, інтоксикація. Грають роль інші чинники: стан нервової, ендокринної систем, характер обмінних процесів та ін

Довгий час вважалося, що імунітет при туберкульозі носить "нестерильний" характер. Це грунтувалося на тому, що для підтримки імунітету необхідно обов'язкові наявність в організмі МБТ або їх субстанцій. Однак дослідження багатьох авторів до вели, що для підтримки імунітету наявність живих мікроорганізмів не потрібно.

Імунологічна пам'ять

Це збереження антигенних детермінант на клітинних елементах крові та в сироватці крові (М. М. Авербах). В механізмі підтримки імунітету цей феномен відіграє велику роль.

Серйозною проблемою фтизіатрії є широке інфікування практично здорового населення; більшість осіб туберкулинпозитивные, що свідчить про наявність персистуючої туберкульозної інфекції. Дуже важливе значення має виявлення серед них груп ризику, у яких можливий розвиток захворювання. Потрібні критерії визначення активації старих вогнищ, в яких можуть зберігатися МБТ в тій чи іншій формі.

Багато авторів пов'язують захворювання на туберкульоз і реактивації туберкульозної інфекції зі зниженням природної опірності і придбаного протитуберкульозного імунітету. В клініці немає можливості оцінити стан імунної системи до захворювання, тому не можна з повною достовірністю поєднати розвиток патології з початковими порушеннями імунної системи.

Однак відомо, що більш висока захворюваність на туберкульоз зустрічається у хворих на діабет, у перехворіли на кір, у ВІЛ-інфікованих, тобто в осіб з порушеннями в імунній системі. Проблема імунодефіциту актуальна також тому, що значно збільшується кількість хворих на туберкульоз серед осіб, що зловживають наркотиками.

Різна ступінь природної стійкості до туберкульозної інфекції різних видів тварин і людини пов'язана з генетичними чинниками, що визначають різну схильність до захворюваності різних людей. Виконано досить багато досліджень, які довели асоціації генів НLА-системи зі стійкістю до туберкульозу. Показано, що несприятливий перебіг туберкульозного процесу, частіше зустрічається у осіб з БК-2 антигенами, сприятливий — з ОК.-3. Гени НLА-комплексу I і II класів є важливими факторами, що визначають патогенез туберкульозу, контролюючи стійкість і сприйнятливість до туберкульозної інфекції.

Кишкова паличка являє собою палочковидну бактерію, населяющую нижню частину кишечнику теплокровних організмів. Справедливо зазначити, що в помірній кількості певні різновиди кишкових паличок населяють і людський організм. Вони не тільки нешкідливі, але і приносять певну користь господарю - беруть участь в синтезі вітаміну К і вітамінів групи В, підтримують нормальну мікрофлору в ШКТ, створюючи умови для життєдіяльності біфідо - і лактобактерій. Однак при певних обставинах і в певному середовищі схильні до активного розмноження патогенні різновиди кишкової палички. Більш того, нешкідлива для людини кишкова паличка залишається нешкідливою лише в межах кишечника. Потрапляючи в інші системи організму, наприклад, у піхві, передміхурову залозу, черевну порожнину вона може стати причиною, відповідно, вагініту, простатиту, перитоніту.

Деякі штами кишкової палички (мешкають переважно у зовнішньому середовищі) можуть стати причиною шлунково-кишкових розладів, менінгіту та різних інфекційних запальних процесів (пневмонія, сепсис тощо). Більш схильні до зараження діти та літні люди через незміцнілого або ослабленого імунітету. Тим не менш, обережними потрібно бути і дорослим людям, які відрізняються міцним здоров'ям.

Джерелами патогенних штамів кишкової палички є:

• їжа, приготовлена з недотриманням санітарних норм;
• забруднення продуктів гноєм, полив врожаю забрудненою водою або стічними водами; вживання такого врожаю невымытым;
• вживання для пиття води, забрудненої стічними водами;
• купання в інфікованих водоймах і випадкове ковтання такої води.

Симптоми зараження проявляються наступним чином:

• розлад стільця (пронос або запор);
• нудота і блювання;
• здуття живота, дискомфорт, біль у животі, метеоризм;
• зміна запаху калових мас, виникнення запаху з рота;
• загальне нездужання - слабкість, сонливість, відсутність апетиту;
• можливе підвищення температури тіла.

Діагностика наявність патогенних штамів кишкової палички відбувається на підставі аналізу калових або блювотних мас, гною, виділень зі слизової оболонки зіва і носа, при підозрах на сепсис на аналіз береться кров.

Лікування кишкової палички передбачає терапію антибіотиками, проте підбирати їх треба з урахуванням результатів бактеріологічного посіву, на який спрямовується вміст кишечника. Найчастіше призначаються антибіотики з групи аміноглікозидів. При лікуванні антибіотиками завжди необхідно враховувати ймовірність розвитку дисбактеріозу, а тому профілактика цього порушення також передбачається і повинна бути прописана лікарем.

Для оцінки імунної системи вивчають характеристику функціонального стану імунокомпетентних клітин та інтенсивності специфічної відповіді їх на алерген (туберкулін). Головним завданням імунологічних досліджень при туберкульозі є виявлення можливих зрушень в тому чи іншому ланці імунної системи, які можуть бути обумовлені закономірною реакцією на антиген або бути проявом імунодефіциту (див. табл.). Для оцінки стану імунокомпетентних клітин проводяться дослідження, які характеризують їх кількість і функцію. З цією метою використовується великий набір імунологічних методик, які дозволяють оцінити системні та місцеві захисні механізми.

• Зміни в імунній системі при туберкульозі
• Гіперергічні реакції
• Визначення рівня специфічних антитіл
• Виявлення туберкульозних антигенів

Методи імунологічних досліджень при туберкульозі (Чернушенко К. Ф., 2003)

КРОВ
	Т-лімфоцити
•	Кількість Т-ЛФ
•	Субпопуляционный складу
•	Реакція на мітогени і алергени
В-лімфоцити
•	Кількість В-ЛФ
•	Реакція на мітогени
•	Рівень 1 β ( А, 0, М, Е )
•	Вміст антитіл (природних,
	специфічних, аутоантитіл)
•	Рівень ЦІК
Фагоцитирующие клітини ( НГ, Мц )
•	Кількість
•	Адгезія, міграція, хемотаксис
•	Поглинаюча активність (неспецифічні
	і специфічні тест-об'єкти
•	Переваривательная здатність
•	НСТ НГ, Мц
•	Активність клітинних ферментів

У більшості хворих туберкульозом наявні зміни в імунній системі, позначаються:

• зниженням числа Т-лімфоцитів та їх проліферативної здатності;
• зміною співвідношення субпопуляционных клітин (хелперів, кілерів);
• дисфункцією В-клітинної ланки (збільшенням або зменшенням вмісту В-клітин, дисиммуноглобулинемия, зниженням вмісту природних антитіл);
• зміною функціонального стану фагоцитирующих клітин (зниженням або посиленням їх поглинаючої здатності, адгезії, міграції, активності клітинних ферментів), активацією специфічних клітинних та гуморальних реакцій (табл.).

Зміни в імунній системі при туберкульозі

Основні зміни в імунній системі при туберкульозі (Чернушенко К. Ф., 2003)

	НЕСПЕЦИФІЧНІ	СПЕЦИФІЧНІ
Т-лф	зниження числа Т-ЛФ • зміна Тх / Т5 • зниження проліферації Т-ЛФ на неспецифічні мітогени (ФГА, Кона-А, ПМ) • активація ферментів	• збільшення кількості сенсибілізованих Т-ЛФ • збільшення проліферації Т-ЛФ на специфічні алергени • активація ферментів в Т-ЛФ під дією алергенів
В-лф	• зміна (частіше збільшення) кількості В-ЛФ • зниження рівня "природних" антитіл • дисиммуноглобулинемия (1§М 0, А, Е)	• збільшення рівня специфічних антитіл і ІК

Мікобактерія туберкульозу

Вираженість і спрямованість зазначених змін неоднозначні при різних формах і фази туберкульозного процесу, залежать від ступеня інтоксикації, тривалості захворювання, наявності деструктивних змін, масивності бактеріовиділення.

Висновок про стан імунокомпетентних клітин (ІКК) має бути індивідуальним, що враховує особливості клінічної симптоматики. Імунодіагностика хворих на туберкульоз включає не тільки оцінку ВКК, циркулюючих в крові, але і місцевих реакцій. Для цього проводиться дослідження бронхоальвеолярного змиву (БАЗ) або плеврального ексудату. Для характеристики місцевого імунітету застосовують комплекс клітинних і гуморальних реакцій: визначення кількості клітин, їх структури, життєздатності, функціональної активності альвеолярних макрофагів (АМФ) і нейтрофилоцитов (Нф), змісту гуморальних факторів.

При туберкульозі кількість клітин у БАЗ зазвичай не відрізняється від норми, їх життєздатність знижується помірно, але значно змінюється клітинний склад БАЗ за рахунок зменшення вмісту АМФ і лімфоцитів та збільшення вмісту Нф. Змінюється функціональна активність фагоцитирующих клітин: знижуються їх міграційна, адгезивна і поглинає здібності, але кислородзависимый метаболізм і активність клітинних ферментів посилюються. Ці показники залежать від важкості патологічного процесу в легенях.

Дослідження гуморальних факторів: β1-3, лізоциму, антитіл досить складне. Це пов'язано з неоднаковим обсягом та інтенсивності змиву, що є причиною значної розбіжності показників у окремих хворих. Тому Чернушенко К. Ф. був застосований розрахунок показників з урахуванням вмісту білка в БАЗ. Зміст та лізоциму у хворих на туберкульоз значно нижче, ніж у здорових осіб, та залежить від стану слизової оболонки бронхіального дерева (атрофії, гіперплазії і т. д.), наявності ознак хронічного бронхіту.

Проведення дослідження стану місцевого імунітету можливо не у всіх хворих, так як промивання глибоких відділів легень небезпечно при наявності деструкції в легенях. Тому проводилося порівняння аналогічних показників стану фагоцитирующих клітин (альвеолярних макрофагів — АМФ і нейтрофілів — Нф) БАЗ і моноцитів (Мц) і Нф периферичної крові. Паралелізму зазначених показників виявлено не було, навпаки, зміни клітин БАЗ були інтенсивними, ніж клітин крові. Не відзначено паралелізму і в рівнях 8Іβ і сироваткового Іβ, лізоциму в крові і БАЗ. Розбіжність цих показників у крові і БАЗ свідчить про певної автономності місцевих захисних механізмів і необхідності їх оцінки при патології легень, в тому числі при туберкульозі.

Значення специфічної клітинної ПЧСТ (підвищена чутливість сповільненого типу), що розвивається в організмі у відповідь на проникнення МБТ, полягає в тому, що вона є класичним прикладом імунодіагностики. Проба Манту як відображення ПЧСТ використовується при визначенні показань до ревакцинації БЦЖ, яка проводиться тільки туберкулинонегативным дітям. Використовується проба і для диференціювання поствакцинального та інфекційного імунітету (зумовлений інфікуванням вірулентними МБТ), що має значення для визначення потреби в хіміопрофілактики. Визначення інтенсивності туберкулінової реакції має значення для проведення диференціальної діагностики захворювань різних органів туберкульозної і нетуберкульозної етіології. При цьому враховують характер і інтенсивність реакції.

Гіперергічні реакції

В практичному плані дуже складними є питання діагностичного значення гіперергічних реакцій при відсутності клінічних ознак туберкульозного процесу та негативних результатів — при наявності туберкульозу. Оскільки туберкулінова алергія є проявом протитуберкульозного імунітету, практичне значення має питання про сутність гіперергічних реакцій, або вони відображають високу стійкість проти МБТ. На думку К. Ф. Чернушенко, туберкулінова гиперергия свідчить про наявність тривалого антигенного стимулу і про можливості організму відповісти на алерген бурхливою реакцією-туберкулін, а також на повторне введення навіть незначних доз МБТ. Це пояснює високу захворюваність на туберкульоз осіб з гіперергічними туберкулиновыми реакціями і виправдовує віднесення їх до групи ризику. В той же час орієнтація тільки на туберкулінові проби може ускладнити диференціальну діагностику захворювань зі схожою клінічною симптоматикою.

Гіперергічні реакції можуть бути обумовлені не тільки наявністю сенсибілізації до МБТ, але і підвищеною чутливістю до інших інфекційних і неінфекційних алергенів. Це пояснюється феноменом параалергии, механізм якого зумовлений наявністю подібних антигенних детермінант, а також проліферацією клонів лімфоцитів, преадаптованных до багатьох алергенів. Явище параалергии має особливе практичне значення при диференціації поствакцинальних алергії і віражу у дітей з наявністю хронічних тонзилітів, часто хворіють на ГРВІ. Таким пацієнтам іноді призначається хіміопрофілактичне застосування протитуберкульозних препаратів.

В ряді випадків виникають діагностичні проблеми у хворих на туберкульоз з негативними реакціями на туберкулін. Багато авторів вважають, що це - результат ареактивности внаслідок тяжкості патологічного процесу. Існує ряд факторів, що пояснюють негативну відповідь на туберкулін: порушення клітинного взаємодії регуляторних клітин внаслідок високого рівня антигенів, активація супрессорного дії макрофагів і ін. Зменшення антигенного навантаження при антибактеріальної терапії веде до появи позитивних туберкулінових реакцій. Наявність як енергії, так і гиперергии у осіб з легеневою патологією вимагає серйозного їх обстеження, яке включає не тільки визначення інтенсивності шкірних туберкулінових реакцій, але і застосування імунологічних тестів, особливо регуляторних — хелперів, супресорів.

Зараз розроблені і застосовуються проби, що характеризують реакцію організму на туберкулін: реакція баластною трансформації лімфоцитів (РБТЛ), реакція гальмування міграції лейкоцитів (РТМЛ), реакція гальмування адгезії лейкоцитів (РДАЛМ), які виявляють наявність і ступінь чутливості до туберкуліну. Ці тести доцільно проводити з різними дозами туберкуліну, що дозволяє виявити характер чутливості (адекватний, парадоксальний, зрівняльний), що має значення при вирішенні питання про приховану активність туберкульозного процесу.

Визначення рівня специфічних антитіл

Діагностичне значення має і визначення інтенсивності іншого феномена протитуберкульозного імунітету — рівня специфічних антитіл, великий спектр яких (преципитинов, агглютинины, лізин та ін) Обумовлений особливостями антигенного складу МБТ. Для їх виявлення запропоновані різні серологічні реакції (преципітації, гемаглютинації, гемолізу, зв'язування комплементу, імуноферментний аналіз.).

Незважаючи на майже столітню історію використання серологічних реакцій при туберкульозі, досі не визначена роль специфічних антитіл у механізмі протитуберкульозного імунітету. Чітко встановлено, що вони не мають самостійного протективного ефекту: сироватки крові, що містять антитіла, не пригнічують ріст МБТ. У той же час доведено, що антитіла посилюють активність фагоцитирующих клітин. Отже, переважно клітинний характер протитуберкульозного імунітету доповнюється включенням на певному етапі гуморальної ланки пояснюється кооперативної взаємодією Т, В-лімфоцитів і фагоцитирующих клітин.

Незважаючи на значні антигенні властивості МБТ, титр протитуберкульозних антитіл у хворих на туберкульоз досить низький(1: 8 - 1:64). Вивчена залежність між частотою їх виявлення і змісту та тривалістю захворювання на туберкульоз. Антитіла виявляються досить часто (95-98%) у хворих з хронічними деструктивними процесами і значно рідше (35-50%) у пацієнтів з "малими" формами туберкульозу.

Останнім часом запропоновано методи виявлення протитуберкульозних антитіл за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА). Але поки ще не існує достатньо переконливих серологічних методик, які можна використовувати для диференціальної діагностики та визначення ступеня активності туберкульозних змін. Однак високий титр антитіл (1:32 - 64) розглядається як підстава для цілеспрямованого обстеження пацієнта.

Шкірні та клітинні реакції на туберкулін і специфічне антитілоутворення при туберкульозі часто розвиваються паралельно. Помірні і навіть слабкі реакції на туберкулін можуть супроводжуватися високими титрами протитуберкульозних антитіл. Такий стан імунної системи є несприятливим і може бути «передвісником» прогресування туберкульозної інфекції. Антитіла також беруть участь в утворенні імунних комплексів, високий рівень яких може викликати порушення трофіки тканин аж до їх деструкції.

Виявлення туберкульозних антигенів

Імунодіагностика туберкульозу включає визначення не тільки титру антитіл, але і виявлення туберкульозних антигенів. Ця задача досить складна в силу схожості антигенів патогенних МБТ до антигенів мікобактерій-сапрофітів, нокардий, листерий та коринебактерій. З цією метою використовуються різні методи електрофорезу, засновані на фізико-хімічному фракціонуванні. Ускладнює виявлення антигенів їх локалізація в імунних комплексах. Для виявлення антигенів використовують моноклональні антитіла, але для практичних цілей ці методи ще не застосовуються.

Специфічні імунологічні методи можуть бути застосовані і для типування МІКОБАКТЕРІЙ, виділених хворими на туберкульоз. Для цього використовують молекулярно-генетичні методи, які засновані на відмінностях ДНК різних видів МБТ виявляються у патологічних матеріалах (полімеразна ланцюгова реакція, ДНК-зонди). В останні роки застосовуються моноклональні видоспецифические антитіла до антигенів мікобактерій. Проте всі ці методи ідентифікації мікобактерій та виявлення антигенів досить трудомісткі і використовуються головним чином у наукових цілях.

При туберкульозі реєструються аутоімунні процеси. Наявність пошкодженої, тобто зміненої в антигенному відношенні тканини, веде до розвитку аутоімунних реакцій, інтенсивність яких стимулюється адъювантным впливом МБТ. Високий рівень противолегочных антитіл відзначається при деструктивних процесах.

Існують різні точки зору на патогенетичну роль аутоімунізації: одні автори розглядають її як аутоагресію, інші вважають її захисним процесом, треті стверджують, що вона ніяк не впливає на перебіг основного захворювання. На думку К. Ф. Чернушенко, патогенетична роль аутоімунізації визначається ступенем її і виразністю: помірна — не має істотного викиду на перебіг основного (туберкульозного) захворювання, але високий рівень аутоантитіл може бути чинником, який сприяє розвитку імунологічного запалення — аутоагресивної пневмонії, що вимагає спеціальної патогенетичної терапії. Для діагностики аутоімунізації використовуються різні реакції (аглютинації, зв'язування комплементу, ІФА та ін), Складність їх виконання полягає у відсутності стандартних тканинних антигенів.

Інтенсивність специфічних реакцій, зумовлених вторинною мікрофлорою, і аутоімунних процесів значною мірою визначається станом імунної системи, особливо її регуляторної ланки. Характер виявлених порушень залежить від ряду факторів — ступеня інтоксикації, наявності біологічно активних речовин, порушень в інших органах, стану нервової та ендокринної систем і т. д.

У клінічній практиці імунологічні дослідження у хворих на туберкульоз використовуються не тільки для цілей діагностики та з'ясування стану імунної системи пацієнта, але можуть мати значення і для визначення прогнозу перебігу захворювання, виявлення можливого рецидиву. Особливе значення має аналіз неспецифічних і специфічних показників, тривалості збереження значних порушень, зіставлення їх і: клініко-рентгенологічної симптоматикою процесу. Тривале збереження Т-клітинного дефіциту, високих рівнів ауто - і протитуберкульозних антитіл, відсутньою або зниженою реакції лімфоцитів на туберкулін характерно для прогресуючого перебігу туберкульозу. Наявність вказаних ознак ще на ранніх етапах спостереження повинно бути основою для включення патогенетичних засобів у комплексну терапію туберкульозу.

Імунологічні дослідження можуть бути використані і для визначення ефективності лікування та повноти одужання хворих. Порівнюючи характер порушень в імунній системі до лікування, в процесі проведення терапії та після її завершення, можна виявити певну динаміку змін. У більшості випадків при ефективній терапії відбувається покращення імунологічних показників, а в деяких хворих — їх нормалізація. Проте клінічне одужання зазвичай випереджає нормалізацію імунного статусу.

У разі збереження туберкульозного запалення імунологічні показники тривалий час можуть залишатися зміненими, особливо специфічні тести. Тривале збереження значних порушень є підставою для перегляду проведеної терапії та вирішення питання про призначення иммунокоректирующих препаратів. При застосуванні останніх слід враховувати характер виявлених імунологічних змін з визначенням переважно порушеної ланки імунної системи, ступеня чутливості ВКК до призначеного препарату. Для цього існують спеціальні імунологічні методи відбору иммунокоректирующих препаратів, заснованих на визначенні характеру їх дії різних доз.

Ретельний аналіз характеру порушень функціонального стану імунної системи, інтенсивності специфічних і неспецифічних реакцій імунокомпетентних клітин, клінічної симптоматики, оцінка стану різних органів і систем може визначити терапевтичну тактику лікаря біля ліжка хворого туберкульозом.