Ожиріння - це поширений патологічний стан, який надає серйозну медико-соціальну проблему у більшості країн світу. За статистикою ВООЗ більше 30% населення планети страждає від ожиріння, а за деякими даними від 40% до 80% населення розвинених країн у віці після 25 років мають зайву вагу. Ожиріння є одним з основних факторів ризику розвитку серцево-судинних патологій, цукрового діабету другого типу, холелитиазу, злоякісних новоутворень товстого кишечника, прямої кишки, простати, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, матки, яєчників, молочних залоз і багатьох інших захворювань.

Традиційно ожиріння визначають як надмірне накопичення жиру, яке збільшує масу тіла більше ніж на 20% до ідеальної маси, що відповідає даної вікової та статевої групи. Однак, термін «зайву вагу», під яким найчастіше розуміють підвищений вміст жиру в організмі і «ожиріння» не є синоніми.

Перевищення ваги вище норми щодо показників росту далеко не завжди вказує на зайве накопичення жирової клітковини. Особини атлетичної конституцією, з добре розвиненою мускулатурою, найчастіше мають вагові показники, які перевищують ідеальний вагу, але вони не страждають від ожиріння.

Показником, який найбільш часто використовується для оцінки стадії ожиріння, є ІНДЕКС МАСИ ТІЛА. Даний індекс розраховується як співвідношення маси тіла, виражену в кілограмах, до зростання в метрах в квадраті. Доведено, що індекс маси тіла має високий рівень кореляції з кількістю жирової тканини в організмі, тому він рекомендований ВООЗ як основний показник при діагностиці ожиріння. З урахуванням даного показника ожиріння визначають у випадках, коли індекс маси тіла перевищує 30 кг/м, а зайва вага - якщо даний показник перевищує 25 кг/м.

Ожиріння становить гетерогенну групу порушень, в більшості випадків невідомої етіології. Із загального числа маси людей з ожирінням тільки в деяких, виходить, визначити істинну причину захворювання. Найчастіше це ті форми ожиріння, які асоційовані з ендокринною патологією або деякими генетичними синдромами. У більшості ж випадків ожиріння кваліфікують як аліментарно-конституційне. Однак, таке визначення поверхневе по своїй суті і констатує лише зовнішні прояви патологічного процесу, так як ожиріння становить гетерогенну групу станів досить близьких за своїми клінічними ознаками, але які мають різну етіологію. Виходячи з цього, ожиріння можна визначити як синдром, який виникає в результаті взаємодії багатьох факторів: фізичних, біохімічних, метаболічних, поведінкових, які призводять до підвищеної акумуляції жиру і збільшення маси тіла. Саме це розмаїття етіологічних факторів робить лікування ожиріння дуже складним завданням.

Жирова тканина є одним з найбільш важливих енергетичних депо організму, в ній акумулюється близько 90000-225000 Ккал у формі тригліцеридів. Підтримання стабільної маси тіла у людини можливе при наявності стійкого рівноваги між темпами вживання і використанням енергії. Тобто, це рівновага залежить від факторів, які контролюють харчове поведінка-процес нагромадження енергії, і факторів, які регулюють інтенсивність метаболізму, від чого врешті-решт залежить рівень енергетичних втрат.

Що таке рак щитовидної залози?

Рак щитовидної залози – це захворювання, що виникає при аномальному зростанні клітин всередині залози. Щитовидна залоза розташована в передній частині шиї і має форму метелики. Вона виробляє гормони, які регулюють витрачання енергії, забезпечуючи нормальну життєдіяльність організму.

Рак щитовидної залози є одним з малопоширених видів раку. Прогноз для хворих їм в більшості випадків сприятливий, так як цей вид раку зазвичай виявляється на ранніх стадіях і добре піддається лікуванню. Вилікований рак щитовидної залози може рецидивувати, іноді через роки після лікування.

Що викликає рак щитовидної залози?

Етіологія у більшості випадків невідома. Особливо обговорюється радіаційний фактор. Доза зовнішнього опромінення, яка індукує розвиток раку щитовидної залози, точно невідома. Доказові дані про те, що діагностичні і терапевтичні дози ^l31I можуть провокувати рак щитовидної залози, відсутні. Найімовірніше, зовнішнє опромінення може сприяти розвитку раку щитовидної залози (як правило, папілярного), переважно у дітей і осіб молодше 20 років. Після Чорнобильської катастрофи захворюваність на рак щитовидної залози у дітей з 1985 по 1993 рік збільшилася у 34 рази. Тим не менш у сусідніх регіонах Польщі, де була налагоджена масова йодна профілактика, цього не сталося. У зв'язку з цим викид радіоактивного йоду, найбільш ймовірно, здатний надати канцерогенну дію переважно на тлі йодного дефіциту за рахунок активного поглинання ізотопу збідненої йодом щитовидної залози.

Йодний дефіцит або надлишкове споживання йоду не призводять до збільшення абсолютної захворюваності на рак щитовидної залози, тим не менш в регіонах з нормальним йодним споживанням дещо рідше зустрічається відносно більш агресивний фолікулярний рак щитовидної залози.

В загалом рак щитовидної залози є відносно рідкісним захворюванням. На нього припадає менше 1 % раків всіх локалізацій і менше 0, 5 % смертей від раку. У більшості випадків рак щитовидної залози діагностується при обстеженні пацієнтів із вузловим зобом. Рак щитовидної залози, як правило, виявляється у віці 40-50 років, рідко у дітей і підлітків. В цілому у жінок зустрічається частіше(2:1- 3:1), але в літньому і старечому віці відносна частка чоловіків дещо вище.

Ознаки раку щитовидної залози

Симптомами раку щитовидної залози можуть бути:

• Наявність ущільнення або припухлість в області шиї (найбільш поширений симптом)
• Біль в області шиї (у деяких випадках - біль у вухах)
• Утруднення при ковтанні
• Утруднене дихання, дихання з присвистом"
• Осиплість голосу
• Постійний кашель, не пов'язаний з простудними захворюваннями

У деяких людей рак щитовидної залози протікає безсимптомно. Ущільнення або вузол в області шиї виявляється при поточному медичному огляді.

В даний час переважна більшість випадків раку щитовидної залози діагностується при тонкоголкової аспіраційної біопсії у рамках обстеження пацієнтів із вузловим зобом, який виявляється при пальпації чи УЗД щитовидної залози.

Особливості клінічної картини окремих гістологічних варіантів раку щитовидної залози

При вивченні анамнезу та клінічної картини пацієнтів, які проходять обстеження з приводу вузлового зобу, слід звертати увагу на такі ознаки, які підвищують ймовірність того, що виявлений вузол щитовидної залози є рак:

• опромінення голови і шиї в анамнезі;
• медулярний рак у родичів;
• вік молодше 20 або старше 70 років;
• чоловіча стать;
• швидке зростання вузлового освіти;
• щільна або тверда консистенція вузла;
• шийна лімфаденопатія;
• несмешаемость вузлового освіти;
• постійна захриплість, дисфонія, дисфагія або задишка.

Дуже рідко рак щитовидної залози, особливо високодиференційований, маніфестує віддаленими метастазами; у ряді випадків спочатку виявляється шийна лімфаденопатія, після чого при УЗД виявляється рак щитовидної залози.

Рак щитовидної залози: діагностика та лабораторні дослідження

Для з'ясування діагнозу лікар задасть вам питання, що стосуються попереднього анамнезу, і проведе огляд. Рак щитовидної залози найбільш часто виявляється під час звичайного медичного огляду.

За наявності ущільнення або вузла в області щитовидної залози лікар направить вас на комп'ютерну томографію або ультразвукове дослідження, дозволяють точніше оцінити стан залози. При підозрі на злоякісний характер ущільнення або вузла лікар проведе біопсію щитовидної залози. При цьому дослідженні беруть шматочок тканини щитовидної залози, частіше всього за допомогою голки. Це проста процедура, яка проводиться зазвичай в амбулаторних умовах.

Крім цього, може виникнути необхідність у проведенні деяких аналізів крові:

• Визначення рівня тиреоглобулина в сироватці крові. У хворих на рак щитовидної залози рівень тиреоглобулина зазвичай підвищений. Однак підвищення рівня тиреоглобулина не обов'язково означає наявність раку.
• Визначення рівня кальцитоніну в сироватці крові. При медуллярному раку щитовидної залози рівень кальцитоніну може бути підвищений
• Дослідження на ембріональний пухлинний антиген. Даний тест дозволяє прогнозувати, наскільки ефективним буде лікування. Високий рівень ембріонального пухлинного антигену може говорити про наявність МРЩЖ, який важче піддається лікуванню, ніж інші види раку щитовидної залози

Ряд інших досліджень може виконуватися перед початком лікування раку щитовидної залози, в ході лікування або після його закінчення:

• Сканування з радіоактивним йодом. Дозволяє встановити, чи мало місце поширення ракового процесу за межі щитовидної залози. Таке сканування звичайно виконують після операції по видаленню щитовидної залози.
• УЗД щитовидної залози – простий і безпечний метод, що дозволяє з'ясувати, чи має сайт в щитовидній залозі щільну структуру або заповнений рідиною (що характерно для кіст). Також дозволяє виявити наявність множинних вузлів щитовидної залози.
• Рентгенограма грудної клітки дозволяє виявити випадки поширення раку щитовидної залози на область легень (це трапляється рідко).
• Комп'ютерна томографія печінки проводиться для виявлення метастазування раку щитовидної залози у печінку (ці випадки також рідкісні).

В окремих випадках (при значній поширеності ракового процесу) може знадобитися магнітно-резонансне дослідження або ПЕТ-сканування.

При медуллярному раку щитовидної залози може виникнути необхідність у комп'ютерному сканування грудної клітки, черевної порожнини і сканування кісткової тканини.

Псевдогіпопаратиреоз (грец. pseudēs помилковий + гіпопаратиреоз; синонім: спадкова остеодистрофія Олбрайта, хвороба Олбрайта) - рідкісне спадкове захворювання кісткової системи, що імітує гіпопаратиреоз і характеризується порушенням обміну кальцію і фосфору; часто супроводжується затримкою розумового та фізичного розвитку.

Вважають, що в основі псевдогипопаратиреоза лежить генетично обумовлена резистентність нирок і скелету до дії паратгормону в результаті дефекту комплексу специфічний циторецептор - паратгормон - аденилатциклаза, що порушує процес утворення в нирках циклічного 3', 5'-АМФ, що є внутрішньоклітинним посередником дії паратгормону на метаболічні процеси. Псевдогіпопаратиреоз є генетично гетерогенним захворюванням. У частини хворих дефектний сам циторецептор, що зв'язує паратгормон (тип Ia псевдогипопаратиреоза), в інших відзначається дефект нуклеотидсвязывающего білка, локалізованого в ліпідному бислое клітинної мембрани і функціонально зв'язує рецептор з аденилатциклазой (тип Іб псевдогипопаратиреоза). У деяких хворих спостерігається ферментативна недостатність самої аденілатциклази (псевдогіпопаратиреоз II типу). Дефіцит цАМФ, який отримується внаслідок цих дефектів, призводить до порушення синтезу специфічних білків, що визначають біологічний ефект паратгормону. Т. о., втрачається чутливість органів-мішеней, зокрема нирок, до паратгормону. В результаті зменшується екскреція фосфору з сечею, виникає гіперфосфатемія, вдруге розвивається гіпокальціємія. Так як при псевдогіпопаратиреозі паращитовидні залози інтактні, то у відповідь на гіпокальціємію, стимулюючу продукцію паратгормону, може розвинутися вторинний гіперпаратиреоз. Підвищене утворення паратгормону не викликає збільшення виведення фосфору і цАМФ з сечею через генетично обумовленої резистентності ниркових канальців до паратгормону, але супроводжується змінами в кістковій тканині, характерними для гіперпаратиреозу, що свідчить про збереженні нормальної чутливості остеокластів до паратгормону. При псевдогіпопаратиреозі активність лужної фосфатази в сироватці крові підвищена або знаходиться в межах норми (0, 5-1, 3 мкмоль неорганічного фосфору на 1 мл сироватки крові за 1 год інкубації при 37°; визначення за Боданскому). Всі варіанти псевдогипопаратиреоза являють собою спадкове захворювання, характер успадкування аутосомно-домінантний. Низька плодючість чоловіків, які страждають Псевдогіпопаратиреоз, пояснює рідкість його передачі від батька до сина; жінки хворіють в 2 рази частіше, ніж чоловіки.

Зазвичай при псевдогіпопаратиреоз виявляють компенсаторну гіперплазію паращитовидних залоз (наявність у них аденом не характерно). У кісткової тканини відзначають зміни, типові для гіперпаратиреозу - дифузний остеопороз, поява кіст (так звані бурі пухлини, гигантоклеточные пухлини). Вивільняється з кісток кальцій відкладається у вигляді кальцинатів в підшкірній клітковині, а також в нирках, м'язах, міокарді, стінках великих артерій, кон'юнктиві ока і по периферії рогівки.

У хворих з псевдогипопаратиреозом виявляють низький рівень 1, 25(ОН)2D3 - функціонально активної форми вітаміну Псевдогіпопаратиреоз пов'язаний з резистентністю нирок до паратгормону. Зменшення кількості активної форми вітаміну D в організмі призводить до зниження всмоктування кальцію в кишечнику і гіпокальціємії, що викликає ще більший викид в кров паратгормону. Внаслідок цього мобілізація кісткового кальцію посилюється, розвивається виражена остеомаляція.

Клінічні ознаки псевдогипопаратиреоза схожі з симптомами ідіопатичного гіпопаратиреозу. Відзначаються напади тонічних судом, що виникають спонтанно або під впливом будь-яких подразників. Кальцинати в підшкірній клітковині виявляють тенденцію до виразки. Підшкірна осифікація часто виражена до такої міри, що імітує міофасцити міозит. Характерні затримка розумового розвитку, відставання в рості, місяцеподібне обличчя, ожиріння і брахідактілія, особливо укорочення першої, четвертої та п'ятої п'ясткових і плеснових кісток. Можуть спостерігатися множинні екзостоз, дисхондроплазия, прояви вторинного гіперпаратиреозу у вигляді субпериостальной резорбції кісток пальців рук; зміни в епіфізах кісток такі ж, як при фіброзної остеодисплазии. Часто відзначають блювоту, а також гематурію внаслідок утворення оксалатних каменів у сечових шляхах, виявляють лентикулярную катаракту, гіпоплазію емалі.

У хворих з псевдогипопаратиреозом поряд зі зниженням чутливості до паратгормону органів-мішеней може спостерігатися резистентність до інших гормонів, залежним від аденилатциклазной системи, наприклад статевих залоз до гонадотропних гормонів, щитовидної залози до тиреотропному гормону, органів-мішеней до глюкагону і антидіуретичного гормону. Відзначається підвищена частота аутоімунних хвороб і цукрового діабету, спостерігаються гіпотиреоз і гіпертиреоз.

Виділяють також псевдопсевдогипопаратиреоз, який характеризується відсутністю гіпокальціємії, гіперфосфатемії, судом і остеомаляції.

Діагноз у типових випадках захворювання встановлюють у дітей 5-10 років на підставі характерної клінічної картини, множинних аномалій розвитку кісткового кістяка, наявності гіпокальціємії, гіперфосфатемії, нормальної або підвищеної активності лужної фосфатази у сироватці крові, зменшеного виділення кальцію і фосфору з сечею, підвищеного вмісту паратгормону в крові. Наявність резистентності ниркових канальців до паратгормону підтверджує тест, заснований на визначенні кількості фосфатів і цАМФ, що виводяться з сечею. Відсутність достовірного підвищення вмісту фосфатів і цАМФ в сечі після введення хворому паратгормону свідчить про резистентності нирок до дії паратгормону. У хворих з ідіопатичним і післяопераційним гіпопаратиреозом, навпаки, після внутрішньовенного введення 200 ОД паратгормону в сечі вміст фосфатів і цАМФ протягом 4 год збільшується в 2-10 разів порівняно з вихідним рівнем. Виділення з сечею оксипроліну у нелікованих хворих з псевдогипопаратиреозом знаходиться в нормі або дещо підвищений, а при гіпопаратеріозе - знижений. Рентгенодіагностика асевдогипопаратиреоза заснована на виявленні специфічних змін в кістках і м'яких тканинах.

Псевдогіпопаратиреоз у поєднанні з гіпогонадизмом у осіб жіночої статі необхідно диференціювати з Шерешевського - Тернера синдромом, з яким псевдопсевдогипопаратиреоз схожий фенотипічно. При синдромі Шерешевського - Тернера статевий хроматин відсутній, на місці яєчників розташовуються сполучнотканинні тяжі, які не визначаються при ректальному і ультразвуковому дослідженні.

Лікування при гіпокальціємії полягає в призначенні препаратів кальцію в дозах, достатніх для підтримання нормальної концентрації кальцію в крові. Велике значення має терапія вітаміном D. Початкову дозу розраховують з 2000 МО/кг маси тіла на добу, але не більше 100 000 МО на добу. Щоб уникнути передозування препаратів вітаміну D необхідний контроль за концентрацією кальцію в крові кожні 3-7 днів протягом перших двох тижнів лікування і кожен місяць протягом наступних 2-3 місяців. По досягненні стабільної концентрації кальцію в крові достатньо перевіряти її 1 раз в 2-3 місяці. Можна застосовувати кальцитрин, дигидротахистерол, оксідевіт, а також інші препарати активних форм вітаміну D. Дієта з обмеженням фосфору допомагає нормалізувати концентрацію кальцію в крові і усунути симптоми вторинного гіперпаратиреозу. При недостатності інших залоз внутрішньої секреції проводять замісну терапію відповідними гормонами. Лікування паратгормоном не ефективно. Для купірування судомних нападів внутрішньовенно вводять 10% розчин кальцію хлориду або кальцію глюконату; всередину - 5-10% розчин кальцію хлориду по 1 столовій ложці 3-4 рази в день: кальцію глюконат, кальцію лактат - до 10 г в день.

Прогноз при раціональній терапії сприятливий. Враховуючи спадковий характер Псевдогіпопаратиреоз, необхідно медико-генетичне консультування щодо можливості появи Псевдогіпопаратиреоз у потомства.

Синдром «порожнього» турецького сідла - первинна або розвинулася після нейрохірургічного втручання недостатність діафрагми турецького сідла, що призводить до впровадження в його порожнину м'якої мозкової оболонки, здавлення і зменшення гіпофіза, що клінічно може проявлятися поруч локальних і обмінно-ендокринних симптомів.

Етіологія

Терміном синдром «порожнього» турецького сідла позначається інвагінація субарахноїдального простору в интраселлярную область. В тих досить рідкісних випадках, коли з'являється патологічна симптоматика, говорять про синдром «порожнього» турецького сідла. Для позначення спонтанних змін використовують термін первинно «порожнє» сідло. Терміном вдруге «порожнє» або «спорожніле» сідло позначаються випадки, коли зміни розвиваються після гіпоталамо-гіпофізарних захворювань або в результаті їх лікування, наприклад після нейрохірургічних втручань на гіпофізі, при синдромі Шиена, на тлі медикаментозного лікування аденом гіпофіза (пролактином - дофаминомиметиками, соматотропином - аналогами соматостатину; на тлі замісної терапії первинного гіпотиреозу, що призвело до розвитку вторинної аденоми гіпофіза тощо).

Патогенез

В основі патогенезу первинного синдрому «порожнього» турецького сідла лежить недорозвинення діафрагми турецького сідла, як правило, у поєднанні з факторами, що приводять до його недостатності, до яких можна віднести:

• підвищення внутрішньочерепного тиску (легенева, серцева недостатність, артеріальна гіпертензія тощо);
• фізіологічну або патологічну гіперплазію гіпофіза або його стебла (численні вагітності, тривалий прийом оральних контрацептивів, тривала неадекватна замісна терапія недостатності периферичних ендокринних залоз);
• спонтанні некрози пухлин, поява і зміна розміру кіст гіпофіза.

У випадках первинно «порожнього» сідла з-за анатомічного дефекту не повністю сформованою діафрагми турецького сідла створюється можливість набухання м'якої мозкової оболонки під впливом тиску цереброспінальної рідини, що супроводжується поступовим сплощенням гіпофіза і збільшенням розмірів турецького сідла.

Повна форма синдрому «порожнього» турецького сідла зустрічається приблизно в 75 % випадків, тоді як у 25 % випадків є лише часткове заповнення порожнини турецького сідла цереброспінальної рідиною. Патогенез ендокринно-обмінних симптомів пов'язаний в основному зі здавленням не самого гіпофізу, а його ніжки.

Епідеміологія

Синдром «порожнього» турецького сідла спостерігається у 10 % населення ів 9 випадках з 10 не супроводжується симптомами гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції. У 80 % синдром «порожнього» турецького сідла зустрічається у жінок, при цьому 75 % пацієнтів страждають ожирінням.

Клінічні прояви

1. Нейроофтальмологические симптоми: найбільш часто (70 %) зустрічаються головний біль і запаморочення, підвищена стомлюваність, зниження працездатності. Судинна компресійна нейропатія зорових нервів, хиазмальная симптоматика, ликворея зустрічаються вкрай рідко, при цьому вони обумовлені не власне «порожнім» турецьким сідлом, а пухлиною гіпофіза або передували оперативним втручанням.
2. Ендокринно-обмінні порушення: серед усіх можливих симптомів і лабораторних феноменів найчастіше зустрічається помірна гіперпролактинемія (25 %). Не більше ніж в 10 % випадків зустрічається протікає субклінічні аденогипофизарная недостатність, як правило, у вигляді помірного дефіциту гормону росту. Значно рідше виявляються вторинний гіпокортицизм, гіпотиреоз, гіпогонадизм; вкрай рідко - нецукровий діабет.

Діагностика

Синдром «порожнього» турецького сідла, як правило, виявляється при МРТ, що проводиться з метою топічної діагностики пухлин гіпофіза, найчастіше при виявленні гіперпролактинемії. При цьому в порожнину турецького сідла визначається зона низькоінтенсивного сигналу, що свідчить про наявність у интраселлярной області рідинної структури - цереброспінальної рідини; гіпофіз при цьому деформований, має форму серпа або півмісяця, розпластаний по дну турецького сідла.

Лікування і прогноз

Визначаються основним захворюванням (гиперпролактинемический гіпогонадизм, вторинна микроаденома гіпофіза при первинному гіпотиреозі та ін). Синдром «порожнього» турецького сідла як МРТ-феномен лікування не вимагає.

Синдром Кушинга (гіперкортицизм) - клінічний синдром, обумовлений ендогенної гіперпродукцією або тривалим екзогенним прийомом кортикостероїдів. Вперше клінічна картина ендогенного гіперкортицизму була описана в 1912 р. Гарвея Кушингом (1864-1939).

Гіпофізарний АКТГ-залежний синдром Кушинга позначається терміном хвороба Кушинга.

В основі патогенезу патологічних змін, які розвиваються при синдромі Кушинга з боку більшості органів і систем, що лежить в першу чергу гіперпродукція кортизолу. Кортизол в нефизиологических концентраціях чинить катаболічну дію на білкові структури і матриці більшості тканин і структур (кістки, м'язи, в тому числі гладкі і міокард, шкіра, внутрішні органи тощо), в яких поступово розвиваються виражені дистрофічні та атрофічні зміни. Порушення вуглеводного обміну полягають у стійкій стимуляції глюконеогенезу та гліколізу в м'язах і печінці, що призводить до гіперглікемії (стероїдний діабет). На жировий обмін надлишок кортизолу надає комплексну дію: на одних ділянках тіла відбувається надлишкове відкладення, а на інших - атрофія жирової клітковини, що пояснюється різною чутливістю окремих жирових відділів до глюкокортикоїдів. Важливим компонентом патогенезу синдрому Кушинга є електролітні розлади (гіпокаліємія, гіпернатріємія), які обумовлені впливом надлишку кортизолу на нирки. Прямим наслідком цих електролітних зрушень є артеріальна гіпертензія і посилення міопатії, в першу чергу кардіоміопатії, яка призводить до розвитку серцевої недостатності та аритмій. Імуносупресивну дію глюкокортикоїдів обумовлює схильність до інфекцій.

Найбільш частим варіантом синдрому Кушинга, з якими стикаються лікарі більшості спеціальностей, є екзогенний синдром Кушинга, який розвивається на тлі терапії глюкокортикоїдами. Хворіють в основному особи у віці 20-40 років.

Симптоми синдрому Кушинга

Дані фізикального обстеження хворого (огляд) мають вирішальне значення в діагностиці синдрому Кушинга.

1. Ожиріння спостерігається у 90 % хворих. Жир відкладається диспластично (кушингоїдний тип ожиріння): на животі, грудях, шиї, обличчі (місяцеподібне обличчя багряно-червоного кольору, іноді з ціанотичним відтінком - «матронизм») і спини («клімактеричний горбик») На тильній стороні кисті жирова клітковина шкіра помітно стоншуються, при інших формах ожиріння цього не спостерігається. Навіть при відсутності ожиріння у вкрай важких хворих є перерозподіл підшкірної жирової клітковини.
2. Атрофія м'язів особливо виражена і помітна на плечовому поясі і ногах. Типова атрофія сідничних і стегнових м'язів («скошені сідниці»). При спробі хворого присісти і встати обидва ці рухи будуть значно ускладнені, особливо вставання. Атрофія м'язів передньої черевної стінки («жаб'ячий живіт») призводить до появи грижових випинань по білій лінії живота.
3. Шкіра стоншена, має мармуровий вид з підкресленим судинним малюнком, суха, з ділянками регіональної пітливості, лущиться. Поєднання прогресуючого ожиріння та розпаду колагену шкіри пояснює появу смуг розтягнення - стрий. Стрії мають багряно-червоний або фіолетовий колір, розташовуються на шкірі живота, внутрішньої поверхні стегон, молочних залоз, плечей, і ширина їх може досягати декількох сантиметрів. На шкірі нерідко визначаються висипання типу акне, численні дрібні крововиливи. Гіперпігментація в окремих випадках може спостерігатися при хворобі Кушинга та ектопірованному АКТГ-синдромі. В останньому випадку меланодермія може бути особливо різко виражена, при цьому ожиріння досить помірковано, а в ряді випадків взагалі відсутня, як і характерний перерозподіл жиру.
4. Остеопороз є найтяжчим ускладненням гіперкортицизму, яке розвивається у 90 % пацієнтів. Найбільш виражені зміни в грудному і поперековому відділах хребта, що супроводжуються зниженням висоти тіл хребців і компресійними переломами. На рентгенограмі на тлі виділяються кінцевих пластинок тіло хребця може повністю просвічуватися («скляні хребці»). Переломи дуже часто супроводжуються сильними болями, іноді симптомами здавлення корінців спинного мозку. Поєднуючись з атрофією м'язів спини, такі зміни часто призводять до сколіозу і кифосколиозу. Якщо хвороба починається в дитячому віці, відзначається значне відставання дитини вроете у зв'язку з гальмуванням під впливом надлишку глюкокортикоїдів розвитку епіфізарних хрящів.
5. Кардіоміопатія при синдромі Кушинга має змішаний генез. Її розвитку сприяють катаболічні ефекти стероїдів на міокард, електролітні зрушення та артеріальна гіпертензія. Клінічно вона проявляється порушеннями ритму серця (фібриляція передсердь, екстрасистолія) та серцевою недостатністю, яка в більшості випадків є безпосередньою причиною смерті пацієнтів.
6. Нервова система. Симптоматика варіює від загальмованості і депресії до ейфорії і стероїдних психозів. Часто виявляється невідповідність мізерних скарг тяжкості стану.
7. Стероїдний цукровий діабет зустрічається у 10-20 % пацієнтів; для нього характерне легке протягом компенсація на тлі дієтотерапії та призначення таблетованих цукрознижуючих препаратів.
8. Статева система. Надлишок секреції надниркових андрогенів зумовлює у жінок розвиток гірсутизму (надлишковий ріст волосся за чоловічим типом). Порушення під впливом надлишку андрогенів циклічного виділення гонадоліберину викликає розвиток аменореї.

Діагностика

1. Визначення базального рівня кортизолу і АКТГ має низьке діагностичне значення в діагностиці синдрому Кушинга. В якості скринінгового тесту більш інформативно визначення добової екскреції вільного кортизолу з сечею, але це дослідження поступається по чутливості і специфічності малої дексаметазонової проби.
2. При наявності у пацієнта симптомів або проявів синдрому Кушинга у першу чергу необхідно довести чи відкинути ендогенну гіперпродукцію кортизолу за допомогою малої дексаметазонової проби. Згідно з найбільш поширеним протоколом в 1-й день в 8-9 годин ранку у пацієнта визначається рівень кортизолу в сироватці крові. У 24 години цього ж дня (ночі) пацієнт приймає внутрішньо 1 мг дексаметазону. У 8-9 годин ранку наступного дня у пацієнта знову визначається рівень кортизолу сироватки. В нормі і при станах, які не супроводжуються ендогенним гіперкортицизмом, після призначення дексаметазону рівень кортизолу знижується більш ніж у 2 рази. При будь-якому варіанті синдрому Кушинга продукція кортизолу адекватно не пригнічується.
3. У тому випадку, якщо в малої дексаметазонової проби не відбулося належного придушення рівня кортизолу, необхідно проведення диференціальної діагностики між патогенетичними варіантами синдрому Кушинга, як правило, між хворобою Кушинга та кортикостеромой наднирника. З цією метою проводять велику дексаметазоновую пробу. Її протокол відрізняється від малої дексаметазонової проби тільки дозою препарату: пацієнту призначається 8 мг дексаметазону. При хворобі Кушинга після прийому дексаметазону відбувається зниження рівня кортизолу більш ніж на 50 % від вихідного; при кортикостероме і ектопірованному АКТГ-синдромі зазначеного зниження рівня кортизолу не відбувається.
4. Топічна діагностика при хворобі Кушинга передбачає проведення МРТ з метою виявлення аденоми гіпофіза. Крім того, проводиться КТ або МРТ надниркових залоз, при яких у разі хвороби Кушинга виявляється двобічна гіперплазія. Ці ж методи використовуються для візуалізації кортикостеромы.
5. Діагностика ускладнень синдрому Кушинга передбачає проведення рентгенографії хребта для виявлення компресійних переломів хребта, біохімічне дослідження з метою діагностики електролітних порушень і стероїдного діабету та інше.

Лікування

1. Інгібітори стероїдогенезу (хлодитан, аминоглютетимид) після постановки діагнозу призначають більшості пацієнтів з ендогенним гіперкортицизмом.
2. Видалення кортитропиномы гіпофіза є методом вибору при хворобі Кушинга в ситуації, коли при МРТ вдається чітко візуалізувати аденому. Ремісія розвивається у 90 % прооперованих пацієнтів.
3. Протонотерапія на область гіпофіза показана пацієнтам з хворобою Кушинга, у яких не візуалізується аденома гіпофіза.
4. Адреналектомія є основним методом лікування кортикостеромы наднирника. У ряді випадків при тяжкому перебігу хвороби Кушинга, коли пацієнту показане проведення протонотерапии, проводиться одностороння адреналектомія, яка дозволяє дещо зменшити вираженість гіперкортицизму.
5. Симптоматична терапія при гиперкортицизме включає призначення гіпотензивних препаратів калію, сахароснижаюших препаратів, а також препаратів лікування остеопорозу.

Синдром діабетичної стопи - патологічний стан стопи при цукровому діабеті, що виникає на фоні ураження периферичних нервів, шкіри і м'яких тканин, кісток і суглобів і проявляється гострими і хронічними виразками, кістково-суглобовими поразками і гнійно-некротичними процесами.

Патогенез синдрому діабетичної стопи многокомпонентен і представлений поєднанням нейропатичний та перфузійних порушень з вираженою схильністю до інфікування. Виходячи з переважання в патогенезі того чи іншого з перерахованих факторів, виділяють 3 основні форми синдрому діабетичної стопи:

• Нейропатіческая форма (60-70 %):
  • без остеоартропатии;
  • з діабетичною остеоартропатією.
• Нейроишемическая (змішана) форма (15-20 %).
• Ішемічна форма (3-7 %).

Нейропатіческая форма синдрому діабетичної стопи.

При діабетичній нейропатії в першу чергу уражаються дистальні відділи найбільш довгих нервів. Тривалий дефіцит трофічної імпульсації призводить до гіпотрофії шкіри, кісток, зв'язок, сухожиль і м'язів. Результатом гіпотрофії з'єднувальних структур є деформація стопи з нефизиологичным перерозподілом опорної навантаження і її надмірним збільшенням на окремі ділянки. У цих місцях, наприклад в області проекції головок плеснових кісток, відзначаються потовщення шкіри і формування гіперкератозів. Постійний тиск на ці ділянки призводить до запального аутолизу підлягають м'яких тканин, що створює передумови для формування виразкового дефекту. В результаті атрофії і порушення потовиділення шкіра стає сухою, легко тріскається. Через зниження больової чутливості пацієнт часто не звертає уваги на зміни, що відбуваються. Він не може своєчасно виявити незручність взуття, що призводить до утворення потертостей і мозолів, не помічає впровадження чужорідних тіл, дрібних ранок в місцях розтріскування. Ситуацію посилює порушення глибокої чутливості, що виявляється у порушенні ходи, неправильної установці ноги. Найбільш часто виразковий дефект інфікується стафілококами, стрептококами, бактеріями кишкової групи; нерідко приєднується анаеробна флора. Нейропатіческая остеоартропатія є результатом виражених дистрофічних змін у кістково-суглобовому апараті стопи (остеопороз, остеоліз, гіперостоз).

Ішемічна форма синдрому діабетичної стопи є наслідком атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, що призводить до порушення магістрального кровотоку, тобто є одним з варіантів діабетичної макроангіопатії.

Синдром діабетичної стопи спостерігається у 10-25 %, а за деякими даними, в тій чи іншій формі у 30-80% хворих на цукровий діабет.

Клінічні прояви

При нейропатичної формі синдрому діабетичної стопи виділяють два найбільш частих виду ураження: нейропатіческая виразка і остеоартропатія (з розвитком суглоба Шарко).

Нейропатические виразки, як правило, локалізуються в ділянці підошви та міжпальцевих проміжків, тобто на ділянках стопи, відчувають найбільший тиск.

Деструктивні зміни кістково-зв'язкового апарату стопи можуть прогресувати протягом багатьох місяців і призвести до вираженої деформації кісткової - діабетичної остео-артропатії і формуванню суглоба Шарко, при цьому стопу образно порівнюють з «мішком з кістками».

При ішемічній формі синдрому діабетичної стопи шкіра на стопах холодна, бліда або ціанотична; рідше має рожево-червоний відтінок через розширення поверхневих капілярів у відповідь на ішемію. Виразкові дефекти виникають за типом акральных некрозів - на кінчиках пальців, крайовий поверхні п'ят.

Пульс на артеріях стопи, підколінних і стегнових артеріях ослаблений або не пальпується. У типових випадках пацієнти пред'являють скарги на «переміжну кульгавість». Тяжкість ішемічного ураження кінцівки визначається трьома основними факторами: тиском стенозу, розвитком колатерального кровотоку, станом системи згортання крові.

Діагностика

Огляд ніг хворого на цукровий діабет має проводитися кожен раз під час візиту до лікаря, не рідше одного разу на півроку. Діагностика синдрому діабетичної стопи включає:

• огляд ніг;
• оцінку неврологічного статусу, різних видів чутливості, сухожильних рефлексів, електроміографію;
• оцінку стану артеріального кровотоку - ангіографію, доплерометрию, доплерографію;
• рентгенографію стоп і гомілковостопних суглобів;
• бактеріологічне дослідження ранового відокремлюваного.

Лікування нейропатически-інфікованої форми синдрому діабетичної стопи включає комплекс наступних заходів:

• оптимізацію компенсації цукрового діабету, як правило, збільшення дози інсуліну, а при цукровому діабеті 2 типу переклад на нього;
• системну антибіотикотерапію;
• повну розвантаження стопи (це може протягом декількох тижнів привести до загоєнню виразок, існуючих роками);
• місцеву обробку рани з видаленням ділянок гіперкератозу;
• догляд за ногами, правильний підбір і носіння спеціального взуття.

Своєчасно проводенная консервативна терапія дозволяє уникнути оперативного втручання в 95 % випадків.

Лікування ішемічної форми синдрому діабетичної стопи включає оптимізацію компенсації цукрового діабету, як правило, збільшення дози інсуліну, а при цукровому діабеті 2 типу - переведення на нього;

При розвитку великого гнійно-некротичного ураження при всіх варіантах синдрому діабетичної стопи ставиться питання про ампутацію.

Прогноз

Від 50 до 70 % від загальної кількості виконаних ампутацій ніг припадає на частку хворих на цукровий діабет. Ампутація ніг у пацієнтів з цукровим діабетом виробляються в 20-40 разів частіше, ніж у осіб без діабету.