Хворі звертаються до лікаря вперше в середньому через 3 місяці з моменту появи перших симптомів захворювання. Приблизно 75 хворих скаржаться на схуднення, відсутність апетиту, болі в животі. Більше половини хворих самі виявляють у себе пухлину в області печінки. З пред'являються хворими скарг слід виділити виражену загальну слабкість, млявість, швидку стомлюваність, збільшення розмірів живота, жовтяницю, підвищення температури тіла, пронос, нудоту, блювання, поява набряків, носові кровотечі.

Основним об'єктивним симптомом захворювання є гепатомегалія, яка спостерігається приблизно у 90 хворих первинним раком печінки. Нижня межа печінки по правій среднеключичной лінії зростає в середньому на 5-10 см. Верхня межа печінки досягає рівня IV ребра, збільшується і переднезадній розмір грудної клітки. При пальпації печінка дуже щільна, кам'янистої консистенції, іноді з гладкою поверхнею і з твердим і гострим переднім краєм. Збільшення печінки супроводжується відчуттям розпирання в эпигастральнои області. Більш ніж у половини хворих поверхню печінки і передній її край з безліччю вузлів різної величини, частіше всього щільної консистенції. У більш рідкісних випадках спостерігається осередкове збільшення печінки, при цьому пальпаторно вдається визначити чітко відмежовану пухлина в правій або лівій половині печінки. Збільшується в розмірах пухлина здавлює гілки ворітної вени. Наслідком цього є портальна гіпертензія, збільшення розмірів селезінки, іноді - розширення вен стравоходу.

Скарги на біль у правому підребер'ї, епігастрії або в поперековій області пред'являють близько 70 хворих. Біль викликається швидким зростанням пухлини і розтягуванням внаслідок цього гліссонової капсули печінки, іноді - супутнім перигепатитом. Больовий симптом спочатку періодичний, виникає при ходьбі і фізичному напруженні. Пізніше біль може стати постійною, помірно інтенсивного характеру, зазвичай больові відчуття проявляються відчуттям важкості в епігастрії і правому підребер'ї.

З диспепсичних розладів у хворих спостерігається метеоризм, нудота, блювання, пронос, що призводить до вираженого схудненню.

Жовтяниця є непостійним симптомом і, як правило, яскраво не виражена. Цей симптом спостерігається приблизно у половини хворих. При первинному раку печінки механічна жовтяниця - причиною її виникнення є здавлення пухлиною внутрішньопечінкових жовчних проток. Інтоксикація також призводить до недостатності печінки внаслідок дегенеративних змін її клітинних структур. Інтенсивність жовтяниці не завжди є ознакою, що характеризує ступінь поширеності пухлинного процесу.

Асцит спостерігається у половини госпіталізованих хворих і відповідає синдрому портальної гіпертензії, що виникає іноді внаслідок внутрипеченочной блокади з-за цирозу, а іноді в результаті позапечінкової блокади, зумовленої тромбозом ворітної вени. Часто асцит має геморагічний характер. Асцитичної рідина зазвичай не містить пухлинних клітин.

Температура тіла підвищена у більшості хворих, носить субфебрильный характер, обумовлена ракової інтоксикацією. Іноді температура обумовлена інфікуванням некротичних вогнищ або розвитком холангіту.

Ознаками, супутніми цирозу печінки, на фоні якого виникає первинний рак, є розвиток колатерального кровообігу, збільшення селезінки, судинні зірочки, долонна еритема, гинекомамтия ін.

Паранеопластические синдроми, що спостерігаються приблизно у 10-15% хворих, супроводжуються гіпоглікемією, эритроцитозом, гіперкальціємією перхолестеринемией. Найбільш часто зустрічається гіпоглікемічний паранеопластичний синдром, який проявляється наростаючою сонливістю прогресуючою слабкістю і сплутаністю свідомості. Рідше виникає раптово у вигляді гіпоглікемічної кризи і закінчується розвитком гіпоглікемічної коми.

Ультразвукове дослідження. При раку підшлункової залози на сонограммах виявляється збільшення розмірів залози, нечіткість її контурів, розширення проток; паренхіма її може бути гомогенною або містити гетерогенні ехоструктури. Із-за поглинання ультразвуку пухлиною може зникати задня межа підшлункової залози. Визначаються симптоми біліарної гіпертензії – розширення внутрішньопечінкових і загального жовчного проток, збільшення жовчного міхура.

Ендоскопічні методи:

• Фіброгастродуоденоскопія – дозволяє виявити ознаки здавлення шлунка і дванадцятипалої кишки. При проростанні пухлиною цих органів можливий візуальний огляд пухлини і біопсія.
• Пероралъная панкреатохолангиоскопия – дозволяє провести візуальний огляд головного панкреатичного і загального жовчного проток, виявити пухлину або стеноз проток.
• Лапароскопія – дозволяє виявити ознаки механічної жовтяниці: жовто-зелене забарвлення нижньої поверхні печінки, розтягнутий, напружений жовчний міхур. Іноді в пологих місцях черевної порожнини на тлі макроскопічно незміненій печінки виявляється асцит.

Рентгеноэндоскопическая діагностика проводиться з використанням методу ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии під рентгенотелевизионным контролем (ЭРПХГ під РТВК). На холангиограммах визначають сегментарні стенози з престенотическими розширеннями, рівномірне звуження протоки залози або повна закупорка, при механічній жовтяниці – стриктура позапечінкових жовчних проток.

Рентгенохирургическая діагностика

• Черезшкірна чреспеченочная холангіографія (ЧЧХГ). Антеградне введення контрастної речовини в жовчні протоки через голку Хиба, проведену через шкіру і паренхіму печінки під РТВК, виявляє картину механічної жовтяниці, що характеризується розширенням жовчних проток, напруженим жовчним міхуром.
• Ангіографія (спленопортографія, целіакографія, мезентерикогра-фія) – дозволяє встановити зсув артерій, їх звуження з «виразкою» контурів, накопичення контрастної речовини в артеріальній фазі, зсув, стенозу або оклюзії вен, ригідність стінок судин, виникнення «пухлиноподібних» судин, нерівномірне контрастування в паренхіматозної фазі.

Радіонуклідне дослідження. Панкреатосцинтиграфия із застосуванням селенметионина (⁷⁵Sе-метіоніну) виявляє «холодні вогнища», відповідні локалізації пухлини, деформацію і нечіткість контурів залози, блок виведення радіофармпрепарату (РФП) в кишечник.

З допомогою ¹³¹I-бенгальського рожевого діагностується обтурація загального жовчного протоку. Кліренс РФП з крові при повній його обтурації сповільнюється, а його екскреція в кишку не визначається навіть на другу добу обстеження. Характерні ознаки неповної обтурації – централізація радіоактивності над воротами печінки і жовчним міхуром, уповільнення або зменшення швидкості надходження радіонукліду в кишечник. Препарат зникає з печінки приблизно через 8 год.

Встановлення діагнозу раку підшлункової залози представляє великі труднощі і можливо тільки на підставі перерахованих вище методів дослідження в спеціалізованих лікувальних установах.

Диференціальна діагностика

Відмінними ознаками механічної жовтяниці є білірубінурія, білірубінемія, відсутність уробіліну в сечі і стеркобіліна в калі.

Концентрація прямого білірубіну в крові при механічній жовтяниці зростає, головним чином, за рахунок билирубиндиглюкуронида. Уробіліноген утворюється в кишечнику білірубіну, виділився з жовчю, всмоктується в кров і виділяється з сечею, потім окислюється в уробілін. При механічній жовтяниці, внаслідок порушення надходження жовчі в кишечник, спостерігається відсутність уробіліну в сечі. Наявність уробіліну в сечі характерно для паренхіматозної жовтяниці при цирозах, гепатитах і гемолітичної жовтяниці. Порушення надходження білірубіну в кишечник з-за механічної перешкоди для відтоку жовчі веде до відсутності стеркобіліна в калі при механічній жовтяниці. При гемолітичній жовтяниці внаслідок підвищеного розпаду еритроцитів зміст стеркобіліна в калі підвищується, а вміст білірубіну в сечі відсутній, так як непрямий білірубін не проходить через нирковий фільтр.

Лікування

Лікування раку підшлункової залози – один з найбільш складних розділів онкології. Труднощі лікування, перш за все, пов'язані з тим, що хворі на рак підшлункової залози – це особи похилого та старечого віку з масою супутніх захворювань і поширеним пухлинним процесом з ураженням суміжних органів.

Хірургічний метод лікування на сучасному етапі є провідним методом лікування раку підшлункової залози. Розрізняють радикальні та паліативні операції. До радикальних операцій при раку підшлункової залози відносять панкреатодуоденальные резекції в різних модифікаціях, резекцію тіла і хвоста залози, тотальну панкреатодуоденектомію.

Паліативні операції виконуються з метою поліпшення якості життя пацієнтів і спрямовані на усунення больового синдрому, механічної жовтяниці, непрохідності дванадцятипалої кишки. Розрізняють наступні варіанти паліативних операцій: накладення билиодигестивных анастомозів між жовчним міхуром або загальним жовчним протокою і тонкою кишкою чи шлунком; «безкровне желчеотведение».

Операбельність при раку підшлункової залози становить від 10 до 25%. Післяопераційна летальність, досягає 25-40%, залежить від стадії пухлини. Основними причинами післяопераційної летальності є зміни в культі залози, неспроможність панкреатоеюнального анастомозу, печінкова недостатність.

Середня тривалість життя хворих з встановленим діагнозом раку підшлункової залози становить:

• без операції – близько 6 міс.;
• після радикальної операції – 1, 5-2 року (в залежності від стадії пухлини);
• після паліативної операції – 6-12 міс.

Рентгенохирургическое лікування («безкровне желчеотведение») - варіант паліативного методу лікування, спрямований на декомпресію жовчних проток у хворих з механічною жовтяницею.

Виконуються різні рентгенобилиарные втручання:

• Черезшкірна реканалізація гепатикохоледоха.
• Зовнішнє і наружновнутреннее дренування жовчних проток - черезшкірна чреспеченочная установка дренажу – трубки з синтетичного матеріалу, катетера в жовчний проток під РТВК. Застосовується самостійно або як етап підготовки до хірургічної операції або эндобилиарному протезування.
• Черезшкірна гепатикохолангиостомия.
• Эндобилиарное протезування (внутрішнє дренування) - черезшкірна чреспеченочная установка ендопротеза з синтетичного матеріалу або нитинолового ендопротеза в місці стриктури жовчного міхура під РТВК. Можлива інтраопераційна імплантація.

Середня тривалість життя при виконанні эндобилиарного протезування в якості альтернативи паліативної операції становить 6-12мес.

При лікуванні раку підшлункової залози використовуються наступні види променевої терапії:

• Дистанційна гамма-терапія.
• Опромінення гальмівним випромінюванням.
• Опромінення швидкими електронами.

Проводяться передопераційні, інтраопераційні та післяопераційні курси опромінення. Середня тривалість життя хворих, які отримували променеву терапію з приводу раку підшлункової залози, становить 12-13мес, а в комбінації з паллиативными операціями – близько 16мес. Всередині - і позалікарняна летальність пов'язана з раковою інтоксикацією і кахексією, місцевими і загальними променевими реакціями.

Хіміотерапія застосовується самостійно у випадках неможливості проведення іншого лікування при поширеному процесі або в поєднанні з іншими методами лікування. Ефективність монохіміотерапії становить 15-30%, поліхіміотерапії - 40%, при цьому вдається домогтися тільки часткової регресії пухлини.

Прогноз

Несприятливий. Як правило, діагноз встановлюється після появи клінічних ознак у запущеній стадії. Хворі гинуть від швидко наростаючої інтоксикації та кахексії, механічної жовтяниці, кишкової непрохідності та інших ускладнень. П'ятирічна виживаність хворих після радикального хірургічного лікування за даними різних авторів складає 8-35 %.

У боротьбі за подолання шкідливих звичок і проти систематичного невиконання правил гігієни велика роль відводиться санітарно-освітньої роботи.

У пропаганді гігієнічних знань у області профілактики передпухлинних захворювань можуть бути використані найрізноманітніші засоби: популярна література, лекції лікарів і бесіди середніх медичних працівників, санітарні бюлетені, виступи лікарів по радіо і телебаченню, радіожурнали, усні журнали та заняття в школах здоров'я та ін.

У системі виробничо-технічного навчання на промислових підприємствах повинні проводитися систематична гігієнічна підготовка виховання робітників і інженерно-технічних працівників, які мають контакт з канцерогенними речовинами.

Патолого-анатомічна характеристика

Найбільш часто ракова пухлина розташовується в правій легені - 52 % спостережень, рідше в лівому - 48 %. Злоякісні пухлини переважно локалізуються у верхніх частках легені (60% випадків), в нижніх і середніх частках вони зустрічаються значно рідше (відповідно 30 і 10%).

Пояснити цей факт можна більш потужної аерацією верхніх часток, особливо правої легені, де, як відомо, головний бронх є продовженням трахеї, а лівий - навпаки, відходить від трахеї під гострим кутом. Тому сторонні тіла, канцерогенні речовини, частинки диму та ін. спрямовуються в аэрируемые зони і при їх більшій експозиції викликають в кінцевому рахунку пухлинний ріс

Центральний і периферичний рак

Розрізняють центральний РЛ, що виникає з великих бронхів - головного, часткового, сегментарного (зустрічається у 70 % випадків), і периферичний, що виходить з субсегментарних бронхів, їх гілок, бронхіол і альвеол (зустрічається в 30 % випадків).

Клініко-анатомічна класифікація:

• Центральний рак легені (ЦРЛ):
  • ендобронхіальний;
  • перибронхіальних вузловий;
  • перибронхіальних розгалужене.
• Периферичний рак легені (ПРЛ):
  • кругла пухлина, або «кулястий» рак;
  • пневмониеподобный рак;
  • рак верхівки легені (Пенкоста).
• Атипові форми:
  • медіастинальна;
  • кісткова;
  • мозкова;
  • печінкова;
  • міліарний карциноз і т. д.

Необхідно зазначити, що виділення атипових форм РЛ умовно. За місцем свого виникнення вони є або центральними, або периферичними, але мають особливості клінічного перебігу.

Міжнародна гістологічна класифікація пухлин легенів:

В останні роки спостерігається деяке збільшення числа хворих з недифференцированными формами РЛ.

Як видно з наведеної класифікації, в розділі аденокарцинома виділяється бронхіол-альвеолярний рак, який спостерігається вкрай рідко, діагностується також вкрай незадовільно. До речі, у повсякденній практиці його називають бронхоальвеолярным рак.

Дослідженнями останніх років показано, що пухлини, як правило, неоднорідні по клітинному складу. З ростом пухлини відбуваються не тільки кількісні, але і якісні зміни. Виживають найбільш агресивні, життєздатні популяції клітин. При гістологічних дослідженнях пухлини було виявлено велику кількість неоднорідних клітинних популяцій в одному препараті. Морфологічні відмінності відзначаються не тільки в ступені диференціювання, але і в поєднанні різних гістологічних типів. Це явище носить назву гетерогении. Патоморфологічні укладення з ряду причин обмежуються тільки одним гістологічним типом пухлини.

Аналіз віддалених результатів показав, що суттєвої різниці в тривалості життя хворих порівнюваних груп не було. Однак тривалість життя хворих гетерогенним рак в порівнянні з однорідним був значно коротший. Різниця показників статистично достовірна. Виявилося, що гетерогенний рак володіє більшою потенцією до метастазування.

Метастазування

Поширення РЛ здійснюється трьома шляхами: лімфогенним, гематогенним і имлантационным.

Оскільки легке - це орган, наповнений лімфою і постійно знаходиться в стані дихальних рухів, то найбільш істотним варіантом генералізації раку є лімфатичний шлях.

Як відомо, лімфатична система легкого складається з поверхні мережі, розташованої під вісцеральною плеврою і переходить у глибоку мережа, яка супроводжує судини, бронхи і прерывающуюся в лімфатичних вузлах. Пульмональные лімфатичні вузли розташовані в самої легеневої тканини, в місцях поділу сегментарних бронхів; бронхопульмональні - у воротах легень, у місцях набрання легке великих бронхів; бифуркарционные і трахеобронхиальные - відповідно в місцях поділу трахеї на головні бронхи; паратрахеальние лімфатичні вузли розташовані уздовж бічних стінок трахеї, мають тісний зв'язок з околопищеводными лімфатичними вузлами, і метастазування РЛ може бути в параезофагеальние лімфатичні вузли, викликаючи клініку дисфагії як при раку стравоходу. Це треба враховувати при диференціальній діагностиці та визначенні поширеності процесу, чому допомагає рентгенографія контрастированного стравоходу.

Іноді, найчастіше при локалізації пухлини в нижніх частках легені, метастазування може піти через ланцюжок лімфатичних вузлів легенево-діафрагмальної зв'язки і далі в печінку. З цих лімфатичних вузлів лімфа надходить у правий і лівий грудної лімфатичні протоки, що впадають відповідно правий та лівий венозні кути (місця злиття яремних і підключичних вен).

Необхідно відзначити, що можливо контралатеральное метастазування (в лімфатичні вузли середостіння з іншого боку і також надключичной області).

Гематогенне метастазування стає можливим при проростанні пухлини в кровоносні судини. Не виключено, що лімфатичні судини впадають у систему верхньої порожнистої вени, минаючи регіонарні лімфатичні вузли. При цьому метастази в печінку виявляються у 42 % пацієнтів, загиблих від РЛ; в легені - у 24 %, нирки - у 16 %, кістки - у 13-15 %, наднирники - у 12-15 % і т. д. В епоху докомпьютерных і ультразвукових технологій нерідко падіння артеріального тиску у хворих в післяопераційному періоді пояснювалося просто - метастазами в наднирники.

Нарешті, імплантаційний шлях метастазування РЛ проявляється при проростанні плеври і контактному перенесення ракових клітин по плеврі (цим пояснюється канцероматоз плеври, раковий плеврит).

Стадії

Існує ряд класифікацій раку легені за стадіями.

Вітчизняна класифікація раку легені за стадіями виглядає наступним чином:

• І стадія - пухлина до 3 см у найбільшому вимірі, розташована в одному сегменті (ПРЛ) або в межах сегментарного бронха (ЦРЛ) без ознак метастазування.

Закономерности метастазування

Метастазування раку ободової кишки має свої особливості.

Лімфогенний шлях. Розрізняють 3 етапи метастазування в регіонарні лімфатичні вузли:

• I етап - це эпиколические або параколические лімфатичні вузли;
• II етап - проміжні або власне брижові лімфатичні вузли;
• III етап - парааортальні, в області кореня брижі ободової кишки.

Далі лімфа збирається в лімфатичну цистерну, розташовану поперечно в області 1-2-го поперекових хребців. Від цистерни лімфа з грудного лімфатичному протоку вливається у венозну систему в області лівого венозного кута - місця злиття підключичної вени з внутрішньої яремної. Там же зазвичай визначаються надключичні метастази.

Гематогенний шлях метастазування пов'язаний з проростанням пухлини у венозну мережу
з подальшим поширенням по току крові - насамперед у печінку, легені, кістки та інші органи.

Імплантаційний шлях метастазування, або контактний, пов'язаний з проростанням пухлиною всіх шарів стінки кишки, відривом ракових клітин від основної маси пухлини та їх імплантацією по очеревині. Ці ракові клітини дають початок мелкобугристому висипання, званому карциноматозом очеревини Останній зазвичай супроводжується раковим асцитом. Проявом карциноматоза є метастази в пупок і по очеревині малого тазу. Ці метастази можуть бути визначені при первинному огляді хворого з застосуванням пальцевого ректального і вагінального методів обстеження. Їх виявлення свідчить про запущеному процесі.

Поділ на зтадии

Стадію раку ободової кишки або ступінь поширеності пухлинного процесу визначають наступні 3 компонента:

• розмір і глибина інвазії первинної пухлини;
• метастазування в регіонарні лімфатичні вузли;
• метастазування у віддалені органи.

Істадия - пухлина до 1, 5 см у найбільшому вимірі, локалізується в межах слизової оболонки і підслизового шару кишкової стінки. Регіонарних метастазів при цій стадії немає.

II стадія:

• пухлина великих розмірів, але займає не більше півкола кишки і не проростає в серозний покрив. Регіонарних метастазів немає;
• пухлина такої ж або меншого розміру, але є поодинокі метастази в найближчих регіонарних лімфатичних вузлах.

III стадія:

• пухлина, що займає більше половини окружності кишки, проростає всі шари її стінки і серозний покрив; метастазів немає;
• пухлина будь-якого розміру, але при наявності множинних метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.

IV стадія - велика пухлина, що проростає в сусідні органи, наявність множинних лімфогенних метастазів або пухлина будь-яких розмірів з наявністю віддалених метастазів.

Необхідно відзначити, що достовірно стадія захворювання повинна бути встановлена після всебічного обстеження хворого - місцевого статусу, можливих метастазів, морфологічного дослідження операційного матеріалу. Відсутність інформації по цих розділах часто веде до необґрунтованого завищення стадії процесу, що, природно, відбивається на показниках занедбаності.

Для уніфікації стадіювання раку ободової кишки використовується Міжнародна клінічна класифікація по системі TNM (1997).

Ускладнення

До ускладнень раку ободової кишки відносяться:

• обтураційна кишкова непрохідність;
• перфорація пухлини товстої кишки з розвитком перитоніту;
• перифокальні запально-гнійні процеси (гнійний параколит, паранефрит, флегмона черевної стінки, заочеревинного простору);
• кровотеча з пухлини (рідко профузні);
• проростання пухлини в сусідні органи і розвиток межорганных свищів.

Клініка. Симптоми

Клінічні прояви раку ободової кишки дуже різноманітні і визначаються локалізацією пухлини, анатомічним типом росту новоутворення, гістологічною структурою раку, стадією та ступенем поширеності пухлинного процесу, ускладненнями та індивідуальною реактивністю організму.

Клінічна картина раку ободової кишки характеризується наступними групами симптомів:

• Болі в животі. Як початковий ознака в 2-3 рази частіше зустрічаються при розташуванні пухлини в правій половині ободової кишки. За своїм характером больові відчуття можуть бути найрізноманітнішими – від тупих, ниючих незначних болів до сильних, приступообразных, змушують госпіталізувати хворих в хірургічні стаціонари в порядку екстреної допомоги. Поява таких болів свідчить про порушення пасажу кишкового вмісту, розвитку кишкової непрохідності, що спостерігається найчастіше при лівосторонньої локалізації пухлини.
• Кишковий дискомфорт (втрата апетиту, відрижка, іноді блювота, відчуття важкості у верхній половині живота). Ці симптоми частіше спостерігаються при ураженні поперечно-ободової кишки, правої половини її, рідше - при лівосторонньої локалізації пухлини.
• Кишкові розлади (запори, проноси, чергування запорів з проносами, бурчання і здуття живота). Ці симптоми розлади кишкового пасажу найчастіше спостерігаються при лівосторонньої локалізації пухлини, що пояснюється, по-перше, переважно циркулярним ростом пухлини в лівій половині ободової кишки, по-друге, щільною консистенцією вже сформованих калових мас. Кінцевим етапом порушення кишкового пасажу є розвиток часткової, а потім повної обтураційній товстокишковій непрохідності.
• Патологічні виділення у вигляді крові, слизу, гною під час акту дефекації - часте прояв раку дистальних відділів сигмовидної кишки.
• Порушення загального стану хворих виявляється нездужанням, підвищеною стомлюваністю, слабкістю, схудненням, лихоманкою, блідістю шкірних покривів і наростаючої гіпохромною анемією. Всі ці загальні симптоми захворювання пов'язані з інтоксикацією організму, обумовленої розпадається раковою пухлиною та інфікованим кишковим вмістом. Токсико-анемічний синдром є найбільш характерним для раку правої половини ободової кишки. Він пов'язаний з функціональною особливістю (всмоктуючої здатністю слизової цього відділу товстої кишки.

Наявність пальпуємій пухлини рідко буває першим симптомом захворювання, йому, як правило, передують інші симптоми. Тим не менш, пальпаторне визначення пухлини часто служить підставою для постановки правильного діагнозу.

Клінічні форми

В даний час, на думку більшості дослідників, доцільно виділення 6 форм клінічного перебігу раку ободової кишки:

• Токсико-анемічна форма - найчастіше спостерігається при раку правої половини ободової кишки, при якому на перший план виступають ознаки порушення загального стану хворих на тлі прогресуючої гіпохромній анемії і лихоманки. Такі хворі значний час обстежуються в різних лікувальних установах з приводу анемії неясного генезу, поки не з'являться кишкові розлади. Цей контингент хворих потребує ретельного спеціальному дослідженні всієї товстої кишки.
• Энтероколитическая форма - клінічна картина захворювання починається з кишкових розладів. Таким хворим дуже часто ставлять різні діагнози: коліт, ентерит, ентероколіт, а при наявності крові в калі або при рідкому калі - діагноз дизентерії. Тому при наявності таких симптомів завжди потрібне ретельне дослідження всієї товстої кишки.
• Диспепсическая форма - характерно наявність ознак шлунково-кишкового дискомфорту. При цій формі перебігу раку ободової кишки часто ставлять різні діагнози: гастрит, виразкова хвороба, холецистит, гепатит тощо, тому проводять обстеження тільки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. При подальшому прогресуванні захворювання приєднуються кишкові розлади, і правильний діагноз встановлюють тільки після повного рентгеноэндоскопического дослідження товстої кишки.
• Обтураційна форма - найчастіше є проявом раку лівої половини ободової кишки з симптомами прогресуючої кишкової непрохідності (часткова та повна обтураційна толстокишечная непрохідність).

Дослідження ободової кишки проводиться із застосуванням контрастної речовини - розчину сірчанокислого барію, який вводиться в товсту кишку за допомогою клізми. Туге наповнення кишки розчином барію проводиться не завжди, а за показаннями. Частіше використовують таку методику: 300-400 мл розчину сірчанокислого барію вводять у кишечник у положенні хворого на спині або на лівому боці і роблять перший рентгенівський знімок. У цьому випадку контрастується пряма і сигмовидна кишка. Далі, піднімають ножний кінець кушетки, на якій лежить хворий, і в такому положенні заповнюється селезінковий (лівий) вигин і дистальний сегмент поперечно-ободової кишки. Роблять другий рентгенівський знімок. Потім хворий повертається на правий бік, при цьому заповнюється правий вигин. Хворий встає у вертикальне положення - заповнюється сліпа кишка і висхідний відділ ободової кишки. Для подвійного контрастування за допомогою газовідвідної трубки в просвіт кишки вводять повітря.

Найчастіше при пухлинах виявляється дефект наповнення товстої кишки, депо барію, відзначається відсутність гаустраций, спостерігається звуження просвіту кишки, ригідність контуру, її нерасправление, порушення смещаемости, перистальтики, а також затікання контрастної речовини за межі контуру кишки при появі свищевого ходу.

Оглядова рентгенографія черевної порожнини дозволяє визначити чаші Клойбера. Вони свідчать про порушення пасажу по кишці, але можуть бути як при обтураційній непрохідності, так і при паралітичної.

Про стан пасажу по шлунково-кишковому тракту можна судити за допомогою прийому 2-3 ковтків густого барію, який в нормі через 2 год повинен покинути просвіт шлунка, через 6-8 год - тонку кишку, а через 15-20 год досягти прямої кишки. Відхилення від цих показників свідчать про порушення пасажу, і це може служити підставою до прийняття рішення про екстреної операції.

• Ендоскопічна діагностика - ректороманоскопія, фіброколоноскопія, лапароскопія
  (з біопсією, взяттям мазків для цитологічного та гістологічного досліджень).

Фіброколоноскопія дозволяє оглянути просвіт товстої кишки до купола сліпої кишки. Дослідження включає обов'язкове взяття матеріалу на цитологічне і гістологічне дослідження.

• Лабораторна діагностика:
  • загальний аналіз крові (для пухлини товстої кишки характерні гіпохромна анемія, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз);
  • аналіз калу на приховану кров (позитивні реакції Грегерсена, криптогемтеста);
  • коагулограма (спостерігаються ознаки гіперкоагуляції);
  • аналіз крові на раково-ембріональний антиген (РЕА). Він являє собою глікопротеїд, який міститься в плазмі, кишечнику, підшлункової залози і печінки ембріонів і новонароджених. У невеликих концентраціях РЕА виявляється як у здорових людей, так і у хворих деякими формами злоякісних новоутворень, зокрема на рак ободової і прямої кишок.
• Спеціальні додаткові методи дослідження для уточнення ступеня поширеності пухлинного процесу:
  • сканування печінки - для діагностики гематогенних метастазів;
  • УЛЬТРАЗВУКОВЕ дослідження та комп'ютерна томографія - для діагностики метастазів в печінку і заочеревинні лімфатичні вузли і колектори.
• Эксплоративная (діагностична) лапаротомія.

Лікування

Основним методом лікування раку ободової кишки є хірургічний.
Хірургічне лікування включає в себе:

• Радикальні операції:
  • одномоментні: правобічна геміколектомія, резекція поперечної ободової кишки, лівостороння геміколектомія, внутрибрющная резекція сигмовидної кишки, передня резекція ректосигмоїдного відділу товстої кишки з відновленням кишкової безперервності або резекція ректосигмы по Гартману;
  • двох - і трехэтапные операції: операція Цейдлера-Шлоффера (колостомія + резекція кишки + закриття кишкової стоми), операція обструктивної резекції ободової кишки з Микуличу або по Грекову та ін.;
  • комбіновані операції з резекцією суміжних органів і навколишніх тканин при місцево-поширених формах раку ободової кишки.
• Паліативні операції:
  • накладення обхідного анастомозу;
  • накладення кишкової стоми - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Оперативні втручання на ободовій кишці доцільно закінчувати пальцевим розтягом (девульсией, редрессацией) ануса. За показаннями проводиться інтубація зондом або двупросветной трубкою приводить відділу кишки.

Тактика при рак, ускладненому гострою кишкової непрохідністю

Обтураційна кишкова непрохідність є одним із частих ускладнень в перебігу раку ободової кишки. На її розвиток впливає ряд факторів, з яких домінують локалізація, анатомічна форма і стадія пухлинного процесу. Непрохідність кишечника при раку сигмовидної або низхідній ободової кишки розвивається в 2-3 рази частіше, ніж при ураженні правої половини ободової кишки, з наступних причин:

• діаметр сигмоподібної і низхідної ободової кишки майже вдвічі менше діаметра сліпої
  і висхідної ободової кишки;
• у лівій половині частіше розвиваються ендофітні стенозуючі пухлини;
• сформувався щільний кал частіше обтурує стенозированный ділянка, ніж рідке або кашицеобразное вміст оральних відділів ободової кишки.

В лікуванні хворих з гострою кишковою непрохідністю, обумовленої пухлиною, дуже відповідальним моментом є вибір тактики та характеру оперативного втручання. Як правило, такі операції проводяться в несприятливих умовах у тяжкохворих, ослаблених основним і супутнім захворюванням, що, безсумнівно, відбивається на кінець лікування.

Основним завданням хірургічного втручання при обтураційній товстокишковій непрохідності на першому етапі є спорожнення кишечника від вмісту і усунення непрохідності. Ця задача може бути вирішена двома шляхами: накладенням свища (колостоми) для відведення кишкового вмісту назовні або обхідного анастомозу для відведення його всередину кишечника. Кожне з цих втручань може бути остаточним (зазвичай при раку IV стадії) або тимчасовим, виробленим для підготовки хворого до наступних етапів. Ці оперативні втручання носять паліативний характер і спрямовані, насамперед, на усунення безпосередньої загрози життю хворого, що виникла внаслідок непрохідності товстої кишки.

В окремих випадках при ускладнених формах раку товстої кишки можуть бути проведені радикальні оперативні втручання за типом первинної обструктивної резекції, в тому числі з накладенням проксимальної колостоми. Наступні етапи виконуються через кілька місяців після додаткової підготовки пацієнта. Однак первинні радикальні операції у хворих обтураційній кишковою непрохідністю пухлинного генезу показані тільки при загальному задовільному стані хворого, відсутності явищ перитоніту і асциту. При цих же умовах, але при неудалимой пухлини може бути накладено обхідний міжкишковий анастомоз.

При гострої кишкової непрохідності, обумовленій пухлиною правої половини товстої, а також правою та середньої третини поперечної ободової кишки, можуть бути проведені наступні оперативні втручання:

• правобічна геміколектомія з виведенням решт клубової і поперечної ободової кишки на передню черевну стінку;
• накладення обхідного илеотрансверзоанастомоза, накладення обхідного або илеотрансверзоанастомоза з одностороннім вимиканням правої половини ободової і виведенням аборального кінця клубової кишки на передню черевну стінку, накладення двуствольной ілеостоми і цекостомы.

Правобічна геміколектомія при гострій обтураційній товстокишковій непрохідності, є радикальною операцією, проводиться тільки при загальному задовільному стані пацієнта і відсутності ознак перитоніту або асциту.

У період гострої кишкової непрохідності, обумовленій рак лівої половини товстої кишки, в основному застосовуються два види оперативних втручань: обструктивна резекція ураженого пухлиною ділянки товстої кишки з накладенням проксимальної колостоми або тільки колостоми. Первинна резекція здійснюється лише при загальному задовільному стані хворого та відсутності ознак перитоніту або асциту. Проте основним видом оперативних втручань при гострій обтураційній непрохідності лівої половини товстої кишки є накладення проксимального по відношенню до пухлини свища на товсту кишку (трансверзостома, сигмостома).