Серед переломів нижньої кінцівки найчастіше зустрічаються переломи кісток гомілки, рідше — стегнової кістки та кісток стопи.
- Перелом стегна: види
- Переломи головки стегнової кістки
- Переломи шийки стегнової кістки
- Аддукционный перелом шийки стегнової кістки
- Ускладнення при лікуванні перелому стегна
- Вертлюжні переломи стегна
- Ізольовані переломи вертлюгов стегна
- Діафізарні переломи стегна
- Переломи дистального кінця стегнової кістки
Перелом стегна: види
Переломи стегнової кістки становлять близько 10% усіх переломів скелета і виникають внаслідок прямої і непрямої травми. Розрізняють переломи проксимального кінця, діафізу і дистального кінця стегнової кістки. Переломи стегнової кістки належать до тяжких травм, які часто супроводжуються травматичним шоком, кровотечею, зокрема при відкритих переломах.
Переломи проксимального кінця стегнової кістки по локалізації переломи ділять на:
1) головки;
2) шийки (субкапитальний або епіфізеоліз у дітей, трансцервикальный, базальний);
3) вертлюгової ділянки (ізольовані переломи вертлюга, черезвертлюжные, междувертлюжные).
Цей розділ характеризує умови зрощення переломів проксимального кінця стегнової кістки. Переломи головки і шийки стегнової кістки мають негативну травматологічну характеристику:
1) внутрішньосуглобовий перелом і відламки омиваються синовіальною рідиною;
2) окістя шийки не має остеогенного шару клітин;
3) порушується кровопостачання головки;
4) мала площа контакту відламків.
Переломи головки стегнової кістки
Переломи головки стегнової кістки трапляються надзвичайно рідко, виникають під час сильного удару вздовж осі приведеного стегна, коли край кульшової западини зрізає кінець голівки. По суті, це переломовивих стегна. Клініко-рентгенологічна діагностика складна. З приводу перелому головки стегнової кістки без зміщення відламків лікують скелетним витяганням (для розвантаження) протягом 4-6 тижнів, а потім, не навантажуючи кінцівки, проводять ЛФК, масаж м'язів, теплові процедури.
При переломах зі зміщенням уламків і переломовывихах головки показана відкрита репозиція і фіксація відламків (спицями Клршнера, кістковим штифтом) з подальшим лікуванням, як при переломі без зміщення. Контрольні рентгенограми необхідні для того, щоб не пропустити асептичного некрозу фрагментів головки. Ходити з допомогою милиць з дозованим навантаженням дозволяють через 2, 5-3 міс. При сприятливому перебігу процесів зрощення відламків працездатність відновлюється через 4-6 міс.
У випадках, коли виникає асептичний некроз, продовжують консервативне лікування протягом 2 років і більше. Кращі функціональні результати спостерігаються після моделює артропластики або ендопротезування кульшового суглоба.
Переломи шийки стегнової кістки
Переломи шийки стегнової кістки зустрічаються переважно у літніх людей (в середньому 69 років) і у жінок.
Механогенез перелому пов'язують з падінням хворого і ударом в область великого вертлюга. В залежності від положення стегна розрізняють відвідні (абдукционные) або привідні (аддукционные) переломи. В. А. Чернавський пояснює механогенез інакше — падіння хворого не є причиною, а наслідком перелому тендітної старечої кістки, гіпотонус атрофованих м'язів і зниження захисної реакції. Лінія перелому може бути поперечною, тобто перпендикулярній осі шийки, або косою. Залежно від цього відламки мають більшу або меншу тенденцію до зміщення.
При абдукционных переломах стегнова кістка відводиться разом з периферичними відламками шийки, а голівка залишається у кульшовій западині, дещо ротується і наводиться. Порушується вісь шийки з утворенням кута, відкритого назовні. Таким чином, головка стегнової кістки ніби нанизується на периферичний отломок, а рефлекторне скорочення м'язів ще більше збиває їх між собою.
Хоча хворий відчуває біль у кульшовому суглобі, але може йти, наступаючи на ногу. Коли він лежить, може зігнути ногу в коліні і навіть її підняти. Локальна пальпація, постукування по осі стегна і ротаційні рухи збільшують біль. Зовнішню ротацію стегна важко встановити.
Дуже часто хірурги за клінічними симптомами встановлюють помилковий діагноз забою кульшового суглоба і лише після роз'єднання і зміщення відламків констатують наявність перелому. Тому у всіх випадках травми ділянки кульшового суглоба у людей похилого віку необхідно рентгенологічне дослідження.
Лікування при вбитих переломах шийки стегнової кістки розраховане на зрощення нерухомих відламків і полягає в наданні кінцівці спокою на шині Белера або на подушках. Застосовують дисциплінуючий витяг манжетою з невеликим вантажем (2-3 кг), щоб не роз'єднати відламки. Хворому рекомендують сідати в ліжку, проводять ЛФК, дихальну гімнастику, масаж, доглядають, щоб не допустити виникнення пролежнів, пневмонії і т. д..
Після утворення первинного мозоля (4-6 тижнів) хворому дозволяють вставати з ліжка і ходити з допомогою милиць, дозовано навантажуючи кінцівку. Повна навантаження її рекомендують через 4-6 міс після травми.
У разі роз'єднання відламки зміщуються і з'являються характерні клінічні ознаки аддукционного перелому шийки.
Аддукционный перелом шийки стегнової кістки
Аддукционный перелом шийки стегнової кістки — частий вид переломів у літніх людей. В результаті приведення стегна на місці перелому кісткові відламки роз'єднуються, латеральний уламок шийки зміщується вгору і ротується назовні рефлекторно скороченими м'язами.
Симптоми і діагностика. Аддукционные переломи шийки стегнової кістки мають характерний анамнез і клінічні прояви. Хворі відзначають падіння на бік і біль, через який не можуть встати. Дехто навіть відчуває хрускіт при падінні. Характерними клінічними ознаками перелому є:
1) Вкорочення нижньої кінцівки;
2 ) Зовнішня ротація;
3) Симптом прилиплої п'яти (хворий не може підняти витягнуту в коліні ногу).
При пальпації, постукуванню по п'яті і рухах кінцівкою хворий відчуває посилення болю в кульшовому суглобі. Лінія Шемакера на цій стороні розташовується нижче пупка, великий вертел пальпується вище лінії Розера-Нелатона, трикутник Бріана порушений. Буває позитивним симптом Гирголава — пульсація стегнової артерії під пахової (пупартовой) зв'язкою, яка піднята ротированная периферичним відламками шийка.
Рентгенологічно уточнюють локалізацію і характер перелому.
Лікування. У зв'язку з негативною характеристикою аддукционного субкапитального і трансцервикального переломів шийки стегнової кістки (внутрішньосуглобовий перелом, порушення кровопостачання центрального фрагмента, відсутність остеогенного шару окістя) навіть після ідеальної репозиції термін інтрамурального зрощення відламків затягується до 6-8 міс.
Одномоментна репозиція відламків з наступною фіксацією гіпсовою пов'язкою зараз не застосовується. Значна кількість незрощень, ускладнень і велика смертність серед літніх людей змусили відмовитися від цього методу. Це стосується і тривалого лікування методом скелетного витягнення. Тому єдиним надійним засобом стало оперативне лікування хворих з переломами шийки стегнової кістки. Це металоостеосинтез трилопатевим цвяхом Сміт-Петерсена або його модифікаціями (ЦІТО), а також компресування фіксатором Сеппо, що в 87, 7% випадків (В. Ф. Трубників) дає зрощення перелому. Скелетне витягання за стегно застосовується лише як підготовка до операції. Внутрішньо-кісткова фіксація відламків виключає біль у переломі, хворі стають активними в ліжку, на другий день після операції сідають, що попереджає можливі ускладнення (пролежні, пневмонія), від яких хворі гинуть.
Протипоказанням до операції може бути не вік хворого, а його загальний стан — старечий маразм, тяжкі соматичні захворювання, при яких оперативне втручання загрожує життю хворого. В таких випадках проводять симптоматичне лікування з розрахунком на псевдоартроз.
Є відкритий (з розкриттям порожнини суглоба) і закритий остеосинтез перелому шийки стегнової кістки. Відкритий остеосинтез — дуже важка і травматична операція, тому у більшості хворих похилого віку застосовують щадну операцію — закритий остеосинтез.
Оптимальним терміном проведення закритого остеосинтезу вважають перші 3 доби, які використовують для обстеження і підготовки хворого до операції. Відкладати операцію небезпечно, оскільки це загрожує виникненням ускладнень і протипоказань.
Операцію проводять у спеціальному положенні хворого на ортопедичному столі під перидуральною або місцевою анестезією, вводячи 1% розчин новокаїну в порожнину кульшового суглоба і подвертлюжный ділянку.
Якщо репонированные скелетним витяганням відламки змістилися при перекладанні хворого на операційний стіл, то вправляють їх одномоментно за Лидбеттером. Помічник фіксує руками таз, а хірург витягує по осі стегно, зігнуте до 90 °, роту його максимально всередину і в ротированном положенні вирівнює і одночасно відводить на 25-30 °. У такому положенні фіксують обидві нижні кінцівки до подстопникамов ортопедичного столу. Вставляють два портативних рентгенапарату для контролю за якістю репозиції відламків і плином металоостеосинтезу у двох проекціях.
Метод закритого остеосинтезу постійно вдосконалювався. Є багато технічних засобів і прийомів (Белера, Груц, Каплана, Климова, Озерова та ін.), Які націлені на проведення напрямної спиці в шийку стегнової кістки, фіксації відламків цвяхом, попередження можливих під час операції і після неї ускладнень і скорочення часу операції. Недолік апаратів — напрямної спиці, на яку насаджують порожнистий тригранний цвях, є те, що для їх застосування слід робити досить велика розтин тканин в подвертлюжном ділянці, а тривалість операції (3 год і більше) загрожує можливим нагноєнням рани.
Тому в умовах районних лікарень широко використовують найбільш простий спосіб (Белера) —проведення 2-3 направляючих спиць через рану в подвертлюжном ділянці або черезшкірно без розтину тканин, з яких на рентгенограмі вибирають одну найбільш правильно розміщену в шийці. За В. Л. Зайченко, розтин тканин з довжиною діаметр цвяха роблять безпосередньо перед його вколачиванием.
Напрямну спицю проводять на 7-8 см нижче верхівки вертлюга з такого розрахунку, щоб цвях пройшов через обидва відламки шийки під великим кутом, ніж шийково-діафізарний, з опорою на шпору Меркеля (дугу Эдемса) і зайшов до центру або верхнього кінця головки стегнової кістки. Таке положення цвяха сприяє стабільності остеосинтезу і забивання репонированных відламків, особливо при поперечних переломах шийки з кутом, який за Пауелс перевищує 30 °.
Після операції хворим рекомендують сідати в ліжку, призначають дихальну гімнастику, ЛФК, масаж кінцівок. Після зняття швів дозволяють вставати і ходити на милицях, не навантажуючи кінцівки протягом 2, 5-3 міс. Якщо відламки фіксовані цвяхом при сприятливому вальгусном відхилення периферичного відламка, навантаження дозволяють через 2-3 тижні після операції.
При базальних переломах шийки стегнової кістки під час операції фіксацію відламків здійснюють трилопатевим цвяхом, але з обов'язковою накладною пластинкою на цвях, щоб зміцнити вертлюжний ділянку і застерегти в післяопераційному періоді від перелому на рівні цвяха ослабленого великого вертлюга. Таку ж забезпечує фіксацію і фіксатор Бакичарова.
Операцію проводять під перидуральною або місцевою анестезією із застосуванням нейролептичних засобів. Хворого вкладають на ортопедичний стіл і відламки зіставляють так, як і під час попередньої операції. Довжина розрізу тканин в подвертлюжном ділянці по бічній поверхні стегна залежить від довжини ніжки фіксатора Бакичарова або пластинки-накладки в трилопатевого цвяха ЦІТО. Під контролем рентгенографії (або РЕОП) і напрямної спиці вбивають цвях в шийку стегнової кістки, прикріплюючи до нього пластинку, яку фіксують шурупами надокисно до диафизу. Таким чином, міцно фіксують відламки з відновленням шийково-діафізарного кута (125-130 °). Рану зашивають.
У перші дні після операції хворі в ліжку активні сідають і навіть опускають ноги. Все лікування спрямоване на профілактику ускладнень. Через 2-3 тижні хворі починають ходити на милицях, не навантажуючи ноги до 2, 5 міс.
Инкурабельные хворі (старечий маразм, тяжкі соматичні захворювання) підлягають симптоматичної терапії.
Ускладнення при лікуванні перелому стегна
Ускладнення при лікуванні з приводу перелому шийки стегнової кістки виникають при субкапитальних і трансцервикальных переломах під час операції внаслідок методичних і технічних помилок. Тому оперувати повинні кваліфіковані фахівці.
Розрізняють ускладнення ранні післяопераційні (нестабільна фіксація, яка вимагає додаткової іммобілізації гіпсовим тутором Лоренца або тривалого перебування в ліжку, запалення і нагноєння рани, які усувають за принципами загальної гнійної хірургії, а при неефективності видаляють цвях як чужорідне тіло, що підтримують інфекцію) і пізні (міграція цвяха, яка вимагає глибокого введення або повторного остеосинтезу з застосуванням кісткового трансплантата, асептичний некроз головки, при якому застосовують ендопротезування, незрощення відламків і псевдоартроз, коли для лікування використовують різні види відновних або реконструктивних операцій, а у хворих похилого віку — эндогиротезирование).
Вертлюжні переломи стегна
Вертлюжні переломи стегнової кістки (через - і межвертлюжные переломи) на відміну від переломів шийки стегнової кістки мають позитивну травматологічну характеристику. Велика площа перелому, незначне зміщення відламків, хороше кровопостачання губчастої структури кістки, наявність повноцінного окістя є запорукою швидкого зрощення (2, 5-3, 5 міс).
Механогенез травми і клінічна симптоматика майже не відрізняються від таких при переломах шийки стегнової кістки. Слід зазначити, що переломи вертлюгової ділянки зустрічаються частіше у старших за віком людей.
Лікування хворих з через - та межвертлюжными переломами може бути як консервативним (скелетне витягування), так і оперативним (металоостеосинтез). Вибір методу залежить від загального стану хворого і в будь-якому випадку вирішується індивідуально. Виходячи з того, що освіта мозолі в області вертіла вимагає 6-8 тижнів, хірург оцінює, чи зможе хворий витримати без ускладнень цей термін, перебуваючи на скелетному витяганні. Якщо так, то під місцевою анестезією накладають систему скелетного витягання за дистальний метаэпифиз стегнової кістки і манжетковую тягу за гомілку, викладаючи кінцівку на шину Белера. Чим більше варусна деформація в області перелому, тим більше відводять кінцівку. Якщо деформації немає, то витягують кінцівку по осі тіла хворого без відводу.
Хворому з перших днів призначають дихальну гімнастику, масаж, симптоматичне лікування і догляд для профілактики ускладнень. Після 3-х тижнів починають рухи в коліні, знімаючи на цей час манжетковую тягу за гомілку. Через 6-8 тижнів припиняють вилучення і дозволяють ходити на милицях, не навантажуючи ноги протягом 2, 5-3 міс. Передчасна навантаження призводить при слабкому мозолі до кутового зміщення з утворенням варусної деформації і відповідними наслідками.
Застосування кокситною гіпсовою пов'язки після припинення вилучення недоцільно, так як хворі старечого віку її не витримують, а у молодших вона призводить до атрофії м'язів і тугоподвижности в суглобах, затягує терміни лікування.
При вертлюжних переломах без зміщення уламків проводять таке ж лікування, але терміни його скорочують удвічі. Повна навантаження ноги дозволяють через 2, 5 міс після травми. Якщо лікар зробить висновок, що хворий з тієї чи іншої причини не витримає досить тривалого перебування в ліжку на скелетному витяганні і не має протипоказань до оперативного лікування, то застосовують металоостеосинтез. Уламки фіксують під час операції так само, як при базальних переломах шийки стегнової кістки — фіксатором Бакичарова.
Ізольовані переломи вертлюгов стегна
Ізольовані переломи вертлюгов стегнової кістки зустрічаються рідко. Перелом великого вертлюга виникає, як правило, внаслідок прямої травми (удар, падіння на бік). Дуже рідко у підлітків бувають апофизеолизы, відривні переломи великого вертлюга при різких, некоордінірованная скорочення сідничних м'язів, малого вертлюга — при скороченні клубово-поперекової. У дорослих переломи малого вертлюга часто супроводжують через - і межвертлюжные переломи стегнової кістки. Осколок його зміщується.
Симптоми. Хворий утримує ногу в делікатному становищі. Іноді може бути крововилив в ділянці великого вертлюга (від удару). При пальпації — локальна болючість у ділянці перелому. Якщо є перелом великого вертлюга, хворий не може відводити ногу, але згинати і розгинати її може, в той час як при переломі малого вертлюга при будь-якій спробі зігнути ногу в кульшовому суглобі збільшується біль, локалізуються в області малого вертлюга. Рентгенологічно уточнюють характер перелому і ступінь зміщення відламків.
Лікування. Ізольовані переломи вертлюгов з успіхом лікують консервативно. В область перелому вводять 30-40 мл 1% розчину новокаїну і вкладають кінцівку на шину Белера з дисципліна рний манжетковой тягу за гомілку невеликим вантажем (2-3 кг) і подстопниками для попередження ротаційних рухів.
Важливо максимально наблизити або і зіставити поверхні відламків. Для цього при переломі великого вертлюга кінцівку на шину Белера тільки максимально відводять, а малого вертлюга — ротируют її назовні і згинають у кульшовому суглобі до 80-90 °. Враховуючи сприятливі умови для зрощення вертлюгов, хворих на шині утримують не більше 3-4 тижнів, а після того дозволяють їм ходити з допомогою милиць. Термін непрацездатності в середньому 6 тижнів.
Діафізарні переломи стегна
Діафізарні переломи стегнової кістки становлять близько 25% усіх переломів стегнової кістки належать до тяжких травм, оскільки часто супроводжуються значним (до 1, 5 л) крововиливом у тканини. Виникають внаслідок прямої і непрямої травми і можуть локалізуватися на різних рівнях діафіза. Розрізняють переломи верхньої, середньої і нижньої третини діафіза стегнової кістки. Найчастіше зустрічаються переломи в середній третині стегна. Залежно від механогенеза існують різні види переломів діафізу стегнової кістки (поперечний, осколчатый, подвійний, косою, спіральний, із зміщенням і без зміщення уламків і т. д.).
Зміщення відламків обумовлено рефлекторним скороченням м'язів стегна, що мають різні місця прикріплення і напрямки тяги, а також масою периферичного сегмента. Так, при переломах у верхній третині діафіза стегнової кістки центральний уламок відводиться сідничними м'язами, а клубово-поперековим м'язом, прикріплюється до малого вертлюга, згинається і дещо ротується назовні. Чим вище перелом, тим відведення і згинання уламки будуть великими.
Периферичний отломок наводиться приводними м'язами, довгими м'язами стегна підтягується догори, а під масою периферичного сегмента зміщується назад і дещо ротується назовні. При переломах в середній третині такого згинання і відведення центрального уламка не буває, тому що сідничні м'язи протидіють м'язи-аддукторы.
Якщо є перелом нижньої третини стегнової кістки, центральний уламок утримується на місці врівноваженою тягою м'язів-антагоністів, а периферичний зміщується назад під впливом скорочення сильної литкового м'яза. І чим коротше буде периферичний отломок, тим більше він згинається назад. Якщо вчасно це зміщення не усунути, воно загрожує порушенням кровообігу внаслідок передавлювання підколінних судин.
Діагностика переломів діафіза стегнової кістки не утруднена (відламки зміщуються). При огляді видно припухлість і класична деформація стегна — галіфе, вимушене положення кінцівки і її вкорочення. При пальпації визначають різку хворобливість і патологічну рухливість, можна викликати, хоча це не бажано, крепітації відламків. Активні рухи неможливі. Рентгенологічно в двох проекціях уточнюють характер перелому.
Лікування. При переломах стегнової кістки дуже важливо надати хворому якісну першу допомогу, щоб попередити погіршення її загального стану. Для цього вводять внутрішньовенно 2 мл 1% розчину промедолу (для негайного анальгезирующего ефекту), а в місце перелому — 40-60 мл 1% розчину новокаїну. Кінцівку фіксують шиною Дітеріхса або щось з підручних засобів з обов'язковою іммобілізацією двох сусідніх суглобів. Якщо є шок, налагоджують через підключений у вену катетер крапельне вливання протишокових рідин.
В умовах стаціонару лікар оцінює загальний стан хворого і в разі необхідності продовжує протишокову терапію, в яку входить накладення системи скелетного витягання на шині Белера. Скелетний витяг накладають за дистальний метаэпифиз при переломах верхньої та середньої третини стегнової кістки, за горбистість великогомілкової кістки при переломах нижньої третини. Незважаючи на характер перелому і ступінь зміщення відламків, спицю проводять під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну.
У дітей при поднадкостничных переломах під наркозом вирівнюють вісь кістки. Щоб досягти репозиції відламків при переломі стегнової кістки, слід максимально розслабити м'язи, тобто врівноважити натяг м'язів-антагоністів і дотримуватися основний принцип репозиції — зіставити осі периферичного відламка і центрального. Тому при переломах верхньої третини стегнової кістки кінцівка максимально відводять і згинають у тазостегновому суглобі.
Стандартна шина Белера, розрахована на среднефизиологическое положення кінцівки (кут 135 °), придатна для лікування хворих з переломами середньої третини стегнової кістки. Для лікування з приводу переломів верхньої і нижньої третин запропоновано спеціальні шини з телескопічних трубок, регулюванням яких можна досягти необхідних кутів згинання в суглобах кінцівки. Але оскільки функціональні керовані шини (Богданова, Чаклина, Шулутко, Сольман та ін) медичної промисловістю поки не випускаються, для вправляння переломів верхньої третини стегнової кістки застосовують систему з балканських рам, відповідно вистилають шину Белера або використовують подушки для створення необхідного кута згинання в тазостегновому суглобі Ситенка.
Це стосується і лікування хворих з переломами стегнової кістки в нижній третині: гомілка в шині Белера опускають і не застосовують подстопники, щоб більше розслабити литковий м'яз. Чим нижче перелом стегнової кістки, тим нижче опускають гомілку, іноді до кута 90 °. Якщо уламок згинанням гомілки не виводиться, доцільно застосувати подвійне скелетне витягання: основне — за горбистість великогомілкової кістки, репонирующее через периферичний отломок. Спосіб репозиції низьких переломів стегнової кістки скелетним витяганням в положенні на животі занадто важкий для хворого, і тому його не застосовують.
Вантаж для усунення зміщення відламків у довжину, тобто для витягнення по осі стегна, дозується індивідуально, починаючи з мінімальної, залежить від маси сегмента і сили м'язів. На гомілку кладуть манжетковое витяг вантажем 3-4 кг з деротационными подстопниками. Зміщення під кутом і в ширину усувають бічними коригуючими тягами за допомогою петель. Ступінь репозиції відламків визначають візуально, пальпаторно і порівняльним вимірюванням довжини сегмента. Рентгенологічний контроль проводять тільки тоді, коли вважають, що перелом за клінічними ознаками репонирован. Надмірне опромінення хворого неприпустимо.
Як правило, репозиції та стабілізації уламків досягають у перші 2-4 дні, тобто на стадії дрібноклітинний інфільтрації. Будь-яка корекція уламків на стадії диференціації клітин і пізніше веде до порушення репаративного остеогенезу та уповільненого зрощення.
Відомий спосіб одномоментної репозиції поперечних переломів стегнової кістки скелетним витягом із застосуванням відразу великих вантажів. Не відходячи від хворого, відламки зіставляють і відразу ж зменшують вантаж до мінімального. Однак цей спосіб важкий для хворого, дуже відповідальний для лікаря, не завжди ефективний, і тому не використовується. З перших днів перебування хворого проводять ЛФК, рекомендують рухи в гомілковостопному суглобі, пальцями стопи, надколіннику. Функціональне лікування сприятливо позначається на репаративних процесах і швидкому відновленні рухів у суглобах. Термін перебування на витяганні індивідуальний, в середньому 1, 5-2 міс. Після утворення кісткової мозолі, який визначається клінічно і рентгенологічно, проводять масаж м'язів стегна. Якщо хворий зможе підняти ногу, звільнену від вантажу, скелетний витяг припиняють і замінюють манжетковую дисципліна рний тягою (2-З кг).
Через 2, 5-3 міс дозволяють ходити на милицях, дозовано навантажуючи ногу. Працездатність відновлюється через 5-7 міс після травми. Якщо рентгенологічно виявляють недостатньо виражений мозоль, після скелетного витягання, накладають на 1 -1, 5 міс гіпсову кокситную пов'язку для попередження можливого вторинного кутового зміщення (галіфе). Після зняття пов'язки проводять відновлювальну терапію.
Крім загальноприйнятих показань до оперативного лікування для всіх переломів вважають поперечні і косі переломи стегнової кістки з незначною площею стикування, при яких відламки важко репонируются, мають тенденцію до зміщення. Металоостеосинтез при закритих переломах стегнової кістки проводять у плановому порядку після виведення хворого з тяжкого стану. Для цього використовують різні види фіксаторів залежно від рівня перелому. При переломах середньої третини стегнової кістки найбільш стабільної фіксації досягають за допомогою стрижня ЦІТО або Кинчера відповідного діаметру, верхньої третини — за допомогою фіксатора-штопора Сиваша, компрессирующее цвяхом-гвинтом Крупко, фіксатором Фишкин.
При переломах у нижній третині стегнової кістки у зв'язку з поступовим розширенням кістково-мозкової порожнини використовують стрижні Богданова або ЦИТО. Більш міцної фіксації досягають застосуванням різних видів накостный платівок, у тому числі з компрессирующими пристосуваннями (Клімова, Воронцова, «АТ») або блокуючим стержнем Рубленик. Операцію проводять під наркозом або перидуральною анестезією. Розрізом по зовнішній поверхні стегна з розшаруванням м'язів оголюють відламки. У кістково-мозкову порожнину центрального уламка вбивають ретроградно стрижень, який при зігнутому і наведеному стегні виходить в надвертлюжный ділянку.
У місці виходу стрижня розсікають шкіру (2-3 см) і цвях забивають до тих пір, поки його кінець не зрівняється з лінією перелому. Периферичний отломок вправляють, і цвях, який виступає в надвертлюжный ділянку, вбивають у кістково-мозкову порожнину периферичного відламка. При косих і гвинтових переломах іноді додатково фіксують відламки серкеляжным дротяним швом або гвинтами. Рани зашивають, і кінцівку укладають на шину Белера в среднефизиологическое положення. Після зняття швів хворому дозволяють ходити на милицях, не навантажуючи ноги 3-4 тижні. При поперечних переломах навантаження сприяє утворенню мозолі. Повна навантаження на ногу допускають, якщо мозоль визначається рентгенологічно.
При нестабільному остеосинтезі (внаслідок тактичних та технічних помилок) після операції слід накладати компресійно-дистракційний апарат (Ілізарова, Калнберза) з двох кілець, оскільки кокситная гіпсова пов'язка призводить до розгинальної контрактурі колінного суглоба. Це іноді обмежує працездатність і навіть вимагає повторної відновної операції — артролізу, мобілізації прямого м'яза стегна.
Переломи дистального кінця стегнової кістки
Переломи дистального кінця стегнової кістки зустрічаються досить рідко і відносяться до внутрішньосуглобовими. Виникають як від прямої(удар, падіння на коліна), так і непрямої травми (падіння на випрямлені ноги). Якщо діє сила по осі наведеної кінцівки, то, як правило, ламається медіальний мищелок, відведеної — латеральний. Іноді ламаються обидва виростків за типом Т і В-подібних переломів, які виникають при сильній травмі по осі кінцівки з відмінністю і зсувом вгору виростків і вклиненням між ними кінця центрального уламка.
Діагностика переломів виростків стегнової кістки нескладна. При огляді видно сильне набрякання колінного суглоба внаслідок гемартрозу, деформацію, порушення осі кінцівки і її полусогнутое положення. При пальпації визначають локальну болючість, балотування надколінка, чітку плаваючий, а при переломах обох виростків - патологічну бічну рухомість у колінному суглобі і крепітації відламків. Потрібна рентгенографія в двох проекціях.
Лікування. Щоб зменшити біль, роблять противо-пресионную пункцію колінного суглоба і через цю ж голку вводять 40-60 мл 1% розчину новокаїну.
При переломі одного з виростків можлива одномоментна ручна репозиція, яка полягає в тракції і відхилення гомілки з деякою гиперкоррекцией в протилежну сторону від переломанного виростка. Наприклад, при переломі медіального виростка, надаючи гомілки вальгусне положення, зміщений вгору відросток стягують большеголенной колатеральною зв'язкою на місце. Потім, стискаючи виростки між собою, адаптують площі перелому і при дещо зігнутому коліні (165-170 °) фіксують кінцівку гонітною циркулярною гіпсовою пов'язкою строком на 1 -1, 5 міс. Така фіксація при внутрішньосуглобовому переломі часто веде до утворення рубців (спайковий артрит), тугоподвижности і згинально-розгинальної контрактурі.
Для того щоб швидше почати розробку рухів у коліні, після репозиції фіксують відросток 2-3-ма спицями, проведеними черезшкірною, а краще — двома зустрічними спицями з опорними кульками, що дозволяє скинути гіпсову пов'язку через 3 тижні і почати лікувальну фізкультуру.
При переломах одного або двох виростків стегнової кістки застосовують також функціональне лікування за допомогою системи скелетного витягання на шині Белера або балканських рамах.
Спицю для вилучення (з вантажем 5-8 кг) по осі кінцівки проводять за горбистість великогомілкової кістки або надкостный ділянку гомілки з накладенням бічних зустрічних коригуючих тяг на ділянку колінного суглоба для адаптації відламків. Для надання гомілки варусного або вальгусного положення відповідно збільшують бічні вантажі (на 2-2, 5 кг). Між собою виростки стискають за допомогою апарату Новаченко.
Перевагою лікування методом скелетного витягнення є те, що швидше починають рухи в суглобах: гомілковостопному — з перших днів, а у колінному — через 2 тижні, що попереджає погіршення рухливості в суглобі. Скелетне витягання знімають через 6 тижнів. Після цього хворому продовжують відновлювальну терапію, дозволяють ходить на милицях, не навантажуючи кінцівки до 2, 5 міс. Повне навантаження на ногу без милиць дозволяють лише через 3, 5-4 міс.
У зв'язку з тим, що внутрішньосуглобові переломи вимагають ідеального відновлення конгруентності суглобових поверхонь та осі кінцівки, при невдалій репозиції консервативними методами і при несвіжих переломах показано відкрите вправлення і металоостеосинтез.
Операцію проводять під наркозом або перидуральною анестезією. Парапателярным розрізом з обов'язковим розкриттям порожнини суглоба та переходом на бокову метаэпифизарную частину стегна оголюють область перелому і візуально репонируют відламки, орієнтуючись на рівень суглобових поверхонь та вісь кінцівки. Для їх фіксації використовують гвинти, болти без накладок, а при Т і В-подібних переломах — з діафізарними накладними платівками чи Г-подібними фігурними фіксаторами.
У разі необхідності через суглобовий хрящ проводять кістковий штифт, який занурюють на 1 мм глибше рівня поверхні хряща.
Після операції накладають циркулярну гіпсову пов'язку на 3-4 тижні. Після зняття пов'язки призначають розробки рухів у суглобах, масаж, теплові процедури. Хворі ходять на милицях, поступово збільшуючи навантаження, а ходити без милиць дозволяють через З міс після операції.
У дітей дистальним эпифизеолизом стегна при зміщенні відламків коригують під наркозом одномоментно, ручним способом.
