Дженні Л. Мартіно і Стін Х. Вермунд
Факультет охорони здоров'я і медицини, Університет Алабами в Бірмінгемі, Бірмінгем, штат Алабама. Отримано для публікації 6 вересня 2001 р.; затверджено для публікації 22 квітня 2002 р.
Скорочення: ДІ, довірчий інтервал; ЗШ - відношення шансів, ОР, відношення ризиків.
ВВЕДЕННЯ
Спринцювання - це процес внутривлагалищной очищення з допомогою рідких розчинів. Спринцювання застосовується для особистої гігієни або з естетичної причини, для запобігання або лікування інфекції (1), для очищення після менструації або статевого акту, а також для попередження вагітності (2). Як мінімум протягом 100 років існували суперечливі погляди щодо користі чи шкоди спринцювання. Хоча й існує широкий консенсус про те, що спринцювання необхідно уникати під час вагітності, все ж таки менше узгодженості щодо спринцювання для гігієни та полегшення симптомів вагініту. Два попередніх огляду даних про спринцюванні у жінок (3) і підлітків (4) прийшли до висновку, що спринцювання несе шкоду і йому необхідно перешкоджати через його зв'язки з запальними захворюваннями органів малого тазу, ектопічної вагітністю і можливо, іншими станами. Тим не менш, спринцювання продовжує залишатися поширеною практикою. Ми намагаємося розглянути докази впливу спринцювання на здоров'я жінок.
МЕТОДИ
Дослідження, включені в цей огляд, були визначені за допомогою пошуку у комп'ютеризованій базі даних МЕДЛАЙН з 1965 року до березня 2002 року. Були включені тільки статті на англійській мові, оскільки до 1965 року було опубліковано кілька відповідних статей. Встановлювалася зв'язок з великими медичними закладами та установами сестринського догляду щодо їх політики і освітніх документів. З допомогою запиту на підставі свободи інформації ми отримали огляд зборів Консультативного комітету з питань безрецептурних препаратів, що відбулася 15 квітня 1997 р. від Управління з нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ СПРИНЦЮВАННЯ
Засоби для спринцювання (табл.1) методи, частота, причини та строки можуть істотно варіювати серед жінок використовують спринцювання. Поширення спринцювання зменшилася з 1988, але воно все ще є поширеною практикою серед американок, особливо підлітків, афро-американок і латиноамериканок (табл. 2) (1, 5). У 1995 році 55 відсотків не латиноамериканських темношкірих жінок, 33 відсотки латиноамериканок і 21 нелатиноамериканских білошкірих жінок повідомили про "регулярному" спринцюванні (5). У Сполучених Штатах повідомлялося про 52-69 відсотках підлітків, які спринцевались як мінімум один раз, а одне дослідження зафіксувало 56 відсотків повідомлених випадків спринцювання один або більше разів на тиждень (2, 6-8). Крім того, спринцювання поширене в деяких африканських країнах, таких як Кот-Д'івуар, де частота спринцювання серед жінок, повідомлялася, як перевищує 97 відсотків (9). Жінки рідко спринцюються щодня; більш поширене нерегулярне спринцювання (1, 8). Деякі було виявлено дозозалежне взаємовідношення між спринцюванням і його побічними діями, що підкреслює важливість оцінки частоти спринцювання в будь-якому пов'язаному дослідженні (10-14). Інтенсивність і метод спринцювання, особливо спринцювання під тиском, зв'язувалися з небажаними результатами (15).
Терміни спринцювання можуть впливати на небажаний наслідок, наприклад, тимчасове спринцювання щодо статевої активності, вагітності, симптомів і менструального циклу(4, 11, 16, 17). Під час овуляції рівні циркулюючих естрогенів збільшуються, гирло шийки розкривається і шийкова слиз стає прозорішою і рясніше (3, 18). Таким чином, ризик висхідної інфекції від тиску при спринцюванні може бути найбільшим під час овуляції, коли гирло шийки розкрито і слиз утворює тонкий шар (3).
Спринцующиеся жінки, вважають це здорової практикою і частот стверджують, що гігієна-це основна причина спринцювання(2, 6, 8, 15, 19). Деякі жінки стверджують, що спринцювання "необхідно для хорошої гігієни" (19). Причин спринцювання безліч: очистити піхву після менструації, перед статевим актом або після, для запобігання або зменшення запаху, для запобігання або лікування симптомів з боку піхви, таких як свербіж і виділення, і рідше, для запобігання вагітності або хвороб, що передаються статевим шляхом (2). Більшість жінок повідомляють про спринцювання з гігієнічних причин, у той час як спринцювання, пов'язане з симптомами, може зустрічатися порівняно рідко (20, 21). Стороннє вплив лікарів, матерів, подруг, друзів і засобів масової інформації впливає на рішення жінки про спринцюванні (19). Причиною спринцювання є складна проблема, наповнена як психологічними, так і соціальними рисами, яку необхідно розглядати, якщо практика спринцювання буде поширюватися в більш широкому масштабі.
ТАБЛИЦЯ 1. Деякі засоби для спринцювання*
|
Компоненти
|
Функція
|
Покупної
|
Домашнього
приготування
|
|
5% оцтова кислота (оцет)
|
Підкислення
|
X
|
X
|
|
Бензойна кислота, лимонна кислота, молочна кислота, сорбінова кислота
|
Підкислення
|
X
|
|
|
Дезінфікуючий розчин (гіпохлорит натрію і гідроксид натрію)
|
Дезінфекція
|
|
X
|
|
Цетиллпиридиния хлорид
|
Протимікробну, антисептичну, гермицидное дію, сурфактант
|
X
|
|
|
Децил глюкозид
|
Неионнный детергент, сурфактант м'якого дії, підвищує розчинність нерозчинних у воді речовин
|
X
|
|
|
Діазолідініл сечовина
|
Підкислення
|
X
|
|
|
Динатрію ЕДТА, + динатрію едетат +
|
Консервант, протимікробний засіб, хелатор металів(пов'язує магній і кальцій)
|
X
|
|
|
Лізол (алкіл 50% C14, 40% C12, 10% C16, диметилбензил амоній хлорид 2, 7%; Reckitt & Coleman, Wayne, NJ)
|
Дезінфекція
|
|
X
|
|
Отоксинол-9
|
Сурфактант, має муколітичну або протеолітичну дію, сперміцид
|
X
|
|
|
Повідон-йод++
|
Протимікробну дію
|
X
|
|
|
Спирт SD 40+
|
Рідкий наповнювач
|
X
|
|
|
Бензоат натрію
|
Консервант (запобігає ріст бактерій в розчині, що містить цитрат та лактат)
|
X
|
|
|
Бікарбонат натрію (харчова сода)
|
Підлуговування
|
X
|
X
|
|
Цитрат натрію
|
Підкислення
|
X
|
|
|
Лактат натрію
|
Підкислення
|
X
|
|
|
Вода
|
Рідкий наповнювач, дезінфекція
|
X
|
X
|
|
Йогурт
|
Потенційний джерело нелюдських штамів лактобактерій
|
|
X
|
*Джерела: Довідник з безрецептурних лікарських засобів. Вашингтон, округ Колумбія: Американська фармацевтична асоціація Національна професійна асоціація фармацевтів, 1982; і Д-р Денніс Пиллион, Кафедра Фармакології, Університет Алабами в Бірмінгемі, персональна зв'язок, 2001. + ЕДТА, етилендиамінтетраоцтова кислота; едетат, этилендиаминтетраацетат; Спирт SD 40, особливим чином денатурований спирт, що супроводжується цифрове або буквено-цифровою комбінацією, яка вказує на те, як був денатурирован спирт, згідно формуляру Бюро по контролю за алкоголем, тютюном і вогнепальною зброєю США. ++Медикаментозне спринцювання.
ВПЛИВ СПРИНЦЮВАННЯ НА ЗДОРОВ'Я
Спринцювання пов'язувалося з багатьма небажаними результатами, включаючи запальні захворювання органів малого тазу, бактеріальний вагініт, рак шийки матки, маленька вага при народженні, передчасні пологи, передача вірусу імунодефіциту людини, хвороби що передаються статевим шляхом, ектопічна вагітність, рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз і безпліддя. Тим не менш, дослідження суперечливі, і ступінь пов'язаності надзвичайно варіює між дослідженнями. Безліч потенційно посилюючих факторів робить неясною епідеміологічну оцінку наслідків спринцювання. Спринцювання в Сполучених Штатах більш поширене серед афроамериканок(1, 3, 5, 19). У звіті викладено зв'язок між спринцюванням і бідністю, освітою нижче вищого, анамнезом запальних захворювань органів малого тазу і наявністю від двох до дев'яти сексуальних партнерів протягом життя, незалежно від раси (1). Більш низький рівень освіти, безліч сексуальних партнерів і бідність також є факторами ризику для захворювань, що передаються статевим шляхом і бактеріальних вагинозов, особливо ускладнюючи оцінку причинно-наслідкового зв'язку, оскільки жінки можуть спринцюватися на тлі симптомів, пов'язаних з інфекцією, а не для звичайних цілей.
Суперечливі результати повідомляються щодо інфекцій, що передаються статевим шляхом і спринцювання. Деякі дослідження показують, що підлітки, які спринцюються, швидше за все, будуть мати в анамнезі захворювання, що передається статевим шляхом (1, 15), у той час як інші дослідження виявили, що жінки з анамнезом захворювання передається статевим шляхом спринцевались менше (1, 10, 22). Необхідні проспективні дослідження, щоб оцінити пов'язано спринцювання з захворюваннями, що передаються статевим шляхом або є спринцювання найбільш частою реакцією у відповідь на симптоматичний вагініт. Проспективні дослідження можуть відповісти на питання, чи будуть такі ускладнення як запальні захворювання органів малого тазу виникати навіть без спринцювання(1, 23, 24).
ТАБЛИЦЯ 2. Відсоток регулярно спринцующихся жінок з розподілом за віком і раси/етнічної приналежності, відповідно до Національного дослідженню сім'ї, Сполучені Штати
|
Рік і
посилання
|
Розмір
вибірки
(к-сть)
|
Вік
(року)
|
Всього
(%)
|
Темношкірі
жінки
(%)
|
Світлошкірі
жінки
(%)
|
Латиноамериканки
(%)
|
|
NSFG, * 1995 (5)
|
10 847
|
15-44
|
26, 9
|
55, 3
|
20, 8
|
33, 4
|
|
|
|
15-19
|
15, 5
|
36, 8
|
10, 8
|
16, 4
|
|
|
|
20-24
|
27, 8
|
60, 4
|
20, 4
|
32, 5
|
|
|
|
25-29
|
30, 0
|
58, 7
|
23, 9
|
38, 0
|
|
|
|
30-34
|
30, 6
|
60, 4
|
24, 5
|
35, 1
|
|
|
|
35-39
|
28, 9
|
62, 5
|
21, 9
|
41, 2
|
|
|
|
40-44
|
26, 9
|
53, 1
|
21, 1
|
38, 5
|
|
|
|
|
Всі раси (%)
|
Темношкірі (%)
|
Світлошкірі (%)
|
|
|
NSFG, 1988 (1)
|
8 450
|
15-44
|
36, 7
|
66, 5
|
32, 0
|
|
|
|
|
15-19
|
31, 0
|
53, 5
|
25, 4
|
|
|
|
|
20-24
|
41, 1
|
63, 1
|
35, 7
|
|
|
|
|
25-29
|
37, 6
|
67, 6
|
32, 9
|
|
|
|
|
30-34
|
36, 0
|
64, 8
|
31, 5
|
|
|
|
|
35-39
|
35, 1
|
70, 2
|
30, 2
|
|
|
|
|
40-44
|
37, 0
|
65, 8
|
33, 8
|
|
*NSFG, Національне дослідження сім'ї.
ФІЗІОЛОГІЯ
Існує кілька шляхів, за допомогою яких спринцювання може вплинути на виникнення захворювання. Спринцювання може видалити нормальну вагінальну флору, дозволяючи надлишковий ріст патогенів. Також воно може забезпечити надходження під тиском рідкого наповнювача для транспорту патогенів, допомагаючи інфекції нижніх статевих шляхів підніматися вгору через шийку в матку, фаллопієві труби або черевну порожнину (3, 16). Ці мікробіологічні та фізичні механізми можуть працювати злагоджено. Ness et al. (25) визначили, що серед групи жінок з клінічними запальним захворюванням органів малого тазу, часті і недавні спринцювання зв'язувалися з ендометритом та інфекцією верхніх статевих шляхів у жінок з нормальною або проміжної піхвової флорою, хоча це не відмічалося у жінок з бактеріальним вагінозом. Додана проблема полягає в тому, що якщо спринцювання знижує щільність нормальної піхвової флори, може розвинутися бактеріальний вагіноз або може виникнути схильність до колонізації такими патогенами, що передаються статевим шляхом, як Neisseria gonorrhoeae або Chlamydia trachomatis, які заповнюють "екологічну нішу" (16). Далі патогенні бактерії можуть підніматися у верхні статеві шляхи, приводячи до запального рубцюванню (ендометрит, сальпінгіт або перитоніт), основної причини ектопічної вагітності, раннім самовільним абортів і безпліддя (16). Фізіологічний ризик для захворювань, що передаються статевим шляхом, більше серед дівчаток-підлітків, оскільки у них зазвичай є ектопічні стовпчасті епітеліальні клітини в ектоцервіксі з великою зоною трансформації, яка сприйнятлива до бактеріальних і вірусних захворювань, що передаються статевим шляхом (26). Деякі стверджують, що особливо важливо попередити підлітків про потенційних небажаних діях спринцювання, оскільки вони більше схильні цим небажаних наслідків (4).
СПРИНЦЮВАННЯ І ЕКОЛОГІЯ ПІХВИ
Здорове середовище піхви при настання менархе переважно складається з молочнокислих бактерій (27). Молочнокислі бактерії, що продукують перекис водню (H2O2) можуть захищати піхву від надмірного зростання потенційно патогенної місцевої флори і екзогенних патогенів. Вибрані людські штами молочнокислих бактерій продукують молочну кислоту, яка допомагає підтримувати низьку рН піхви, зазвичай менше 4, 5, що є неприйнятним для багатьох патогенних мікроорганізмів (28). Крім продукції H2O2, молочнокислі бактерії прикріпляються до епітеліальних клітин, блокують адгезію патогенів і стимулюють імунну систему слизової оболонки. Newton et al. (29) виявили, що спринцювання частіше ніж раз на місяць пов'язувалося з наявністю Trichomonas vaginalis (відношення шансів (ВШ) = 3, 5, p = 0, 02) і, що спринцювання один або більше разів на місяць пов'язувалося з Gardnerella vaginalis (ВШ = 2, 4, p = 0, 05). Вони обстежили мексикано-американок і афро-американських жінок і прийшли до висновку, що раса (особливо, афроамериканська) володіє більш стійкою зв'язком з наявністю або відсутністю мікроорганізмів шийки піхви, ніж інші фактори, включаючи поведінкові змінні. Різні типи рідин для спринцювання володіють різними антибактеріальними діями. Pavlova і Tao (30) використовували in vitro дослідження, щоб показати, що чотири антисептичних рідини для спринцювання гнобили всі вагинальны мікроорганізми, включаючи молочнокислі бактерії. Три рідини для спринцювання, що містять оцет, селективно гнобили вагінальних патогенів, связывавшихся з бактеріальним вагінозом, вагинитом, викликаних стрептококами групи В і кандидозом, але не лактобактерії, вказуючи дослідникам на те, що спринцювання оцтом (5 відсоткова оцтова кислота) можуть бути менш шкідливими або навіть можуть приносити користь. Juliano et al. (31) перевіряли сім перебувають у продажу вагінальних антисептичних розчинів для спринцювання проти вагінальних лактобактерій і виявили істотне протибактеріальну дію in vitro, часто після дуже короткого часу впливу. Таким чином, деякі засоби для спринцювання можуть викликати істотні зміни мікрофлори піхви.
Onderdonk et al. (32) виявили, що у здорових жінок, які спринцевались 4-х процентним розчином оцтової кислоти відзначалося тимчасове зменшення загальної кількості бактерій, яке вони пов'язували з механічним промиванням склепіння піхви. Тим не менш, коли вони застосовували повідон-йод, бактерицидний засіб, воно викликало суттєве зменшення загальної кількості бактерій, вказуючи на антисептичну дію додатково до ефекту промивання. Вони прийшли до висновку, що у деяких осіб спринцювання може знизити кількість присутніх вагінальних бактерій, дозволяючи швидку проліферацію потенційних патогенів, збільшуючи ризик асоційованих інфекцій. Навпаки, Monif et al. (33) виявили, що в той час як спринцювання повідон-йодом in vivo викликало суттєве зменшення загальної кількості вагінальних бактерій, вихідні показники відновлювалися протягом 120 хвилин. Також вони виявили, що молочнокислі бактерії були першими бактеріями, які відновлювалися. Як наслідок, Monif (34) висловився в підтримку потенційної користі спринцювання. Тим не менше, ці експерименти не відображають того, що деякі жінки можуть вести себе таким чином, що це вплине на екологію піхви, до того, як буде можливість повернутися до нормальної флори, сюди можна віднести повторні спринцювання, вагінальний або незахищений вагінальний, оральний або анальний статевий акт. Показовість епідеміологічних даних вказує на те, що повторні спринцювання, що супроводжуються промывающим і антибактеріальну дію, послаблять перевага молочнокислих бактерій і ризик інфекцій статевих шляхів.
БАКТЕРІАЛЬНИЙ ВАГІНОЗ
Бактеріальний вагіноз - це поширена причина смердючих вагінальних виділень у жінок (35). Три мільйони симптоматичних випадків повідомляються щорічно в Сполучених Штатах, але ще більше мільйонів залишаються несообщенными або нерозпізнаними (28, 36). Клінічний діагноз бактеріального вагінозу вимагає наявності трьох таких "Критеріїв Амселя": рН у піхві більше 4, 5, позитивний амінні тест, наявність ключових клітин і рідкі гомогенні виділення (37). У жінок з бактеріальним вагінозом, кількість лактобактерій, а особливо H2O2-продукуючих лактобактерій істотно знижується і в піхву відбувається надмірний ріст анаеробних і факультативних анаеробних бактерій, які часто в невеликих кількостях присутні в нормальному піхву. Сюди відносяться G. vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp.і Bacteroides spp. (28, 38-40). Повідомлялося, що бактеріальний вагіноз в два рази частіше зустрічається серед афро-американських і афрокарибских жінок, ніж серед світлошкірих жінок (35, 41-44). Афроамериканки також у два рази частіше спринцюються. Було внесено пропозицію, що бактеріальний вагіноз іноді передається статевим шляхом; тим не менш, не було визначено чоловічого фактора і бактеріальний вагіноз може виникнути у дівчаток-підлітків, які ніколи не вступали в статевий акт (45). Бактеріальний вагіноз є звичайним явищем і багато факторів, що нагадують про ризик захворювань, що передаються статевим шляхом, зв'язуються з бактеріальним вагінозом. Schwebke et al. (46) виявили, що у 78 відсотків жінок без доказів інфекцій статевих шляхів були суттєві, хоча й тимчасові зміни мікрофлори піхви.
Щоденна варіабельність визначалася на рівні менше 85 відсотків наявної нормальної мікрофлори піхви жінок, що було розраховано на підставі даних мазків з піхви, які жінки робили самостійно. У багатофакторному аналізі більш часті епізоди незахищеного орального статевого акту зв'язувалися з нестабільною мікрофлорою. Щоденна варіабельність мікрофлори піхви пов'язувалася з застосуванням вагінальних препаратів, менструаціями, великою кількістю сексуальних партнерів, застосуванням сперміцидів, більш частими вагінальними статевими актами і більш рідкісним використанням презервативів. Багато хто з цих чинників також епідеміологічно зв'язуються з бактеріальним вагінозом і захворюваннями, що передаються статевим шляхом. Також повідомлялося, що у жінок, які використовують внутрішньоматкові спіралі частіше діагностується бактеріальний вагіноз, ніж у тих, хто не застосовує спіралі (47).
Бактеріальний вагіноз зв'язувався з деякими небажаними наслідками для репродуктивної функції, включаючи ендометрит (48-51), мимовільні передчасні пологи (52-61), передчасні пологи з низькою вагою новонароджених (62), низький вага при народженні (13), передчасне розкриття плодового міхура (52, 55), гістологічний хориоамнионит (63) і інфекції амніотичної рідини (64-66). У рандомізованому клінічному дослідженні, Hauth et al. (67) досліджували вагітних жінок з бактеріальним вагінозом, у яких був високий ризик передчасних пологів. Застосування метронідазолу та еритроміцину до пологів знижувало частоту передчасних пологів. Тим не менш, інші дослідження виявили, що вагінальне введення кліндаміцину для лікування бактеріального вагінозу не знижувало частоту передчасних пологів (68, 69). Fiscella et al. (13) показали, що частота спринцювання має дозозалежне взаємовідношення з імовірністю низької ваги при народженні. Якщо у вагітної жінки є бактеріальний вагіноз і вона спринцюється, хронічна бактеріальна колонізація ендометрію та/або хориоамниона може викликати передчасне розкриття плодового міхура та/або передчасні пологи (70). Meis et al. (60) виявили, що наявність бактеріального вагінозу на 28 тижні вагітності зв'язується з збільшеним ризиком спонтанних передчасних пологів, які визначаються як пологи раніше 35 тижнів. Ця зв'язок найсильніша для ранніх передчасних пологів і може бути опосередкована субклінічним хоріоамніонітом (71).
Спринцювання зв'язується з бактеріальним вагінозом, хоча напрямок причинного зв'язку неясне: Провокує спринцювання бактеріальний вагіноз або жінки спринцюються у відповідь на симптоми бактеріального вагінозу? В одномоментному дослідженні Holzman et al. (72) виявили, що спринцювання протягом минулих 2-х місяців пов'язувалося з збільшеною частотою бактеріального вагінозу (ВШ = 2, 9; 95-відсотковий довірчий інтервал (ДІ): 1, 5; 5, 6). Fonck et al. (73) виявили, що у робітниць секс-індустрії в Найробі, Кенія, загальна спринцювання і спринцювання з милом і водою значною мірою пов'язувалися з бактеріальним вагінозом, зі значною тенденцією до збільшеній частоті спринцювання і більш високою частотою бактеріального вагінозу. У важливому нещодавно проведеному проспективному, когортному дослідженні Royce et al. (74) виявили, що спринцювання пов'язувалося з бактеріальним вагінозом (відношення ризиків (ВР) = 1, 8; 95-відсотковий ДІ: 1, 7; 2, 0) і передчасними пологами (ОР = 1, 6; 95-відсотковий ДІ: 1, 1; 2, 1). Rajamanoharan et al. (35) виявили, що бактеріальний вагіноз був сильно пов'язаний з застосуванням доступних на ринку антисептиків, якими оброблялася слизова зовнішніх статевих органів або проводилося спринцювання. Після контролю дотримання гігієни статевих органів (тобто, спринцювання і обробка зовнішніх статевих органів антисептиком) та збору анамнезу про попередніх епізодах бактеріального вагінозу, вони виявили, що не було етнічної відмінності між жінками з бактеріальним вагінозом і жінками, у яких його не було. Hawes et al. (44) визначили, що відсутність вагінальних H2O2-продукуючих лактобактерій незалежно пов'язувалося з бактеріальним вагінозом, але не з вульвовагинальным кандидозом. Також вони повідомляли, що поява бактеріального вагінозу пов'язувалося з новим сексуальним партнером і спринцюванням з гігієнічною метою. Stevens-Simon et al. (75) виявили, що у чорношкірих підлітків більш лужна рН піхви, ніж у світлошкірих, що можливо знижує їх стійкість до поширеними вагінальних інфекцій, таких як трихомоніаз і бактеріальний вагіноз.
Беручи до уваги частоту бактеріального вагінозу серед американських жінок та її зв'язок з небажаними наслідками для репродуктивної системи, найбільш обумовленим ризиком, причиною якого є спринцювання, може бути збільшена частота бактеріального вагінозу. Тим не менш, тимчасовий зв'язок не була достатньо не встановлена, беручи під увагу брак великих проспективних досліджень.
ГОНОРЕЯ, ХЛАМІДІОЗ ТА ІНШІ ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ
Безліч захворювань, що передаються статевим шляхом безсимптомно і, таким чином, проходять недіагностованими, особливо у жінок. Два бактеріальних захворювання, що передаються статевим шляхом, гонорея і хламідіоз, особливо важливі причини запальних захворювань органів малого тазу. Хламідіоз зв'язувався з трубним безпліддям внаслідок рубцювання і обструкції фаллопієвих труб (76-80), ектопічної вагітністю (81) і запальними захворюваннями органів малого тазу (82). Крім того, повідомлялося, що хламідіоз і гонорея сприяють передачі вірусу імунодефіциту людини (26). Кілька досліджень виявили зв'язок між спринцюванням і хламідійною інфекцією(9, 14, 25, 83-85). Тим не менш, одномоментні дослідження не можуть достовірно встановити, що передує чи спринцювання захворювання або його симптоми призводять до спрінцевання.
Scholes et al. (14) виявили, що у жінок, що повідомляли про спринцюванні за 12 місяців до їх клінічного візиту була в два рази більша ймовірність хламідійної інфекції шийки і що, оскільки частота спринцювання збільшувалася, ймовірність хламідійної інфекції також збільшувалася. Peters et al. (83) виявили, що спринцювання як мінімум раз в місяць значною мірою пов'язувалось із хламідіозом у підлітків. Beck-Sague et al. (84) виявили, що у підлітків, які спринцевались щомісяця або частіше, була велика частота хламідіозу. Stergachis et al. (85) визначили, що спринцювання протягом останнього року незалежно прогнозувало хламідійну інфекцію.
Інші дослідження вивчали захворювання, що передаються статевим шляхом, в загальному. Foch et al. (7) виявили, що у підлітків, які відвідують центри планування сім'ї, і повідомили про спринцюванні, була велика ймовірність захворювань, що передаються статевим шляхом, в анамнезі. Joesoef et al. (17) виявили, що серед індонезійських вагітних жінок спринцювання з водою і милом, листям бетелю або засобами, доступними у продажу, після статевого акту пов'язувалося з наявністю захворювань, що передаються статевим шляхом і, що ця зв'язок посилювалася серед жінок, спринцевавшихся перед статевим актом або перед статевим актом і після нього. В порівнянні з жінками, які ніколи не спринцевались, ті, хто спринцюються постійно з застосуванням листя бетелю або коштів, доступних у продажі, демонструють підвищений ризик захворювань, що передаються статевим шляхом (ВШ = 9, 4; 95-відсотковий ДІ: 1, 8; 50, 3).
Спринцювання з допомогою дратівливих речовин може зробити слизову піхви більш схильною до захворювань, що передаються статевим шляхом, схоже внутривлагалищному застосування трав у якості підсушують речовин (86). Critchlow et al. виявили, що ектопія шийки, яка пов'язувалася з придбанням певних захворювань, що передаються статевим шляхом, включаючи хламідіоз (87, 88) та вірус імунодефіциту людини (89), була менш поширена серед жінок з захворюваннями, що передаються статевим шляхом, які нещодавно спринцевались (90). Спринцювання і статева активність можуть посилити плоскоклеточную метаплазію і матурацию шийки (91, 92). Ектопія шийки поширена у підлітків і зв'язується з збільшеним ризиком придбання захворювань, що передаються статевим шляхом, вказуючи на важливість визначення всіх цих факторів разом у дослідженнях спринцювання і ризику для здоров'я(87, 88, 91). Jacobson et al. (91) виявили, що спринцювання і статева активність можуть зменшити ектопію у підлітків. Якщо у спринцующихся жінок є ектопія, у них в кінцевому підсумку теоретично менша можливість придбати захворювання, що передається статевим шляхом, хоча, дані підтверджують це відсутні. На відміну від вищезгаданих досліджень, Fonck et al. (73) виявили, що у робітниць секс-індустрії в Найробі, Кенія, не було прямого зв'язку між спринцюванням і ризиком інфікування вірусу імунодефіциту людини або інших інфекцій, що передаються статевим шляхом. Аналогічним чином, Moscicki et al. (92) не виявили зв'язку ектопії з вірусом імунодефіциту людини серед підлітків в США.
Беручи до уваги тяжкість наслідків гонореї і хламідіозу для репродуктивної функції, згідно з спринцюванням викликають стурбованість, особливо відносно хламідій. Як і при бактеріальному вагінозі тимчасова зв'язок неясна, в зв'язку з малою кількістю даних проспективних, утрудненням класифікації того чи спринцювання причиною чи наслідком.
ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ МАЛОГО ТАЗУ
Запальні захворювання органів малого тазу - це полимикробная інфекція, переважно викликана висхідним інфікуванням верхніх статевих шляхів N. gonorrhoeae, C. trachomati або анаеробними та/або факультативними бактеріями, також з'являються при бактеріальному вагінозі (93-96). Практично очевидно, що механічне тиск, створюване спринцюванням, може сприяти сходження патогенів (23). Інфекція, запалення і рубцювання фаллопієвих труб, яєчників і/або ендометрія може призвести до трубного безпліддя, тубоовариальному абсцесу, ендометрити, хронічного болю в області органів малого тазу, рецидивуючим запальних захворювань органів малого тазу і ектопічної вагітності. Запальні захворювання органів малого тазу щорічно вражають більше 1 мільйона американських жінок і підлітків з оціненими витратами 4, 2 трильйони доларів у 1990 (94, 97). Загальні витрати спрямовані на лікування запальних захворювань органів малого тазу, включаючи прямі і непрямі витрати, прогнозувалися на рівні понад 9 трильйонів доларів в 2000 (97). Було оцінено, що 20-30 відсотків жінок з запальними захворюваннями органів малого тазу будуть госпіталізовані (24) і, що не менш як 25 відсотків буде страждати від одного або більш серйозних довгострокових наслідків (97). Керівництва для діагностики з Центру контролю і профілактики захворюваності включають скарги на біль в животі і результати визначення чутливості у нижньому відділі живота, при русі шийки і чутливості придатків (98). Безсимптомні запальні захворювання органів малого тазу, які проходять несообщенными, можуть нараховувати 50 відсотків або більше всіх цих випадків запальних захворювань органів малого тазу (99).
МАЛЮНОК 1. Запальні захворювання органів малого тазу і спринцювання. Верхня частина: Цей малюнок являє відношення шансів і 95 % довірчий інтервал з декількох досліджень, що розглядають запальні захворювання органів малого тазу і спринцювання. Нижня частина: Цей малюнок являє відношення шансів і 95 % довірчий інтервал з декількох досліджень, що розглядають запальні захворювання органів малого тазу і різну частоту спринцювань. * оцінено n=231, на підставі двох досліджень (10, 104).
Близько 70 відсотків жінок з діагнозом захворювань органів малого тазу у Сполучених Штатах молодше 25 років (100). Було визначено, що фактори ризику для запальних захворювань органів малого тазу включають більш низьке соціально-економічне становище, не світлошкірих жінок, вік молодше 25 років, отримання захворювань, що передаються статевим шляхом або запальні захворювання органів малого тазу в анамнезі, застосування внутрішньоматкових спіралей, невикористання контрацепції, безліч статевих партнерів і ранній початок статевого життя (100, 101). Деякі з цих схожих характеристик переважають серед спринцующихся жінок, і спринцювання пов'язувалося з запальними захворюваннями органів малого тазу у більшості досліджень(3, 12, 22, 26, 102-107).
Спринцювання може потенційно збільшити ризик запальних захворювань органів малого тазу, стимулюючи сходження інфекції нижніх статевих шляхів у верхні, шляхом зміни середовища піхви, збільшуючи сприйнятливість до інфекції статевих шляхів, яка передує запальних захворювань органів малого тазу або шляхом введення непатогенних бактерій піхви зазвичай стерильні верхні статеві шляхи (24). Значимість доказів вказує на взаємозв'язок між спринцюванням і запальними захворюваннями органів малого тазу, але недолік проспективних досліджень продовжує заважати спробам встановити ясність у причинному зв'язку.
Вже в 1952 році підозрювалася зв'язок між спринцюванням і запальними захворюваннями органів малого тазу (108). Jossens et al. (106) виявили, що спринцювання після менструації становило суттєвий чинник ризик запальних захворювань органів малого тазу. Інші повідомляли невизначено (109) щодо зв'язку між спринцюванням і запальними захворюваннями органів малого тазу або виявляли, що спринцювання пов'язувалося з запальними захворюваннями органів малого тазу (107, 110) (малюнок 1) (3, 10, 95, 104, 106, 110, 111). Mueller et al. (111) виявили, що у спринцующихся жінок був помірно підвищений ризик безпліддя, пов'язаного з проявляються і запальними захворюваннями органів малого тазу. Scholes et al. (104) виявили, що жінки, які спринцевались протягом попередніх 3-х місяців показували збільшене відношення шансів для запальних захворювань органів малого тазу 2, 1 після контролю інших факторів ризику. Вони також визначили, що була дозозалежна зв'язок, оскільки у жінок, які спринцевались частіше, був більш високий ризик запальних захворювань органів малого тазу. У дослідженні випадок-контроль Wolner-Hanssen et al. (10) виявили, що спринцювання було більш поширене серед жінок з запальними захворюваннями органів малого тазу і, що запальні захворювання органів малого тазу були істотно пов'язані з частотою спринцювання. Нейман і DeCherney (102) виявили зв'язок між запальними захворюваннями органів малого тазу і інтенсивним, частим (частіше, ніж раз на тиждень) спринцюванням. Miller et al. (26) повідомили, що спринцювання володіє істотним впливом на ризик запальних захворювань органів малого тазу. Forrest et al. (22) зробив огляд літератури до 1989 і дійшли висновку, що значення опублікованих доказів підтримує зв'язок між спринцюванням, запальними захворюваннями органів малого тазу і ектопічної вагітністю. У 1997 році Zhang et al. (3) представили мета-аналіз про те, що спринцювання збільшує ризик запальних захворювань органів малого тазу на 73 відсотки. Miller et al. (26) виявили за допомогою Національного дослідження сім'ї, 1995, що спринцювання значною мірою пов'язувалося з наявністю запальних захворювань органів малого тазу. Aral et al. (103) проаналізували дані Національного дослідження сім'ї 1988 р.і виявили, що майже у 11 відсотків американських жінок в анамнезі є лікування з приводу запальних захворювань органів малого тазу. Вони показували на те, що спринцювання збільшувало ризик запальних захворювань органів малого тазу на 50 відсотків серед світлошкірих жінок і на 30 відсотків серед афроамериканок. Запальні захворювання органів малого тазу - це поширена проблема в усьому світі, і зокрема в Сполучених Штатах. Її серйозні наслідки для репродуктивної функції і фінансовий тягар є головним мотивуючим фактором контроль і запобігання захворювань, що передаються статевим шляхом. Значення доказів, що вказує на сильну зв'язок між запальними захворюваннями органів малого тазу і спринцюванням. Ця зв'язок може відображати саму сильну причину заходи спрямованої на перешкоджання спринцювання жінками.
МАЛЮНОК 2. Ектопічна вагітність і спринцювання. Верхня частина: Цей малюнок являє відношення шансів і 95 % довірчий інтервал з декількох досліджень, що розглядають ектопічна вагітність і спринцювання. Нижня частина: Цей малюнок являє відношення шансів і 95 % довірчий інтервал з декількох досліджень, що розглядають ектопічна вагітність і різну частоту спринцювань. * оцінено n=1000, на підставі п'яти досліджень (81, 120-123).
ОСЛАБЛЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ, БЕЗПЛІДДЯ І ЕКТОПІЧНА ВАГІТНІСТЬ
Запальні захворювання органів малого тазу - це часта причина ослабленою плодючості (репродуктивної функції) та безпліддя (112, 113). В аналізі Національного дослідження сім'ї 1995 р.було виявлено , що жінки з анамнезом запальних захворювань органів малого тазу були в меншій мірі плідні, в порівнянні з жінками, у яких не було таких проблем в анамнезі (26). Вірогідність безпліддя зростає із збільшенням кількості і ступеня тяжкості епізодів запальних захворювань органів малого тазу (26). Повідомлялося, що 20 відсотків жінок, з одним епізодом запальних захворювань органів малого тазу, будуть безплідними (114) і, що 50 відсотків жінок з трьома і більше епізодами запального захворювання органів малого тазу будуть безплідними (115). Спринцювання може знизити плодючість, збільшуючи сприйнятливість до інфекцій (11). Baird et al. (11) виявили, що у спринцующихся жінок ймовірність завагітніти знижувалася на 30 в порівнянні з жінками, які не спринцевались. Цей ризик був більш високим у молодих жінок, ніж у жінок старшого віку.
Ектопічна вагітність визначається як імплантації заплідненого яйця поза порожниною матки (116). Жінки з анамнезом запальних захворювань органів малого тазу були в два рази більше схильні ектопічної вагітності в порівнянні з жінками, які ведуть статеве життя, у яких немає у анамнез запальних захворювань органів малого тазу (26). Спринцювання пов'язувалося з ектопічної вагітністю (117-119). Кілька досліджень повідомляли, що спринцювання збільшувало ризик ектопічної вагітності (малюнок 2) (3, 84, 120-123). Daling et al. (121) виявили, що було невелике збільшення ризику трубної вагітності серед жінок, які спринцевались частіше двох разів у рік за минулий рік (ОР = 1, 3; 95-відсотковий ДІ: 0, 9; 1, 8). Виявилося, що в подальшому цей ризик збільшується, якщо додатково до спрінцевання частіше двох разів у рік, у жінки також було більше одного статевого партнера протягом життя (ОР = 1, 6; 95-відсотковий ДІ: 1, 1; 2, 3) або вона була раніше інфікована хламідіями (ОР = 2, 4; 95-відсотковий ДІ: 0, 8; 7., ). Kendrick et al. (123) виявили, що ризик ектопічної вагітності серед афро-американок корелював з кількістю років спринцювання хоча б раз в місяць. Вони виявили, що будь-спринцювання несе якийсь ризик і, що різні техніки спринцювання зв'язувалися з різними рівнями ризику. У дослідженні випадок-контроль, контролировавшем інфікування хламідіями, J. M. Chow et al. (81) виявили, що поточне спринцювання було незалежним фактором ризику ектопічної вагітності. У відмінному дослідженні W. H. Chow et al. (120) повідомили, що ризик ектопічної трубної вагітності для жінок, які спринцевались як мінімум щотижня був в два рази вище, ніж у жінок, які ніколи не спринцевались. У мета-аналізі Zhang et al. (3) виявили, що часте спринцювання збільшує ризик ектопічної вагітності на 76 відсотків. У мета-аналізі дослідження випадок-контроль і когортних досліджень, проведених між 1978 і 1994 роками, Ankum et al. (118) виявили лише незначно збільшений ризик ектопічної вагітності у зв'язку зі спринцюванням. Тим не менш, у дослідженнях випадок-контроль ектопічної вагітності з 69 випадками і 101 контролем, Phillips et al. (122) виявили, що відзначалося істотне збільшення ризику ектопічної вагітності у зв'язку зі спринцюванням один раз на місяць і частіше (ВШ = 0, 8; 95-відсотковий ДІ: 0, 3; 2, 2). Бактеріальні інфекції нижніх статевих шляхів можуть привести до запальних захворювань органів малого тазу, що, у свою чергу, можуть призвести до ослабленою репродуктивної функції, безпліддя і ектопічної вагітності. Багато досліджень розглядали ризик ектопічної вагітності та спринцювання, при цьому більшість результатів знайшли зв'язок. При це, тимчасове відношення залишається проблематичним у зв'язку з недоліком проспективних досліджень.
РАК ШИЙКИ МАТКИ
Рак шийки матки знаходиться серед найбільш поширених раків у жінок у всьому світі (124). Американське онкологічне товариство оцінило, що протягом 2001 року близько 12 900 випадків інвазивного раку шийки матки буде діагностовано у Сполучених Штатах і, що близько 4400 американських жінок помре від раку шийки матки (125). Коли-то рак шийки матки був однією з найбільш частих причин смерті американських жінок від раку, але тепер, у зв'язку з ранньою діагностикою та лікуванням, це представлено в набагато меншому ступені (125). По всьому світі рак шийки матки є другим або третім найбільш поширеним раком серед жінок і в деяких країнах, що розвиваються, найбільш розповсюджений рак у жінок (126). Майже всі випадки плоскоклітинного раку шийки матки пов'язані з папіломавірусом людини, інфекцією, що передається статевим шляхом. Причина раку шийки матки була прийнята, як багатофакторна, при цьому потрібні інші супутні фактори, щоб викликати рак. Haverkos et al. (127) припустили, що вплив дьогтю при спринцюванні з дьогтем може бути одним з таких супутніх факторів, збільшуючи ризик інвазивного раку шийки матки. Рак шийки матки вдвічі вище серед афро-американок, ніж серед світлошкірих жінок, так само як і показники спринцювання.
Позитивна зв'язок між частотою спринцювання і ризиком раку шийки матки була виявлена в декількох дослідженнях (ризик 3) (3, 128-134). Graham і Schotz (128) виявили, що із збільшенням частоти спринцювання, збільшувався ризик інвазивного раку шийки матки та карциноми in situ. Peters et al. (129) виявили, що взаємовідношення "частота-роки" спринцювання незалежно і суттєво впливає на ризик інвазивного раку шийки матки. У мета-аналізі Zhang et al. (3) виявили, що спринцювання помірно пов'язувалося з раком шийки матки, коли вони зібрали разом дослідження, які розглядали інвазивний рак шийки матки і карциному in situ або тільки інвазивний рак шийки матки (ОР = 1, 25; 95-відсотковий ДІ: 0, 99; 1, 59). Тим не менш, не ясно, чи відноситься відношення ризиків до инвазивному раку шийки матки або до комбінації карциноми in situ та інвазивного раку шийки матки. Zhang et al. повідомили, що серед жінок, які спринцевались як мінімум раз в тиждень, зібране врівноважене ставлення ризиків становила 1, 86 (95-відсотковий ДІ: 1, 29; 2, 68). У дослідженні випадок-контроль на основі популяції в Юті, Gardner et al. (132) розглядали комбіновану групу дослідження інвазивного раку шийки матки (13 відсотків групи дослідження) та карциноми in situ (87 відсотків групи дослідження) і не виявили зв'язку між раком шийки матки і спринцюванням у жінок, які спринцевались раз на тиждень або рідше. Тим не менш, у жінок, які спринцевались частіше разу на тиждень, була виявлена позитивна зв'язок (ВШ = 4, 7; 95-відсотковий ДІ: 1, 9; 11). Вони припустили, що спринцювання впливає на хімічну середу піхви, роблячи шийку більш схильною патологічним зміною і подальшого раку шийки матки.
Навпаки, в дослідженні випадок-контроль на основі популяції в Коста Ріці, Stone et al. (134) виявили, що спринцювання не пов'язувалося з карциномою in situ або інвазивний рак шийки матки. Herrero et al. (131), у дослідженнях випадок-контроль у Латинській Америці, не виявили стійкої зв'язку між спринцюванням та інвазивний рак шийки матки. У дослідженні випадок-контроль Brinton et al. (130) виявили несогласующиеся результати, пов'язані з ризиком інвазивного раку шийки матки та спринцюванням. Вони виявили 30-40 відсотків недостовірного збільшення ризику інвазивного раку шийки матки, пов'язаного з регулярними спринцюваннями п'ять або більше разів на місяць, але вони також виявили, що нерегулярні спринцювання несли навіть більший ризик, ніж регулярні, і, що не було чіткого зв'язку із віком першого спринцювання або загальною кількістю місяців спринцювань. Таким чином, вони припустили, що зв'язок, який вони спостерігали, може лише відображати випадковість.
Рак шийки матки розповсюджений рак у жінок. Дослідження раку шийки матки не показали чіткого зв'язку з деякими дослідженнями, показують позитивну зв'язок, деякими показують негативну зв'язок і деякими не показують зв'язку. Хоча рак шийки матки не буде викликати симптомів, які могли б спонукати жінку спринцюватися, це дуже поширене серед жінок з іншими факторами ризику захворювань, що передаються статевим шляхом. Для остаточної оцінки причинного зв'язку, необхідно проспективне визначення, що є важким для хронічного захворювання з тривалим латентним періодом.
ВІРУС ІМУНОДЕФІЦИТУ ЛЮДИНИ
Захворювання, що передаються статевим шляхом та інші інфекції статевих шляхів, були залучені до придбання і передачу вірусу імунодефіциту людини (135-137). Було виявлено, що порушення мікрофлори піхви, включаючи бактеріальний вагіноз і захворювання, що передаються статевим шляхом, пов'язані з інфікуванням вірусом імунодефіциту людини (138-140). Нормальна кислотність піхви може частково інактивувати вірус імунодефіциту людини, тому, якщо бактеріальний вагіноз збільшує рН вагінального секрету і задіє запальні клітини-мішені, жінка з бактеріальним вагінозом може бути більш схильна до вірусу імунодефіциту людини. H2O2-продукують лактобактерії показали наявність вироцидного дії на вірус імунодефіциту людини типу 1 (141), і низька рН піхви може знизити кількість клітин-мішеней вірусу імунодефіциту людини типу 1 у піхву (142). Helfgott et al. (143) виявили достовірну зв'язок між вірусом імунодефіциту людини та бактеріальним вагінозом, вульвовагинальным кандидозом і трихомонадным вагинитом. У дослідженні, проведеному в Кот-Д'івуарі, було виявлено, що вірус імунодефіциту людини у два рази частіше зустрічається у жінок застосовують внутривлагалищные антисептики (9). Ці одномоментні дослідження можуть бути заплутані в тому відношенні, що бактеріальний вагіноз, захворювання, що передаються статевим шляхом і вірус імунодефіциту людини, можуть бути наслідками сексуальної поведінки високого ступеня ризику, хоча кілька досліджень використовували логіт-регресивне моделювання, щоб спробувати контролювати сексуальну поведінку.
Передбачається, що не всі засоби для спринцювання будуть нести порівнянний ризик. Gresenguet et al. (86) в Бангі, Центральна Африканська Республіка, виявили, що спринцювання з використанням некомерційних засобів пов'язувалося із збільшеною поширеністю вірусу імунодефіциту людини, в той час, як спринцювання з використанням комерційних антисептиків пов'язувалося з більш низькою поширеністю цього вірусу. Тим не менш, середня кількість років освіти для жінок, що використовують комерційні антисептики, склало 8, в порівнянні тільки 2 роками для жінок, що використовують некомерційні антисептики, тому результат може бути заплутаний соціально-економічним становищем. Tevi-Benissan et al. (144) повідомили, що спринцювання знижує навантаження спермою, особливо після статевого акту, і вони запропонували спринцювання в якості додаткового засобу для запобігання передачі вірусу імунодефіциту людини при гетеросексуальних стосунках. Беручи до уваги зв'язки спринцювання з бактеріальним вагінозом/захворюваннями, що передаються статевим шляхом, необхідно ретельно дослідити таке припущення, оскільки інші дані вказують на шкоду спринцювання.
МАЛЮНОК 3. Рак шийки матки і спринцювання. Верхня частина: Цей малюнок являє відношення шансів і 95 % довірчий інтервал з декількох досліджень, що розглядають рак шийки матки і спринцювання. Середня частина: Цей малюнок являє відношення шансів і 95 % довірчий інтервал з декількох досліджень, що розглядають рак шийки матки і різну частоту спринцювань. Нижня частина: Цей малюнок являє відношення шансів і 95 % довірчий інтервал з декількох досліджень, що розглядають рак шийки матки і тривалий спринцювання. CIS - карцинома in situ; ICC - інвазивний рак шийки матки. * оцінено n=2081, на підставі шести досліджень (128-132, 134); + помилка в оригінальній статті, оскільки дуже низька межа 95% довірчого інтервалу: 0, 8; наша оцінка ймовірної правильної кордону: 0, 3.
Відношення між вірусом імунодефіциту людини, бактеріальним вагінозом і захворюваннями, що передаються статевим шляхом комплексне, оскільки все може вносити свій внесок при сексуальній поведінці високого ризику. Тільки кілька одномоментних досліджень розглядали вірус імунодефіциту людини та спринцювання, висловивши припущення, що спринцювання може зв'язуватися з ризиком вірусу імунодефіциту людини. Приймаючи до уваги всіх жінок по всьому світу, інфікованих вірусом імунодефіциту людини, іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом та бактеріальним вагінозом, а також збільшений ризик, що зв'язується зі спринцюванням, навчання жінок щодо відмови від спринцювання може мати величезний вплив на ризик інфекцій і наслідки для репродуктивного здоров'я.
СПРИНЦЮВАННЯ ПРИ ВАГІНОЗІ АБО ВАГІНІТІ
Майже загальної медичної точкою зору є те, що немає необхідності в спринцюванні для проведення звичайної гігієни піхви (145). Тим не менш, Monif (34) заявляє, що спрінцевання відведена своя роль серед жінок з симптоматичним вагинитом або вагінозом. Monif стверджує, що спринцювання, ймовірно - це поведінковий відповідь на порушену екологію піхви, фактор, який не приймається до уваги одномоментних дослідженнях, такий наприклад, як те, що спринцювання здається причиною, коли воно швидше за все є наслідком. Далі Monif (34) заявляє, що наявні мікробіологічні дані вказують на нешкідливість спринцювання. Окремі дослідження, проведені Monif et al. (33), а також Osborne і Wright (146) вказали на позитивну дію спринцювання, як у випадку застосування протимікробних спринцювань для заміни системного застосування антибіотиків під час хірургічних втручань, пов'язаних з піхвою. Monif et al. (33) виявили, що спринцювання повідон-йодом забезпечує істотне зниження загальної кількості бактерій в піхву протягом перших 10 хвилин після введення. Протягом 2-х годин, вихідних рівень майже відновлюється, вказуючи на нешкідливий характер одноразових спринцювань. Три засоби для спринцювання, що містять оцет, які перевірялися Pavlova і Tao (30), селективно гнобили патогенні мікроорганізми в піхву, пов'язані бактеріальним вагінозом, вагинитом, викликаних стрептококами групи В і кандидозом, але не лактобактеріями, даючи попередньо припущення про те, що спринцювання з оцтом можуть приносити користь для лікування деяких вагінальних інфекцій. Beaton et al. (147) виявили, що у жінок з незначним роздратуванням піхви невідомої етіології короткочасне застосування медикаментозних спринцювань з повідон-йодом призводило до зменшення симптомів, включаючи виділення, запах, свербіж, еритема, відчуття печіння і дискомфорт; 94 % з 185 скарг пацієнтів були зняті повністю. Вони виявили, що 98 відсотків пацієнтів сприятливо реагували на спринцювання, при цьому не повідомлялося про будь-яких небажаних діях. Manzardo et al. (148) виявив, що вагінальний лаваж з тетридамином два рази на день, протягом 7 днів, зменшував або повністю усував всі симптоми запалення, такі як відчуття печіння і білі у жінок з вульвовагинитом і цервицитом.
У 1997 році на зборах Консультативного комітету з питань безрецептурних препаратів Управління з нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів (149) д-р Ендрю Ондердонк представив дані, що розглядають жінок з порушеною екологією піхви, тобто жінок з молочницею (32). Його група лікувала жінок з допомогою спринцювань розчином стерильної води, оцту і води або розчином повідон-йоду. Через двадцять чотири години після лікування з застосуванням різноманітних розчинів для спринцювання, єдиною жінкою, у якої мікрофлора піхви стала нормальною, була жінка, у якої застосовували спринцювання з повідон-йодом. Це вказує на те, що у жінок з порушеною екологією піхви, можливо в зв'язку з молочницею, спринцювання з повідон-йодом може приносити користь і може допомогти відновити нормальну екологію. Тим не менш, перевірка цієї концепції в контрольованому клінічному дослідженні проблематична, беручи під увагу відомий ризик спринцювання. Малоймовірно, що експертний комітет або дослідний етичний комітет побачить користь в умисному розподіл жінок у групу "заохочення спринцювання".
Невагітні жінки з симптомами можуть отримати якусь користь від спринцювання, особливо, з повідон-йодом, якщо у них порушена екологія піхви. Тим не менш, беручи до уваги безліч досліджень, які вказали на небажані дії спринцювання в порівнянні з дуже невеликою кількістю досліджень, що показали потенційну користь, спринцювання не може бути рекомендованої терапією і точно не показано для звичайної "гігієни" піхви.
ГІГІЄНІЧНЕ СПРИНЦЮВАННЯ ПІД ЧАС ПОЛОГІВ І В ЗВИЧАЙНИХ УМОВАХ
Також спринцювання застосовувалося у вагітних жінок в пологах. Stray-Pedersen et al. (150) виявили, що спринцювання в пологах 0, 2 процентним хлоргексидином істотно знижує передачу від матері дитині мікроорганізмів піхви, таких як Streptococcus agalactiae, а також материнську і ранню неонатальну інфекційну захворюваність. Dykes et al. (151) виявили, що одноразове промивання урогенітального тракту 0, 5 г хлоргексидину на літр у жінок, носіїв стрептококів групи В на 38-40 тижні вагітності, призводить до пригнічення кількості колонієутворюючих одиниць стрептококів групи В. Тим не менш, Sweeten et al. (152) виявили, що одноразове промивання піхви 0, 4 процентним хлоргексидином у вагітних жінок в пологах не знижувало частоту інфекційної захворюваності породіль у порівнянні з застосуванням стерильної води. Taha et al. (153) відзначили знижену частоту материнського і неонатального сепсису після пологів при застосуванні в пологах 0, 2 процентного хлоргексидину для промивання піхви. Ні Gaillard et al. (154), ні Biggar et al. (155) не виявили, щоб вагінальний лаваж 0, 2-0, 4 процентним хлоргексидином захищав від передачі вірусу імунодефіциту людини від матері до дитини. Вищевказані дослідження у вагітних жінок розглядають одноразове спринцювання, яке не має нічого спільного з типовим повторюваним використанням спринцювання для гігієнічних цілей. Тим не менш, обмежений вагінальний лаваж знаходить застосування у тимчасовому зменшенні патогенних мікроорганізмів піхви в пологах.
Жінки, у яких немає вагінальних симптомів, переважно спринцюються з гігієнічної або естетичною метою. Спринцювання після статевого акту пропонувалося для двох цілей, зменшення контакту зі спермою для запобігання вагітності і для запобігання передачі вірусу імунодефіциту людини. Після статевого акту сперма підвищує рН піхви, що сприяє рухливості сперматозоїдів (144). Спринцювання може розвести і вимити сперму і може допомогти повернути піхву до нормального стану, теоретично, допомагаючи запобігти передачі вірусу імунодефіциту людини при гетеросексуальних контактах. Obaidullah (156) виявив, що жінки, які застосовують набір для очищення піхви з бетадином перед введенням внутрішньоматкової спіралі і після нього, демонструють істотне відсутність бактеріального росту протягом 4-6 тижнів, у порівнянні з контрольними добровольцями, які не використали дезінфектантів. Дослідники припустили, що відсутність бактеріального росту в групі дослідження може допомогти знизити до мінімуму ризик інфекцій органів малого тазу, пов'язаних з внутрішньоматковими спіралями. Ці припущення дуже обмежені дані, тим не менш, не вказують на підтримку на користь спринцювання у жінок. Можна було б так само легко припустити, що спринцювання збільшує ризик вірусу імунодефіциту людини, збільшує ризик вагітності (наприклад, за допомогою примусового проштовхування сперми з цервікальний канал), або посилює ризики, пов'язані з внутрішньоматкової спіраллю.
Не дивлячись на деяку розбіжність у думках, переважна більшість даних вказує на те, що в спринцюванні немає необхідності або, що воно несе користь і швидше за все воно шкідливо(2-4, 6, 157-161). Множинні випадки з практики показали періодично зустрічається дуже серйозної шкоди, який приносить спринцювання. Safran і Braverman (162) виявили, що щоденне спринцювання полівінілпіролідон-йодом протягом 14 днів призводить до суттєвого збільшення загальної концентрації йоду у сироватці та виведення йоду з сечею, що супроводжується збільшенням сироваткового тиреотропіну, хоча його рівень ніколи не перевищував нормальних значень. Вони прийшли до висновку, що йод всмоктується слизової піхви і, що подальше збільшення загального йоду в сироватці викликає ледь помітне збільшення сироваткового тиреотропіну, але без вираженої гіпофункції щитовидної залози. Udoma et al. (163) повідомили про виникнення ректовагинального свища після статевого акту жінки в Нігерії, після застосування спринцювання з алюмінію-калію сульфатом додекагидратом (алюмокалиевые галун) перед статевим актом. Спринцювання з допомогою спринцівки або шипучою рідини повідомлялося як причина безсимптомного спонтанного пневмоперитонеуму (157, 164).
МЕДИЧНІ ОРГАНІЗАЦІЇ, ОРГАНІЗАЦІЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СПРИНЦЮВАННЯ
Немає офіційних медичних рекомендації та рекомендацій організацій охорони здоров'я щодо того, чи слід відмовитися від спринцювання. У січні 2001 року з різноманітними медичними організації зв'язалися по електронній пошті і на їх сайтах проводився пошук інформації стосовно спринцювання. Такі організації відповіли, що у них немає офіційних вказівок або позицій щодо застосування засобів для спринцювання: Американський коледж акушерок, Американський коледж акушерства і гінекології, Американська медична асоціація, Американська асоціація громадського здоров'я, Центр контролю і профілактики захворюваності, Управління з нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів, Національний інститут алергії та інфекційних захворювань, Національний інститут здоров'я дитини і розвитку людини, Національний інститут з вивчення санітарного стану навколишнього середовища, Національний інститут охорони здоров'я, Всесвітня організація охорони здоров'я.
Інформаційний бюлетень Американського коледжу акушерства і гінекології (165) вказує, що вагініт виникає, коли порушується екосистема піхви, що може бути наслідком кількох факторів, включаючи повторні спринцювання. Обґрунтування, представлене в бюлетені таке, що повторні спринцювання можуть вплинути на рівень рН або придушити зростання нормальних ендогенних бактерій, приводячи до вагиниту. Інформаційний листок про вагініті Американської медичної асоціації (166) вказує, що у жінок дітородного віку вагініт може бути викликано частими спринцюваннями. Вони стверджують, що жінки різного віку можуть отримати вагініт при хімічному подразненні або алергічної реакції на спринцювання. Центри контролю і профілактики захворюваності (167) вказують, що в дослідженні серед афро-американок, була виявлена зв'язок між тривалістю спринцювання і ризиком розвитку ектопічної вагітності. В Центри контролю і профілактики захворюваності (167) є інформаційний бюлетень про бактеріальному вагінозі, який вказує, що жінки знаходяться в групі збільшеного ризику бактеріального вагінозу, якщо вони спринцюються, оскільки спринцювання порушує нормальний баланс бактерій піхви, і, що ніяке спринцювання не може знизити ризик розвитку бактеріального вагінозу у жінок. У статті тижневика "Захворюваність і смертність" (169) про запальних захворюваннях органів малого тазу, спринцювання розглядалося як фактор ризику для запальних захворювань органів малого тазу, але Центри контролю і профілактики захворюваності заявляють, що дані (станом на 1991 рік) не надають достатньо інформації для визначення того, чи пов'язана позитивна взаємозв'язок з особливостями спринцующихся жінок або власне зі спринцювання. Автори Центрів контролю і профілактики захворюваності виявили, що не можна прийти до остаточного висновку стосовно зв'язку між спринцюванням і запальними захворюваннями органів малого тазу. Керівництво Центрів контролю і профілактики захворюваності щодо планування сім'ї в Африці застерігає від спринцювання наступним чином: "Немає необхідності в спринцюванні для підтримки гігієни піхви. Крім того, спринцювання зв'язується з збільшеним ризиком запальних захворювань органів малого тазу і ектопічної вагітності. Вагітні жінки особливо повинні бути попереджені про ризик, пов'язаний з спринцювання" (170, стор. 195).
Національний інститут алергії та інфекційних захворювань (171) являє інформаційні бюлетені про вагініті, в яких вказується, що спринцювання може викликати подразнення піхви і вагініт. Національний інститут з вивчення санітарного стану навколишнього середовища і Національний інститут охорони здоров'я посилаються на прес-реліз про дослідженні, проведеному д-ром Донної Дей Бейрд і співробітниками, яке виявило дозозалежне погіршення репродуктивної функції при збільшенні спринцювання (172). У Національного інституту алергії та інфекційних захворювань (173) є інформаційний бюлетень про запальних захворюваннях органів малого тазу, який вказує, що жінки, спринцующиеся один або два рази на місяць, будуть більш схильні до запальних захворювань органів малого тазу, ніж ті, хто робить це рідше ніж раз на місяць. Їх інформаційний бюлетень про захворювання, що передаються статевим шляхом, вказує, що жінці веде статеве життя для запобігання захворювань, що передаються статевим шляхом необхідно уникати спринцювання, оскільки воно вилучає деякі нормальні захисні бактерії з піхви і збільшує ризик інфікування захворюваннями, що передаються статевим шляхом (174). Інформаційний бюлетень про молочниці (вульвовагінальний кандидоз) вказує, що спринцювання може збільшити частот у інфікування дріжджовими грибками (175). В Національному інформаційному центрі здоров'я жінок (176) є інформаційний бюлетень спеціально про спринцюванні, який вказує, що спринцювання робить жінку більш схильною до бактеріальних інфекцій та поширює існуючу інфекцію у верхні статеві шляхи. Національний інформаційний центр здоров'я жінок заявляє, що у спринцующихся жінок збільшена частота виникнення бактеріального вагінозу, захворювань, що передаються статевим шляхом і запальних захворювань органів малого тазу; що спринцювання не попереджає вагітність, але може послабити репродуктивну функцію; і що спринцювання збільшує ризик народження дітей з низькою вагою і ектопічної вагітності. Також вони стверджують, що найбільш безпечний спосіб очищення піхви - це дозволити піхви очищати себе самостійно, що і відбувається з допомогою виділення слизу. Їх останньою рекомендацією було те, що якщо у жінки є виділення з піхви, вона повинна звернутися до лікаря без першого спринцювання, оскільки вимивання виділень ускладнює встановлення інфекції. Управління начальника медичної служби відповів на наш запит, пов'язаний з спринцюванням, направивши нас в Американський коледж акушерства і гінекології та Асоціацію професорів гінекології та акушерства. Хоча інформаційні бюлетені говорять проти спринцювання, жодна з державних або приватних організацій, з якими ми зв'язувалися, не має офіційної позиції захищає або яке відкидає спринцювання.
15 квітня 1997 року Консультативний комітет з питань безрецептурних препаратів Управління з нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів організував збори для обговорення спринцювання (149). Поряд з іншими були представлені презентації Управління з нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів, Асоціації виробників безрецептурних лікарських засобів і Компанії Перде Фредерік (виробник бетадіна для спринцювань). Комітет прийшов до висновку, що було недостатньо інформації для визначення того, що існує причинний зв'язок між спринцюванням і його небажаними результатами. Було рекомендовано більше досліджень, і Управління з нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів було доручено розглянути федеральні правила і кращі інструкції по застосуванню препаратів. Комітет виявив, що в деяких з досліджень залишилися труднощі, пов'язані з сексуальною поведінкою або заниженням дані про захворювання, що передаються статевим шляхом. Ключовим моментом у цьому доводі було те, що без визначення тимчасової зв'язку дослідження не зможуть сказати, що було спочатку, спринцювання або небажаний результат (захворювання, що передаються статевим шляхом, запальні захворювання органів малого тазу, інфекція), коли спринцювання можна застосовувати, як спосіб лікування симптомів захворювання. Представник Національної мережі здоров'я жінок заявив, що спринцювання не приносить користі здоров'ю жінок і посилює можливість розвитку інфекції верхніх статевих шляхів, запальних захворювань органів малого тазу, ектопічної вагітності та безпліддя. Представник відділу оцінки безрецептурних препаратів Управління з нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів заявив, що Агентство розглядає спринцювання, як лікувальні (оскільки іноді вони застосовуються для лікування захворювань) і косметичні (оскільки вони очищають і/або вбивають частини тіла). В огляді Управління з нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів щодо епідеміологічних досліджень спринцювання (розглядалися опубліковані дослідження випадок-контроль і одномоментні дослідження) було відзначено стійке помірне небажану дію або відсутність дії; докази розглядалися, як наводять на думку про те, що спринцювання незалежно збільшує ризик запальних захворювань органів малого тазу, ектопічної вагітності, безпліддя і раку шийки матки.
МАЙБУТНІ НАПРЯМИ І ВИСНОВКИ
Даний огляд вказує на те, що майбутні дослідження повинні оцінити більш точно ту ступінь, до якої спринцювання є причинним фактором захворювань, таких як запальні захворювання органів малого тазу і бактеріальний вагіноз, або спринцювання є всього лише поведінкою, яке більше притаманне жінкам, які перебувають у групі ризику зараження захворюваннями, предающимися статевим шляхом та/або, що спринцювання проводиться у відповідь на симптоми (15). Дії різних розчинів та засобів повинні розглядатися докладніше. Можливо, існую небажані дії, пов'язані з спринцюванням, тільки у разі застосування визначених розчинів і надає менше шкоди або зовсім нешкідливо з іншими розчинами.
Значення доказів на сьогоднішній день вказує на те, що повинні бути вказані більш жорсткі положення щодо коштів для спринцювання, включаючи контроль компонентів, складових, чітку маркування і необхідні положення щодо реклами продукції і щодо самої продукції, що засоби для спринцювання не мають доведеної медичної цінності і можуть приносити шкоду. Це питання може бути розглянуто проспективным когортным дослідженням або, якщо можна буде вирішити серйозні етичні проблеми, то рандомизированным клінічним дослідженням. Рандомізоване "суспільне" дослідження може розглядатися, якщо досліджуваним суспільством буде велика група людей з однієї території, наприклад, коледж або місто. Вони можуть розподілятися навмання в групи лікування і відсутності лікування, де група лікування буде отримувати освітню програму щодо потенційної небезпеки, пов'язаної з спринцюванням і жінок будуть переконувати не спринцюватися. Поширення спринцювання і рівні захворювань, що передаються статевим шляхом можна оцінити перед освітньою програмою та через регулярні проміжки часу під час програми. Група, яка не отримує лікування, і не прослуховує цей освітній цикл, буде оцінюватися таким же чином. Кінцева точка дослідження може порівнювати рівні спринцювання та захворювань, що передаються статевим шляхом. Тим не менш, оскільки мотиваційні чинники для спринцювання індивідуалізовані і жінки часто відчувають сильну потребу в спринцюванні, освітня програма не може достатньо вплинути на те, що жінка вирішить припинити спринцювання, впливаючи на статистичну потужність такого дослідження. Здійсненність та вартість можуть створювати перешкоду, в разі чого ми можемо продовжувати з нашим поточним станом знань/невідання.
Прийнято, що вагітна жінка повинна уникати спринцювання. Вагінальний антисептичний лаваж в пологах може приносити істотну користь, але це повністю відрізняється від повторних спринцювань захід по зрошенню. Існує мало даних, що вказують на те, що спринцювання у жінок з симптомами може знаходити застосування. Переважні докази показують зв'язок між спринцюванням і численними негативними наслідками. Більшість жінок спринцюються з гігієнічної причини; володіючи сучасними знаннями, можна стверджувати, що немає необхідності в звичайному спринцюванні для підтримки гігієни піхви; знову-таки, переважні докази вказують на те, що спринцювання може приносити шкоду. Автори даного огляду вважають, що немає причин рекомендувати спринцювання будь-якій жінці і, крім того, що жінку необхідно відмовляти від спринцювання.
Багато жінок спринцюються, особливо афроамериканки. Оскільки рівень ризику для здоров'я на рівні населення, пов'язаний із загальною практикою може бути дуже великим, якщо спринцювання привертає до хоча б частини тягаря хвороб, про які йде мова в цьому огляді, потенціал благотворного впливу зменшення спринцювання є істотним. Інтервенційні дослідження можуть бути найкращим способом для отримання користі для здоров'я і розуміння тимчасової зв'язку спринцювання і несприятливих результатів. Також ми припускаємо, що відповідальний уряд, організації охорони здоров'я та професійні організації, повинні перевірити наявні дані і визначити чи достатньо інформації для висунення чітких заяв про спринцюванні. Ми припускаємо, що коли вони проведуть такі огляди, вони прийдуть разом з нами до того висновку, що оскільки немає продемонстрованої користі спринцювання і існує безліч доказів шкоди, жінкам слід рекомендувати не спринцюватися.
ПОДЯКИ
Ця робота була підтримана грантом U19 AI-38514 Національного інституту охорони здоров'я (Університет Алабами в Бірмінгемі, Спільний науково-дослідний центр захворювань, що передаються статевим шляхом, Тобто Хук III, Головний дослідник) і медичної науково-навчальної програмою Університету Алабами в Бірмінгемі.
Автори дякують Елен Фенкхосер і М. Кім Щодо обговорення та коментарі.
Література:
1. Aral SO, Mosher WD, Cates W Jr. Vaginal douching among women of reproductive age in the United States: 1988. Am J Public Health 1992;82:210-14.
2. Chacko MR, McGill L, Johnson TC, et al. Vaginal douching in teenagers відвідують a family planning clinic. J Adolesc Health Care 1989;10:217-19.
3. Zhang J. Thomas AG, Leybovich E. Vaginal douching and adverse health effects: a meta-analysis. Am J Public Health 1997;87:1207-11.
4. Merchant JS, K Oh, Klerman LV. Douching: a problem for girls and adolescent young women. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:834-7.
5. Abma JC, Chandra A, Mosher WD, et al. Fertility, family planning, and women's health: new data from the 1995 National Survey of Family Growth. Vital Health Stat 23 1997; (19):1-114.
6. Foch B, McDaniel N, Chacko M. Vaginal douching in adolescents відвідують a family planning clinic. J Pediatr Adolesc Gynecol 2000;13:92.
7. Foch BJ, McDaniel ND, Chacko MR. Racial differences in vaginal douching knowledge, attitude, and practices among sexually active adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001; 14:29-33.
8. Vermund SH, Sarr M, Murphy DA, et al. Douching practices among HIV infected and uninfected adolescents in the United States. J Adolesc Health 2001;29:81-6. Downloaded from http://epirev.oxfordjournals.org/ by guest on February 26, 2013 Review of Vaginal Douching 121 Epidemiol Rev 2002;24:109-124
9. La Ruche G, Messou N, Ali-Napo L, et al. Vaginal douching: association with lower генітальний tract infections in African pregnant women. Sex Transm Dis 1999;26:191-6.
10. Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, Paavonen J, et al. Association between vaginal douching and acute pelvic inflammatory disease. JAMA 1990;263:1936-41.
11. Baird DD, Weinberg CR, Voigt LF, et al. Vaginal douching and reduced fertility. Am J Public Health 1996;86:844-50.
12. Saraiya M, Berg CJ, Kendrick JS, et al. Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;178:493-8.
13. Fiscella K, Franks P, Kendrick JS, et al. The risk of low birth weight associated with vaginal douching. Obstet Gynecol 1998;92:913-17.
14. Scholes D, Stergachis A, Ichikawa LE, et al. Vaginal douching as a risk factor for cervical Chlamydia trachomatis infection. Obstet Gynecol 1998;91:993-7.
15. Rosenberg MJ, Phillips RS, Holmes MD. Vaginal douching. Who and why? J Reprod Med 1991;36:753-8.
16. Rosenberg MJ, Phillips RS. Does douching promote ascending infection? J Reprod Med 1992;37:930-8.
17. Joesoef MR, Sumampouw H, Linnan M, et al. Douching and sexually transmitted diseases in pregnant women in Surabaya, Indonesia. Am J Obstet Gynecol 1996;174:115-19.
18. Perloff WH, Steinberger E. In vivo survival of spermatoza in cervical mucus. Am J Obstet Gynecol 1964;88:439-42.
19. Funkhouser E, Pulley L, Lueschen G, et al. Douching beliefs and practices among black and white women. J Womens Health Gend Based Med 2002;11:29-37.
20. Lichtenstein B, Nansel TR. Women's douching practices and related attitudes: findings from four focus groups. Women Health 2000;31:117-31.
21. Funkhouser E, Hayes TD, Vermund SH. Vaginal douching practices among women відвідують a university in the southern United States. J Am Coll Health 2002;50:177-82.
22. Forrest KA, Washington AE, Daling JR, et al. Vaginal douching as a possible risk factor for pelvic inflammatory disease. J Natl Med Assoc 1989;81:159-65.
23. Dan BB. Sex, lives, and chlamydia rates. (Editorial). JAMA 1990;263:3191-2.
24. Ness R, Brooks-Nelson D. Pelvic inflammatory disease. In: Goldman MB, Hatch MC, eds. Women & health. San Diego, CA: Academic Press, 2000:369-80.
25. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Douching and endometritis: results from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study. Sex Transm Dis 2001;28:240-5.
26. Miller HG, Cain VS, Rogers SM, et al. Correlates of sexually transmitted bacterial infections among U. S. women in 1995. Fam Plann Perspect 1999;31:4-9, 23.
27. Horowitz BJ, Mardh PA, eds. Vaginitis and vaginosis. New York, NY: Wiley-Liss, 1991.
28. Schwebke JR. Vaginal infections. In: Goldman MB, Hatch MC, eds. Women & health. San Diego, CA: Academic Press, 2000:352-60.
29. Newton ER, Piper JM, Shain RN, et al. Predictors of the vaginal microflora. Am J Obstet Gynecol 2001;184:845-55.
30. Pavlova SI, Tao L. In vitro inhibition of commercial douche products against vaginal microflora. Infect Dis Obstet Gynecol 2000;8:99-104.
31. Juliano C, Piu L, Gavini E, et al. In vitro antibacterial activity of antiseptics against vaginal lactobacilli. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:1166-9.
32. Onderdonk AB, Delaney ML, Hinkson PL, et al. Quantitative and qualitative effects of douche preparations on vaginal microflora. Obstet Gynecol 1992;80:333-8.
33. Monif GR, Thompson JL, Stephens HD, et al. Quantitative and qualitative effects of povidone-iodine liquid and gel on the aerobic and anaerobic flora of the female генітальний tract. Am J Obstet Gynecol 1980;137:432-8.
34. Monif GR. The great douching debate: to douche, or not to douche. Obstet Gynecol 1999;94:630-1.
35. Rajamanoharan S, Low N, Jones SB, et al. Bacterial vaginosis, ethnicity, and the use of генітальний cleaning agents: a case control study. Sex Transm Dis 1999;26:404-9.
36. Fleury FJ. Adult vaginitis. Clin Obstet Gynecol 1981;24:407– 38.
37. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22.
38. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, et al. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis. N Engl J Med 1980;303:601-7.
39. Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989;27:251-6.
40. Hillier SL, Krohn MA, Rabe LK, et al. The normal vaginal flora, H2O2-producing lactobacilli, and bacterial vaginosis in pregnant women. Clin Infect Dis 1993;16(suppl 4):S273–81.
41. Fiscella K. Racial disparities in preterm births. The role of urogenital infections. Public Health Rep 1996;111:104-13.
42. Goldenberg RL, Klebanoff MA, Nugent R, et al. Bacterial colonization of the vagina during pregnancy in four ethnic groups. Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1618-21.
43. Llahi-Camp JM, Rai R, Ison C, et al. Association of bacterial vaginosis with a history of second trimester miscarriage. Hum Reprod 1996;11:1575-8.
44. Hawes SE, Hillier SL, Benedetti J, et al. Hydrogen peroxideproducing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis 1996;174:1058-63.
45. Bump RC, Buesching WJ 3rd. Bacterial vaginosis in virginal and sexually active adolescent females: evidence against exclusive sexual transmission. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:935-9.
46. Schwebke JR, Richey CM, Weiss HL. Correlation of behaviors with microbiological changes in vaginal flora. J Infect Dis 1999;180:1632-6.
47. Hodoglugil NN, Aslan D, Bertan M. Intrauterine device use and some issues related to sexually transmitted disease screening and occurrence. Contraception 2000;61:359-64.
48. Faro S, Martens M, Maccato M, et al. Vaginal flora and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993;169:470-4.
49. Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP, et al. Observations concerning the microbial etiology of acute salpingitis (with discussion). Am J Obstet Gynecol 1994;170:1008-17.
50. Sweet RL. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 2):S271–5.
51. Hillier SL, Kiviat NB, Hawes SE, et al. Role of bacterial vaginosis - associated microorganisms in endometritis. Am J Obstet Gynecol 1996;175:435-41.
52. Gravett MG, Nelson HP, DeRouen T, et al. Independent associations of bacterial vaginosis and Chlamydia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome. JAMA 1986;256: 1899-903.
53. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, et al. Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71:89-95.
54. Krohn MA, Hillier SL, Lee ML, et al. Vaginal Bacteroides species are associated with an increased rate of preterm delivery among women in preterm labor. J Infect Dis 1991;164:88-93. Downloaded from http://epirev.oxfordjournals.org/ by guest on February 26, 2013 122 Martino and Vermund Epidemiol Rev 2002;24:109-124
55. Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV, et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992;80:173-7.
56. McDonald HM, O Loughlin JA, Jolley P, et al. Prenatal microbiological risk factors associated with preterm birth. Br J Obstet Gynecol 1992;99:190-6.
57. Riduan JM, Hillier SL, Utomo B, et al. Bacterial vaginosis and prematurity in Indonesia: association in early and late pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1993;169:175-8.
58. Holst E, Goffeng AR, Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome. J Clin Microbiol 1994; 32:176-86.
59. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, et al. Abnormal bacterial colonisation of the генітальний tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ 1994;308:295-8.
60. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, et al. The preterm prediction study: значення of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1995;173: 1231-5.
61. Bruce FC, Fiscella K, Kendrick JS. Vaginal douching and preterm birth: an інтригуючою hypothesis. Med Hypotheses 2000;54:448-52. (Published erratum appears in Med Hypotheses 2000;54:859).
62. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a lowbirth - weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:1737-42.
63. Hillier SL, Martius J, Krohn M, et al. A case-study of control chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med 1988;319:972-8.
64. Gravett MG, Hummel D, Eschenbach DA, et al. Preterm labor associated with subclinical amniotic fluid infection and with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1986;67:229-37.
65. Silver HM, Sperling RS, St. Clair PJ, et al. Evidence relating bacterial vaginosis to intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1989;161:808-12.
66. Hillier SL, Krohn MA, Cassen E, et al. The role of bacterial vaginosis and vaginal bacteria in amniotic fluid infection in women in preterm labor with intact fetal membranes. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 2):S276–8.
67. Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, et al. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med 1995; 333:1732-6.
68. Kekki M, Kurki T, Pelkonen J, et al. Vaginal clindamycin in preventing preterm birth and peripartal infections in asymptomatic women with bacterial vaginosis: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:643-8.
69. Kurkinen-Raty M, Vuopala S, Koskela M, et al. A randomised controlled trial of vaginal clindamycin for early pregnancy bacterial vaginosis. BJOG 2000;107:1427-32.
70. Goldenberg RL, Andrews WW. Intrauterine infection and why preterm prevention programs have failed. (Editorial). Am J Public Health 1996;86:781-3.
71. Goldenberg RL, Vermund SH, Goepfert AR, et al. Choriodecidual inflammation: a potentially preventable cause of perinatal HIV-1 transmission? Lancet 1998;352:1927-30.
72. Holzman C, Leventhal JM, Qiu H, et al. Factors linked to bacterial vaginosis in nonpregnant women. Am J Public Health 2001;91:1664-70.
73. Fonck K, Kaul R, Keli F, et al. Sexually transmitted infections and vaginal douching in a population of female sex workers in Nairobi, Kenya. Sex Transm Infect 2001;77:271-5.
74. Royce RA, French JI, Savitz DA, et al. Vaginal douching, bacterial vaginosis, and preterm birth. (Abstract 574). Am J Epidemiol 2001;153:S161.
75. Stevens-Simon C, Jamison J, McGregor JA, et al. Racial variation in vaginal pH among healthy sexually active adolescents. Sex Transm Dis 1994;21:168-72.
76. Brunham RC, Maclean IW, Binns B, et al. Chlamydia trachomatis: its role in tubal infertility. J Infect Dis 1985;152:1275– 82.
77. Sellors JW, Mahony JB, Chernesky MA, et al. Tubal factor infertility: an association with prior chlamydial infection and asymptomatic salpingitis. Fertil Steril 1988;49:451-7.
78. Kelver ME, Nagamani M. Chlamydial serology in women with tubal infertility. Int J Fertil 1989;34:42-5.
79. Recommendations for the prevention and management of Chlamydia trachomatis infections, 1993. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1993;42(RR - 12):1-39.
80. Tubal infertility: serologic relationship to past chlamydial and gonococcal infection. World Health Organization Task Force on the Prevention and Management of Infertility. Sex Transm Dis 1995;22:71-6.
81. Chow JM, Yonekura ML, Richwald GA, et al. The association between Chlamydia trachomatis and ectopic pregnancy. A matched-pair, case-control study. JAMA 1990;263:3164-7.
82. Burstein G, Rompalo A. Chlamydia. In: Goldman MB, Hatch MC, eds. Women & health. San Diego, CA: Academic Press, 2000:273-84.
83. Peters SE, Beck-Sague CM, Farshy CE, et al. Behaviors associated with Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis: cervical infection among young women відвідують adolescent clinics. Clin Pediatr (Phila) 2000;39:173-7.
84. Beck-Sague CM, Farshy CE, Jackson T, et al. Detection of Chlamydia trachomatis cervical infection by urine tests among adolescents clinics. J Adolesc Health 1998;22:197-204.
85. Stergachis A, Scholes D, Heidrich FE, et al. Selective screening for Chlamydia trachomatis infection in a primary care population of women. Am J Epidemiol 1993;138:143-53.
86. Gresenguet G, Kreiss JK, Chapko MK, et al. HIV infection and vaginal douching in central Africa. AIDS 1997;11:101-6.
87. Harrison HR, Costin M, Meder JB, et al. Cervical Chlamydia trachomatis infection in university women: relationship to history, contraception, ectopy, and cervicitis. Am J Obstet Gynecol 1985;153:244-51.
88. Louv WC, Austin H, Perlman J, et al. Oral contraceptive use and the risk of chlamydial and gonococcal infections. Am J Obstet Gynecol 1989;160:396-402.
89. Moss GB, Clemetson D, D Costa L, et al. Association of cervical ectopy with heterosexual transmission of human immunodeficiency virus: results of a study of couples in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1991;164:588-91.
90. Critchlow CW, Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, et al. Determinants of cervical ectopia and of cervicitis: age, oral contraception, specific cervical infection, smoking, and douching. Am J Obstet Gynecol 1995;173:534-43.
91. Jacobson DL, Peralta L, Farmer M, et al. Cervical ectopy and the transformation zone measured by computerized planimetry in adolescents. Int J Gynaecol Obstet 1999;66:7-17.
92. Moscicki AB, Ma Y, Holland C, et al. Cervical ectopy in adolescent girls with and without human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 2001;183:865-70.
93. Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP, et al. Observations concerning the microbial etiology of acute salpingitis (with discussion). Am J Obstet Gynecol 1994;170:1008-17. Downloaded from http://epirev.oxfordjournals.org/ by guest on February 26, 2013 Review of Vaginal Douching 123 Epidemiol Rev 2002;24:109-124
94. Thomason JL, Gelbart SM, Scaglione NJ. Bacterial vaginosis: current review with indications for asymptomatic therapy. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1210-17.
95. Jossens MO, Шахтар J, Sweet RL. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease of differing microbial etiologies. Obstet Gynecol 1994;83:989-97.
96. Pletcher JR, Slap GB. Pelvic inflammatory disease. Pediatr Rev 1998;19:363-7.
97. Washington AE, Katz P. Cost of and payment source for pelvic inflammatory disease. Trends and projections, 1983 through 2000. JAMA 1991;266:2565-9.
98. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998;47(RR-1):1-111.
99. Sweet RL. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 2):S271–5.
100. Ivey JB. The adolescent with pelvic inflammatory disease: assessment and management. Nurse Pract 1997;22:78, 81-4, 87-8, passim; quiz 92-3.
101. Eschenbach DA, Harnisch JP, Holmes KK. Pathogenesis of acute pelvic inflammatory disease: role of contraception and other risk factors. Am J Obstet Gynecol 1977;128:838-50.
102. Нейман HH, DeCherney A. Douching and pelvic inflammatory disease. (Letter). N Engl J Med 1976;295:789.
103. Aral SO, Mosher WD, Cates W Jr. Self-reported pelvic inflammatory disease in the United States, 1988. JAMA 1991; 266:2570-3.
104. Scholes D, Daling JR, Stergachis A, et al. Vaginal douching as a risk factor for acute pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1993;81:601-6.
105. Quan M. Pelvic inflammatory disease: diagnosis and management. J Am Board Fam Pract 1994;7:110-23.
106. Jossens MO, Eskenazi B, Шахтар J, et al. Risk factors for pelvic inflammatory disease. A case control study. Sex Transm Dis 1996;23:239-47.
107. Foxman B, Aral SO, Holmes KK. Interrelationships among douching practices, risky sexual practices, and history of selfreported sexually transmitted diseases in an urban population. Sex Transm Dis 1998;25:90-9.
108. Hirst DV, Bluffs C. Dangers of improper vaginal douching. Am J Obstet Gynecol 1952;64:179-83.
109. Grodstein F, Rothman KJ. Epidemiology of pelvic inflammatory disease. Epidemiology 1994;5:234-42.
110. Paisarntantiwong R, Brockmann S, Clarke L, et al. The relationship of vaginal trichomoniasis and pelvic inflammatory disease among women colonized with Chlamydia trachomatis. Sex Transm Dis 1995;22:344-7.
111. Mueller BA, Luz-Jimenez M, Daling JR, et al. Risk factors for tubal infertility. Influence of history of prior pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis 1992;19:28-34.
112. Cates W Jr, Wasserheit JN, Marchbanks PA. Pelvic inflammatory disease and tubal infertility: the preventable conditions. Ann N Y Acad Sci 1994;709:179-95.
113. Baird DD, Strassmann BI. Women's fecundability and factors affecting it. In: Goldman MB, Hatch MC, eds. Women & health. San Diego, CA: Academic Press, 2000:126-37.
114. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, et al. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1, 844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992;19:185-92.
115. Westrom L. Incidence, prevalence, and trends of acute pelvic inflammatory disease and its consequences in industrialized countries. Am J Obstet Gynecol 1980;138:880-92.
116. Carr RJ, Evans P. Ectopic pregnancy. Prim Care 2000;27:169– 83.
117. Parazzini F, Tozzi L, Ferraroni M, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: an Italian case-control study. Obstet Gynecol 1992;80:821-6.
118. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996;65:1093– 9.
119. Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet 1998;351:1115-20.
120. Chow WH, Daling JR, Weiss NS, et al. Vaginal douching as a potential risk factor for tubal ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1985;153:727-9.
121. Daling JR, Weiss NS, Schwartz SM, et al. Vaginal douching and the risk of tubal pregnancy. Epidemiology 1991;2:40-8.
122. Phillips RS, Tuomala RE, Feldblum PJ, et al. The effect of cigarette smoking, Chlamydia trachomatis infection, and vaginal douching on ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;79:85– 90.
123. Kendrick JS, Atrash HK, Strauss LT, et al. Vaginal douching and the risk of ectopic pregnancy among black women. Am J Obstet Gynecol 1997;176:991-7.
124. Bosch FX, Munoz N. Cervical cancer. In: Goldman MB, Hatch MC, eds. Women & health. San Diego, CA: Academic Press, 2000:932-41.
125. American Cancer Society. What are key statistics about cancer of the cervix? (February 2000). (http://www3cancer.org/ cancerinfo/load_cont.asp? st=wi&ct=8&Language= ENGLISH#stats).
126. National Cancer Institute. Cervical cancer backgrounder: facts and figures. (February 1999). (http://rex.nci.nih.gov/ massmedia/backgrounders/cervical.html).
127. Haverkos H, Rohrer M, Pickworth W. The cause of invasive cervical cancer could be multifactorial. Biomed Pharmacother 2000;54:54-9.
128. Graham S, Schotz W. Epidemiology of cancer of the cervix in Buffalo, New York. J Natl Cancer Inst 1979;63:23-7.
129. Peters RK, Thomas D, Hagan DG, et al. Risk factors for invasive cervical cancer among Latinas and non-Latinas in Los Angeles County. J Natl Cancer Inst 1986;77:1063-77.
130. Brinton LA, Hamman RF, Huggins GR, et al. Sexual and reproductive risk factors for invasive squamous cell cervical cancer. J Natl Cancer Inst 1987;79:23-30.
131. Herrero R, Brinton LA, Reeves WC, et al. Sexual behavior, venereal diseases, hygiene practices, and invasive cervical cancer in a high-risk population. Cancer 1990;65:380-6.
132. Gardner JW, Schuman KL, Slattery ML, et al. Is vaginal douching related to cervical carcinoma? Am J Epidemiol 1991;133:368-75.
133. Slattery ML, Gardner JW. Risk factors for cervical carcinoma: does detection bias play a role? Epidemiology 1991;2: 293-6.
134. Stone KM, Zaidi A, Rosero-Bixby L, et al. Sexual behavior, sexually transmitted diseases, and risk of cervical cancer. Epidemiology 1995;6:409-14.
135. Cameron DW, Simonsen JN, D Costa LJ, et al. Female to female transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-7.
136. Laga M, Manoka A, Kivuvu M, et al. Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort study. AIDS 1993;7:95-102.
137. Grosskurth H, Mosha F, Todd J, et al. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomised controlled trial. Lancet 1995;346: 530-6.
138. Cohen CR, Duerr A, Pruithithada N, et al. Bacterial vaginosis and HIV seroprevalence among female commercial sex workers in Chiang Mai, Тайланд. AIDS 1995;9:1093-7. Downloaded from http://epirev.oxfordjournals.org/ by guest on February 26, 2013 124 Martino and Vermund Epidemiol Rev 2002;24:109-124
139. Sewankambo N, Gray RH, Wawer MJ, et al. HIV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis. Lancet 1997;350:546-50. (Published erratum appears in Lancet 1997;350:1036).
140. Royce RA, Thorp J, Granados JL, et al. Bacterial vaginosis associated with HIV infection in pregnant women from North Carolina. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999;20:382-6.
141. Klebanoff SJ, Coombs RW. Viricidal effect of Lactobacillus acidophilus on human immunodeficiency virus type 1: possible role in heterosexual transmission. J Exp Med 1991;174: 289-92.
142. Hill JA, Anderson DJ. Human vaginal leukocytes and the effects of vaginal fluid on lymphocyte and macrophage defense functions. Am J Obstet Gynecol 1992;166:720-6.
143. Helfgott A, Eriksen N, Bundrick CM, et al. Vaginal infections in human immunodeficiency virus-infected women. Am J Obstet Gynecol 2000;183:347-55.
144. Tevi-Benissan C, Belec L, Levy M, et al. In vivo semenassociated pH neutralization of cervicovaginal secretions. Clin Diagn Lab Immunol 1997;4:367-74.
145. Baird DD. The great douching debate: to douche, or not to douche. (Letter). Obstet Gynecol 2000;95:473-4.
146. Osborne NG, Wright RC. Effect of preoperative scrub on the bacterial flora of the endocervix and vagina. Obstet Gynecol 1977;50:148-51.
147. Beaton JH, Gibson F, Roland M. Short-term use of a medicated douche preparation in the symptomatic treatment of minor vaginal irritation, in some cases associated with infertility. Int J Fertil 1984;29:109-12.
148. Manzardo S, Girardello R, Pinzetta A, et al. Activity and tolerability of tetridamine vaginal lavage in rats and women. Boll Chim Farm 1992;131:113-16.
149. Vaginal douching. Presented at the Nonprescription Drug Advisory Committee, Gaithersburg, Maryland, April 15, 1997. (http://www.fda.gov/cder/foi/adcomm/97/joint_ndac_041597_ slides_handout-1.pdf; http://www.fda.gov/cder/foi/adcomm/ 97/joint_ndac_041597_slides_handout-2.pdf).
150. Stray-Pedersen B, Bergan T, Hafstad A, et al. Vaginal disinfection with chlorhexidine during childbirth. Int J Antimicrob Agents 1999;12:245-51.
151. Dykes AK, Christensen KK, Christensen P, et al. Chlorhexidine for prevention of neonatal colonization with group B streptococci. II. Chlorhexidine concentrations and recovery of group B streptococci following vaginal washing in pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Товарbiol 1983;16:167-72.
152. Sweeten KM, Eriksen NL, Blanco JD. Chlorhexidine versus sterile water vaginal wash during labor to prevent peripartum infection. Am J Obstet Gynecol 1997;176:426-30.
153. Taha TE, Biggar RJ, Broadhead RL, et al. Effect of cleansing the birth with canal antiseptic solution on maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial (with discussion). BMJ 1997;315:216-20.
154. Gaillard P, Mwanyumba F, Verhofstede C, et al. Vaginal lavage with chlorhexidine during labour to reduce mother-tochild HIV transmission: clinical trial in Mombasa, Kenya. AIDS 2001;15:389-96.
155. Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE, et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 1996;347:1647-50.
156. Obaidullah M. A study to determine the effect of Betadine Vaginal Cleansing Kit on cervical flora after insertion of an intrauterine contraceptive device. Int J Med Res 1981;9:161-4.
157. Walker MA. Pneumoperitoneum following a douche. J Kansas Med Soc 1942;43:55. 158. Natenshon AL. Extreme shock and near death resulting from a douche. West J Surg 1947;55:187-8.
159. Forbes G. Air embolism as a complication of vaginal douching in pregnancy. BMJ 1944;2:529-31.
160. Czerwinski BS. Adult feminine hygiene practices. Appl Nurs Res 1996;9:123-9.
161. Majeroni BA. Douching frequency. (Letter). J Fam Pract 1997;45:168-9.
162. Safran M, Braverman LE. Effect of chronic douching with polyvinylpyrrolidone-iodine on iodine absorption and thyroid function. Obstet Gynecol 1982;60:35-40.
163. Udoma EJ, Umoh MS, Udosen EO. Recto-vaginal fistula following coitus: an aftermath of vaginal douching with aluminium potassium sulphate dodecahydrate (potassium alum). Int J Gynaecol Obstet 1999;66:299-300.
164. Wright FW, Lumsden K. Recurrent pneumoperitoneum due to jejunal diverticulosis. With a review of the causes of spontaneous pneumoperitoneum. Clin Radiol 1975;26:327-31.
165. American College of Obstetricians and Gynecologists. Technical bulletinvaginitis. Washington, DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists, 1996.
166. Novitt-Moreno A. American Medical Association health insight: vaginitis. (October 1999). (http://www.ama-assn.org/ insight/h_focus/wom_htlh/pelvic/vaginit2.htm).
167. Kendrick JS, Atrash HK, Strauss LT, et al. Summary: vaginal douching and the risk of ectopic pregnancy among black women. (1997). (http://www.cdc.gov/nccdphp/drh/rem_douch.htm).
168. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease factsbacterial vaginosis. (September 2000). (http://www.cdc.gov/nchstp/dstd/Fact_Sheets/ FactsBV.htm).
169. Pelvic inflammatory disease: guidelines for prevention and management. MMWR Recomm Rep 1991;40(RR-5):1-25.
170. Centers for Disease Control and Prevention. Family planning methods and practice: Africa. Atlanta, GA: Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services, 2000.
171. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Vaginitis. (April 2000). (http://15640883/publications/pubs/vag5htm).
172. National Institutes of Health, Baird DD, Voight LF, et al. NIH study: among women who want to get pregnant, douching may delay conception. (October 1996). (http://www.niehs.nih.gov/ oc/news/douche.htm).
173. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Fact sheetpelvic inflammatory disease. (July 1998). (http:// www.niaid.nih.gov/factsheets/stdpid.htm).
174. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Fact sheetan introduction to sexually transmitted diseases. (July 1999). (http://www.niaid.nih.gov/factsheets/stdinfo.htm).
175. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Fact sheetvaginitis due to vaginal infections. (June 1998). (http:// www.niaid.nih.gov/factsheets/stdvag.htm).
176. National women's Health Information Center. Douching. (December 2000). (http://www.4woman.gov/faq/douching.htm). Downloaded from http://epirev.oxfordjournals.org/ by guest on February 26, 2013
