Ст. Лучшев, докт. мед. наук, професор

Завідувач кафедри тропічної медицини та епідеміології РГМУ

А. Бронштейн, докт. мед. наук,

Професор, тропічної медицини та епідеміології РГМУ

Шахмарданов, канд. мед. наук,

Доцент, тропічної медицини та епідеміології РГМУ

С. Жаров, канд. мед. наук, доцент,

Кафедра інфекційних хвороб, тропічної медицини та епідеміології РГМУ

З настанням періоду літніх відпусток збільшують їх ст ється потік людей, які вирушають у туристичні поїздки в країни з тропічним кліматом. Але щоб відпочинок за кордоном не був затьмарений хворобою, слід знати про заходи профілактики найбільш поширених захворювань, зі збудниками яких можлива зустріч. У разі ж появи первинних симптомів хвороби слід вчасно розпізнати їх. Сьогодні мова піде про малярії.

Етіологія. Малярія — це паразитарне захворювання з гострим, а іноді затяжним перебігом, що характеризується наявністю гарячкових приступів, збільшенням печінки, селезінки, розвитком анемії.

Збудники малярії відносяться до роду Plasmodium. P. vivax, збудник триденної малярії, широко поширений в країнах Азії, Океанії, Південної і Центральної Америки. P. ovale (овале-малярія) — збудник малярії типу триденної; його ареал в основному обмежений Екваторіальної Африки, окремі випадки зареєстровані на островах Океанії і в Таїланді. P. malariae — збудник чотириденної малярії і P. falciparum — збудник тропічної малярії, широко поширені в Екваторіальній Африці, а також в деяких країнах Азії, Океанії, Південної і Центральної Америки.

Інфікування малярією відбувається при укусі людини комарами роду Anopheles, який є переносником збудника, а сам комар заражається, харчуючись кров'ю хворого малярією або носія статевих форм малярійного плазмодія. Поширеність малярії має переважно вогнищевий характер. Стійкі вогнища малярії склалися в районах з тропічним і субтропічним кліматом. Це пов'язано з тим, що статевий розвиток малярійного плазмодія, що відбувається в організмі комара, можливо при температурі від 16°С до 30°С. А выплод комарів роду Anopheles вимагає наявності чистих, малопроточних, добре прогріваються водойм.

Клінічні прояви. Малярія характеризується періодом гострих нападів лихоманки (первинна атака), змінюються безлихорадочным періодом. У частині нелікованих чи недостатньо лікованих хворих лихоманка через 7-14 і більше днів протягом 2-3 місяців після припинення первинної атаки поновлюється (ранні рецидиви).

Після інкубаційного періоду різної тривалості (від 1 до 6 тижнів в залежності від виду збудника) у неімунних хворих може відзначатися продромальний період, який характеризується познабліваніем, головним болем, субфебрилітетом, нездужанням, міалгія, іноді проноси (при тропічній малярії). Слід пам'ятати, що при триденній і овалі-малярії можлива тривала інкубація (10-14 місяців), що пов'язано з наявністю в клітинах печінки «сплячих» форм паразита - гипнозоитов.

Малярійний напад (пароксизм) протікає зі зміною фаз: приголомшливий озноб, жар, піт. У фазу ознобу шкіра бліда, холодна, шорстка («гусяча») з ціанотичним відтінком. Озноб триває від 10-15 хвилин до 2-3 годин і супроводжується дуже швидким підйомом температури (до 39-40°С і вище). Посилюється головний і м'язовий біль, з'являється спрага, іноді блювання, марення. Особа гиперемировано, шкіра суха, гаряча на дотик, тахікардія. Це стадія спека. Через кілька годин жар змінюється профузним потовиділенням, температура тіла критично падає до субнормальних цифр. Самопочуття поліпшується, але залишається слабкість.

В цілому малярійний пароксизм триває 6-12 годин, а при тропічній малярії — до доби і більше. Після нападу настає період апірексіі. Він триває 48 годин при триденної малярії і 72 години — при чотириденної (рис. 1, 2). При тропічній малярії пароксизм настає в різний час доби і може виникати навіть 2 рази в день, що пояснюється наявністю в крові декількох генерацій паразитів, що розвиваються по різному «графіком».

Після 2-3 нападів виявляється збільшення і болючість селезінки і печінки, причому при первинної малярії спленомегалія зазвичай буває помірно вираженою, а при рецидивах і реинфекциях печінка і селезінка різко збільшені і щільні, при цьому ступінь збільшення селезінки завжди більше, ніж печінки. За рахунок масового розпаду еритроцитів розвивається гемолітична анемія, гіпербілірубінемія. Шкіра і слизові оболонки стають блідо-жовтого кольору. У разі прогресування хвороби відзначається наростання слабкості, анемізації.

Запідозрити малярію у хворого дозволять дані епідеміологічного анамнезу (перебування хворого в ендемічних з малярії регіоні), типові клінічні прояви — наявність чергуються малярійних пароксизмів, збільшення печінки і селезінки. Верифікація діагнозу проводиться мікроскопією товстої краплі та мазка крові хворого, в якій виявляються паразити.

Лікування. Протималярійні препарати діляться на тканинні шизонтоциды (впливають на тканинні форми паразита) і гематоциды (впливають на эритоцитарные форми паразита). Вибір препарату залежить від збудника малярії і цілей застосування. Успіх лікування малярії в значній мірі визначається своєчасністю та правильністю вибору препарату.

Для лікування гострих проявів малярії призначають гематоциды.

При виявленні P. vivax, P. ovale, P. malariae призначають препарати з групи 4-аминохинолинов (хлорохін, нивахин, амодиахин та ін). Найбільш поширений препарат хлорохін (делагіл) призначають по наступній схемі: в 1-е добу 10мг/кг підстави (перша доза) та 5 мг/кг підстави (друга доза) з інтервалом 6 годин, на 2-е і 3-е добу — по 5мг/кг Всього на курс 25мг/кг підстави. Є окремі повідомлення про резистентності штамів P./vivax до хлорохіну в Бірмі, Індонезії, Папуа-Новій Гвінеї та в Вануату. У цих випадках лікування слід проводити хініном, мефлохіном або фансидаром.

Хінін сульфат призначається в дозі 10мг/кг з подальшим прийомом препарату в тій же дозі через 8 годин, далі по 10мг/кг один раз на добу протягом 7-10 днів. Якщо приймання хініну per os неможливий(наприклад при багаторазовому блюванні), перша доза хініну призначається внутрішньовенно. Якщо внутрішньовенне введення також неможливо, проводять внутрішньом'язові ін'єкції хініну з дотриманням запобіжних заходів у зв'язку з ризиком розвитку абсцесів.

Мефлохін призначається одноразово дорослим у дозі 15мг/кг підстави, дітям — в менших дозах. Мефлохін не повинен призначатися раніше ніж через 12 годин після останньої дози хініну. Таблетки мефлохіну рекомендується запивати великою кількістю рідини. Жінки дітородного віку повинні утримуватися від вагітності, використовуючи надійні протизаплідні засоби протягом усього часу прийому препарату, а також протягом 2 місяців після його прийому останньої дози.

Фансидар (в 1 таблетці міститься 25 мг піріметаміну і 500 мг сульфадоксина) приймають одноразово: дорослі — 3 таблетки, діти 8-14 років — 1-2 таблетки, 4-8 років — 1 таблетку, від 6 тижнів до 4 років — 1/4 таблетки. Фансидар володіє і гамонтотропным ефектом, тобто впливає на статеві клітини малярійного плазмодія, циркулюючі в крові.

Щоб повністю вилікувати (попередження віддалених рецидивів) від малярії, спричиненої P. vivax або P. ovale, по закінченні курсу гематоцидных препаратів застосовують тканинної шизонтоцид — примахіном. Препарат призначають протягом 14 днів в дозі 0.25 мг/кг підстави на добу. Штами P. vivax, резистентні до примахину, зустрічаються на островах Тихого океану і в країнах Південно-Східної Азії. У цих випадках можна рекомендувати приймати примахіном в дозі 0.25 мг/кг на добу протягом 21 дня. Прийом примахина може викликати розвиток внутрішньосудинного гемолізу у пацієнтів з дефіцитом ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД) еритроцитів. Таким хворим при необхідності можна призначати альтернативну схему лікування примахіном: 0.75 мг/кг на добу 1 раз на тиждень протягом 8 тижнів. Примахіном також має гамонтотропным ефектом.

При виявленні у хворого P. falciparum у випадках нетяжкого перебігу та відсутності прогностично несприятливих показників препаратами вибору є мефлохін, фансидар і галофантрин.

Галофантрин призначається 3 рази на день з інтервалом 6 год у дозі 8мг/кг на прийом; курс лікування — одну добу. При відсутності мефлохіну і галофантрина, наявності протипоказань до них або виявленої резистентності призначають хінін у комбінації з антибіотиками (тетрациклін, доксициклін). Тетрациклін призначають спочатку в дозі 1.5 мг/кг, через 6 годин-5 мг/кг, далі протягом 7 діб по 1.5 мг/кг на добу. Доксициклін призначається по 1.5 мг/кг одноразово протягом 7 діб. Лікування хініном в таблетках проводиться за тією ж схемою, яка описана вище.

При лікуванні тропічної малярії зі злоякісним перебігом» (важкий перебіг з розвитком ускладнень) застосовують хінін у вигляді повільних внутрішньовенних (протягом 4 годин) крапельних вливань. У цих випадках рекомендується починати лікування з дози хініну 20 мг на 1 кг маси тіла, в подальшому використовувати дозу 10 мг/кг В якості рідини, що вводиться, застосовують 5% розчин глюкози. Інтервал між внутрішньовенними краплинними вливаннями хініну — 8 годин. Добова доза хініну не повинна перевищувати 30 мг/кг. Така терапія проводиться до виходу хворого з важкого стану, після чого переходять на його пероральне введення. Якщо у хворого розвивається гостра ниркова недостатність, добова доза хініну зменшується до 10 мг/кг, через кумуляції препарату.

В якості альтернативного методу лікування цієї форми тропічної малярії, насамперед, у районах, де відзначається резистентність до хініну (зокрема, в деяких районах Південно-Східної Азії), можна використовувати похідні артемизинина для парентерального (внутрішньом'язового або внутрішньовенного) введення, призначаються протягом 7 днів (по 25 мг/кг у перший день і 12.5 мг/кг у наступні дні) у комбінації з однією дозою мефлохіну. У тих випадках, коли пероральне або парентеральне введення препаратів неможливо ( наприклад, при лікуванні важкої малярії в польових умовах або у дітей раннього віку), можна використовувати артемизинин у формі ректальних супозиторіїв (RectocapO). RectocapO у хворих на тропічну малярію не дає повного паразитоцидного ефекту, але запобігає летальний результат і дає час для транспортування хворого в клініку.

Хворі зі злоякісним перебігом тропічної малярії повинні бути терміново госпіталізовані в спеціалізоване відділення, що має обладнання для гемодіалізу. Лікування ускладнень тропічної малярії проводять на тлі противомалярийной терапії за загальними принципами.

Профілактика. Виїжджають в ендемічні з малярії регіони необхідно з'ясувати, чи є небезпека зараження малярією в конкретному районі, куди планується поїздка на який сезон припадає найбільший ризик зараження і який спектр резистентності збудника малярії до антималярийным препаратів.

Під час перебування в місцях, де поширена малярія, слід приймати заходи по захисту від укусів комарів: спати в кімнатах, де вікна і двері затягнуті сіткою або сітчастим пологом, бажано просоченим інсектицидом; з сутінків до світанку одягатися так, щоб не залишати відкритими руки і ноги; відкриті ділянки тіла обробляти репелентом, особливо залишаючись на відкритому повітрі у вечірній і нічний час.

Профілактичний прийом протималярійних препаратів рекомендується людям, які виїжджають в осередки середньої і високої ендемічності. Неимунные жінки не повинні відвідувати райони, ендемічні з малярії, у період вагітності.

В даний час препаратом вибору для профілактики малярії там, де відзначається резистентність збудника до хлорохіну (делагілу), є мефлохін. Мефлохін рекомендується приймати 1 раз в тиждень по 250 мг протягом всього перебування у вогнищі, але не більше 6 місяців. При прийомі мефлохіну можливі побічні реакції: нудота, серцебиття, головний біль, синусова брадикардія. Зрідка відзначаються судоми, психози, сильне запаморочення. Протипоказаннями до застосування мефлохіну є вагітність, психічні захворювання, одночасний прийом препаратів з групи b-блокаторів і антагоністів кальцію. У день прийому мефлохіну не слід водити транспортні засоби.

Галофантрин для профілактики малярії не застосовують у зв'язку з можливим розвитком тяжких побічних реакцій, пов'язаних з порушеннями ритму серця.

В тих осередках, де зберігається чутливість збудників P. falciparum до хлорохіну, і в осередках триденної малярії можна з метою профілактики використовувати хлорохін в комбінації з прогуанилом (для дорослих — 300 мг підстави хлорохіну 1 раз в тиждень і 200 мг прогуанила щодня). Протипоказаннями до профілактичного застосування хлорохіну є його непереносимість, епілепсія, псоріаз.

Препарати слід приймати до виїзду у вогнище, а також протягом усього періоду перебування у вогнищі (в сезон, коли існує ризик зараження) і ще 4 тижні після виїзду з вогнища. Для виявлення можливих побічних реакцій на прийом мефлохіну цей препарат рекомендується починати приймати за 2-4 тижні до виїзду в осередок малярії, хлорохін — за 1 тиждень до виїзду.

Отже, людям, які планують виїзд в регіон, де поширена малярія, ми можемо рекомендувати наступне:

- застосовувати заходи захисту від укусів комарів;

- приймати препарати для профілактики малярії до виїзду у вогнище, протягом усього періоду перебування у вогнищі в сезон, коли існує ризик зараження, і протягом 4 тижнів після повернення;

- дізнатися про можливі побічні реакції при прийомі протималярійних препаратів та протипоказань до їх застосування;

- познайомитися з симптомами малярії і бути готовими до можливого зараження, незважаючи на прийом препаратів для профілактики малярії; з'ясувати, хто з місцевих лікарів має досвід лікування малярії; забезпечити себе препаратами для термінового самостійного лікування (необхідно мати препарати для трьох курсів лікування малярії при перебуванні у осередку протягом 6 місяців);

- завжди мати при собі препарати на випадок, якщо надання термінової медичної допомоги неможливо;

- пацієнтам, які брали профілактично 300 мг хлорохіну (підстави) на тиждень протягом 2 років, двічі на рік обстежуватися в офтальмолога для виявлення змін у сітківці (при появі змін слід замінити хлорохін іншим препаратом).

Слід підкреслити, що універсальні рекомендації, що враховують всі фактори і умови перебування у вогнищі, навряд чи можуть бути розроблені. Ми навели лише основні моменти, які слід враховувати в конкретних ситуаціях.

Стаття опублікована в журналі "Фармацевтичний вісник"

Ст. Лучшев, докт. мед. наук, професор

М. Шахмарданов, канд. мед. наук

РГМУ, Москва

З настанням літньо - осіннього сезону віком тане захворюваність гострими кишковими інфекціями. Об'єктивних причин цьому багато. Найбільш значимі з них — оптимальний для росту патогенної та умовно патогенної флори температурний режим, збільшено споживання населенням харчових продуктів, а також продуктів, які не мають відповідних сертифікатів, у тому числі в місцях неконтрольованої торгівлі з рук. Крім того, відзначається погіршення санітарно-технічного стану підприємств, що займаються виробництвом та реалізацією продуктів харчування. У структурі гострих кишкових інфекційних захворювань на частку харчових токсикоінфекцій (ПТІ) припадає понад 60% всіх випадків.

Торкаючись епідеміологічних аспектів ПТІ, слід зазначити, що джерелами інфекції є хворі, бактеріоносії, а також тварини, птахи, риба. При цьому найбільше значення мають працівники харчових виробництв та прирівняні до них особи. Фекально-оральний механізм передачі збудника, що реалізується при ПТІ тільки харчовим шляхом. Це пов'язано з тим, що неодмінною умовою розвитку клініки ПТІ є надходження в організм великої кількості збудника (або його токсину), попередньо розмножився (накопиченого) в харчовому продукті. Слід зазначити, що джерелом інфекції можуть бути люди, які беруть участь у приготуванні їжі, у яких є інфіковані пошкодження або хвороби шкіри (наприклад, стафілококові ураження шкіри). Збудник заноситься, як правило, вже готові до вживання продукти.

У відповідності з класифікацією розрізняють 2 варіанти перебігу ПТІ: гастритический і гастроэнтеритический. По тяжкості процесу розрізняють легкий, середньотяжкий і тяжкий перебіг.

ПТІ характеризується коротким інкубаційним періодом (у середньому від одного до декількох годин) і гострим початком.

Клінічні прояви ПТІ укладаються в два основних синдроми: інтоксикації та гастроінтестинальний.

Синдром інтоксикації характеризується підвищенням температури, нудотою, головним болем, втратою апетиту, слабкістю, нездужанням, тахікардією, гіпотонією. Інтенсивність і тривалість симптомів інтоксикації визначається, з одного боку, збудником, що викликав захворювання, з іншого — його кількістю, що надійшли в організм. Зокрема, інтенсивними і тривалими явища інтоксикації бувають при ПТІ стафілококової етіології, коли в їжу вживали несвіжі кондитерські вироби, що містять креми.

Гастроінтестинальний синдром при гастрітіческом варіанті перебігу ПТІ обмежується проявами гострого гастриту і характеризується нудотою, блювотою (нерідко багаторазової), болями в епігастральній області. При гастроентерітіческом варіанті перебігу хвороби гастроінтестинальний синдром поряд з симптомами гострого гастриту має клінічні прояви ентериту. Для останнього характерними симптомами є болі в животі, по ходу тонкої кишки, спастичного характеру, частий рясний кашкоподібний або водянистий стілець калової забарвлення без патологічних домішок.

Традиційно розбирається в клініці гострих кишкових діарейних захворювань синдром дегідратації не характерний для ПТІ, оскільки, не дивлячись на рясний стілець і блювоту, просто не встигає розвинутися. Втрати рідини макроорганизмом при ПТІ в абсолютній більшості випадків не перевищують рівень I-II ступеня за класифікацією в. І. Покровського (1978 р.).

Діагностика ПТІ ґрунтується на наявності в анамнезі типових епідеміологічних (вживання в їжу продуктів, що швидко псуються або прострочених продуктів) і клінічних (гостре розвиток хвороби після короткого інкубаційного періоду з вираженими проявами інтоксикації та гастроінтестинального синдрому) даних. Етіологічна бактеріологічна діагностика при спорадичній захворюваності визнається недоцільним внаслідок можливого виявлення великої кількості мікробів (стафілококи, стрептококи, клостридії, клебсієли, протей та ін) і порівняно тривалого періоду їх росту на поживному середовищі, коли верифікація діагнозу відбудеться тільки після одужання хворого.

Питання ж терапії ПТІ представляють інтерес для медичних працівників не тільки з причини широкого поширення зазначеної патології, але і у зв'язку з обмеженими показаннями до госпіталізації. Так, в стаціонарному лікуванні потребують хворі з тяжкими та середньотяжкими формами ПТІ, а також особи декретованих груп (які беруть участь у приготуванні та реалізації харчових продуктів і прирівняні до них). Лікування решти можна проводити вдома. Обсяг лікувальної допомоги при ПТІ залежить від форми і тяжкості захворювання, наявності та характеру супутніх хвороб.

Лікування

Обов'язковим компонентом корекції діяльності травної системи є лікувальне харчування, що припускає призначення хворим столів №№ 4, 2. Основне цільове призначення дієти при ПТІ — забезпечення повноцінного харчування в умовах порушення кишкового травлення, послаблення запального процесу і нормалізація функції кишківника. Їжа не повинна надавати дратівливу дію на кишечник. Бажаний дробовий (5-6 разів у день) прийом їжі.

В медикаментозній терапії хворих ПТІ можна виділити наступні основні напрямки.

Етіотропна терапія. Складність призначення етіотропних препаратів хворим з ПТІ полягає у відсутності можливості ідентифікації збудника і, тим більше, визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів. Можна рекомендувати застосування препаратів, що володіють широким спектром антибактеріальної активності:

1. Фуразолідон — похідне нітрофурану. Активний щодо грамнегативних і деяких грампозитивних мікроорганізмів. Одна з особливостей препарату — повільний розвиток стійкості до нього мікроорганізмів, він ефективний відносно ряду бактерій, резистентних до антибіотиків і сульфаніламідів. Среднетерапевтическая доза фуразолідону становить 0, 1 4 рази на добу. Його слід обережно призначати пацієнтам з вираженими порушеннями функцій нирок.

2. Эрсефурил (нифураксозид) — протимікробний препарат широкого спектру дії, похідне нітрофурану. Активний відносно грампозитивних (стафілококи, стрептококи, клостридії) і грамнегативних (кишкова паличка, шигели, сальмонели, клебсієли, энтеробактеры, кампилобактеры, цитробактеровы та ін) мікроорганізмів. Перевагою эрсефурила є мінімальна негативна дія на представників нормальної кишкової мікрофлори. Эрсефурил призначається по 0, 2 4 рази на добу.

3. Інтетрікс — похідне оксихинолинов, протимікробний препарат з широким спектром активності, призначається по 1-2 капсули 3-4 рази на добу.

4. Комплексний иммуноглобулиновый препарат (КВП) виробництва МНИИЭиМ їм. Р. Н. Габричевского (р. Москва) — препарат донорської крові, що містить антитіла до багатьох інфекційних агентів і, насамперед, до ентеробактерій. У зв'язку з цим КВП не тільки володіє імуномодулюючим ефектом, але і впливає безпосередньо на віруси і бактерії. Призначається по 1 стандартній дозі вранці за 30 хвилин до їжі протягом 5 діб. Препарат рекомендується хворим, які мають супутні імунні порушення (реконвалесценти після тривалих важких захворювань інфекційної і неінфекційної природи, гінекологічні хворі, вагітні групи ризику та ін).

5. Полівалентні бактеріофаги: интести-бактеріофаг рідкий, пиобактериофаг — широкий спектр фагів, що входять до складу препаратів (фаголизаты стафілококів, стрептококів, клебсиелл пневмонії, ешерихій, протеев та ін), дозволяє їх призначати у відповідності з інструкцією по застосуванню в якості пробної терапії при ПТІ.

6. Ентерол — препарат, до складу якого входять лікувальні дріжджі, надають протимікробну дію, що обумовлено антагонистическим ефектом відносно патогенних і умовно патогенних мікроорганізмів: клостридій, стафілококів псевдомонад та ін Підвищує місцеву імунний захист внаслідок підвищеної продукції секреторного імуноглобуліну А та інших імуноглобулінів. Знижуючи активність аденілат-циклази в клітці, ентерол тим самим пригнічує один з найважливіших механізмів розвитку діареї. Ентерол призначається по 1-2 капсули 2 рази на добу.

Слід пам'ятати про те, що розвиток будь-якої гострої кишкової диарейной інфекції супроводжується порушеннями в якісному і кількісному складі нормальної мікрофлори кишечника. Зазначені порушення супроводжуються зростанням умовно патогенних бактерій. Тому обґрунтуванням до призначення антибактеріальних препаратів хворим з ПТІ може також служити необхідність проведення селективної деконтамінації кишечника.

Патогенетична терапія. Адекватна патогенетична терапія будується з урахуванням вираженості клінічних синдромів і повинна бути спрямована на ліквідацію інтоксикації, корекцію водно-електролітних втрат, нормалізацію функції шлунково-кишкового тракту.

Для корекції водно-сольового балансу при середньотяжкому і особливо тяжкому перебігу хвороби потрібно регідратаційна терапія полиионными сольовими розчинами «Квартасоль, «Хлосоль», «Ацесоль», «Лактосоль». Ці препарати вводяться внутрішньовенно, як правило, при декомпенсованому зневодненні (III-IV ступеня), а також хворим з блювотою незалежно від ступеня зневоднення. У розрахунку на 1 л води (вода апирогенная стерильна дистильована) розчин «Квартасоль» містить натрію хлориду 4, 75 г, натрію ацетату 2, 6 г, натрію гидрокабоната 1 г, калію хлориду 1, 5 г; розчин «Хлосоль» — натрію хлориду 4, 75 г, натрію ацетату 3, 6 г, калію хлориду 1, 5 г; розчин «Ацесоль» — натрію хлориду 5 г, натрію ацетату 2 г, калію хлориду 1 г; розчин «Трисоль» — натрію хлориду 5 г, натрію гідрокарбонату 4 г, калію хлориду 1 р. Кристалоїдні розчини поряд з усуненням дефіциту електролітів надають дезінтоксикаційний ефект. Обсяг та швидкість введення визначаються клінічним станом хворого.

Поліпшення стану хворого, припинення блювоти є показаннями до заміни парентеральної терапії на пероральну. Пероральне введення сольових розчинів проводиться також хворим з легким перебігом хвороби при відсутності блювоти. Для цього використовують глюкозо-сольові розчини «Регідрон», «Глюкосалан», «Цитроглюкосалан», що містять електроліти і глюкозу, поліпшує їх всмоктування в кишечнику. Приготувати зазначені розчини можна і в домашніх умовах, так як вони не вимагають дотримання стерильності і не містять у своєму складі складних речовин. Так, в 1 літрі води (кип'яченою) в розчині «Глюкосалан» міститься натрію хлориду 3, 5 г, натрію гідрокарбонату 2, 5 г, калію хлориду 1, 5 г, глюкози 20 р.

З детоксикаційної метою хворим ПТІ слід також призначати ентеросорбенти.

1. Карболонг — порошок з активованих кісточкових вугілля. Здатний адсорбувати токсичні речовини, що утворюються в результаті життєдіяльності умовно патогенної мікрофлори, гази, алкалоїди та ін

2. Поліфепан у вигляді нерозчинного порошку темно-коричневого кольору без запаху і смаку володіє високою здатністю сорбувати бактерії, токсини екзогенної та ендогенної природи, алергени.

3. Смекта — лікарський засіб природного походження, що володіє протективного дією відносно слизової оболонки кишечника і вираженими адсорбирубщими властивостями. Препарат володіє високою зв'язуючу здатність і видаляє з організму патогенні бактерії, ротавіруси, жовчні кислоти.

4. Ентеродез володіє подібно гемодезу дезінтоксикаційними властивостями. У сполученні з сорбітом носить назву энтеросорб. Препарати мають виражені комплексоутворювальні властивості.

Призначення названих препаратів сприяє також очищенню організму від умовно патогенних бактерій.

Відомо, що ПТІ із середньотяжким і тяжким перебігом часто супроводжуються вираженими змінами складу кишкової мікрофлори. Спостерігається різке зниження або повне зникнення представників нормальної мікрофлори — біфідо - і лактобактерій, змінюється кількість кишкової палички, з'являються ешерихії з зміненими біохімічними властивостями, відзначається зростання умовно патогенної миклофлоры в асоціаціях. Це сприяє обваження клінічних проявів, пролонгування періоду реконвалесценції, більш тривалому збереженню синдрому кишкової диспепсії. Тому корекцію складу кишкової мікрофлори при ПТІ слід розглядати як важливий розділ патогенетичної терапії.

Показаннями до призначення препаратів-пробіотиків є: декомпенсовані порушення кишкової мікрофлори (III і IV ступеня); компенсовані і субкомпенсированные порушення мікрофлори з клінічними проявами дисбактеріозу.

В даний час існує декілька груп препаратів-пробіотиків:

- монокомпонентні, що містять живі бактерії, що відносяться до представників нормальних симбіонтів, або самоэлиминирующиеся антагоністи (біфідумбактерин, лактобактерин, колібактерин, ентерол, бактисубтил, біоспорин, споробактерин);

- полікомпонентні (біфілонг, бифацид, аципол, лінекс);

- комбіновані (біфідумбактерин-форте, біфіліз);

- рекомбінантні (субалін).

Особливе місце займають продукти обміну нормальних симбіонтів — хілак форте, лактулоза, нормазе, які сприяють зростанню представників нормальної мікрофлори.

Коротка характеристика найбільш широко вживаних і доступних населенню препаратів-пробіотиків.

1. Біфідосодержащіе препарати. Біфідумбактерин сухий порошок біфідобактерій для приготування розчину для прийому всередину; містить лиофилизированную в середовищі культивування мікробну масу живих біфідобактерій, що мають антагоністичну активність проти широкого спектру патогенних і умовно патогенних мікроорганізмів кишечника і тим самим нормалізують мікрофлору кишечника. Біфідумбактерин-форте — ліофільно висушена мікробна маса живих біфідобактерій, іммобілізованих на сорбенті (косточковый активоване вугілля). Його терапевтичний ефект обумовлений заселенням кишечника біфідобактеріями, які иммобилизованном стані забезпечують високу локальну колонізацію слизових оболонок, що сприяє більш швидкому відновленню нормофлори кишечника. Біфіліз — поєднання біфідобактерій і лізоциму.

2. Лактосодержащие препарати. Лактобактерин — ліофілізат живих лактобактерій у середовищі культивування, що володіє антагоністичною активністю відносно шигел, ентеропатогенних ешерихій, гемолітичного стафілокока і протея. Ацилат — суміш антагоністично активних лактобактерій

3. Полікомпонентні препарати-пробіотики. Аципол — складається з суміші живих активних штамів ацидофільних лактобацил і інактивованих прогріванням кефірних грибків. Лінекс — ліофілізовані біфідобактерії, лактобактерин та фекальний ентерокок. Бифацид — сухий біопрепарат, який містить комплекс живих штамів біфідобактерій і ацидофільних лактобактерій.

Вибір препарату для корекції мікрофлори визначається в кожному конкретному випадку індивідуально в залежності від характеру і глибини порушень мікроекології кишки. Більшість препаратів-пробіотиків рекомендується призначати від 5 доз 3 рази на добу після закінчення етіотропної терапії протягом не менше 7 діб.

Повторне дослідження стану мікрофлори кишки рекомендується проводити не раніше ніж через 4-5 днів після відміни препаратів-пробіотиків.

У наших спостереженнях у хворих, які отримували пробіотики, погіршення у складі мікрофлори у вигляді наростання умовно патогенних представників не зафіксовано. У відповідні строки у хворих, які їх не отримували, відзначалося збільшення кількості гемолітичних ешерихій в 20% випадків, умовно патогенних ентеробактерій — в 13, 3%, стафілококів — у 3, 3%, ентерококів — до 10%, грибів роду Candida — в 13, 3%.

Прийом пробіотиків сприяв елімінації з кишечника цих мікроорганізмів і зростанню вмісту біфідо - і лактофлори.

Оцінюючи зміни кишкової мікрофлори, можна зробити висновок, що поліпшення зареєстровано у 86% хворих приймали препарати, що містять біфідобактерії, у 68% — лактобактерії, у 23% — не брали пробіотики. Погіршення складу кишкової мікрофлори після прийому цих препаратів не зафіксовано, в той час як у 26% хворих, які не отримали зазначених препаратів, склад кишкової мікрофлори після закінчення антибактеріальної терапії погіршився (див. діаграму).

Доцільність призначення пробіотиків диктується наступними спостереженнями: 1) прийом препаратів перешкоджає росту умовно патогенних бактерій в кишечнику хворих, у той час як у 20% пацієнтів, що не приймали зазначені препарати у динаміці відзначається наростання умовно патогенних мікроорганізмів у кишечнику; 2) призначення пробіотиків, що містять біфідо - і лактобактерії, сприяє витісненню умовно патогенної флори у хворих ПТІ; даний факт підтверджується існуючими даними про антагоністичної активності біфідобактерій і лактобацил; 3) більш сильний ефект у покращенні кишкового мікробіоценозу проявляється у комбінованих препаратів-пробіотиків; 4) прийом пробіотиків сприяє підвищенню рівня біфідо - і лактобактерій в кишечнику хворих аж до його нормалізації.

Симптоматична терапія. Для корекції травної функції застосовуються ферментні препарати: мезим форте, фестал, панзинорм та ін Входять до складу препаратів панкреатичні ферменти полегшують перетравлювання білків, жирів, вуглеводів, що сприяє їх більш повному всмоктуванню в кишечнику. Препарати стимулюють виділення власних ферментів підшлункової залози, шлунка і тонкого кишечника, призводять до поліпшення функціонального стану шлунково-кишкового тракту. Ферментні препарати приймаються під час їжі по 1-2 драже 4 рази в день протягом усього захворювання, особливо у осіб із супутньою патологією шлунково-кишкового тракту.

У гострому періоді хвороби при наявності виражених спастичних болів у животі слід призначати спазмолітики: но-шпу, папаверин, платифілін та ін.

На закінчення хочеться ще раз підкреслити, що лікування хворих ПТІ повинно проводитися під контролем кваліфікованого лікаря-фахівця, бути комплексним і враховувати індивідуальні особливості організму хворого.

Стаття опублікована в журналі "Фармацевтичний вісник

Аджигайтканова С. К.

"Алкогольний гепатит" - термін, прийнятий в Міжнародній класифікації хвороб (Десятий перегляд ВООЗ, 1995) і в стандартизації номенклатури, діагностичних критеріїв і прогнозу захворювань печінки і жовчних шляхів [Leevy С. М. et al., 1994]. Він застосовується для позначення гострих дегенеративних і запальних уражень печінки, зумовлених алкоголем і здатних у великому числі випадків прогресувати в цироз печінки. Алкогольний гепатит - один з основних варіантів алкогольної хвороби печінки, поряд з алкогольним фіброзом вважається передвісником або початкової і обов'язковою стадією цирозу. Це позначення позбавлений вказівок на тимчасову протяжність процесу. Доцільно роздільне розгляд гострого і хронічного алкогольного гепатиту.

При прийомі внутрішньо близько 90% алкоголю метаболізуються в печінці з утворенням ацетальдегіду, речовини, що вражає клітини печінки - гепатоцити. Алкоголь та його метаболіти запускають каскад хімічних реакцій в організмі, що призводять до гіпоксії гепатоцитів і, в кінцевому підсумку, до некрозу клітин печінки.

Алкогольний гепатит - дифузний запальний процес в печінкової тканини, що є результатом токсичного ураження печінки алкоголем і продуктами його розпаду. Це, як правило, хронічне захворювання, що розвивається через 5-7 років від початку регулярного вживання алкоголю.

Тяжкість алкогольного гепатиту безпосередньо пов'язана з дозою, якістю алкоголю і тривалістю його прийому.

Алкогольний гепатит проявляється у двох формах:

• Персистуюча форма. Відносно стабільна форма захворювання, зберігається здатність до оборотності запального процесу за умови припинення алкоголізації. При продовженні вживання алкоголю може перейти в прогресуючу форму алкогольного гепатиту.
• Прогресуюча форма (активний легкого, середнього, важкого ступеня) - вид некротичне ураження печінки, результатом якого часто стає цироз печінки. Становить 15-20% випадків захворювання алкогольним гепатитом. При своєчасному лікуванні алкоголізму можлива стабілізація запальних процесів із збереженням залишкових явищ.

У легких випадках течії алкогольний гепатит виявляється тільки за допомогою лабораторних досліджень. Специфічних симптомів немає: періодично хворі відчувають тяжкість у правому підребер'ї, відрижку, легку нудоту, відчуття переповнення шлунка. Хронічний персистуючий гепатит гістоморфологічних проявляється перицеллюлярным і субсинусоидальным фіброзом, тельцями Меллорі, балонною дистрофією гепатоцитів. Подібна картина без прогресування фіброзу може зберігатися 5-10 років навіть при помірному вживанні алкоголю.

Прогресуюча форма алкогольного гепатиту може супроводжуватися блювотою і діареєю. Середня і важка ступінь перебігу проявляються жовтяницею, лихоманкою, кровотечами, болем у правому підребер'ї, можлива смерть від печінкової недостатності. Значно підвищується білірубін, гаммаглутамилтранспептидаза, імуноглобулін А, тимолова проба помірно і трансаминазная активність крові.

Хронічний активний гепатит має вищеописану гистоморфологическую картину алкогольного гепатиту з наявністю в більшій чи меншій мірі вираженості активного фіброзу і склерозуючого гіалінового некрозу. Утримання від алкоголю протягом 3-6 міс. призводить до поліпшення морфологічної картини за типом хронічного неалкогольного гепатиту. Для хронічного активного гепатиту при наявності аутоімунної деструкції паренхіми печінки характерно прогресування процесу з переходом в цироз. Прямих морфологічних маркерів алкогольної етіології захворювань печінки немає, але існують зміни, досить характерні для впливу етанолу на печінку. Це алкогольний гиалин (тільця Меллорі), характерні ультраструктурні зміни гепатоцитів і зірчастих ретикулоэпителиоцитов.

Характерні ультраструктурні зміни гепатоцитів і зірчастих ретикулоэндотелиоцитов відображають токсичний вплив етанолу на організм.

Важливе діагностичне значення при хронічних гепатитах (алкогольних, як і будь-якої іншої етіології) має проведення УЗД органів черевної порожнини (печінки, селезінки та інших органів), а також на предмет виявлення асциту і розмірів ворітної вени. Ультразвукова доплерографія повинна виконуватися для виключення або встановлення ступеня вираженості портальної гіпертензії. Традиційно продовжують застосовувати в діагностичних цілях радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию.

За перебігом розрізняють гострий і хронічний алкогольний гепатит.

Гострий алкогольний гепатит (ОАД) - це гостре прогресуюче дегенеративно-запальне ураження печінки. Клінічно ОАД може бути представлений чотирма варіантами перебігу: латентним, жовтяничним, холестатическим, фульминантным. Тривале зловживання алкоголем у 60-70% випадків призводить до формування ОАД. У 4% він відносно швидко трансформується в алкогольний цироз печінки. Перебіг та прогноз гострого алкогольного гепатиту залежать від тяжкості порушення функції печінки. Найбільш важкий перебіг гострого алкогольного гепатиту розвивається після алкогольних ексцесів на тлі сформованого алкогольного цирозу печінки.

Клінічні варіанти гострого алкогольного гепатиту зазвичай розвиваються після важкого запою у хворих з вже існуючим цирозом печінки, що обумовлює підсумовування симптоматики і значно погіршує прогноз.

Латентний варіант, як випливає з його назви, не дає самостійної клінічної картини і діагностується підвищення трансаміназ у хворого, що зловживає алкоголем. Для підтвердження діагнозу потрібно біопсія печінки.

Жовтяничний варіант зустрічається найбільш часто. У пацієнтів відзначаються виражена слабкість, анорексія, тупий біль у правому підребер'ї, нудота, блювота, діарея, схуднення, жовтяниця; остання не супроводжується свербінням. Приблизно у половини хворих спостерігається реміттірующая або постійна гарячка, часто досягає фебрильних цифр. Печінка збільшена майже у всіх випадках, ущільнена, з гладкою поверхнею (при цирозі горбиста), болюча. Виявлення вираженої спленомегалії, асциту, телеангіоектазій, пальмарной еритеми, астериксиса свідчать про наявність фонового цирозу. Часто розвиваються супутні бактеріальні інфекції: пневмонія, сечова інфекція, спонтанний бактеріальний перитоніт, септицемія. Останні, поряд з гепаторенальным синдромом, нерідко виступають у ролі безпосередньої причини смерті.

Холестатичний варіант спостерігається у 5-13% випадків і супроводжується вираженим свербінням, жовтяницею, знебарвлення калу, потемніння сечі. При наявності пропасниці і болю в правому підребер'ї клінічна картина важко відрізна від гострого холангіту. Холестатичний ОАД характеризується затяжним перебігом.

Фульмінантний ОАД відрізняється швидким прогресуванням симптоматики: жовтяниці, геморагічного синдрому, печінкової енцефалопатії, ниркової недостатності. До летального результату призводить зазвичай печінкова кома або гепаторенальный синдром.

Лабораторні показники. Характерний нейтрофільний лейкоцитоз, досягає 20-40 тис. в 1 мкл, підвищення ШОЕ до 40-50 мм/год. Зміни червоної крові зазвичай проявляються макроцитозом. Білірубін підвищується переважно за рахунок прямої фракції, досягаючи особливо високих показників при холестатичною формою. Активність трансаміназ може зростати як в рази, так і в десятки разів, при цьому співвідношення АСТ/АЛТ перевищує 2. Багаторазово підвищується активність g-глутамілтранспептидази, при холестатичної формі разом з лужною фосфатазой. Зазвичай підвищена концентрація IgA. При наявності цирозу і важкому перебігу ОАД наростають біохімічні ознаки печінкової недостатності: збільшення протромбінового часу (зниження протромбінового індексу), зниження сироваткової концентрації альбуміну, гіперамоніємія. На розгорнутій стадії ОАД, як правило, є протипоказання до пункційної біопсії печінки. Якщо остання все-таки виконується, то при гістологічному дослідженні візуалізуються гепатоцити в стані балонної і жирової дистрофії. Іноді можна виявити тільця Меллорі, які представляють собою при фарбуванні гематоксилін-еозином пурпурно-червоні цитоплазматичні включення, що складаються з конденсованих проміжних микрофиламентов цитоскелета. Є в тій чи іншій мірі виражений фіброз з перисинусоидальным розташуванням колагенових волокон. Типовий ознака - масивна лобулярная інфільтрація з перевагою поліморфноядерних лейкоцитів і ділянками фокальних некрозів. В різній мірі виражений внутрішньопечінковий холестаз.

Хронічний алкогольний гепатит. Клінічні прояви такі ж, як і при АСП: помірне підвищення трансаминазной активності з характерним переважанням АСТ над АЛТ, у ряді випадків можливе помірне збільшення показників синдрому холестазу. Відсутні ознаки портальної гіпертензії. Діагноз перевіряється морфологічно - характерні гістологічні зміни, відповідні запалення в відсутність ознак цирротической трансформації.

Діагностика алкогольного ураження чення і, зокрема, алкогольного гепатиту представляє певну складність. Не завжди вдається отримати достатньо повну інформацію про хворого. Тому лікар повинен знати, що входить в поняття "алкогольна залежність" і "зловживання алкоголем". Критеріями алкогольної залежності є:

• вживання пацієнтом алкогольних напоїв у великих кількостях і постійне бажання їх вживання;
• витрата більшої частини часу на придбання алкоголю і його вживання;
• вживання алкоголю в небезпечних для життя ситуаціях або коли це порушує зобов'язання пацієнта перед суспільством;
• вживання алкоголю, супроводжується зменшенням або припиненням соціальної і професійної активності пацієнта;
• продовження прийому алкоголю, незважаючи на посилення психологічних і фізичних проблем пацієнта;
• збільшення кількості споживаного алкоголю для досягнення бажаного ефекту; поява ознак абстиненції;
• необхідність прийому алкоголю для зменшення симптомів абстиненції.

Алкогольна залежність діагностується на підставі трьох з перерахованих вище ознак. Зловживання алкоголем виявляється при наявності одного або двох ознак, перерахованих нижче:

• вживання алкоголю, незважаючи на посилення соціальних, психологічних і професійних проблем пацієнта;
• повторне використання алкоголю в небезпечних для життя ситуаціях.

Лікування

Комплексне лікування алкогольного гепатиту включає: елімінацію етіологічного чинника, высокоэнергетическую дієти з великим вмістом білка, медикаментозне лікування, оперативне лікування. Лікування будь-якої форми алкогольного гепатиту передбачає припинення вживання алкоголю. Однак слід враховувати, що реально повністю відмовляються від алкоголю після повідомлення діагнозу не більше однієї третини пацієнтів; ще приблизно стільки ж значно скорочують кількість уживаних спиртних напоїв, у той час як близько 30% взагалі ігнорують рекомендації лікаря. Остання категорія переважно представлена хворими на алкоголізм, які потребують спільної роботи гепатолога і нарколога. Несприятливий прогноз у них визначається неможливістю переконати хворого в необхідності абстиненції внаслідок алкогольної залежності, з одного боку, і наявністю протипоказань до призначення рекомендованих наркологом нейролептиків внаслідок печінкової недостатності, з іншого. При відмові від алкоголю жовтяниця, асцит і енцефалопатія можуть зникати, але якщо хворий буде вживати алкоголь і погано харчуватися, алкогольний гепатит може рецидивувати. Іноді ці рецидиви закінчуються смертю, але частіше симптоми зникають через кілька тижнів або місяців.

Ендогенне виснаження, зумовлене зниженням запасів глікогену в печінці, посилюється екзогенних виснаженням хворих, заповнюють енергетичний дефіцит "порожніми" алкогольними калоріями в умовах підвищеної потреби в поживних речовинах, вітамінах та мікроелементах. Дослідження, виконане в США [Mendenhall C. et al., 1995], виявило ту чи іншу ступінь дефіциту живлення практично у кожного хворого алкогольним гепатитом, при цьому тяжкість ураження печінки корелювала з вираженістю трофологической недостатності. Слід звернути увагу, що середнє споживання алкоголю у дослідженій групі склало 228 г/добу. (майже 50% одержуваної енергії виходила від алкоголю). У зв'язку з цим важливим компонентом лікування є адекватне надходження поживних речовин.

Енергетична цінність дієти повинна бути не менше 2000 калорій на добу, з вмістом білка 1 г на 1 кг маси тіла і достатньою кількістю вітамінів (особливо групи В і фолієвої кислоти, дефіцит яких найбільш часто спостерігається у алкоголіків). При анорексії застосовується ентеральне зондове або парентеральне харчування. У згаданій вище значній групі пацієнтів з ОАД продемонстрована кореляція кількості споживаних калорій з виживаністю. Серед хворих, які добровільно брали більше 3000 ккал на добу, практично не було летальних випадків, у той час як у підгрупі, яка вживала менше 1000 ккал/доб., вони склали більше 80%.

Позитивний клінічний ефект парентеральних інфузій амінокислот обумовлений, крім нормалізації співвідношення амінокислот, зменшенням білкового катаболізму в печінці і м'язах, а також поліпшенням обмінних процесів в головному мозку. Слід також враховувати, що амінокислоти з розгалуженою ланцюгом - важливе джерело білка для хворих з печінковою енцефалопатією, яким потрібно обмеження харчового білка.

При важких формах алкогольного гепатиту з метою зниження эндотоксинемии та профілактики бактеріальної інфекції доцільно призначення коротких курсів антибактеріальних препаратів (переважно фторхінолонів).

Асортимент лікарських засобів, що застосовуються в комплексній терапії захворювань гепатобіліарної системи, налічує більше тисячі найменувань. Серед такого різноманіття препаратів виділяють порівняно невелику групу лікарських засобів, що надають виборче дію на печінку. Це - гепатопротектори. Їх дія спрямована на відновлення гомеостазу в печінці, підвищення стійкості органу до дії патогенних факторів, нормалізацію функціональної активності і стимуляцію репаративно-регенераційних процесів у печінці.

Поліненасичені ("есенціальні") фосфоліпіди мають здатність зменшувати жирові зміни печінки, елімінувати вільні радикали і пригнічувати активації зірчастих клітин печінки. Дані властивості продемонстровані як на тваринних моделях, так і на хворих АБП [Lieber C. S., 1988, 2001].

Фосфоліпіди (або фосфоглицериды) відносяться до класу високоспеціалізованих ліпідів і являють собою складні ефіри глицерофосфорной кислоти. Фосфоліпіди також називають есенціальними, що показує їх значення для організму, як незамінних факторів росту і розвитку, необхідних для функціонування всіх без винятку клітин. Основне їх призначення в тому, що поряд з холестерином вони є структурною основою клітинних мембран і мембран органел. Фосфоліпіди - це важливі складові сурфактанту в альвеолах легенів, ліпопротеїдів плазми крові і жовчі. Вони беруть участь в роботі нервової системи - без них неможливо здійснення функції збудливості і передачі нервових імпульсів. Фосфоліпіди мембран тромбоцитів необхідні в процесі згортання крові для зупинки кровотечі.

Фосфоліпіди - основа біологічних мембран. Таким чином, фосфоліпіди виконують в організмі багато функцій, але головна з них - формування подвійного ліпідного шару в мембранах клітин. Біологічні мембрани - основа, на якій відбуваються найважливіші процеси життєдіяльності. Порушення функціонування біомембран може бути не тільки причиною, але і наслідком розвитку патологічних процесів. Відповідно до загальноприйнятої в даний час рідинно-мозаїчної моделі структура біомембран являє собою рідкокристалічний бимолекулярный шар ліпідів з гідрофобними групами зовні і гідрофільними з внутрішньої сторони, в якому вільно рухаються периферичні та інтегральні білки. Найбільш поширені мембранні ліпіди відносяться до класу фосфоліпідів, подвійний шар їх стабілізується молекулами холестерину, протеїнами і гликолипидами.

Відомо, що роль ліпідного компонента в системі полягає у створенні певного гідрофобного матриксу для ферментів, а рідкий стан самої мембрани надає їй динамічність. Якщо фермент позбавити ліпідної фази, він стає нестабільним, агрегує і швидко втрачає активність, залежну в значній мірі від фізико-хімічного стану саме ліпідної фази мембрани. Отже, в'язкість ліпідного бимолекулярного шару і склад ліпідів - найважливіші фактори, від яких залежить активність ферментів, вбудованих в мембрани. Мембрани клітин пов'язані з різними ензимними системами - аденилатциклазой (клітинна мембрана), цитохромоксидазой (мітохондріальна мембрана), а також триглицеридлипазой, липопротеинлипазой, холестеролацилтрансферазой.

Гепатозахисну дію есенціальних фосфоліпідів грунтується також на інгібуванні процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), які розглядаються, як один з провідних патогенетичних механізмів розвитку уражень печінки. Відновлюючи "упаковку" поліненасичених жирних кислот в мембрані гепатоцитів, есенціальні фосфоліпіди зменшують доступ кисню до них, тим самим знижуючи швидкість утворення вільних радикалів.

На Російському ринку зареєстровано кілька препаратів цієї групи, один з найбільш часто призначуваних - препарат Эссливер® Форте. Особливістю препарату є його комбінований склад: поєднання есенціальних фосфоліпідів та комплексу вітамінів, в умовах вітамінного дефіциту у хворих з алкогольною хворобою печінки, особливо актуально. Крім того, препарат містить не тільки фосфотіділхолін але й інші види фосфоліпідів, які грають велике значення у формуванні цитоскелету клітини. До складу Эссливер® Форте входять вітаміни В1, В2, В6, В12, токоферол і нікотинамід. Вітамін В1 захищає мембрани клітин від токсичного впливу продуктів перекисного окислення, т.е. виступає в якості антиоксиданту та імуномодулятора. Вітамін В2 бере участь у процесі регуляції вищої нервової діяльності. Вітамін В6 є коферментом для амінокислотних декарбоксилаз і трансаміназ, що регулюють білковий обмін. Вітамін В12 забезпечує утворення ферменту, необхідного для продукції липопротеида в мієлінової тканини. Токоферол є природним антиоксидантом, що захищає поліненасичені жирні кислоти та ліпіди клітинних мембран від перекисного окислення і пошкодження вільними радикалами. Може виконувати структурну функцію, взаємодіючи з фосфоліпідами біологічних мембран. Такий склад забезпечує Эссливеру® Форте широкий спектр терапевтичних властивостей.

У літературі описано проведене порівняльне багатоцентрове дослідження ефективності Эссливера® Форте у хворих з алкогольною хворобою печінки в стадії жирової дистрофії та гепатиту. Були виявлені статистично та клінічно значуще зниження вираженості астено-вегетативного синдрому, нормалізація рівня АЛТ, АСТ, альбуміну, ГГТП, глобулінів, загального білка, протромбіну та лужної фосфатази і поліпшення ультразвукової картини (зменшення розмірів печінки, зниження її ехогенності і висоти стовпа загасання звуку" у печінці). Також спостерігалася статистично значуща позитивна динаміка для глюкози, загального білірубіну і непрямої фракції білірубіну, амілази; відзначено відновлення білково-синтетичної функції печінки і синтезу факторів згортання крові. Відзначено значуще поліпшення оцінок якості життя. Таким чином, безсумнівна досить висока клінічна ефективність Эссливера® Форте [Салихов І.М., 2002].

Встановлено, що препарты цієї групи значно прискорюють відновлення печінки при токсичному впливі, уповільнюють фіброз і жирову інфільтрацію тканини печінки, збільшують синтез клітинами РНК і білка, прискорюють регенерацію. Фосфоліпіди забезпечують гепатопротекторну і спрямоване на епідерміс дію.

Препарати есенціальних фосфоліпідів сумісні з іншими фармацевтичними препаратами та поживними речовинами. Біодоступність фосфоліпідів складає приблизно 90% від введеної кількості. Крім того, фосфатидилхолін збільшує біодоступність поживних речовин, з якими він вводиться спільно.

Адеметионин - має детоксикаційну, регенеруючою, антиоксидантною, антифибринизирующим, нейропротективным ефектом, діє як метаболічний субстрат найважливіших біохімічних реакцій в організмі. Лікувальний ефект адеметионина полягає у внутрішньоклітинній реакції синтезу глутатіону. Глутатіон ж, як відомо, попереджає пошкодження печінки. При достатній кількості глутатіону гепатоцити найменш схильний до токсичної дії метаболітів етанолу, а при певних умовах може відбуватися навіть їх детоксикація. Синтез глутатіону при введенні адеметионина у добовій дозі 800 мг протягом 7-14 днів внутрішньовенно, з переходом до прийому у таблетованій формі по 400-800 мг (1-2 табл.) протягом 14 днів призводить до відновлення функції печінки та нормалізації клініко-лабораторних ознак. Адеметионин, відновлює структуру і властивості клітинних мембран, а також відновлює запаси внутрішньоклітинного глутатіону, за деякими даними, підвищує виживаність і відсуває терміни трансплантації печінки при важких формах гострого алкогольного гепатиту [Mato J.M., 1997, 1999].

Препарати на рослинній основі - (діючий початок - силімарин) стабілізує клітинну мембрану, відновлюючи пошкоджені клітини печінки.

Патогенетично обгрунтовано, особливо при холестатичному варіанті гострого алкогольного гепатиту, застосування урсодезоксихолевої кислоти, однак даних по її клінічної ефективності на сьогоднішній день недостатньо.

Ставлення до глюкокортикоїдів при алкогольному гепатиті залишається неоднозначним. Дані мета-аналізу 13 рандомізованих контрольованих досліджень вказують на достовірне підвищення безпосередній виживаності хворих важким ОАД (з індексом Мэддрей > 32 та/або печінковою енцефалопатією). Стандартний курс становить 40 мг преднізолону або 32 мг метилпреднізолону на добу per os протягом 4 тижнів. Важливо відзначити, що ці дані відносяться до виживання в поточну госпіталізацію, так як відмінності між основною і контрольною групами нівелюються через 1-2 роки, що обумовлено декомпенсацією фонового цирозу та/або повторними епізодами гострого алкогольного гепатиту. При призначенні преднізолону необхідний ретельний моніторинг пацієнта у зв'язку з підвищеним ризиком інфекційних ускладнень, шлунково-кишкових кровотеч, гіперглікемії та ниркової недостатності.

В останні роки накопичилися дані про роль прозапальних цитокінів у патогенезі алкогольного гепатиту послужили підставою для впровадження в клінічну практику препаратів з антицитокиновыми властивостями.

Таким чином, в даний час для лікування алкогольного гепатиту є сучасні високоефективні засоби, що дозволяють вилікувати хворобу або на тривалий термін стабілізувати стан хворого органа і організму в цілому, запобігаючи розвиток цирозу печінки або пухлинного процесу.

Література
1. Aleynik MK, Leo MA, Aleynik SI, Lieber CS. Polyenylphosphatidylcholine opposes the increase of cytochrome P4502E1 by ethanol and corrects its ironinduced decrease. Alcohol Clin Exp Res 1999 Jan;23(1):96-100.
2. Bataller R, North K, Brenner D. Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal. Hepatol 2003;37(3):493-503.
3. Crabb DW, Matsumoto M, Chang D, et al. Overview of the role of alcohol dehydrogenase and aldehyde dehydrogenase and their variants in the genesis of alcohol-related pathology. Proc Nutr Soc 2004;63(1):49-63.
4. Day C. Alcoholic liver diseases. Ceska a slovenska gastroenterol. Hepatol 2006;60(1):67-70.
5. Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology: Principles and Practice. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 2002;825.
6. Maddrey W, Bronbaek M, BedineM, et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterol 1978;75:193-99.
7. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy P, et al. A double-blind randomized controlled trial of ifliximab associated with prednisolone in acute alcoholic hepatitis. Hepatol 2004;39:1390-97.
8. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 10 ed., Blackwell Science 1997: 30915.
9. Stickl F, Osterreicher C. The role of genetic polymorphisms in alcoholic liver disease. Alcohol and Alcoholism 2006;41(3):209-22.
10. Tilg H, Jalan R, Kaser A, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody therapy in severe alcoholic hepatitis. Hepatol 2003;38: 419-25.
11. Zima T. Metabolism and effects of toxic ethanol. Ceska a slovenska gastroenterol. Hepatol 2006;60(1):61-62.
12. Білоусов Ю. Б., Моїсеєв В. С., Лепахин В. К. Клінічна фармакологія і фармакотерапія: Керівництво для лікарів. Москва, 1997.
13. Буеверов А. О. Місце гепатопротекторів в лікуванні захворювань печінки // Хвороби органів травлення. 2001. Т. 3. № 1. С. 16-18.
14. Буеверов А. О. Місце урсодезиксихолевой кислоти в лікуванні алкогольної хвороби печінки // Клінічні перспективи гастроентерології, гепатології. 2004. № 1. С. 15-20.
15. Буклис Е. Р. Трофологическая недостатність при хворобах органовпищеварения // Клин. перспект. гастроентерол. гепатол. - 2004. - № 2.- С. 10-15.
16. Калінін А. В. Алкогольна хвороба печінки. Фарматека. 2005 №1.
17. Маєвська М. В., Буеверов А. О. Старі та нові підходи до лікування алкогольної хвороби печінки // Росс. ж. гастроентерол. гепатол. колопроктол. - 2003. - № 6. - С. 65-68.
18. Маєвська М. В. Алкогольна хвороба печінки//Consilium medicum 2001 т3, 6, стор 256-260
19. Минушкин О. Н. Досвід терапії захворювань печінки есенціальними фосфоліпідами//Consilium medicum, Екстра випуск 2001, стор 9-11.
20. Оковитый С. В. Клінічна фармакологія гепатопротекторів // Фарміндекс Практик. 2002. Вип.3.
21. Подимова С. Д. Патогенетична роль есенціальних фосфоліпідів у терапії алкогольної хвороби печінки//Consilium medicum, Екстра випуск 2001, стор 3-5.
22. Подимова С. Д. Механізми алкогольних ушкоджень печінки та їх фармакологічна корекція есенціальними фосфоліпідами. В кн.: Матеріали конференції "Алкогольна хвороба печінки. Шляхи фармакологічної корекції". М., 1999. С. 1-6.
23. Радченко В. Р., Шабров А. В., Зінов'єва Ст. Н. Основи клінічній гепатології. Захворювання печінки і біліарної системи. СПб.: Діалект; М.: "БІНОМ", 2005.
24. Русакова О. С., Гармаш В. В., Гущин А. О. та ін Алкогольний цироз печінки і генетичний поліморфізм алкогольдегідрогенази (АДГ2) і ангіотензиногену (Т174М, М235Т) // Клінічна фармакологія і терапія. 2006. № 5. С. 1-33.
25. Салихов В. Р., Звіт "Про результати відкритого многоцентрового рандомізованого дослідження ефективності та безпеки препарату "Эссливер Форте" (капсули) в порівнянні з препаратом "Есенціале форте Н" (капсули) у пацієнтів з алкогольною хворобою печінки в стадії стеатозу та гепатиту", р. Казань 2002 р.
26. Самсонов А. А. Есенціальні фосфоліпіди - "золотий стандарт" в терапії алкогольного та неалкогольного стеатогепатит. Мед. вестн. 2007; 10: 1-4.
27. Сергєєва С. А., Озерова І. Н. Порівняльний аналіз фосфоліпідного складу препаратів ессенціале форте і эссливер форте//Фармація 2001, 3, стор 32-33
28. Таплина В. С. Якість життя населення і споживання алкоголю в сучасній Росії // ЕКО. 2005. № 9. С. 15-29.
29. Хазанов А. В. Клінічні лекції з гастроентерології та гепатології. Т3. Хвороби печінки і біліарної системи. М.: Державний інститут удосконалення лікарів МО РФ, Головний військовий клінічний госпіталь ім. Н.Н.Бурденко, 2002.