Більшість представлено розщілинами, які утворюються внаслідок порушення зростання ембріональних структур нлн зупинки їхнього розвитку. У зв'язку з цим расщелниы локалізуються в певних місцях.

Ущелина верхньої губи (незарощення, хейлосхиз, «заяча губат) - щілина в м'яких тканинах губи, яка проходить збоку від фільтруму. Може бути одно - і двобічною, повною, частковою, підшкірної або подслизнстой, супроводжуючись, як правило, своєрідною деформацією кінчика і крила носа.

Серединна (пренебиая) ущелина верхньої губи - щілина в м'яких тканяч верхньої губи, розташована по середній лінії. Супроводжується вуздечкою і діастемою; може поєднуватися з ущелиною альвеолярного відростка і подвоєною вуздечкою. Аномалія дуже рідкісна, може бути ізольованою або супроводжуватися більш важкими вадами, наприклад, щелепно-лицьовим днзостозом.

Ущелина неба (палатосхиз, «вовча паща») буває повною (щілина в м'якому і твердому піднебінні), часткової (тільки в м'якому чи тільки в твердому небі), серединної, одно - і двостороннім, наскрізний або поделнзистой.

Наскрізна ущелина верхньої губи і піднебіння (хейлогнатопалатосхиз) - щілина губи, альвеолярного відростка н неба. Також може бути одно - н двосторонній. При наскрізних ущелинах є широке сполучення між порожнинами носа н рота, що різко ускладнює ссання, ковтання і в подальшому мова.

Ущелин губи - до кінця 7-го тижня, неба - до 8-го тижня. При середньої популяційної частоти ущелин 1 випадок на 1000 народжень відомі виражені регіональні відмінності. Так, в Японії частота цих вад 2, 1 випадку на 1000, у Нігерії - 0, 4 випадки на 1000 народжень. Розщелини губи зустрічаються частіше ущелин неба; виняток становить серединна ущелина губи. Рнск повторення ізольованою расщелниы губи (нлі у сполученні з ущелиною неба) для сибсов в спорадичних випадках становить 3, 2-4, 9%. Приблизно такий же рнск для дітей ураженого суб'єкта. Ризик повторення ізольованої розщелини піднебіння в спорадичних випадках 2%; для дітей, у яких один з батьків мав расщелие, -7%.

Лікування оперативне. Термін операції залежить від локалізації н виду вади. Онеративное втручання іа губі можна проводити в перші 2 доби після народження. Найбільш поширений термін - 6 міс.

Міжгір'я иеба до 6 міс коригують обтуратором, після цього терміну проводять пластичні операції в терміни від З до 12 років. Вибір часу і методів операції, а також результат лікування, крім тяжкості пороку, в певній мірі залежать від наявності супутніх вад розвитку та збереження потенцій до зростання тканин, оточуючих розколину. Крім хірургічного, такі діти потребують систематичному педіатричному, ортодоитнческом, логопедичному лікуванні.

Мікроформи ущелин верхньої губи і піднебіння. Окрім виражених форм ущелин, згаданих вище, зустрічаються і невеликі ознаки, які отримали назву микроформ. Сюди відносяться прихована нлі явна ущелина тільки мови, діастема, скрита і початкова тріщини червоної кайми губ, деформації крил носа без розщілини губи.

Серединна ущелина нижньої губи і нижньої щелепи. Дуже рідкісний порок. Зустрічаються часткові і повні форми. Прн повних формах альвеолярний відросток і тіло нижньої щелепи з'єднуються сполучнотканинної перемичкою. Обидві половини щелепи помірно рухомі відносно один одного. Мова коицевым відділом може бути зрощений з нижньою щелепою. Відомі випадки одночасної серединної розщілини верхньої, нижньої губи та нижньої щелепи. ТТП - до 5-го тижня.

Лікування оперативне, строк визначається індивідуально.

Подвійна губа (подвоєна) - складка слизової оболонки, що розташовується паралельно червоної облямівки верхньої губи і нагадує додаткову губу. Зустрічається досить часто, переважно у чоловіків. Лікування оперативне. Коса ущелина особи (параиазальная, бічна ущелина, коса колобома). Рідко зустрічається зазвичай односторонній порок розвитку. Розрізняють носоглазную і ротоглазную форми. Обидві форми в ряді випадків поширюються на лоб і скроневу область, можуть бути повними і неполиыми. Ротоглазные ущелини зустрічаються в 2 рази частіше але-соглазиых і нерідко поєднуються з іншими пероками: ущелинами губи і неба, мозковими грижами, гідроцефалією, гн-пертелориз мом, микрофтальмом, деформацією пальців кисті і стопи. Краї дефектів іноді зрощені з амнионом. ТТП - до 5-н тижні внутрішньоутробного розвитку. При повних формах прогноз несприятливий. Такі діти частіше вмирають в перинатальному періоді.

Лікування оперативне. Оптимальний вік для хірургічного втручання визначається індивідуально в кожному конкретному випадку.

Аномалад серединної щілини особи (фронтоназальная дисплазія, назальная ущелина, подвійний ніс) - повний або покритий шкірою поздовжній дефект спинки носа, іноді переходить іа альвеолярний відросток і лоб. Вада супроводжується гипертелорнзмом, широким коренем носа і в ряді випадків передньої мозкової грижі. Рідше спостерігаються эпикант, мікрофтальмія і клиноподібна лінія росту волосся в області чола. Розрізняють три ступені серединної щілини: I - схована ущелина: роздвоєний кінчик носа, II - відкрита ущелина кінчика і спинки носа, Ш - тотальна ущелина м'яких тканин і кістки охрящевых відділів носа з деформацією очниць. Нерідко при таких формах відсутні крила носа. Іноді спостерігається повне подвоєння носа. Відомі випадки поєднання фронтон азальной дисплазії з гідроцефалією, аринэицефалией і микрогирией.

Переважна частина цих вад - спорадичні випадки; відомі насіннєві форми. Популяцноиная частота для важких форм одні випадок на 80000 -100000 народжень. В основі серединної щілини особи лежить зупинка в розвитку вентральних відділів 1 - й зябрової дуги, зокрема носової капсули. ТТП - до початку 6-й тижні. Серединні розщілини обличчя необхідно диференціювати від синдромів Гольденхара і НМР, а також носової глномы. Синдром Гольденхара супроводжується эпибудьбарным дермоидом. При синдромі НМР є мнк-ротия і вади нирок і не спостерігаються мозкові грижі. Носова глнома не супроводжується гипертелоризмом, кінчик н крила носа не змінені. Життєвий прогноз для фронтоназальной дисплазії III ступеня несприятливий; дефекти I і II ступеня підлягають хірургічній корекції.

Премаксиллярная агенезія - важкий порок, в основі якого лежать грубі порушення розвитку головного мозку арииэицефалической групи (арииэнцефалический аномалад). Зовні проявляється ущелиною губи і піднебіння, распластанным носом, гипотелоризмом і монголоидным розрізом очних щілин. Порушення будови обличчя пов'язані з гіпоплазією і аплазією решітчастої кістки, кісткових н хрящових відділів иоса, а також піднебінного відростка щелепи. Популяційна частота 1 випадок іа 25000-30000 народжень. ТТП - до 5-го тижня. Більшість дітей помирають у иеоиатальиом періоді. Відомі сімейні випадки з рецесивним типом успадкування.

Макростомия - надмірно збільшена ротован щілину. Обумовлена незрощенням тканин верхньої і нижньої частин щоки і країв губ між собою. Буває одно - і двостороннім, є ознакою аномаладов 1-ї і 2-ї зябрових дуг. Популяциоиная частота 1 випадок іа 80000 народжень.

Лікування оперативне.

Микростомия (малий рот) - надмірно зменшена ротова щілина. Як самостійний порок спостерігається рідко. Відомі сімейні форми з домінантним типом успадкування. Зазвичай поєднується з важкими вадами похідних 1 - й зябрової дуги або входить як складовий компонент синдрому Фримера-Шелтона. Свищі нижньої губи.

Свищі вродженого походження - зазвичай парні і розташовуються на червоній облямівці губи по обидві сторони від середньої лінії. Являють собою протоки додаткових слизових залоз. Зустрічаються дуже рідко. Такі нориці прийнято вважати спадковим ознакою, що передається за домінантним типом. Можуть бути складовим компонентом синдрому підколінного птеригиума.

Лікування оперативне.

Вуздечка верхньої губи - низьке прикріплення вуздечки верхньої губи, досягає підстави міжзубного сосочка центральних різців. У таких випадках вуздечка виявляється більш широкої, іноді представлена тяжем, що обмежує рухливість губи. Нерідко поєднується з центральною діастемою. Зустрічається дуже часто.

Лікування оперативне у віці 3 років і старше.

Подвійний рот - вкрай рідкісний порок, що виявляється додаткової ротовою щілиною, що відкривається в додаткову ротову порожнину менших розмірів, ніж основна ротова порожнина. Обидві порожнини не повідомляються.

Лікування оперативне.

Додатковий ніс, або хоботок (proboscis), в легких випадках являє собою виріст у вигляді трубки, розташованої у корія носа. Збільшується по мірі росту дитини і з порожниною черепа зв'язку не має. У важких випадках замість носа є трубчастий кожистое освіта з одним сліпо закінчується отвором. Полоеть його вистелена слизовою оболонкою. Proboscis зазвичай супроводжує важкі пороки ЦНС - лрозэнцефалин (цебоцефалню, этмоцефалию і циклопию). У випадках цебоцефалии підстава хоботка локалізовано іа рівні кореня носа; при этмоцефалии він розташований вище рівня очних щілин (які в таких випадках зближені). Прн ииклопии підстава proboscis знаходиться над серединно розташованої єдиною очної щілиною. В останньому випадку зрідка зустрічається подвоєний хоботок. Популяцнонная частота 1 випадок на 37 000 народжень. ТТП - до 4-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Proboscis іноді спостерігається у новонароджених з хромосомними хворобами. Латерально розташований хоботок супроводжується аплазією відповідної половини носа, а іноді микрофтальмом і кнетозной дегенерацією зорового нерва.

1 2 Наступна »

Атрихоз (алопеція) - повна відсутність волосся. Гіпо - і атрихоз можуть бути генералізованими, так і локальними. Генералізовані форми атрихоза успадковуються переважно за аутосомно-рецесивним, локальні - за аутосомно-домінантним типом.

Гіпертрихоз - надлишок волосся. Тип успадкування аутосомно-домінантний, часто обмежений чоловічим підлогою.

Аномалії будови волосся. Осередкове витончення волосся, перекручення їх навколо поздовжньої осі з інтервалами 5-12 мм (звивисті волосся). Веретеноподібні здуття волосся, що чергуються з перетяжками (монилетрикс). Успадковуються переважно за аутосомно-домннантному типу зі зниженою пенегрантностью і різної експресивністю.

Агенезія дванадцятипалої кишки - вкрай рідкісна вроджена вада. Ми спостерігали його при акардии в поєднанні з аплазією печінки і підшлункової залози. ТТП - до 4-го тижня внутрішньоутробного життя плода. Атрезії і стенози дванадцятипалої кишки. Популяциониая частота атрезії цієї локалізації приблизно 1 випадок на 10000, стенозів - I випадок іа 27000. Питома вага хворих з таким пороком серед померлих у віці до 1 міс становить 1 %.

Серед оклюзії дистальної частини дванадцятипалої кишки переважають стенози, проксимальної - атрезни; в середньому відділі розподіл цих вад приблизно рівне. Найбільш частий тип атрезії мембранозиый; як правило, мембрани позбавлені м'язових волокон; типи II і Ш зустрічаються відповідно в 22, 9 та 17, 9% випадків. Роботи інших авторів і досвід показують, що тяжеобразная форма атрезії дванадцятипалої кишкн є рідкістю; більшість хибно сформованих ділянок, що мають внд тяжа, гістологічно являють собою різко виражений стеноз. Локалізація - найбільш часто поблизу великого сосочка дванадцятипалої кншки, нерідко в області дванадцятипалій-худого вигину.

Атрезії на рівні великого сосочка дванадцятипалої кишкн можуть супроводжуватися розширенням загального жовчного протоку і носять назву Т-образиых. Серед супрапапиллярных форм переважає атрезія у вигляді вільних ізольованих сліпих кінців; нижче великого сосочка дванадцятипалої кишки частіше спостерігається мембранозна форма.

Стенози являють собою перфоровану мембрану або гипоплазированный ділянку дванадцятипалої кишки, іноді з різким порушенням диференціювання її стінки.

Значна частина аномалій двенадпатиперстной кишкн супроводжується порочним формуванням головки підшлункової залози і жовчних ходів у вигляді атрезії н роздвоєння загального жовчного протоку, аномалій міхурової протоки, додаткових жовчних ходів.

Клінічно атрезії дванадцятипалої кишкн проявляються картиною високої кишкової непрохідності. При рентгенологічному дослідженні виявляється різке розширення дванадцятипалої кишки, обсяг якої інколи дорівнює шлунку, і двох горизонтальних рівня рідини.

Описані випадки пренатальиого виявлення атрезий дванадцятипалої кишки.

Критерієм діагностики при ультразвуковому дослідженні є наявність контурів різко розширеного шлунка.

Атрезії та стеноз необхідно диференціювати від інших причин, що викликають непрохідність дванадцятипалої кишки, головним чином від здавлення її при різних порушеннях повороту кншечиика.

Лікування оперативне - накладення дуодено - або гастроеюно-анастомозу.

Виникнення атрезий та стенозів дванадцятипалої кишки більшість авторів пов'язують з персистированием епітеліальних оклюзії. ТТП - до 8-10-го тижня внутрішньоутробного життя. Однак не можна виключити того, що аномалії розвитку, що супроводжуються порочним формуванням всього дуодено-панкреатобилиарного комплексу, виникають раніше - в період початкового органогенезу. У таких випадках ТТВ - до 5-го тижня внутрішньоутробного життя.

Атрезія дванадцятипалої кишки супроводжується многоводием, половина є складовою частиною комплексів множинних вроджених вад; у 32, 4 : ±5, 8% випадків множинних вад, що включають атрезія дванадцятипалої кишкн, зазначається трисомія 21; 5, 9±2, 9% служать проявом синдромів з аутосомио-рецесивним успадкуванням - Сміта-Лемля-Опнтца, Мак-Кьюсіка - Кауфмана.

Атрезія або стеноз дванадцятипалої кишки описані при трисомії 13, часткових трисомиях lq, Зр, часткової моносомин 20 р), при моногенних синдромів Салдино-Нунана, лиссэнцефалии Диккера. Атрезія дванадцятипалої кишки в поєднанні з вогнищевими дефектами шкіри є ознаками нещодавно виділеного.аутосомно-рецесивного синдрому. Відомо про двох споріднених сім'ях, у кожній з яких спостерігалася мембранозна атрезія верхньої частини дванадцятипалої кишки. Тип успадкування, на думку авторів, аутосомно-рецесивний. Більшість випадків атрезий та стенозів дванадцятипалої кишки мульти-факторнального генезу, рнск для сибсов становить 2, 3±0, 6%. Подвоєння дванадцятипалої кишкн становить 4-12% всіх подвоєнь шлунково-кишкового тракту. Дуплікатури дванадцятипалої кишки зустрічаються частіше у хлопчиків; можуть розташовуватися субмукозні, интрамурально і ретроперитонеально. Розміри подвоєною частини коливаються від 2 до 25 см. У 89% випадків дубликатура розташовується у верхній або низхідній частині дванадцятипалої кишки, рідко - в області великого сосочка дванадцятипалої кишки. Відомі дуодеиогастральные подвоєння. У половині випадків вистилання дупликатур схожа зі слизовою оболонкою дванадцятипалої кишки, в інших випадках представлена слизовою оболонкою шлунка, тонкої кишки або примітивним кишковим епітелієм.

Подвоєння дванадцятипалої кишки, що проникають у грудну порожнину, в 12 з 13 описаних випадків відзначені у хлопчиків; зазвичай вони поєднуються з різними аномаліями хребців. З інших вроджених вад дуоденальні дуплікатури найчастіше поєднуються із зворотним розташуванням внутрішніх органів, подвоєнням жовчного міхура та порушеннями повороту кишечника.

Клінічно проявляються в 40% випадків у періоді новонародженості симптомами кишкової непрохідності, жовтяницею та панкреатитом. У разі виразки слизової оболонки з подальшим проривом стінки дуплікатури спостерігається криваве блювання, розвивається перитоніт.

Лікування оперативне.

Вроджені вади розвитку — порушення будови, структури, поведінки, функції та метаболізму, наявні при народженні. Наука, яка вивчає причини цих порушень, отримала назву тератології (від грец. тератос — чудовисько). Більшість структурних аномалій виявляються при народженні дитини (у 2-3% новонароджених), ще 2-3% аномалій виявляють протягом перших 5 років життя, що в цілому становить 4-6%. Вроджені аномалії є основною причиною дитячої смертності (21% від всіх причин). Вони є основною причиною непрацездатності і займають п'яте місце серед причин укорочення потенційної життя до 65 років.

• Причини і види вроджених вад розвитку
• Малі вади розвитку
• Вплив факторів зовнішнього середовища
• Тератогены
• Материнські захворювання
• Клінічні кореляції
• Критичні періоди розвитку ембріона і плода

Причини і види вроджених вад розвитку

Причини вроджених вад у 40-60% випадків залишаються нез'ясованими. Генетичні фактори (хромосомні аномалії та мутантні гени) зумовлюють близько 15% вад, агресивні фактори зовнішнього середовища викликають близько 10% вроджених вад, а комбінації генетичних факторів з факторами зовнішнього середовища (мульти спадковість) — 20-25%. Багатоплідна вагітність викликає 0, 5-1% аномалій розвитку. Більшість вроджених вад розвитку виникає в період органогенезу — між 3 і 8-м тижнями вагітності.

Пошкодження — морфологічні порушення вже створених структур внаслідок деструктивних процесів (судинні ушкодження, що призводять до атрезії кишки, синдром амніотичних перетяжок).

Деформації виникають внаслідок тривалої дії механічних факторів на структури плода (деформації стопи при маловодии та інші деформації кістково-м'язової системи).

Синдром — група аномалій, які мають загальну етіологію. Діагноз синдрому свідчить про з'ясованою етіології аномалії та можливості визначення ризику її повторення.

Асоціація — поява двох і більше аномалій нез'ясованої етіології (затримки росту, аномалій геніталій, вушні аномалії, або СНАКСЕ), або асоціація хребетних, анальних, серцевих, трахелезофагальных, ниркових аномалій та вад кінцівок, або Уаста тощо).

Малі вади розвитку

Малі вади розвитку виявляються приблизно у 15% новонароджених. Такі структурні аномалії, як микротия (малі вуха), вузькі очні щілини, пігментні плями не є шкідливими для здоров'я індивіда, але іноді пов'язані з серйозними дефектами. Так, діти з 1 малої аномалією мають 3% ризику виявлення великих аномалій, діти з двома малими аномаліями — 110%, а з трьома і більше — 20% ризику виявлення великих вад розвитку. Так, аномальні вуха є індикатором інших дефектів і спостерігаються майже у всіх дітей з синдромными недоліками.

Вплив факторів зовнішнього середовища

Агресивні фактори зовнішнього середовища можуть проникати через плацентарний бар'єр і виступати в ролі тератогенів — факторів, які викликають вроджені вади розвитку.

Здатність певних факторів викликати аномалії становить основу принципів тератології:

1. Чутливість до тератогенезу залежить від генотипу ембріона і способу взаємодії цього генетичного матеріалу з зовнішнім середовищем. Геном матері є важливим фактором у метаболізмі медикаментозних препаратів, стійкості до інфекцій, інших біохімічних і молекулярних процесів, які впливають на ембріон.

2. Чутливість до тератогенів залежить від стадії розвитку в момент їх дії. Чутливим періодом для індукції природжених вад розвитку є період органогенезу - з 3-го по 8-й тиждень вагітності. Кожен орган і система можуть мати один або кілька періодів чутливості до дії тератогенів. Так, наприклад, щілина піднебіння може бути утворена на стадії бластоцисти (6-е добу), в період гаструляції (14-е добу) на ранній стадії зачатків кінцівок (5-й тижні) або при формуванні піднебінних відростків (7-й тиждень).

3. Вираженість проявів аномального розвитку залежить від дози і тривалості дії тератогена (дозозалежний ефект).

4. Для тератогенів характерна певна специфічність дії на клітини і тканини, які розвиваються (механізми патогенезу). Ці механізми патогенезу включають гальмування біохімічних і молекулярних реакцій, смерть клітин, зменшення їх проліферації та інші феномени. Отже, проявами аномальної ембріогенезу є смерть плода, вади розвитку, затримка росту та функціональні розлади.

Тератогены

До інфекційних тератогенів відносяться віруси (краснуха, герпес, цитомегаловірус, вірус простого герпесу, вірус імунодефіциту людини, вірус вітряної віспи). Основним чинником ускладнень при впливі вірусних та інших бактеріальних інфекцій є пирогенность: гіпертермія є тератогеном. У 11% випадків аненцефалія викликана гіпертермією матері. Навіть перебування в сауні в період органогенезу може призвести анэнцефалию плода.

Іонізуюча радіація викликає смерть клітин, що швидко проліферують під час дії цього тератогена. Радіація також мутагеном, вона обумовлює генетичні зміни в статевих клітинах і виникнення в подальшому вроджених дефектів.

Хімічні фактори. Тератогенну дію медикаментозних препаратів важко визначити. Талідомід (снодійний засіб і засіб від нудоти) — відомий тератоген, що викликає амелію і меромелию (повне або часткове відсутність кінцівок). Протиепілептичні препарати (фенітоїн, вальпроєва кислота) викликають широкий спектр аномалій, відомих як гидантоиновий синдром плоду. Тератогенами можуть бути антипсихотичні, заспокійливі препарати (великі і малі транквілізатори). При застосуванні матір'ю мепробамата, хлордіазепоксид та діазепаму (валіуму) зростає частота щілин губи і піднебіння. Антидепресант іміпрамін може викликати деформації кінцівок.

Тератогенна дія має непрямий антикоагулянт варфарин, на відміну від прямого антикоагулянту гепарину. Антигіпертензивні препарати — інгібітори ангіотензин-конвертує ензиму (АСЕ) — викликають затримку росту, ниркові порушення, маловоддя і внутрішньоутробну смерть плода.
Такі препарати, як пропілтіоурацил і йодид калію провокують зоб і розумову відсталість у плода, стрептоміцин — глухоту, сульфаніламіди — жовтяницю, тетрациклін — аномалії кісток і зубів плоду, амфетамін — аномалії ротової щілини і серцево-судинної системи, квинин — глухоту. Аспірин у великих дозах також тератогеном.

Наркотичні препарати — диэтиламид лізергінової кислоти, фенциклидин, або ангельський порошок (РСР), марихуана, алкоголь, кокаїн також можуть бути тератогенами. Кокаїн викликає вроджені вади внаслідок судинозвужувального ефекту, що призводить до гіпоксії. Алкоголь у великих дозах викликає ряд аномалій — «алкогольний синдром плоду», може бути причиною алкогольного порушення нервового розвитку. Алкоголь є основною причиною розумової відсталості. Вживання тютюну під час вагітності не викликає аномалій розвитку, але може сприяти передчасних пологів, низької маси тіла при народженні і порушенням поведінки в подальшому житті. Вітамін А (пороговий рівень тератогенності 25000 МО) викликає А-вітамінну эмбриопатию, що характеризується різноманітними аномаліями.

Гормони. Анаболічні агенти (синтетичні прогестини) раніше використовувалися для профілактики самовільних викиднів. Прогестини этистерон і норетистерон мають значну андрогенную активністю і іноді призводять до маскулінізації геніталій плодів жіночої статі — збільшення клітора, злиття губно-мошоночних складок різного ступеня вираженості.

Ендокринні дизрупторы (дезінтегратори) — екзогенні фактори, які втручаються в нормальне регуляторний дію гормонів, контролюючих процеси розвитку. Найчастіше ці агенти втручаються в дію естрогенів завдяки дії рецепторів і викликають аномалії розвитку ЦНС та репродуктивного тракту. Раніше при використанні діетілстільбестрола (для попередження самовільних викиднів) у народжених дівчаток зростала частота вад розвитку матки, маткових труб, верхньої частини піхви і раку піхви, у хлопчиків — вроджених вад яєчок та аномалій сперматозоїдів.

Вивчається ембріотоксичність естрогенів навколишнього середовища, що містяться у пестицидах і промислових речовин, а також фітоестрогенів.

Оральні контрацептиви. Естроген-гестагенні оральні контрацептиви мають низький тератогенний потенціал. При підозрі на вагітність слід припинити застосування цих препаратів.

Кортизон. В експерименті ін'єкції кортизону викликали щілини неба у кроликів і мишей, але у людини тератогенні властивості кортизону не доведені.

Материнські захворювання

Цукровий діабет. Ризик вроджених аномалій розвитку у потомства матерів з цукровим діабетом в 3-4 рази вище, ніж у здорових і охоплює 80% новонароджених у матерів з тривалим недостатньо компенсованим діабет. Вади розвитку включають таку важку аномалію, як каудальний дисгенез (сиреномелия).

Доведено, що інсулін не має тератогенної дії, а навпаки, лікування інсуліном з метою компенсації вуглеводного обміну ще до запліднення сприяє зменшенню ризику патології потомства. Але гіпоглікемія матері є тератогенним фактором. Навіть нетривале зниження рівня глюкози в крові під час органогенезу дає тератогенний ефект. Оральні гіпоглікемічні препарати (похідні сульфонілсечовини і бігуаніди) вважаються тератогенні, хоча останні дослідження свідчать про відсутність серйозного ризику для плода.

Фенілкетонурія. Матері з фенілкетонурією, які мають дефіцит ферменту фенилаланинг-гідроксилази, що призводить до підвищення вмісту фенілаланіну в сироватці крові, мають підвищений ризик народження дітей з розумовою відсталістю, мікроцефалією і вадами серця. Дотримання дієти з низьким рівнем фенілаланіну перед зачаттям зменшує ризик аномалій до фонового рівня.

Недолік харчових компонентів. Доведеним фактором є те, що дефіцит йоду викликає ендемічний кретинізм. Доказів про те, що дефіцит харчових компонентів і вітамінів є тератогеном, немає, хоча недостатнє харчування матері є фактором ризику передчасних пологів і низької маси тіла плода при народженні.

Гіпоксія. Гіпоксія викликає вроджені вади у багатьох видів експериментальних тварин. У людини таких даних не зареєстровано, хоча доведено зменшення маси тіла дітей, народжених жінками, які живуть на значній висоті над рівнем моря.

Важкі метали. Вживання вагітною харчових продуктів (зерно, м'ясо, риба), забруднених ртуттю (у складі фунгіцидів або промислових відходів), що призводить до множинних неврологічним пороків у плода, які нагадують церебральний параліч. Свинець призводить до збільшення частоти самовільних викиднів, затримки росту і неврологічних розладів.

Тератогенез, пов'язаний з чоловічим фактором. Вплив хімічних та фізичних факторів, таких як этилнитрозосечовина і радіація може викликати мутації в чоловічих статевих клітинах. Існує зв'язок між тератогенним впливом на батька (професійним або навколишнього середовища) ртуті, свинцю, хімічних розчинників, алкоголю, тютюну і мимовільними абортами, низькою масою тіла плода при народженні та вродженими вадами. Літній вік батька є фактором ризику дефектів кінцівок і нервової трубки, а також синдрому Дауна у плода. Юний вік батька (до 20 років) також є фактором ризику зачаття дітей з аномаліями розвитку.

Механізми токсичного впливу включають:

1) передачу токсичних агентів через сперму;

2) забруднення житла хімічними речовинами;

3) мутації статевих клітин і геномний імпринтинг (відносне змішування материнських і батьківських генів).

Клінічні кореляції

Багато випадків вроджених вад можна попередити. Так, вживання йодованої солі запобігає розвитку кретинізму, що виявляється розумовою відсталістю і деформаціями кісток. Суворий метаболічний контроль за пацієнтками з цукровим діабетом та фенілкетонурію дозволяє зменшити ризик вроджених вад розвитку. Додавання в харчовий раціон фолатів до запліднення і протягом вагітності зменшує ризик розвитку дефектів нервової трубки (щілина хребта, аненцефалія).

Критичні періоди розвитку ембріона і плода

Отже, в розвитку ембріона і плода можна виділити три основних періоди:

1) перший період, преэмбриональный, який триває після запліднення протягом першого тижня вагітності. Критичними моментами цього періоду є запліднення та імплантація. Дія несприятливих факторів в цей період викликає эмбриотоксический ефект або відсутність будь-якого впливу, закон «все або нічого»;

2) другий період — ембріональний, триває з 3 до 8-го тижня після запліднення (протягом 5-10 тижнів гестаційного віку) (період органогенезу). Це найбільш чутливий і небезпечний період (критичний) для впливу агресивних факторів зовнішнього середовища. Дія несприятливих факторів в цей період викликає тератогенний ефект;

3) третій, фетальний (плодовий) період триває з 9-го тижня вагітності до народження дитини. У плодовому періоді агресивні фактори зазвичай не викликають значних вад розвитку, але можуть бути причиною розумових порушень і аномальних поведінкових реакцій у постнатальному періоді.

Агенезія сечоводу - відсутність сечоводу. Зазвичай поєднується з відсутністю нирки або її дисплазней. Як самостійна аномалія зустрічається в якості казуїстики.

Удвоеине сечоводів - частий порок сечової системи і становить 7 випадків на 1000 в популяції. В 2 рази частіше уражаються жінки. Може бути одно-і двостороннім, повним (два сечоводу з двома лоханками і двома гирлами в сечовому міхурі) і частковим (подвоєна частину сечоводу, так званий розщеплений сечовід-ureter fissus). Рівень розщеплення різний. Найпростішою формою часткового удвоення, рідко проявляється клінічно, є подвоєння балії (bifid pelvis). В інших випадках розщеплення сечоводу відбувається в середній, нижній третині і в стінці сечового міхура. Верхній відрізок розщепленого сечоводу зазвичай відводить сечу від верхньої групи чашок, нижній - від середньої илн нижній. Виникає при частковому подвоєння рефлюкс, який виявляється у всіх спостереженнях розщеплених сечоводів в нижній третині і в половині спостережень розщеплених сечоводів в середній третині, призводить до розвитку інфекції в кожній половині нирки рівномірно, при подвоєнні миски найчастіше уражається нижня половина. При повному подвоєнні в найбільш простих випадках устя обох.сечоводів лежать в області мочепузирного трикутника поруч. При цьому за законом Вейгерта-Мейєра дистально розташоване гирло зазвичай відповідає сечоводу верхньої миски, проксимально розташоване - нижній. Обидва подвоєних сечоводу частіше мають у таких випадках ті ж розміри і будова, що і єдиний сечовід. Рідше може бути розширення обох сечоводів аж до мегалоуретера. Нерідко внаслідок того, що відходить від нижньої половини сечовід проходить в сечовому міхурі під прямим кутом, в ньому виникає рефлюкс, а у відповідній половині почкн запальний процес. Іноді гирлі одного з подвоєних сечоводів (як правило, відходить від верхньої половини) буває зміщений дистальніше,. ближче до шийки сечового міхура, в шийку сечового міхура, уретру, зовнішні статеві органи. Ектопірований сечовід зазвичай значно розширено, хоча зрідка може бути і його атрезія. У відповідній половині нирки спостерігаються дисплазія, пієлонефрит, гідронефроз або поєднання цих процесів. Устя такого сечоводу може бути стенозировано,. мати нормальний діаметр, розширено або закінчуватися освітою уретероцеле. У дитини з стенозированным гирлом і уретероцеле розвиваються клінічні симптоми, характерні для цієї патології. Лікування в таких випадках хірургічне. Всі форми подвоєнь нерідко поєднуються з іншими вадами сечової системи, у тому числі подвоєнням уретри, сечового міхура, вадами інших систем (у 43% випадків за нашими даними). Ізольовані вади нерідко носять сімейний характер і, як правило, є спадковими. Тип успадкування точно не встановлений. Більшість авторів відносять подвоєння до пороків з полігенним типом успадкування, хоча відомі сім'ї з аутосомно-домінантним типом успадкування. ТТП - до 23-30-го дня ембріональної жнзни.

Потроєння сечоводу - рідкісна аномалія. Може бути повним і частковим (подвійний сечовід з одним розщеплені). Описано і учетверение сечоводу.

Подвоєння і потроєння в 83, 5% випадків ускладнюються пієлонефритом, освітою кампей, гідронефрозом. Прогноз і терапія залежать від приєдналися ускладнень і сочетаиных аномалій. Повне удвоенне (потроєння) виникає внаслідок закладки декількох сечовідних паростків, неповне - прн поділі мочеточннкового паростка до його впровадження в метанефрогенную бластему.

Повне подвоєння частіше буває двобічним, часткове одностороннім.

Ретрокавальный сечовід - розташування сечоводу, зазвичай правого, позаду нижньої порожнистої вени. Виникає в результаті неправильного освіти у плода венозної системи, коли задня кардинальна вена не піддається звичайній редукції і трансформується в нижню порожнисту веиу. Клінічні прояви пов'язані зі здавленням сечоводу нижньою порожнистою веною і розвитком гідронефрозу, пієлонефриту або нефролітіазу.

Лікування хірургічне.

Ектопія сечоводу - ненормальне розташування гирла сечоводу. Частота 1 випадку на 500 - 1 випадок на 2000 новонароджених. Жінки вражаються в 6 разів частіше. Патогенез пояснюється збереженням зв'язків мезонефралького протоки з гартнеровским, що є дериватом мезокефрального каналу. Эктопированное гирлі може відкриватися в похідні урогенітального синуса, (латеральніше мочепузирного трикутника, шийку сечового міхура, уретру, парауретральних органи) або похідні парамезонефральних проток і кишкової трубки (піхву, матку, пряму кишку). У чоловіків эктопированное гирлі частіше розташовується в задній уретрі, сім'явивідних протоках, насінних бульбашках, придатку яєчка. У жінок - у піхві, матці, на задній стінці сечівника. Найбільш характерна ектопія при подвоєння сечоводу (70% всіх внепузырных эктопий). Эмбриологически сечовідний зачаток виникає з вентрального урогенітального сегмента клоаки, куди відкривається також тмезонефральный протока. Устя сечоводу потім зміщуються вгору і відкриваються у латеральному куті мочепузирного трикутника. Якщо це не відбувається, виникає ектопія. Процес може бути одно - і двостороннім. Эктопированное гирлі неудвоенного сечоводу точкове, не має сфінктера, вищерозміщений сегмент сечоводу розширено. Найбільш характерний клінічний симптом у дівчаток - нетримання сечі. Нирка з аномально розташованих гирлом сечоводу внаслідок розвитку везикоуретерального рефлюксу у 90% уражається гідронефрозом і пієлонефритом. Нерідко в ній виявляється тотальна дисплазія.

Лікування хірургічне.

Про асоціацію CHARGE говорять з 1981 р., коли на підставі аналізу попередньої літератури 21 спостереження відзначили незвично часте поєднання між собою колобом очі (Coloboma), вад серця (Heart disease), атрезії хоан (Atresia choane), затримки фізичного і психомоторного розвитку (Retarded growth and development), гіпоплазії статевих органів (Генітальний hypoplasia), аномалії вушних раковин і/або глухоти (Ear anomalies/ /deafness). З перших букв відповідних англійських термінів і утворено назву - асоціація CHARGE, міцно закрепившееся в літературі.

В даний час відомо не менше 120 випадків такої асоціації, хоча мінімальні діагностичні критерії не розроблені і питання, про трактування неповних форм залишається відкритим. Асоціація CHARGE зустрічається досить часто. За даними G. Enriquez з 306 хворих з атрезією хоан відзначені супутні вади розвитку, в тому числі у 41 - пороки серця, а у 24 - колобомы райдужки (або хориоідеї). З іншого боку, виявила вади серця у 10 з 15 олігофренів з колобомами, у 1 з них була і атрезія хоан.

Природно, що по тим чи іншим ознакам відносне число може бути або дещо завищена або занижена: це залежить від того, з якого контингенту відбиралися пацієнти.

Патологія вуха полягає в аномаліях форми вушних раковин (аж до атрезії зовнішнього слухового проходу), так і в глухоті сенсорно-нейрального типу. У частині спостережень відзначають микрогнатию, парез лицьового нерва, розщілини губи і/або піднебіння, асиметрію обличчя. Крім колобом, відзначаються микрофтальм, помутніння рогівки, катаракта.

У частини хворих відзначені порушення будови мозку (аринэнцефалия, рідше - гідроцефалія), шлунково-кишкового тракту (чаші атрезія стравоходу, хоча є і спостереження атрезії прямої кишки і пілоростеноза), вади нирок (одностороння аплазія, підковоподібна нирка і т. д.).

Етіологія асоціації CHARGE неясна, 80% випадків спорадичні. У той же час відомий ряд сімейних випадків, в яких ті чи інші ознаки передаються з покоління в покоління. Вираженість і спектр аномалій у різних членів сім'ї істотно варіюють.

Хоча певна частина спорадичних випадків - наслідок нових домінантних мутацій, трактувати так кожен спорадичний випадок здається невиправданим.

Відзначається схожість між асоціаціями CHARGE і VACTERL по спектру вад розвитку і допускає, що обидві асоціації можуть бути вираженням одних і тих же дефектів розвитку організму.