Передлежання плаценти - положення плаценти в матці нижче передлежачої частини плоду, коли плацента перекриває плоду шлях вигнання. По відношенню плаценти до внутрішнього вічка матки розрізняють центральне, бокове та крайове передлежання. Центральне передлежання виключає пологи природним шляхом. Крайове і бічне передлежання - вказівка на положення краю плаценти по відношенню до внутрішнього вічка матки. Тому говорять про повну і неповну (часткову) передлежанні. Частота передлежання плаценти коливається від 0, 2 до 0, 9 %, проте ультрасонографічна дослідження показали, що ця патологія зустрічається частіше, особливо у II триместрі вагітності. Завдяки «міграції плаценти» і відсутності маніфестних симптомів частота передлежання плаценти в III триместрі нижче. Особливістю клініки є повторювана маткова кровотеча у терміни після 27 - 28 тижнів вагітності, яке відбувається без болю та інших ознак початок родової діяльності. Джерелом крововтрати є судини плацентарного ложа. Приводом для звернення до лікаря швидкої допомоги може бути безперервне кровотеча, що загрожує життю хворої. Плід зазвичай не страждає. Активних дій вимагає наростаюча анемія. При цьому навіть дослідження зовнішніми прийомами може посилити кровотечу.

Отже, кровотеча із статевих шляхів у III триместрі вагітності без болю і сутичок є показанням до госпіталізації.

Саме правильне рішення в даному випадку – звернутися в найближче стаціонарне відділення реанімації. Постарайтеся захопити з собою зразок проковтнутої батарейки. Всі галетные батареї містять впечатанный код, який допоможе визначити виробника, а, отже, і натуральну величину батареї та її зміст.

• Якщо вам не вдається знайти батарейку, візьміть пристрій, з якого вона випала.
• Гаряча лінія екстреної допомоги 103 допоможе вам ідентифікувати батарейку і проінструктувати щодо подальших дій.
• Уникайте ліків, які викликають блювоту, батарея, яка пройшла безпечно в шлунок, може повернутися і застрягти в стравоході.

Безпосереднє видалення батареї може бути призначено у наступних випадках:

• Якщо рентген підтверджує її розташування в стравоході.
• Якщо у пацієнта виникли такі симптоми, як біль у животі або блювання з кров'ю: незначні зміни в кольорі стільця або незначна блювота не показання для видалення.
• Якщо батарея велика за розміром (15.6 мм і більше) або дитині менше 6 років і батарея не проходить через шлунок протягом 48 годин.

Видалення батареї буде вироблено з допомогою ендоскопа. Волоконнооптический ендоскоп вводиться через рот у стравохід і шлунок.

• Ендоскопія дозволяє видалити батарею і провести візуальний огляд стравоходу на предмет пошкоджень.
• Транзитний час для дискових батарей через травний тракт займає від 12 годин до 14 днів.
• Нечастий черевної рентген проводиться для відстеження руху батареї.
• Якщо батарея містить ртуть, необхідні аналізи на рівень ртуті в крові і сечі.

Коли варто звернутися до лікаря

Попадання батареї в організм – важкий медичний стан. Зверніться у найближче відділення реанімації, як можна швидше.

Аналізи і обстеження

Зазвичай лікарі проводять рентгенографічне дослідження всієї травної системи. У галетных батарей є характерна тінь на рентгені, що дозволяє відрізнити їх від монет і кнопок.

Якщо батарея розташована в стравоході, необхідно її безпосереднє видалення.

Прогноз

Для більшості випадків попадання галетных батарей в організм консервативна терапія - все, що необхідно. Батарея вийде самостійно.

Застрявання галетной батареї в стравоході трапляється у менш ніж 1 % випадків.

Якщо батарея блокує стравохід, можливо важке кровотеча, що призведе до необхідності хірургії.

Профілактика

Батарейки потрібно зберігати в місцях недоступних для дітей. У більшості випадків попадання батарейок в організм, вони виявляються знайденими дітьми.

Акумуляторні відсіки на іграшках і пристроях повинні бути належним чином закриті.

Літнім людям не рекомендується зберігати галетные батарейки в контейнерах з таблетками.

Замінюючи батарейки, ніколи не тримайте їх у роті.

Невідкладна допомога

Деякі пацієнти можуть спробувати видалити сторонній предмет самостійно, в іншому випадку, це зробить лікар.

Лікування

Попадання стороннього предмета в піхві може призвести до бактеріальних інфекцій та змін мікрофлори. Витяг може бути виконано за допомогою щипців або іригації.

Для видалення сторонніх предметів у маленьких дітей, може використовуватися анестезія. Також анестезія використовується при видаленні великих і гострих предметів. Більш складні процедури можуть вимагати антибіотичної терапії для лікування і профілактики інфекцій.

Коли варто звернутися до лікаря

Зверніться до лікаря, якщо у вас з'явилися виділення з неприємним запахом або незвичайним кольором. Присутність чужорідного тіла може викликати вагінальне кровотеча. Іноді, жінка може забути про тампоні, що знаходиться в піхву, а потім не може його видалити. У таких випадках необхідно відразу ж звернутися до лікаря.

Наступні Кроки

Якщо симптоми вагінальних виділень, кровотеча, неприємний запах тривають після видалення стороннього предмета, необхідна повторна консультація лікаря.

Продовження

Повторна консультація може бути рекомендована в тих випадках, коли лікар не впевнений, що повністю видалив чужорідне тіло або у разі виникнення ускладнень, наприклад вторинної інфекції.

Перспектива

Як тільки чужорідне тіло витягується з піхви, всі, пов'язані з ним симптоми інфекції, біль і виділення зазвичай швидко проходять.

У разі тривалого перебування стороннього тіла в піхві і освіти інфекції, можуть бути призначені антибіотики.

Серйозні ускладнення трапляються рідко і тільки в тому випадку, якщо інфекція проходить в глибокі тазові тканини або очеревину порожнину. Інфекції тазу можуть викликати вторинне запалення і рубцювання, що викликає хворобливі відчуття і призводить до безпліддя.

Аналізи і обстеження

Попадання чужорідних тіл у піхву найчастіше спостерігається у дітей. На додаток до отримання певної інформації про потенційного чужорідне тіло, лікар також виконає загальне обстеження.

Лікар може поставити питання про сексуальні стосунки і сексуальному насильстві.

Методи діагностики та вилучення чужорідних тіл залежать від віку пацієнтки і іноді тривалості знаходження об'єкта в піхву.

Для маленьких дівчаток, будь відвідування гінеколога може бути страшним. При підозрі на наявність стороннього предмета, лікар акуратно досліджує вульву і вхід піхви. Видалення невеликих предметів відбувається за допомогою промивання піхви, для вилучення інших, знадобитися анестезія.

Візуалізація чужорідного тіла за допомогою дзеркал і видалення щипцями - самий ефективний метод вилучення предмета.

Для видалення незвичайних і небезпечних предметів, застосовується анестезія.

Присутність предмета в піхву протягом довгого періоду часу, може викликати ерозію. Гострі об'єкти можуть призвести до перфорації піхвової стінки і вторинних симптомів внутрішньочеревний інфекції. (Медицині відомі випадки, коли, з метою переривання вагітності в піхву поміщали дерев'яні палички, які мігрували через стінку піхви і викликали біль в тазостегновому суглобі).

Лікар може використовувати комп'ютерну томографію, сканограмму або рентген черевної порожнини для діагностики. Також для визначення місця розташування стороннього тіла в піхві і тазу, може знадобитися ультразвукова ехографія.

Профілактика

Профілактика інфекцій, починається з вагінальної гігієни:

• Батьки повинні навчити своїх дітей проводити перинеальное витирання спереду назад, а не навпаки. Це зменшить кількість потрапляння бактерій і залишків фекалій у піхву. Недотримання гігієни може викликати подразнення вульви або піхви.
• Розмовляючи з дітьми, і їм пояснюючи правила гігієни, батьки частково запобігають виникнення потенційних неприємностей. Діти, які знають назви органів, такі як, піхву, уретра, задній прохід, пряма кишка, зможуть розповісти своїм батькам про те, що з'явилися проблеми і дискомфорт.
• У старшому віці, жінки повинні дотримуватися інструкцій щодо використання тампонів. Тампони не повинні використовуватися довше 6-8 годин.
• Потрібно уникати сексуальних дій, що приводять до хворобливого розміщення предметів у піхву.
• Ліки від вагінальних інфекцій і подразнення необхідно використовувати, згідно з рекомендаціями лікаря. Пацієнти зазвичай неправильно діагностують причину вагінальних виділень, тому спринцювання і вагінальні ванночки можуть принести не користь, а шкоду через вимивання нормальних бактерій, які допомагають організму боротися з інфекцією.

Найбільш часту невідкладну допомогу в психіатрії доводиться надавати суїцидальним хворим. У 95% хворих, які здійснюють суїцидальні спроби, діагностують психічну патологію, з них 80 % - депресію, у 10 % - шизофренію, у 5 % - деменцію і делірій. Найбільш високий ризик суїциду у хворих з божевільною депресією. Суїцидальних спроб відбувається в 8 разів більше, ніж завершених суїцидів. Близько 70 % самогубств здійснюють особи жіночої статі. Близько 1 % осіб, які здійснюють суїцидальні спроби, зрештою завершують суїцид, близько 30 %, роблять повторні суїцидальні спроби. Ризик рецидиву суїциду особливо високий протягом 3 міс після першої спроби.

При дослідженні психічного статусу лікар повинен запитати у хворого, чи є у нього суїцидальні думки, особливо якщо у хворого відзначається депресія. Необхідно питати прямо, хоче пацієнт померти. Вісім з десяти осіб, які все-таки здійснюють самогубство, підтверджують свої наміри, 50% опитаних відкрито повідомляють про готовність до суїциду. Якщо хворий повідомляє, як він має намір здійснити суїцид, або лякає тим, що здійснить суїцид, і стає тихим і менш ажитированным, лікарю слід проявити особливу пильність.

У кожному конкретному випадку необхідно детально з'ясувати наскільки сильна суїцидальна налаштованість хворого. З цією метою ретельно аналізують затвердження хворого, обов'язково враховують діагноз, спосіб суїциду, обставини, при яких була зроблена суїцидальна спроба та ін.

Якщо хворий наніс собі важкі пошкодження або прийняв отруйна речовина, то крім медикаментозного або хірургічного лікування дуже важливо запобігти можливості повторення суїцидальних спроб. Слід оцінити стан психіки хворого, особливо його ставлення до суїцидальної спроби. Якщо лікар вважає, що можлива повторна спроба самогубства, то слід обов'язково попередити про це медичний персонал, обслуговуючий хворого. Пацієнта не можна залишати одного біля вікон, в туалеті і т. д., у нього не повинно бути лез і інших ріжучих предметів. Неспокійного хворому краще ввести седативні препарати.

Якщо лікар отримує ухильні відповіді на питання типу: «До чого Ви прагнули, здійснюючи суїцид? Чи справді Ви хочете померти? », «Чи можна бути впевненим у тому, що Ви не повторите суїцидальну спробу, поки Вам буде надаватися допомога? », «Як Ви ставитеся до того, що залишилися живі? », то є ймовірність повторення суїцидальної спроби.

Суїцидальні прояви досить часто відзначаються у хворих на шизофренію, особливо в ранніх стадіях захворювання. Акт суїциду хворі виконують без розрахованих на залучення до себе уваги дій. При відсутності соматичних протипоказань їм призначають аміназин або інший препарат фенотіазинового ряду.

Ризик суїциду досить високий у хворих депресивним психозом.

Основою суїцидальної поведінки у хворих у депресивній фазі маніакально-депресивного психозу можуть бути маячні ідеї самознищення, винності, іпохондрії, самотності, а також такі фактори, як страх, ажитація, безсоння. Характерні неусвідомлене почуття провини, докори совісті, ревізія всього минулого життя з фіксацією уваги на її помилки та проступки, тяжкість яких перебільшується. Моральні страждання або душевний біль (психалгия) часом стають нестерпними. На тлі меланхолійної депресії нерідко виникають вибухи відчаю з порушенням і суїцидальними спробами - меланхолічний раптус.

При психогенних (реактивних) депресіях суїцидальної поведінки сприяють психогенні, психологічно зрозумілі і індивідуально значущі для конкретної особистості фактори, такі як смерть близьких, ситуаційно обумовлені міжособистісні та соціальні конфлікти, невиліковна хвороба та ін

Раптові імпульсивні суїцидальні спроби спостерігаються v пацієнток з післяпологовий депресією в перші дні після пологів. До провісників суїциду відносять такі симптоми, як занепокоєння, втрата апетиту, порушення сну, нав'язливі ідеї.

Суїциди часто бувають в осіб, що зловживають алкоголем, і у наркоманів. Самогубства нерідкі серед самотніх осіб похилого віку, які страждають хронічними і злоякісними захворюваннями, часто з прогностично несприятливим перебігом.

Лікар повинен вирішити, чи треба госпіталізувати хворого, так як не всім пацієнтам потрібна госпіталізація.

Наявність в анамнезі імпульсивної поведінки або плану здійснення суїциду, а також відсутність достатньої соціальної підтримки є показаннями до госпіталізації.

Лікування. В стаціонарі призначають антипсихотичні препарати або антидепресанти. Рекомендується індивідуальна і сімейна психотерапія. Додаткові заходи залежать від конкретного захворювання.

Невідкладна допомога при повішенні включає відновлення прохідності дихальних шляхів, для чого звільняють шию від стесняющего фактора, а ротову порожнину від слизу. При відсутності тетраплегії голові надають положення максимального потиличного розгинання. Проводять непрямий масаж серця і штучну вентиляцію легенів. При неможливості перевезення пацієнта у реанімаційне відділення необхідно провести тотальну кураризацию і інтубацію трахеї на місці події. Вводять гідрокортизон - 250 мг внутрішньом'язово, преднізолон - 60 мг внутрішньовенно. Якщо при відсутності порушення дихання, з'являється психомоторне збудження, рекомендується натрію оксибутират - 40 - 50 мг/кг внутрішньовенно, седуксен - по 1 мл 0, 5 % розчину 2 - 3 рази на добу внутрішньовенно.

На стаціонарному етапі лікування слід пам'ятати про можливі наслідки та ускладнення: гострих психотичних епізодах, ретроградної амнезії, пневмоніях, хондроперихондрите хрящів гортані і церебральною резидуально-органічної недостатності у вигляді різного ступеня вираженості психоорганічного синдрому.

Виникає парез травного каналу (у токсичній і особливо в термінальній стадії) визначає картину ендотоксикозу при перитоніті.

Перерастянутая кишкова стінка втрачає бар'єрну функцію і стає проникною для мікробів, вегетуючих в кишечнику, в результаті чого відбувається додаткове інфікування черевної порожнини, що ще більше посилює інтоксикацію організму. Парез травного каналу вважають одним із провідних факторів ендотоксикозу при перитоніті.

Таким чином, для кожної стадії перитоніту характерні певні порушення функцій систем організму і певна симптоматика, що і визначає лікарську тактику на всіх етапах надання медичної допомоги цій категорії хворих.

Діагностика перитоніту ґрунтується на даних анамнезу, огляду, пальпації та аускультації, результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Правильно зібраний анамнез допомагає встановити можливу причину перитоніту Клінічна картина перитоніту вельми різноманітна і патогномонічних ознак перитоніту не існує. Однак для перитоніту характерні біль у животі, почастішання пульсу, яке не відповідає температурі тіла, сухість язика, блювання (спочатку їжею, а потім з домішкою кишкового вмісту), болючість черевної стінки, її напруга, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, перистальтика ослаблена або її відсутність, болючість передньої стінки прямої кишки, обумовлена запалення тазової очеревини. Живіт роздутий, не бере участь в акті дихання, олігурія відзначається навіть у ранні стадії захворювання. Дуже важливим у діагностиці перитоніту є рентгенологічне дослідження. Виявляють високе стояння куполів діафрагми, контури її нечіткі з-за нашарувань фібрину і набряку діафрагмальної очеревини. Відзначається порушення рухливості діафрагми. В термінальній стадії перитоніту на рентгенограмі визначаються множинні рівні рідини, особливо в тонкій кишці, і чаші Клойбера. При наявності відокремленого перитоніту (міжкишкових абсцес, поддіафрагмальний, абсцес дугласового простору) можуть визначатися газ і горизонтальний рівень (при газосодержащем абсцесі).

В даний час для діагностики перитоніту широко застосовують УЗД. За деякими даними, 98, 2 % випадків визначається вільна рідина в черевній порожнині. Велике значення в діагностиці перитоніту мають дані термографії, лапароцентез, лапароскопія. Якщо виключити перитоніт з допомогою вищевказаних прийомів і додаткових методів дослідження не вдається, то показана діагностична лапаротомія.

Особливості клініки і діагностики анаеробних перитонітів. Перитоніт, що протікає з переважанням анаеробного компонента, в більшості випадків є ускладненням гострого деструктивного процесу органів черевної порожнини. Характерно відсутність типових клінічних проявів незалежно від поширеності запалення очеревини. Загальний стан хворих не порушений, погіршується лише в термінальній стадії перитоніту. Тяжкість стану хворих при первинному огляді, як правило, недооцінюють.

Біль у животі при перитоніті, що протікає з переважанням анаеробного компонента, зазвичай неінтенсивна. Нерідко біль в животі не турбує хворого навіть при розповсюджених формах перитоніту та її виявляють тільки при обстеженні пацієнта.

Температура тіла субфебрильна і лише при великих абсцесах черевної порожнини і тривалому перебігу розповсюдженого перитоніту набуває гектичний характер.

При огляді живіт приймає участь в акті дихання (симетрично, усіма відділами). Напруження м'язів передньої черевної стінки часто відсутня, визначається лише помірна болючість в місцях найбільшого скупчення ексудату. Симптоми подразнення очеревини відсутні або незначні. При розповсюджених формах перитоніту, що протікає з переважанням анаеробного компонента, вже в перші години його розвитку виникає паралітична кишкова непрохідність.

В 1-е добу захворювання лейкоцитарна формула істотно не змінюється. Надалі спостерігається помірний зсув ліворуч, при цьому розвиваються абсолютна лімфоцитопенія, анемія. Стертість клінічних проявів перитоніту, що протікає з переважанням анаеробного компонента, що істотно утруднює його діагностику до операції. Під час операції виявляють невідповідність клінічних даних вираженості запальних змін в черевній порожнині. Інтраопераційна клінічна діагностика анаеробної неклострідіальной інфекції в черевній порожнині не представляє труднощів.

Відмітною ознакою анаеробного неклостридиального перитоніту є наявність у черевній порожнині ексудату з різким неприємним запахом, який зазвичай описують як «колибациллярный», або гнильний. У першу добу від початку захворювання ексудат зазвичай серозний або серозно-геморагічний з краплями жиру. Потім він набуває вигляд зеленуватого гною. При аеробної інфекції гній світло-жовтий, однорідний, тягучий, без запаху. Проте в запущених випадках ці відмінності стираються. Бульбашки газу в ексудаті черевної порожнини виділяються, як правило, при розтині довгостроково існуючих абсцесів. Крепітація тканин органів черевної порожнини зазвичай не спостерігається, мабуть, з-за неможливості поширення неклострідіальной мікрофлори через неушкоджену очеревину на клітковину брижі і заочеревинного простору.

Характерною ознакою анаеробної неклострідіальной інфекції є її здатність до газоутворення в м'яких тканинах, що проявляється емфіземою. Скупчення газу в порожнинах можна виявити при рентгенологічному дослідженні. При розтині абсцесу він з шумом виділяється назовні, як з пошкодженого футбольного м'яча. На рентгенограмі можна виявити потовщення клетчаточного шару сполучнотканинних перегородок за рахунок набряку (целюліт).

Слід пам'ятати, що перитоніт, викликаний анаеробною мікрофлорою, виникає при захворюваннях дистальних відділів травного каналу, і він, як правило, є анаеробно-аеробних.

Мікробіологічна діагностика перитоніту спрямована на виявлення всього комплексу значущих етіологічних мікроорганізмів, у тому числі анаеробів.

Диференціальна діагностика. Диференціальний діагноз в токсичній і термінальній стадіях перитоніту, як правило, не становить серйозних труднощів, але саме в цих стадіях лікування перитоніту часто виявляється малоефективним.

При гострому панкреатиті можна виявити ряд характерних симптомів. Разом з тим при панкреатиті можуть бути відсутні симптоми подразнення очеревини, температура тіла на початку захворювання залишається нормальною. Відзначаються неприборкана блювота, оперізуючий біль, кишкові шуми вислуховуються у всьому животі. Вміст діастази у крові та сечі значно збільшується.

Гостра механічна кишкова непрохідність клінічно відрізняється від перитоніту тільки в ранній стадії. При розвитку перитоніту диференціальна діагностика зазначених захворювань скрутна. Слід зазначити, що при кишковій непрохідності біль носить досить інтенсивний приступоподібний характер, а при перитоніті вона постійна. Кишкові шуми при кишкової непрохідності спочатку різко посилені, іноді визначається видима на око перистальтика.

Для печінкової коліки характерні нападоподібний біль у правому підребер'ї, яка зазвичай іррадіює в праву лопатку, блювання невеликою кількістю шлункового вмісту з домішками жовчі. При введенні спазмолітиків напад печінкової коліки купірується.

При загостренні виразкової хвороби, особливо при пенетрації виразки в підшлункову залозу, відзначається досить інтенсивна біль у животі постійного характеру, але захисне напруження м'язів живота і симптом Щоткіна-Блюмберга відсутні, кишкові шуми звичайні. Температура тіла залишається нормальною, тахікардія відсутня, язик вологий.

Ниркова колька може супроводжуватися больовими відчуттями в животі, здуттям його, запор, затримка відходження газів і симулювати «гострий» живіт. Однак локалізація болю переважно в поперековій області, її нападоподібний характер, іррадіація в стегно, статеві органи, відсутність зв'язку болю з зміною положення тіла хворого, неспокійна поведінка хворого, відсутність гіпертермії, симптомів подразнення очеревини, лейкоцитозу, а також характерні зміни в сечі дозволяють віддиференціювати ниркову кольку від перитоніту.

Диференціальну діагностику проводять і з деякими захворюваннями, які не пов'язані з ураженням органів черевної порожнини (пневмонія, гострий інфаркт міокарда, базальний плеврит, множинні переломи ребер, оперізуючий лишай) і можуть супроводжуватися симптомами, характерними для перитоніту. У цих випадках допомагає ретельне дослідження органів грудної порожнини з використанням інструментальних методів, насамперед рентгенологічного.

Лікарі швидкої допомоги можуть зіткнутися з пізніми ускладненнями перитоніту. Одними з пізніх ускладнень перитоніту є внутрішньочеревні абсцеси, які зазвичай формуються протягом 3 тижнів після операції на органах черевної порожнини. Найчастіше вони виникають поблизу вогнища інфекції або безпосередньо в органі, на якому була зроблена операція. Важливе значення в розвитку цих ускладнень мають особливості розташування внутрішніх органів і очеревини (кишені, поглиблення, простору), особливості мезотелиального покриву і лімфатичного апарату, присмоктуються дію діафрагми. Після апендектомії, гінекологічних операцій, операцій на кишечнику абсцеси виникають звичайно в малому тазі, а після операцій на шлунку, жовчних шляхах, підшлунковій залозі і діафрагми - в поддиафрагмальном просторі.

Після проведення невідкладних оперативних втручань у хворих з явищами перитоніту утворення абсцесів черевної порожнини у більшості випадків обумовлено прогресуванням місцевого запального процесу. Наявність інфекції в серозної оболонці і черевної порожнини, регіональне розлад кровообігу і виражене порушення гомеостазу сприяє швидкому розмноженню мікроорганізмів і утворення внутрішньочеревних абсцесів.

Лікування перитоніту повинно бути своєчасним, комплексним, адекватним. Його призначають з урахуванням клінічних проявів, стадії та поширеності порушень.

Лікування перитоніту включає:

1. надання медичної допомоги на догоспітальному етані;
2. передопераційну підготовку;
3. адекватне знеболення;
4. усунення джерела інфекції, дренування черевної порожнини;
5. заходи, спрямовані на боротьбу з паралітичною непрохідністю кишечника;
6. інтраопераційний лаваж черевної порожнини;
7. післяопераційну інтенсивну терапію;
8. реабілітацію.

Лікування на догоспітальному етапі. Лікування хворих слід починати на догоспітальному етапі, тому лікарі швидкої допомоги та дільничні терапевти повинні знати клініку перитоніту, правильно оцінювати загальний стан хворого, зміни показників гомеостазу, які, як правило, виникають при поширеному перитоніті.

Хворих необхідно госпіталізувати у спеціалізоване відділення. При вираженій інтоксикації та порушення гемодинаміки негайно починають проводити реанімаційні заходи. Їх продовжують і під час транспортування. Внутрішньовенно вводять реополіглюкін, розчин Рінгера-Локка, Дарроу, 5 % розчин глюкози з інсуліном (1 ОД інсуліну на 5 г сухої глюкози), серцеві глікозиди (дігоксин 1-2 мл 0, 025 % розчину або целанид - 1-2 мл 0, 02 % розчину, попередньо розчинивши у 10 мл 5% розчину глюкози), вітаміни, гідрокортизон (100-150 мг), антигістамінні препарати. Транспортувати хворого необхідно на ношах, в положенні напівсидячи.

При блювоті слід ввести в шлунок постійний зонд для евакуації шлункового вмісту.

Протипоказане введення аналгетиків, наркотичних засобів, спазмолітиків.

1. Передопераційний період: дренування шлунка за допомогою зонда, катетеризація сечового міхура, облік кількості сечі, катетеризація великої вени (кубітальние, підключичної), корекція гомеостазу, знеболювання, антибактеріальна терапія, очисна клізма.
2. Оперативне втручання: видалення патологічного вмісту з черевної порожнини, введення в корінь брижі тонкої кишки 100-150мл 0, 5% розчину новокаїну, виявлення і усунення джерела інфекції, інтраопераційна санація черевної порожнини в залежності від поширеності процесу, дренування тонкої кишки за допомогою назоэнтерального зонда за показаннями, вибір методу завершення операції (дренування черевної порожнини, активна лапаростомия).

Адекватна і своєчасна передопераційна підготовка хворих перитонітом знижує летальність у середньому на 10%.

Відразу ж після надходження хворого в стаціонар необхідно розпочати інфузійну терапію. Готує хворих до операції лікар-анестезіолог. Передопераційна підготовка спрямована на поліпшення показників гомеостазу. Тривалість передопераційної підготовки не повинна перевищувати 2-4 год. Після верифікації діагнозу хворому вводять анальгетики та наркотичні засоби, що перериває потік імпульсів з поверхні очеревини в кору головного мозку.

Передопераційна підготовка включає наступне:

1. боротьбу з шоком;
2. дезінтоксикаційну терапію;
3. покращення або нормалізацію функцій серцево-судинної і дихальної систем;
4. корекцію порушень мікроциркуляції;
5. поліпшення діурезу;
6. декомпресію шлунка шляхом введення зонда;
7. парентеральне харчування;
8. антибіотикотерапію.

Крім того, при проведенні передопераційної підготовки необхідно усунути порушення водно-сольового обміну, які, як правило, розвиваються при перитоніті.

При важкому поширеному перитоніті, особливо в термінальній стадії, одноразова лапаротомія не завжди ефективна. У таких випадках застосовують відкритий спосіб лікування перитоніту (лапаростомию). В основі методу лежить багаторазова механічна очищення черевної порожнини під час планових повторних лапаротомий. Рішення про доцільність лікування хворого шляхом проведення планових релапаротомий приймають в ході первинної операції, коли стає очевидним, що ліквідувати запальний процес в очеревині відразу не вдасться. Незалежно від характеру перитоніту після кожної наступної санації черевної порожнини продовжують проводити інтенсивну корригирующую терапію, спрямовану на поліпшення мікроциркуляції, функцій серцево-судинної системи, підвищення імунологічної реактивності організму, а також на компенсацію водно-електролітних зрушень, білкових і енергетичних втрат. Дезінтоксикаційну терапію проводять на тлі введення сечогінних засобів.

При перитоніті обов'язково застосовують специфічну і неспецифічну імунну терапію. Призначають гамма-глобулін, Т-активін, тималін, специфічні антитоксичні кошти.

Антибіотики при перитоніті застосовують з урахуванням чутливості до них мікрофлори. При анаеробному перитоніті ефективні кліндаміцин, далацин Ц, абактал, йокель, ципробай, тієнам. Практично всі штами анаеробів чутливі до рифампіцину. При анаеробній інфекції широко використовують лінкоміцину гідрохлорид, еритроміцин. Особливе місце у боротьбі з анаеробної неспорообразующей мікрофлорою відводять метронідазолу. До даного хіміотерапевтичне препарату чутливі майже всі представники анаеробної мікрофлори.

При підозрі на анаеробний перитоніт призначають метронідазол або його аналоги в поєднанні з антибіотиками широкого спектру (підлозі синтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини). Встановлено, що при анаеробній інфекції найбільш ефективні метронідазол, эфлоран, тиберал, тієнам.

При неклостридиальном анаеробному перитоніті патогенетично обґрунтованим є застосування гіпербаричної оксигенації (ГБО). При цьому підвищується оксигенація тканин і усувається киснева недостатність, зменшується біль, з'являється перистальника кишечника, урежается пульс, покращилися біохімічні показники, реологічні властивості крові і т. д.

Для боротьби з парезом кишок у післяопераційний період широко застосовують такі препарати: посилюють моторику кишок - прозерин, пиридостигмина бромід, ацеклидин, пітуїтрин; що покращують їх кровообіг - орнід, изобарин, пирроксан, аміназин, дроперидол, агапурин. Дуже ефективні декапептид, церулеин, убретид.

Останнім часом широко застосовують електростимуляцію кишечника, голковколювання.

Крім того, відновлення моторики кишок сприяють активна аспірація вмісту через назоинтестинальный зонд і промивання кишок 2-3 рази на добу сольовими розчинами в поєднанні з энтеросорбцией.

Особливу увагу слід приділити парентерального харчування, яке повинно забезпечити компенсацію енергетичних затрат організму.

Для поповнення дефіциту білка в організмі і підтримки онкотичного тиску хворим перитонітом необхідно вводити до 2 л білкових препаратів (нативна і суха плазма, альбумін, протеїн, амінокислоти та ін) на добу. Білкові гидролитазы показано в період реконвалесценції. Вони уповільнюють ендогенний розпад білка і служать субстратом для синтезу власних білків.

У зв'язку з тим, що для перитоніту характерна гіперкоагуляція, призначають гепарин по 5000 ОД через кожні б год або фраксипарин - по 0, 3 мл 2 рази на добу під контролем системи згортання крові. Вводять аскорбінову і нікотинову кислоту, рибофлавін.

Аналіз даних літератури про летальності при перитоніті виявив дві обставини: по-перше, ці дані неоднозначні; по-друге, результати лікування перитоніту незадовільні, що спонукає науковців до пошуку нових шляхів профілактики і лікування цього складного захворювання.

Багато авторів відзначають, що летальність при перитоніті залежить від кількості уражених органів на момент госпіталізації.

В процесі лікування рівень летальності залежить від виниклих ускладнень. Так, утворення абсцесів погіршує прогноз захворювання. Вік 70 років і старше, наявність захворювань печінки, дихальної і серцево-судинної системи, нерадикальних видалення первинного джерела інфекції при лапаротомії, серцево-судинна нестабільність, гіпербілірубінемія, підвищений вміст креатиніну, наявність Pseudomonas aeruginosa у перитонеальному ексудаті та Candida albicans в гемокультуре є основними прогностичними критеріями виживаності пацієнтів.

Істотний вплив на рівень летальності надає методика лікування. Так, при застосуванні стандартної методики при легкій формі перитоніту, безперервного післяопераційного перитонеального діалізу при середньотяжкій формі та методики відкритого ведення черевної порожнини при важкій формі перитоніту летальність склала 32 %, що значно менше статистично прогнозованої летальності (за показником Mannheim - Peritonitis - Score), що дорівнює 49%.

Вік пацієнта і захворювання, що призвело до перитоніту, є найбільш значимими факторами при прогнозуванні результату перитоніту. Додатковим фактором, який підвищує ризик летального результату, є кількість уражених органів. Успішне усунення джерела інфекції при першій операції знижує летальність до 14%. Якщо він усувається в ході наступних планових повторних лапаротомії, то летальність становить 64 %. Запізніле прийняття рішення про проведення релапаротомии призводить до летального результату у 90 % випадків при наполегливому рецидивуючому перитоніті; завдяки застосуванню багаторазових повторних планових лапаротомії летальність знижується на 27 %.

Переваги активних методів лікування розлитого гнійного перитоніту розглянуті В. Ф. Саєнко та співавторами (1995). Вони застосовували безперервний цілодобовий лаваж черевної порожнини у 96 хворих після усунення джерела інфекції. Летальність у цій групі хворих склала 48 %. При застосуванні керованої лапаростомии з встановленням застібки-блискавки летальність склала 31 %, а при використанні методики етапного лаважу черевної порожнини з введенням антибіотиків широкого спектру дії (цефалоспорини, тієнам) перед операцією - 20 %.

Летальність при перитоніті залежить від багатьох факторів: термінів госпіталізації, своєчасного проведення оперативного втручання, його адекватності, поширеності процесу, давності захворювання, імунологічної реактивності організму, виду збудника, його вірулентності і патогенності), віку хворого, супутньої патології, кваліфікації хірурга та анестезіолога, проведеної терапії.

Висока летальність в групі осіб похилого та старечого віку пояснюється тим, що з прогресуванням процесу в порочне коло змін гомеостазу організму залучаються всі органи і системи, швидко розвивається поліорганна недостатність. У пацієнтів похилого та старечого віку на тлі обмеженою адаптації організму до порушення фізіологічних процесів поліорганна недостатність виникає дуже швидко, а декомпенсація може наступити вже через кілька годин від початку захворювання.

Основними причинами летальних випадків при перитоніті є прогресуючий эндотоксикоз (74, 3 % випадків) і гнійно-септичні ускладнення (79, 8%).

Летальність в реактивній стадії розлитого та загального перитоніту склала 9, 1%, в токсичній і термінальній 33, 9%.

Летальні результати в групі хворих розлитим і загальним перитонітом в реактивній стадії були обумовлені в основному ускладненнями з боку серцево-судинної системи, легенів, а також стресовими виразками органів травлення, які супроводжуються шлунково-кишковими кровотечами, ускладненнями супутніх захворювань і т. д.

Комплексне лікування хворих перитонітом із застосуванням активних методів (лапаростомия з подальшими програмованими санациями черевної порожнини) дозволило знизити летальність в 1, 3 рази, при запущених формах перитоніту - в 1, 4 рази.

Таким чином, висока летальність при перитоніті обумовлена низкою факторів: пізнім зверненням хворих за медичною допомогою, збільшенням числа хворих похилого та старечого віку, діагностичними помилками на різних етапах надання медичної допомоги, недостатньою ефективністю антибіотикотерапії та розвитком поліорганної недостатності.

Виходячи з вищевикладеного, для зниження летальності при перитоніті необхідні:

1. своєчасне звернення за медичною допомогою;
2. рання діагностика та своєчасна госпіталізація хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини;
3. своєчасне і адекватне оперативне лікування, проведення інтенсивної передопераційної підготовки;
4. інтенсивне комплексне лікування в післяопераційний період;
5. профілактика гнійно-септичних ускладнень, ускладнень, супутніх захворювань;
6. впровадження сучасних високоефективних методів лікування перитоніту та його ускладнень.