Хоча трисомія по довгому плечі хромосоми 17 зустрічається порівняно рідко (описано менше 20 хворих з такою патологією), клінічно це один з найбільш чітких з усіх синдромів структурних перебудов хромосом, виділених за останні роки.

У 15 випадках з 17 трисомія 17q пов'язана з транслокаціями у батьків, у 2 відзначені спорадичні перебудови (траислокация, дупликация).

Синдром проявляється помірною пренатальної гіпоплазією (середній маса при народженні 2750 м), вираженої низькорослістю (17/17), затримкою психомоторного розвитку (17/17), мікроцефалією (12/13) з незвичайною формою черепа: лоба виступає, скроневі відділи черепа, навпаки, запалі. У дітей старше року виявляється асиметрія обличчя (8/10). Характерний мис волосся на лобі («пік вдови») відзначено у 7 хворих. Гіпертелоризм, эпикаит, антимонголоидиый розріз очних щілин описані у половини хворих. Дуже характерна середня частина обличчя: спинка носа сплощена (14/17), рот широкий, з тонкою верхньою губою і опущеними куточками вниз (14/15), микрогиатия (9/12), у половини хворих (8/17) - ущелина неба! (або губи і неба), у інших - високий иебо. Вушні раковини кілька ротировался заду, розташовані низько. Шия коротка (11/13), складчаста, низький ріст волосся на шиї. У 9 хворих відзначено дистальне стояння сосків. У 6 з 8 хлопчиків крипторхізм.

Дуже характерно вкорочення проксимальних відділів кінцівок: плечових кісток, меншою мірою стегон (8/14), практично не зустрічається при інших хромосомних аберрациях, у 6 дітей - постаксиалъпаи полідактилія, у 7 - часткова сіндактилія стоп, флексорные аномалії I пальців кистей, сіндактилія стогін, воронкоподібна грудна клітка, у 11 - підвищення гнучкості суглобів кінцівок. У частині випадків відзначають проксимальное положення I пальців кистей.

Пороки серця виявлені у 6 дітей, у 4 хворих відзначені вади нирок, правда різні у всіх випадках: агенезня нирки, кістозна дисплазія, кістозна нирка з гідронефрозом, извитой сечовід і тільки гідронефроз у сибсов, описаних М. ВсгЬе rich.

Настільки ж різноманітні вади мозку: голопрозэнцефалия, порок Денді - Уокера, атрофія кори, помірна мікроцефалія (більшість інших випадків).

Життєвий прогноз повністю визначається станом внутрішніх органів: діти з важкими вадами мозку, серця, нирок гинуть незабаром після народження, ті ж, у кого таких вад немає, доживають до дорослого віку.

Лихоманка Ласса - гостре зоонозне захворювання з групи вірусних геморагічних лихоманок з явищами універсального капіляротоксикозу, ураженнями печінки, нирок, ЦНС. Клінічно проявляється лихоманкою, геморагічним синдромом, розвитком ниркової недостатності. Відноситься до особливо небезпечних вірусних інфекцій Африки з високою летальністю.

Короткі історичні відомості

Захворювання вперше зареєстровано в 1969 р. в містечку Ласса (Нігерія). Три з п'яти перших випадків захворювання у медичних сестер і дослідників закінчилися летальним результатом. Збудник виділений в 1970 р. Лихоманка Ласса широко поширена в Західній Африці (Сьєрра-Леоне, Нігерія, Ліберія, Гвінея, Сенегал, Малі), деяких країнах Центральної Африки (Центрально-Африканська республіка, Буркіна-Фасо). Зареєстровані завезені випадки інфекції в Європі, США, Японії, Ізраїлі.

Етіологія

Збудник лихоманки Ласса - РНК-геномний вірус роду Arenavirus родини Arenaviridae. Має загальну антигенну структуру із збудниками лімфоцитарного хоріоменінгіту, аргентинської і болівійської лихоманок. При електронній мікроскопії всередині частинок вірусу виявляється близько 10 дрібних щільних гранул (рибосом), що нагадують пісок (лат. arenaceus, піщаний), звідки і дано назву сімейства вірусів. В даний час виділено 4 субтипу вірусу Ласса, циркулюючі в різних регіонах. Вірус стійкий до впливу факторів навколишнього середовища; його інфекційність у сироватці крові або секрети не знижується протягом тривалого періоду без спеціальної обробки. Інактивується жировими розчинниками (ефір, хлороформ та ін).

Епідеміологія

Резервуар і джерело інфекції лихоманки Ласса - многососковые африканські щури Mastomys natalensis (в епідемічних вогнищах інфікованість може досягати 15-17%) і, ймовірно, інші мишоподібні гризуни. У гризунів інфекція може протікати довічно у вигляді безсимптомної персистенції вірусу. Тварини виділяють вірус зі слиною, сечею до 14 тижнів. Джерелом інфекції може бути хвора людина протягом всієї хвороби; при цьому можуть бути заразними всі виділення.

Механізм передачі різноманітний. Передача вірусу між гризунами реалізується контактним шляхом: при питті і поїданні корму, контамінованого сечею щурів-вірусоносіїв. Зараження людей у природних вогнищах відбувається випадково під час полювання (за сдирании шкурок), при вживанні води з сечею інфікованих щурів джерел, термічно необробленого м'яса. Зараження може відбутися і в домашніх умовах за наявності в оселях гризунів. Вірус проникає через органи дихання, пошкоджену шкіру, кон'юнктиву, ШКТ. Хвора людина небезпечна для оточуючих протягом усього захворювання. Передача вірусу серед людей реалізується повітряно-краплинним, аліментарним, контактним і статевим шляхами. Можлива вертикальна передача вірусу від вагітної до плоду. Зареєстровані внутрішньолікарняні спалахи лихоманки Ласса. Останні були пов'язані з фарингіти та ураженням слизової оболонки верхніх дихальних шляхів у хворих, що давали великі дози вірусу при кашлі. Також відмічені випадки зараження медичного персоналу від інструментарію, інфікованого кров'ю, - при хірургічних операціях і розтині трупів померлих або проведенні експериментів на тваринах.

Природна сприйнятливість людей. Лихоманка Ласса - захворювання із середнім рівнем контагиозности, але високою летальністю (до 40% і більше). Імунітет майже не вивчений, але у перехворілих виявляють специфічні антитіла протягом 5-7 років.

Основні епідеміологічні ознаки. Лихоманка Ласса - природно-осередкова вірусна хвороба. До групи ризику відносять населення, що проживає в Західній Африці. При цьому висока щільність популяції гризунів роду Mastomys робить захворювання ендемічним як в сільських районах, так і в містах. Летальність при лихоманки Ласса варіює від 18, 5 до 60%. Вторинні випадки хвороби в епідемічному відношенні зазвичай менш небезпечні, ніж первинно виникли. У більшості ендемічних районів її реєструють цілорічно. Найбільш високий рівень захворюваності припадає на січень-лютий в період міграцій гризунів до людського житла. Хвороба можуть завозити в неэндемичные з нею країни. Зокрема, мали місце завезення інфекції в Нью-Йорк, Лондон, Гамбург, Японію, Великобританію. Як і інші геморагічні лихоманки, лихоманка Ласса підлягає суворому обліку і контролю в міжнародному масштабі.

Патогенез

У відповідності з домінуючими шляхами передачі вхідними воротами інфекції в основному є слизові оболонки дихального тракту і ШКТ. В інкубаційний період вірус лихоманки Ласса розмножується в регіонарних лімфатичних вузлах, після чого настає стійка і виражена вірусемія, що супроводжується лихоманкою і диссеминированием збудника по органам ретикулогистиоцитарной системи. Заражені вірусом клітини життєво важливих органів стають мішенями для цитотоксичних Т-лімфоцитів. В подальшому утворення імунних комплексів і їх фіксація на базальних мембранах клітин призводять до розвитку важких некротичних процесів у печінці, селезінці, нирках, надниркових залозах, міокарді. Запальні явища при цьому виражені слабо, змін у головному мозку не виявляють.

Встановлено, що у гарячковий період захворювання вироблення вируснейтрализуюших антитіл носить відстрочений характер. Імовірно, у розвитку тяжкого інфекційного процесу з раннім летальним результатом провідну роль відіграють порушення клітинних імунних реакцій.

Клінічна картина

Інкубаційний період лихоманки Ласса варіює в межах 6-20 днів. Захворювання частіше починається поступово з невисокою лихоманки, що супроводжується нездужанням, міалгія, болями в горлі при ковтанні, явищами кон'юнктивіту. Через кілька днів при наростанні температури тіла до 39-40 °С з ознобом посилюються слабкість, апатія і головний біль, з'являються значні болі в спині, грудній клітці, животі. Можливі нудота, блювання і діарея (іноді у вигляді мелены), кашель, дизуричні явища, судоми. Іноді спостерігають порушення зору.

При огляді хворих звертають на себе увагу виражена гіперемія обличчя, шиї, шкіри грудей, геморагічні прояви різної локалізації, екзантема петехиального, макуло-папульозного або еритематозного характеру. Збільшені периферичні лімфатичні вузли. Розвивається виразковий фарингіт: на слизовій оболонці глотки, м'якого піднебіння, мигдаликів з'являються білі плями, пізніше перетворюються у виразки з жовтим дном і червоним обідком; часто виразки локалізуються на піднебінних дужках. Тони серця значно приглушені, відзначають брадикардію і артеріальну гіпотензію.

При тяжкому перебігу лихоманки Ласса (35-50% випадків) з'являються клінічні ознаки множинних органних поразок - печінки, легень (пневмонії), серця (міокардит) і ін. Прогностично несприятливо поява набряків обличчя і шиї, плевральних, перикардіальних і перитонеальних ексудатів внаслідок підвищеної проникності стінок капілярів. Розвиваються інфекційно-токсичний шок, гостра ниркова недостатність. У цих випадках на початку 2-го тижня захворювання часто спостерігають летальні випадки.

При сприятливому перебігу захворювання гострий гарячковий період може тривати до 3 тижнів, температура тіла знижується літично. Одужання протікає дуже повільно, можливі рецидиви хвороби.

Диференціальна діагностика

Велике клінічне значення у постановці попереднього діагнозу надають поєднанню лихоманки, виразкового фарингіту, набряків обличчя і шиї (розпал хвороби), альбумінурії та інших змін у сечі. Диференціальна діагностика лихоманки Ласса утруднена, особливо в ранню фазу розвитку захворювання.

Лабораторна діагностика

В гемограмі відзначають лейкопенію, надалі вона змінюється лейкоцитозом і різким збільшенням ШОЕ (40-80 мм/год). Зменшується згортання крові, подовжується протромбіновий час. У сечі виявляють білок, лейкоцити, еритроцити, зернисті циліндри.

Спеціальні методи лабораторних досліджень включають виділення вірусу з глоткових змивів, крові та сечі і його ідентифікацію. В якості методу експрес-діагностики застосовують ІФА і РНІФ, що виявляють антигени вірусу. Для визначення противірусних антитіл використовують РНГА, РЗК. За рекомендацією ВООЗ при наявності IgG в титрах 1:512 і вище з одночасним виявленням IgM у лихоманить хворих в ендемічних районах ставлять попередній діагноз "лихоманка Ласса".

Ускладнення

Інфекційно-токсичний шок, пневмонії, міокардиту, гостра ниркова недостатність, делірій. При важких формах захворювання летальність становить 30-50%.

Лікування

Обов'язкова госпіталізація хворих в спеціалізовані інфекційні відділення з режимом суворої ізоляції. Постільний Режим, лікування в основному симптоматичне. Застосування плазми реконвалесцентів ефективно лише в деяких випадках при призначенні в перший тиждень захворювання. При введенні її в більш пізні терміни можливе погіршення стану хворого. При ускладненнях показані антибіотики, глюкокортикоїди. Розробляються етіотропні засоби і вакцинні препарати. Застосування рибавірину (віразол, рибамидил) в ранню фазу захворювання перорально по 1000 мг/добу протягом 10 діб або внутрішньовенно протягом 4 днів знижує тяжкість перебігу та летальність.

Профілактичні заходи

В основному зведені до боротьби з проникненням у помешкання щурів - джерел інфекції. Особливо слід захищати предмети побуту і харчові продукти від забруднення сечею гризунів або пилом, що містить їх екскременти. Персонал, який доглядає за хворими, забирає інфікований матеріал від хворих або бере участь у хірургічних операціях, повинен бути навчений догляду за особливо заразними хворими. Лікарняні приміщення слід утримувати з дотриманням суворого протиепідемічного режиму. Специфічна профілактика не розроблена.

Заходи в епідемічному осередку

При виникненні випадків захворювання важливі організаційні карантинні заходи: ізоляція хворих у бокси, носіння персоналом протичумних костюмів, госпіталізація в ізолятори контактних осіб, спалювання речей хворих (не мають цінності), спалювання трупів загиблих. Осіб, які прибули з ендемічних районів лихоманки Ласса, у разі виникнення у них будь-лихоманки ізолюють в стаціонари для встановлення діагнозу. В осередку проводять поточну і заключну дезінфекцію.

Джерело: "Інфекційні хвороби і епідеміологія" В. І Покровський, 2007

Серед реактивних змін пульпи розрізняють розлади крово - і лімфообігу, атрофію, дистрофію, некроз, гіаліноз, кальциноз пульпи, а також дентикли і внутрипульпарные кісти.

Розлади крово - і лімфообігу виникають в результаті місцевих і загальних процесів. В пульпі спостерігаються недокрів'я, повнокров'я, крововилив, тромбоз і емболія судин, набряк. Внутрипульпарное крововилив може послужити причиною розвитку пульпіту. Атрофія пульпи в першу чергу стосується клітин. Спочатку зменшуються кількість і розміри одонтобластів, потім пульпоцитов. На тлі збіднення клітинами виразно виступає кілька склерозована сполучнотканинна основа пульпи, набуває сітчастий вид (сітчаста атрофія пульпи). Дистрофія, частіше гидропическая, розвивається в одонтобластах; можлива також їх жирова дистрофія. Можуть з'являтися осередки мукоидного набухання і фибриноидного набухання колагенових волокон пульпи. Некроз пульпи може розвинутися при гнійному пульпіті при закритій порожнині. При повідомленні порожнини пульпи з каріозної порожнини та проникненні анаеробної гнильної флори можлива гангрена пульпи. Гіаліноз пульпи може стосуватися стінок її судин і колагенових волокон. Іноді в пульпі при атрофічних станах зустрічаються дрібні амілоїдні тільця. Досить часто в пульпі спостерігається кальциноз (петрификати пульпи). Наявність значних відкладень солей кальцію в пульпі порушує в ній обмінні процеси, що відбивається на стан твердих тканин зуба, а при наявності карієсу погіршує його протягом. Дентикли являють собою округло-овальні утворення, що локалізуються в пульпі в одних випадках вільно, в інших - пристеночно, з'єднуючись з дентином зуба, або всередині маси дентину (интрастициальные дентикли). Розрізняють високо - і низкоразвитые дентикли. Високорозвинені дентикли по своїй структурі близькі заместительному дентину і утворюються в результаті активної діяльності збережених одонтобластів. Низкоразвитые дентикли являють собою ділянки кальцинозу сполучної тканини, і їх поява спостерігається найчастіше в склерозованих коронкової пульпи. Дентикли особливо часто встречаютсяпри хронічних пульпіту і хворобах пародонту. Внутрипульпарные кісти (одиночні і множинні) утворюються в результаті різних патологічних процесів.

Аринэнцефалия - аплазія нюхових цибулин, борозен, трактів і пластинок, з порушенням у ряді випадків гbппокампа. Вада супроводжується аплазією продірявленій пластинки решітчастої костн і півнячого гребеня, відсутністю або гіпоплазією прямих звивин лобових часток. Аринэнцефалия може зустрічатися у вигляді ізольованого пороку, але частіше є складовим компонентом деяких генних та хромосомних синдромів, зокрема синдромів Меккеля та Патау.

Аринэнцефалия при синдромах, пов'язаних з хромосомним дисбалансом, супроводжується аплазією і гіпоплазією гіпокампу, зубчастої фасції та краю аммонових рогів, їх подвоєнням, різними структурними змінами (порушеннями поділу на поля, аномальним розташуванням нейронів за межами краю аммонових рогів, вогнищами випадання нейронів в тому чи іншому полі, порушеною орієнтацією великих нейронів в полі Н2 тощо).

Частота аринэпцефалии 1 випадок на 2500 новонароджених.

З вроджених порушень розвитку інших аналізаторів відомі гіпоплазії та аплазії зорових нервів, одностороннє відсутність майже усіх черепних нервів.

Хромосомні аберації. Під хромосомними абераціями розуміють зміни структури хромосом, викликані їх розривами, з подальшим перерозподілом, втратою або подвоєнням генетичного матеріалу. Вони відображають різні види аномалій хромосом. У людини серед найбільш часто зустрічаються хромосомних аберацій, що проявляються розвитком глибокої патології, виділяють аномалії, що стосуються числа і структури хромосом. Порушення числа хромосом можуть бути виражені відсутністю однієї з пари гомологічних хромосом (моносомия) або появою додаткової, третьої, хромосоми (трисомія). Загальна кількість хромосом в каріотипі в цих випадках відрізняється від модального числа і дорівнює 45 або 47. Поліплоїдія і анеуплоїдія мають менше значення для розвитку хромосомних синдромів. До порушень структури хромосом при загальному нормальному їх числі в каріотипі відносять різні типи їх «поломки»: транслокацію (обмін сегментами між двома негомологичными хромосомами), делецию (випадання частини хромосоми), фрагментацію, кільцеві хромосоми і т. д.

Хромосомні аберації, порушуючи баланс спадкових факторів, що є причиною різноманітних відхилень у будові і життєдіяльності організму, що проявляються у так званих хромосомних хворобах.

Хромосомні хвороби. Їх поділяють на пов'язані з аномаліями соматичних хромосом (аутосом) і з аномаліями статевих хромосом (тілець Барра). При цьому враховують характер хромосомної аномалії - порушення числа окремих хромосом, числа хромосомного набору або структури хромосом. Ці критерії дозволяють виділяти повні або мозаїчні клінічні форми хромосомних хвороб.

Хромосомні хвороби, обумовлені порушеннями числа окремих хромосом (трисомиями і моносомиями), можуть стосуватися як аутосом, так і статевих хромосом.

Моносомии аутосом (будь-хромосоми, крім Х - і Y-хромосом) несумісні з життям. Трисомії аутосом досить поширені в патології людини. Найбільш часто вони представлені синдромом Патау (13-я пара хромосом) і Едвардса (18-а пара), а також хворобою Дауна (21-я пара). Хромосомні синдроми при трисомиях інших пар аутосом зустрічаються значно рідше. Моносомия статевий Х-хромосоми (генотип ХО) лежить в основі синдрому Шерешевського-Тернера, трисомія статевих хромосом (генотип XXY) - в основі синдрому Клейнфелтера. Порушення числа хромосом у вигляді тетра - або триплоидии можуть бути представлені як повними, так і мозаїчними формами хромосомних хвороб.

Порушення структури хромосом дають найбільшу групу хромосомних синдромів (понад 700 типів), які, однак, можуть бути пов'язані не тільки з хромосомними аномаліями, але і з іншими етіологічними факторами.

Для всіх форм хромосомних хвороб характерна множинність проявів у вигляді вроджених вад розвитку, причому їх формування починається на стадії гістогенезу і продовжується в органогенезе, що пояснює подібність клінічних проявів при різних формах хромосомних хвороб.

Епідидиміт (epididymitis) - запалення придатка яєчка, зазвичай бактеріальної природи, одностороннє і є наслідком уретриту і/або простатиту. Нерідко при поширенні запалення з придатка на яєчко розвивається епідідімоорхит.

За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний епідидиміт, за морфологічними ознаками - серозний, інфільтративний або гнійний. Хронічний епідидиміт в більшості випадків виникає в результаті перенесеного гострого захворювання.

Етіологія та епідеміологія. Причиною гострого епідидиміту у більшості пацієнтів старше 35 років і у дітей є банальні грамнегативні уропатогены (наприклад, кишкова паличка - Escherichia coli). У чоловіків до 35 років, що живуть активним статевим життям, найбільш частою причиною захворювання є мікроорганізми, що передаються статевим шляхом, гонококи (Neisseria gonorrhoeae) та хламідії (Chlamydia trachomatis).

Бактерії, що викликають захворювання, ретроградно потрапляють в придаток яєчка з інфікованих передміхурової залози або сечівника. Розвитку епідидиміту можуть також сприяти переохолодження, травми, тривале статеве збудження. Іноді захворювання виникає після операцій на передміхуровій залозі або хірургічного лікування варикозного розширення вен сім'яного канатика.

Симптоматика. Гострий епідидиміт починається раптово з різкого підвищення температури тіла до 39 °С, появи сильного болю в паховому каналі або нижній частині живота, яка через 1-2 год (рідше - через 1-2 діб) локалізується в одній половині мошонки. Нерідко мають місце виділення з сечовипускального каналу і прискорене з різзю сечовипускання, обумовлені уретритом.

Хронічний епідидиміт, як правило, є наслідком гострого і розвивається приблизно у 15% пацієнтів, що перенесли гострий процес. Проявляється помірним збільшенням і ущільненням придатка яєчка, незначним болем.

Діагностика. При гострому епідидиміт у хворого відзначається підвищення температури тіла, при огляді на боці ураження можна виявити почервоніння шкіри і набряк; необхідно також звертати увагу на наявність ознак уретриту (почервоніння зовнішнього отвору уретри і виділення з сечовипускального каналу). Пальпаторно визначається різко збільшений, болючий, щільний, з гладкою поверхнею придаток, який як би охоплює яєчко і не відмежовується від нього. На початкових етапах розвитку захворювання болючим і набряклим може бути тільки хвіст придатка. Підняття мошонки догори при епідидиміт зазвичай зменшує біль (позитивний симптом Прена). Нерідко на боці ураження визначається потовщений і болісний внаслідок запалення насіннєвий канатик (фуникулит).

При хронічному епідидиміт температура тіла нормальна, шкіра мошонки візуально не змінена, при пальпації є незначна болючість, збільшення і ущільнення придатка яєчка.

План обстеження включає мазок з уретри з подальшим забарвленням за Грамом і відповідної верифікацією збудника (при підозрі на уретрит і/або інфекцію, що передається статевим шляхом), аналіз сечі з посівом та визначенням чутливості виділених мікроорганізмів, УЗД органів мошонки. При епідидиміт УЗД дозволяє візуалізувати збільшений придаток зі зниженою ехогенністю, обумовленої набряком, інколи - скупчення рідини в мошонці (реактивне гідроцеле), своєчасно розпізнати гнійно-деструктивний абсцедирування, що служить показанням до хірургічного лікування, а в ході допплерографії провести диференціальну діагностику з перекрутом яєчка.

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз гострого епідидиміту проводиться з перекрутом яєчка, при хронічному - з туберкульозним ураженням і пухлиною придатка яєчка.

При перекруте яєчка симптом Прена негативний, а при ультразвукової допплерографії відзначається збіднення кровотоку придатка і яєчка.

При туберкульозному ураженні придатка характерні поява гнійних свищів мошонки, «четкообразное» ущільнення насіннєвого канатика і виявлення мікобактерій в сечі та секреті передміхурової залози.

При підозрі на пухлину придатка яєчка необхідно виконувати біопсію.

Лікування. Лікування включає використання антибіотиків з урахуванням етіології захворювання. При емпіричному призначенні антибіотиків препаратами вибору є фторхінолони, які мають високу активність щодо збудників, які передаються статевим шляхом, - офлоксацин, левофлоксацин. При гонококової або хламідійної інфекції альтернативно може бути використаний доксициклін. При венеричною етіології захворювання лікування проводиться у статевого партнера. Тривалість антибіотикотерапії повинна становити 2-3 тижнів. При грамнегативної інфекції (Е. coli) у дітей показано призначення триметоприму-сульфаметоксазолу (бисептола) на 4-тижневий термін.

Для зменшення ступеня вираженості больових відчуттів рекомендується носіння суспензория або тугих плавок, використання нестероїдних анальгетиків, а в деяких випадках - блокада сім'яного канатика 2% розчином лідокаїну.

При виявленні абсцедування, як правило, показане хірургічне лікування - гемикастрация.

Пухлини яєчка зустрічаються порівняно рідко, але відрізняються великою різноманітністю в залежності від характеру тканинного зачатка, з якого вони розвиваються. У яєчку розрізняють: герміногенні пухлини, що виникають з незрілих статевих клітин; пухлини з клітин гонадної строми; пухлини, що виникають одночасно з герміногенних елементів і клітин гонадної строми; пухлини з оболонок яєчка і з тканини придатків.

Семинома (дисгерминома) - герминогенная злоякісна і найбільш часто зустрічається пухлина яєчка. Спостерігається у віці 40-50 років, нерідко при крипторхізмі. Вона складається з одного або декількох вузлів еластичної білої тканини з вогнищами некрозу. Представлена скупченням (тяжі і пласти круглих, великих, що містять глікоген, світлих клітин; в ядрах хроматин розподілений нерівномірно, багато атипових мітозів. Строма складається з ніжною волокнистої сполучної тканини з великими інфільтрати з лімфоцитів, плазматичних клітин, іноді еозинофілів. Перші метастази з'являються в околоаортальных і клубових лімфатичних вузлах, гематогенні метастази в легенях, печінці, нирках, плеврі.

Пухлина гонадної строми може виникати гландулоцитов (лейдигов-ські клітини) і носить назву пухлини з клітин Лейдіга, або лейдигомы, пухлина з сустентоцитов (сертолиевые клітини) називають пухлиною з клітин Сертолі. Обидва виду пухлини зустрічаються рідко, мають доброякісний перебіг. Пухлина з клітин Лейдіга викликає у дітей передчасне статеве дозрівання, у дорослих - гінекомастію; пухлина з клітин Сертолі проявляється фемінізацією, гінекомастією.

Агнатия - відсутність нижньої щелепи, однак у медичній практиці цей термін використовується, як правило, для позначення важкої гіпоплазії нижньої щелепи. Синоніми агнатии - отоцефалия, синотия, гипоагиатия в літературі зустрічаються вкрай рідко.

Популяційна частота агнатии не встановлена, але. оскільки у світовій літературі опубліковано не більше 80 спостережень, цей порок відноситься до розряду рідкісних. Ступінь редукції нижньої щелепи варіює в широких межах, до повної її відсутності.

У частині спостережень агнатия поєднується з вадами мозку і деяких внутрішніх органів.Опубліковано 2 випадки аггнатии в поєднанні із зворотним розташуванням внутрішніх органів, вадами хребта і ребер, перехресної ектопією нирок, висловили припущення, що у цих двох новонароджених можна припускати наявність нового синдрому.

Наведено дані про 2 сибсах з комплексом вад, що включає агнатию і аномалії головного мозку арииэицефалической серії. У першому випадку у плода жіночої статі, що народився від першої вагітності, при огляді відзначені брахицефалия, цебоцефалия, виражена мікрофтальмія, монголоїдний розріз очних щілин, днеплас-тичиые вушні раковини з грубими завитками, агнатия, микростомия, аплазія кінчика язика. При аутопсії виявлено алобарная голопрозэнцефалия, вроджений порок серця (тетрада Фалло), порушення повороту кишечника, гіпоплазія правої нирки. Анатомічне вивчення особи і шеп виявило виражене недорозвинення нижньої щелепи з відсутністю зачатків зубів, каналу нижньої щелепи і мови. Під'язикова кістка розташовувалася іа шиї, решітчаста кістка відсутня. Крім того, встановлено хибне формування стеиок орбіт і аномальний розвиток багатьох м'язів мови і внеглазничиых м'язів. У другому випадку у плода жіночої статі виявлені антимонголоидиый розріз очних щілин, агнатия, микростомпя, гі-аюплазия кінчика язика, низьке розташування вушних раковин, аринэнцефалия без інших вад мозку і внутрішніх органів.

Таким чином, у 2 сибсов відзначений однотипний комплекс вад, що включає агнатию і вади аринэнцефалнческой серії (у першому спостереженні голопрозэнцефалия, у другому.аринэнцефалия).

Відомо, що провідним критерієм виділення нових синдромів є частота зустрічальності кожного з вроджених вад, що входять в той чи інший комплекс, причому чим рідше зустрічається порок в популяції, тим вище ймовірність, що поєднання таких вад є невипадковим. У цьому контексті обидва пороку (агнатия і голопрозэнцефалия) відносяться до числа рідкісних. Іншим важливим свідченням на користь виділення нових синдромів є наявність однотипного комплексу вад у декількох членів однієї родини. Цей факт дозволив висловитися на користь аутосомно-рецесивного успадкування нового синдрому.

Агнатия може бути діагностована пренатально у II триместрі вагітності за допомогою ультразвукового обстеження. Це дозволяє проводити пренатальну діагностику синдрому агнатии - голопрозэнцефалии.

Комбінація агнатиин голопрозэнцефалии - наслідок ушкодження одного ембріонального розвивається поля, тобто дефекту «поля розвитку». Голопрозэнцефалия обумовлена недостатнім змиканням краниального відділу медуллярной трубки, тоді як агиатия може бути наслідком порушення міграції гребешкова клітин, безпосередньо примикають до переднього відділу невральной пластинки.

Диференціальна діагностика повинна проводитися з ізольованою игнатией, синдромом Патау та ХК-апрозэнцефалии. При останній не буває агнатин, кінцевий мозок представлений зачатком недиференційованої тканини, характерно недорозвинення променевих структур.

В. О. Довжин

Доктор медичних наук, професор НДІ педіатрії та дитячої хірургії МОЗ РФ, Москва

Найбільш поширеним иммунопатогенетическим механізмом розвитку гломерулонефриту (ГН) є імунокомплексний (70-80% від загального числа хворих на ГН). В останні десятиліття, у міру розвитку нових технологій і вивчення вірусної інфекції, змінилися уявлення про роль вірусів у патогенезі ГН (Ст. Ст. Довжин, 1993). Вирусассоциированным гломерулонефритом називається нефрит, при якому встановлена етіологічна або патогенетична роль вірусної інфекції.

У переважній більшості випадків асоціації ГН з НВ-вірусною інфекцією мало місце безсимптомний або малосимптомний перебіг гепатиту, що виявляється переважно у вигляді ізольованого підвищення активності трансаміназ. Відзначена залежність між клінічною активністю ГН і титром антитіл вірусу гепатиту В (HBV), сероконверсією антитіл проти НВеАд, а також рівнем специфічних циркулюючих імунних комплексів, вмістом антигенів HBV у нирковій тканині (Ст. Ст. Довжин, 1993; H. I. Shin, 1983; I. H. Zhang et al., 1989).

Клінічно і морфологічно ГН, асоційований з НВ-вірусною інфекцією, не відрізняється від клінічних і морфологічних варіантів ГН, при яких цей вірус не був виявлений.

В той же час багатьма дослідниками (Ст. Ст. Довжин, 1993; Nammalwar et al., 1987) зазначено, що для ГН, асоційованого з НВ-вірусною інфекцією, характерні:

висока частота загострень;

нефротичний синдром зі змішаним сечовим синдромом у більшої частини хворих;

більш частий розвиток серед хлопчиків дошкільного віку;

схильність до торпидной течією;

недостатній відповідь на стероїдні та імуносупресивні препарати.

Менш вивчений питання про роль герпес-вірусної інфекції в етіології і патогенезі ГН. Основна і найбільш характерна особливість цієї групи вірусів - їх здатність до розвитку латентної персистенції з присутністю вірусного генома. Інфекційний вірус утворюється тільки в період реактивації інфекції. Вірус має тропізм до епітеліальних і нервовим клітинам, кератотропен. Рецидивування герпесной інфекції сприяють фактори, що знижують імунний захист: зокрема, интеркурентные інфекції, особливо пневмококова і вірусна, ультрафіолетове опромінення, гормональні зміни і імуносупресивні ліки (I. M. Leigh, 1988). Захист організму проти вірусу простого герпесу (ВПГ) пов'язана з клітинним імунітетом, у першу чергу з мононуклеарними клітинами, які беруть участь у специфічному бластогенном відповіді і антитіло-залежної цитотоксичності, а також з природними киллерными клітинами. Гуморальний імунітет не дає захисту проти рецидивів інфекції (I. M. Leigh, 1988).

Найбільш часто виявляють герпес-віруси в біологічних рідинах (кров, сеча та слина) методом культуральної діагностики і з допомогою імуноферментного аналізу. НВ-вірусна інфекція діагностується на підставі визначення маркерів вірусу гепатиту В (НВsAg, анти-HBs, анти-НВс класу IgM та IgG, НВеАд, анти-НВе) в сироватці крові методом імуноферментного аналізу. Це дозволяє як визначити показник інфікування HBV, так і уточнити фазу процесу, виявити, чи є хворий небезпеку для оточуючих. Паралельно досліджуються маркери ушкодження печінки: білірубін (загальний, прямий і непрямий), активність печінкових ферментів (аланиновую і аспарагінову трансамінази, γ-глютамилтрансферазу), тимолова проба. Крім того, необхідно проводити ультразвукове обстеження печінки для визначення ступеня її залучення в патологічний процес.

Вірус гепатиту С (HСV) нерідко виявляється у дітей з ГН, причому в ряді випадків у поєднанні з HСV. Тому в останні роки широко вивчається роль HСV у розвитку уражень нирок.

В основу цієї концепції стало відкриття у 1989 р. HСV і встановлення тісного зв'язку змішаної кріоглобулінемії з НС-вірусною інфекцією. Частота виявлення змішаної кріоглобулінемії серед хворих з HСV становить 34-54% (Ст. Л. Козловська і співавт., 2002; Н. А. Мухін та співавт., 2000; V. Agnello et al., 1996). Вперше про можливість ураження нирок при кріоглобулінемії повідомив у 1966 р. M. Meltzer і співавт. Змішані кріоглобуліни складаються з імуноглобулінів різних класів, частіше IgG і IgM з властивостями ревматоїдного фактора - моноклонального ІдМ (II тип) і поліклонального ІдМ (III тип). Найбільш високою нефритогенностью володіє II тип (Ст. Л. Козловська і співавт., 2002). Морфологічно ГН, асоційований з HСV, в тому числі і протікає з криоглобулинемией, близький до идиопатическому мезангиокапиллярному ГН. Однак морфологічні зміни в нирках при криоглобулинемическом мезангиокапиллярном ГН мають особливості, що відрізняють його від ідіопатичного мезангиокапиллярного ГН I типу:

внутрикапиллярные тромби, що складаються з преципітатів кріоглобулинів і мають вигляд фібрилярних чи кристалоїдних структур при електронній мікроскопії;

гиперклеточность клубочків з-за масивної інфільтрації лейкоцитами, головним чином моноцитів;

виражені подвоєння і потовщення базальної мембрани клубочків нирок;

васкуліт артерій дрібного і середнього калібру з ділянками фибриноидного некрозу і моноцитарній інфільтрацією стінки.

У частини хворих з помірно вираженим сечовим синдромом, відзначається картина мезангиального проліферативного ГН (Ст. Л. Козловська і співавт., 2002). Іноді виявляється фокально-сегментарний ГН (O. Trejo et al., 2001). Під нашим спостереженням знаходилися 14 дітей з гломерулонефритом, асоційованим з НСV-інфекцією. У половини з них проведена нефробиопсия. При цьому виявлено: у 14% - мінімальні зміни клубочків, у 29% - мезангиопролиферативный ГН, у 14% - мезангиокапиллярный ГН, у 43% - фокально-сегментарний гломерулосклероз (О. В. Чумакова, 1999).

Зв'язок криоглобулинемического мезангиокапиллярного ГН з НСV-інфекцією в подальшому було підтверджено і в ході досліджень, проведених в Європі (Італія, Франція, Іспанія), США і Японії. В даний час виявляють структурні білки HСV в імунних відкладеннях у клубочку і інтерстиції (D. Sansonno et al., 1997). За даними В. О. Чумакова (1999), кріоглобулінемія на +, ++ виявлялася у 44, 4% дітей з гломерулонефритом, асоційованим з НСV-інфекцією. Однак дослідження проводилися в умовах імуносупресивної терапії, що не виключає можливості наявності більш високих вихідних показників кріоглобулинів у даних пацієнтів і може служити непрямим підтвердженням криоглобулинемического генезу ниркового ураження.

Клініко-лабораторні прояви ГН у поєднанні з НС-вірусною інфекцією мало відрізнялися від таких при НВ-асоційоване гломерулонефриті і більшою мірою - від ГН без ураження печінки. НСV-асоційований нефротичний синдром (у 13 дітей у складі змішаної форми ГН, у одного - ізольований) характеризувався більш високою протеїнурією (р<0, 05), гіпопротеїнемією (р<0, 01), вираженої диспротеінемія за рахунок значного підвищення γ-глобулінової фракції (р<0, 001). Ступінь вираженості набрякового синдрому, показники холестерину, артеріального тиску були практично однакові в аналізованих групах. Крім того, при поєднанні ГН з НС-вірусною інфекцією в більшості хворих поряд з ураженням нирок та печінки відзначалися зміни з боку інших органів і систем (шкірні висипи, суглобовий синдром, ураження серця, енцефалопатії, офтальмологічні зміни) у різних комбінаціях. Резистентність до стероїдів була виявлена у всіх дітей при ГН у поєднанні з вірусом гепатиту С (Про. В. Чумакова, 1999).

В останні роки все ширше для діагностики вірусної інфекції (віруси простого герпесу I і II типів, цитомегаловіруси, віруси гепатиту В, С та ін) використовується полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), за допомогою якої виявляються специфічні нуклеотиди, типові для ДНК певного вірусу. За допомогою ПЛР виявляються навіть поодинокі ДНК вірусу в біологічних рідинах, найчастіше в крові та сечі.

У дітей з ГН має місце висока інфікованість вірусами, особливо з сімейства Herpesviridae. ВПГ I типу виявляється у половини хворих з гострим перебігом ГН, причому частіше - у дітей з нефротичним синдромом (q=0, 64), ніж з нефритическим (q=0, 2). Цитомегаловіруси (ЦМВ) і ВПГ II типу визначаються дуже рідко у дітей з остропротекающим ГН. ВПГ I типу частіше виділяється з крові, рідше - з сечі і лише в поодиноких випадках - із слини (Л. Н. Горчакова, 1999).

Проведені нами дослідження(Ст. Ст. Довжин, 1993) з урахуванням даних літератури (Л. Йегер, 1990; M. B. Oldstone, 1989) дозволили вибудувати схему можливого патогенезу вирусассоциированного ГН.

Основними ланками патогенезу є:

порушення противірусного імунітету, в тому числі інтерфероногенезу, що сприяє вірусної персистенції та легкої реактивації вірусу;

парціальні порушення клітинної ланки імунітету, порушення елімінації вірус-детермінованих імунних комплексів і відкладення їх у клубочках;

пошкодження вірусом ниркових клітин, що призводить до розвитку тубуло-інтерстиціального компоненту;

утворення вірус-детермінованих імунних комплексів і відкладення їх у гломерулі.

Якщо для НВ-вірусної інфекції переважаючим є імунокомплексний механізм, то для герпес-вірусної - імунокомплексний і пошкодження нефротелия вірусом з розвитком тубуло-інтерстиціального компоненту.

У хворих на ГН в нирковій тканині частіше визначаються антигени ВПГ I типу, як в клубочках, так і в тубулярном епітелії. Цей вірус частіше виявляється в нирковій тканині дітей зі змішаною формою ГН. В основному захворювання протікає як нефротичний синдром, резистентний до глюкокортикоїдів. HBs-антиген, навпаки, частіше виявляється у гломерулі у дітей з нефротической формою ГН. Для цього варіанту патології характерний часто рецидивуючий нефротичний синдром, нерідко резистентний до гормонотерапії. При катамнестическом спостереженні за хворими з гострим перебігом ГН встановлено, що ремісія захворювання розвивається у всіх хворих без персистенції ВПГ I типу і лише в одиничних випадках - при персистенції герпес-вірусу (q=0, 17) (Л. Н. Горчаков, 1999). У випадку асоціації ГН з персистуючою герпес-вірусною інфекцією, а саме ВПГ I типу, частіше формуються затяжні і рецидивуючі варіанти перебігу захворювання, які протікають більш важко і часто резистентні до традиційно проводиться імуносупресивної терапії.

Істотним чинником, що робить вплив на вірусну персистенцию у хворих на ГН, є порушення з боку интерфероновой системи. Проведені дослідження дозволили встановити, що у всіх дітей з ГН, незалежно від клінічної форми або морфологічного варіанту, спостерігається виражене зниження продукції як a-інтерферону (ІФН), так і a-ІФН лейкоцитами крові (Ст. Ст. Довжин, 1993; Л. Н. Горчакова, 1999).

Ці дані послужили обґрунтуванням використання противірусну та імуномодулюючу терапії в комплексі лікування хворих з вирусассоциированным ГН, зокрема, препаратів інтерферону, індукторів інтерферону, наприклад ридостина та препаратів з групи ацикловіру.

Реаферон (реколин) використовується в дозі 50 тис. МО/кг на добу протягом 10 днів щоденно в два прийоми ректально, потім 12 тижнів через день в половинній дозі в один прийом. Повторні курси проводять через 6-8 тижнів. У дітей зручніше застосовувати віферон в свічках, який являє собою поєднання рекомбінантного a-інтерферону та антиоксидантів (вітаміни С і Е) і більше підходить для застосування в педіатричній практиці. Наш більш ніж 10-річний досвід використання виферон і рекомбінантних інтерферонів показує їх високу клінічну ефективність у дітей з ГН, асоційованим з НВ-вірусною інфекцією, особливо в комплексі з імуносупресивної терапії.

Одним з основних противірусних препаратів, що застосовуються для лікування вірусних інфекцій з роду Herpesviridae, є ацикловір, його аналоги та похідні (G. Kinghorn, 1988; I. M. Leigh, 1988). При використанні ацикловіру, особливо тривалому, можливі побічні явища (у 4, 1-7, 6% хворих): головні болі, патології з боку шлунково-кишкового тракту, порушення менструального циклу, блювання, ураження шкіри і деякі інші (G. Kinghorn, 1988). Однак тривалий оральне застосування ацикловіру в половинній дозі у хворих з герпесной інфекцією протягом року більш ефективно, ніж його призначення короткочасним курсом (протягом 5 днів). Використання ацикловіру доцільно у разі рецидивуючої герпес-вірусної інфекції у період загострення, так як максимальний ефект цей препарат чинить на розмножується вірус. Активація ацикловіру і його аналогів в комплексну терапію хворих на ГН знижує в 3-4 рази частоту рецидивів герпесной інфекції у дітей, які отримують імуносупресивну терапію, тоді як використання рекомбінантного інтерферону - більш ніж у 5 разів (. В. Довжин, 1993).

Таким чином, персистуюча вірусна інфекція, особливо віруси сімейства Herpesviridae і НВ-вірусна інфекція, що грає істотну роль в патогенезі та прогресування ГН у дітей. Раннє використання противірусної терапії в комплексі лікування пацієнтів як з гострим, так і з хронічною формою захворювання дозволяє підвищити ефективність лікування.

Стаття опублікована в журналі Лікуючий Лікар