Хвороба Брілла-Цинссера (спорадичний висипний тиф) - спорадичний віддалений ендогенний рецидив висипного тифу відсутність педикульозу. Проявляється типовими симптомами висипного тифу, але більш легким перебігом.

Короткі історичні відомості

Випадки спорадичного висипного тифу без участі вошей-переносників описані американським дослідником Н.Е. Бріллом (1910); пізніше X. Цінссер і М. Кастанеда (1933) пояснили їх виникнення рецидив епідемічного висипного тифу. В Росії цю форму захворювання вивчали К. Н. Токаревич, П. Ф. Здродовский, Р. С. Мосинг, К. М. Лобан та ін.

Епідеміологія

Резервуар і джерело інфекції - людина, яка перехворіла на 10-40 років тому висипним тифом. У розвитку хвороби відсутній фактор інфікування. Випадки захворювання з'являються в відсутність вошей, часто у осіб, що проживають в хороших гігієнічних умовах. Хворіють люди літнього віку, в минулому перенесли висипний тиф. При завошивленості хворі хворобою Брілла-Цинссера становлять небезпеку для оточуючих. Передбачається можливість тривалого (багаторічного) збереження збудника в організмі.

Частота захворювання залежить від числа осіб, які раніше перенесли висипний тиф; вона висока там, де в минулому відзначалися спалахи цієї хвороби. Хвороба Брілла-Цинссера частіше реєструють у містах; зазвичай вона проявляється у вигляді спорадичних випадків. Захворювання реєструють в будь-який час року.

Патогенез

Рикетсії Провацека, імовірно, довго зберігаються в організмі у частині перехворілих на висипний тиф (за даними американського дослідника У. Прайса - у лімфатичних вузлах). Причини виникнення рецидиву у віддалений період невідомі. Патогенез захворювання ідентичний такому при висипному тифі.

Клінічна картина

Захворювання зустрічається переважно в осіб старшого віку; воно послідовно проходить ті ж періоди, що і висипний тиф: початковий, розпалу хвороби і реконвалесценції. Клінічна картина хвороби Брілла-Цинссера відповідає легким або середньотяжким формами висипного тифу.

Початковий період. Спостерігають помірні прояви лихоманки (іноді тільки субфебрилітет) та інших ознак інтоксикації у вигляді головного болю, порушень сну. В цілому гарячковий період з постійною або реміттірующей температурою тіла може бути зменшений до 7-8 днів.

Період розпалу. Також, як при висипному тифі, починається з появи висипу на 5-6-й день хвороби, але елементів висипу менше. Нерідко екзантема проявляється тільки розеолами, зберігаються 1-2 дні, або взагалі відсутня. Енантема Розенберга при хворобі Брілла-Цинссера зустрічається рідко, гепатолієнальний синдром може бути відсутнім. Порушення з боку серцево-судинної системи у осіб похилого віку спостерігають досить часто, що певною мірою може бути пов'язано з віковими особливостями хворого. Ознаки ураження ЦНС частіше помірні: головний біль, безсоння, деяка збудження, балакучість. Гіперестезія, менінгеальні явища, порушення свідомості нехарактерні. Разом з тим досить часто зберігається симптом Говорова-Годелів.

Період реконвалесценції. Залишаються слабкість, блідість шкіри, функціональна лабільність серцево-судинної системи, однак ці порушення зникають значно швидше, ніж при висипному тифі.

Лабораторна діагностика

Застосовують ті ж серологічні методи, що і при висипному тифі (РНГА, РЗК). Однак при хворобі Брілла-Цинссера антитіла виявляють у більш високих титрах, і з перших днів хвороби вони представлені в основному IgG. Оскільки після висипного тифу комплементсвязывающие антитіла в низьких титрах зберігаються протягом багатьох років, у частини хворих хворобою Брілла-Цинссера вони можуть бути виявлені з перших днів захворювання.

Ускладнення

Ускладнення зустрічаються вкрай рідко (головним чином пневмонії, тромбофлебіти).

Джерело: "Інфекційні хвороби і епідеміологія" В. І Покровський, 2007

Черевний тиф - антропонозное гостре інфекційне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі. Характеризується ураженням лімфатичного апарату кишечника, бактеріємією, вираженою інтоксикацією, збільшенням печінки і селезінки, розеолезной висипом і в ряді випадків ентеритом.

Короткі історичні відомості

Назва хвороби, введений Гіппократом, походить від грецького слова typhos (туман, сплутана свідомість). До відкриття збудника черевного тифу всі гарячкові стани позначали цим терміном. Т. Брович (1874), Н.І. Соколов (1876) і К. Еберт (1880) виявили черевно-тифозну паличку в пеєрових бляшках кишечнику, селезінці і мезентеріальних лімфатичних вузлах померлих людей. Чисту культуру бактерій виділив Р. Гаффки (1884).

У 1896 р. М. Грубер відкрив феномен аглютинації тифозних бактерій за допомогою специфічних сироваток, а дещо пізніше Ф. Відаль застосував це відкриття для розробки РА в діагностичних цілях (реакція Відаля). Детальний опис клінічної картини черевного тифу надалі зроблено В. І. П'ятницьким (1804), Ж. Бретано (1820-1829), М. Соколовим і Ф. Кияковским (1857), а також С. П. Боткіним (1868). Великий внесок у вивчення черевного тифу внесли російські вчені - Г. А. Ивашенцев, Н.До. Розенберг, Р. Ф. Вогралик, Б. Я. Падалка, Р. П. Руднєв, А. Ф. Білібін, К. В. Бунін і ін

Етіологія

Збудник - Salmonella typhi, грамнегативна рухома паличка роду Salmonella сімейства Enterobacteriaceae. Бактерії невибагливі і ростуть на звичайних поживних середовищах. У S. typhi виділяють термостабільний соматичний О-Аг, термолабильный жгутиковый Н-Аг, термолабильный соматичний Vi-Аг та ін. Бактерії не утворюють екзотоксинів. При руйнуванні мікроорганізмів вивільняється ендотоксин, що грає основну роль у патогенезі захворювання. Певною мірою патогенність тифозних бактерій також визначають ферменти агресії» - гіалуронідаза, фібринолізин, лецитиназа, гемолизин, каталаза та ін. За чутливості до типових бактеріофагів виділяють більше 100 стабільних фаговаров. Визначення фаговара збудника - зручний маркер для виявлення епідеміологічних зв'язків між окремими захворюваннями, з'ясування джерела і шляхів передачі збудника. В несприятливих умовах, наприклад в імунному організмі, бактерії переходять в L-форми. Бактерії помірно стійкі в зовнішньому середовищі - в грунті і воді можуть зберігатися до 1-5 міс, у випорожненнях - до 25 днів, на білизні - до 2 тижнів, на харчових продуктах - від кількох днів до тижнів. Кілька довше зберігаються в молоці, м'ясному фарші, овочевих салатах, де при температурі вище 18 "Із здатні розмножуватися. При нагріванні збудник швидко гине, дезінфекційні розчини в звичайних концентраціях діють на нього згубно. Якщо у 1993-1995 рр. домінували фаговары А, К1, В2, то в 1997 р. переважав фаговар 28, з'явилися фаговары F4 і 45. Встановлено наявність антибиотикорезистентных штамів збудника, здатних викликати великі спалахи захворювання.

Епідеміологія

Резервуар і джерело інфекції - людина (хворий або бактериовыделитель). Небезпека хворого для оточуючих у різні періоди хвороби неоднакова. В інкубаційному періоді заражена людина практично не небезпечний. Небезпека хворого для оточуючих збільшується по мірі розвитку хвороби і досягає максимуму на 2-3-му тижні хвороби - в період виділення бактерій з випорожненнями, сечею та потом; також їх можна виявити в грудному молоці і носоглотці. Велика частина перехворіли звільняється від збудника у перші 1 2 тижнів або в найближчі 2-3 міс реконвалесценції. Приблизно 3-5% залишаються носіями на тривалий термін, а деякі - на все життя. Епідеміологічна небезпека хронічного носія визначається його професією і залежить від дотримання ним правил особистої гігієни. Особливу небезпеку становлять носії, що мають доступ до приготування, зберігання та реалізації харчових продуктів.

Механізм передачі фекально-оральний, який реалізується водним, харчовим і побутовим шляхами; в районах з підвищеним рівнем захворюваності поширення йде переважно водним шляхом. Останнє відбувається за рахунок використання води, взятої із забруднених відкритих або технічних водойм, а також з-за незадовільного санітарно-технічного стану водопровідних і каналізаційних споруд. В результаті вживання зараженої води виникають гострі і хронічні водні спалахи, здатні тривало продовжуватися і охоплювати великі групи населення. До виникнення водних спалахів призводять аварії на водопровідних мережах і спорудах, перепади тиску і нерегулярність подачі води, супроводжуються підсмоктуванням інфікованих грунтових вод через негерметичні відрізки мереж. З харчових продуктів найбільш небезпечні молоко та молочні вироби, креми, салати і інші продукти, що служать сприятливим середовищем для розмноження бактерій. Іноді зараження може відбутися і через овочі, особливо при їх поливі стічними водами або добриві фекаліями. Побутовий шлях передачі можливий при низькій культурі бактеріоносіїв або хворих зі стертою формою хвороби. При цьому відбувається зараження оточуючих предметів, а в подальшому - зараження їжі.

Природна сприйнятливість людей. Сприйнятливість до хвороби висока, перенесене захворювання залишає стійкий довічний імунітет. Повторні захворювання вкрай рідкісні.

Основні епідеміологічні ознаки. Черевний тиф зустрічають на всіх континентах, у всіх кліматичних зонах. Найбільш високий рівень захворюваності реєструють у країнах, що розвиваються. У зв'язку з глобальним поширенням черевний тиф представляє одну з найбільш актуальних проблем практичної й теоретичної медицини. За даними ВООЗ, немає ні однієї країни, де не були відзначені випадки захворювання. Щорічно у світі реєструють близько 20 млн випадків черевного тифу і близько 800 тис. летальних випадків. Особливо великі епідемії спостерігають в країнах Азії, Африки і Південної Америки. Наявність в популяції хронічних бактеріоносіїв та відсутність ефективних методів їх санації визначають можливість спорадичного й епідемічного поширення черевного тифу практично на будь-якій території в будь-який час року. Однак ендемічного хвороби найчастіше визначається активністю водного шляху передачі інфекції. Необхідно розрізняти водні спалахи як за характером джерела води, так і механізму його забруднення. Нестача води, перебої в її вступі також активізують контактно-побутову передачу збудника, так як змушують населення використовувати для господарсько-питних цілей воду з технічних водопроводів, відкритих водойм, річок, ариків і т. д. Саме водний фактор зумовлює високу захворюваність черевним тифом на території Середньої Азії.

В останні роки відзначена «комерційна» забарвлення захворюваності на черевний тиф, обумовлена міграційними процесами, зростанням торговельних зв'язків, широким розповсюдженням вуличної торгівлі, у тому числі харчовими продуктами.

Сезонний розподіл захворюваності характеризується підйомами в літньо-осінній період. Останнє особливо характерно для ендемічних районів, де на тлі в цілому незадовільного якості питної води все більше зростає її дефіцит. В даний час фактично на всій території країни періодичні коливання в багаторічній динаміці захворюваності не виявлено. Разом з тим на тих територіях, де ще зберігаються умови для досить активної циркуляції збудника, відзначають більш або менш виражені сезонні підйоми. Відзначено більш часте формування хронічного носійства збудника на територіях з широким розповсюдженням описторхозной інвазії.

Захворюваність мешканців, що проживають у сільських районах, вище, ніж жителів міст, що пов'язано головним чином з наявністю умов для зараження населення. Один з важливих факторів - купання у водоймах, забруднених господарсько-фекальними стоками. У зв'язку з цим самим «загрозливих» віком стає молодший і середній шкільний. Серед дорослих найбільш високі цифри захворюваності реєструють серед осіб молодого віку (15-30 років).

Харчові спалахи найчастіше визначають наступні обставини:

• наявність на харчовому підприємстві джерела інфекції (бактеріоносія хворого або стертою формою);
• санітарно-технічні недоліки - відсутність або неправильна робота комунальних установок (водопроводу, каналізації);
• антисанітарний режим харчового підприємства;
• порушення технологічного процесу обробки їжі (неправильна термічна обробка і т. д.).

У великих упорядкованих містах черевний тиф став виключно хворобою дорослих. Внутрішньолікарняне поширення інфекції характерно для психоневрологічних стаціонарів.

Патогенез

При попаданні збудника через рот сальмонели, які подолали неспецифічні чинники захисту порожнини рота і кислотний бар'єр шлунка, проникають в солітарні та групові лімфатичні фолікули тонкої кишки, де первинно розмножуються. Після розмноження в останніх, а також в лімфатичних вузлах брижі збудник проникає в кров, викликаючи бактериемию і эндотоксинемию. Протягом усього захворювання на черевний тиф супроводжує інтоксикація. З током крові збудник диссеминирует в паренхіматозні органи (печінку, селезінку, лімфатичні вузли, кістковий мозок), формуючи в них черевнотифозні гранульоми, що включають великі «тифозні» клітини зі світлими ядрами. Гранульоми складають основу для підтримки вторинних хвиль бактеріємії. Далі бактерії знову потрапляють у кишечник, в результаті чого розвиваються реакції ГЗТ у раніше сенсибилизированной лімфоїдної тканини кишкової стінки. Морфологічно ГЗТ проявляється некрозом пеєрових бляшок і солитарных фолікулів, що призводить до формування тифозних виразок, частіше в дистальних відділах тонкої кишки.

Мокроти хворого — це суміш секрету залоз слизової оболонки трахеї і бронхів, серозного випоту з патологічно змінених судин, іноді частинок казеозних мас, некротичної грануляційної і легеневої тканини, а також домішки солей. Харкотиння виділяється при багатьох захворюваннях легенів і бронхів.

В туберкульозних закладах хворі мокроту збирають в індивідуальні контейнери, на чверть ємності заповнені розчином хлораміну, де воно частково дезінфікується. Контейнери градуйовані, і це дає можливість визначати добова кількість мокроти.

• Бактеріоскопічний метод
• Метод флотації
• Люмінесцентна мікроскопія
• Фазово-контрастна мікроскопія
• Дослідження змиву з бронхів
• Дослідження сечі, калу, цереброспінальної і плевральної рідини на МБТ
• Біологічний метод
• Прискорені методи пошуку мікобактерій
• Молекулярно-генетичні методи

Макроскопічно у хворих на туберкульоз легень харкотиння має слизистий або слизисто-гнійний характер, без запаху, гомогенна, не утворює шарів. Кількість мокроти може бути різною. На початку захворювання на туберкульоз легень харкотиння не виділяється, потім воно може виділятися вранці окремими плювками, пізніше його кількість може досягати 100-200 мл.

Після макроскопічного проводять бактеріоскопічне, бактеріологічне і біологічне дослідження мокротиння.

Бактеріоскопічний метод

Бактеріоскопічний метод охоплює пряму бактеріоскопію мазків із патологічного матеріалу, пофарбованого по Цилю-Нільсену, бактеріоскопію методом флотації, люмінесцентну мікроскопію, фазовоконтрастного мікроскопію.

Бактеріоскопічне дослідження мокротиння починається з приготування мазка. Для цього мокротиння змішують з розчином натрію гідроксиду і центрифугують для отримання осаду. Осад скляними паличками переносять на предметне скло. Другим предметним склом його рівномірно розміщують: накривають покривним склом. Препарат вивчають під мікроскопом. В ньому можна побачить лейкоцити, еластичні волокна, а при спеціальному забарвленні — атипові клітини і різні бактерії.

Мікобактерії забарвлюються за Грамом позитивно. Для виявлення МБТ готують мазок мокротиння висушують його, фіксують над полум'ям спиртівки, після чого фарбують по Цилю-Нільсену. Забарвлення проводиться спочатку карболовым розчином фуксину. Мікобактерії туберкульозу погано сприймають забарвлення, тому розчин фуксину наносять на препарат у великій кількості, підігрівають над полум'ям спиртівки до появи пари. Потім фарбу зливають, препарат промивають у воді і знебарвлюють в 5% розчині сірчаної кислоти або в суміші етилового спирту з розчином соляної кислоти. При цьому всі бактерії і морфологічні елементи мокротиння, крім мікобактерій туберкульозу, безбарвні. Мазок промивають проточною водою, а потім наносять метиленовий синій на 1-2 хв. Після цього розчин фарби зливають, мазок промивають і висушують. Препарат вивчають через імерсійної системи мікроскопа, для чого на препарат наносять краплю иммерсионного олії, щоб створити однакову середу між лінзою об'єктива і препаратом. Мікобактерії туберкульозу під мікроскопом видно пофарбованими в червоний колір.

Метод фарбування по Цилю-Нільсену дозволяє виявити мікобактерії туберкульозу в тих випадках, коли в 1см3 мокротиння міститься близько 5000 - 10000 МБТ за умови, якщо переглянуто 300 полів зору. При невеликій кількості МБТ у мокротинні бактеріоскопічний метод неефективний.

Дослідження мокротиння слід проводити протягом трьох днів поспіль, а при негативному результаті — застосувати метод флотації.

Метод флотації

Він заснований на тому, що при струшуванні двох рідин з різною питомою вагою легше рідина спливає на поверхню одночасно з мікобактеріями туберкульозу, які перебувають у суспензії. Суть методики полягає в тому, що готують водну суспензію з вуглеводнями (ксилол, бензол) і МБТ. На поверхню води витече сливкообразная піна з МБТ, яку відсмоктують піпеткою і наносять на предметне скло. Шар піни на предметному склі висушують і наносять новий шар піни з колби. Так нашаровують піну 5-6 разів, після чого мазок фіксують і забарвлюють по Цилю-Нільсену.

Люмінесцентна мікроскопія

Ефективним методом виявлення мікобактерій туберкульозу є люмінесцентна мікроскопія. Суть методу полягає в здатності мікобактерій туберкульозу, пофарбовані спеціальними барвниками (аурамін, родамін), світитися при опроміненні ультрафіолетовими променями. Перевагою методу люмінесцентної мікроскопії є можливість проведення досліджень при менших збільшеннях мікроскопа, забезпечує перегляд у короткий термін більшої кількості полів зору, ніж при звичайній мікроскопії. Можливість виявлення мікобактерій туберкульозу збільшується на 10-15% порівняно із звичайною бактеріоскопії і на 8% - порівняно з методом флотації.

Використовують люмінесцентний мікроскоп під малим збільшенням. На темному фоні видно золотисто-жовті мікобактерії туберкульозу.

Фазово-контрастна мікроскопія

Це єдиний мікроскопічний метод дослідження, що дозволяє спостерігати мікобактерій і їх біологічно змінені форми в живому стані. Для проведення такого дослідження застосовують спеціальне фазовоконтрастное пристрій.

При цитологічному дослідженні мокротиння у хворих на туберкульоз легень виявляється незначна кількість нейтрофілів у стадії значною дегенерації на тлі казеозного детриту, скупчення мононуклеарів, гігантських клітин Пирогова-Лангханса, іноді еозинофіли.

У випадках, коли мокротиння немає або вона виділяється в дуже малій кількості, хворому призначають відхаркувальний мікстуру або дратівливі інгаляції. Крім того, у випадках, коли немає мокротиння, досліджують змиву з бронхів.

Дослідження змиву з бронхів

Воно проводиться лікарем. Для цього хворому натщесерце змащують корінь язика, задню стінку глотки і надгортанник 1% розчином дикаїну. Потім гортанним шприцом вливають у трахею 5-10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. У хворого одразу виникає сильний кашель і введений ізотонічний розчин натрію хлориду выкашливается на чашку Петрі. Також змиву з бронхів (БАС — бронхоальвеолярный змив) отримують з допомогою БАЛ — бронхо-альвеолярного лаважу, який проводять при бронхоскопії. БАЗ досліджують методом флотації або методом посіву. Дослідження змиву з бронхів дозволяє додатково виявити МБТ в 5-10% випадків.

Дослідження сечі, калу, цереброспінальної і плевральної рідини на МБТ

У клінічній практиці МБТ нерідко доводиться проявляти в сечі, калі, цереброспінальної і плевральної рідини. Дослідження сечі на МБТ проводять у тих випадках, коли в ході дослідження осаду в кожному полі зору виявляється не менше 15 лейкоцитів.

Для виявлення МБТ сечу багаторазово центрифугують, нашаровуючи кожен раз нові порції з осаду сечі на предметне скло. Мазок забарвлюють за методом Діля-Нільсена. Виявлення мікобактерій туберкульозу в сечі свідчить про наявність туберкульозу нирок.

Для дослідження сечі за методом флотації дають їй постояти, потім 20-30 мл осаду обробляють, як правило, без підігріву на водяній бані. Відсутність МБТ у гнійній сечі і це не виключає наявності туберкульозу нирок. У таких випадках потрібно або робити її посів на живильні середовища, або застосовувати біологічний метод дослідження.

Дослідження калу на МБТ слід проводити у випадках підозри на туберкульоз кишок. При цьому треба пам'ятати, що у хворих, які виділяють МБТ і частково заковтують мокротиння, МБТ можна виявити при дослідженні калу і за неуражених кишок, оскільки мікобактерії туберкульозу стійкі і не завжди гинуть під впливом травних соків. У калі хворих на туберкульоз кишок часто виявляється слиз, кров і домішки гною.

Виявлення МБТ в цереброспінальній рідині нерідко має вирішальне значення в діагностиці туберкульозного менінгіту. Однак бактериоскопическим методом виявити МБТ вдається лише у 10-20% хворих на туберкульозний менінгіт. Дослідження проводиться за наступною методикою. Пробірку з цереброспінальної рідиною ставлять на 8-10 годин в прохолодному місці. Якщо в ній утворюється ніжна плівка фібрину (вона складається з клітин і МБТ), її наносять на предметне скло і готують препарат за методом Циля-Нільсена. У випадках, коли плівка не утворюється, препарат готують з осаду після центрифугування.

Для виявлення МБТ у плевральному ексудаті, пунктатах і виділення з свищів готують препарат так само, як і при дослідженні мокротиння.

Бактеріологічне дослідження складається з посіву матеріалу на живильні середовища і диференціації культури МБТ від кислотостійких сапрофітів. Цим методом можна виявити мікобактерії туберкульозу, коли в 1 мл матеріалу знаходиться 20-100 мікробних клітин. Пробірки із середовищем поміщають в термостат при температурі 37 ° С. Перші колонії мікобактерій можуть з'явитися на 18-30-й день, а іноді — через 2-3 місяці. Бактеріологічне дослідження проводять одночасно з бактериоскопическим тричі.

Посів досліджуваного матеріалу проводиться на спеціальні середовища після попередньої обробки. Найчастіше використовують такі середовища: Левенштейна-Йенсена, Фінна-2, Миддлбрука, Огава та ін., які містять речовини, що затримують зростання сторонніх мікроорганізмів. Попередня обробка патологічного матеріалу полягає в знищенні супровідної бактеріальної флори. Посів матеріалу з бронхів, а також посів сечі роблять з центрифугата або осаду. При цьому сечу, якщо вона не забруднена, можна не обробляти.

Попередня обробка біологічного матеріалу

Для підготовки до посіву харкотиння, плеврального ексудату, цереброспінальної рідини існує кілька методів попередньої обробки.

Метод Мазура полягає в обробці патологічного матеріалу 3-4 мл 2% розчином сірчаної кислоти в стерильній пробірці. Пробірку струшують протягом 3 хв, після чого матеріал стерильної платиновою петлею наносять на яєчні середовища.

Метод Петрова: мокротиння обробляється 4% розчином гідроксиду натрію протягом 15 хв., А потім центрифугируется.

Біологічний метод

Це прищеплення патологічного матеріалу тваринам. Гвінейським свинкам чи білим мишам у паховій ділянку або в черевну порожнину вводять досліджуваний матеріал в дозі 2-3 мл Для цього його спочатку обробляють 3 8% розчином соляної кислоти, добре відмивають (інакше на місці введення може виникнути некроз тканин, можлива навіть смерть тварини від впливу кислоти).

Незабруднену сечу і СМР можна прищеплювати без попередньої обробки. При наявності в патологічному матеріалі вірулентних штамів МБТ тварини хворіють на туберкульоз і гинуть через 1-2 місяці після зараження. Якщо МБТ мас ослаблену вірулентність, тварина гине пізніше або може зовсім не загинути. У таких випадках тварину забивають, і діагноз встановлюють після розтину, макро - і мікроскопічного виявлення туберкульозних горбків. Діагноз можна поставити на підставі прижиттєвого дослідження збільшеного регионариого лімфатичного вузла або інфільтрату, що виник на місці інокуляції патологічного матеріалу.

В останні роки для диференціації мікобактерій використовують метод газорідинної хроматографії, заснований на високій здатності різних сполук (амінокислот, нуклеїнових кислот, жирів, вуглеводів і т. д.). При цьому не виключається етап культивування збудника на поживних середовищах, що можна віднести до недоліків методу.

Прискорені методи пошуку мікобактерій

До прискорених методів виявлення мікобактерій належать виявлення МБТ з допомогою індикаторної пробірки ВВL МОИТ. Ріст мікобактерій туберкульозу відбувається протягом 4-10 діб. Пробірки ВВL МОИТ містять бульйон і флуоресцентне з'єднання, реагує на кисень, розчинений у бульйоні. Вихідна концентрація кисню не дає яскравого світіння. При поглинанні кисню культурою МБТ спостерігається яскрава флуоресценція на дні пробірки. Такий результат вважають позитивним. Якщо флуоресценції немає або вона незначна — результат негативний. Показання пробірок враховують щоденно, починаючи з другого дня інкубації.

Останнім часом для діагностики туберкульозу використовують імуноферментні та молекулярно-генетичні методи.

Молекулярно-генетичні методи

З'явилися методи ідентифікації МБТ за допомогою моноклональних антитіл, отриманих способом гібридомної технології. Зараз існує більше 100 моноклональних антитіл до епітопів основних антигенів МБТ. Застосування цих антитіл у иммуноферментном аналізі дає можливість дуже швидко диференціювати вид збудника, але поки метол використовується в наукових розробках для ідентифікації збудника туберкульозу, який найчастіше зустрічається.

Серед молекулярно-генетичних методів діагностики туберкульозу найчастіше застосовується метод ДНК-зондів і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). У основі цих методів лежить принцип комплементарності нуклеотидних основ у побудові двоспіральної молекули ДНК. При проведенні ДНК-зондування у разі наявності в пробі досліджуваного специфічної ділянки ДНК мікобактерій утворюється гібрид (двоколової фрагмент) ДНК досліджуваного і ДНК-зонда.

В основі приципа ПЛР лежить багатократне збільшення фрагмента ДНК. Для ампліфікації (багаторазового подвоєння гена бактерій) потрібна наявність двох праймерів (затравок) — невеликого одноцепочечного фрагмента ДНК, що з'єднується з комплементарної ділянкою одного з ланцюгів матричної ДНК. Надалі відбувається добудова цього ланцюга ДНК-полімеразою. Збільшення кількості (у 106 разів) ампліфікованого фрагмента виявляється електрофорезом в агаровом гелі. Облік результатів реакцій здійснюється під пластинами трансиллюминатора в ультрафіолетовому світлі,

ДНК-зондування дозволяє проводити визначення мікобактерій в діагностичному матеріалі протягом 2-4 діб, а ПЛР — через 4-6 год. з максимально високою чутливістю методів — 10-100-1000 клітин в пробі досліджуваного.

Лімфовузли і селезінка складають основну частину периферичної імунної системи і збільшуються в розмірі при різних інфекціях, пухлинах, аутоімунних та метаболічних порушеннях. Збільшення лімфатичних вузлів (лімфаденопатія) відноситься до загальними клінічними ознаками, які можуть обумовити виконання численних діагностичних і терапевтичних процедур. У цій главі переслідується мета ознайомити з цими двома компонентами імунної системи і висвітлити клінічну картину і діагностичну оцінку хворих з лімфаденопатією і спленомегалією.

Структура і функція лімфатичних вузлів

Лімфовузли являють собою периферичні лімфоїдні органи, сполучені з циркуляцією аферентними і эфферентними лімфатичними судинами і посткапиллярными венулами. Певні типи клітин підтримують каркас і строму лімфатичного вузла. Фібробласти домінують в капсулі та трабекулах. Похідні фібробластів, які виконують допоміжну роль, ретикулярні клітини виявляються в В-клітинних зонах кістковомозкового походження (фолікули і герминативные, або зародкові, центри). Тканинні макрофаги, що становлять єдину клітинну систему з циркуляцією моноцитами, в нормі розподілені повсюдно по лімфатичним вузлам. До корковому шарі примикають ретикулярні клітини, звані дендритными, і острівкові, або клітини Лангерганса; обидва типи клітин представляють спеціалізовані нефагоцитирующие la-несучі клітини кістковомозкового походження, що беруть участь разом з макрофагами в презентації антигену на тімусзавісімой (Т) і тимуснезависимые (В) клітини. Корковий шар містить лімфатичні фолікули з герминативными центрами, в яких локалізуються В-клітинні зони лімфатичного вузла. Первинні лімфатичні фолікули заселяються IgM - і IgD-несучими-клітинами і Т4⁺-клітинами (хелпери/індуктори) ще до антигенного стимулу. Вторинні лімфатичні фолікули утворюються внаслідок антигенної стимуляції і містять у зовнішньому, або покривному, шарі IgM - і IgD-несучі В-клітини, а в зародковому центрі (внутрішня зона) - активовані В-клітини, макрофаги, ретикулярні клітини і розсіяні Т4-клітини (Т-хелпери). Області між первинними і вторинними фолікулами (межфолликулярная зона) і всередині мозкового шару відносяться до Т-клітинної (паракортикальная) зоні. В лімфовузлі більшість Т-клітин (приблизно 80%) має фенотип Т4⁺відноситься до Т-хелперам, інша частина Т-клітин (приблизно 20%) має фенотип Т8⁺відноситься до Т-супрессорам/цитотоксичною клітинам.

До найбільш важливих факторів, що обумовлюють склад та розподіл лімфоїдних клітин в лімфатичному вузлі, відносяться:

• генерація de novo T - і В-клітин пам'яті шляхом проліферації антигенстимулированных попередників;
• селективна рециркуляція і повернення імунокомпетентних клітин в лімфатичний вузол з системної циркуляції.

Транспорт через лімфатичний вузол здійснюється у двох головних направлених. По аферентні судинах лімфа, що містить лімфоцити, макрофаги та антигени, надходить у вузол через субкапсулярное простір, дренує паракортикальный і мозковий шари, накопичуючись в мозкових синусах, щоб в подальшому вступити в еферентні судини і залишити лімфатичний вузол. Вилочковые Т - і В-клітини кісткового мозку з периферичною кров'ю надходять у лімфатичні вузли через посткапиллярные венули, зв'язуючись зі специфічними рецепторами на клітинах судинного ендотелію венул. Після стимуляції антигеном і клонального зростання, сенсибілізовані Т - і В-клітини, а також секретують антитіла плазматичні клітини видаляються з лімфатичного вузла у складі еферентної лімфи і далі через грудної лімфатичний протока надходять в периферичну кров.

Функція лімфатичних вузлів опосередкована активністю макрофагів, Т - і В-клітин, які контактують з антигеном і синтезують спеціалізовані структури, оптимально підсилюють взаємодію макрофагів, що в нормі забезпечує ефективне розпізнавання антигену, активацію клітинної та гуморальної ланок імунної відповіді і в кінцевому рахунку елімінації антигену.

Збільшення лімфовузлів може бути обумовлено:

• збільшенням числа доброякісних лімфоцитів і макрофагів у процесі імунної відповіді на антиген;
• інфільтрацією запальними клітинами при інфекціях, при яких в процес втягуються лімфатичні вузли (лімфаденіт);
• проліферацією in situ злоякісних лімфоцитів і макрофагів;
• інфільтрацією вузлів метастатичними злоякісними клітинами;
• інфільтрацією лімфатичних вузлів макрофагами, навантаженими продуктами метаболізму при хворобах накопичення ліпідів.

У нормі при імунної реакції антигенна стимуляція макрофагів і лімфоцитів у лімфатичних вузлах помітно впливає на транспорт лімфоцитів. До одного з найбільш ранніх ознак впливу антигену відноситься посилення кровотоку через залучений в процес лімфатичний вузол, який у період стимуляції антигеном збільшується в 10-25 разів порівняно з нормою. Скупчення лімфоцитів у антигенстимулированных вузлах сприяють збільшення їх міграції через вузол, зменшення відтоку з нього і проліферація лімфоцитів відповідають Т - і В-клітин. Лімфатичний вузол може, таким чином, у 15 разів перевищувати нормальні розміри через 5-10 днів після антигенної стимуляції.

Хвороби, що супроводжуються лімфаденопатією

В нормі у дорослих пахові лімфовузли можуть пальпуватися, а їх розміри досягають зазвичай 1, 5-2 див. В інших ділянках тіла менший розмір лімфатичних вузлів обумовлений перенесеною інфекцією: вони можуть відповідати нормі. Необхідність в обстеженні хворого з збільшенням лімфатичних вузлів виникає в тих випадках, коли у нього виявляють нові вузли (один або більше) діаметром 1 см і більше та лікаря невідомо, чи пов'язано їх появу з раніше встановленою причиною. Однак це не цілком стійкий критерій, і за певних умов знову з'являються множинні або поодинокі вузли не можуть гарантувати відповідний результат обстеження.

До основним чинникам, визначальним діагностичну цінність факту збільшення лімфатичних вузлів, відносяться:

• вік хворого;
• фізикальні характеристики лімфатичного вузла;
• локалізація вузла;
• клінічний фон, асоційований з лімфаденопатією.

Зазвичай лімфаденопатія відображає процес захворювання у дорослих, ніж у дітей, так як останні реагують на мінімальні стимули лімфоїдною гіперплазією. У хворих в віці до 30 років лімфаденопатія доброкачественна приблизно в 80% випадків, у хворих у віці старше 50 років вона доброкачественна лише в 40% випадків.

Клінічні характеристики периферичних лімфатичних вузлів відіграють особливу роль. При лімфомі вони зазвичай рухливі, щільні, спаяні один з одним і безболісні. Вузли, залучаємо в процес при метастазуванні пухлини, зазвичай щільні і фіксуються до прилеглої тканини. При гострих інфекціях пальпируемые вузли болючі, розташовані асиметрично, спаяні, при цьому можливий розвиток эритематоза шкірних покривів.

Локалізація збільшених лімфатичних вузлів може виявитися важливим критерієм при діагностиці захворювань. Задні шийні вузли часто збільшуються при інфекції волосистої частини шкіри голови, токсоплазмозі та краснухи, у той час як збільшення передніх (привушні) передбачає інфекцію століття і кон'юнктивальної оболонки. При лімфомі у процес можуть залучатися всі групи шийних вузлів, в тому числі задні привушні і потиличні. Нагноєння збільшених шийних вузлів відбувається при микобактериальном лімфаденіті (скрофула, або туберкульозний шийний лімфаденіт). Одностороннє збільшення шийних або нижньощелепних лімфатичних вузлів передбачає лімфому або пухлина нелимфоидной природи в області голови і шиї. Надключичні і розташовані в області сходовому м'язи лімфатичні вузли зазвичай збільшуються у зв'язку з метастазуванням пухлини, локалізовані в грудній порожнині або у шлунково-кишковому тракті.або у зв'язку з лімфомою. Вузол Вирхова являє собою збільшений зліва надключичний лімфатичний вузол, инфильтрированный клітинами метастазуючої пухлини, як правило, відбувається з шлунково-кишкового тракту. Одностороннє збільшення эпитрохлеарного вузла обумовлено інфекцією кисті руки, двостороннє його збільшення пов'язане з саркоїдозом, туляремію або вторинним сифілісом.

Одностороння аксиллярная аденопатія (збільшення пахвових лімфатичних вузлів) може зустрітися при грудної карциномі, лімфомі, інфекції рук, від хвороби котячих подряпин і бруцельозі.

Двобічне збільшення пахових вузлів може свідчити про венеричне захворювання, однак пахова лімфогранульома (lymphogranuloma venereum) та сифіліс супроводжуються односторонньої пахової аденопатией. Прогресивне збільшення пахового лімфатичного вузла, без явних ознак інфекції передбачає злоякісну пухлину. Залучення в процес стегнового лімфатичного вузла свідчить про пастерелізі та лімфомі.

До симптомів, що викликають підозру на розширення лімфатичних вузлів кореня легені або середостіння, відносяться кашель або утруднене дихання, обумовлені здавленням дихальних шляхів, рецидивуючий здавлення нерва гортані, що супроводжується охриплістю голосу, параліч діафрагми, дисфагія зі здавленням стравоходу, припухлість шиї, обличчя або області плеча в результаті здавлення верхньої порожнистої або надключичной вени. Двостороння аденопатія середостіння найбільш типова для лімфоми, особливо для вузлового склерозу за типом хвороби Ходжкіна.