Запальні процеси в статевих органах частіше є проявом основного захворювання, наприклад туберкульозу, сифілісу, гонореї. Найбільше значення має запалення слизової оболонки матки (ендометрит), запалення молочної залози (мастит), запалення яєчка (орхіт) і запалення передміхурової залози (простатит) ендометрит. Він може бути гострим і хронічним.

Гострий ендометрит нерідко виникає після пологів або аборту і викликається різними мікроорганізмами (стафілококи, стептококки, анаеробні бактерії, кишкова паличка). Слизова оболонка покривається гнійним або гнильним нальотом сіро-червоного кольору. При переході запального процесу на судини міометрія розвиваються гнійний метрит і тромбофлебіт. При хронічному ендометриті спостерігається картина хронічного катару слизової оболонки матки з слизисто-гнійним або гнійним виділенням, іноді дуже рясним (білі - fluor albus). Слизова оболонка повнокровна, інфільтрована різноманітними клітинами, серед яких переважають лімфоїдні, плазматичні клітини, нейтрофіли. Епітелій залоз у стані посиленої десквамації і проліферації. При тривалому перебігу ендометриту відзначаються атрофія залоз, фіброз строми слизової оболонки, інфільтрація її лімфоїдними клітинами - атрофічний ендометрит. При здавленні фіброзною тканиною вивідних проток залоз вміст їх згущується, утворюються кісти (кістозний ендометрит).

Якщо слизова оболонка в результаті хронічного запалення піддається гіперплазії, говорять про гіпертрофічному ендометриті, при цьому диференціальний діагноз його з залозистою гіперплазією слизової оболонки матки важкий.

Запалення молочної залози може бути гострим або хронічним..

Гострий гнійний (флегмонозний) мастит частіше зустрічається у жінок в післяродовому періоді і зазвичай пов'язаний зі стафілококом. Хронічний мастит у переважній більшості випадків є наслідком гострого і має гнійний характер. Орхіт. Запалення яєчка може бути гострим і хронічним. Гострий орхіт, як правило, є ускладненням ряду гострих інфекцій (тиф, скарлатина, малярія, гонорея), особливо епідемічного паротиту (у 20-30% випадків). Зазвичай розвивається гнійне запалення; при епідемічному паротиті - дифузне межуточное запалення з переважанням в інфільтраті лімфоцитів.

Хронічний орхіт може бути як результатом гострого, так і проявом хронічної інфекції (туберкульоз, сифіліс, актіномікоз) або травми яєчка. В його розвитку можуть брати участь аутоімунні механізми (аутоімунний орхіт). Характеризується хронічним дифузним або гранульоматозним запаленням; при впровадженні сперматозоїдів в строму яєчка утворюються своєрідні сперматозоальные гранульоми.

Результат, особливо при хронічному орхіті, несприятливий (безпліддя). Простатит - запалення передміхурової залози - досить часте захворювання у чоловіків в період активного статевого життя. Розрізняють гострий і хронічний простатит.

Гострий простатит, викликається найчастіше кокової флорою, морфологічно представлений трьома формами - катаральної, фолікулярної та паренхіматозної, які можна розглядати як стадії гострого процесу. При катаральній формі виникають гнійний катар проток простатических залоз, повнокров'я судин і набряк интерстиция залози. Ця форма зазвичай переходить у фолікулярну, при якій до змін проток приєднуються вогнища запальної інфільтрації залоз. При паренхіматозної формі лейкоцитарна інфільтрація стає дифузної; з'являються абсцеси і вогнища грануляцій.

При хронічному простатиті, розвиток якого пов'язано з різними інфекціями (гонокок, трихомонади, хламідії, мікоплазма, мікобактерії, гриби), переважають лимфогистиоцитарная інфільтрація строми залози, розростання грануляційної і рубцевої тканини; в ряді випадків з'являються гранульоми.

Атрофія залоз поєднується з проліферацією і метаплазія епітелію проток, що веде до утворення криброзных і папілярних структур.

Ускладненням простатиту, особливо хронічного, є рецидивуюча інфекція сечового тракту.

Невралгія трійчастого нерва - симптомокомплекс, що проявляється нападами нестерпний біль, що локалізується в зоні іннервації однієї або кількох гілок трійчастого нерва. Це найбільш часта з усіх видів невралгій.

Нейростоматологи розрізняють невралгію з переважно центральним або периферичним компонентом патогенезу (центрального або периферичного генезу). Тобто розрізняють форми захворювань, основу розвитку яких становить центральний компонент, наприклад невралгія при порушеннях кровообігу в ядрі трійчастого нерва, або периферичний компонент як наслідок впливу патологічного процесу на різні ділянки периферичного відділу трійчастого нерва (пухлини, що локалізуються поруч з трійчастим нервом в задній або середньої черепної ямки, базальний менінгіт, захворювання придаткових пазух носа, зубощелепної системи, порушення прикусу, травми обличчя та ін.). Безсумнівно значення в походженні невралгії трійчастого нерва периферійного генезу компресійного (тунельного) чинника - здавлення корінця нерва патологічними утвореннями, найчастіше внаслідок розширення або дислокації петлеобразно звивистих судин (зазвичай верхній або передній нижній мозочкових артерій) з розвитком, як правило, осередкової демієлінізації, а також вродженого або набутого звуження підочноямкового каналу через потовщення його стінок (надмірна остеогенез, що веде до гиперостозу) внаслідок місцевих хронічних запальних процесів, найчастіше одонтогенних та риногенных. Хронічна ирритация гілок трійчастого нерва можлива при аневризмі судин основи мозку, пухлинах і кістах верхньощелепної пазухи, остеома лобової кістки, захворюваннях зубів, гнійному гаймориті, пухлини вузла трійчастого нерва. Найбільша уразливість першої та другої гілок трійчастого нерва (очного і врхнечелюстного нервів) обумовлена, мабуть, їх проходженням через вузькі і довгі кісткові канали. Провокуючим моментом може служити інфекція (грип, малярія, сифіліс та ін.), переохолодження, інтоксикація (свинець, алкоголь, нікотин) і ін.

Первинною ланкою патогенезу є, як правило, ураження периферичного відрізка нерва. Під впливом застосовуючи компресійний фактора і тривалого подкоркового роздратування з периферії в мозку формується алгогенних система, що володіє стабільністю, високою збудливістю і відповідає на будь-які аферентні імпульси порушенням пароксизмального типу. Створено єдине уявлення про механізми, що лежать в основі захворювання, - це мультинейрональный рефлекс з залученням в результаті довгої патологічної імпульсації з периферії як специфічних, так і неспецифічних структур мозкового стовбура, підкіркових утворень і кори великих півкуль.

При невралгії трійчастого нерва відбувається складна взаємодія органічних і функціональних, периферичних і центральних змін.

Роль компресії периферичних гілок трійчастого нерва стала більш зрозумілою у світлі «ворітної» теорії болю. Встановлено, що больовий синдром при цій патології пов'язаний з виборчою загибеллю товстих мієлінових волокон, відповідальних за швидке проведення чітко локалізованої болю і включення «тригера» центрального контролю - антиноцицептивных систем мозкового стовбура, і проліферацією тонких немиелиновых волокон, відрізняються повільним проведенням нечітко локалізованої (протопатической) болю. Свідченням формування вогнища патологічної активності у центральній нервовій системі є посилення болю при подразненні слухового і зорового нервів, негативних емоціях. Клінічні прояви захворювання виникають при порушенні співвідношення між больовим вогнищем і антиноцицептивными структурами на Рівні середнього і проміжного мозку, що пояснює високу частоту захворювання в осіб з судинною патологією головного мозку, при якій відносно часто і рано уражаються оральні відділи стовбура мозку.

Дискусія про те, чи є тригеминальная невралгія функціональним або структурним захворюванням, вже закінчена. Экпериментальными і клінічними дослідженнями доведено, що через 3 - 6 міс від початку захворювання в осьових циліндрах ураженої гілки трійчастого нерва виявляють структурні зміни у вигляді набухання, фрагментації і вакуолизации які в ході захворювання прогресують і в більш пізніх її стадіях переходять в зернистий розпад. Центральні механізми реалізації больового пароксизму включаються вдруге під впливом патологічної аферентації з периферії.

Таким чином, уявлення про формування вогнищ пароксизмальної активності нейронів мозку внаслідок іритації мозкових структур при зниженні порогу порушення корково-підкоркових структур під впливом ендокринно-обмінних факторів, порушення кровообігу та імунологічних змін при невралгії трійчастого нерва є обґрунтованим.

Невралгія трійчастого нерва переважно центрального генезу. Етіологія і патогенез невралгії трійчастого нерва переважно центрального генезу остаточно не з'ясовані. Тим не менш, мабуть, під впливом ендокринних, судинних, обмінних та імунологічних змін порушується реактивність корково-підкоркових структур (ймовірно, ядерних утворень мозку), поріг збудження яких значно знижується. Тому будь-яке подразнення з периферії, особливо роздратування курковий зон рухом щелепи (ковтання, жування, розмова, умивання, чищення зубів, дотик, сміх, подих вітру та ін), може викликати реакцію з боку гіпоталамо-стовбурових утворень. Це і веде до розвитку больових пароксизмів.

Особливості симптомів. При невралгії трійчастого нерва переважно центрального генезу основною в клінічній картині є короткочасний напад (від кількох секунд до кількох хвилин) болісної болю самого різного характеру (по типу «проходження струму», печіння, а також стріляє, рве, ріжучої, колючої) в зоні іннервації однієї або кількох гілок трійчастого нерва. Припиняється напад раптово, різко обриваючись, у період між нападами болю не буває. Область поширення болю збігається з зоною іннервації нерва лише умовно. Зазвичай вона виходить за межі ділянки іннервації тієї чи іншої гілки нерва. Часто поширюється вертикально, на обидві щоки, нижню щелепу. Напад болю може супроводжуватися рефлекторними скороченнями мімічних і жувальних м'язів у вигляді тонічної судоми відповідної половини обличчя. Під час нападу хворі застигають у страдницькій позі, бояться ворухнутися. Іноді беруть своєрідні пози, побоюючись ненавмисним рухом посилити або подовжити пароксизм, затримують дихання або, навпаки, посилено дихають. Деякі хворі здавлюють хворобливу область або розтирають її пальцями, намагаються робити руху (причмокування), сприяють швидкому припиненню болю. Нерідко під час больового нападу виникають гіперкінези особи у вигляді клонічних посмикувань його дрібних м'язів, іноді всіх мімічних м'язів (больовий твк). Провокують напади невралгії зазвичай роздратування тригерних (курковий) або алгогенных зон, що є своєрідною ознакою зміненого функціонального стану чутливих ядер трійчастого нерва. Куркові зони, що зустрічаються приблизно в половині випадків і визначаються в зоні іннервації відповідної гілки трійчастого нерва, іноді мають мігруючий характер. Найчастіше вони розташовані навколо рота і в області ясен, але можуть бути на шкірі обличчя і порожнини рота: на слизовій оболонці щоки, альвеолярному відростку, зубах, механічне або температурне подразнення яких провокує напад. Має значення вертикальне навантаження на зуби, що виникає при різкому стисканні щелеп, ходьбі по нерівній поверхні, різкому опусканні з носків на п'яти. Чим більше алгогенных зон, тим важче протікає захворювання. Поява їх свідчить про загострення захворювання і, навпаки, їх зникнення - показник настання ремісії. Різке тиск на курковую зону може перервати напад невралгії.

Больові пароксизми розвиваються переважно вранці або Вдень, рідше - вночі. Як правило, біль виникає в зоні другої або третьої гілки, іноді в області обох гілок. Невралгія першої гілки зустрічається вкрай рідко і при встановленні діагнозу слід бути дуже обережним. Аналогічні симптоми виникають при фронтиті, місцевих запальних процесах, тромбоз синусів і т. д. Але частіше це іррадіація болю з другої гілки трійчастого нерва в першу.

Приблизно 30 - 35 % випадків розвитку нападоподібний біль передують парестезії у вигляді поколювання, «повзання мурашок», а також постійний тупий, ниючий біль в зубах (одному або декількох), рідше в щелепах. Приблизно 1/3 хворих у зв'язку з цими скаргами проводять різні стоматологічні маніпуляції, у тому числі видалення інтактних зубів. Один з ознак рецидиву хворобливого процесу - поява провісників у вигляді відчуття «виросли зубів», жару, свербежу, гіпергідрозу, червоних плям на шкірі обличчя.

Невралгія трійчастого нерва переважно центрального генезу найчастіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (співвідношення 3:2). Починається хвороба зазвичай у віці від 40 до 60 років, що дозволяє припускати вплив судинного та ендокринно-обмінних факторів на механізми її розвитку. Перебіг захворювання хронічне, з ремісіями.

При пальпації виявляють болючість точок виходу трійчастого нерва: foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, foramen mentale. У деяких випадках є і віддалені больові точки, наприклад, хворобливість в області середніх шийних хребців. Нерідко виявляють куркові зони та гіпералгезію в зоні відповідної гілки трійчастого нерва. У клінічній структурі больового пароксизму значне місце займають вегетативні порушення: гіперемія, набряклість обличчя, сльозотеча, ринорея, гіперсалівація, ін'єкція судин склери та ін В окремих випадках можуть бути і зворотні явища: сухість слизової оболонки порожнини рота, почастішання серцебиття. Під час нападу температура тіла може підвищуватися на кілька десятих градуса на стороні больового пароксизму. Виражені невротичні розлади: депресивний синдром, тривожно-фобічний, іпохондричний.

При ураженні гассерова вузла і розвитку ганглионеврита відзначаються висипання, частіше в зоні іннервації першої гілки. Неврит трійчастого нерва характеризується розладом чутливості у вигляді гіпестезії, трофічними порушеннями з боку очей (кератит), зниженням або випаданням корнеалыюго (при ураженні першої гілки), нижньощелепного рефлексів (при ураженні третьої гілки), слабкістю і атрофією жувальних м'язів.

Двостороння невралгія трійчастого нерва переважно центрального генезу. Зустрічається у жінок в 2 рази частіше, ніж у чоловіків. Виникає переважно у віці від 40 до 50 років, причому у чоловіків - в більш молодому віці.

Це хронічне захворювання, що триває десятки років. Як правило, біль з'являється на одній стороні, а через якийсь час (значний часовий інтервал - від декількох місяців до декількох років) - і на інший. Найбільш часто уражається друга і третя гілка трійчастого нерва як на одній, так і на обох сторонах. Поєднане ураження цих гілок, як правило, спостерігається на одній з уражених сторін.

В патогенезі мають значення вікової, алергічний та судинний фактори. Провокуючими факторами є інфекції, переохолодження, неякісне протезування зубів, психічна травма і т.д. Пароксизми болі зазвичай з'являються поперемінно на різних сторонах особи. Лише в окремих хворих відзначається одночасне розвиток пароксизму з обох сторін, але все ж частіше з переважанням на який-небудь однієї з них. У 50 % випадків у гострий період захворювання визначаються тригерні зони частіше в носогубної області, рідше - в латеральних відділах шкірних покривів обличчя і порожнини рота. Нерідко вони розташовуються симетрично з обох сторін, іноді мають мігруючий характер. У більшості хворих відзначаються болючість в точках виходу на обличчі уражених гілок трійчастого нерва, гіпестезія з ділянками анестезії, гіперестезія з ділянками гиперпатии (зазвичай у хворих, при лікуванні яких раніше використовували деструктивні методи), виражені вегетативні порушення і астеноневротические реакції.

Невідкладна допомога в період загострення невралгії трійчастого нерва переважно центрального генезу. При значно вираженому больовому синдромі в якості невідкладної допомоги показано введення таких анальгетиків, як трамадол (по 1-2 мл внутрішньовенно повільно або внутрішньом'язово), трабар, традол, трамагит, трамал, баралгін по 5 мл внутрішньовенно повільно, максиган - по 2 і 5 мл внутрішньом'язово. При некупирующемся больовому синдромі вводять диклофенак (син. диклоран, дикломакс, диклоберл, биоран, дік, диклобрю, диклонак, наклофен, реводина, олфен, эпифенак, фелоран) - по 75 мг (3 мл) внутрішньом'язово.

Дія анальгетиків підсилюють антигістамінні засоби і транквілізатори (димедрол, седуксен, піпольфен), а також нейролептики (плегомазин, аміназин), левомепромазин (тізерцин). При завзятій невралгії внутрішньом'язово або внутрішньовенно повільно вводять 2 мл 0, 25 % розчину дроперидола в поєднанні з синтетичним анальгетиком фентанілом (2 мл 0, 005 % розчину) або суміш наступного складу: 2 мл 50 % розчину анальгіну, 2 мл 0, 5 % розчину новокаїну і 1 мл 2 % розчину промедолу (готують ех tempore).

Одночасно призначають протисудомний препарат карбамазепін (фінлепсин, стазеиин, тегретол, амизепин, мазетол) в індивідуально підібраних дозах. Якщо хворий раніше не отримував цей препарат, його призначають всередину, починаючи з 1 таблетки (0, 2 г) 1-2 рази на день щодня, поступово збільшуючи дозу на 1-2 - 1 таблетку і доводять її до 2 таблеток (0, 4 г) 3-4 рази на день. У 70 - 80 % випадків клінічний ефект досягається на 2-3-й день захворювання. Хворим, які раніше отримували препарат можна призначати карбамазепін по 2-3 таблетки (0, 4-0, 6 г) 2 - 3 рази в день. Лікування краще призначати дози, яка дала терапевтичний ефект. Після зникнення болю дозу поступово знижують до підтримуючої (до 0, 2 - 0, 1 г в день).

1 2 Наступна »

Епідемічний висипний тиф (typhus exanthematicus) - гостре гарячкове риккетсіозних захворювання, що характеризується ураженням дрібних судин, головного мозку, токсикозом, поширеною розеолезно-петехіальні висипки. Захворювання частіше спостерігається у віці від 20 до 40 років, рідше - в літньому віці і зовсім рідко - у дітей. Кілька частіше хворіють чоловіки.

Етіологія і патогенез Викликають висипний тиф рикетсії Провацекада Роха-Ліма. Джерелом захворювання і резервуаром рикетсії є хвора людина, а переносником їх від хворого до здорового - платтяна (іноді головний) воша. Вона заражається від хворого на тиф людини, а потім, при укусі здорових, через свої фекалії поширює рикетсії при расчесе шкіри. Після інкубаційного періоду, що триває 10-12 днів, починається гарячковий період захворювання, що супроводжується генералізованим токсико-паралітичним ураженням мікроциркуляторного русла, особливо вираженим у довгастому мозку, що веде до падіння артеріального тиску. Ці явища посилюються, коли в результаті впровадження в ендотелій дрібних судин і розмноження в ньому рикетсії розвивається генералізований васкуліт з переважним ураженням центральної нервової системи, особливо довгастого мозку і шкіри. На висоті гарячкового періоду (на 2-3-го тижня хвороби) у зв'язку з поразкою довгастого мозку можуть розвиватися порушення ковтання і дихання (бульбарні явища). Поширені васкуліти у поєднанні з розладами нервової трофіки знижують стійкість тканин, у хворих легко виникають некрози тканин, пролежні. Ураження симпатичної нервової системи і наднирників підсилюють гіпотонію, супроводжуються порушенням серцевої діяльності, яка може призвести до летального результату.

Патологічна анатомія. Основні зміни при висипному тифі виявляються тільки за допомогою мікроскопа. При розтині трупів померлих від висипного тифу діагноз можна поставити тільки приблизно. На шкірі виявляються сліди висипу у вигляді плям і крапок коричневого та червоного кольору. Особливо характерно наявність кон'юнктивальної висипки, яка постійно наголошується на 2-4-му тижні хвороби. Речовина мозку повнокровне, м'які оболонки тьмяні (серозний менінгіт), селезінка збільшена (маса її 300-500 м), м'яка, повнокровна, тканина її дає невеликий зішкріб пульпи на розрізі. В інших органах відзначаються дистрофічні зміни.

При мікроскопічному дослідженні органів, особливо ЦНС і шкіри, виявляються зміни капілярів і артеріол, характерні для сыпнотифозного васкуліту. Спочатку спостерігають набухання, деструкцію, злущування ендотелію і формування тромбів (пристінкових або обтуруючих). Потім наростає проліферація ендотелію, адвентициальных і периадвентициальных клітин, навколо судин з'являються поодинокі лімфоцити і нейтрофіли; в стінці судин розвивається вогнищевий некроз. Зміни в судинах можуть варіювати як по інтенсивності, так і по ступені участі проліферативних, некробіотичні або тромботичних процесів. Виходячи з цього, виділяють декілька видів сыпнотифозного васкуліту: бородавчастий ендо-васкуліт, проліферативний заскулит, некротичний заскулит. Часто можна говорити про сыпнотифозном деструктивно-проліферативному эндотромбоваскулите. Слід зазначити, що вогнища ендо - і периваскулярнои інфільтрації мають вигляд вузликів, які були вперше виявлені при висипному тифі в ЦНС Л. В. Поповим (1875). В подальшому вузлики визнані найбільш характерними. для висипного тифу утвореннями і названі сыпнотифозными гранульомами Попова.

Сыпнотифозные гранульоми виявляються у всіх системах і органах, за винятком печінки, селезінки, лімфатичних вузлів і кісткового мозку, але будова гранульом і характер васкулітів різні в різних органах. У головному мозку гранульоми окружаются широкою зоною проліферуючих клітин мікроглії (глиогранулематоз судини). У шкірі в освіті гранульоми беруть участь ендо - і перителий капілярів і адвентициальные клітини артеріол і венул, а також навколишні посудину лімфоїдні клітини, поодинокі нейтрофильь Просвіт судини в центрі сформованої гранульоми, як в мозку, так і в шкірі, розпізнається з працею або зовсім губиться в масі проліферуючих клітин. У симпатичної нервової системи сыпнотифозные гранульоми утворюються так само, як і в головному мозку.

Висипнотифозна висип (екзантема) з'являється в шкірі на 3-5-й день гарячкового періоду хвороби. Морфологічно вона характеризується описаними вище змінами судин мікроциркуляторного русла і дрібних артерій з утворенням гранульом. При переважанні некротичних васкулітів у шкірі можуть з'являтися геморагії (петехії), що зазвичай спостерігається при важкому перебігу висипного тифу. У головному мозку сыпнотифозные вузлики утворюються зазвичай на 2-му тижні і зникають на початку 6-го тижня захворювання. Вони виявляються в мосту і ніжках мозку, підкоркових гангліях, довгастому мозку (особливо часто на рівні нижніх олив), задньої частки гіпофіза. У білій речовині півкуль великого мозку вузлики відсутні. Крім того, в тканини головного мозку спостерігаються гіперемія, стази, периваскулярні (головним чином перивенозные) муфти з плазматичних клітин, вогнищева проліферація мікроглії. Альтеративные зміни нервових, клітин не досягають великою мірою. На підставі цих змін можна говорити про розвиток при висипному тифі енцефаліту, який поєднується з серозним менінгітом.

У симпатичній нервовій системі розвиваються запальні зміни з утворенням вузликів і інфільтратів з лімфоїдних клітин, гіперемія, нервові клітини піддаються значним змінам - сыпнотифозный ганглионит. Запальні явища виявляються і в периферичній нервовій системі - неврит.

Серце при висипному тифі уражається постійно, що виражається розвитком дистрофічних змін міокарда або інтерстиціального міокардиту, який проявляється в осередковій, рідше дифузної, інфільтрації строми плазматичними клітинами, лімфоцитами, утворенням гранульом. Вираженість міокардиту може бути різною. Артерії великого, середнього і дрібного калібрів при висипному тифі часто втягуються в процес: спостерігаються некроз ендотелію, іноді сегментарні некрози м'язової оболонки, що веде до пристеночному або обтурирующему тромбозу та розвитку локальних гемодинамічних порушень: гангрени кінцівок, вогнищ некрозу у головному мозку, сітківці ока.

В ендокринних залозах спостерігаються різні зміни. У щитовидній залозі розвивається межуточное запалення, в наднирниках - ендо - і периваскулиты, тромбоэндоваскулиты, типові для висипного тифу. Крім того, у тканині надниркових залоз спостерігаються вогнища некрозу, крововиливи в мозковому шарі. В інших органах можуть зустрічатися проміжні гистиолимфоцитарные і плазмоклеточные інфільтрати, крововиливи.

Ускладнення висипного тифу різноманітні і пов'язані зі змінами судин і нервової системи. Часто розвиваються трофічні порушення. У шкірі від невеликого тиску виникають вогнища некрозу на виступаючих ділянках шкіри, пролежні. При пригніченні секреції слинних залоз у зв'язку з поразкою шийних симпатичних гангліїв створюються умови для розвитку вторинної інфекції: розвиваються гнійні паротит і отит, закінчуються сепсисом. При підшкірних ін'єкціях ліків з'являються вогнища некрозу Підшкірного жиру - олеогранулемы (некроз жиру може відбуватися спонтанно). В результаті порушень кровообігу (васкуліти) і в зв'язку з ослабленням діяльності серця (міокардит) розвиваються бронхіт, пневмонія.

Смерть при висипному тифі настає внаслідок серцевої недостатності або від ускладнень. Найбільша летальність відзначається у людей старше 40 років. Висипний тиф у дітей протікає легко і дає невелику летальність.

Численні дослідження останнього десятиліття свідчать про важливу роль запалення у розвитку і прогресуванні серцевої недостатності (СН) [1]. В якості потенційного індуктора запалення при СН розглядають бактеріальний ендотоксин, який вивільняється в результаті транслокації бактерій через набряклу і ишемизированную стінку кишечника [11].

Одним з ключових медіаторів, опосередковуючи провоспалительную активність ендотоксину, є його рецептор на моноцитах CD14. CD14 існує в двох формах – мембранної та розчинної. Мембранна форма постійно експресується на поверхні моноцитів, макрофагів, нейтрофілів, хондроцитів, В-лімфоцитів та інших клітин. Зв'язування ендотоксину CD14 c подальшим формуванням высокоаффинного рецепторного комплексу з Toll-подібних рецептором 4 запускає активацію моноцитів, цитокіновий каскад, регулює апоптоз, взаємодію лейкоцитів та ендотелію. Ендотоксин також індукує відщеплення позаклітинного домену CD14 з утворенням розчинної форми цього рецептора (sCD14). Крім моноцитів, значна кількість sCD14 продукують гепатоцити. sCD14 постійно присутня в циркуляції і проявляє властивості острофазового білка [2].

При помірній і вираженій СН (III–IV функціональний клас (ФК) за NYHA) виявлено посилення експресії CD14 моноцитами [5]. Підвищені рівні sCD14 у пацієнтів з СН асоціюються з більш вираженою діастолічною та систолічною дисфункцією міокарда лівого шлуночка і є предиктором виникнення смерті [4, 10, 13]. А поліморфізм гена CD14 визначає ризик розвитку СН [9]. Участь СD14 в реалізації прозапального потенціалу ендотоксину при СН підтверджується тим, що антитіла до CD14 інгібують продукцію фактора некрозу пухлини a ex vivo в крові хворих СН [7].

Є дані, що свідчать про те, що CD14 залучений в патогенез захворювань, що обумовлюють розвиток СН. Цей рецептор, ймовірно, грає роль в ініціації та прогресуванні атеросклерозу, розвитку атеротромботических ускладнень [14]. СD14 бере участь у регуляції чутливості тканин до інсуліну і може визначати розвиток ожиріння та цукрового діабету (ЦД) 2-го типу [3]. Не можна виключити, що експресія СD14 при СН залежить від її етіології, а підвищення рівнів sCD14 може бути одним з факторів, що визначають патогенетичну зв'язок інсулінорезистентності з СН.

Мета роботи – дослідження взаємозв'язків sCD14 з інсулінорезистентністю при прогресуванні серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця з цукровим діабетом 2-го типу і без нього.

Матеріал і методи

Обстежено 72 пацієнта з ішемічною хворобою серця (ІХС) і СН II–IV ФК, з них 34 пацієнта з ЦД 2-го типу та 38 – без ЦД. З пацієнтів із ЦД у 16 хворих була СН II ФК, у 18 – СН III–IV ФК. Серед хворих без ЦД у 18 була СН II ФК, у 20 – СН III–IV ФК. Контрольна група включала 15 практично здорових осіб у віці (47, 27±1, 92) року. Клінічна характеристика обстежених хворих представлена в табл. 1. Всі пацієнти підписали інформовану згоду на участь у дослідженні. В обстеження не включали хворих з рівнем глікозильованого гемоглобіну понад 10 %, анемією, нирковою недостатністю, недавніми (до 10 діб) епізодами гострої СН, гострим коронарним синдромом протягом попередніх 3 міс, запальними захворюваннями в стадії загострення, пароксизмальними тахикардиями, екстрасистолічної аритмією, хронічними обструктивними захворюваннями легенів, окклюзирующими захворюваннями судин нижніх кінцівок.

Для визначення sCD14 використовували імуноферментні набори Diaclone (Франція). Інсулін досліджували в плазмі крові за допомогою імуноферментних наборів DRG (Німеччина). Для кількісної оцінки ступеня вираженості інсулінорезистентності використовували математичну модель гомеостазу (Homeostasis Model Assessment – HOMA) з визначенням індексу HOMA-IR за формулою (1).

HOMA-IR= (інсулін натще (мкод/мл) · глюкоза натще (ммоль/л)) /22, 5 (1).

Рівні загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) визначали ферментативним методом. Рівні холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) розраховували за формулою W. T. Friedewald (1972).

Статистичний аналіз проводили з використанням програми статистичної обробки даних Statistica (StatSoft Inc, США).

Результати та їх обговорення

Групи пацієнтів із ЦД та без нього не відрізнялися за віком, статтю. Індекс маси тіла і окружність талії у хворих з ЦД були трохи більші, ніж у хворих без ЦД, але відмінності недостовірні. Практично у всіх хворих діагностована гіпертонічна хвороба, 52, 63 % пацієнтів без ЦД і 52, 94 % пацієнтів із ЦД перенесли в минулому інфаркт міокарда. Зіставну частку в порівнюваних групах склали хворі з постійною формою фібриляції передсердь. За гемодинамічних показників, ФК СН і фракції викиду лівого шлуночка значущих відмінностей не встановлено.

При включенні в дослідження всі хворі отримували ацетилсаліцилову кислоту (75-100 мг/добу), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту у порівнюваних дозах (еналаприл у дозі 5-20 мг/добу або лізиноприл у дозі 5-20 мг/добу). Бетаадреноблокатор бісопролол у дозі 2, 5-5 мг/добу приймали 19 (50 %) хворих без ЦД та 16 (47, 05 %) – з СД. 18 (47, 36 %) пацієнтів без ЦД та 15 (44, 12 %) з СД отримували діуретики (гідрохлоротіазид та/або фуросемід). Дигоксин у дозі 0, 125-0, 250 мг/добу був призначений 3 хворих без ЦД і 2 хворим з ЦД. Крім того, пацієнти з ЦД приймали метформін в дозі 1000-1700 мг/добу і/або гліклазид у дозі 30-60 мг/добу.

При порівнянні ліпідних показників у хворих з ЦД виявлено більш низькі рівні ХС ЛПВЩ (Р<0, 05), рівні ЗХС, ХС ЛПНЩ і ТГ відрізнялися недостовірно. Однак у хворих без ЦД рівень ТГ був у межах цільових значень, а у хворих з СД цей показник помітно перевищував цільовий рівень.

У хворих з СД при СН II ФК рівень sCD14 був більше, ніж у контрольній групі (Р<0, 05). При СН III–IV ФК концентрація sCD14 збільшувалася незначно порівняно з такою при СН II ФК (Р>0, 05; табл. 2). У хворих без ЦД при СН II ФК зростання вмісту sCD14 було дещо меншим, ніж у хворих з ЦД (Р>0, 05), і в порівнянні з контролем не досягало рівня значущості (Р>0, 05). На відміну від хворих з ЦД, у пацієнтів без ЦД наростання тяжкості СН супроводжувалося достовірним збільшенням концентрацій цього запального маркера (Р<0, 05 порівняно з СН II ФК) (див. табл. 2). При цьому, як і у хворих з СН II ФК, істотних відмінностей між хворими з ЦД та без нього не встановлено. У хворих з ЦД рівень sCD14 негативно корелював з фракцією викиду лівого шлуночка – r=-0, 42, Р<0, 05, а у пацієнтів без ЦД достовірних взаємозв'язків sCD14 з фракцією викиду не виявлено.

Таким чином, у хворих з ІХС та ЦД 2-го типу рівень sCD14 підвищується вже при початкових проявах СН і має негативну зв'язок з фракцією викиду лівого шлуночка, тоді як, за даними літератури, рівні sCD14 у хворих з ЦД без серцево-судинних захворювань не відрізняються від таких у здорових осіб [6]. У пацієнтів без ЦД концентрація sCD14 істотно збільшується тільки при вираженій СН.

Рівні інсуліну та HOMA-IR у хворих з СН ІІ ФК без ЦД підвищувалися недостовірно порівняно з групою контролю (див. табл. 2). При СН III–IV ФК ці показники зростали в більшій мірі. Однак цей приріст був статистично значущим тільки в порівнянні з групою контролю (Р<0, 05). У хворих з СН II ФК і СД рівень інсуліну та HOMA-IR були більше, ніж в контрольній групі (Р<0, 05), а показник HOMA-IR був вище, ніж у хворих з СН ІІ ФК без ЦД (Р<0, 05). У хворих з СН III–IV ФК і СД ці параметри істотно збільшувалися: рівні інсуліну та HOMA-IR були достовірно більше, ніж у хворих з СД при СН II ФК (Р<0, 05) та у пацієнтів з СН III–IV ФК без ЦД (Р<0, 05).

При корреляционном аналізі у хворих без ЦД виявлено достовірні взаємозв'язки між рівнями sCD14 і вмістом інсуліну та HOMA-IR. У хворих без ЦД в цілому рівень sCD14 негативно корелював c рівнем інсуліну (r=-0, 48, Р<0, 05) та HOMA-IR (r=-0, 49, Р<0, 05). У хворих з СН II ФК достовірних кореляцій не встановлено. У хворих з СН III–IV ФК сила кореляційних зв'язків була більше, ніж в цілому по групі: з інсуліном – r=-0, 55, Р<0, 05, з HOMA-IR – r=-0, 56, Р<0, 05.

У хворих з СД кореляції виявлені при HOMA-IR менше медіани, яка склала 7, 53. Рівень sCD14 негативно корелював лише з HOMA-IR – r=-0, 51, Р<0, 05, з вмістом інсуліну будь-яких взаємозв'язків не встановлено.

Таким чином, у хворих з СН без ЦД гіперінсулінемія і наростання інсулінорезистентності при прогресуванні СН пов'язані з підвищенням рівнів sCD14. У пацієнтів з СД sCD14 був пов'язаний тільки з HOMA-IR, але ця асоціація не залежала від тяжкості СН і була виявлена тільки у пацієнтів з відносно невеликим ступенем інсулінорезистентності.

Ліпідів сироватки крові можуть грати важливу роль в регуляції біоактивності ліпополісахариду при СН. Всі ліпідні фракції (ЛПНЩ, ЛПВЩ, фракції, багаті тригліцеридами) здатні зв'язувати і нейтралізувати ендотоксин, що призводить до зменшення експресії моноцитами CD14 [12]. Ми провели порівняльний множинний лінійний регресійний аналіз залежності між sCD14 і липидными показниками у хворих з СН з ЦД та без нього.

У хворих з СД отримана модель характеризувалася високим ступенем достовірності (Р<0, 00014) і пояснювала більш 76 % мінливості sCD14 (коефіцієнт детермінації R2=0, 76349958). Була встановлена достовірна взаємозв'язок показника sCD14 з усіма липидными фракціями: несподівано позитивна (коефіцієнт b>0) – з рівнем ЗХС і негативна (коефіцієнт b<0) – з ХС ЛПВЩ, ТГ, ХС ЛПНЩ (табл. 3). При цьому найбільший вплив чинив ХС ЛПНЩ, для якого коефіцієнт b був максимальним.

У хворих без ЦД регресійна залежність була недостовірною (Р>0, 05). При цьому спрямованість асоціацій між sCD14 і ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ, ТГ носила такий же характер, як і у хворих з ЦД.

Отримані результати свідчать про те, що у хворих з СН і СД, на відміну від хворих без ЦД, ЛПНЩ, ЛПВЩ та ліпіди крові, багаті тригліцеридами, відіграють важливу роль в регуляції секреції sCD14, пригнічує його продукцію. У нашому дослідженні у хворих з СН і СД у порівнянні з пацієнтами без ЦД виявлено тільки одне достовірне відмінність – більш низький рівень ХС ЛПВЩ (див. табл. 1). З іншого боку, однією з особливостей дисліпідемії при ЦД поряд з кількісними змінами ліпідних фракцій є і якісні зміни – збільшення процентного вмісту малих щільних ЛПНЩ. Можливо, цими (кількісними – зниження ХС ЛПВЩ, і якісними – малі щільні ЛПНЩ) відмінностями ліпідних фракцій і можна пояснити виявлене нами підвищення sCD14 у хворих з СД вже при початкових проявах СН.

Таким чином, за даними нашого дослідження, при СН у хворих з ІХС виявлено збільшення концентрації sCD14 як у осіб із супутнім ЦД 2-го типу, так і без нього. При цьому sCD14 слід розглядати не тільки як маркер активації імунної системи бактеріальними ендотоксинами. Патогенетичне значення sCD14 при СН може визначатися тим, що помірне підвищення рівнів sCD14 посилює эндотоксининдуцированную активацію моноцитів, макрофагів, нейтрофілів [15]. sCD14 опосередковує активацію липополисахаридами ендотеліальних, епітеліальних і гладком'язових клітин, які експресують на своїй поверхні CD14 або експресують його в невеликих кількостях [2].

Разом з тим, у хворих з СД характер асоціації sCD14 c тяжкістю СН, інсулінорезистентністю, липидными фракціями суттєво відрізнявся від такого у хворих без ЦД. Ці відмінності можуть вказувати на різну патогенетичну значимість, різні механізми регуляції секреції цієї молекули і, отже, на гетерогенність запальних процесів при розвитку СН у хворих з ЦД та без нього.

Це припущення узгоджується з консенсусом експертної групи з проблеми запалення при СН, яка була створена Асоціацією серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів у зв'язку з невдалими результатами клінічних випробувань декількох протизапальних стратегій при СН [8]. Нейтральні і навіть негативні підсумки багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень антицитокиновой та імуномоделюючої терапії при СН не заперечують значимість запалення в патогенезі СН. Але відповідно до резюме експертної групи ідея про загальну запальному механізмі, який характеризує різні форми СН, видається нереалістичною. Припускають, що в патогенез діабетичної, ішемічної, гіпертензивної СН можуть бути залучені різні запальні процеси. І для розробки адекватних протизапальних підходів необхідно визначення специфічних запальних механізмів при різних формах СН.

Висновки

У хворих з ішемічною хворобою серця та цукровим діабетом 2-го типу рівень sCD14 підвищується вже при початкових проявах серцевої недостатності і негативно співвідноситься з фракцією викиду лівого шлуночка. У пацієнтів без цукрового діабету істотне збільшення концентрації sCD14 відбувається тільки при вираженій серцевій недостатності.

У хворих з ішемічною хворобою серця без цукрового діабету гіперінсулінемія і наростання інсулінорезистентності при прогресуванні серцевої недостатності асоціюється з підвищеними рівнями sCD14. У пацієнтів з цукровим діабетом sCD14 був пов'язаний тільки з HOMA-IR незалежно від тяжкості серцевої недостатності при відносно невеликій ступеня інсулінорезистентності.

При цукровому діабеті, на відміну від хворих без нього, ліпопротеїни низької та високої щільності та ліпіди крові, багаті тригліцеридами, мабуть, грають важливу роль в регуляції секреції sCD14 при серцевій недостатності, сприяючи зменшенню його продукції.

Література

1.Волков в. І., Серік С. А. Иммуновоспаление і серцева недостатність // Журнал АМН України. – 2008. – Т. 14, № 2. – С. 248-267.

2.Bas S., Gauthier B. R., Spenato U. et al. CD14 is an acute-phase protein // J. Immunol. – 2004. – Vol. 172, № 7. – P. 4470-4479.

3.Cani P. D., Amar J., Iglesias M. A. et al. Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance // Diabetes. – 2007. – Vol. 56, № 7. – P. 1761-1772.

4.Chrysohoou C., Pitsavos C., Barbetseas J. et al. Chronic systemic inflammation accompanies impaired ventricular diastolic function, detected by Doppler imaging, in patients with newly diagnosed systolic heart failure (Hellenic Heart Failure Study) // Heart Vessels. – 2009. – Vol. 24, № 1. – P. 22-26.

5.Conraads V. M., Bosmans J. M., Schuerwegh A. J. et al. Intracellular monocyte cytokine production and CD 14 expression are up-regulated in severe vs mild chronic heart failure // J. Heart Lung Transplant. – 2005. – Vol. 24, № 7. – P. 854-859.

6.Fernandez-Real J. M., Lуpez-Bermejo A., Castro A. et al. Opposite relationship between circulating soluble CD14 concentration and endothelial function in diabetic and nondiabetic subjects // Thromb. Haemost. – 2005. – Vol. 94, № 3. – P. 615-619.

7.Genth-Zotz S., von Haehling S., Bolger A. P. et al. The anti-CD14 antibody IC14 suppresses ex vivo endotoxin stimulated tumor necrosis factor-alpha in patients with chronic heart failure // Eur. J. Heart Fail. – 2006. – Vol. 8, № 4. – P. 366-372.

8.Heymans S., Hirsch E., Anker S. D. et al. Inflammation as a therapeutic target in heart failure? A scientific statement from the Translational Research Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology // Eur. J. Heart Fail. – 2009. – Vol. 11, № 2. – P. 119-129.

9.Kruger S., Graf J., Merx M. W. et al. CD14 gene -260 C/T polymorphіsm is associated with chronic heart failure // Eur. J. Intern. Med. – 2005. – Vol. 16, № 5. – P. 345-347.

10.M. Rauchhaus, Doehner W., Francis D. P. et al. Plasma cytokine parameters and mortality in patients with chronic heart failure // Circulation. – 2000. – Vol. 102, № 25. – P. 3060-3067.

11.Sandek A., Anker S. D., von Haehling S. The gut and intestinal bacteria in chronic heart failure // Curr. Drug Metab. – 2009. – Vol. 10, № 1. – P. 22-28.

12.Sandek A., Utchill S., M. Rauchhaus The endotoxin-lipoprotein hypothesis – an update // Arch. Med. Sci. – 2007. – Vol. 3, № 4A. – P. 81-90.

13.Satoh S., Oyama J., Suematsu N. et al. Increased productivity of tumor necrosis factor-alpha in helper T cells in patients with systolic heart failure // Int. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 111, № 3. – P. 405-412.

14.Shimada K., Daida H., Ma-Krupa W. et al. Lipopolysaccharide, CD14 and Toll-like receptors: an emerging link between innate and immunity atherosclerotic disease // Future Cardiol. – 2005. – Vol. 1, № 5. – P. 657-674.

15.Van Amersfoort E. S., Van Berkel T. J., Kuiper J. Receptors, mediators, and mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock // Clin. Microbiol. Rev. – 2003. – Vol. 16, № 3. – P. 379-414.

В. І. Вовків, С. А. Серік.

ДУ "Інститут терапії ім. Л. Т. Малої АМН України", р. Харків.