Меню

О. І. Мітченко, А. О. Логвиненко, В. Ю. Романів.

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Метаболічний синдром (МС) є однією з пріоритетних проблем медицини і призводить до негативних соціальних та медичних наслідків. Концепція МС спрямована на виявлення пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком та проведення заходів з метою профілактики ускладнень. Субклінічна дисфункція щитоподібної залози (ЩЗ) може призводити до формування компонентів МС. ЩЗ вразлива до несприятливих факторів навколишнього середовища, одним з яких може бути променева радіація. Після аварії на ЧАЕС збільшилася поширеність тиреоїдної патології, а саме безсимптомного (або субклінічного) перебігу цієї хвороби [13]. За даними МОЗ України, за останні 5 років, кількість хворих на дисфункцію ЩЗ зросла в 5 разів, більше 3, 5 млн осіб в Україні перебувають на диспансерному обліку з різною патологією ЩЗ та 70 % населення України страждають на дефіцит йоду [3]. Поширеність гіпотиреозу більша, ніж тиреотоксикозу, в 7-10 разів. Загалом у світі поширеність маніфестного гіпотиреозу у всій популяції досягла 2-3 % випадків, у тій годину як субклінічного гіпотиреозу (СГ) у жінок незалежно від віку становить у середньому 10 %, а у віці понад 60 років зростає до 20 %. У чоловіків гіпотиреоз реєструють рідше, його поширеність становить лише 2 % і не зростає з віком [10]. Клінічне значення СГ обумовлене тім, що протягом першого року 5-15 % випадків СГ переходити у маніфестну форму з розвитком серцево-судинних ускладнень у 70-80 % випадках [18]. До кардіометаболічних ускладнень гіпотиреозу відносять дисліпідемію (70 % випадків), ожиріння (25-60 %), діастолічну артеріальну гіпертензію (20-30 %), порушення вуглеводного обміну (22-32 %), аритмії (10-20 %), серцеву недостатність(9-15 %) [4, 13]. Дисліпідемія є істотним чинником ризику серцево-судинної патології в цілому, при цьому гіпотиреоз патогенетично сприяє її розвитку. Відзначено, що при гіпотиреозі дисліпідемія спостерігається вдвічі частіше, ніж у пацієнтів з еутиреозом [8].

На сьогодні залишаються невизначеними питання щодо обов'язковості призначення замісної гормональної терапії (ЗГТ) при лікуванні СГ у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. При цьому приблизно 25-50 % пацієнтів із СГ на тлі призначеної ендокринологами терапії левотироксином натрію відзначають покращання самопочуття, пам'яті. Також у них спостерігають нормалізацію метаболічних параметрів, реєструють зниження маси тіла, зниження рівнів загального холестерину (ХС) та холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), покращання вуглеводного обміну, зниження внутрішньоочного та нормалізацію діастолічного артеріального тиску, покращання скоротливої функції міокарда [12]. Є кілька підходів до вирішення питання призначення ЗГТ. Згідно з європейськими рекомендаціями проведення скринінгу тиреотропного гормону (ТТГ) у популяції доцільне лише за наявності факторів високого ризику розвитку гіпотиреозу. За результатами одного з найбільших метааналізів, проведеного у 2008 р. ученими Європи та США, доведено доцільність призначення ЗГТ у хворих із СГ, особливо при стратифікації їх як хворих з високим серцево-судинним ризиком [27]. Згідно з рекомендаціями Американської тиреоїдологічної ассоциации 2000 р. рекомендовано кожні 5 років проводити скринінг ТТГ усім жінкам віком понад 35 років та чоловікам віком понад 50 років. Визначено, що абсолютним критерієм призначення ЗГТ є рівень ТТГ більше 10 мОд/л або 5-10 мОд/л за наявності антитиреоїдних антитіл [17].

Мета замісної гормональної терапії – запобігання розвитку захворювання на ранній його стадії, досягнення лабораторної та клінічної ремісії. Ендотелійзалежні механізми антиатеросклеротичного впливу ЗГТ з використанням левотироксину натрію полягають у тому, що основні продукти тромбоцитів, макрофагів та гладеньких м язів можуть зумовити пошкодження ендотелію та сприяти прогресуванню атеросклерозу. Макрофаги та гладеньком'язові клітини приєднуються до ендотелію за допомогою ліпопротеїнів та адгезивних глікопротеїнів, які містяться на його поверхні і мігрують між ендотеліальними клітинами під впливом регуляторних факторів росту та цитокінів. Крім того, ендотелій та міоцити можуть містити на своїй поверхні антигени і секретувати хемоатрактанти для лейкоцитів та міоцитів. Окиснені ЛПНЩ мають ключове значення в пошкодженні ендотелію, стимулюючи міграцію в субендотеліальний простір та захоплення макрофагами, що призводить до утворення пінистих клітин. ЗГТ з використанням левотироксину натрію зумовлює зниження рівня окиснених ЛПНЩ і може сповільнювати атеросклероз та впливати на різні ланки процесу. Крім того, терапія левотироксином натрію стимулює активність 5-дейодинази іншого типу гладеньком'язових клітин, які забезпечують конверсію тироксину (Т4) в активний трийодтиронін (Т3) та сприяють релаксації судин [26]. Зміни ліпідного профілю на тлі лікування статинами та ЗГТ з використанням левотироксину натрію супроводжувалися зменшенням ризику виникнення смерті від серцево-судинної патології на 9-13 %, що свідчить про наявність адитивного ліпідознижувального ефекту ЗГТ [4, 18].

Беручи до уваги пізню недостатню діагностику СГ, наслідками якої є такі ускладнення, як розвиток дисліпідемій, атеросклерозу, інфаркту міокарда, інсульту, безпліддя, призначення ЗГТ у низки пацієнтів із СГ вважається виправданим та доцільним [9]. Лікування СГ у більшості випадків не супроводжується ускладненнями, проте може в ряді випадків зумовити виникнення тахіаритмії [13, 23]. При відмові пацієнтом від лікування з використанням ЗГТ у випадку СГ рекомендується динамічне спостереження за рівнем ТТГ з інтервалом 6 міс [10]. Окреме виділення контингенту хворих з МС та СГ дозволить оцінити можливість оптимізації ліпідознижувального лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями та призначенням патогенетично обґрунтованої ЗГТ.

Мета дослідження – вивчити можливість оптимізації стандартного лікування порушень ліпідного та вуглеводного обмінів замісною гормональною терапією левотироксином натрію у хворих на метаболічний синдром та субклінічний гіпотиреоз.

Матеріал і методи

Обстежено 134 жінки з гіпертонічною хворобою (ГХ) ІІ стадії, МС та дисфункцією ЩЗ, які лікувалися у відділі дисліпідемій ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска» АМН України. Пацієнти утворили такі групи:

  • 1-ша (основна) – 95 жінок з уперше виявленим СГ, які в подальшому були поділені на дві підгрупи: 1А – 49 жінок із СГ (віком у середньому (57, 24±1, 54) року), які під час спостереження не приймали ЗГТ; 1Б – 46 жінок із СГ (віком у середньому (58, 92±2, 61) року), які приймали призначену ендокринологом ЗГТ з використанням левотироксину натрію у середній дозі (35, 3±1, 2) мг/добу;
  • 2-га (контрольна) – 14 жінок (віком у середньому (57, 75±4, 67) року) з ГХ, МС та маніфестним гіпотиреозом, уперше виявленим у відділі дисліпідемій ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска». Пацієнти підгрупи 1Б та 2-ї групи приймали ЗГТ весь час спостереження з моменту включення їх у дослідження;
  • 3-тя (контрольна) – 25 жінок (віком у середньому (54, 92±2, 61) року) з ГХ, МС та маніфестним гіпотиреозом, у яких вже була компенсована функція ЩЗ на тлі попередньо призначеної ЗГТ з використанням левотироксину натрію у середній дозі (77, 3±2, 2) мг/добу на момент включення в обстеження;
  • 4-та (контрольна) – 48 жінок (віком у середньому (51, 81±1, 60) року) з ГХ, МС та еутиреозом.

Призначення ЗГТ у пацієнтів з маніфестним та субклінічним гіпотирезом здійснювалося лише ендокринологом. Обстеження пацієнтів проводили на початку дослідження та через 6 міс спостереження.

Верифікацію МС здійснювали за критеріями АТР ІІІ (2001) за наявності трьох чи більше з п'яти компонентів [11]. Ступінь ожиріння встановлювали відповідно до рекомендацій ВООЗ (1997) з розрахунком індексу маси тіла (ІМТ). Вимірювали окружність талії (ОТ). Інсулінорезистентність визначали у всіх жінок за допомогою індексу НОМА. В нормі цей показник не повинен перевищувати 2, 77. Значення індексу НОМА більше 2, 77 свідчило про наявність у хворих інсулінорезистентності. Усім пацієнтам імунохемілюмінесцентним методом визначали рівні гормонів гіпофізарно-щитоподібної осі Т3, Т4, ТТГ, мікросомальних антитіл та антитіл до тиреоглобуліну [9]. Усім жінкам з МС призначали терапію згідно з рекомендаціями АТР ІІІ (2001): антигіпертензивну терапію лізиноприлом (у дозі 10-30 мг/доб), при недостатньому антигіпертензивному ефекті завдавали гідрохлоротіазид (12, 5-25 мг/доб), враховуючи метаболічну безпечність вищевказаної дозі. Крім того, всі хворі з МС отримували ацетилсаліцилову кислоту (100 мг/доб) та статини – аторвастатин (10 мг/доб) або симвастатин (20 мг/доб).

Результати та їх обговорення

Всі жінки з декомпенсованою тиреоїдною недостатністю (1-ї та 2-ї групи) малі найбільші величини ІМТ, які відповідали ознакам ожиріння 1-го ступеня.

Через 6 міс спостереження у жінок, які приймали ЗГТ (підгрупи 1Б та 2-ї групи), зменшилися ІМТ та ознаки абдомінального ожиріння. Найбільш значущі зміни проявів ожиріння були виявлені у хворих підгрупи 1Б, у яких на тлі ЗГТ показники абдомінального ожиріння (а саме ВІД) та ступеня ожиріння (а саме ІМТ) достовірно (Р<0, 05) зменшилися і стали відповідати критеріям надлишкової маси тіла, а не ожиріння. У тієї ж годину у хворих підгрупи 1А не відзначено такої позитивної динаміки та практично не спостерігали змін показників функціональної активності гіпофізарно-щитоподібної осі. У жінок підгрупи 1Б та 2-ї групи, які почали приймати ЗГТ, через 6 міс спостереження відзначено нормалізацію тиреоїдної функції, а саме рівнів ТТГ, а також Т4віл. у 2-й групі.

Характерними особливостями у хворих з МС та СГ є найбільш проатерогенні зрушення ліпідного профілю, а саме підвищення рівнів загального ХС та ХС ЛПНЩ, що не є типовим проявом дисліпідемії для пацієнтів з МС, для яких зазвичай властиві підвищений вміст тригліцеридів (ТГ) та зниження рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ). У 93 (98 %) хворих 1-ї групи спостерігали прояви гіперхолестеринемії, а у 92 (97 %) – високий рівень ХС ЛПНЩ. Цікавими є дані про те, що більшість жінок підгруп 1А та 1Б малі вищі за норму показники загального ХС та ХС ЛПНЩ, у тій годину як гіпертригліцеридемію та знижені рівні ХС ЛПВЩ відзначено менш ніж у половини хворих, що свідчить про несприятливий атерогенний потенціал осіб з МС та СГ. Максимальні прояви дисліпідемії, а саме підвищення рівнів загального ХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, зниження ХС ЛПВЩ, відзначені у хворих 2-ї групи – з маніфестним гіпотиреозом. Це підтверджує тезу, що гіпотиреоз шляхом формування атерогенної дисліпідемії значною мірою сприяє прогресуванню атеросклерозу і належить до одного з найбільш значущих чинників ризику розвитку серцево-судинної патології.

У пацієнтів підгруп 1А, 1Б та 2-ї групи рівні загального ХС достовірно (Р<0, 05) перевищували такі у хворих 4-ї групи. Однак більш виразною була різниця показників у осіб 1-ї та 2-ї груп, які мали різний ступінь тиреоїдної недостатності. Ці результати збігаються з даними літератури, що свідчать про наявність не менше ніж у 50 % хворих на гіпотиреоз ознак порушеного ліпідного обміну та прямої кореляції між рівнями ХС та гормонів гіпофізарно-щитовидної осі.

Через 6 міс спостереження на тлі лікування статинами у жінок підгрупи 1А спостерігали тенденцію до зниження рівнів загального ХС, ХС ЛПНЩ. Проте незважаючи на прийом аторвастатину, в кінці спостереження рівні загального ХС та ХС ЛПНЩ перевищували цільові значення цих показників для пацієнтів з МС без ішемічної хвороби серця. У тієї ж годину у жінок підгрупи 1Б та 2-ї групи на тлі застосування комбінації ЗГТ та статинів відзначено достовірне (Р<0, 05) зниження цих показників. Це дозволяє зробити припущення, що призначення ізольованої статинотерапії хворим з МС та СГ є недостатнім для досягнення цільових рівнів у цієї категорії хворих без ішемічної хвороби серця. Результати нашого дослідження демонструють, що комбінована терапія (ЗГТ та статини) дозволяє достовірно зменшити рівні основних показників ліпідограми і досягти нормативних параметрів загального ХС, ХС ЛПНЩ. Необхідно відзначити, що такі позитивні зрушення показників ліпідограми відбувалися без збільшення дози статинів, що дало можливість уникнути розвитку побічних ефектів статинів, а призначення ЗГТ (патогенетично обґрунтованої) оптимізувало ліпідознижувальний ефект статинів, дозволяючи досягти цільових рівнів загального ХС та ХС ЛПНЩ.

Механізмами розвитку дисліпідемії при гіпотиреозі прийнято вважати низку біохімічних змін: зниження активності холестерин-етер-транспортного білка та печінкової ліпази, які забезпечують приблизно 30 % зворотного транспорту ХС; порушення структури ХС ЛПВЩ і апо-А1 (збільшення рівня фосфоліпідів і апо-Е), що призводить до порушення зворотного транспорту ХС; зниження кількості та чутливості рецепторів ХС ЛПНЩ у печінці, які призводять до зниження печінкової екскреції ХС та в подальшому – до підвищення ХС ЛПНЩ і ХС ЛПДНЩ; а також порушення функції ниркових клубочків (зниження швидкості клубочкової фільтрації) та уповільнення швидкості кліренсу ХС ЛПНЩ [16]. Призначення статинів у якості монотерапії потребує більш високих доз для досягнення нормативних значень загального ХС та ХС ЛПНЩ. Встановлено, що ЗГТ оптимізує ліпідознижувальний ефект статинів, але не є альтернативою ліпідознижувальній терапії.

Аналіз показників вуглеводного обміну виявивши у пацієнтів підгруп 1А, 1Б та 2-ї групи ознаки інсулінорезистентності за даними індексу НОМА на початку лікування, які характеризувалися різними ступенями тиреоїдної недостатності.

Через 6 міс спостереження на тлі призначення ЗГТ у хворих підгрупи 1Б та 2-ї групи нормалізувалися показники ТТГ, а індекс НОМА зменшився, що свідчить про нормалізацію чутливості периферійних тканин до інсуліну на тлі проведення ЗГТ. У осіб 3-ї та 4-ї груп показники інсуліночутливості були в межах норми на початку дослідження, і за 6 міс спостереження їх негативної динаміки не відзначено. Виявлено, що у хворих з дисфункцією ЩЗ, які протягом 6 міс приймали комбіновану терапію – ЗГТ та статини (підгрупа 1Б із СГ, 2-га та 3-тя групи з маніфестним гіпотиреозом), відбувалося відновлення нормальної чутливості периферичних тканин до інсуліну за результатами визначення індексу НОМА, переважно завдяки зниженню рівнів інсуліну, що асоціювалося із тенденцією до зниження маси тіла внаслідок збільшення рівня енергообміну на тлі ЗГТ [8, 25].

Таким чином, у хворих з МС підвищення рівня ТТГ як головного маркера СГ асоціюється з поглибленням проявів дисліпідемії (гіперхолестеринемії, зростання рівня ХС ЛПНЩ) та маніфестуванням інсулінорезистентності за даними індексу НОМА. Аналіз показників ліпідного спектру свідчить, що призначення ліпідознижувальної терапії (аторвастатину в дозі 10 мг/добу) у пацієнтів із субклінічною формою гіпофункції ЩЗ не приводити до повної нормалізації ліпідних показників. З іншого боку, комбінація стандартної, в тому числі ліпідознижувальної, терапії із ЗГТ у хворих із субклінічною тиреоїдною недостатністю дозволяє значно покращити стан не тільки ліпідного, а й вуглеводного обмінів.

При проведенні кореляційного аналізу встановлена наявність тісного прямого (0, 7

Таким чином, характерними ознаками дисліпідемії у хворих з МС на тлі дисфункції ЩЗ можна вважати не очікуване зростання вмісту ТГ та зниження ХС ЛПВЩ, а напроти, зміни ліпідограми, характерні для маніфестації атеросклеротичного ураження, тобто зростання загального ХС та ХС ЛПНЩ, що свідчить про високий атерогенний потенціал у хворих з гіпотиреозом. Все це створює підґрунтя для позитивного вирішення питання про доцільність призначення ЗГТ хворим з МС та СГ. Отримані нами дані мають велике значення при виборі тактики лікування порушень ліпідного обміну у хворих із супутньою субклінічною гіпофункцією щитоподібної залози.

Висновки

  1. Ліпідний профіль у хворих з метаболічним синдромом та субклінічним гіпотиреозом характеризується найбільшими атерогенними зрушеннями, а саме підвищеними рівнями загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів низької щільності, які виявляються відповідно у 98 та 97 % пацієнтів, у тій годину як класичні прояви дисліпідемій при метаболічному синдромі – гіпертригліцеридемія та зниження рівня холестерину високої щільності – були діагностовані менш ніж у половини хворих (відповідно 47 та 46 % пацієнтів).
  2. У групах хворих з дисфункцією щитоподібної залози, які протягом 6 міс приймали комбіновану терапію – замісну гормональну терапію та статини (підгрупа 1Б із субклінічним гіпотиреозом, 2-га і 3-тя групи з маніфестним гіпотиреозом), спостерігали відновлення нормальної чутливості периферичних тканин до інсуліну за результатами визначення індексу НОМА, переважно завдяки зниженню рівнів інсуліну, що асоціювалося з тенденцією до зниження маси тіла внаслідок збільшення рівня енергообміну на тлі замісної гормональної терапії.
  3. Призначення ліпідознижувальної терапії статинами в початкових дозах (аторвастатин 10 мг/добу або симвастатин 20 мг/добу) у жінок з метаболічним синдромом та субклінічним гіпотиреозом протягом 6 міс спостереження було недостатнім для досягнення цільових рівнів загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів низької щільності, у тій годину як комбіноване лікування – замісна гормональна терапія (левотироксином натрію) зі статинами у вищезазначених дозах – оптимізує ефективність та безпечність ліпідознижувальної терапії, дозволяючи досягти цільових рівнів ліпідів крові без підвищення дози статинів та уникнути можливого розвитку побічних ефектів.
  4. Встановлено прямий тісний (0, 7

Література

  1. Аронов Д. М. Лікування і профілактика атеросклерозу, 2000. – C. 37.
  2. Балаболкин М. І., Клебанова Е. І. Фундаментальна та клінічна ендокринологія: Учеб. посібник. – М: Медицина, 2007. – C. 816.
  3. Гайдаєв Ю. О., Моісеєнко Р. О. Стан ендокринологічної служби України в 2006 р. та підходи до розв'язків язання проблемних питань // Міжн. эндокринол. журн. – 2007. – Vol. 2 (8). – C. 13-17.
  4. Камінський А. В. Хвороби щитовидної залози // Проблеми ендокринології. – 2007. – Т. 51, № 7. – С. 7-23.
  5. Косівський М. І., Каткова С. П., Мирахмедов М. М. Інсулінорезистентність при експериментальному гіпо - і гіпертиреозі // Проблеми ендокринології. – 1989. – № 3. – С. 48-51.
  6. Мітченко Е. І., Коваленко В. Н. Результати многоцентрового дослідження по виявленню гіперхолестеринемії на основаниии аналізу даних обласних ліпідних центрів // Укр. кардіол. журн. – 2008. – Додаток 2. – С. 45-52.
  7. Мітченко О. І., Лутай М. І. Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування. Методичні рекомендації Робочої групи з проблем метаболічного синдрому, діабету та серцево-судинних захворювань та Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм іх з'їзді Української асоціації кардіологів. – К., 2007. – С. 3, 4, 13-15.
  8. Паньків В. І. Захворювання щитовидної залози: Навчальний посібник. – Чернівці: БДМА, 2003. – 258 с.
  9. Паньків В. І. Субклінічний гіпотиреоз: стан проблеми та лікування // Ендокринологія. – 2006. – № 22/1. – 25 с.
  10. Петунина Н.А. Субклінічний гіпотиреоз // Проблеми ендокринології. – 2003. – № 3. – С. 2-9.
  11. Риков А. А., Сидорова В. В. Довідник лікаря // Лабораторні тести. – К., 2008. – С. 32-39.
  12. Сіренко Ю. М., Маньковський Б. М. Артеріальні гіпертензії при ендокринних захворюваннях. – К.: Четверта хвиля, 2004. – С. 79-80.
  13. Фадєєв Ст. Ст., Мельниченко Р. А. Захворювання щитовидної залози // Проблеми ендокринології. – 2001. – Т. 47, № 4. – С. 7-14.
  14. Фадєєв Ст. Ст., Левченко В. А. Субклінічний гіпотиреоз // Проблеми ендокринології. – 2002. – № 2. – С. 14-24.
  15. Executive summary of the third report of the National cholesterol education program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 2486-2497.
  16. EUROASPIRE III: Lifestyle, Risk factor and therapeutic management in people at risk of developing cardiovascular disease from 12 European regions / David A. Clinical Trial Update III, session number: Р. 4480-4481.
  17. Cooper D. S., David S. Subclinical hypothyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. – Vol. 87. – P. 120-127.
  18. International Diabetes Federation Epidemiology Task Force Consensus Group. The IDF consensus world wide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation. Brussels: 2005. (Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF Metasyndrome definition. pdf).
  19. Hak A. E., Pols H., Visser T. J. et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study // Ann. Intern. Med. – 2000. – Vol. 132. – P. 270-278.
  20. Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone, targeting the vascular smooth muscle cell // Circ. Res. – 2001. – Vol. 88. – P. 260-263.
  21. Mya M. M., Aronow W. S. Subclinical hypothyroidism is associated with coronary arterial disease in older persons // J. Gerontol. A Товарbiol. Sci. Med. Sci. – 2002. – Vol. 57. – P. 658-659.
  22. Maaten J. C., Popp-Snijders C. et al. The relationship between thyrotropin and low density lipoprotein cholesterol is modified by insulin sensitivity in euthyroid subjects // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. – Vol. 86. – P. 1206-1211.
  23. Martin I. Surks. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society // J. Clin. Endocrinol. Metabol. – Vol. 90, № 1. – Р. 586-587.
  24. Misa Imaizumi, Masazumi Akahoshi, Shinichiro Ichimaru. Risk for ischemic heart disease and all-cause mortality in subclinical hypothyroidism // J. Clin. Endocrin. Metabolism. – 2004. – Vol. 89. – Р. 3365-3370.
  25. Pedersen O., Richelsen B., Bak J. et al. Characterization of the insulin resistance of glucose utilization in adipocytes from patients with hyper - and hypothyroidism // Acta Endocrinol.(Copenh). – 1988. – Vol. 119 (2). – P. 228-234.
  26. Ross R. Subclinical hypothyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2005. – Vol. 37. – P. 91-97.
  27. Salman Razvi. The Influence of Age on the relationship between subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease: a metaanalisis // J. Clin. Endocrinol. Metabol. – 2008. – Vol. 93, № 8. – P. 59-67.

Укркардіо

Джерело: http://www.eurolab.ua

Дворецький Л. В.

Болі в різних частинах скелета є однією з частих і типових скарг хворих похилого та старечого віку. Ці болі характеризуються різною вираженістю, тривалістю, відповіддю на лікування і ступенем супутніх функціональних порушень. Больові відчуття самі по собі погіршують якість життя і часто супроводжуються зниженням рухової активності з усіма несприятливими для даного вікового контингенту наслідками. Зниження рухової активності із-за болів в суглобах, кістках і м'язах набуває особливо негативне значення у літніх пацієнтів. Тривале перебування в ліжку з-за болю в суглобах надає несприятливі наслідки у вигляді погіршення функції кишечнику, порушення з боку дихальної і серцево-судинної системи, розвитку компресійних нейропатій, прогресування остеопорозу і т.д. З урахуванням вищезазначеного максимально швидке і стійке купірування больового синдрому має важливе значення для поліпшення якості життя та попередження розвитку або посилення супутніх захворювань. У той же час усунення або зменшення болю в суглобах, хребті дозволяє підтримувати здатність до самообслуговування, психосоціальну адаптацію, покращуючи тим самим якість життя літніх і старих.

Болі в кістках

Що відбувається з віком зниження кісткової маси і втрата щільності кістки лежать в основі розвитку остеопенії та остеопорозу з виникненням кісткових переломів. Найбільш частою локалізацією переломів є хребет, шийка стегна і променева кістка. Однією з причин болю в хребті у літніх є компресійні переломи хребта, які не завжди хворі пов'язують з травмою, а лікарі нерідко трактують, як прояв остеохондрозу і спондильозу. У зв'язку з цим зазначені переломи виявляються або випадково, або при рентгенографічному дослідженні хребта з приводу виражених болів, що не укладаються в картину дегенеративних уражень хребта.

Не всі переломи кісток пов'язані з остеопорозом. Останній необхідно диференціювати з такими патологічними процесами, як первинні і метастатичні пухлини, остеомаляція, хвороба Педжета, периферична нейропатія.

Остеомаляція характеризується порушенням мінералізації кісткової матриці, пов'язаної з дефіцитом вітаміну D (порушення споживання, синтезу, метаболізму) і фосфатів (порушення транспорту, прийом фосфат-зв'язуючих антацидів типу за альмагель). Остеомаляція слід запідозрити при зниженні рівня кальцію в крові і сечі, фосфатів у сироватці, підвищення активності лужної фосфатази та паратгормону.

Остеопороз з патологічними переломами хребта або без таких може спостерігатися при мієломної хвороби, яку слід запідозрити при наявності анемії, збільшення ШОЕ, а також при змінах у сечі у вигляді протеїнурії. Діагноз підтверджується за допомогою дослідження кісткового мозку (наявність мієломних клітин понад 20%) і виявлення моноклонового протеїну в крові або сечі при електрофорезі білків сироватки або сечі.

Хвороба Педжета (деформуючий остеїт) характеризується локальними ураженнями скелета і обумовлена порушеннями ремоделювання кісткової тані. При цьому відбувається посилена резорбція остеокластами та компенсаторне підвищене утворення нової кісткової тканини. Процеси резорбції і новоутворення призводять до порушення архітектоніки кісткової тканини. Основними клінічними проявами хвороби Педжета є наступні:

  • біль в уражених кістках;
  • кісткові деформації (нижні кінцівки, хребет);
  • вторинний остеоартроз;
  • переломи;
  • неврологічні порушення (компресійні нейропатії, глухота, запаморочення);
  • рентгенологічні ознаки (перебудова кісткового малюнка, деформації, потовщення уражених відділів кісток);
  • підвищення активності лужної фосфатази в крові.

Однією з причин болю в кістках і суглобах у людей похилого віку може бути інфекційний характер ураження кісток (зокрема, туберкульоз і остеомієліт). Туберкульоз частіше локалізується в хребцях і є, як правило, результатом дисемінації туберкульозної інфекції з старих вогнищ, частіше легенів. Гематогенний остеомієліт має характер, нерідко супроводжується лихоманкою, змінами в крові (анемія, нейтрофільний лейкоцитоз). Підозра на остеомієліт може базуватися на анамнестичних вказівок на травматичні епізоди, що передують розвитку клінічної симптоматики. Рентгенологічно кісткові ураження виявляються не завжди. Діагностичну допомогу може надавати сканування кісток за допомогою радіоізотопів.

Болі в суглобах

Болі в суглобах у людей похилого віку та людей похилого віку мають різне походження і пов'язані з запальними, дегенеративними і метаболічними порушеннями в різних структурах суглобового апарату.

Найбільш частою патологій суглобів у даного вікового контингенту є остеоартроз, зустрічається у 60-70% хворих старше 65 років (частіше у жінок) і характеризується хронічним прогресуючим перебігом, больовим синдромом з поступовим розвитком функціональних порушень суглобів.

Критерії остеоартрозу колінних суглобів:

  • біль механічного типу;
  • болючість при пальпації;
  • крепітація;
  • остеофіти;
  • рентгенологічні ознаки (звуження суглобової щілини, субхондральний склероз, остеофитоз);
  • обмеження рухливості.

Критерії остеоартрозу кульшових суглобів:

  • біль при русі;
  • звуження суглобової щілини, остеофіти.

Найчастіше доводиться проводити диференційний діагноз між остеоартрозом і ревматоїдним артритом.

Болі в м'язах

Відчуття болю у м'язах спостерігається при різних захворюваннях синдромів і патологічних станах. Міалгії можуть бути проявом як власне ревматичних захворювань (поліміозит, ревматоїдний артрит та ін), так і захворювань іншого походження (інфекції, травматичні ураження, пухлини).

Найбільш типовою патологією у хворих похилого та старечого віку, що проявляється відчуттями болю в м'язах, є ревматична поліміалгія. Захворювання відноситься до системних васкулитам з переважним ураженням навколосуглобових тканин (капсули, зв'язковий апарат, сухожиллі). Власного ураження м'язів при ревматичної полимиалгии, незважаючи на подібне позначення захворювання, немає. Основними критеріями ревматичної полимиалгии є наступні:

  • болі в проксимальних відділах плечового і тазового поясу;
  • лихоманка, що не поступається антибіотиків;
  • значне збільшення ШОЕ;
  • виражений і швидкий ефект від малих доз глюкокортикоїдів.

Наявність вищевказаних клініко-лабораторних ознак у немолодого хворого вимагає в першу чергу виключення паранеопластичного характеру симптоматики, для чого проводиться онкологічний пошук для виключення пухлинного процесу. Ревматична поліміалгія може поєднуватися з скроневим артеріїту (хвороба Хортона), який слід запідозрити у хворих зі скаргами на сильні, часом нестерпні головні болі, погано купирующиеся анальгетиками, припухлістю і різкою хворобливістю скроневої області, порушення зору, а також при непоясненному значному збільшенні показника ШОЕ. Нижче представлені основні диференціально-діагностичні ознаки ревматичної полимиалгии і первинної фибромиалгии, хоча остання зустрічається в літньому віці значно рідше і за своєю суттю представляє одне з соматоформних проявів депресій.

Побічні ефекти та безпечність терапії НПЗП

Ефективність і переносимість НПЗП визначається впливом препаратів на синтез простагландинів. Існує дві ізоформи циклооксигенази (ЦОГ) - ЦОГ-1 і ЦОГ-2. ЦОГ-1 регулює синтез простагландинів, що забезпечують фізіологічну активність шлункового слизу, тромбоцитів, ниркового епітелію. ЦОГ-2 бере участь у продукції простагландинів у зоні запалення. Вважається, що протизапальну та анальгетичну дію НПЗП визначається інгібіцією ЦОГ-1, у той час як найбільш часто зустрічаються побічні ефекти обумовлені інгібіцією ЦОГ-2. У численних клінічних дослідженнях було показано, що ефективність неселективних та селективних інгібіторів ЦОГ-2 приблизно однакова, в той час як побічні ефекти рідше виникають при застосуванні селективних інгібіторів ЦОГ-2. До факторів ризику побічних ефектів на фоні застосування НПЗЗ відносяться наступні:

  • Артеріальна гіпертонія
  • Серцева недостатність
  • Виразкова хвороба в анамнезі
  • Бронхіальна астма
  • Печінкова недостатність
  • Нефропатія
  • Тромбоцитопатії
  • Поєднаний прийом деяких медикаментів (глюкокортикоїди, антикоагулянти, ацетилсаліцилова кислота)
  • Прийом високих доз НПЗП
  • Інфекція H. pylori.

Пацієнти літнього і старечого віку - найбільш уразлива група щодо розвитку побічних ефектів при лікуванні НПЗП.

Спектр лікарських ускладнень досить широкий і включає ураження шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, нирок, ЦНС, кровотворної тканини, реакції гіперчутливості. Основною мішенню небажаних реакцій при застосуванні НПЗП є шлунково-кишковий тракт, що обумовлено як місцевої, так і системної інгібіцією синтезу простагландинів. При цьому відзначаються ураження стравоходу (езофагіти), поверхневі ерозії і пептичні виразки шлунка (частіше препилорического і антрального відділу), ураження слизових оболонок тонкого і товстого кишечника, гепатотоксичність. Найчастішим та прогностично несприятливим ускладненням при призначенні НПЗП у людей похилого віку є ерозивно-виразкові процеси в шлунку (НПЗП-гастропатії) з розвитком кровотеч і перфорацій. Особливістю вищевказаної лікарської патології є стерта клінічна симптоматика або відсутність такої, що взагалі властиво пацієнтам літнього і старечого віку. Слід звертати увагу на негативну динаміку рівня гемоглобіну у вигляді появи гіпохромній анемії поряд зі зниженням вмісту сироваткового заліза, що у хворих, які отримують НПЗП, слід розцінювати як наслідок прихованих хронічних крововтрат з ерозій або виразок шлунка. Нерідко першим проявом НПЗП-гастропатій є розвиток життєзагрожуючих ускладнень (кровотечі, перфорації).

Літні пацієнти складають особливу групу високого ризику розвитку шлункових кровотеч на фоні лікування НПЗП. Додатковими факторами ризику шлункових кровотеч при застосуванні НПЗП у літніх можуть бути наявність виразкової хвороби в анамнезі, прийом малих доз ацетилсаліцилової кислоти з метою вторинної профілактики ІХС, застосування непрямих антикоагулянтів, лікування глюкокортикоїдами (бронхіальна астма, ревматоїдний артрит та ін). Різні НПЗП мають неоднакову токсичність відносно шлунково-кишкового тракту. При цьому такі найбільш сильні інгібітори ЦОГ-1, як індометацин та піроксикам, частіше викликають побічні ефекти у порівнянні з препаратами, що володіють більш збалансованою активністю (Вольтарен, ібупрофен, кетопрофен).

Серед небажаних побічних ефектів на фоні лікування НПЗП найбільш прогностично небезпечними є шлункові кровотечі, причому ризик виникнення кровотеч різний у кожного із застосовуваних нижепредставленных НПЗП [Garcia-Rodriguez L. A., 1998].

  • Ібупрофен 2, 1
  • Диклофенак 2, 7
  • Кетопрофен 3, 2
  • Напроксен 4, 3
  • Німесулід 4, 4
  • Індометацин 5, 5
  • Піроксикам 9, 5
  • Кеторолак триметамин 24, 7

Відносною безпекою, кілька поступається Вольтарену і ибупрофену, має кетопрофен. За даними многоцентрового дослідження ефективності та безопсності застосування кетопрофену у літніх хворих на остеоартроз протягом 12 місяців, частота ураження шлунково-кишкового тракту виявилася нижче, ніж при лікуванні іншими неселективними НПЗП (1, 7 і 4% відповідно), причому у жодного з хворих не було зареєстровано тяжких побічних реакцій і смертельного результату [3, 4].

Істотно знижують частоту таких небезпечних ускладнень, як кровотечі і перфорації, переважно селективні інгібітори ЦОГ-2 (мелоксикам, німесулід), а також специфічні інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб), що дозволяє підвищити безпеку лікування і вважати їх препаратами вибору у літніх пацієнтів з факторами високого ризику ускладнень. Слід, однак, відзначити, що незважаючи на відносну безпеку селективних інгібіторів ЦОГ-2 при їх застосуванні також описані важкі ускладнення [5]. Для профілактики НПЗЗ-гастропатій у літніх хворих з високим ризиком їх розвитку поряд з перевагою вибору комбінованих НПЗП (диклофенак+мізопростол) і селективних інгібіторів ЦОГ-2 рекомендується призначення інгібітора протоновой помпи омепразолу. Показано, що омепразол достовірно знижує частоту формування виразок у шлунку і 12-палої кишці у порівнянні з плацебо та ранітидином. У той же час блокатори Н2-гістамінових рецепторів ефективні для профілактики тільки дуоденальних виразок. З урахуванням ймовірності ризику розвитку ерозивно-виразкових процесів у шлунку у хворих з високим ризиком НПЗП-гастропатій на тлі прийому селективних інгібіторів ЦОГ-2 також виправдана профілактика ускладнень у вигляді призначення інгібіторів протоновой помпи, мізопростолу.

Парентеральне (внутрішньом'язове застосування НПЗП не знижує ризик ураження шлунково-кишкового тракту, так як при цьому створюється висока концентрація препарату в сироватці крові, що супроводжується системним впливом на організм. У той же час локальне застосування НПЗП у вигляді мазей, кремів, гелів забезпечує максимальну концентрацію в місцях їх нанесення без попадання в системний кровотік. У зв'язку з цим ризик побічних ефектів при локальному застосуванні НПЗП зводиться до мінімуму.

Серед серцево-судинних ускладнень при лікуванні НПЗП найбільш актуальними для хворих похилого віку є підвищення артеріального тиску (особливо при наявності артеріальної гіпертонії), а також зниження ефективності деяких гіпотензивних препаратів. З урахуванням вищесказаного оптимальним слід вважати препарат, який при збереженні аналгетичну активності в меншій мірі впливав на рівень АТ. Хворим на остеоартроз з наявністю супутньої артеріальної гіпертонії може бути краще призначення кетопрофену, який, на відміну від інших НПЗП (диклофенак, піроксикам, індометацин), рідше і в меншій мірі викликає підвищення АТ, а також не знижує ефект гіпотензивних засобів [6]. При лікуванні селективними і неселективними НПЗП хворих похилого та старечого віку, більшість з яких страждає супутньою серцево-судинною патологією (ІХС, артеріальна гіпертонія, цукровий діабет) та отримує в профілактичних цілях ацетилсаліцилову кислоту (АСК), окреслилася проблема можливого пригнічення й антиагрегантного ефекту ацетилсаліцилової кислоти. Найбільшою мірою подібна «скасувати» антиагрегантного ефекту властива индометацину і ибупрофену, в той час як диклофенак і кетопрофен можуть застосовуватися у хворих з факторами ризику тромбозів у зв'язку з відсутністю у них інгібуючої дії на АСК-залежний антиагрегантный ефект.

Поряд з підвищенням артеріального тиску на фоні застосування НПЗЗ можуть з'являтися або посилюватися ознаки серцевої недостатності у зв'язку з затримкою рідини, менш вираженою при використанні селективних інгібіторів ЦОГ-2. Не менш важливе значення має попередження розвитку нефропатій при тривалому застосуванні НПЗП або інших анальгетиків типу ацетилсаліцилової кислоти, причому ризик виникнення нефропатії у літніх і людей похилого віку значно вище. Зниження клубочкової фільтрації можуть викликати як неселективні, так і селективні НПЗП. Підвищення артеріального тиску і функціональні порушення з боку нирок аж до розвитку хронічної ниркової недостатності на тлі прийому НПЗП можуть виявитися особливо несприятливими для хворих подагрою, у яких і без того висока частота артеріальної гіпертонії і нефропатії.

Лікарські взаємодії НПЗП

При призначенні препаратів з анальгетичну активність (і перш за все НПЗП), слід враховувати можливість взаємодії з іншими препаратами, що призначається хворим з приводу супутніх захворювань. У зв'язку з полиморбидностью у літніх і часто вимушеної полипрагмазией ризик лікарських взаємодій у даної категорії пацієнтів значно вище, що вимагає обліку і ретельного спостереження у процесі лікування. НПЗП з групи неселективних інгібіторів ЦОГ-1 можуть послаблювати ефект деяких гіпотензивних препаратів (зокрема, інгібіторів АПФ та b-блокаторів). До медикаментів, з якими можуть взаємодіяти НПЗП, відносяться дигоксин, тіазидові діуретики, непрямі антикоагулянти, протисудомні препарати.

Забезпечення ефективної та безпечної терапії НПЗП у літніх

  • Оцінка стану ШКТ, серцево-судинної системи, нирок перед призначенням.
  • Призначення хворим з факторами ризику селективних інгібіторів ЦОГ-2, комбінованих НПЗП, поєднання НПЗП з інгібіторами протоновой помпи (омепразолом).
  • Уникати призначення неселективних НПЗП при нирковій недостатності.
  • Ретельний контроль за лікуванням (креатинін сироватки, гастроскопія, рівень гемоглобіну, активності печінкових трансаміназ).
  • Забезпечення комплаентности хворого (навчання, формування мотивації до лікування, інформування про можливі побічні ефекти, співпраця з лікарем і т. д.).

Література
1. Насонова Ст. А. Геріатричні проблеми нестероїдної протизапальної терапії. Клінічна геронтологія, 1998, 2, 39-42.
2. Шекшина Е. В., Балабанова Р. М. Об'єднані аналгетики у симптоматичної терапії больового синдрому в ревматології. РМЗ, 2004, 6, 422-424.
3. Насонов Е. Л., Чичасова Н.В., Шмідт Е. І. Перспективи застосування неселективних нестероїдних протизапальних препаратів (на прикладі кетопрофену) у селективних інгібіторів ЦОГ-2 в клінічній практиці. РМЗ, 2002, 22, 1014-1017.
4. Schattenkircher M. Long-term safety of ketoprofen in an elderly population of arthritis patients. Scand.J.Rheumatol.1991, 91 (Suppl.), 27-36.
5. Simon L. S., Smolen G. S., Abramson S. B. et al. Controversies in COX-2 selective inhibition. J. Rheumatology 2002, 29, 1501-1510.
6. Марусенко В. М., Везикова Н.Н., Ігнатьєв В. К. Переваги кетонала при лікуванні літніх пацієнтів з остеоартрозом та супутньої артеріальною гіпертонією. РМЗ 2004, 6, 415-417.
7. Насонов Е. Л., Насонова Ст. А. Фармакотерапія болю: погляд ревматолога. Соnsilium 2001.

Джерело: http://www.eurolab.ua




Яндекс.Метрика