| Меню |
|
|
 |
|
В. О. Мордовцева
ЦКВІ МОЗ РФ, Москва
Результати статистичної обробки численних обстежень хворих на меланому шкіри і членів їх сімей за десятки років в США дозволили зробити висновок про те, що за наявності у людини понад 50 невусів діаметром більше 2 мм ризик розвитку меланоми шкіри зростає в два рази в порівнянні з людьми, у яких таких невусів менше 50, а якщо хоча б один з цих невусів при гістологічному дослідженні виявляється диспластичних (як правило, вони більше 5 мм у діаметрі), то цей ризик зростає в десять разів [2, 3]. Підвищений ризик розвитку меланоми у людей з вродженими невусами (родимими плямами), особливо гігантськими. Також має значення сімейна схильність у випадку, якщо у когось із близьких кровних родичів була меланома [4, 5]
Меланома шкіри — це одна з найбільш злоякісних пухлин у людини. За останні два десятиліття частота захворюваності на меланому шкіри різко зросла у всьому світі. Однак у багатьох західних країнах відзначається тенденція до зниження смертності від меланоми завдяки своєчасній діагностиці. Це стало можливим насамперед внаслідок широкої пропаганди серед населення знань про цю підступну злоякісної пухлини. Не останню роль відіграє і ретельний огляд усього шкірного покриву пацієнтів сімейними лікарями. На жаль, в Росії ситуація дещо інша. Пацієнти, як правило, звертаються до дерматолога-онколога вже з изъязвленными, глибоко інвазивними пухлинами, коли зробити що-небудь для порятунку життя не представляється можливим — незалежно від проведеного лікування. Однією з причин є те, що здебільшого люди не знають, як повинен виглядати нормальний невус і на що слід звертати увагу. При зверненні до дерматолога-онколога з приводу далеко зайшла меланоми пацієнти найбільш часто розповідають про те, що на місці пухлини довгий час була «родимка», яка стала кровоточити після «травми» і швидко збільшуватися в розмірах. Насправді ж рідного плями могло не бути, а з самого початку пігментну освіта було меланому. За даними гістологічних досліджень, не більш 35% меланом розвиваються на місці предсуществующих невусів, решта — de novo на незміненій шкірі [1].
Досить давно відомо про негативний вплив сонячного випромінювання на шкіру, особливо в сенсі розвитку ракових пухлин (не тільки меланоми, але і плоскоклітинного раку, а також базаліоми шкіри). Надзвичайно шкідливий для жителів середньої смуги Росії «відпускної» загар, отриманий як би в «ударної» дози після довгих зимових місяців відвикання від променів сонця. Надається велике значення сумарній дозі сонячного випромінювання, отриманого в перші п'ять років життя, і наявності в анамнезі сонячних опіків у дитячому віці [6]. Передбачається, що для жителів південних районів постійне, в невеликих дозах, вплив сонця робить деякий захисну дію та знижує ризик розвитку меланоми шкіри.
Відносний ризик розвитку меланоми пов'язаний з фототипу шкіри. Всього виділяють шість фототипів (див. табл. 1).
Представники I і II фототипів мають підвищений ризик розвитку меланоми. До цієї групи в основному відносяться білошкірі люди зі світлим або рудим волоссям, блакитними очима і численними веснянками. Засмагати їм абсолютно протипоказано, як на пляжі, так і під штучними джерелами ультрафіолетового випромінювання — в соляріях під кварцовими лампами. Рекомендується використовувати спеціальні засоби з високим сонцезахисним фактором (15 од. і вище).
Таким чином, особи з множинними невусами, особливо при наявності великих родимих плям і диспластичних невусів, що мають родичів, хворих на меланому, а також представники I і II фототипів повинні регулярно оглядатися членами сім'ї та сімейними лікарями, лікарями-дерматологами. Слід звертати увагу на такі ознаки пігментних утворень:
Невуси зазвичай симетричної форми, рівномірно пігментовані (колір варіює від жовтуватого до коричневого і навіть чорного), мають рівні плавні обриси; вони плоскі або рівномірно підносяться над рівнем шкіри, не збільшуються в розмірах.
Необхідно також знати, що кожен невус проходить кілька стадій у своєму розвитку і в кінцевому підсумку піддається інволюції. Спочатку, на стадії прикордонного невуса, гнізда невусних клітин знаходяться в епідермісі. Клінічно це плямистий елемент.
Потім по усій площі плями відбувається міграція гнізд в дерму — це стадія змішаного невуса. Клінічно він являє собою папульозний елемент.
З плином часу невусные клітини з епідермісу зникають, і утворюється внутридермальный невус, який втрачає пігмент. Поступово він піддається інволюції.
Меланоми довгий час можуть бути плоскими (фаза горизонтального росту), особливо лентиго-меланома і найбільш часто зустрічається поверхнево-розповсюджується меланома, проте з плином часу на тлі плями обов'язково утворюється вузлик, швидко збільшується в розмірах. Пухлини частіше мають більш 6 мм в діаметрі, асиметричні, забарвлення їх нерівномірна, з різними відтінками коричневого, чорного, червоного, синього та білого кольорів. Пацієнти, як правило, відзначають швидке зростання освіти, при цьому можуть бути кровоточивість, свербіж, болючість.
Хотілося б ще раз відзначити, що коли клінічно діагноз меланоми не викликає сумніву у дерматолога і є в наявності вище перелічені ознаки, то прогноз для життя конкретного пацієнта швидше за все поганий. Тому неможливо переоцінити значимість пропаганди знань про меланоцитарных невуса і злоякісної меланоми шкіри серед населення та сімейних лікарів для ранньої діагностики цієї пухлини.
Література
1. Marks R., Dorevitch A., Mason G. Do all melanomas come from «moles»? A study of the histological association between melanocytic naevi and melanoma // Austr. J. Dermatol. 1990; 31: 77-80.
2. Swerdlow A., English J., MacKie R. e al. Benigh melanocytic naevi as a risk factor for malignant melanoma // Br. Med. J. [Clin. Res.]. 1986; 292: 1555-9.
3. Holly E., Kelly J., Shpall S., Chin S. Number of melanocytic nevi as a risk factor for malignant melanoma // J. Am. Acad. Dermatol. 1987; 17: 459-68.
4. Green M., Clark W. J., Tucker M., e al. Aquired precursors to cutaneous melanoma. The familial dysplastic nevus syndrome//N. Engl. J. Med. 1985; 312: 91-7.
5. Holman C., Armstrong B. Pigmented traits, ethnic origin, benig nevi and family history as risk factors forr cutaneous malignant melanoma // J. Natl. Cacer Inst. 1984; 72: 257-66.
6. Green A., Siskind V., Bain C., Alexander J. Sunburn and malignant melanoma // Br. J. Cancer. 1985; 51: 393-7.
7. Fitzpatrick T. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI // Arch Dermatol. 1988; 124: 869-71.
Фитотипы шкіри I тип Сонячний опік завжди виникає після короткочасного (30 хв.) перебування на сонці; засмага ніколи не купується
II тип Сонячні опіки виникають легко; засмага можливий, хоча і з працею
III тип Можливі незначні опіки; розвивається гарний рівний загар
IV тип Ніколи не буває опіків; легко виникає засмага
V тип Смаглява від природи шкіра
VI тип Чорна шкіра вихідців з Африканського континенту
Стаття опублікована в журналі Лікуючий Лікар
Карачунский М. А.
ЦНДІ туберкульозу РАМН
Епідемічний спалах туберкульозу, свідками якої ми стали сьогодні, виникла у досить своєрідних умовах. Їй передували значні успіхи в боротьбі з цим захворюванням, що позостався супутником людства протягом всієї його історії. У 50-80–х роках ХХ століття захворюваність і смертність від нього швидко знижувалися, а в економічно розвинутих країнах Європи та Північної Америки туберкульоз спостерігали майже виключно у іммігрантів з країн третього світу і в соціально дезадаптованих груп населення. Ці безсумнівні успіхи, відбувалися і в Росії, породили, здавалося б, цілком обгрунтовані надії на швидку перемогу над цією інфекцією. Дійсно, завдання ліквідації туберкульозу, як поширеного захворювання, була цілком офіційно поставлена в якості однієї з основних завдань перед органами охорони здоров'я в останні два десятиліття існування Радянського Союзу. Підстави для таких райдужних надій представлялися, на перший погляд, достатніми, оскільки туберкульоз ставився до досконально вивченою інфекцій, були високо ефективні протитуберкульозні препарати і були розроблені надійні методи його лікування.
В Росії в 2000 р. захворюваність на туберкульоз досягла 90, 4 на 100 тис, а смертність - 20, 4 на 100 тис.
Слідства таких утопічних прогнозів і надій не сповільнили позначитися. Спеціальність фтизіатра почала вважатися неперспективною і непривабливою. Були згорнуті подальші дослідження по створенню нових протитуберкульозних засобів, закривалися спеціалізовані установи, а лікарі інших спеціальностей все рідше згадували про існування туберкульозу.
Сучасне становище з туберкульозом в Росії слід характеризувати, як серйозну і бурхливо наростаючу епідемію. Це захворювання міцно і з великим відривом посів перше місце серед всіх інфекцій і продовжує швидко поширюватися. За останні 10 років основні епідеміологічні показники зросли більш ніж у два рази і стали найвищими в Європі. У середньому по Росії за 2000 р. захворюваність на туберкульоз досягла 90, 4 на 100 тис, а смертність – 20, 4 на 100 тис населення. Особливо важка ситуація склалася на Далекому Сході, в Сибіру, в районах Північного Кавказу, Калмикії і серед народів Крайньої Півночі. В окремих регіонах захворюваність дітей на туберкульоз перевищує середній по Росії рівень в 50 разів.
Основною причиною цього слід визнати соціально–економічні потрясіння в результаті розпаду СРСР, супроводжувалися зубожінням населення, масової безробіттям, військовими конфліктами. Крім того, в Росію хлинув потік біженців з так званих «гарячих точок», з колишніх республік Закавказзя та Середньої Азії, де туберкульоз був дуже поширений. Соціальні і економічні потрясіння нашарувалися на досить сприятливий для розвитку туберкульозу грунт. Дійсно, у країні зберігався великий резервуар туберкульозної інфекції. Більшість дорослого населення Росії було інфіковано туберкульоз уже в молоді роки або непомітно для себе подолало цю інфекцію. Вона залишила в їх організмі більш або менш виражені залишкові зміни у вигляді рубців або осумкованних осередків, що містять «дрімаючі» збудники (зазвичай у вигляді L–форм мікобактерій). Потрясіння останніх років сприяли їх пробудженню.
Серйозним і в минулому замалчиваемым «заповідником» туберкульозу завжди були місця ув'язнення, де відзначалися найбільш важкі форми цього захворювання. Нарешті, важливе значення мали невисокий рівень санітарної культури та ухилення деякої частини хронічних хворих від систематичного лікування. Такі особи, зазвичай страждали і алкоголізмом, воліли користуватися значними пільгами, закріпленими за хворими на туберкульоз, і були мало зацікавлені у повному його лікуванні. Спроби ж узаконити примусове лікування таких асоціальних особистостей, які служили джерелом зараження оточуючих, залишилися безрезультатними в силу різних причин, в тому числі і з–за неправильного розуміння «прав людини». Всі зазначені фактори і призвели до вибуху «інфекційної " бомби уповільненої дії».
Епідемія туберкульозу ніколи не припинялася і в більшості країн світу, але в останні роки тривога з приводу її наростання виникла і в промислово розвинених країнах. Дійсно, основні епідеміологічні показники цього захворювання в країнах Західної Європи, в США і Канаді з 90–х років почали підвищуватися. Головними причинами цього було не тільки посилення міграційних потоків, але й швидке поширення епідемії ВІЛ–інфекції. Як туберкульоз, так і ВІЛ вражають переважно одні і ті ж контингенти населення і досить часто поєднуються. Це дозволило ввести поняття «епідемія в епідемії». Тому в багатьох країнах світу виявлення туберкульозу у хворого служить сигналом про необхідність цілеспрямованого обстеження його на ВІЛ–інфекцію і, навпаки, інфікування ВІЛ служить показанням для проведення протитуберкульозних заходів. Це правило повною мірою стосується і для Росії.
Наростання епідемії туберкульозу в нашій країні супроводжується не тільки кількісними, але й вираженими якісними змінами цього захворювання. Найбільш наочним відображенням такого зрушення є збільшення частоти найбільш важких, поширених і бурхливо прогресуючих форм туберкульозу серед вперше захворілих. Це наростання виявилося настільки значним, що змусило відновити клінічної класифікації туберкульозу такі його форми, як казеозна пневмонія та міліарний туберкульоз, вже забывшиеся і стали рідкістю в попередні роки епідемії.
Клінічна симптоматика подібних форм захворювання відрізняється гострим початком і тяжким загальним станом пацієнтів. Такі хворі, як правило, звертаються в поліклініки і госпіталізуються в стаціонари загального профілю з діагнозом неспецифічної пневмонії або грипу. Підозра на туберкульозну природу подібної пневмонії зазвичай виникає із запізненням через неефективність звичайного лікування. Епідеміологічна небезпека в цих випадках особливо велика, оскільки такі хворі в переважній більшості випадків бувають масивними бактеріовиділювачів і стають джерелом зараження оточуючих як хворих, так і медперсоналу.
Особливої уваги потребує діагностика туберкульозу у спеціальних контингентів хворих, серед яких гостре і нетипове початок цього захворювання відзначається найбільш часто. До таких контингентах належать хворі на цукровий діабет, алкоголіки, інфіковані ВІЛ, літні особи, а також пацієнти, які отримують імуносупресивну та цитостатичну терапію з приводу різних захворювань. У них туберкульоз розвивається в кілька разів частіше, ніж у інших груп населення.
Рентгенологічна симптоматика гостро прогресуючих форм туберкульозу легень, особливо у хворих із зазначеною поєднаною патологією, мало специфічна. У половині всіх подібних випадків вона проявляється великими инфильтративными змінами аж до лобитов, дещо рідше – картиною поширених дисемінованих уражень легенів. Швидке формування множинних порожнин розпаду відзначається приблизно у 70% таких хворих. Доводиться враховувати, що у хворих з різко пригніченим імунітетом, зокрема, при СНІД і гемобластозах, порожнини розпаду і типові туберкульозні каверни виникають набагато рідше і на більш пізніх етапах захворювання. Тим не менш саме рентгенологічний метод дослідження залишається найбільш поширеним і результативним, а його технічне вдосконалення і широке застосування комп'ютерної томографії ще більше підвищують його значимість в діагностиці туберкульозу.
Дослідження мокротиння і будь-якого патологічного матеріалу на мікобактерії туберкульозу залишається найбільш важливим і достовірним методом діагностики захворювання. Насамперед, це звичайна бактеріоскопія мазків – швидкий, простий і загальнодоступний метод діагностики, що вимагає лише особливої ретельності і певного навику при зборі, обробці та дослідженні матеріалу. На жаль, більшість лабораторій загальних лікарень і поліклінік погано володіють цим методом і застосовують його явно недостатньо. Відродження і широке його впровадження є найбільш простим і доступним способом поліпшення діагностики туберкульозу в умовах сучасної епідемії. Безсумнівно, більш досконалими є розроблені останнім часом методи мікробіологічної діагностики туберкульозу, засновані на досягненнях молекулярної біології і дозволяють виявляти в патологічному матеріалі компоненти мікобактерій, насамперед їх ДНК. Однак більш висока вартість і трудомісткість цих нових методів сьогодні не дозволяють повсюдно використовувати їх у широкій практиці – це доля майбутнього.
Хворі на туберкульоз, що виділяють мікобактерії з мокротинням, є основним джерелом зараження оточуючих. Тому лікування таких хворих має не тільки суто медичне, але і епідеміологічне значення. В даний час йому відводять головну роль у подоланні наростання епідемії цього захворювання, оскільки саме швидке припинення бактеріовиділення дозволяє розірвати епідемічний ланцюжок поширення туберкульозної інфекції серед населення.
Розробка найбільш ефективних методів хіміотерапії була головним завданням фтизіатрії протягом останніх десятиліть. До теперішнього часу сформульовані і багаторазово апробовані основні принципи раціональної терапії туберкульозу». Першим з цих принципів є виділення двох етапів лікування: початкового максимально інтенсивного, і наступного – етапу доліковування. Метою першого етапу є припинення бактеріовиділення в результаті усунення або придушення всіх наявних в організмі фракцій мікобактеріальної популяції. Але в першу чергу на цьому етапі повинна бути ліквідована найбільш численна і бурхливо размножающаяся позаклітинна фракція збудника. Мета другого етапу лікування полягає у впливі на фракції мікобактеріальної популяції, що розташовуються внутрішньоклітинно або в осередках казеозу, щоб не допустити їх розмноження. На даному етапі немає необхідності в особливо інтенсивної хіміотерапії, оскільки збереглися збудники менш численні, а процеси їх метаболізму уповільнені, що робить їх менш сприйнятливими до дії протитуберкульозних засобів.
Обрану комбінацію протитуберкульозних препаратів і терміни їхнього призначення на кожному з виділених етапів називають режимом хіміотерапії. В даний час в більшості країн світу, в тому числі і в нашій країні, все ширше застосовують режими, рекомендовані Всесвітньою Організацією охорони Здоров'я (ВООЗ). Згідно з цими рекомендаціями, хворим з вперше виявленим туберкульозом, що супроводжується бактеріовиділенням, на першому етапі призначають чотири протитуберкульозних препаратів – ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол (або стрептоміцин). Хворим з рецидивами туберкульозу або при неефективності раніше проводилося лікування слід призначати всі п'ять зазначених препаратів або ж замінювати один з них протионамидом. Менш інтенсивне лікування (прийом ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду або етамбутолу) рекомендовано тільки хворим з обмеженими ураженнями легень без бактеріовиділення. Необхідність настільки інтенсивної терапії на першому етапі лікування, крім високої ефективності, обумовлена все більш частими випадками лікарської стійкості (первинної та вторинної), яка виникає звичайно зі значним запізненням. Призначення ж одночасно декількох протитуберкульозних засобів дозволяє подолати можливу лікарську стійкість до однієї або до двох з них. На другому етапі лікування хіміотерапію рекомендовано проводити двома або трьома протитуберкульозними препаратами (переважно з включенням ізоніазиду та рифампіцину), якщо відсутня стійкість до них збудника.
Тривалість першого етапу лікування визначається насамперед тривалістю бактеріовиділення, але повинна бути не менше 2-3 місяців. Терміни другого етапу хіміотерапії залишаються спірними, зазвичай загальна тривалість хіміотерапії не повинна бути менше 6-9 місяців.
Наведені вище рекомендації ВООЗ лягли в основу концепції стандартної терапії хворих на туберкульоз. В даний час подібна концепція стала домінуючою у всьому світі. Її поширенню сприяли накопиченню досвіду в умовах суворого і об'єктивного контролю, легкість організації та контролю за стандартною терапією, а також більш висока ефективність, мало залежить від кваліфікації лікаря, повноти і якості проведених обстежень. Важливо підкреслити, що стандартизація хіміотерапії аж ніяк не виключає переходу на індивідуальний режим лікування. Така необхідність виникає частіше всього при зараженні лікарсько-стійкими формами збудника (первинна стійкість) або під час її розвитку у процесі неправильно і нерегулярно проведеної хіміотерапії (вторинна стійкість).
Особливістю сучасної епідеміологічної ситуації з туберкульозу є різке зростання частоти первинної лікарської стійкості. Серед факторів, що сприяють її виникненню, на першому місці стоїть недисциплінованість і несвідомість хворих, за різними приводами ухиляються від систематичного прийому протитуберкульозних препаратів. Значно рідше лікарська стійкість розвивається через погану переносимість окремих препаратів, змушує припиняти їхній прийом або призначати менш дієві режими лікування. Швидке наростання частоти лікарської стійкості стало головною причиною недостатньої ефективності сучасних режимів хіміотерапії туберкульозу. За прогнозами ВООЗ, до 2004 р. у світі захворіють бацилярними формами туберкульозу понад 12 млн осіб, і у 20-30% з них буде мати місце первинна лікарська стійкість до звичайних протитуберкульозних препаратів.
У цьому зв'язку особливо гостро стоїть проблема пошуку нових протитуберкульозних препаратів, що володіють достатньою ефективністю. Після кількох десятиліть затишшя намітилося пожвавлення в даному напрямку. Вдалося розшифрувати генетичну основу стійкості мікобактерій до ізоніазиду, що відкрило шляхи для її подолання. Виявлена група речовин з вираженою протитуберкульозною активністю (фторхінолони). Реабілітовані і знову почали застосовуватися в клініці раніше визнані не настільки необхідними препарати: канаміцин, капреоміцин, циклосерин і навіть ПАСК. Намічено вивчення близько 50 тисяч сполук, що володіють протитуберкульозними властивостями, і 5 тисяч з них вже випробувані. Проте добитися прориву в цьому напрямі поки не вдалося, як не доводиться говорити і про створення препарату, який за своєю протитуберкульозної активності з ізоніазидом або рифампіцином.
Хіміотерапія є основним, необхідним і зазвичай вирішальним компонентом лікування хворих на туберкульоз. Тим не менш, навіть найбільш інтенсивне її проведення не вирішує всіх терапевтичних проблем. Остаточне усунення інфекції, розсмоктування або відмежування вогнищ ураження залишаються завданням захисних механізмів самого організму. Всі численні і застосовувані в даний час методи лікування, спрямовані на зміцнення захисних сил організму, на подолання побічної дії протитуберкульозних препаратів, а також на регулювання патогенетичних механізмів туберкульозного процесу, об'єднують поняттям «патогенетична терапія туберкульозу». До неї відносяться здоровий спосіб життя, раціональне харчування, розумне використання кліматичних факторів, вплив на процеси тканинного обміну, на перебіг специфічного та неспецифічного запалення, а також на механізми імунітету. Але всі різноманітні і різноспрямовані методи патогенетичної терапії туберкульозу відіграють другорядну роль і можуть принести користь лише за умови досить інтенсивної і дієвої хіміотерапії. Якщо ж можливості останньої вичерпані, то не слід вдаватися до ілюзії, сподіваючись на істотний перелом у перебігу прогресуючої туберкульозної інфекції під впливом якого–небудь з патогенетичних методів лікування. У подібних ситуаціях залишається можливість використання хірургічних методів лікування туберкульозу, отримали дуже широке поширення знову–таки завдяки можливостям специфічної хіміотерапії туберкульозу.
Завершуючи огляд сучасної ситуації з туберкульозом, відзначаючи її значне погіршення, необхідно підкреслити не тільки необхідність, але й можливість подолання всіх цих несприятливих тенденцій. Для такого оптимістичного твердження є певні підстави. Так, незважаючи на всі труднощі, ще зберігається основний кістяк протитуберкульозної служби, є високоефективні засоби лікування туберкульозу, розробляються нові й удосконалюються існуючі методи виявлення та профілактики цієї інфекції. Однак необхідно пам'ятати, що туберкульоз залишається не лише для інфекційних, але й соціальним захворюванням. Тому подолання розростається епідемії безпосередньо пов'язане з рішенням стоять перед нашою країною політичних і економічних проблем, з підвищенням рівня життя населення та зростанням його санітарної культури.
Рябоконь В. В.
Тривога є одним з найбільш частих порушень психіки. Проявляється тривога емоційним дуже тяжким переживанням внутрішнього дискомфорту від невизначеності перспектив.
Іноді тривога є природною, адекватною, корисної. Кожна людина відчуває тривогу, занепокоєння або напругу в певних ситуаціях, особливо, якщо він має зробити щось незвичайне або підготуватися до цього. Наприклад, виступ перед аудиторією з промовою або здача іспиту. Людина може відчувати занепокоєння, йдучи по неосвітленій вулиці вночі, або коли він заблукав у чужому місті. Цей вид тривоги нормальний і навіть корисний, так як спонукає підготувати виступ, вивчити матеріал перед іспитом, задуматися про те, чи дійсно потрібно виходити на вулицю вночі в повній самоті. В інших випадках тривога є неприродною, патологічної, неадекватною, шкідливої. Вона стає хронічною, постійної і починає з'являтися не тільки в стресових ситуаціях, але і без видимих причин. Тоді тривога не тільки не допомагає людині, але, навпаки, починає заважати йому в його повсякденній діяльності.
Грань між «нормальним» відповіддю на стрес і патологічним тривожним розладом часто досить розмита, і людині важко зрозуміти, коли йому необхідно звернутися за професійною допомогою. Ці субсиндромально виражені тривожні порушення найбільш складні для діагностики, часто залишаються нелечеными, при цьому надаючи вкрай негативний вплив на якість життя пацієнта і оточуючих його осіб. Вважається, що слід розглядати можливості лікування, коли занепокоєння з приводу повсякденних подій, не піддається контролю пацієнта. Також приводом для призначення терапії можуть бути наступні розлади: нервозність, метушливість, порушення концентрації уваги, дратівливість, порушення сну, симптоми вегетативної дисфункції.
Основними підходами до терапії тривожних розладів є:
• психотерапія
• фармакотерапія
В цілях лікування можна застосовувати нескладні методи релаксації (м'язове розслаблення, спокійне дихання, відволікання уваги). Поліпшення стану сприяє також доброзичлива і підбадьорюючий бесіда.
Основні групи препаратів для лікування тривожних розладів:
• Транквілізатори бензодіазепінового ряду
• Антидепресанти:
– селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну,
– трициклічні антидепресанти
• Нейролептики
• Небензодіазепіновие транквілізатори
Бензодіазепіни – швидко купируют порушення сну і симптоми тривоги. З недоліків лікування бензодіазепінами слід назвати: синдром «віддачі» (швидке відновлення або минуще посилення симптоматики після відміни препарату), ризик звикання і формування лікарської залежності, порушення пізнавальних функцій (уваги, концентрації, пам'яті), порушення координації. Тому препарати бензодиазепиновой групи можна приймати не більше 2-4 тижнів.
Трициклічні антидепресанти – потужні препарати, добре знімають всі тривожно–депресивні симптоми (діють як тілесні, так і на психічні прояви тривоги), порушення сну. Можуть використовуватися для тривалого лікування та профілактики тривоги. Трициклічні антидепресанти мають більш виражені побічні ефекти (сухість слизових, запори, серцево–судинні порушення, минущі порушення пізнавальних функцій). Це погіршує переносимість та збільшує перелік протипоказань до їх застосування при лікуванні тривоги, особливо у пацієнтів з супутніми соматичними захворюваннями.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну – відносно безпечні, мають мінімальний спектр побічних ефектів, не викликають звикання, тому можуть застосовуватися в якості довгострокового підтримуючого лікування. Їх відносним недоліком є тривалий період «очікування» до початку клінічного ефекту препарату (від 2 до 4 тижнів). Крім того, у антидепресантів цієї групи є побічні ефекти у вигляді посилення апетиту та збільшення маси тіла, нудоти, рідкого стільця, запорів, пітливості, порушень сну, статевих функцій (лібідо і оргазму).
У ряді випадків позитивний ефект при лікуванні тривоги досягається при застосуванні нейролептиків. Зазвичай при цьому використовуються малі дози вказаних препаратів. Тим не менше при призначенні нейролептиків можливо поява слабкості, зниження артеріального тиску, порушення менструального циклу, збільшення маси тіла, виділення молозива, зниження лібідо.
Нарешті, міжнародні рекомендації наводять ще один препарат для лікування тривоги – гидроксизин (Атаракс). Він відрізняється швидким настанням ефекту, відсутністю звикання і лікарської залежності, не порушує пізнавальні функції, має протисвербіжну та протиблювотну дію.
Гидроксизин не відноситься ні до групи бензодіазепінів, ні до сімейства фенотіазинів. Небензодиазепиновый анксіолітик Атаракс (гидроксизин) – похідне діфенілметана (Diphenylmetane), антагоніст рецепторів гістаміну H1.
Гидроксизин успішно застосовувався в самих різних областях медицини: як засіб контролю тютюнопаління [1]; в дитячій стоматології [2]; за прямим призначенням – для лікування тривожного неврозу (ще в епоху існування такої нозологічної форми) і при «м'якій» депресії [3]; при порушеннях поведінки і навчання у дітей [4]. Завдяки антигістамінним властивостям гидроксизин застосовувався в алергології, для лікування свербежу [5], при пігментній кропив'янці (мастоцитозе) у дітей [6]; в онкології [7]; у опікових хворих [8], в наркології [9] і при багатьох інших станах.
Останнім часом спостерігається інтерес дослідників до застосування гідроксизина у хворих генералізованим тривожним розладом (ГТР). Поширеність цієї патології та пов'язане з нею тягар соціальних наслідків у сучасній науковій літературі виглядають досить значними. За даними одного огляду [Е. Р. Старостіна. Генералізоване тривожний розлад і симптоми тривоги в загальномедичній практиці. Рос. мед. журн. 2004; 12, 22 (222): 1277], з посиланням на численні зарубіжні роботи, «ГТР входить у першу десятку захворювань з найбільшою тимчасовою непрацездатністю і за цим показником стоїть на одному рівні з ІХС, діабетом, хворобами суглобів, виразковою хворобою, а з психічних розладів – з депресією або навіть випереджає її».
У подвійному сліпому плацебо–контрольованому дослідженні за лікування генералізованого тривожного розладу [10] була показана анксиолитическая активність Атаракса в дозі 50 мг (у 3 прийоми по 12, 5 мг вранці і вдень плюс 25 мг ввечері), яка проявлялася у статистично значущому, швидкому і значному зменшенні симптомів тривоги вже наприкінці 1–го тижня лікування, яке зберігалося ще протягом 1 тижня після припинення лікування (n=110; тривалість курсу 4 тижнів; оцінка за шкалою Гамільтона – А). При цьому не спостерігалося феномену «рикошету» або повернення тривоги.
В іншому подвійному сліпому багатоцентровому дослідженні [11], в якому поряд з плацебо–контролем використаний ще й бензодиазепиновый препарат «Бромазепам», було показано, що застосовується протягом 3 місяців гидроксизин статистично значимо відрізняється від плацебо і настільки ж ефективний, як і препарат порівняння. При цьому на тлі бензодіазепіну вдвічі частіше, ніж при застосуванні гідроксизина, спостерігали побічну виражену сонливість (n=334; доза гідроксизина 50 мг/добу в 3 прийоми; бромазепама – 6 мг/добу в 3 прийоми; поліпшення за шкалою Гамільтона–А >50%; p<0, 03 наприкінці 6–го тижня і p<0, 001 – через 12 тижнів; число відповіли на лікування хворих: 40% на 6–й і 60% на 12–му тижнях відповідно).
Ще одне дослідження [12] показало ефективність Атаракса (50 мг в 3 прийоми), порівнянну з такою при призначенні контрольного буспирона (20 мг в 3 прийоми), зі статистично значущим відмінністю Атаракса від плацебо на 28–й день лікування (p<0, 015). Феномен «рикошету» при різкій відміні обох препаратів відсутній (n=244; вік 18-65 років).
Ще однією перевагою гідроксизина є те, що на відміну від бензодіазепінів він не пригнічує когнітивні здібності [13] (потрійне перехресне подвійне сліпе клінічне дослідження; порівняння одноразової дози 50 мг гідроксизина з одноразовим прийомом 2 мг лоразепам і плацебо; n=9; здорові добровольці; 3–денний інтервал перед перехрестом; оцінка когнітивних функцій через 2-5 год після прийому препаратів порівняння).
В деяких дослідженнях показано позитивний вплив гідроксизина на когнітивну функцію [14] (порівняння з лоразепамом; подвійне сліпе багатоцентрове клінічне дослідження; n=30; ГТР, Атаракс 100 мг в 3 прийоми, лоразепам 4 мг в 3 прийоми; оцінка за шкалою Бека на 28–й день лікування). На відміну від лоразепам при однаковій з ним анксиолитической активності гидроксизин відновлював когнітивну функцію до нормальних меж.
Аналогічні результати отримані ще в одному, менш доказовому дослідженні – відкритому РКИ [А. Е. Бобров і співавт. Журн. неврол. і психиат. їм. С. С. Корсакова. 1988; 2] амбулаторних хворих з ГТР; (n=50). Курс лікування 4 тижні, плюс 2 тижні подальшого спостереження.
Особливості Атаракса – швидкий початок дії, хороша переносимість, відсутність залежності і пригноблення центральної нервової системи, роблять його альтернативним препаратом бензодіазепінів у дітей і підлітків. У дослідженні, проведеному в ЦВЛ «Дитяча психіатрія» [15] Атаракс призначався при різних формах психічних захворювань у дітей та підлітків з проявами тривоги, дратівливості і порушеннями сну инсомническому типу, і була проведена оцінка його ефективності. У дослідження було включено 50 хворих у віці від 5 до 18 років з різними формами психічних захворювань, які перебували на амбулаторному спостереженні та лікуванні в ЦВЛ «Дитяча психіатрія». Після закінчення 4–го тижня терапії відбулося зниження проявів тривоги і різних страхів, з'являлися раніше – засинати в темряві, залишатися вдома у відсутності батьків, страхи тварин, шуму побутових приладів. В одному випадку 5–річний хлопчик міг залишатися вдома з нянею без батьків – раніше відзначалася виражена афективна реакція. Крім того, у всіх пацієнтів покращився сон вже на другому тижні терапії, редукувати плаксивість, примхливість, дратівливість. Одночасно з редукцією тривоги покращився настрій у 7 пацієнтів зі змішаної тривожної та депресивної реакції, обумовленої розладом адаптації та зі змішаним тривожним і депресивним розладом, що пов'язувалося не з прямим антидепресивну дію Атаракса, а з коморбидной залежністю тривоги і депресії: редукувати тривога – депресія пішла.
Гидроксизин (Атаракс) має свої очевидні переваги перед бензодіазепіновими анксиолітиками при лікуванні тривожних розладів, він не дає явищ «рикошету», не пригнічує когнітивну функцію і не викликає патологічної залежності.
Література
1. Turle G. An investigation into the action of therapeutic hydroxyzine/Atarax in the treatment of nervous disorders and the control of tobacco–habit.Brit J Psychiat 1958; 104: 82 р. 33.
2. Lang L. An evaluation of the efficacy of hydroxyzine (atarax–vistaril) in controlling the behavior of child patients.J–Dent–Child 1965; 32, 4: 253-8)
3.R.Middlefell, K. Edwards Hydroxyzine/Atarax in the relief of tension associated with anxiety neurosis and mild depressive states. Brit J Psychiat 1959; 105: 792-4.
4. Segal L, Tansley A. A clinical trial with Hydroxyzine (Atarax) on a group of maladjusted educationally subnormal children.J Mental–Science; Br J Psychiat from 1963; 1957; 103: 677-81.
5. Rhoades R, Leifer K, Cohan R, Wittig H. Suppression of histamine–induced pruritus by three antihistaminic drugs. J Allergy Clin Immunol, 1975 Mar.; 55, 3: 180-5.
6. Kettelhut B, Berkebile C, Bradley D, Metcalfe D. A double–blind, placebo–controlled, crossover trial of ketotifen versus hydroxyzine in the treatment of pediatric mastocytosis. J Allergy ClinImmunol 1989 May; 83, 5: 866-70)
7. Broder L, Lean N, Hilsenbeck S. A randomized blinded clinical trial comparing delta–9–tetrahydrocannabinol (THC) and hydroxizine (HZ) as antiemetics (AE) for cancer chemotherapy (CT). PROC–AM–ASSOC–CANCER–RES; 1982; 23: 514.
8. Vitale M, Fields–Blache C, Luterman. A Severe itching in the patient with burns. J burn care &rehabilitat 1991; 12, 4: 330-3.
9. Kaim S, Klett C, B. Rothfeld. Treatment of the acute alcohol withdrawal state: a comparison of four drugs. Agressologie: revue internationale de physio–biologie et de pharmacologieappliquees aux effets de l agression, 1968; 9, 2: 305-8.
10. Ferreri M, Hantouche T, M. Billardon. Interet de l hydroxizynedans des trouble d anxietegeneralisee: etude controlee en double aveugle versus placebo. L encephale 1994; 20: 785-91.
11. Llorka P. та ін. Efficasy and safety of hydroxisyne in the treatment of generalized anxiety disorder: a 3–month double–blind study. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1020-7.
12. Lader Scotto J. A multicenter double–blind comparison of hydroxizine, buspirone and placebo in patient with generalized anxiety disorder. Psychopharmacology 1998; 139: 402-6.
13. De Brabander A, Deberdt W. Effect of hydroxizyne on attentijn and memory. Human Psychopharmacology 1990; 357-62.
14. Samuelian J, Billardon M, Guillou N. Retentissmentsur les functions cognitives de deuxtraitmentsanxiolitiques chez des patients souffrantd'anxietegeneralisee. L encephale 1995; 21: 147
15. Різаків А. А. Досвід застосування гідроксизина (атаракса) в дитячому та підлітковому практиці. «Фарміндекс–Практик» випуск 10;2006, стор 37–39
|
|
|
|
|